附件 1：
陕西省医院等级评审（复审）标准
三级综合医院基本指标
医院在符合原卫生部印发的《三级综合医院基本标准》要求的基础上，同时达到下列十五项指标，否则不予现场评审（复审） 。
评审项目 一、床位规模 检查方法 1.急诊抢救床位数≥5 张。 1.查有关文件 2.重症医学科（含所有专业 ICU）的床位数占医院实际开放床位数 2.查医院统计数据资 比例： 料 甲等医院≥5%；乙等医院≥2%。 3.实地考查 1.每床建筑面积（医疗用房）≥90 ㎡。 教学医院每床建筑面积（医疗用房）≥100 ㎡。 2.病房每床净使用面积≥6 ㎡。 1.必须设置科室：院前急救、儿科、产科、传染科、老年病科、康 复科、口腔科、精神卫生科。 2.按照卫生计生行政部门要求， 依据标准设置结核病等传染病专病 区或/和定点门诊。 3.按照卫生计生行政部门要求开展食源性疾病监测工作。 4.传染病疫情报告及时率和准确率 100%。 1.卫技人员配备： （1）卫技人员∶实际开放床位≥1.2∶1 （2）医师∶实际开放床位≥0.25∶1 （3）护理人员：实际开放床位≥0.65:1 2.临床科室卫生技术人员职称配备： （1）每临床科室医生职称具备主任医师数≥1 名。 （2）临床科室主任为主任医师以上职称比例≥90%。 3.临床药师≥5 名。 4.临床营养师≥2 人。 1.实地考查 2.查看医院文件 标准 检查结果 是否达标 1.核定床位= 张 2.实际开放床位= 张 是□ 否□ 3.急诊抢救床位= 张 4.重症医学床位= 张 1.医院总建筑面积= ㎡ 每床位建筑面积= ㎡ 是□ 否□ 2.病房每床净使用面积= ㎡ 1.公共卫生科室设置 有□ 无□ 2.定点病区/定点门诊设置 有□ 无□ 是□ 否□ 3.按要求开展食源性疾病监测工作 是□ 否□ 4.传染病疫情报告及时率和准确率 100% 是□ 否□ 1.卫技人员∶实际开放床位= 2.医师∶实际开放床位= 3.护理人员:实际开放床位= 4.每临床科室医生职称具备主任医师数 = 5.临床科室主任为主任医师以上职称比 例= 6.临床药师人数= 7.临床营养师人数=
二、房屋设置
三、设置科室
1.实地考查 2.查看卫生计生行政 部门文件 3.查看医院文件
四、人力配置
1.查人事部门资料 2.实地考查
是□
否□
五、工作效率
平均住院日 ≤10 天。
1.实地考查 2.查看有关文件 3.查看有关记录
平均住院日=
天
是□
否□
六、医院感染控 制
1.医院有感控组织机构，三级网络健全。 2.专职人员配备： 每 500 张床位至少配备 3 名专职医务人员， 每增 加 250 张床位增加 1 名。 3.院感培训每年≥4 次，每季度至少一次。 4.医院感染监测： （1） 全院综合性监测≥2 年； 开展目标性监测， 持续时间≥6 个月。 （2）医院感染患病率调查≥1
次/年；现患率≤10%；一类切口手 术部位感染率≤0.5%。 1.实地考查 （3）消毒灭菌效果监测合格率达到 100%。 5.重点部门 （手术室、 供应室、 内镜室、 重症监护室、 血液净化室、 2.查看有关文件 新生儿室、产房、急诊科、感染性疾病科、口腔科、检验科、输血 3.查看有关记录 科等部门）符合国家要求： （1）内部布局合理，功能分区明确，标识清楚； （2）清洁、消毒、隔离设施按要求配置； （3）人员资质符合要求； （4）重复使用的医疗器械均达到相关消毒、灭菌要求，内镜等医 疗器械数量与诊疗人次相符； （5）一次性使用无菌医疗用品的采购、管理规范，回收处理严格 执行《医疗废物管理条例》相关规定。
七、患者负担
门诊、 住院病人次均医药费用增长不超过所在地年度居民消费价格 查统计报表 指数（CPI） 。
