（2011
（评分细则）
辽宁省卫生厅
二〇一一年十一月
年版）辽宁省三级综合医院评审标准
目 录
说 明 ·································································································································································· 2 医院评审单项否决和扣分项目································································································································· 5 辽宁省三级综合医院评审标准（评分细则） ·········································································································· 7
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说 明
为贯彻落实《中共中央国务院关于深化医药卫生体制改革的意见》，加强对各级各类医院的监督管理，深入推进公立医院改革，提高医院科学管理水平和医疗服务质量，根据《医疗机构管理条例》、《医疗机构管理条例实施细则》、《医院评审暂行办法》、《三级综合医院评审标准（2011年版）》、《执业医师法》、《护士条例》、《医疗事故处理条例》、《辽宁省医院评审实施细则》等法律、法规及规范性文件，结合我省实际，制定本标准。
1、医院住院床位总数、科室设置、基本设备、病房每床单元设施、相应的配套设备符合卫生部下发《医疗机构基本标准》。
2、医院级别与等次：医院等级含医院级别与等次，由相关卫生行政部门根据医疗机构设置规划、医院的功能、任务、规模和综合实力进行综合评审予以确定；医疗机构评审的结论分为甲等、乙等、不合格。
3、医院评审实行“千分制”。医院评审除“千分制”总体得分外，还包括公立医院改革重点工作单项得分。公立医院改革重点工作单项项目包括：抗菌药物合理使用，医院信息化建设，优质护理服务示 2
范工程，临床路径管理，预约诊疗工作。每个单项项目的总分均为100分，单项项目的标准以卫生部及省卫生厅已下发过的最新文件要求为准，不另行下发。
医院等次判定具体情况：
三级甲等综合医院：
“千分制”总分≥850分，且抗菌药物合理使用≥85分、医院信息化建设≥85分、优质护理服务示范工程≥85分、临床路径管理≥85分、预约诊疗工作≥85分。
三级乙等综合医院：
“千分制”总分≥700分，且抗菌药物合理使用≥70分、医院信息化建设≥70分、优质护理服务示范工程≥70分、临床路径管理≥70分、预约诊疗工作≥70分。
不合格得分：
“千分制”总分≤600分，或抗菌药物合理使用≤60分、医院信息化建设≤60分、优质护理服务示范工程≤60分、临床路径管理≤60分、预约诊疗工作≤60分。
4、受评医院出现单项否决项目中任意一项时，均单项否决，不得参加医院评审。扣分项目在“千分 3
制”总分中统一计算。
5、相关统计指标除另有规定外，均以评审前一年的统计指标为准，科研指标以评审前三年及评审当年为准。
6、评审资料及文件以评价当年和前一年为准；
4 “统计年度”指评价前一年。
医院评审单项否决和扣分项目
（一）单项否决项目
1.出卖、转让或者出借《医疗机构执业许可证》的。
2.医院对外出租、承包科室和仪器设备的。
3.在发生重大灾害、事故、疾病流行或者其它意外情况时，医院不服从卫生行政部门调遣的。
4.突发公共卫生事件或传染病疫情（含放射线事件），未按有关法律法规及时采取有效措施，或隐瞒、缓报、谎报，造成传染病传播、流行或者其它严重后果的。
5.医院评审或校验所涉及的有关文件、病案和材料存在弄虚作假情况的。
（二）扣分项目（每项为10分，累积扣分）
1.发生医疗事故或医疗纠纷，处理不当，患者上访不能及时有效处理造成严重不良社会影响的。
2.发生一级医疗事故医院负完全或主要责任1起；二级医疗事故医院负主要责任2起或完全责任1起；三级医疗事故医院负主要责任3起或完全责任2起。
3.擅自开展未经批准的检查及治疗项目的。
5
4.医院违反相关法律、法规发布非法医疗广告的。
5.违反血液管理有关法律法规，非法采、供血液的。
6.诊疗活动超出登记范围，经县级以上卫生行政部门警告仍不改正，或给患者造成伤害的。
7.拒绝承担城乡医院对口支援任务，或因支援医院原因未能如期完成支援任务的。
8.使用未经国家有关部门批准的药品或使用假劣、过期、失效和违禁药品的。
9.有违纪事项发生；财务违法事件发生（包括非法集资行为、滥收费、开单提成现象等）；有因管理原因直接造成重大事件，如死亡2人以上或受重伤5人以上或经济损失在50万元以上的事件。
