安徽省三级医院临床标准
评审项目 一,医疗质量管理与持续改进
(一)建立健全院科两级质量管理组织 1,医疗质量管理组织人员结构合理,院科两级 组织分工明确,协作机制健全.
分值
290 分 44 分 4
内容要求
操作方法
4
30
2
①医院成立医疗质量管理委员会,病案管理委员会, 各委员会能认真履行职责, 工作有计划, 管理有制度, 活动有记录. ②医院医疗质量管理部门如医务科,质控办等职能明 确,人员配备合理,能发挥组织,协调,监管和评价 作用. ③临床科室二,三级专科设置齐全,包括心内科,呼 吸内科,血液内科,神经内科,肾内科,消化内科, 内分泌科,皮肤性病科,感染病科,急诊科,康复医 学科,儿内科,普通外科,神经外科,心胸外科,泌 尿外科,骨科,口腔科,耳鼻咽喉科,眼科,整形科, 烧伤科,妇产科,麻醉科,肿瘤科中医科等 26 个专 科. ④临床科室成立质控小组,指定质控医师,负责本科 室医疗质量管理. 医院健全院科两级负责制,明确科主任为医疗质量管 理第一责任人,每月带领科室 qc 小组,研究和检查科 室的医疗质量并提出改进意见.
①.检查医疗质量管理委员会, 病案管理委员会的人 员组成,工作计划,管理制度与活动记录,每缺 1 项扣 0.5 分. ②未成立质控办扣 1 分,医务处(科)与质控办人 员职责不明扣 0.5 分,检查评审前 3 年医疗质量督 查,评价记录,反馈意见和改进措施,按每季度督 察 1 次,缺一项扣 0.5 分. ③实地考察科室设置情况,每科必须有独立的建制 和管理,每缺 1 科扣 1.5 分. ④随机抽查 2 个病区质控小组名单, 1 科扣 1 分, 缺 质控医师和质控小组不能正常开展工作,无活动记 录每 1 科扣 1 分.
2,科主任全面负责本科室医疗质量管理工作
4
查阅有关资料及评审前 1 年质控小组活动记录,明 确科主任在科室质量管理中的作用,无相应资料者 扣 0.5 分.
19
评审项目
(二)全面实施医疗质量管理与改进. 全面实施医疗质量管理与改进. 1.,认真执行医疗质量与医疗安全管理的核心制 度,包括首诊负责制,三级医生查房制度,疑难 病例讨论制度,会诊制度,危重病例抢救制度, 手术分级管理制度,术前病例讨论制度,病历书 写规范与病历管理制度,值班与交接班制度,临 床用血审批制度,查对制度等,病历书写规范与 病历管理制度的落实情况在病案管理一节中检 查,临床用血审批制度的落实情况在输血管理一 节中检查.
分值
76 分 3
内容要求
操作方法
①.首诊负责制:首诊科室在接待危重,急诊病人应 根据病情进行病史询问和必要的处置,病情需要时 应请相关科室会诊,根据会诊情况作进一步处置.
①.现场检查危,急入院的住院病历 5 份,未按要 求执行者每 1 例扣 1 分. ②随机抽查住院 2
周以上患者病历 5 份,检查有 无三级查房记录及内容,不符合要求者每份病历 扣 1 分. ③抽查 2 个专科各 5 份病历,与疑难病例讨论记
5
②三级医生查房制度:住院医师每天查房≥2 次, 主治医师每天 1 次,副高以上医师每周≥2 次,查 房时应注重查房质量.
4
③疑难病例讨论制度: 入院 3 天未确诊治疗组讨论, 录本对比检查,不符合上述标准每例次扣 1 分. 1 周未确诊全科讨论, 周未确诊应报医务科组织讨 ④抽查 2 个专科有会诊的病历各 2 份,核对会诊 2 论.讨论结果应记录于病历和专用记录本上. 时间,并检查会诊质量;现场模拟急会诊到达时 间;检查医务科外出会诊登记本.每 1 例会诊不 合要求者扣 0.5 分, 模拟检查 1 人次超过 10 分钟 扣 1 分,外出会诊未办手续者每例次扣 1 分. ⑤抽查 2 个病区死亡病例归档病案各 3 份,抢救 不及时每例次扣 1 分,无主治医师以上人员参与 抢救每例次扣 1 分, 抢救措施不当每例次扣 1 分. ⑥抽查外科 2 个病区在院已手术的患者病案各 3 份,检查手术者与其职称的对应关系及有无上级 医师指导,不合要求者每例次扣 1 分.
3
④会诊制度:急会诊 10 分钟内到位, 抢救病例电话 随叫随到, 慢会诊 24 小时完成,注意会诊的必要性 和会诊质量.院外会诊办理正常手续.
3
⑤危重病人抢救制度:危重病人抢救要有主治医师 以上人员参与,必要时应报告科主任,重大抢救应 上报医院有关部门.
3
⑥手术分级管理制度:根据不同专科手术特点,要 求不同职称医师主持施行不同等级手术,跨等级手 术必须有上级医师上台指导.
20
评审项目
分值
4
内容要求
(6)手术分级管理制度:根据不同专科手术特点, 要求不同职称医师主持施行不同等级手术,跨等级手
操作方法
(6)抽查外科 2 个病区在院已手术的患者病案各 3 份,检查手术者与其职称的对应关系及有无上级医
术必须有上⑦术前病例讨论和大手术上报审批制度: ⑦检查手术科室 2 个病区在院已手术的病历各 3 份, II 类及以上手术均应在术前组织讨论,II-III 类手 术由治疗组讨论,IV 类手术全科组织讨论,疑难,高 危,特殊手术,致残手术,新开展的手术须报医务科 检查术前讨论记录,缺讨论记录者每例次扣 2 分, 讨论内容不合要求每例扣 1 分. ⑧抽查 2 个专科,从出院病人登记本或死亡病人登
审批.讨论内容包括诊断,手术适应症,术前准备, 记本中随机抽查死亡病例各 3 份病历,缺讨论记录 3 手术方式,术中可能发生的意外及其处理方法,术后 处理等,讨论内容记录于病历中. ⑧死亡病例讨论制度:病例死亡后应于 1 周内组织讨 4 论,进行尸检和有病理检查者可待结果报告后再讨 论.讨论结果记录于病历中和专用记录本上.
⑨病历书写与管理制度:另订. 者每例次扣 2 分, 讨论内容不合要求每例次扣 1 分. ⑨扣分内容另订. (10)现场检查 2 个病区的值班人员在岗情况与上 岗证,根据按排班表核对核对,每缺 1 人扣 21 分, 值班人员不具备执业资格者每例次扣 13 分, 交接班 本与相应病人的病程录不符每例次扣 1 分,未挂牌
(10)值班与交接班制度:值班者应具备执业资格, 上岗每例次扣 0.5 分,值班与交接班本内容不合要 一,二线班实行坐班制,所有急病危重病人,手术病 3 人,新入院病人和病情发生变化的病人其他须交班的 病人均应进行书面交班,值班医师根据交班情况,将 值班期内的情况记录与专用记录本及病程录上. ⑩查对制度:医师在书写医嘱和进行诊疗操作时应注 意查对与复核,包括病人姓名,床号,医嘱内容或所 进行诊疗操作的程序,药品名称等. 求者酌情扣分. ⑩随机抽查 2 个病区的医嘱本与病历医嘱单进行对 比检查,并抽查 2 份输血病历,检查该制度的落实 情况,不合格者每例次扣 0.5 分 (11)另订.