1.医院感控三级网络是否健全 是□ 否□ 2.实际开放床位数= 张 感控专职医务人员= 名 3.院感培训= 次/年 每季度至少 1 次（是□ 否□） 4.全院综合性监测时间 （ 年 月 日至 年 月 日） 目标性监测时间 （ 年 月 日至 年 月 日） 医院感染患病率调查 次/年 是□ 医院感染现患率= 一类切口手术部位感染率= 消毒灭菌效果监测合格率= 5.重点部门布局合理（是□ 否□） 感控设施齐全（是□ 否□） 人员资质符合要求（是□ 否□） 内镜等医疗器械清洗、消毒或灭菌时 间与实际诊疗人次相符（是□ 否□） 一次性无菌医疗用品院内流通环节规 范（是□ 否□） 1.前一年度门诊病人次均医药费用增长 率= 2.前一年度住院病人次均医药费用增长 是□ 率= 3.前一年度所在地年度 CPI=
否□
否□
八、药械管理
1.药品收入占业务总收入之比≤45%。 2.参加全省统一招标药品≥95%。 3.无假冒伪劣药品器械使用。
查有关文件和医院的 财务报表 1.查药品比例 2.查药品招标 3.查有无假冒伪劣药 品器械
1.符合□ 不符合□ 2.符合□ 不符合□ 3.符合□ 不符合□
是□
否□
九、依法执业
1.查阅证书、文件 执行《医疗机构管理条例》 、 《执业医师法》 、 《护士条例》 、 《医师外 2.抽查相关记录 出会诊管理暂行规定》 、 《处方管理办法》等法律法规。
1.查阅核对《医疗机构执业许可证》正 本、副本（诊疗科目、有效期、校验记 录等） ，检查医院有无超范围执业 有□ 无□ 2.重点查有无使用非卫技人员从事诊疗 护理活动。 （查人事部门人员档案及人员 分科情况，抽查临床科室医师、护士执 业资格证书、执业证书） 是□ 有□ 无□ 3.查阅医师有无超范围执业 有□ 无□ 有无医务人员不经批准私自外出从事 诊疗活动。 （查阅医务科临床科
室医师执 业范围资质、调阅病历） 有□ 无□
否□
十、分级诊疗
1.建立医院分级诊疗疾病目录并向社会公示。 2.建立与基层医院双向转诊流程， 为基层转诊预留号源， 建立基层 转诊绿色通道。 1.查阅文件 3.按照卫生计生行政部门要求， 与乡镇卫生院、 城市社区卫生机构 2.查阅协议 建立医疗服务协作关系并派驻医师。 4.鼓励医师到基层医疗机构多点执业。 5.设置全科医生科，负责分级诊疗工作。 及时完成各级卫生行政部门的指令性任务，完成率达 100%。 1.对口支援 2.救灾 3.突发事件处置（包括处置传染病暴发等突发公共卫生事件） 查同级或上级卫生行 政部门证明，内容包 括卫生下乡、卫生支 农、救灾等突发公共 卫生事件处理等指令 性任务
1.有□ 2.是□ 3.是□ 4.是□ 5.是□
无□ 否□ 否□ 否□ 否□
是□
否□
十一、完成指令 性任务
完成情况：
%
是□
否□
十二、医疗安全
1.调阅省、市医疗事 故鉴定委员会的鉴定 1.评审前一年有无定性为完全或主要责任的一级医疗事故、 重大院 结论和医院医疗机构 内感染事件。 纠纷统计数据库资 2.按照《医疗事故处理条例》规定，报告医疗事故争议。对评审期 料，查阅记录 内发生负有主要责任或完全责任的二级医疗事故和负有次要或轻 2． 查报告内容和时间 微责任的一级医疗事故结案率达 95%以上。 查人事部门文件 查接待处理登记报告 记录及原始资料 医院评审前一年发生下列事件之一： 1.因管理原因导致火灾、 爆炸、 群体上访两次以上及重大刑事案件。 2.中央、 省级媒体曝光及省卫生计生委通报的、 医院负有管理责任 的重大事件。 3.重大事件报送不及时，有瞒报。 病人综合满意度≥85%。 职工综合满意度≥85%。 查有关文件、新闻报 道及医院报告、各类 登记、会议及总值班 记录 由评审组随机抽取病 人、职工，发放问卷 调查表，电话查询出 院病人 现场考核 查财务收费系统 向有关主管部门了解
1.有□ 无□ 2.结案率= %
是□
否□
十三、重大事件
1.有□ 2.有□ 3.有□
无□ 无□ 无□
是□
否□
十四、行风建设
病人满意度= 职工满意度=
是□
否□
十五、医疗收费
1.住院病人实行一日清单制，并提供查询系统服务。 2.物价部门通报批评或群众举报经主管部门核实 3 次以上。
1.有□ 2.有□
无□ 无□
是□
否□
