名 称： 《二级综合医院评审标准实施细则（2012 年版》 作 者：卫生部医管司，中国医院协会 出版社：人民卫生出版社 2012 年 6 月 出版 开 本：16 开 册 数：全一册 定 价：56 元 优惠价：40 元二级综合医院评审标准实施细则（2012 年版） 主编：卫生部医管司，中国医院协会 出版社：人民卫生出版社 2012 年出版规格：一册 16 开 285P 定价：56 元 发行部：010-51296515,[1**********]卫生部办公厅关于印发 《二级综合医院评审标准（2012 版）实施细则》的通知卫办医管发〔2012〕57 号 各省、自治区、直辖市卫生厅局，新疆生产建设兵团卫生局： 为进一步加强医疗服务监管，推动新一轮医院等级评审工作深入开展，逐步健全我国医院评审评价体系，增强 二级综合医院评审标准的操作性， 在二级综合医院评审标准以及公立医院改革要求的基础上， 我部组织制定了二 级综合医院评审标准（2012 年版）实施细则（以下简称《二级细则》。现印发给你们，请认真贯彻落实。 ） 《二级细则》是医院等级评审标准配套文件，是各地开展二级综合医院评审评价工作的主要依据，也是医疗机 构加强自我管理的重要参考。 地方各级卫生行政部门可根据当前医疗卫生工作重点、 医院管理实际和卫生政策导 向，结合本地特点，遵循“标准只升不降，内容只增不减”的原则，对《二级细则》进行适当调整，报我部审核、1备案后施行。 目 录概述一、本标准细则适用范围 二、标准的项目分类 三、评审结果表达的方式 第一章 医院功能任务一、医院设置、功能和任务符合区域卫生规划和医疗机构设置规划的定位和要求 二、医院内部管理机制科学规范 三、承担承担政府指令性任务 四、应急管理 五、临床医学教育及科研 六、具有承担公立医疗卫生中心功能任务的能力和资源（重点★） 第二章 医院服务2一、预约诊疗服务（可选，甲等为必选） 二、门诊流程管理 三、急诊绿色通道管理 四、住院、转诊、转科服务流程管理 五、基本医疗保障服务管理 六、患者的合法权益 七、投诉管理 八、就诊环境管理 第三章 患者安全一、确立查对制度，识别患者身份 二、确立在特殊情况下医务人员之间有效沟通的程序、步骤 三、确立手术安全核查制度，防止手术患者、手术部位及术式发生错误 四、执行手卫生规范，落实医院感染控制的基本要求 五、特殊药物的管理，提高用药安全 六、临床“危急值”报告制度3七、防范与减少患者跌倒、坠床等意外事件发生 八、防范与减少患者压疮发生 九、妥善处理医疗安全（不良）事件 十、患者参与医疗安全 第四章 医疗质量安全管理与持续改进一、质量与安全管理组织 二、医疗质量管理与持续改进 三、医疗技术管理 四、临床路径与单病种质量管理与持续改进（可选，甲等为必选） 五、住院诊疗管理与持续改进 六、手术治疗管理与持续改进 七、麻醉管理与持续改进 八、重症医学管理与持续改进（可选，甲等为必选） 九、感染性疾病管理与持续改进 十、中医管理与持续改进4十一、康复治疗管理与持续改进 十二、疼痛治疗管理与持续改进（可选） 十三、精神科疾病的管理与持续改进（可选） 十四、药事和药物使用管理与持续改进 十五、临床检验管理与持续改进 十六、病理管理与持续改进 十七、医学影像管理与持续改进 十八、输血管理与持续改进 十九、医院感染管理与持续改进 二十、血液净化管理与持续改进（可选，县医院为必选） 二十一、医用氧舱管理与持续改进（可选） 二十二、其他特殊诊疗管理与持续改进（可选） 二十三、病历（案）管理与持续改进 第五章 护理管理与质量持续改进一、确立护理管理组织体系5二、护理人力资源管理 三、临床护理质量管理与改进 四、护理安全管理 五、特殊护理单元质量管理与监测 第六章 医院管理一、依法执业 二、明确管理职责与决策执行机制，实行管理问责制 三、依据医院的功能任务，确定医院的发展目标和中长期发展规划 五、信息与图书管理 六、财务与价格管理 七、医德医风管理 八、后勤保障管理 九、医学装备管理 十、院务公开管理 十一、医院社会评价6第七章 第一节 第二节 第三节 第四节 第五节 第六节日常统计学评价 医院运行基本监测指标 住院患者医疗质量与安全监测指标 单病种质量指标 重症医学（ICU）质量监测指标 合理用药监测指标 医院感染控制质量监测指标二级综合医院临床科室基本诊疗技术标准 二级综合医院医技科室基本技术项目 接受特定（单）病种质控服务“住院患者”的体验与感受调查表 发行部：010-51296515，[1**********]，在线服务 QQ：609388875三级综合医院评审标准实施细则（2011 年版） 出版社：人民卫生出版社 开本：16 开 226 页 一册7定价：56 元 上架日期：2012.4 重量：约 0.54kg 各省、自治区、直辖市卫生厅局，新疆生产建设兵团卫生局： 卫生部办公厅关于印发《三级综合医院评审标准实施细则（2011 年版）》的通知卫办医管发〔2011〕148 号为全面深化医药卫生********，积极稳妥推进公立医院改革，逐步健全我国医院评审评价体系，不断提高医疗质量，保证医疗安全，改善医疗服务，更好地履行社会职责和义务， 提高医疗行业整体服务水平和服务能力， 我部印发了 《三级综合医院评审标准 （2011 年版） （卫医管发 》 〔2011〕 33 号）。为正确解读评审标准，促进医疗机构加强自身建设和管理，我部组织制定了《三级综合医院评审标准实施细则（2011 年版）》（以 下简称《细则（2011 年版）》）。现印发给你们，请认真贯彻落实。 《细则（2011 年版）》是评审标准配套文件，是各地开展三级医院等级评审工作的主要依据，也是医疗机构加强自我监管的重要参考 工具。地方各级卫生行政部门可根据当前医疗卫生工作重点、医院管理实际和卫生政策导向，结合本地特点，遵循“标准只升不降，内容只 增不减”的原则，对《细则（2011 年版）》进行适当调整，报我部备案后施行。《细则（2011 年版）》电子版请从卫生部网站下载。各地在工作过程中如有问题或建议，请及时联系我部医疗服务监管司。 二〇一一年十一月二十五日8目录第一章坚持医院公益性一、医院设置、功能和任务符合区域卫生规划和医疗机构设置规划的定位和要求 二、医院内部管理机制科学规范 三、承担公立医院与基层医疗机构对口协作等政府指令性任务 四、应急管理 五、临床医学教育 六、科研及其成果推广 第二章 医院服务一、预约诊疗服务9二、门诊流程管理 三、急诊绿色通道管理 四、住院、转诊、转科服务流程管理 五、基本医疗保障服务管理 六、患者的合法权益 七、投诉管理 八、就诊环境管理 第三章 患者安全一、确立查对制度，识别患者身份 二、确立在特殊情况下医务人员之间有效沟通的程序、步骤 三、确立手术安全核查制度，防止手术患者、手术部位及术式发生错误10四、执行手卫生规范，落实医院感染控制的基本要求 五、特殊药物的管理，提高用药安全 六、临床“危急值”报告制度 七、防范与减少患者跌倒、坠床等意外事件发生 八、防范与减少患者压疮发生 九、妥善处理医疗安全（不良）事件 十、患者参与医疗安全 第四章 医疗质量安全管理与持续改进一、质量与安全管理组织 二、医疗质量管理与持续改进 三、医疗技术管理11四、临床路径与单病种质量管理与持续改进 五、住院诊疗管理与持续改进 六、手术治疗管理与持续改进 七、麻醉管理与持续改进 八、急诊管理与持续改进 九、重症医学科管理与持续改进 十、感染性疾病管理与持续改进 十一、中医管理与持续改进 十二、康复治疗管理与持续改进 十三、疼痛治疗管理与持续改进 十四、精神科疾病的管理与持续改进（可选）12十五、药事和药物使用管理与持续改进 十六、临床检验管理与持续改进 十七、病理管理与持续改进 十八、医学影像管理与持续改进 十九、输血管理与持续改进 二十、医院感染管理与持续改进 二十一、介入诊疗管理与持续改进 二十二、血液净化管理与持续改进 二十三、临床营养管理与持续改进 二十四、医用氧舱管理与持续改进（可选） 二十五、放射治疗管理与持续改进（可选）13二十六、其他特殊诊疗管理与持续改进 二十七、病历（案）管理与持续改进 第五章 护理管理与质量持续改进一、确立护理管理组织体系 二、护理人力资源管理 三、临床护理质量管理与改进 四、护理安全管理 五、特殊护理单元质量管理与监测 第六章 医院管理一、依法执业 二、明确管理职责与决策执行机制，实行管理问责制14三、依据医院的功能任务，确定医院的发展目标和中长期发展规划 四、人力资源管理 五、信息与图书管理 六、财务与价格管理 七、医德医风管理 八、后勤保障管理 九、医学装备管理 十、院务公开管理 十一、医院社会评价 第七章 日常统计学评价第一节 医院运行基本监测指标15第二节 住院患者医疗质量与安全监测指标 第三节 单病种质量指标 第四节 重症医学（ＩＣＵ）质量监测指标 第五节 合理用药监测指标 第六节 医院感染控制质量监测指标郑重诚诺：本店所有图书均由出版社直接配送，保证正版全新，不必担心，请大家放心购买 联系订购：010-51296515，[1**********]，在线 服务 QQ：609388875 （全国大部分地区货到付款）二级甲等医院等级评审一票否决条款内容1、出卖、转让或出租《医疗机构执业许可证》 ，外包、出租科室，违规 开展合作项目； 2、未按时完成《医疗机构执业许可证》校验； 有□ 有□ 有□16检查结果有□ 无□检查方法查阅医院、卫生行政部门、 卫生监督部门和相 关部门提供的资料或群众举报情况经查实；无□ 无□ 无□否3、使用 2 名以上非卫生技术人员从事诊疗活动； 4、未经技术准入擅自开展相关医疗技术临床应用的；5、医院编制床位数和实际开放床位数达到卫生部规定二级医院床位数标达到□ 未达到□查阅文件资料；决 条 款准； 6、医院内部发生重大安全事件造成恶劣影响； 7、发生重大医疗安全事故不按规定上报，故意瞒报； 8、严重违反国家财务规定，发生违纪、违法事件，造成恶劣影响； 有□ 有□ 无□ 无□ 查阅卫生行政部门、 医院及其他相关部门关于 医院重大事件的记录； 查阅医院、 卫生行政部门和物价主管部门提供 的资料或群众举报情况经查实； 9、帮扶乡镇卫生院、社区卫生服务机构少于 2 家； 10、无故不接受突发公共卫生事件和重大灾害事故紧急救治任务； 11、未按规定上报医院数据、资料。 