21
评审项目
2.加强医疗质量关键环节,重点部门和重要岗 位管理,有效防范,控制医疗风险,及时发现 医疗质量与医疗安全隐患.
分值
20 分
内容要求
操作方法
4
①.加强危重病人的管理,建立危重病人登记和上报 制度; ②加强围手术期管理(内容另订) ;
①随机抽查病历中危重病人姓名,核对医务科危重 病人登记本原始资料,每缺 1 例登记扣 1 分. ②内容另订. ③非工作时间内检查临床科室 2 个病区人员在岗情 况, 并现场询问值班医师对危重病人病情了解情况, 缺 1 人扣 1 分,对病区不熟悉每 1 例扣 1 分. ④内容另订. ⑤随机抽查内外科各 1 专科的上述资料, ,重点检查 上述制度落实情况,未落实一项扣 2 分. ⑥内容另订.
6
③加强非正常工作时间的值班和交接班管理; ④加强急救病人管理,畅通急救病人的绿色通道(内 容另订) ;
10
⑤科室应根据本专业特点,制定本科室医疗纠纷和事 故防范措施, ,医疗纠纷和医疗事故的处置预案和医 疗差错,事故记录本. ⑥充分尊重病人的知情同意权(内容另订) .
3.,严格执行医疗技术操作规范,医务人员基 础理论,基本知识,基本技能必须人人达标.
21 分
5 6 10
①.临床科室制定《诊疗常规》并落实到位; ②医务人员熟练掌握专科技术操作; ③医务人员法
23
1,医疗技术管理符合国家有关规定.建立健全 并认真贯彻落实医疗技术准入,应用,监督, 评价制度,并建立完善医疗技术损害处置预案. 建立医疗技术风险预警机制,并组织实施. 2,具有与开展的技术或项目相适应的技术力 量,设备与设施,以及确保患者安全的方案. 当技术力量,设备和设施发生改变,可能影响 到医疗技术的安全和质量时,应当中止该技术. 按规定进行评估后,符合规定的,方可重新开 展. 3,对新开展的医疗技术的安全,质量,疗效, 费用等情况进行全程追踪管理和评价,及时发 现医疗技术风险,并采取相应措施,以避免医 疗技术风险或将其降到最低限度. 4,建立新开展的医疗技术档案,以备查. 5, 进行医疗技术科研, 必须符合伦理道德规范, 按规定审批.在科研过程中,充分尊重患者的 知情权和选择权,并注意保护患者安全.同时, 不得向患者收取相关费用. 6,不得应用未经批准或安全性和有效性未经临 床实践证明的技术.
3
2 2 2 2
3 3 2 3
①医院应建立新技术,新项目准入管理制度. (包括 新技术的申报,审批,跟踪,评价;专业技术人员 技术能力资格的审批;设备和设施配备的要求;医 疗技术损害处置预案,风险预警机制等. ) ②进入国家及省部级技术准入的项目要严格按照国 家有关法律,法规执行. ③制定新技术,新项目的申请书. ④建立新技术,新项目的档案管理制度. ⑤开展新技术的医院需成立医学伦理委员会(或学术 委员会,或专家组) ,对开展医院领先的临床诊断或 治疗项目应经医学伦理委员会论证同意后方可开展, 对所开展的新技术进行安全性,有效性和适宜性论 证. ⑥在开展新技术之前应向病人或委托代理人进行充 分的告知并有记录. ⑦对医疗技术的安全,质量,疗效,费用等情况进行 全程追踪管理和评价. ⑧开展科研新技术不得向患者收取相关费用. ⑨不得应用未经批准或安全性和有效性未经临床实 践证明的技术.
①检查医院的新技术准入管理制度无准入管理制度 扣 3 分;内容不全扣 0.5～1 分. ②属于国家及省部级技术准入的项目未经准入不得 开展,若发现本栏目不得分,擅自开展本项目不得 分并接受相应处罚. ③抽查本年度 10 份新技术申请书和 10 份 10 份开展新技术的原始资料.审批开展的项目与申 请书必须吻合,缺 1 份扣 0.5 分. ④查医院新技术,新项目的技术档案,没建档扣 2 分,档案不全扣 0.5～1 分. ⑤查看医学伦理委员会(或学术委员会,或专家组) 会议记录,缺少 1 项扣 1 分,内容不符合要求每项 扣 0.5 分. ⑥检查上述 10 份资料的知情同意书落实情况, 每缺 1 份扣 1 分; ⑦a.查看人员资质,应急预案,审批,跟踪,评价 最高扣 10 分. 落实情况, 每项每例内容不全扣
1 分, b.查开展新技术安全保障措施和处理并发症的能 力,不符合要求每项扣 0.5 分.查开展新技术的设 备和设施,不符合要求每项技术的设备扣 0.5 分, 最高扣 5 分 查内容不全扣 0.5 分 c.查开展新技术的设备和设施,不符合要求每项 扣 0.5 分. ⑧查看医学伦理委员会(或学术委员会,或专家组) 会议记录,缺少 1 项扣 1 分,内容不符合要求每项 扣 0.5 分. ⑦科研项目的收费情况, 发现 1 项不合理收费扣 0.5 分.最高扣 23 分 ⑨发现未经批准或安全性及有效性未经临床实践证 明的技术该项不得分.
24
评审项目
(四)主要专业部门质量管理与持续改进 1.非手术科室质量管理与持续改进. (1)住院患者均有适宜的诊疗计划; (2)持续提高诊断,治疗质量; (3)加强运行病历的监管,重点检查与医疗 质量和医疗安全有关的内容.此部分内 容在病案质量管理一节检查. (4)单病种质量管理内容另定.
分值
148 分 30 分
内容要求
操作方法
6
8 8
8
①书写首次病程录者应具备合法执业资格并在 8 小 时内完成.首次病程录要提出初步诊疗计划,上级 医生第一次查房时应制定较为详细的诊疗计划. ②诊断质量:考核主要诊断的准确性,全面性, 及时性(住院 3 日确诊率高于 90%) . ③治疗质量:考核治疗的及时性(下医嘱和 改医嘱及时) ,合理性(用药和诊疗措施有指正 ) ,全面性(主要疾病和并发症的处理) ,有效 性等. ④考核各项检查的适应症,禁忌症,检查医 嘱与检查报告相一致,重要检查病程录中有 记录.
调阅评审前 6 个月的归档病历 5 份,死亡 病历 5 份和运行病历 5 份: ①首次病程录和上级医师第一次查房未 做出诊疗计划者每例次扣 0.5 分; ②按主要诊断,每误诊 1 例扣 1 分,诊断不及 时每例次扣 0.5 分,漏诊次要诊断每例次扣 0.2 分;诊断术语不规范每例次扣 0.2 分. ③下医嘱和改医嘱不及时每例次扣 0.5 分 ,治疗方案不合理或用药,诊疗措施无适 应症每例次扣 0.5 分,并发症未及时处理每 例次扣 0.5 分. ④大型检查无适应症或有禁忌症每例次 扣 0.5 分,检查医嘱与报告单不符每例次扣 0.2 分,重要检查结果在病程录中无记录 每例次扣 0.2 分.