附件 1：
陕西省医院等级评审（复审）标准
三级综合医院基本指标
医院在符合原卫生部印发的《三级综合医院基本标准》要求的基础上，同时达到下列十五项指标，否则不予现场评审（复审） 。
评审项目 一、床位规模 检查方法 1.急诊抢救床位数≥5 张。 1.查有关文件 2.重症医学科（含所有专业 ICU）的床位数占医院实际开放床位数 2.查医院统计数据资 比例： 料 甲等医院≥5%；乙等医院≥2%。 3.实地考查 1.每床建筑面积（医疗用房）≥90 ㎡。 教学医院每床建筑面积（医疗用房）≥100 ㎡。 2.病房每床净使用面积≥6 ㎡。 1.必须设置科室：院前急救、儿科、产科、传染科、老年病科、康 复科、口腔科、精神卫生科。 2.按照卫生计生行政部门要求， 依据标准设置结核病等传染病专病 区或/和定点门诊。 3.按照卫生计生行政部门要求开展食源性疾病监测工作。 4.传染病疫情报告及时率和准确率 100%。 1.卫技人员配备： （1）卫技人员∶实际开放床位≥1.2∶1 （2）医师∶实际开放床位≥0.25∶1 （3）护理人员：实际开放床位≥0.65:1 2.临床科室卫生技术人员职称配备： （1）每临床科室医生职称具备主任医师数≥1 名。 （2）临床科室主任为主任医师以上职称比例≥90%。 3.临床药师≥5 名。 4.临床营养师≥2 人。 1.实地考查 2.查看医院文件 标准 检查结果 是否达标 1.核定床位= 张 2.实际开放床位= 张 是□ 否□ 3.急诊抢救床位= 张 4.重症医学床位= 张 1.医院总建筑面积= ㎡ 每床位建筑面积= ㎡ 是□ 否□ 2.病房每床净使用面积= ㎡ 1.公共卫生科室设置 有□ 无□ 2.定点病区/定点门诊设置 有□ 无□ 是□ 否□ 3.按要求开展食源性疾病监测工作 是□ 否□ 4.传染病疫情报告及时率和准确率 100% 是□ 否□ 1.卫技人员∶实际开放床位= 2.医师∶实际开放床位= 3.护理人员:实际开放床位= 4.每临床科室医生职称具备主任医师数 = 5.临床科室主任为主任医师以上职称比 例= 6.临床药师人数= 7.临床营养师人数=
二、房屋设置
三、设置科室
1.实地考查 2.查看卫生计生行政 部门文件 3.查看医院文件
四、人力配置
1.查人事部门资料 2.实地考查
是□
否□
五、工作效率
平均住院日 ≤10 天。
1.实地考查 2.查看有关文件 3.查看有关记录
平均住院日=
天
是□
否□
六、医院感染控 制
1.医院有感控组织机构，三级网络健全。 2.专职人员配备： 每 500 张床位至少配备 3 名专职医务人员， 每增 加 250 张床位增加 1 名。 3.院感培训每年≥4 次，每季度至少一次。 4.医院感染监测： （1） 全院综合性监测≥2 年； 开展目标性监测， 持续时间≥6 个月。 （2）医院感染患病率调查≥1
次/年；现患率≤10%；一类切口手 术部位感染率≤0.5%。 1.实地考查 （3）消毒灭菌效果监测合格率达到 100%。 5.重点部门 （手术室、 供应室、 内镜室、 重症监护室、 血液净化室、 2.查看有关文件 新生儿室、产房、急诊科、感染性疾病科、口腔科、检验科、输血 3.查看有关记录 科等部门）符合国家要求： （1）内部布局合理，功能分区明确，标识清楚； （2）清洁、消毒、隔离设施按要求配置； （3）人员资质符合要求； （4）重复使用的医疗器械均达到相关消毒、灭菌要求，内镜等医 疗器械数量与诊疗人次相符； （5）一次性使用无菌医疗用品的采购、管理规范，回收处理严格 执行《医疗废物管理条例》相关规定。
七、患者负担
门诊、 住院病人次均医药费用增长不超过所在地年度居民消费价格 查统计报表 指数（CPI） 。