12、医院评审资料及评审过程中发现弄虚作假行为。 完成□ 未完成□ 有□ 有□ 有□ 无□ 无□ 无□ 查对资料。 查阅医院帮扶记录，了解受援医院情况；卫生 行政部门提供的资料；有□ 无□备注：被一票否决的医疗机构，整改 3 个月后可重新提交评审申请。创建“二级甲等医院”达标分解任务表二、医疗质量管理（260 分）项 内 目 容 评 审 标 准 分值 检 查 方 法 查核 判 定 结 果 扣 分 得 分 扣分 原因(一) 医1.医疗质量管理体系听汇报、查计划、实施方案 有关资料：要点①到④项中，有１项达不到扣 0.5 分。17疗 管 理 （40 分） ⑴建立院、科二级质量管理体系，院长作为 医疗质量管理第一责任人，定期专题研究医 疗质量和医疗安全工作，科主任全面负责科 室的质量管理工作。2①了解院、科二级质量管理体系及 质控网络组织情况，医务科、质控 科、 护理部的组织及人员配备情况， 工作制度，互相配合情况。②业务 院长对医院医疗质量管理工作是否 熟悉、重视。是否有定期或不定期 召开相关会议研究医疗质量、医疗 安全等问题。 有无定期到临床检查、 督促、处理医疗质量相关重大问题 （查会议记录）③发生重大医疗事 故或医疗纠纷时，院长有无参与指 导处理。（查记录）④抽查了解科 主任抓本科医疗质量管理的方法及 科室质控小组成员与质量控制的情 况。 医务科、质控科、医院感染科、门 诊办公室、护理部有否定期开展活 动，对医疗、护理、医技、输血、 药品、病案部门进行质量教育，监 督、检查、提出持续改进意见 查各质量管理组织工作职责、制度 并执行情况（查活动记录、会议记 录）。 对医务科、质控科、护理部、院感科、 门诊办公室职责不明或工作不到位， 发现问题无整改措施每一项扣 1 分。⑵医疗质量管理职能部门组织实施全面质量 管理，指导、监督、检查、考核和评价质量 管理工作，严格监管，定期分析，及时反馈、 落实整改。建立多部门质量管理协调机制。 ⑶建立医疗质量管理组织，包括医疗质量管 理委员会、伦理委员会、药事管理委员会、 医院感染管理委员会、病案管理委员会、输 血管理委员会和护理质量管理委员会，定期 研究医疗质量管理等相关问题。 项 内 目 容 评 审 标 准24标准中的七个医疗质量管理组织缺 一个或有名无实扣 1 分，工作职责不 到位扣 1 分。 扣 分 得 分 扣分 原因分值检查方法判定结果(一) 医2.全程医疗质量管理与持续改进查阅有关资料，了解：①无医疗质量管理实施方案扣 2 分② 无监督措施扣 1 分。18疗 管 理 （40 分）⑴制定医疗质量与安全管理和持续改进方案 并组织实施。3⑵健全医院医疗规章制度,诊疗常规、 技术操 作规程和医疗护理质量标准，并组织实施。5⑶开展单病种质量监控管理。3①医院全面质量管理实施方案，组 织实施过程中的各种纪录资料、文 件；②监督管理机制是否完善，措 施执行情况和整改意见等（举例说 明）。 ①检查医院必备的医疗管理制度： 病房管理制度、门诊管理制度、急 诊管理制度、护理工作制度、病历 书写制度，查房制度、医嘱制度、 查对制度、会诊制度、值班、交接 班制度、病例讨论制度、消毒隔离 制度等等。②有本院的诊疗常规、 各项技术操作规程和医疗护理质量 标准。 按单病种质量控制指标要求检查： 急性心肌梗死、心力衰竭、住院病 人社区获得性肺炎、 缺血性脑梗死、 髋膝关节置换术、冠状动脉旁路移 植术的质量控制管理。 查相关制度和文件；查实施临床路 径科室工作文本和管理档案；查相 关工作记录。 查阅有关资料，检查有无专门部门 或专人负责传染病疫情登记及网络 直报制度及执行情况。感染性疾病 科建设是否符合有关规定，医务人 员掌握传染病防治知识的知晓度。 查阅有关医疗安全的规章制度、资 料和登记本。①必备的医疗管理制度缺一项或不 落实扣 1 分。②无诊疗常规及技术操 作规程扣 2 分,无医疗护理质量标准 扣 1 分。无开展单病种质量监控管理扣 3 分， 质量管理不达到要求发现 1 项扣 1 分。⑷积极推行临床路径管理。制定本医疗机构 临床路径开发和实施的规划和制度；成立医 院临床路径管理委员会，对常见病、多发病 实施临床路径管理，相关科室有良好的流程 管理文本和训练。 ⑸传染病的管理：严格执行传染病防治法的 法规、规章和技术操作规范，建立健全的规 章制度并组织实施，法定传染病报告率 100%。 ⑹高度重视医疗安全，增强全院人员的安全 意识， 加强缺陷管理及时发现差错事故苗头。 有防范和处理的流程和措施。 项 内 目 容5未开展扣 4 分； 无规划、 制度扣 1 分； 管理组织未健全扣 1 分；科室实施不 规范扣 2 分。4一项不落实扣 1 分。2医疗安全制度不健全或资料不全扣 1 分。 （具体见医疗安全管理扣分标准）评 3.医疗技术管理审标准分值检查方法判定结果扣 分得 分扣分 原因(一)19医 疗 管 理 （40 分）⑴医院的医疗技术服务与功能和任务相适 应，符合诊疗科目范围，符合伦理原则，技 术应用保障安全、有效。 ⑵医疗技术管理符合规定，建立健全医疗技 术和人员资质准入、分级管理、监督评价和 档案管理制度。 ⑶对新开展医疗技术的安全、质量、疗效、 费用等情况进行全程追踪管理和评价，及时 发现医疗技术风险，采取相应措施，降低风 险。 ⑷科研项目的医疗技术符合法律、法规和医 学伦理原则，在科研过程中，充分尊重患者 的知情权和选择权，签署知情同意书，保护 患者安全。 ⑸实行手术分级管理制度，重大手术报告、 审批制度。1按《医疗技术临床应用管理办法》要求 检查医院医疗技术服务与功能、任务是 否相适应，诊疗科目是否符合规定。 了解开展医疗技术和人员资质准入管理 制度是否健全；开展新技术、新业务的 准入、应用、评价是否符合制度规定。 查有无医疗技术风险处置预案：①查核 资料，了解开展新医疗技术的安全、质 量、疗效、费用等情况。②遇到有技术 风险问题时采取措施是否得当，降低风 险程度。 ①查医院医学伦理委员会的活动记录， 了解科研项目是否符合伦理原则。②开 展新技术审批情况。③开展新技术、新 项目患者知情同意书的有关文字记录。 ①查看资料是否有手术分级管理制度； ②参看资料是否有重大手术报告、审批 制度；③抽查按照手术权限开展各种手 术情况。 ① 查阅医务人员“三基”培训计划，组 织实施方案并组织落实情况，有各科室 组织医务人员学习计划，讲课内容考核 情况。 （现场随机抽 30 名医务人员进行 三基理论考试，参考人员成绩必须 80 分以上；随即抽 5 医务人员进行现场急 救技术考核，考核成绩必须 90 分以上。 抽考人员为 45 岁以下临床一线医务人 员） 查阅资料及实地调查研究，进行综合评 价；查医院对急救技术的培训和考核记 录。 评审时抽考医护技人员进行现场急 救技术考核，抽考人数不少于 5 人。 全院随机抽查 50 份病历： 包括有运行病 历 20 份（重点检查医疗核心制度），评 审年度前 3 年的出院病历 30 份， 其中死 亡病历 5 份，按规范要求评分。有未经批准、未经临床实践开展 新技术、新项目 1 项扣 0.2 分。 无医疗技术和人员准入管理制 度或有制度不执行扣 1 分。 发现有一项重大的新技术、新项 目开展未按规定执行扣 1 分。 ①缺 1 项资料扣 1 分。 ②有一例遇到技术风险处理不 当，造成损害不得分。 ①医学伦理委员会不活动的扣 3 分。 ②无开展新技术审批扣 1 分。 ③无知情同意书扣 1 分。 ①无制度的扣 3 分。②1 例重大 手术无报告、审批记录扣 1 分。 ③未按手术权限开展手术，1 例 扣1分2223（二） “三 基” “三 严” 培训 与 管理 （30 分） （三） 病 历 质 量 （50 分） 项 内 目 容1.医院要坚持对医务人员基础理论、基本技 能、基本知识（三基）训练，培养严格要求、 严密组织、严谨态度（三严）作风。“三基” 培训必须全员参与,“三基”考核必须人人达 标（含三基理论考试）。15无“三基”培训计划扣 2 分，无 方案或不落实扣 5 分。（理论考 核一人不达标扣 0.5 分；技能考 核一人不达标扣 1.5 分。）2.要将“三严”的作风贯彻到各项医疗业务 活动和管理工作中，医护人员人人掌握心肺 复苏等急救技术。15根椐实际调查情况进行综合评 价酌情扣分，平时未进行考核或 培训扣 2 分，评审时考核 1 人不 及格扣 1 分。病历质量按《广东省病历书写规范》要求管 理，甲级病历率≥90%，无丙级病历。50甲级病案率每低≤1%扣 1 分，发 现一份丙级病历扣 30 分。评审标准分值检查方法判定结果扣 分得 分扣分 原因201.按照《医院感染管理办法》要求，制定并 落实医院感染管理的相关规章制度，建立健 全组织管理体系，全院布局、流程符合医院 感染控制的要求。 ⑴有医院感染管理委员会，成员要符合《医 院感染管理办法》规定，每半年召开一次会 议；有医院感染管理科和各科室有医院感染 管理小组（由科主任及相关人员组成），职 责明确，制度健全；医院感染管理科配备的 （四） 医 院 感 染 管 理 （50 分） 专兼职人员能满足开展工作的需要（每 250 张床位配备 1 人）。 ⑵医院应有医院感染发病率监测和报告制 度，医院感染流行、暴发的报告与控制制度， 消毒隔离制度， 重点科室医院感染管理制度， 医院环境卫生学监测制度，医院感染管理知 识全员培训教育制度，医院感染管理考核、 考评奖惩制度，消毒药械购置、验收及管理 制度，职业暴露及员工职业安全防控制度， 医疗废物管理制度等。 ⑶医院布局、设施和工作流程符合医院感染 预防与控制要求。医院在扩建或改建前，须 有医院感染专职人员参与图纸设计，工程验 收前应经过医院感染专职人员的认定。医院 重点部门手术室、ICU、产房、供应室等重点 部门分区合理，配置的消毒、洗手等设施符 合要求。门诊科室设置、布局、流向合理。 