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评审项目
2.手术科室质量管理与持续改进 (1)住院患者均有适宜的诊疗计划; (2)持续提高诊断和治疗质量. (3)严格执行大中型手术术前讨论制度; (4) 围手术期管理到位: 术前:诊断和手术适应证明确,术式选择合 理,患者准备充分,与患者签订知情同意书. 术中:手术过程操作规范,出现意外情况处 理措施正确,术中改变方案取得患者家属或 代理人同意,手术查对无误. 术后:手术前后诊断及与病理诊断相符合, 并发症预防措施正确,术后观察及时,严密 ,早期发现并发症并及时处理. (5)
麻醉管理:麻醉工作程序规范,术前 麻醉准备充分,麻醉方式选择合理,麻醉意 外处理及时,有效,麻醉复苏实行全程观察. (6) 采取有效措施,降低择期手术病人术 前平均住院日.
分值
50 分 6
内容要求
操作方法
8 8
8 10
8
①书写首次病程录者应具备合法执业资格并在 8 小 调阅评审前 6 个月的手术归档病历 5 份,死亡病历 5 时内完成.首次病程录要提出初步诊疗计划,上级 份和运行病历 5 份: 医生第一次查房时应制定较为详细的诊疗计划. ①书写者无执业资格或未按时完成各扣 1 分;无诊疗计划 ②诊断质量:考核主要诊断的准确性,全面性, 或上级医师第一次查房未作出诊疗计划每例次扣 0.5 分. 及时性,住院 3 日确诊率高于 90%) . ②主要诊断每误诊 1 例扣 1 分,诊断不及时每例次扣 ③治疗质量:考核治疗的及时性(下医嘱和更改 0.5 分,漏诊次要诊断每例次扣 0.2 分. 医嘱) ,合理性(用药和诊疗措施有指征) ,全面 ③下医嘱和改医嘱不及时每例次扣 0.5 分,治疗方案不 性(主要疾病和并发症的处理) ,有效性等. 合理或诊疗措施无适应证每例次扣 0.5 分,并发症未及 ④考核各项检查的适应症,禁忌症,检查医嘱与 时处理每例次扣 0.5 分. 检查报告相一致,重要检查病程录中有记录. ④大型检查无适应症或有禁忌症每例次扣 0.5 分,检查 ⑤围手术期管理:术前:诊断过程合理,诊断, 医嘱与报告单不符每例次扣 0.2 分,重要检查结果在病 手术适应证明确,手术方式选择正确,抗菌药物 程录中无记录每例次扣 0.2 分. 预防性应用合理,病人术前准备充分.及时签订 ⑤围手术期管理:术前诊断错误每例次扣 1 分,手术适 手术知情同意书.术中:手术过程操作规范,出 应证不强每例次扣 0.5 分,手式选择不合理每例次扣 0.5 现意外情况处理措施正确,术中改变方案需取得 分,抗菌药物应用不合理每例次扣 0.5 分,术前检查不 患者家属或代理人同意,手术查对无误.术后: 充分每例次扣 0.5 分,缺知情同意书每例次扣 1 分,缺 医嘱下达及时正确,病情观察仔细,记录认真, 器械清点单每例次扣 1 分,术中意外处理不及时或不正确 并发症处理及时规范,手术前后诊断及与病理诊 每例次扣 1 分.术中改变手术方式未履行告知义务每例次 断相符合率>90%. 扣 1 分,术后记录不及时,观察病情不仔细,下达医嘱不 ⑥麻醉管理:a.建立术前麻醉访视制度;b.签订麻 及时各扣 0.5 分,并发症处理不规范每例次扣 0.5 分. 醉知情同意书;c.选择麻醉方式合理;d.麻醉过 ⑥a.无访视记录每例次扣 0.5 分;b.未签知情同意书每 程符合专科技术操作规范; e.麻醉意外处理及时 例次扣 1 分;c.麻醉方式不合理每例次扣 0.5 分;d. ,有效; f.麻醉实施过程实行全程观察; g.建
检查麻醉记录,麻醉过程不符合规范每例次扣 0.5 分; 立术后随访制度和术后病人交接制度. e.麻醉意外处理不正确,不规范每例次扣 0.5 分;f.未 实施全程观察者每例次扣 0.5 分;g.无随访制度不得分, ⑦择期手术患者术前平均住院日
2
26
评审项目
3.单病种质量管理
分值
10 分 2 2 2 2 2
内容要求
①建立单病种质量控制与考核制度. ②制定单病种质量控制方案. ③定期检查单病种质量控制方案落实情况. ④单病种质量考核结果与奖惩挂钩. ⑤单病种质量控制结果及时反馈并提出相应整 改进措施.
操作方法
①无质量控制制度扣 2 分; ②无质量控制方案扣 2 分; ③质量控制方案未落实扣 2 分; ④考核结果未与奖惩挂钩 2 分; ⑤随机抽查内,外科各 1 个专科,检查 2 个 指定病种(诊断,治疗,平均住院日,平均费用 等)考核结果,无相应考核资料不得分,未及时 反馈和无改进措施扣 1-2 分.
4.加强输血管理,保障输血安全
5分 1 1 1 1 1 ①输血者有输血适应症. ②输血前必须进行所规定的免疫学监测. ③输血履行告知义务. ④输血过程出现并发症处理及时. ⑤输血过程在病程录中有记录. 调阅有输血的病人病历 5 份进行检查: ①输血者无输血适应证每例次扣 0.5 分 ②输血前未进行免疫学监测每例次扣 0.5 分 ③输血未履行告知义务每例次扣 0.5 分 ④输血出现并发症处理不及时每例次扣 0.5 分 ⑤输血过程未在病程录中记录每例次扣 0.5 分.
27
评审项目
5.门诊工作质量管理与持续改进 (1) 依据门诊工作量需求,合理安排专业 技术人员,保障门诊工作需要; (2) 不断提高门诊工作质量; (3) 门诊病历书写规范.
分值
6分 2 2
内容要求
①按每位医师每小时诊治 5-8 名病人的工 作量,合理安排门诊应诊医师; ②门诊病历书写合格率≥90%,符合有时间,主 诉,病史,体检,诊断或初步印象,治疗和签名 等治医师或以上人员参与, 急诊病人入院后 5 分钟内开始处置;危重病人抢 救成功率≥80%; ⑤急诊科住院病人医疗质量管理可靠,病历书写 规范,无重大医疗安全隐患; ⑥必要的急救设备齐全(心电监护或心电图机,洗 胃机,呼吸机,吸引器,心脏除颤仪,气管插管 设备,简易复苏器,氧气供给等) ,专业技术人员 操作熟练.
格式的 带格式的: 项目符号和编号 ①未分内外科扣 1 分; ②跟踪调查急诊病人就医流程,绿色通道不畅 者扣 2 分; ③急诊留观时间>48 小时每例次扣 0.5 分,观察 格式的 带格式的: 项目符号和编号 病历不合格每例次扣 0.2 分; ④查看急诊科死亡病历 5 份,了解抢救人员的资 质,水平,1 份不合格扣 0.5 分,急诊病人入院 格式的 带格式的: 项目符号和编号 后处置不及时每例次扣 0.5 分;查看急诊科危重 病人抢救登记本,统计抢救成功率,
(1) 急诊专业设置合理,人员相对固定,能胜任 1 急诊工作; (1)(2) 建立急诊病人绿色通道,急诊服务及 2 时便捷,有效; (3) 急诊留观时间
2
练每例次扣 0.5 分.