10.医师及护士未取得执业证书、未经注册或医师超越执业范围、执业地点及执业类别从事执业活动的。
11.医院发生重大突发事件（包括医疗与非医疗），处置不当，或存在违规行为，被新闻媒体曝光的。
12.出具虚假医疗文书、对重大医疗过失事件未在规定时限内向所在地卫生行政部门报告或故意瞒报等造成重大影响和严重后果的。
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说 明
为贯彻落实《中共中央国务院关于深化医药卫生体制改革的意见》，加强对各级各类医院的监督管理，深入推进公立医院改革，提高医院科学管理水平和医疗服务质量，根据《医疗机构管理条例》、《医疗机构管理条例实施细则》、《医院评审暂行办法》、《三级综合医院评审标准（2011年版）》、《执业医师法》、《护士条例》、《医疗事故处理条例》、《辽宁省医院评审实施细则》等法律、法规及规范性文件，结合我省实际，制定本标准。
1、医院住院床位总数、科室设置、基本设备、病房每床单元设施、相应的配套设备符合卫生部下发《医疗机构基本标准》。
2、医院级别与等次：医院等级含医院级别与等次，由相关卫生行政部门根据医疗机构设置规划、医院的功能、任务、规模和综合实力进行综合评审予以确定；医疗机构评审的结论分为甲等、乙等、不合格。
3、医院评审实行“千分制”。医院评审除“千分制”总体得分外，还包括公立医院改革重点工作单项得分。公立医院改革重点工作单项项目包括：抗菌药物合理使用，医院信息化建设，优质护理服务示 2
范工程，临床路径管理，预约诊疗工作。每个单项项目的总分均为100分，单项项目的标准以卫生部及省卫生厅已下发过的最新文件要求为准，不另行下发。
医院等次判定具体情况：
三级甲等综合医院：
“千分制”总分≥850分，且抗菌药物合理使用≥85分、医院信息化建设≥85分、优质护理服务示范工程≥85分、临床路径管理≥85分、预约诊疗工作≥85分。
三级乙等综合医院：
“千分制”总分≥700分，且抗菌药物合理使用≥70分、医院信息化建设≥70分、优质护理服务示范工程≥70分、临床路径管理≥70分、预约诊疗工作≥70分。
不合格得分：
“千分制”总分≤600分，或抗菌药物合理使用≤60分、医院信息化建设≤60分、优质护理服务示范工程≤60分、临床路径管理≤60分、预约诊疗工作≤60分。
4、受评医院出现单项否决项目中任意一项时，均单项否决，不得参加医院评审。扣分项目在“千分 3
制”总分中统一计算。
5、相关统计指标除另有规定外，均以评审前一年的统计指标为准，科研指标以评审前三年及评审当年为准。
6、评审资料及文件以评价当年和前一年为准；
4 “统计年度”指评价前一年。
医院评审单项否决和扣分项目
（一）单项否决项目
1.出卖、转让或者出借《医疗机构执业许可证》的。
2.医院对外出租、承包科室和仪器设备的。
3.在发生重大灾害、事故、疾病流行或者其它意外情况时，医院不服从卫生行政部门调遣的。
4.突发公共卫生事件或传染病疫情（含放射线事件），未按有关法律法规及时采取有效措施，或隐瞒、缓报、谎报，造成传染病传播、流行或者其它严重后果的。
5.医院评审或校验所涉及的有关文件、病案和材料存在弄虚作假情况的。
（二）扣分项目（每项为10分，累积扣分）
1.发生医疗事故或医疗纠纷，处理不当，患者上访不能及时有效处理造成严重不良社会影响的。
2.发生一级医疗事故医院负完全或主要责任1起；二级医疗事故医院负主要责任2起或完全责任1起；三级医疗事故医院负主要责任3起或完全责任2起。
3.擅自开展未经批准的检查及治疗项目的。
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4.医院违反相关法律、法规发布非法医疗广告的。
5.违反血液管理有关法律法规，非法采、供血液的。
6.诊疗活动超出登记范围，经县级以上卫生行政部门警告仍不改正，或给患者造成伤害的。
7.拒绝承担城乡医院对口支援任务，或因支援医院原因未能如期完成支援任务的。
8.使用未经国家有关部门批准的药品或使用假劣、过期、失效和违禁药品的。
9.有违纪事项发生；财务违法事件发生（包括非法集资行为、滥收费、开单提成现象等）；有因管理原因直接造成重大事件，如死亡2人以上或受重伤5人以上或经济损失在50万元以上的事件。
10.医师及护士未取得执业证书、未经注册或医师超越执业范围、执业地点及执业类别从事执业活动的。
11.医院发生重大突发事件（包括医疗与非医疗），处置不当，或存在违规行为，被新闻媒体曝光的。
12.出具虚假医疗文书、对重大医疗过失事件未在规定时限内向所在地卫生行政部门报告或故意瞒报等造成重大影响和严重后果的。
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