项 目 内 容 评 审 标 准 分值 检 查 方 法 判 定 结 果 扣 分 得 分 扣分 原因 2 查阅近三年新建或扩建、改建医院设计 图纸及院感管理部门书面意见。实地查 看已建成医院的布局，门诊、重点部门 人流、物流。 医院和重点部门布局、流程不符 合要求 1 个扣 1 分。无院感人员 认定和书面意见的扣 2 分。 3 查阅文字资料，现场考核有关人员（5 人） 对工作制度以及报告流程熟练情况， 少 1 项制度扣 0.5 分；1 人掌握 达到 100%。抽查这些制度文件的发布及 落实情况。 不熟练扣 0.5 分，扣完为止。 3 查医院文件及会议记录，了解医院感染 管理委员会工作情况，是否有医院感染 管理年度工作计划与总结，工作会议及 总结内容有分析、有问题及改进措施， 能体现持续质量改进；抽查临床、医技 各 2 个科室，了解感染管理小组工作落 实情况。 医院未建立医院感染科扣 3 分， 资料不完备，缺一项扣 1 分；有 1 个科未建小组扣 1 分；人员与 科室不符（主要人员变动未及时 调整小组）扣 0.5 分。感染管理 科人员配备不符合要求扣 1 分； 少 1 次会议扣 0.5 分。212.落实医院感染的病例监测、 消毒灭菌监测、 必要的环境卫生学监测和医院感染报告制 度。 ⑴医院开展全院性医院感染基线监测（不少 于 2 年，新建医院至少已开展基线性监测） ⑵有医院感染监测年度计划；每年至少开展 一次现患率调查，根据发现的问题开展目标 性监测；对选定目标（1-2 项）的连续监测 时间不少于 6 个月；全院医院感染情况、耐 药菌感染情况应与有关部门沟通、反馈；根 据目标性监测中发现的问题， 采取干预措施， 体现持续改进的工作思路。 （四） 医 院 感 染 管 理 （50 分） ⑶医院感染暴发处置制度完善、落实。 2 1 查阅医院基线调查资料。 查阅文件、计划、有关资料、记录，包 括 MDRO 如 MRSA、VRE、产 ESBL 细菌等 的监测资料。了解细菌室是否建立上述 耐药菌的检测技术及警示报告，是否定 期发布本院细菌药敏报告。 未开展监测的扣 1 分，基线资料 少 1 年扣 1 分。2无计划扣 0.5 分；未开展现患率 调查、目标性监测的，各扣 0.5 分；目标性监测达不到要求各扣 0.5 分；未与有关部门沟通、反 馈或改进扣 1 分。未建立耐药菌 检测技术及警示报告扣 1 分；未 定期发布本院细菌药敏报告扣 0.5 分。扣完为止。 查阅医院感染暴发的报告制度和控制程 未按要求报告医院感染暴发事 序、发生暴发的调查和总结或日常医院 件或无控制感染暴发程序扣 1 感染监测资料；现场抽查３名医务人员 分；医务人员对医院感染暴发处 （医生、 护士、 微生物检验人员各１人） 置等知识不熟悉，一人次扣 0.5 ， 对医院感染暴发的认知程度。 分。无暴发的调查和书面总结的 扣 1 分。 抽查 2 个病区；实地查看供应室、口腔 科、手术室、内镜室等重点部门消毒灭 菌检测情况和监测记录、报告单。现场 核查使用中的消毒剂、灭菌剂及压力蒸 汽灭菌、环氧乙烷气体灭菌、过氧化氢 等离子体灭菌、内镜等消毒灭菌操作和效果监测资料；核查透析用水、透析液 监测和按规定开展的环境卫生学监测资 料；并有持续质量改进措施。 查监测资料。 发现 1 个部门不符合要求 1 项扣 0.5 分， 未开展 1 项监测扣 1 分； 监测记录少 1 次扣 1 分；监测资 料造假扣 2 分； 监测结果有问题， 未提出改进措施及事后监督的 扣 1 分。⑷消毒灭菌效果监测符合规范，包括使用中 的消毒剂、灭菌剂监测，高压蒸汽灭菌和环 氧乙烷、低温等离子体灭菌锅监测，内镜消 毒灭菌监测，血液净化系统消毒灭菌监测。 2⑸每月按《医院感染管理办法》规定开展一 次重点部门、科室如：（手术室、重症医学 科（ICU）病房（室）、产房、母婴室、新生 儿病房、骨髓移植室、血透室、感染性疾病 科等）进行目标或环境卫生学监测（空气、 物表、医护人员手）。 项 内 目 容 评 审 标 准有 1 处不合格扣 0.5 分。监测资 料造假扣 3 分。3分值检查方法判定结果扣 分得 分扣分 原因223.医院感染控制重点部门的管理符合要求， 包括感染性疾病科、口腔科、手术室、重症 监护室、新生儿病房、产房、内镜室、血液 透析室、导管室、临床检验部门和消毒供应 室等。11（四） 医 院 感 染 管 理 （50 分） 4.加强对医院感染控制重点项目的管理，包 括呼吸机相关性肺炎、血管内导管所致血行 感染、留置导尿管所致尿路感染、手术部位 感染、透析相关感染等；加强对抗菌药物的 合理应用管理。①查阅特殊区域管理制度及现场查看重 点部门管理情况；②内镜室的布局、设 备设施、清洗消毒灭菌，应符合卫生部 《内镜清洗消毒技术操作规范》(2004 年版)要求； ③口腔科器械清洗、 消毒工 作区域与诊疗区域分开，口腔诊疗器械 包括手机的清洗消毒设备、 流程、 方法、 监测应符合卫生部《医疗机构口腔诊疗 器械消毒技术操作规范》要求；④消毒 供应室分区明确、流程合理，清洗、消 毒、 包装与灭菌等设施与设备符合要求， 器械的清洗、 包装与灭菌方法符合规定， 应开展的各种监测规范、项目齐全、记 录完善，有持续质量改进措施；⑤手术 室、产房、ICU、导管室、血液透析室、 新生儿病房布局合理；⑥查看重点部门 医院感染预防和控制措施的实施情况。 现场查看 ICU 病人：①人工气道患者尽 可能采取床头抬高 30-45 度体位，且尽 可能采用无创通气；②吸痰时严格无菌 操作；③重复使用的呼吸机管道、雾化 器， 须灭菌或高水平消毒、 呼吸机管道， 每周更换 1-2 次，如有明显分泌物污染 则及时更换；④对危重病人须注意口腔 卫生，实施正确的口腔护理；现场查看 病人置管情况，询问医生及护士，了解 其知识掌握情况；⑤医护人员严格执行 无菌操作，严禁在感染处穿刺，内瘘穿 刺时严格消毒做到一人一治疗盘、一治 疗巾；⑥透析设备、用品的消毒管理符 合规范要求；⑦查呼吸机相关感染、导 尿管相关尿路感染、血管内导管所致血 流感染、手术部位感染等的相关监测资 料。 检 查 方 法①要点 1 任 1 特殊区域无管理制 度扣 1 分，管理达不到要求一部 门扣 1-2 分。 ②要点 2 任一项达不到规范要求 扣 1-2 分。 ③要点 3 达不到规范要求扣 2 分。 ④要点 4 任一项达不到要求扣 2 分。 ⑤要点 5 任 1 部门达不到扣 1 分。 ⑥要点 6 任一部门感染预防措施 不到位扣 1 分。11①要点 1 一人一项不合格扣 0.5 分。②I 类切口感染超标或无监 测数据扣 1 分；③无本院抗菌药 物的合理应用管理措施， 1 分， 扣 未按药敏结果用药扣 0.5 分；④ 发现重复使用一次性透析用品 扣 3 分；⑤呼吸机相关感染、导 尿管相关尿路感染、血管内导管 所致血流感染、手术部位感染等 的相关监测资料每缺一项扣 1 分。项 内目 容评审标准分值判定结果扣 分得 分扣分 原因23①要点 1 一人一项不合格扣 0.5 ①随机抽查 5 名医、护、技人员进行无 菌技术操作、消毒隔离和手卫生规范考 核，如换药、穿刺、拆线等。 5.医务人员严格执行无菌技术操作、消毒隔 离工作制度、手卫生规范、职业暴露防护制 度；加强卫生安全防护工作，保障职工安全。 （四） 医 院 感 染 管 理 （50 分） 6.对消毒药械和一次性医疗器械、器具的相 关证明进行审核。按规定可以重复使用的医 疗器械，实施严格的清洁、消毒或者灭菌并 进行效果监测。 5 ①查阅管理制度及索取证件审核情况。 ②查看库房管理。 ③查看临床科室使用情况。 ④查看高、中、低效消毒剂适用范围。 5 ②考查医务人员锐器伤、HIV、HBV、HCV 等职业暴露的报告及处理制度是否落 实；查看暴露情况登记，完好防护效果 和发病情况的追踪记录。 ③考查口腔科、内镜室、检验科、感染 性疾病科、消毒供应室等部门是否有充 足完好适用的个人防护用品。 分； ②无防护控制措施不得分； ③任一部门防护用品不足扣 1 分，1 人不知晓“标准预防”或 防护用品使用不正确扣 0.5 分； 2 小时内无法获取 HIV 职业暴露 后预防用药，扣 1 分； ④无锐器损伤等职业暴露登记 和追踪扣 2 分；有登记无定期追 踪扣 1 分； ⑤重点场所无手卫生设施，扣 1 分。 ①无管理制度扣 2 分。 ②未按规定索取证件或索取证 件不全、过期或未经医院感染管 理部门审核，每发现一件扣 0.5 分。采购与审证未分开部门，扣 0.5 分。 ③保存不当扣 1 分。 ④发现使用科室自行购入一次 性无菌医疗用品，每科扣 1 分。 ⑤发现一次性无菌医疗用品重 复使用扣 3 分。 要点中任一项做不到扣 1 分。 项 内 目 容 扣 分 得 分 扣分 原因评审标准分值检查方法判定结果24（一）加强管理，促进临床护理质量持续改 进（34 分） 1.履行对住院患者的基础护理职责。 ⑴负责住院患者的基础护理服务。为护士提 供基础护理服务创造工作条件，包括人力、 设备和配套支持系统等。规范服务语言和服 务礼仪。 （五） 护 理 管 理 与 技 术 水 平 （90 分） ⑵履行护士义务和护理职责。护士对患者提 供连续、全程的护理服务，确保基础护理落 到实处。优先保障对危重患者、大手术后和 生活不能自理的患者提供生活照顾。 ⑶医院采取聘用助理护士等措施，逐步解决 依赖患者家属或者家属自聘护工承担患者生 活护理的问题，做好患者生活护理工作。 2.加强医院护理管理，职责明确、管理到位。 ⑴护理管理组织职责明确、管理到位，各临 床护理单元建立组长制。 ⑵制定合理的薪酬制度，依据全院各护理岗 位的专业工作内涵、技术含金量、风险程度 和工作量制定护士薪酬， 确保高技术含金量、 高风险和高工作量的护理岗位获得高报酬， 稳定临床一线的护士队伍，促进护士合理流 动。 ⑶实现护士的同工同酬，合理提高护士的夜 班劳务费，缩小医护绩效工资剪刀差等。 项 内 目 容 评 审 标 准 分值 查财务部相关资料，了解护士同工同酬 情况，含夜班劳务费等情况。 检 查 方 法 无同工同酬扣 1 分。 