28
评审项目
7.重症监护病房(ICU)质量管理与持续改进 (1)设置符合效益原则,人员配备专 业化,能保障临床工作需要; (2)医务人员坚守岗位,严密观察病情变化; (3)严格执行患者出入标准; (2)(4) 加强运行病历的监管,重点检查与医 疗质量,医疗安全有关的内容; (5)设施,设备能满足 ICU 工作需要.
分值
5分 0.5
内容要求
①ICU 设置单间病房,感染和非感染病人分开收 住,配备足够的专职工作人员,科主任有副高以 上技术职称; ②工作人员坚守岗位,病情观察认真,仔细, 病情记录及时,全面,诊疗措施合理规范; ③病人出入符合适应症要求; ④配备有监护系统,呼吸机,气管插管,吸引设 备,供氧设备等; ⑤具有应急电源和气源; ⑥工作人员急救技术操作熟练; ⑦应用危重病人评分系统指导危重病人的抢救, 治疗工作.
操作方法
①设置不规范扣 0.3 分,专职医师不能满足需 要扣 0.3 分;科主任不具备相应资质扣 0.4 分; ②抽查评审前 1 年病历 10 份,检查诊疗计划是 否合理,诊疗操作是否具有适应症,各种记录是 否全面,认真,不合要求每例次扣 0.2 分; ③检查上述 10 份病历,不符合出入标准每例次 扣 0.2 分; ④设备不合要求,缺 1 样扣 0.5 分 ⑤无应急电源,气源各
扣 0.25 分; ⑥现场考核工作人员安装呼吸机和监护设备, 不熟练每例次扣 0.5 分; ⑦通过上述 10 份病历检查,未使用危重病评分 系统每例次扣 0.1 分.
1 0.5 1 0.5 1 0.5
29
评审项目
8.传染病管理 ⑴严格执行传染病防治的法律法规,规章和 技术操作规范,建立健全规章制度并组织实 施,有效控制传染病的传播和医源性感染. ⑵有专门部门或人员负责传染病疫情登记 上报工作,具备网络直报条件的医院应按照 规定进行网络直报. ⑶感染性疾病科和传染病科建设符合有关规 定 ⑷定期对工作人员进行传染病防治知识培训
分值
内容要求
操作方法
①查有无相应的规章制度,缺 1 项扣 0.5 分; 现场检查医护人员消毒隔离情况,每发现 1 人不 合格扣 0.5 分; ②未制定传染病《诊疗常规》扣 0.5 分,现场检 查传染病住院患者病历 5 份,未按照《诊疗常规》 每例次扣 0.5 分; ③现场检查传染病疫情上报部门及其工作情况 ,无专门部门和工作人员各扣 1 分,具备网络直 报的医院未按要求进行网络直报扣 0.5 分;检查 门诊日志并与传染病上报登记本对比,法定传染 病上报率每降低 1%扣 0.2 分,上报不及时每例 次扣 0.2 分,传染病报卡填写不合要求每例次 扣 0.1 分; ④未建立感染病综合门诊扣 2 分,不符合要求 者扣 0.5-1 分;传染病房设置不符合卫生学 要求扣 0.5-1 分 ⑤未制定计划扣 2 分,查原始资料,未按计 划执行扣 1 分.现场考核院领导和有关人员 20 人 ,80 分为合格,1 人不合格扣 0.2 分.
10 分 2 ①建立法定传染病疫情登记上报制度,消毒隔离 制度,传染病防治知识培训制度; 2 ②制定传染病《诊疗常规》并应用于实际工作中; 2 ③有专门部门或人员负责传染病疫情登记上报工 作,具备网络直报条件的医院应按照规定进行网络 直报.法定传染病疫情上报率 100%,上报及时率 100%,传染病疫情报卡的填写符合要求. 2 ④按要求建立感染性疾病综合门诊,传染病房设 置符合消毒隔离的要求,三区分界清楚. 2 ⑤每年制定对全院职工进行传染病防治知识培训 计划,并按照计划采取多种办法对医护员工进行培 训,测试,培训率和合格率 100%.
30
评审项目
9.合理使用抗菌药物 贯彻落实卫生部和卫生厅抗菌药物临床 应用规范.完善有关组织建设,制定有关 管理制度,严格落实临床抗菌药物分级,分 线使用规定,建立抗菌药物临床应用预警制 度,不良反应监测制度,保障用药安全,减 少和控制滥用抗生素.
分值
10 分 2
内容要求
①按照有关规范和要求,成立抗菌药物临床应 用管理小组,制定本院的抗菌药物临床应用管理 制度,建立抗菌药物临床应用预警制度; ②严格执行抗菌药物临床应用规范,住院医 师使用非限制性抗生素,主治
医师可使用限制性抗 生素,副高及以上医师可使用三线抗生素,越级 使用须上级医师签名;紧急情况下可越权使用, 但仅限 1 日量,且处方标有⑥未建立计算机快速查询系统扣 1 分,未使用 ICD 编码进行疾病,手术分类扣 0.5 分,未编发医疗 信息报表扣 0.5 分. ⑦查看病历复印管理情况,不合要求者每例次 扣 0.2 分.
1
32
评审项目
二,部分统计指标 第 4,7,8,14,15 项指标在进行质量检查 过程中一并检查,扣分,其余每项指标 1.5 分
分值
15 分
内容要求
操作方法
1.入出院诊断符合率≥95% 2.手术前后诊断符合率≥95% 3.临床主要诊断,病理诊断符合率>60% 4.急危重症抢救成功率≥80% 5.无菌手术切口甲级愈合率≥97% 6.麻醉死亡率≤0.02% 7.院内急会诊到位时间
检查评审前 3 年有关资料,第 1,10, 14 项不达标者每年扣 1.5 分;第 2,3,5, 6,11 项检查外科病历 50 份,进行对比, 分析,统计,不合要求每年每项扣 1.5 分; 第 4,15,16 项在急诊科检查;第 7 项在 落实医疗管理制度中检查;第 8 项在病案 质量和管理中检查;第 9 项:现场抽查评 审前 6 个月内 2 天处方各 50 份进行统计,每 张次不合格扣 0.1 分.
评审项目
分值
75 分
内容要求
具有国家,省,卫生厅认定的重点专科不少于 2 个, 个专科能独立完成附件所列的必备技术项目指 26 标,每一项技术指标每年须完成 5 例次以上, 一般专科的可选项目可替代必备项目,重点专科的必 备项目也可替代一般专科的必备项目,但重点专科不 能以一般专科的必备项目替代.考核中应注意完成指 标的质量
操作方法
一般专科抽查内外各 2 个专科,重点专科必查.考 核评审前 3 年的资料, 每一项指标应提供 15 分病历. 每科室每缺 1 项扣 1.5 分,缺 2 项或以上扣 3 分, 完成例数不足者每缺 1 份病历扣 0.1 分;所完成的 技术项目质量不过关,医疗安全得不到保障则视为 不能达标.
三.医疗技术水平
能开展代表三级医院水平的各项医疗技术,为 本地区提供高水平的医疗服务.