1.医院感控三级网络是否健全 是□ 否□ 2.实际开放床位数= 张 感控专职医务人员= 名 3.院感培训= 次/年 每季度至少 1 次（是□ 否□） 4.全院综合性监测时间 （ 年 月 日至 年 月 日） 目标性监测时间 （ 年 月 日至 年 月 日） 医院感染患病率调查 次/年 是□ 医院感染现患率= 一类切口手术部位感染率= 消毒灭菌效果监测合格率= 5.重点部门布局合理（是□ 否□） 感控设施齐全（是□ 否□） 人员资质符合要求（是□ 否□） 内镜等医疗器械清洗、消毒或灭菌时 间与实际诊疗人次相符（是□ 否□） 一次性无菌医疗用品院内流通环节规 范（是□ 否□） 1.前一年度门诊病人次均医药费用增长 率= 2.前一年度住院病人次均医药费用增长 是□ 率= 3.前一年度所在地年度 CPI=
否□
否□
八、药械管理
1.药品收入占业务总收入之比≤45%。 2.参加全省统一招标药品≥95%。 3.无假冒伪劣药品器械使用。
查有关文件和医院的 财务报表 1.查药品比例 2.查药品招标 3.查有无假冒伪劣药 品器械
1.符合□ 不符合□ 2.符合□ 不符合□ 3.符合□ 不符合□
是□
否□
九、依法执业
1.查阅证书、文件 执行《医疗机构管理条例》 、 《执业医师法》 、 《护士条例》 、 《医师外 2.抽查相关记录 出会诊管理暂行规定》 、 《处方管理办法》等法律法规。
1.查阅核对《医疗机构执业许可证》正 本、副本（诊疗科目、有效期、校验记 录等） ，检查医院有无超范围执业 有□ 无□ 2.重点查有无使用非卫技人员从事诊疗 护理活动。 （查人事部门人员档案及人员 分科情况，抽查临床科室医师、护士执 业资格证书、执业证书） 是□ 有□ 无□ 3.查阅医师有无超范围执业 有□ 无□ 有无医务人员不经批准私自外出从事 诊疗活动。 （查阅医务科临床科
室医师执 业范围资质、调阅病历） 有□ 无□
否□
十、分级诊疗
1.建立医院分级诊疗疾病目录并向社会公示。 2.建立与基层医院双向转诊流程， 为基层转诊预留号源， 建立基层 转诊绿色通道。 1.查阅文件 3.按照卫生计生行政部门要求， 与乡镇卫生院、 城市社区卫生机构 2.查阅协议 建立医疗服务协作关系并派驻医师。 4.鼓励医师到基层医疗机构多点执业。 5.设置全科医生科，负责分级诊疗工作。 及时完成各级卫生行政部门的指令性任务，完成率达 100%。 1.对口支援 2.救灾 3.突发事件处置（包括处置传染病暴发等突发公共卫生事件） 查同级或上级卫生行 政部门证明，内容包 括卫生下乡、卫生支 农、救灾等突发公共 卫生事件处理等指令 性任务
1.有□ 2.是□ 3.是□ 4.是□ 5.是□
无□ 否□ 否□ 否□ 否□
是□
否□
十一、完成指令 性任务
完成情况：
%
是□
否□
十二、医疗安全
1.调阅省、市医疗事 故鉴定委员会的鉴定 1.评审前一年有无定性为完全或主要责任的一级医疗事故、 重大院 结论和医院医疗机构 内感染事件。 纠纷统计数据库资 2.按照《医疗事故处理条例》规定，报告医疗事故争议。对评审期 料，查阅记录 内发生负有主要责任或完全责任的二级医疗事故和负有次要或轻 2． 查报告内容和时间 微责任的一级医疗事故结案率达 95%以上。 查人事部门文件 查接待处理登记报告 记录及原始资料 医院评审前一年发生下列事件之一： 1.因管理原因导致火灾、 爆炸、 群体上访两次以上及重大刑事案件。 2.中央、 省级媒体曝光及省卫生计生委通报的、 医院负有管理责任 的重大事件。 3.重大事件报送不及时，有瞒报。 病人综合满意度≥85%。 职工综合满意度≥85%。 查有关文件、新闻报 道及医院报告、各类 登记、会议及总值班 记录 由评审组随机抽取病 人、职工，发放问卷 调查表，电话查询出 院病人 现场考核 查财务收费系统 向有关主管部门了解
1.有□ 无□ 2.结案率= %
是□
否□
十三、重大事件
1.有□ 2.有□ 3.有□
无□ 无□ 无□
是□
否□
十四、行风建设
病人满意度= 职工满意度=
是□
否□
十五、医疗收费
1.住院病人实行一日清单制，并提供查询系统服务。 2.物价部门通报批评或群众举报经主管部门核实 3 次以上。
1.有□ 2.有□
无□ 无□
是□
否□