查人事部门、护理部相关资料，了解医 院专业/岗位设置情况； 查层级护理岗位 分配情况。 绩效工资未能体现高技术、高风 险、高工作量高报酬扣 1 分。 听汇报,查方案。 医院逐步解决患者生活 护理的举措。 医院未有计划和方案或有计划 方案没有实效扣 1 分。 查看病区危重患者、手术后和生活不能 自理的患者个人生活护理落实情况。 未落实危重患者、手术后和生活 不能自理的患者个人生活护理 扣 1 分。 6 听汇报,查医院落实基础护理服务支持 系统的相关资料。看是否逐年改善。 此项总扣分值限 6 分。 医院未提供人力、物力和配套的 支持系统扣 1 分。4查看各临床护理单元组长制。此项总扣分值限 4 分。 未建立组长扣 1 分。判定结果扣 分得 分扣分 原因253.充实临床护士队伍，科学合理的护理人力 资源管理模式。 ⑴护士配备达到要求，满足完成临床护理工 作需要。 ⑵护士队伍的数量和结构合理，严格限制非 护理岗位安排护士， 控制辅助科室护士数量， 保障临床护理岗位护士配置。 ⑶护士人数配置与科室病床使用率、病人周 转率相符，满足临床护理工作需要，保证患 者晨晚间护理及其它生活照顾、病情观察、 治疗护理和健康教育的需要。 ⑷合理排班，保持护理工作的连续和工作落 实，建立二线值班制度。 4.落实工作责任，实施护士的分层级管理。 ⑴临床护士分层级管理。 建立高级责任护士、 初级责任护士和助理护士岗位， 职级/职位与 岗位职责、工作任务相对应。 ⑵高年资、高职称、高学历护士进入临床一 线岗位，各班次老中青护士形成梯队，发挥 高职级护士在应急和危重病护理、 查房会诊、 病人安全、质量控制、健康教育、指导低年 资护士工作等方面的作用。 ⑶临床护士工作模式。落实护士整体护理责 任制/床边工作制,护士在病房或病人身边密 切观察患者的生命体征和病情变化。 5．规范书写护理记录。 项 内 目 容 评 审 标 准6 查医院护士在岗率≥85%；ICU 护士与床 位比达到 2.5-3：1。 查近 3 年非护理岗位安排护士的人数， 医技科室护士数量/年龄/职称分布情 况。 检查科室在岗护士人力是否满足患者晨 晚间护理及其他生活照顾、病情观察、 治疗护理和健康教育的需要。 查临床科室高峰工作段、薄弱时间段、 夜班的护士人力和技术力量均衡性配置 情况，查二线值班制度。 6 查护理部资料，听汇报。护士层级岗位 实施情况。 高级责任护士/护理组长使用 培训情况。此项总扣分值限 6 分。 查三个重点病区实际床位数与 护士在岗人数比例（五） 护 理 管 理 与 技 术 水 平 （90 分）不符合要求扣 1 分。未建立二线值制扣 1 分；高峰工 作段、薄弱时间段、夜班的护士 人力配置不合理扣 1 分。 此项总扣分值限 4 分。 未建立护士层级岗位扣 2 分；层 级岗位职责不明确不落实扣 1 分；高级责任护士/护理组长职 责不落实各扣 1 分。查护理部资料，高职称高年资护士在临 床科室的人数及使用情况。第一学历本 科护士的引进和保留情况。 查医院及护理部落实护士工作模式的配 套解决工作条件的情况；查科室落实情 况，护士管床落实情况。 6 分值 检 查26高职称、高年资、高学历护士使 用不合理 1 例扣 0.5 分。未同时建立护士整体护理职责 制/床边工作制扣 2 分。 此项总扣分值限 5 分。每个医院 抽考 1 个病区的护理文书情况。方法判定结果扣 分得 分扣分 原因⑴护理记录按照卫生部规范要求，真实、客 观、准确、及时、完整，使用表格式护理记 录单。 ⑵正确使用相应的护理记录单，客观反映患 者病情。 护理记录范围应与患者病情相符合， 客观记录护理工作。 6.坚持预防为主的指导思想，建立病人安全 (五） 护 理 管 理 与 技 术 水 平 （90 分） ⑶护理质量管理、质控前移，临床责任护士、 组长和护士长要实施护理过程动态质控。 ⑴建立明确的临床护理质量责任制。医院护 理质量管理委员会重点监查重点科室/高风 险岗位及环节；科室质控小组控制医疗护理 中的风险，减少不良事件发生。 ⑵加强护理质量建设、文化建设、组织建设 （人员/职责）、标准建设、制度建设、环境 建设（用五常法管理环境）。 为本的护理质量管理制度。 6抽查病区 5 份住院患者护理记录及本年 度出院患者 5 份护理记录。护理记录单 项目符合病情需要，能动态反映患者的 病情变化。 查病区是否正确选择使用护理记录单。 查看护士选择护理记录范围是否正确。未使用相应的表格式护理记录 单扣 1 分；“观察与护理”项目 不符合患者病情、不能反映动态 和适时扣 1 分。 分别检查病区，不能正确使用护 理记录单扣 1 分。护理记录范围 不正确扣 1 分。 此项总扣分值限 4 分。重点检查 护理部/科室（选择 1 个）护理 质量改进落实情况。查护理质量责任制的情况。查护理质量 管理委员会的职责、制度和工作记录。未有医院和科室年度护理质量 改善计划扣 1 分。查医院科室两级护理质量建设 6 个方面 的工作情况。重点检查标准建设、制度 建设和环境建设。查核心制度培训和运 行情况。 查及“质控”前移后风险管理的成效。 与病区责任护士、 组长和护士长交谈 “质 控”概念和方法。 查护理部和临床科室的资料，有临床护 理指标的分析资料，如何确定改进工作 重点，评估实施效果，促进质量改进的 工作情况。 查护理部的资料。开展患者对护理工作 满意度与满意率的调查方法、结果与改 进举措。没有改善计划和措施各扣 1 分。对质控的认识和方法不正确扣 1 分。⑷建立非惩罚性不良事件报告制度。把问责 制和非惩罚制度有机结合起来，开展信息交 流，指导护士避免不良事件发生。 ⑸定期患者满意率调查，接受患者、家属、 社会的监督。 项 内 目 容 评 审 标 准 分值无各护理单元护理质量分析资 料扣 1 分。无听取患者意见，无满意度调查 扣 1 分。 判 定 结 果 扣 分 得 分 扣分 原因检查方法27二、护理技术水平（56 分）1．加强基础护理，分层级落实责任。 ⑴明确各级人员职责，落实岗位责任制。 ①责任护士负责基础护理、病情观察，准 确执行医嘱，正确实施治疗、用药和护理 措施，观察、了解患者反应。②高级责任 护士为患者提供康复和健康指导。评估患 者病情及生活自理能力，与医师沟通，确 定患者护理级别，并根据病情变化及时调 整护理级别。③护理专业小组指导护士和 解决病人的临床疑难问题。 ⑵高级责任护士或组长负责高技术、高风 险工作并直接服务危重病人，承担本专科 危重症患者/复杂疑难专科患者的护理工 作，确保护理安全和质量。 10 此项总扣分值限 10 分。在各层级， 尤其高级责任护士岗 听护士长汇报、 现场查临床科室相关制度、 位职责中没有基础护理的责任 人员职责落实情况。在各层级岗位职责中 或工作内容，1 项不符合扣 0.5 都有基础护理的责任。 分。(五） 护 理 管 理 与 技查病区班表及重危病人护理记录。了解高 级责任护士/组长的工作情况。高级责任护士或组长未能履行 职责， 项不符合要求扣 0.5 分。 1⑶护士负责病人的基础护理。①对病情稳 术 定不能自理的患者，由组长安排助护或经 过培训的人员予以生活护理， 并跟进质量。 水 ②病情不稳定的患者，由责任护士负责患 平 者生活护理工作，组长负责指导和帮助。 （90 分） ③对高危患者，如Ⅲ压疮、老年及新生儿、 失禁、化疗等，由高责护士或组长负责评 估、确定护理措施并指导或实施。④术后 患者的生活护理由责任护士评估，并根据 手术后康复程度由护士、助护或经过培训 的人员负责。⑤康复期患者的日常生活照 顾由助护或经过培训的人员完成。 ⑷开展临床疑难护理的护理查房、会诊。 通过查房进行护理评估，涉及其它专科能 及时请会诊。 项 内 目 容 评 审 标 准 分值查病区的相关制度，人员职责和各班工作 日程，抽查班表了解护士安排情况分别查①②③④⑤种情况， 缺一 项扣 0.5 分。查看护理记录，了解护理查房与会诊制度 执行与落实情况。 检 查28未对临床危重病人安全质量问 题及时开展护理查房、会诊扣 0.5 分。 扣 分 得 分 扣分 原因方法判定结果⑸根据临床护理规范要求，制定本医院的 临床护理工作制度、指引等，符合各专科 临床实际和病人的需要。 2.加强基础护理，保障病人安全。 ⑴认真落实患者安全目标。 ⑵严格执行查对制度，医嘱经双人查对无 误方可执行，落实床边双人查对制度，落 (五） 护 理 管 理 与 技 术 水 平 （90 分） ⑹建立临床实验室“危急值”报告制度。 ⑺预防护理不良事件发生，鼓励患者参与 医疗安全。①防范与减少患者压疮跌倒等 不良事件发生；建立压疮、跌倒风险的评 估、报告制度及流程，有压疮的诊疗护理 规范，认真落实防范性护理措施，与病人 护理需要相符。②防止患者院内感染、烫 伤、走失等。③防范与减少患者跌倒和坠 床事件发生；落实病人告知制度。 项 内 目 容 评 审 标 准 分值 实手术患者查对、输血查对制度。 ⑶认真执行护理交接班制度。 交/接班护士 对工作质量负责，下级护士在上级护士的 指导下开展工作。 ⑷提高用药安全。制定及落实化疗药物、 血管活性药物及特殊药物的使用指引、查 对制度，保证病人安全。 ⑸执行在特殊情况下医务人员之间有效沟 通的程序，正确执行医嘱。 8查临床科室的基础护理/专科护理服务项 目/工作指引的资料。未建立服务项目各扣 0.5 分。 此项总扣分值限 8 分。查临床科室安全目标培训和运行情况。未落实酌情扣分。 未落实注射、 输液的床边双人查查病区的查对制度实施情况。 查病区交接班制度。抽查病区交接班，重 点了解重病人交接班、重大及特殊手术交 接班等工作符合要求。 查病区药物管理、查化疗药物、血管活性 药物及特殊药物的使用指引、查对制度及 落实情况。 参加病区查房及征求主管医生意见，了解 医护之间的配合情况。 抽查护士对本专科“危急值”处理程序掌 握情况。对制度、输血查对制度各扣 0.5 分。 交接班重点不突出/内容不清晰 扣 1 分。 未建立药物使用指引， 或不落实 扣 1 分。 未建立急救情况下口头医嘱执 行程序扣 1 分。 未建立“危急值”报告制度扣 1 分；护士未掌握扣 1 分。 