33
安徽省三级医院临床标准
评审项目 一,医疗质量管理与持续改进
(一)建立健全院科两级质量管理组织 1,医疗质量管理组织人员结构合理,院科两级 组织分工明确,协作机制健全.
分值
290 分 44 分 4
内容要求
操作方法
4
30
2
①医院成立医疗质量管理委员会,病案管理委员会, 各委员会能认真履行职责, 工作有计划, 管理有制度, 活动有记录. ②医院医疗质量管理部门如医务科,质控办等职能明 确,人员配备合理,能发挥组织,协调,监管和评价 作用. ③临床科室二,三级专科设置齐全,包括心内科,呼 吸内科,血液内科,神经内科,肾内科,消化内科, 内分泌科,皮肤性病科,感染病科,急诊科,康复医 学科,儿内科,普通外科,神经外科,心胸外科,泌 尿外科,骨科,口腔科,耳鼻咽喉科,眼科,整形科, 烧伤科,妇产科,麻醉科,肿瘤科中医科等 26 个专 科. ④临床科室成立质控小组,指定质控医师,负责本科 室医疗质量管理. 医院健全院科两级负责制,明确科主任为医疗质量管 理第一责任人,每月带领科室 qc 小组,研究和检查科 室的医疗质量并提出改进意见.
①.检查医疗质量管理委员会, 病案管理委员会的人 员组成,工作计划,管理制度与活动记录,每缺 1 项扣 0.5 分. ②未成立质控办扣 1 分,医务处(科)与质控办人 员职责不明扣 0.5 分,检查评审前 3 年医疗质量督 查,评价记录,反馈意见和改进措施,按每季度督 察 1 次,缺一项扣 0.5 分. ③实地考察科室设置情况,每科必须有独立的建制 和管理,每缺 1 科扣 1.5 分. ④随机抽查 2 个病区质控小组名单, 1 科扣 1 分, 缺 质控医师和质控小组不能正常开展工作,无活动记 录每 1 科扣 1 分.
2,科主任全面负责本科室医疗质量管理工作
4
查阅有关资料及评审前 1 年质控小组活动记录,明 确科主任在科室质量管理中的作用,无相应资料者 扣 0.5 分.
19
评审项目
(二)全面实施医疗质量管理与改进. 全面实施医疗质量管理与改进. 1.,认真执行医疗质量与医疗安全管理的核心制 度,包括首诊负责制,三级医生查房制度,疑难 病例讨论制度,会诊制度,危重病例抢救制度, 手术分级管理制度,术前病例讨论制度,病历书 写规范与病历管理制度,值班与交接班制度,临 床用血审批制度,查对制度等,病历书写规范与 病历管理制度的落实情况在病案管理一节中检 查,临床用血审批制度的落实情况在输血管理一 节中检查.
分值
76 分 3
内容要求
操作方法
①.首诊负责制:首诊科室在接待危重,急诊病人应 根据病情进行病史询问和必要的处置,病情需要时 应请相关科室会诊,根据会诊情况作进一步处置.
①.现场检查危,急入院的住院病历 5 份,未按要 求执行者每 1 例扣 1 分. ②随机抽查住院 2
周以上患者病历 5 份,检查有 无三级查房记录及内容,不符合要求者每份病历 扣 1 分. ③抽查 2 个专科各 5 份病历,与疑难病例讨论记
5
②三级医生查房制度:住院医师每天查房≥2 次, 主治医师每天 1 次,副高以上医师每周≥2 次,查 房时应注重查房质量.
4
③疑难病例讨论制度: 入院 3 天未确诊治疗组讨论, 录本对比检查,不符合上述标准每例次扣 1 分. 1 周未确诊全科讨论, 周未确诊应报医务科组织讨 ④抽查 2 个专科有会诊的病历各 2 份,核对会诊 2 论.讨论结果应记录于病历和专用记录本上. 时间,并检查会诊质量;现场模拟急会诊到达时 间;检查医务科外出会诊登记本.每 1 例会诊不 合要求者扣 0.5 分, 模拟检查 1 人次超过 10 分钟 扣 1 分,外出会诊未办手续者每例次扣 1 分. ⑤抽查 2 个病区死亡病例归档病案各 3 份,抢救 不及时每例次扣 1 分,无主治医师以上人员参与 抢救每例次扣 1 分, 抢救措施不当每例次扣 1 分. ⑥抽查外科 2 个病区在院已手术的患者病案各 3 份,检查手术者与其职称的对应关系及有无上级 医师指导,不合要求者每例次扣 1 分.
3
④会诊制度:急会诊 10 分钟内到位, 抢救病例电话 随叫随到, 慢会诊 24 小时完成,注意会诊的必要性 和会诊质量.院外会诊办理正常手续.
3
⑤危重病人抢救制度:危重病人抢救要有主治医师 以上人员参与,必要时应报告科主任,重大抢救应 上报医院有关部门.
3
⑥手术分级管理制度:根据不同专科手术特点,要 求不同职称医师主持施行不同等级手术,跨等级手 术必须有上级医师上台指导.
20
评审项目
分值
4
内容要求
(6)手术分级管理制度:根据不同专科手术特点, 要求不同职称医师主持施行不同等级手术,跨等级手
操作方法
(6)抽查外科 2 个病区在院已手术的患者病案各 3 份,检查手术者与其职称的对应关系及有无上级医
术必须有上⑦术前病例讨论和大手术上报审批制度: ⑦检查手术科室 2 个病区在院已手术的病历各 3 份, II 类及以上手术均应在术前组织讨论,II-III 类手 术由治疗组讨论,IV 类手术全科组织讨论,疑难,高 危,特殊手术,致残手术,新开展的手术须报医务科 检查术前讨论记录,缺讨论记录者每例次扣 2 分, 讨论内容不合要求每例扣 1 分. ⑧抽查 2 个专科,从出院病人登记本或死亡病人登
审批.讨论内容包括诊断,手术适应症,术前准备, 记本中随机抽查死亡病例各 3 份病历,缺讨论记录 3 手术方式,术中可能发生的意外及其处理方法,术后 处理等,讨论内容记录于病历中. ⑧死亡病例讨论制度:病例死亡后应于 1 周内组织讨 4 论,进行尸检和有病理检查者可待结果报告后再讨 论.讨论结果记录于病历中和专用记录本上.
⑨病历书写与管理制度:另订. 者每例次扣 2 分, 讨论内容不合要求每例次扣 1 分. ⑨扣分内容另订. (10)现场检查 2 个病区的值班人员在岗情况与上 岗证,根据按排班表核对核对,每缺 1 人扣 21 分, 值班人员不具备执业资格者每例次扣 13 分, 交接班 本与相应病人的病程录不符每例次扣 1 分,未挂牌
(10)值班与交接班制度:值班者应具备执业资格, 上岗每例次扣 0.5 分,值班与交接班本内容不合要 一,二线班实行坐班制,所有急病危重病人,手术病 3 人,新入院病人和病情发生变化的病人其他须交班的 病人均应进行书面交班,值班医师根据交班情况,将 值班期内的情况记录与专用记录本及病程录上. ⑩查对制度:医师在书写医嘱和进行诊疗操作时应注 意查对与复核,包括病人姓名,床号,医嘱内容或所 进行诊疗操作的程序,药品名称等. 求者酌情扣分. ⑩随机抽查 2 个病区的医嘱本与病历医嘱单进行对 比检查,并抽查 2 份输血病历,检查该制度的落实 情况,不合格者每例次扣 0.5 分 (11)另订.