根据不同科室， 选择基础指标或 专科指标， 包括压疮/跌倒/坠床 /切口感染/插管引起尿道感染/ 深静脉插管血流感染/等，查看 风险评估、 高危警示、 预防措施 落实等情况， 未建立及落实各扣 0.5 分。 判 定 结 果 扣 分 得 分 扣分 原因查病区对护理不良事件的预防、报告措施 是否到位。医院有针对性定期开展专项质 量指标的质量改进活动检查方法293． 加强基础护理, 搭建医疗服务的基本平 台。 ⑴做好患者的病情观察、 治疗与护理工作。 ①新收患者：做好新收患者首次护理单的 评估项目，安排病房与床单位，帮助其尽 快熟悉环境，并及时通知主管医师；②出 院患者：交代出院宣教的内容和要求，予 以康复知识，保证出院后治疗和护理的连 续性。 （五） 护 理 管 理 与 技 术 水 平 （90 分） ⑵正确执行医嘱。①护士掌握和理解医嘱 目的，及时准确落实各项治疗措施；②做 好术前准备和术后护理；③做好患者实验 室检查的各种标本采集、辅助科室检查安 排和检查前准备。 ⑶责任护士观察患者生命体征，询问患者 感觉，观察生理改变，收集患者检验、影 象学等客观资料，及时调整护理措施。 ⑷执行探视陪伴制度。严格控制陪护率， 减少不必要的陪护和陪人。 4.加强基础护理，满足病人的生理需要。 ⑴保持病房整齐安静，照明设施无故障。 定时开窗通风。 ⑵病床位护理。保持床单/被套/枕套清洁 无异味。床单位终未消毒时应清洗/更换/ 或消毒床褥。病人床周边物品摆放有序， 安全合理。 ⑶保持病房安静有秩序。减少病区噪音， 夜间治疗应尽可能集中完成，保证病人睡 眠。 项 内 目 容 评 审 标 准6此项总扣分值限 6 分。查病区患者出入院的工作流程与护士工作 情况。护士工作不落实扣 1 分。抽查护士对患者医嘱治疗的要求及执行医 嘱注意事项。护士对医嘱不熟悉， 执行不正确 扣 1 分。抽查护士对患者病情分析与判断的情况， 掌握患者的病情观察与变化。 查病区的探视制度。查陪护率。 8护士对患者病情不熟悉， 护理措 施不准确扣 1 分。 没有探视制度扣 1 分。 未统计陪 护率及未建立控制措施扣 1 分。 此项总扣分值限 8 分。查病房环境整洁， 病床周边物品摆放有序， 病区环境脏乱扣 1 分。 以病人取用方便为宜。 查病床单位是否符合要求。 床单位有其中任何一项不符合 要求扣 0.5 分。查病房环境是否符合要求。病房环境不符合要求一项扣 0.5 分。 扣 分 得 分 扣分 原因分值检查方法判定结果30⑷晨晚间护理。护士评估病人的生活自理 能力，对生活不能自理的患者由护士或助 理护士帮助病人完成，生活部分自理的患 者由护士或经培训的人员协助完成。 ⑸清洁护理。护士评估患者病情，选择合 适的清洁方法，协助淋浴或予以卧床患者 床上浴、床上洗头。协助病人每日更换衣 服， 脏或湿了随时更换。 保持患者皮肤 （会 （五） 护 理 管 理 与 技 术 水 平 （90 分） 阴、指、趾甲）、头发、口腔清洁无异味。 ⑹饮食护理。特殊饮食患者,如糖尿病、肾 功能不全、高血压等，给予饮食指导和宣 教。及时调整昏迷病人的进食规律，防止 意外事件发生。 ⑺排泄护理。及时帮助不能自行如厕的患 者排便。床边便器放在患者方便可取的地 方，随时清倒。给予失禁患者肛周使用润 滑剂，保护周围皮肤，防止破损。 5.加强基础护理，提高护理专业内涵。 ⑴口腔护理。血液病患者/化疗患者/ICU 气管插管/颌面术后等患者的口腔清洁度/ 口腔感染预防及治疗情况由高级责任护士 评估，提出口腔护理方法。 ⑵卧位护理。护士根据患者病情、治疗、 生理需要等给予患者正确卧位。患者因病 情采用功能体位/或被动/强制体位，应由 护理组长评估成效及潜在的护理并发症， 采取有效的防护措施。 项 内 目 容 评 审 标 准 分值 14抽查卧床患者晨间/晚间护理效果。 科室生 活护理工作制度；抽查护士评估病人生活 自理能力和照顾患者的能力。 抽查患者生活护理的质量，皮肤（会阴、 指、趾甲）、头发、口腔清洁无异味。危重患者/生活不能自理患者晨 晚间护理一项不落实扣 0.5 分。清洁护理措施不落实一项扣 0.5 分。查对饮食有特殊需要的患者、老年患者/ 吞咽功能障碍患者的护理措施；查昏迷病 人的饮食符合生理规律以保证其生理节 奏。护士未对患者饮食进行指导； 对 饮食有特殊要求的患者护理措 施不落实扣 0.5 分。 排泄护理有一项工作不落实扣查卧床患者床边便器放置情况，能否随时 清倒，护士有无主动询问患者排泄需要。0.5 分。此项总扣分值限 14 分。 未落实患者口腔护理扣 1 分， 未 抽查病区重症患者的口腔护理情况。抽查 护士执行口腔护理的情况。 抽查卧床患者的卧位是否正确，足下垂的 预防工具及措施。 建立专科口腔护理的工作指引 或标准扣 0.5 分。 查看病人，一项不落实各扣 0.5 分。检查31方法判定结果扣 分得 分扣分 原因⑶压疮护理。责任护士掌握压疮风险评估 方法，预防压疮发生。治疗Ⅲ度压疮由高 年资护士/伤口护士负责评估患者压疮 （伤 口）的情况，制定实施计划。 ⑷失禁护理。失禁患者由专科护士或高级 责任护士予以评估，制定干预措施，进行 排便功能训练。 ⑸静脉治疗护理。严格执行床边双人查对 制度，确保静脉输液输血安全。作好职业 防护，预防针刺伤。 6． 做好重点专科护理， 促进质量持续改进。 ⑴重症监护。ICU 管床责任护士的专业能 力符合病人的需要。护士系统掌握危重患 者护理技术/监护技术/气道管理技术/隔 离技术/急救技术等，积极组织、参与危重 病人抢救。 ⑵急诊急救护理。 护士熟练掌握急救技术。 科室各种急救设备完好率 100%。输液泵、 监护仪、 呼吸机等各项性能指标准确无误。 10查病区预防压疮相关的制度、措施，压疮 风险评估落实情况。查伤口护士的工作情 况。 抽查护士评估患者的准确性，预防措施实 施能力，现场查看患者的临床质量。 现场考查 1 名护士的急救技术。有压疮未有根本原因分析扣 1 分。 未有接受压疮专业培训的高 责以上的护士扣 1 分。 患者护理措施不正确扣 3 分。未建立静脉治疗安全指引扣 2 分；护理措施不落实扣 1 分。 此项总扣分值限 10 分，每个医 院抽查 2 个专科护理项目。（五） 护 理 管 理 与 技 术 水 平现场考查。现场考查 1 名护士急救技术。抽考急救技术不合格扣 1 分； 病 人重点监护项目和指标的意义 不清楚扣 1 分； 不能及时发现危 急情况或处理不及时不恰当扣 1 分。 未建立急诊急救护理质量指标 评价扣 2 分； 护理措施不落实扣 1 分。考核不合格扣 1 分。 未建立助产专科护理质量指标 评价系统扣 1 分； 护理措施不落 实扣 0.5 分。（90 分） ⑶助产专科护理。助产士评估孕妇产程经 过、胎儿附属物情况、软产道情况及婴儿 情况及时发现异常情况， 采取相应的措施。 降低经阴道分娩新生儿骨折、足月新生儿 （阴道分娩）重度窒息和新生儿臂丛神经 损伤等发生率。 ⑷老年护理。护士评估老年患者是否有睡 眠、进食、失禁、跌跤等自理生活问题， 根据老年人的生理和疾病特点，提供及时 有效的护理措施。现场考查 1 名护士的急救技术。现场考查。检查 3 位老年患者， 根据安全质 量目标重点对照扣分。32
名 称： 《二级综合医院评审标准实施细则（2012 年版》 作 者：卫生部医管司，中国医院协会 出版社：人民卫生出版社 2012 年 6 月 出版 开 本：16 开 册 数：全一册 定 价：56 元 优惠价：40 元二级综合医院评审标准实施细则（2012 年版） 主编：卫生部医管司，中国医院协会 出版社：人民卫生出版社 2012 年出版规格：一册 16 开 285P 定价：56 元 发行部：010-51296515,[1**********]卫生部办公厅关于印发 《二级综合医院评审标准（2012 版）实施细则》的通知卫办医管发〔2012〕57 号 各省、自治区、直辖市卫生厅局，新疆生产建设兵团卫生局： 为进一步加强医疗服务监管，推动新一轮医院等级评审工作深入开展，逐步健全我国医院评审评价体系，增强 二级综合医院评审标准的操作性， 在二级综合医院评审标准以及公立医院改革要求的基础上， 我部组织制定了二 级综合医院评审标准（2012 年版）实施细则（以下简称《二级细则》。现印发给你们，请认真贯彻落实。 ） 《二级细则》是医院等级评审标准配套文件，是各地开展二级综合医院评审评价工作的主要依据，也是医疗机 构加强自我管理的重要参考。 地方各级卫生行政部门可根据当前医疗卫生工作重点、 医院管理实际和卫生政策导 向，结合本地特点，遵循“标准只升不降，内容只增不减”的原则，对《二级细则》进行适当调整，报我部审核、1备案后施行。 目 录概述一、本标准细则适用范围 二、标准的项目分类 三、评审结果表达的方式 第一章 医院功能任务一、医院设置、功能和任务符合区域卫生规划和医疗机构设置规划的定位和要求 二、医院内部管理机制科学规范 三、承担承担政府指令性任务 四、应急管理 五、临床医学教育及科研 六、具有承担公立医疗卫生中心功能任务的能力和资源（重点★） 第二章 医院服务2一、预约诊疗服务（可选，甲等为必选） 二、门诊流程管理 三、急诊绿色通道管理 四、住院、转诊、转科服务流程管理 五、基本医疗保障服务管理 六、患者的合法权益 七、投诉管理 八、就诊环境管理 第三章 患者安全一、确立查对制度，识别患者身份 二、确立在特殊情况下医务人员之间有效沟通的程序、步骤 三、确立手术安全核查制度，防止手术患者、手术部位及术式发生错误 四、执行手卫生规范，落实医院感染控制的基本要求 五、特殊药物的管理，提高用药安全 六、临床“危急值”报告制度3七、防范与减少患者跌倒、坠床等意外事件发生 八、防范与减少患者压疮发生 九、妥善处理医疗安全（不良）事件 十、患者参与医疗安全 第四章 医疗质量安全管理与持续改进一、质量与安全管理组织 二、医疗质量管理与持续改进 三、医疗技术管理 四、临床路径与单病种质量管理与持续改进（可选，甲等为必选） 五、住院诊疗管理与持续改进 六、手术治疗管理与持续改进 七、麻醉管理与持续改进 八、重症医学管理与持续改进（可选，甲等为必选） 九、感染性疾病管理与持续改进 十、中医管理与持续改进4十一、康复治疗管理与持续改进 十二、疼痛治疗管理与持续改进（可选） 十三、精神科疾病的管理与持续改进（可选） 十四、药事和药物使用管理与持续改进 十五、临床检验管理与持续改进 十六、病理管理与持续改进 十七、医学影像管理与持续改进 十八、输血管理与持续改进 十九、医院感染管理与持续改进 二十、血液净化管理与持续改进（可选，县医院为必选） 二十一、医用氧舱管理与持续改进（可选） 二十二、其他特殊诊疗管理与持续改进（可选） 二十三、病历（案）管理与持续改进 第五章 护理管理与质量持续改进一、确立护理管理组织体系5二、护理人力资源管理 三、临床护理质量管理与改进 四、护理安全管理 五、特殊护理单元质量管理与监测 第六章 医院管理一、依法执业 二、明确管理职责与决策执行机制，实行管理问责制 三、依据医院的功能任务，确定医院的发展目标和中长期发展规划 五、信息与图书管理 六、财务与价格管理 七、医德医风管理 八、后勤保障管理 九、医学装备管理 十、院务公开管理 十一、医院社会评价6第七章 第一节 第二节 第三节 第四节 第五节 第六节日常统计学评价 医院运行基本监测指标 住院患者医疗质量与安全监测指标 单病种质量指标 重症医学（ICU）质量监测指标 合理用药监测指标 医院感染控制质量监测指标二级综合医院临床科室基本诊疗技术标准 二级综合医院医技科室基本技术项目 接受特定（单）病种质控服务“住院患者”的体验与感受调查表 发行部：010-51296515，[1**********]，在线服务 QQ：609388875三级综合医院评审标准实施细则（2011 年版） 出版社：人民卫生出版社 开本：16 开 226 页 一册7定价：56 元 上架日期：2012.4 重量：约 0.54kg 各省、自治区、直辖市卫生厅局，新疆生产建设兵团卫生局： 卫生部办公厅关于印发《三级综合医院评审标准实施细则（2011 年版）》的通知卫办医管发〔2011〕148 号为全面深化医药卫生********，积极稳妥推进公立医院改革，逐步健全我国医院评审评价体系，不断提高医疗质量，保证医疗安全，改善医疗服务，更好地履行社会职责和义务， 提高医疗行业整体服务水平和服务能力， 我部印发了 《三级综合医院评审标准 （2011 年版） （卫医管发 》 〔2011〕 33 号）。为正确解读评审标准，促进医疗机构加强自身建设和管理，我部组织制定了《三级综合医院评审标准实施细则（2011 年版）》（以 下简称《细则（2011 年版）》）。现印发给你们，请认真贯彻落实。 《细则（2011 年版）》是评审标准配套文件，是各地开展三级医院等级评审工作的主要依据，也是医疗机构加强自我监管的重要参考 工具。地方各级卫生行政部门可根据当前医疗卫生工作重点、医院管理实际和卫生政策导向，结合本地特点，遵循“标准只升不降，内容只 增不减”的原则，对《细则（2011 年版）》进行适当调整，报我部备案后施行。《细则（2011 年版）》电子版请从卫生部网站下载。各地在工作过程中如有问题或建议，请及时联系我部医疗服务监管司。 二〇一一年十一月二十五日8目录第一章坚持医院公益性一、医院设置、功能和任务符合区域卫生规划和医疗机构设置规划的定位和要求 二、医院内部管理机制科学规范 三、承担公立医院与基层医疗机构对口协作等政府指令性任务 四、应急管理 五、临床医学教育 六、科研及其成果推广 第二章 医院服务一、预约诊疗服务9二、门诊流程管理 三、急诊绿色通道管理 四、住院、转诊、转科服务流程管理 五、基本医疗保障服务管理 六、患者的合法权益 七、投诉管理 八、就诊环境管理 第三章 患者安全一、确立查对制度，识别患者身份 二、确立在特殊情况下医务人员之间有效沟通的程序、步骤 三、确立手术安全核查制度，防止手术患者、手术部位及术式发生错误10四、执行手卫生规范，落实医院感染控制的基本要求 五、特殊药物的管理，提高用药安全 六、临床“危急值”报告制度 七、防范与减少患者跌倒、坠床等意外事件发生 八、防范与减少患者压疮发生 九、妥善处理医疗安全（不良）事件 十、患者参与医疗安全 第四章 医疗质量安全管理与持续改进一、质量与安全管理组织 二、医疗质量管理与持续改进 三、医疗技术管理11四、临床路径与单病种质量管理与持续改进 五、住院诊疗管理与持续改进 六、手术治疗管理与持续改进 七、麻醉管理与持续改进 八、急诊管理与持续改进 九、重症医学科管理与持续改进 十、感染性疾病管理与持续改进 十一、中医管理与持续改进 十二、康复治疗管理与持续改进 十三、疼痛治疗管理与持续改进 十四、精神科疾病的管理与持续改进（可选）12十五、药事和药物使用管理与持续改进 十六、临床检验管理与持续改进 十七、病理管理与持续改进 十八、医学影像管理与持续改进 十九、输血管理与持续改进 二十、医院感染管理与持续改进 二十一、介入诊疗管理与持续改进 二十二、血液净化管理与持续改进 二十三、临床营养管理与持续改进 二十四、医用氧舱管理与持续改进（可选） 二十五、放射治疗管理与持续改进（可选）13二十六、其他特殊诊疗管理与持续改进 二十七、病历（案）管理与持续改进 第五章 护理管理与质量持续改进一、确立护理管理组织体系 二、护理人力资源管理 三、临床护理质量管理与改进 四、护理安全管理 五、特殊护理单元质量管理与监测 第六章 医院管理一、依法执业 二、明确管理职责与决策执行机制，实行管理问责制14三、依据医院的功能任务，确定医院的发展目标和中长期发展规划 四、人力资源管理 五、信息与图书管理 六、财务与价格管理 七、医德医风管理 八、后勤保障管理 九、医学装备管理 十、院务公开管理 十一、医院社会评价 第七章 日常统计学评价第一节 医院运行基本监测指标15第二节 住院患者医疗质量与安全监测指标 第三节 单病种质量指标 第四节 重症医学（ＩＣＵ）质量监测指标 第五节 合理用药监测指标 第六节 医院感染控制质量监测指标郑重诚诺：本店所有图书均由出版社直接配送，保证正版全新，不必担心，请大家放心购买 联系订购：010-51296515，[1**********]，在线 服务 QQ：609388875 （全国大部分地区货到付款）二级甲等医院等级评审一票否决条款内容1、出卖、转让或出租《医疗机构执业许可证》 ，外包、出租科室，违规 开展合作项目； 2、未按时完成《医疗机构执业许可证》校验； 有□ 有□ 有□16检查结果有□ 无□检查方法查阅医院、卫生行政部门、 卫生监督部门和相 关部门提供的资料或群众举报情况经查实；无□ 无□ 无□否3、使用 2 名以上非卫生技术人员从事诊疗活动； 4、未经技术准入擅自开展相关医疗技术临床应用的；5、医院编制床位数和实际开放床位数达到卫生部规定二级医院床位数标达到□ 未达到□查阅文件资料；决 条 款准； 6、医院内部发生重大安全事件造成恶劣影响； 7、发生重大医疗安全事故不按规定上报，故意瞒报； 8、严重违反国家财务规定，发生违纪、违法事件，造成恶劣影响； 有□ 有□ 无□ 无□ 查阅卫生行政部门、 医院及其他相关部门关于 医院重大事件的记录； 查阅医院、 卫生行政部门和物价主管部门提供 的资料或群众举报情况经查实； 9、帮扶乡镇卫生院、社区卫生服务机构少于 2 家； 10、无故不接受突发公共卫生事件和重大灾害事故紧急救治任务； 11、未按规定上报医院数据、资料。 12、医院评审资料及评审过程中发现弄虚作假行为。 完成□ 未完成□ 有□ 有□ 有□ 无□ 无□ 无□ 查对资料。 查阅医院帮扶记录，了解受援医院情况；卫生 行政部门提供的资料；有□ 无□备注：被一票否决的医疗机构，整改 3 个月后可重新提交评审申请。创建“二级甲等医院”达标分解任务表二、医疗质量管理（260 分）项 内 目 容 评 审 标 准 分值 检 查 方 法 查核 判 定 结 果 扣 分 得 分 扣分 原因(一) 医1.医疗质量管理体系听汇报、查计划、实施方案 有关资料：要点①到④项中，有１项达不到扣 0.5 分。17疗 管 理 （40 分） ⑴建立院、科二级质量管理体系，院长作为 医疗质量管理第一责任人，定期专题研究医 疗质量和医疗安全工作，科主任全面负责科 室的质量管理工作。2①了解院、科二级质量管理体系及 质控网络组织情况，医务科、质控 科、 护理部的组织及人员配备情况， 工作制度，互相配合情况。②业务 院长对医院医疗质量管理工作是否 熟悉、重视。是否有定期或不定期 召开相关会议研究医疗质量、医疗 安全等问题。 有无定期到临床检查、 督促、处理医疗质量相关重大问题 （查会议记录）③发生重大医疗事 故或医疗纠纷时，院长有无参与指 导处理。（查记录）④抽查了解科 主任抓本科医疗质量管理的方法及 科室质控小组成员与质量控制的情 况。 医务科、质控科、医院感染科、门 诊办公室、护理部有否定期开展活 动，对医疗、护理、医技、输血、 药品、病案部门进行质量教育，监 督、检查、提出持续改进意见 查各质量管理组织工作职责、制度 并执行情况（查活动记录、会议记 录）。 对医务科、质控科、护理部、院感科、 门诊办公室职责不明或工作不到位， 发现问题无整改措施每一项扣 1 分。⑵医疗质量管理职能部门组织实施全面质量 管理，指导、监督、检查、考核和评价质量 管理工作，严格监管，定期分析，及时反馈、 落实整改。建立多部门质量管理协调机制。 ⑶建立医疗质量管理组织，包括医疗质量管 理委员会、伦理委员会、药事管理委员会、 医院感染管理委员会、病案管理委员会、输 血管理委员会和护理质量管理委员会，定期 研究医疗质量管理等相关问题。 项 内 目 容 评 审 标 准24标准中的七个医疗质量管理组织缺 一个或有名无实扣 1 分，工作职责不 到位扣 1 分。 扣 分 得 分 扣分 原因分值检查方法判定结果(一) 医2.全程医疗质量管理与持续改进查阅有关资料，了解：①无医疗质量管理实施方案扣 2 分② 无监督措施扣 1 分。18疗 管 理 （40 分）⑴制定医疗质量与安全管理和持续改进方案 并组织实施。