21
评审项目
2.加强医疗质量关键环节,重点部门和重要岗 位管理,有效防范,控制医疗风险,及时发现 医疗质量与医疗安全隐患.
分值
20 分
内容要求
操作方法
4
①.加强危重病人的管理,建立危重病人登记和上报 制度; ②加强围手术期管理(内容另订) ;
①随机抽查病历中危重病人姓名,核对医务科危重 病人登记本原始资料,每缺 1 例登记扣 1 分. ②内容另订. ③非工作时间内检查临床科室 2 个病区人员在岗情 况, 并现场询问值班医师对危重病人病情了解情况, 缺 1 人扣 1 分,对病区不熟悉每 1 例扣 1 分. ④内容另订. ⑤随机抽查内外科各 1 专科的上述资料, ,重点检查 上述制度落实情况,未落实一项扣 2 分. ⑥内容另订.
6
③加强非正常工作时间的值班和交接班管理; ④加强急救病人管理,畅通急救病人的绿色通道(内 容另订) ;
10
⑤科室应根据本专业特点,制定本科室医疗纠纷和事 故防范措施, ,医疗纠纷和医疗事故的处置预案和医 疗差错,事故记录本. ⑥充分尊重病人的知情同意权(内容另订) .
3.,严格执行医疗技术操作规范,医务人员基 础理论,基本知识,基本技能必须人人达标.
21 分
5 6 10
①.临床科室制定《诊疗常规》并落实到位; ②医务人员熟练掌握专科技术操作; ③医务人员法
23
1,医疗技术管理符合国家有关规定.建立健全 并认真贯彻落实医疗技术准入,应用,监督, 评价制度,并建立完善医疗技术损害处置预案. 建立医疗技术风险预警机制,并组织实施. 2,具有与开展的技术或项目相适应的技术力 量,设备与设施,以及确保患者安全的方案. 当技术力量,设备和设施发生改变,可能影响 到医疗技术的安全和质量时,应当中止该技术. 按规定进行评估后,符合规定的,方可重新开 展. 3,对新开展的医疗技术的安全,质量,疗效, 费用等情况进行全程追踪管理和评价,及时发 现医疗技术风险,并采取相应措施,以避免医 疗技术风险或将其降到最低限度. 4,建立新开展的医疗技术档案,以备查. 5, 进行医疗技术科研, 必须符合伦理道德规范, 按规定审批.在科研过程中,充分尊重患者的 知情权和选择权,并注意保护患者安全.同时, 不得向患者收取相关费用. 6,不得应用未经批准或安全性和有效性未经临 床实践证明的技术.
3
2 2 2 2
3 3 2 3
①医院应建立新技术,新项目准入管理制度. (包括 新技术的申报,审批,跟踪,评价;专业技术人员 技术能力资格的审批;设备和设施配备的要求;医 疗技术损害处置预案,风险预警机制等. ) ②进入国家及省部级技术准入的项目要严格按照国 家有关法律,法规执行. ③制定新技术,新项目的申请书. ④建立新技术,新项目的档案管理制度. ⑤开展新技术的医院需成立医学伦理委员会(或学术 委员会,或专家组) ,对开展医院领先的临床诊断或 治疗项目应经医学伦理委员会论证同意后方可开展, 对所开展的新技术进行安全性,有效性和适宜性论 证. ⑥在开展新技术之前应向病人或委托代理人进行充 分的告知并有记录. ⑦对医疗技术的安全,质量,疗效,费用等情况进行 全程追踪管理和评价. ⑧开展科研新技术不得向患者收取相关费用. ⑨不得应用未经批准或安全性和有效性未经临床实 践证明的技术.
①检查医院的新技术准入管理制度无准入管理制度 扣 3 分;内容不全扣 0.5～1 分. ②属于国家及省部级技术准入的项目未经准入不得 开展,若发现本栏目不得分,擅自开展本项目不得 分并接受相应处罚. ③抽查本年度 10 份新技术申请书和 10 份 10 份开展新技术的原始资料.审批开展的项目与申 请书必须吻合,缺 1 份扣 0.5 分. ④查医院新技术,新项目的技术档案,没建档扣 2 分,档案不全扣 0.5～1 分. ⑤查看医学伦理委员会(或学术委员会,或专家组) 会议记录,缺少 1 项扣 1 分,内容不符合要求每项 扣 0.5 分. ⑥检查上述 10 份资料的知情同意书落实情况, 每缺 1 份扣 1 分; ⑦a.查看人员资质,应急预案,审批,跟踪,评价 最高扣 10 分. 落实情况, 每项每例内容不全扣
1 分, b.查开展新技术安全保障措施和处理并发症的能 力,不符合要求每项扣 0.5 分.查开展新技术的设 备和设施,不符合要求每项技术的设备扣 0.5 分, 最高扣 5 分 查内容不全扣 0.5 分 c.查开展新技术的设备和设施,不符合要求每项 扣 0.5 分. ⑧查看医学伦理委员会(或学术委员会,或专家组) 会议记录,缺少 1 项扣 1 分,内容不符合要求每项 扣 0.5 分. ⑦科研项目的收费情况, 发现 1 项不合理收费扣 0.5 分.最高扣 23 分 ⑨发现未经批准或安全性及有效性未经临床实践证 明的技术该项不得分.
24
评审项目
(四)主要专业部门质量管理与持续改进 1.非手术科室质量管理与持续改进. (1)住院患者均有适宜的诊疗计划; (2)持续提高诊断,治疗质量; (3)加强运行病历的监管,重点检查与医疗 质量和医疗安全有关的内容.此部分内 容在病案质量管理一节检查. (4)单病种质量管理内容另定.
分值
148 分 30 分
内容要求
操作方法
6
8 8
8
①书写首次病程录者应具备合法执业资格并在 8 小 时内完成.首次病程录要提出初步诊疗计划,上级 医生第一次查房时应制定较为详细的诊疗计划. ②诊断质量:考核主要诊断的准确性,全面性, 及时性(住院 3 日确诊率高于 90%) . ③治疗质量:考核治疗的及时性(下医嘱和 改医嘱及时) ,合理性(用药和诊疗措施有指正 ) ,全面性(主要疾病和并发症的处理) ,有效 性等. ④考核各项检查的适应症,禁忌症,检查医 嘱与检查报告相一致,重要检查病程录中有 记录.
调阅评审前 6 个月的归档病历 5 份,死亡 病历 5 份和运行病历 5 份: ①首次病程录和上级医师第一次查房未 做出诊疗计划者每例次扣 0.5 分; ②按主要诊断,每误诊 1 例扣 1 分,诊断不及 时每例次扣 0.5 分,漏诊次要诊断每例次扣 0.2 分;诊断术语不规范每例次扣 0.2 分. ③下医嘱和改医嘱不及时每例次扣 0.5 分 ,治疗方案不合理或用药,诊疗措施无适 应症每例次扣 0.5 分,并发症未及时处理每 例次扣 0.5 分. ④大型检查无适应症或有禁忌症每例次 扣 0.5 分,检查医嘱与报告单不符每例次扣 0.2 分,重要检查结果在病程录中无记录 每例次扣 0.2 分.