3⑵健全医院医疗规章制度,诊疗常规、 技术操 作规程和医疗护理质量标准，并组织实施。5⑶开展单病种质量监控管理。3①医院全面质量管理实施方案，组 织实施过程中的各种纪录资料、文 件；②监督管理机制是否完善，措 施执行情况和整改意见等（举例说 明）。 ①检查医院必备的医疗管理制度： 病房管理制度、门诊管理制度、急 诊管理制度、护理工作制度、病历 书写制度，查房制度、医嘱制度、 查对制度、会诊制度、值班、交接 班制度、病例讨论制度、消毒隔离 制度等等。②有本院的诊疗常规、 各项技术操作规程和医疗护理质量 标准。 按单病种质量控制指标要求检查： 急性心肌梗死、心力衰竭、住院病 人社区获得性肺炎、 缺血性脑梗死、 髋膝关节置换术、冠状动脉旁路移 植术的质量控制管理。 查相关制度和文件；查实施临床路 径科室工作文本和管理档案；查相 关工作记录。 查阅有关资料，检查有无专门部门 或专人负责传染病疫情登记及网络 直报制度及执行情况。感染性疾病 科建设是否符合有关规定，医务人 员掌握传染病防治知识的知晓度。 查阅有关医疗安全的规章制度、资 料和登记本。①必备的医疗管理制度缺一项或不 落实扣 1 分。②无诊疗常规及技术操 作规程扣 2 分,无医疗护理质量标准 扣 1 分。无开展单病种质量监控管理扣 3 分， 质量管理不达到要求发现 1 项扣 1 分。⑷积极推行临床路径管理。制定本医疗机构 临床路径开发和实施的规划和制度；成立医 院临床路径管理委员会，对常见病、多发病 实施临床路径管理，相关科室有良好的流程 管理文本和训练。 ⑸传染病的管理：严格执行传染病防治法的 法规、规章和技术操作规范，建立健全的规 章制度并组织实施，法定传染病报告率 100%。 ⑹高度重视医疗安全，增强全院人员的安全 意识， 加强缺陷管理及时发现差错事故苗头。 有防范和处理的流程和措施。 项 内 目 容5未开展扣 4 分； 无规划、 制度扣 1 分； 管理组织未健全扣 1 分；科室实施不 规范扣 2 分。4一项不落实扣 1 分。2医疗安全制度不健全或资料不全扣 1 分。 （具体见医疗安全管理扣分标准）评 3.医疗技术管理审标准分值检查方法判定结果扣 分得 分扣分 原因(一)19医 疗 管 理 （40 分）⑴医院的医疗技术服务与功能和任务相适 应，符合诊疗科目范围，符合伦理原则，技 术应用保障安全、有效。 ⑵医疗技术管理符合规定，建立健全医疗技 术和人员资质准入、分级管理、监督评价和 档案管理制度。 ⑶对新开展医疗技术的安全、质量、疗效、 费用等情况进行全程追踪管理和评价，及时 发现医疗技术风险，采取相应措施，降低风 险。 ⑷科研项目的医疗技术符合法律、法规和医 学伦理原则，在科研过程中，充分尊重患者 的知情权和选择权，签署知情同意书，保护 患者安全。 ⑸实行手术分级管理制度，重大手术报告、 审批制度。1按《医疗技术临床应用管理办法》要求 检查医院医疗技术服务与功能、任务是 否相适应，诊疗科目是否符合规定。 了解开展医疗技术和人员资质准入管理 制度是否健全；开展新技术、新业务的 准入、应用、评价是否符合制度规定。 查有无医疗技术风险处置预案：①查核 资料，了解开展新医疗技术的安全、质 量、疗效、费用等情况。②遇到有技术 风险问题时采取措施是否得当，降低风 险程度。 ①查医院医学伦理委员会的活动记录， 了解科研项目是否符合伦理原则。②开 展新技术审批情况。③开展新技术、新 项目患者知情同意书的有关文字记录。 ①查看资料是否有手术分级管理制度； ②参看资料是否有重大手术报告、审批 制度；③抽查按照手术权限开展各种手 术情况。 ① 查阅医务人员“三基”培训计划，组 织实施方案并组织落实情况，有各科室 组织医务人员学习计划，讲课内容考核 情况。 （现场随机抽 30 名医务人员进行 三基理论考试，参考人员成绩必须 80 分以上；随即抽 5 医务人员进行现场急 救技术考核，考核成绩必须 90 分以上。 抽考人员为 45 岁以下临床一线医务人 员） 查阅资料及实地调查研究，进行综合评 价；查医院对急救技术的培训和考核记 录。 评审时抽考医护技人员进行现场急 救技术考核，抽考人数不少于 5 人。 全院随机抽查 50 份病历： 包括有运行病 历 20 份（重点检查医疗核心制度），评 审年度前 3 年的出院病历 30 份， 其中死 亡病历 5 份，按规范要求评分。有未经批准、未经临床实践开展 新技术、新项目 1 项扣 0.2 分。 无医疗技术和人员准入管理制 度或有制度不执行扣 1 分。 发现有一项重大的新技术、新项 目开展未按规定执行扣 1 分。 ①缺 1 项资料扣 1 分。 ②有一例遇到技术风险处理不 当，造成损害不得分。 ①医学伦理委员会不活动的扣 3 分。 ②无开展新技术审批扣 1 分。 ③无知情同意书扣 1 分。 ①无制度的扣 3 分。②1 例重大 手术无报告、审批记录扣 1 分。 ③未按手术权限开展手术，1 例 扣1分2223（二） “三 基” “三 严” 培训 与 管理 （30 分） （三） 病 历 质 量 （50 分） 项 内 目 容1.医院要坚持对医务人员基础理论、基本技 能、基本知识（三基）训练，培养严格要求、 严密组织、严谨态度（三严）作风。“三基” 培训必须全员参与,“三基”考核必须人人达 标（含三基理论考试）。15无“三基”培训计划扣 2 分，无 方案或不落实扣 5 分。（理论考 核一人不达标扣 0.5 分；技能考 核一人不达标扣 1.5 分。）2.要将“三严”的作风贯彻到各项医疗业务 活动和管理工作中，医护人员人人掌握心肺 复苏等急救技术。15根椐实际调查情况进行综合评 价酌情扣分，平时未进行考核或 培训扣 2 分，评审时考核 1 人不 及格扣 1 分。病历质量按《广东省病历书写规范》要求管 理，甲级病历率≥90%，无丙级病历。50甲级病案率每低≤1%扣 1 分，发 现一份丙级病历扣 30 分。评审标准分值检查方法判定结果扣 分得 分扣分 原因201.按照《医院感染管理办法》要求，制定并 落实医院感染管理的相关规章制度，建立健 全组织管理体系，全院布局、流程符合医院 感染控制的要求。 ⑴有医院感染管理委员会，成员要符合《医 院感染管理办法》规定，每半年召开一次会 议；有医院感染管理科和各科室有医院感染 管理小组（由科主任及相关人员组成），职 责明确，制度健全；医院感染管理科配备的 （四） 医 院 感 染 管 理 （50 分） 专兼职人员能满足开展工作的需要（每 250 张床位配备 1 人）。 ⑵医院应有医院感染发病率监测和报告制 度，医院感染流行、暴发的报告与控制制度， 消毒隔离制度， 重点科室医院感染管理制度， 医院环境卫生学监测制度，医院感染管理知 识全员培训教育制度，医院感染管理考核、 考评奖惩制度，消毒药械购置、验收及管理 制度，职业暴露及员工职业安全防控制度， 医疗废物管理制度等。 ⑶医院布局、设施和工作流程符合医院感染 预防与控制要求。医院在扩建或改建前，须 有医院感染专职人员参与图纸设计，工程验 收前应经过医院感染专职人员的认定。医院 重点部门手术室、ICU、产房、供应室等重点 部门分区合理，配置的消毒、洗手等设施符 合要求。门诊科室设置、布局、流向合理。 项 目 内 容 评 审 标 准 分值 检 查 方 法 判 定 结 果 扣 分 得 分 扣分 原因 2 查阅近三年新建或扩建、改建医院设计 图纸及院感管理部门书面意见。实地查 看已建成医院的布局，门诊、重点部门 人流、物流。 医院和重点部门布局、流程不符 合要求 1 个扣 1 分。无院感人员 认定和书面意见的扣 2 分。 3 查阅文字资料，现场考核有关人员（5 人） 对工作制度以及报告流程熟练情况， 少 1 项制度扣 0.5 分；1 人掌握 达到 100%。抽查这些制度文件的发布及 落实情况。 不熟练扣 0.5 分，扣完为止。 3 查医院文件及会议记录，了解医院感染 管理委员会工作情况，是否有医院感染 管理年度工作计划与总结，工作会议及 总结内容有分析、有问题及改进措施， 能体现持续质量改进；抽查临床、医技 各 2 个科室，了解感染管理小组工作落 实情况。 医院未建立医院感染科扣 3 分， 资料不完备，缺一项扣 1 分；有 1 个科未建小组扣 1 分；人员与 科室不符（主要人员变动未及时 调整小组）扣 0.5 分。感染管理 科人员配备不符合要求扣 1 分； 少 1 次会议扣 0.5 分。212.落实医院感染的病例监测、 消毒灭菌监测、 必要的环境卫生学监测和医院感染报告制 度。 ⑴医院开展全院性医院感染基线监测（不少 于 2 年，新建医院至少已开展基线性监测） ⑵有医院感染监测年度计划；每年至少开展 一次现患率调查，根据发现的问题开展目标 性监测；对选定目标（1-2 项）的连续监测 时间不少于 6 个月；全院医院感染情况、耐 药菌感染情况应与有关部门沟通、反馈；根 据目标性监测中发现的问题， 采取干预措施， 体现持续改进的工作思路。 （四） 医 院 感 染 管 理 （50 分） ⑶医院感染暴发处置制度完善、落实。 2 1 查阅医院基线调查资料。 查阅文件、计划、有关资料、记录，包 括 MDRO 如 MRSA、VRE、产 ESBL 细菌等 的监测资料。了解细菌室是否建立上述 耐药菌的检测技术及警示报告，是否定 期发布本院细菌药敏报告。 未开展监测的扣 1 分，基线资料 少 1 年扣 1 分。2无计划扣 0.5 分；未开展现患率 调查、目标性监测的，各扣 0.5 分；目标性监测达不到要求各扣 0.5 分；未与有关部门沟通、反 馈或改进扣 1 分。未建立耐药菌 检测技术及警示报告扣 1 分；未 定期发布本院细菌药敏报告扣 0.5 分。扣完为止。 查阅医院感染暴发的报告制度和控制程 未按要求报告医院感染暴发事 序、发生暴发的调查和总结或日常医院 件或无控制感染暴发程序扣 1 感染监测资料；现场抽查３名医务人员 分；医务人员对医院感染暴发处 （医生、 护士、 微生物检验人员各１人） 置等知识不熟悉，一人次扣 0.5 ， 对医院感染暴发的认知程度。 分。无暴发的调查和书面总结的 扣 1 分。 