25
评审项目
2.手术科室质量管理与持续改进 (1)住院患者均有适宜的诊疗计划; (2)持续提高诊断和治疗质量. (3)严格执行大中型手术术前讨论制度; (4) 围手术期管理到位: 术前:诊断和手术适应证明确,术式选择合 理,患者准备充分,与患者签订知情同意书. 术中:手术过程操作规范,出现意外情况处 理措施正确,术中改变方案取得患者家属或 代理人同意,手术查对无误. 术后:手术前后诊断及与病理诊断相符合, 并发症预防措施正确,术后观察及时,严密 ,早期发现并发症并及时处理. (5)
麻醉管理:麻醉工作程序规范,术前 麻醉准备充分,麻醉方式选择合理,麻醉意 外处理及时,有效,麻醉复苏实行全程观察. (6) 采取有效措施,降低择期手术病人术 前平均住院日.
分值
50 分 6
内容要求
操作方法
8 8
8 10
8
①书写首次病程录者应具备合法执业资格并在 8 小 调阅评审前 6 个月的手术归档病历 5 份,死亡病历 5 时内完成.首次病程录要提出初步诊疗计划,上级 份和运行病历 5 份: 医生第一次查房时应制定较为详细的诊疗计划. ①书写者无执业资格或未按时完成各扣 1 分;无诊疗计划 ②诊断质量:考核主要诊断的准确性,全面性, 或上级医师第一次查房未作出诊疗计划每例次扣 0.5 分. 及时性,住院 3 日确诊率高于 90%) . ②主要诊断每误诊 1 例扣 1 分,诊断不及时每例次扣 ③治疗质量:考核治疗的及时性(下医嘱和更改 0.5 分,漏诊次要诊断每例次扣 0.2 分. 医嘱) ,合理性(用药和诊疗措施有指征) ,全面 ③下医嘱和改医嘱不及时每例次扣 0.5 分,治疗方案不 性(主要疾病和并发症的处理) ,有效性等. 合理或诊疗措施无适应证每例次扣 0.5 分,并发症未及 ④考核各项检查的适应症,禁忌症,检查医嘱与 时处理每例次扣 0.5 分. 检查报告相一致,重要检查病程录中有记录. ④大型检查无适应症或有禁忌症每例次扣 0.5 分,检查 ⑤围手术期管理:术前:诊断过程合理,诊断, 医嘱与报告单不符每例次扣 0.2 分,重要检查结果在病 手术适应证明确,手术方式选择正确,抗菌药物 程录中无记录每例次扣 0.2 分. 预防性应用合理,病人术前准备充分.及时签订 ⑤围手术期管理:术前诊断错误每例次扣 1 分,手术适 手术知情同意书.术中:手术过程操作规范,出 应证不强每例次扣 0.5 分,手式选择不合理每例次扣 0.5 现意外情况处理措施正确,术中改变方案需取得 分,抗菌药物应用不合理每例次扣 0.5 分,术前检查不 患者家属或代理人同意,手术查对无误.术后: 充分每例次扣 0.5 分,缺知情同意书每例次扣 1 分,缺 医嘱下达及时正确,病情观察仔细,记录认真, 器械清点单每例次扣 1 分,术中意外处理不及时或不正确 并发症处理及时规范,手术前后诊断及与病理诊 每例次扣 1 分.术中改变手术方式未履行告知义务每例次 断相符合率>90%. 扣 1 分,术后记录不及时,观察病情不仔细,下达医嘱不 ⑥麻醉管理:a.建立术前麻醉访视制度;b.签订麻 及时各扣 0.5 分,并发症处理不规范每例次扣 0.5 分. 醉知情同意书;c.选择麻醉方式合理;d.麻醉过 ⑥a.无访视记录每例次扣 0.5 分;b.未签知情同意书每 程符合专科技术操作规范; e.麻醉意外处理及时 例次扣 1 分;c.麻醉方式不合理每例次扣 0.5 分;d. ,有效; f.麻醉实施过程实行全程观察; g.建
检查麻醉记录,麻醉过程不符合规范每例次扣 0.5 分; 立术后随访制度和术后病人交接制度. e.麻醉意外处理不正确,不规范每例次扣 0.5 分;f.未 实施全程观察者每例次扣 0.5 分;g.无随访制度不得分, ⑦择期手术患者术前平均住院日
2
26
评审项目
3.单病种质量管理
分值
10 分 2 2 2 2 2
内容要求
①建立单病种质量控制与考核制度. ②制定单病种质量控制方案. ③定期检查单病种质量控制方案落实情况. ④单病种质量考核结果与奖惩挂钩. ⑤单病种质量控制结果及时反馈并提出相应整 改进措施.
操作方法
①无质量控制制度扣 2 分; ②无质量控制方案扣 2 分; ③质量控制方案未落实扣 2 分; ④考核结果未与奖惩挂钩 2 分; ⑤随机抽查内,外科各 1 个专科,检查 2 个 指定病种(诊断,治疗,平均住院日,平均费用 等)考核结果,无相应考核资料不得分,未及时 反馈和无改进措施扣 1-2 分.
4.加强输血管理,保障输血安全
5分 1 1 1 1 1 ①输血者有输血适应症. ②输血前必须进行所规定的免疫学监测. ③输血履行告知义务. ④输血过程出现并发症处理及时. ⑤输血过程在病程录中有记录. 调阅有输血的病人病历 5 份进行检查: ①输血者无输血适应证每例次扣 0.5 分 ②输血前未进行免疫学监测每例次扣 0.5 分 ③输血未履行告知义务每例次扣 0.5 分 ④输血出现并发症处理不及时每例次扣 0.5 分 ⑤输血过程未在病程录中记录每例次扣 0.5 分.
27
评审项目
5.门诊工作质量管理与持续改进 (1) 依据门诊工作量需求,合理安排专业 技术人员,保障门诊工作需要; (2) 不断提高门诊工作质量; (3) 门诊病历书写规范.
分值
6分 2 2
内容要求
①按每位医师每小时诊治 5-8 名病人的工 作量,合理安排门诊应诊医师; ②门诊病历书写合格率≥90%,符合有时间,主 诉,病史,体检,诊断或初步印象,治疗和签名 等治医师或以上人员参与, 急诊病人入院后 5 分钟内开始处置;危重病人抢 救成功率≥80%; ⑤急诊科住院病人医疗质量管理可靠,病历书写 规范,无重大医疗安全隐患; ⑥必要的急救设备齐全(心电监护或心电图机,洗 胃机,呼吸机,吸引器,心脏除颤仪,气管插管 设备,简易复苏器,氧气供给等) ,专业技术人员 操作熟练.
格式的 带格式的: 项目符号和编号 ①未分内外科扣 1 分; ②跟踪调查急诊病人就医流程,绿色通道不畅 者扣 2 分; ③急诊留观时间>48 小时每例次扣 0.5 分,观察 格式的 带格式的: 项目符号和编号 病历不合格每例次扣 0.2 分; ④查看急诊科死亡病历 5 份,了解抢救人员的资 质,水平,1 份不合格扣 0.5 分,急诊病人入院 格式的 带格式的: 项目符号和编号 后处置不及时每例次扣 0.5 分;查看急诊科危重 病人抢救登记本,统计抢救成功率,
(1) 急诊专业设置合理,人员相对固定,能胜任 1 急诊工作; (1)(2) 建立急诊病人绿色通道,急诊服务及 2 时便捷,有效; (3) 急诊留观时间
2
练每例次扣 0.5 分.
28
评审项目
7.重症监护病房(ICU)质量管理与持续改进 (1)设置符合效益原则,人员配备专 业化,能保障临床工作需要; (2)医务人员坚守岗位,严密观察病情变化; (3)严格执行患者出入标准; (2)(4) 加强运行病历的监管,重点检查与医 疗质量,医疗安全有关的内容; (5)设施,设备能满足 ICU 工作需要.
分值
5分 0.5
内容要求
①ICU 设置单间病房,感染和非感染病人分开收 住,配备足够的专职工作人员,科主任有副高以 上技术职称; ②工作人员坚守岗位,病情观察认真,仔细, 病情记录及时,全面,诊疗措施合理规范; ③病人出入符合适应症要求; ④配备有监护系统,呼吸机,气管插管,吸引设 备,供氧设备等; ⑤具有应急电源和气源; ⑥工作人员急救技术操作熟练; ⑦应用危重病人评分系统指导危重病人的抢救, 治疗工作.
操作方法
①设置不规范扣 0.3 分,专职医师不能满足需 要扣 0.3 分;科主任不具备相应资质扣 0.4 分; ②抽查评审前 1 年病历 10 份,检查诊疗计划是 否合理,诊疗操作是否具有适应症,各种记录是 否全面,认真,不合要求每例次扣 0.2 分; ③检查上述 10 份病历,不符合出入标准每例次 扣 0.2 分; ④设备不合要求,缺 1 样扣 0.5 分 ⑤无应急电源,气源各
扣 0.25 分; ⑥现场考核工作人员安装呼吸机和监护设备, 不熟练每例次扣 0.5 分; ⑦通过上述 10 份病历检查,未使用危重病评分 系统每例次扣 0.1 分.
1 0.5 1 0.5 1 0.5
29
评审项目
8.传染病管理 ⑴严格执行传染病防治的法律法规,规章和 技术操作规范,建立健全规章制度并组织实 施,有效控制传染病的传播和医源性感染. ⑵有专门部门或人员负责传染病疫情登记 上报工作,具备网络直报条件的医院应按照 规定进行网络直报. ⑶感染性疾病科和传染病科建设符合有关规 定 ⑷定期对工作人员进行传染病防治知识培训
分值
内容要求
操作方法
①查有无相应的规章制度,缺 1 项扣 0.5 分; 现场检查医护人员消毒隔离情况,每发现 1 人不 合格扣 0.5 分; ②未制定传染病《诊疗常规》扣 0.5 分,现场检 查传染病住院患者病历 5 份,未按照《诊疗常规》 每例次扣 0.5 分; ③现场检查传染病疫情上报部门及其工作情况 ,无专门部门和工作人员各扣 1 分,具备网络直 报的医院未按要求进行网络直报扣 0.5 分;检查 门诊日志并与传染病上报登记本对比,法定传染 病上报率每降低 1%扣 0.2 分,上报不及时每例 次扣 0.2 分,传染病报卡填写不合要求每例次 扣 0.1 分; ④未建立感染病综合门诊扣 2 分,不符合要求 者扣 0.5-1 分;传染病房设置不符合卫生学 要求扣 0.5-1 分 ⑤未制定计划扣 2 分,查原始资料,未按计 划执行扣 1 分.现场考核院领导和有关人员 20 人 ,80 分为合格,1 人不合格扣 0.2 分.
10 分 2 ①建立法定传染病疫情登记上报制度,消毒隔离 制度,传染病防治知识培训制度; 2 ②制定传染病《诊疗常规》并应用于实际工作中; 2 ③有专门部门或人员负责传染病疫情登记上报工 作,具备网络直报条件的医院应按照规定进行网络 直报.法定传染病疫情上报率 100%,上报及时率 100%,传染病疫情报卡的填写符合要求. 2 ④按要求建立感染性疾病综合门诊,传染病房设 置符合消毒隔离的要求,三区分界清楚. 2 ⑤每年制定对全院职工进行传染病防治知识培训 计划,并按照计划采取多种办法对医护员工进行培 训,测试,培训率和合格率 100%.
30
评审项目
9.合理使用抗菌药物 贯彻落实卫生部和卫生厅抗菌药物临床 应用规范.完善有关组织建设,制定有关 管理制度,严格落实临床抗菌药物分级,分 线使用规定,建立抗菌药物临床应用预警制 度,不良反应监测制度,保障用药安全,减 少和控制滥用抗生素.
分值
10 分 2
内容要求
①按照有关规范和要求,成立抗菌药物临床应 用管理小组,制定本院的抗菌药物临床应用管理 制度,建立抗菌药物临床应用预警制度; ②严格执行抗菌药物临床应用规范,住院医 师使用非限制性抗生素,主治
医师可使用限制性抗 生素,副高及以上医师可使用三线抗生素,越级 使用须上级医师签名;紧急情况下可越权使用, 但仅限 1 日量,且处方标有⑥未建立计算机快速查询系统扣 1 分,未使用 ICD 编码进行疾病,手术分类扣 0.5 分,未编发医疗 信息报表扣 0.5 分. ⑦查看病历复印管理情况,不合要求者每例次 扣 0.2 分.
1
32
评审项目
二,部分统计指标 第 4,7,8,14,15 项指标在进行质量检查 过程中一并检查,扣分,其余每项指标 1.5 分
分值
15 分
内容要求
操作方法
1.入出院诊断符合率≥95% 2.手术前后诊断符合率≥95% 3.临床主要诊断,病理诊断符合率>60% 4.急危重症抢救成功率≥80% 5.无菌手术切口甲级愈合率≥97% 6.麻醉死亡率≤0.02% 7.院内急会诊到位时间
检查评审前 3 年有关资料,第 1,10, 14 项不达标者每年扣 1.5 分;第 2,3,5, 6,11 项检查外科病历 50 份,进行对比, 分析,统计,不合要求每年每项扣 1.5 分; 第 4,15,16 项在急诊科检查;第 7 项在 落实医疗管理制度中检查;第 8 项在病案 质量和管理中检查;第 9 项:现场抽查评 审前 6 个月内 2 天处方各 50 份进行统计,每 张次不合格扣 0.1 分.
评审项目
分值
75 分
内容要求
具有国家,省,卫生厅认定的重点专科不少于 2 个, 个专科能独立完成附件所列的必备技术项目指 26 标,每一项技术指标每年须完成 5 例次以上, 一般专科的可选项目可替代必备项目,重点专科的必 备项目也可替代一般专科的必备项目,但重点专科不 能以一般专科的必备项目替代.考核中应注意完成指 标的质量
操作方法
一般专科抽查内外各 2 个专科,重点专科必查.考 核评审前 3 年的资料, 每一项指标应提供 15 分病历. 每科室每缺 1 项扣 1.5 分,缺 2 项或以上扣 3 分, 完成例数不足者每缺 1 份病历扣 0.1 分;所完成的 技术项目质量不过关,医疗安全得不到保障则视为 不能达标.
三.医疗技术水平
能开展代表三级医院水平的各项医疗技术,为 本地区提供高水平的医疗服务.
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