抽查 2 个病区；实地查看供应室、口腔 科、手术室、内镜室等重点部门消毒灭 菌检测情况和监测记录、报告单。现场 核查使用中的消毒剂、灭菌剂及压力蒸 汽灭菌、环氧乙烷气体灭菌、过氧化氢 等离子体灭菌、内镜等消毒灭菌操作和效果监测资料；核查透析用水、透析液 监测和按规定开展的环境卫生学监测资 料；并有持续质量改进措施。 查监测资料。 发现 1 个部门不符合要求 1 项扣 0.5 分， 未开展 1 项监测扣 1 分； 监测记录少 1 次扣 1 分；监测资 料造假扣 2 分； 监测结果有问题， 未提出改进措施及事后监督的 扣 1 分。⑷消毒灭菌效果监测符合规范，包括使用中 的消毒剂、灭菌剂监测，高压蒸汽灭菌和环 氧乙烷、低温等离子体灭菌锅监测，内镜消 毒灭菌监测，血液净化系统消毒灭菌监测。 2⑸每月按《医院感染管理办法》规定开展一 次重点部门、科室如：（手术室、重症医学 科（ICU）病房（室）、产房、母婴室、新生 儿病房、骨髓移植室、血透室、感染性疾病 科等）进行目标或环境卫生学监测（空气、 物表、医护人员手）。 项 内 目 容 评 审 标 准有 1 处不合格扣 0.5 分。监测资 料造假扣 3 分。3分值检查方法判定结果扣 分得 分扣分 原因223.医院感染控制重点部门的管理符合要求， 包括感染性疾病科、口腔科、手术室、重症 监护室、新生儿病房、产房、内镜室、血液 透析室、导管室、临床检验部门和消毒供应 室等。11（四） 医 院 感 染 管 理 （50 分） 4.加强对医院感染控制重点项目的管理，包 括呼吸机相关性肺炎、血管内导管所致血行 感染、留置导尿管所致尿路感染、手术部位 感染、透析相关感染等；加强对抗菌药物的 合理应用管理。①查阅特殊区域管理制度及现场查看重 点部门管理情况；②内镜室的布局、设 备设施、清洗消毒灭菌，应符合卫生部 《内镜清洗消毒技术操作规范》(2004 年版)要求； ③口腔科器械清洗、 消毒工 作区域与诊疗区域分开，口腔诊疗器械 包括手机的清洗消毒设备、 流程、 方法、 监测应符合卫生部《医疗机构口腔诊疗 器械消毒技术操作规范》要求；④消毒 供应室分区明确、流程合理，清洗、消 毒、 包装与灭菌等设施与设备符合要求， 器械的清洗、 包装与灭菌方法符合规定， 应开展的各种监测规范、项目齐全、记 录完善，有持续质量改进措施；⑤手术 室、产房、ICU、导管室、血液透析室、 新生儿病房布局合理；⑥查看重点部门 医院感染预防和控制措施的实施情况。 现场查看 ICU 病人：①人工气道患者尽 可能采取床头抬高 30-45 度体位，且尽 可能采用无创通气；②吸痰时严格无菌 操作；③重复使用的呼吸机管道、雾化 器， 须灭菌或高水平消毒、 呼吸机管道， 每周更换 1-2 次，如有明显分泌物污染 则及时更换；④对危重病人须注意口腔 卫生，实施正确的口腔护理；现场查看 病人置管情况，询问医生及护士，了解 其知识掌握情况；⑤医护人员严格执行 无菌操作，严禁在感染处穿刺，内瘘穿 刺时严格消毒做到一人一治疗盘、一治 疗巾；⑥透析设备、用品的消毒管理符 合规范要求；⑦查呼吸机相关感染、导 尿管相关尿路感染、血管内导管所致血 流感染、手术部位感染等的相关监测资 料。 检 查 方 法①要点 1 任 1 特殊区域无管理制 度扣 1 分，管理达不到要求一部 门扣 1-2 分。 ②要点 2 任一项达不到规范要求 扣 1-2 分。 ③要点 3 达不到规范要求扣 2 分。 ④要点 4 任一项达不到要求扣 2 分。 ⑤要点 5 任 1 部门达不到扣 1 分。 ⑥要点 6 任一部门感染预防措施 不到位扣 1 分。11①要点 1 一人一项不合格扣 0.5 分。②I 类切口感染超标或无监 测数据扣 1 分；③无本院抗菌药 物的合理应用管理措施， 1 分， 扣 未按药敏结果用药扣 0.5 分；④ 发现重复使用一次性透析用品 扣 3 分；⑤呼吸机相关感染、导 尿管相关尿路感染、血管内导管 所致血流感染、手术部位感染等 的相关监测资料每缺一项扣 1 分。项 内目 容评审标准分值判定结果扣 分得 分扣分 原因23①要点 1 一人一项不合格扣 0.5 ①随机抽查 5 名医、护、技人员进行无 菌技术操作、消毒隔离和手卫生规范考 核，如换药、穿刺、拆线等。 5.医务人员严格执行无菌技术操作、消毒隔 离工作制度、手卫生规范、职业暴露防护制 度；加强卫生安全防护工作，保障职工安全。 （四） 医 院 感 染 管 理 （50 分） 6.对消毒药械和一次性医疗器械、器具的相 关证明进行审核。按规定可以重复使用的医 疗器械，实施严格的清洁、消毒或者灭菌并 进行效果监测。 5 ①查阅管理制度及索取证件审核情况。 ②查看库房管理。 ③查看临床科室使用情况。 ④查看高、中、低效消毒剂适用范围。 5 ②考查医务人员锐器伤、HIV、HBV、HCV 等职业暴露的报告及处理制度是否落 实；查看暴露情况登记，完好防护效果 和发病情况的追踪记录。 ③考查口腔科、内镜室、检验科、感染 性疾病科、消毒供应室等部门是否有充 足完好适用的个人防护用品。 分； ②无防护控制措施不得分； ③任一部门防护用品不足扣 1 分，1 人不知晓“标准预防”或 防护用品使用不正确扣 0.5 分； 2 小时内无法获取 HIV 职业暴露 后预防用药，扣 1 分； ④无锐器损伤等职业暴露登记 和追踪扣 2 分；有登记无定期追 踪扣 1 分； ⑤重点场所无手卫生设施，扣 1 分。 ①无管理制度扣 2 分。 ②未按规定索取证件或索取证 件不全、过期或未经医院感染管 理部门审核，每发现一件扣 0.5 分。采购与审证未分开部门，扣 0.5 分。 ③保存不当扣 1 分。 ④发现使用科室自行购入一次 性无菌医疗用品，每科扣 1 分。 ⑤发现一次性无菌医疗用品重 复使用扣 3 分。 要点中任一项做不到扣 1 分。 项 内 目 容 扣 分 得 分 扣分 原因评审标准分值检查方法判定结果24（一）加强管理，促进临床护理质量持续改 进（34 分） 1.履行对住院患者的基础护理职责。 ⑴负责住院患者的基础护理服务。为护士提 供基础护理服务创造工作条件，包括人力、 设备和配套支持系统等。规范服务语言和服 务礼仪。 （五） 护 理 管 理 与 技 术 水 平 （90 分） ⑵履行护士义务和护理职责。护士对患者提 供连续、全程的护理服务，确保基础护理落 到实处。优先保障对危重患者、大手术后和 生活不能自理的患者提供生活照顾。 ⑶医院采取聘用助理护士等措施，逐步解决 依赖患者家属或者家属自聘护工承担患者生 活护理的问题，做好患者生活护理工作。 2.加强医院护理管理，职责明确、管理到位。 ⑴护理管理组织职责明确、管理到位，各临 床护理单元建立组长制。 ⑵制定合理的薪酬制度，依据全院各护理岗 位的专业工作内涵、技术含金量、风险程度 和工作量制定护士薪酬， 确保高技术含金量、 高风险和高工作量的护理岗位获得高报酬， 稳定临床一线的护士队伍，促进护士合理流 动。 ⑶实现护士的同工同酬，合理提高护士的夜 班劳务费，缩小医护绩效工资剪刀差等。 项 内 目 容 评 审 标 准 分值 查财务部相关资料，了解护士同工同酬 情况，含夜班劳务费等情况。 检 查 方 法 无同工同酬扣 1 分。 查人事部门、护理部相关资料，了解医 院专业/岗位设置情况； 查层级护理岗位 分配情况。 绩效工资未能体现高技术、高风 险、高工作量高报酬扣 1 分。 听汇报,查方案。 医院逐步解决患者生活 护理的举措。 医院未有计划和方案或有计划 方案没有实效扣 1 分。 查看病区危重患者、手术后和生活不能 自理的患者个人生活护理落实情况。 未落实危重患者、手术后和生活 不能自理的患者个人生活护理 扣 1 分。 6 听汇报,查医院落实基础护理服务支持 系统的相关资料。看是否逐年改善。 此项总扣分值限 6 分。 医院未提供人力、物力和配套的 支持系统扣 1 分。4查看各临床护理单元组长制。此项总扣分值限 4 分。 未建立组长扣 1 分。判定结果扣 分得 分扣分 原因253.充实临床护士队伍，科学合理的护理人力 资源管理模式。 ⑴护士配备达到要求，满足完成临床护理工 作需要。 ⑵护士队伍的数量和结构合理，严格限制非 护理岗位安排护士， 控制辅助科室护士数量， 保障临床护理岗位护士配置。 ⑶护士人数配置与科室病床使用率、病人周 转率相符，满足临床护理工作需要，保证患 者晨晚间护理及其它生活照顾、病情观察、 治疗护理和健康教育的需要。 ⑷合理排班，保持护理工作的连续和工作落 实，建立二线值班制度。 4.落实工作责任，实施护士的分层级管理。 ⑴临床护士分层级管理。 建立高级责任护士、 初级责任护士和助理护士岗位， 职级/职位与 岗位职责、工作任务相对应。 ⑵高年资、高职称、高学历护士进入临床一 线岗位，各班次老中青护士形成梯队，发挥 高职级护士在应急和危重病护理、 查房会诊、 病人安全、质量控制、健康教育、指导低年 资护士工作等方面的作用。 ⑶临床护士工作模式。落实护士整体护理责 任制/床边工作制,护士在病房或病人身边密 切观察患者的生命体征和病情变化。 5．规范书写护理记录。 项 内 目 容 评 审 标 准6 查医院护士在岗率≥85%；ICU 护士与床 位比达到 2.5-3：1。 查近 3 年非护理岗位安排护士的人数， 医技科室护士数量/年龄/职称分布情 况。 检查科室在岗护士人力是否满足患者晨 晚间护理及其他生活照顾、病情观察、 治疗护理和健康教育的需要。 查临床科室高峰工作段、薄弱时间段、 夜班的护士人力和技术力量均衡性配置 情况，查二线值班制度。 6 查护理部资料，听汇报。护士层级岗位 实施情况。 高级责任护士/护理组长使用 培训情况。此项总扣分值限 6 分。 查三个重点病区实际床位数与 护士在岗人数比例（五） 护 理 管 理 与 技 术 水 平 （90 分）不符合要求扣 1 分。未建立二线值制扣 1 分；高峰工 作段、薄弱时间段、夜班的护士 人力配置不合理扣 1 分。 此项总扣分值限 4 分。 未建立护士层级岗位扣 2 分；层 级岗位职责不明确不落实扣 1 分；高级责任护士/护理组长职 责不落实各扣 1 分。查护理部资料，高职称高年资护士在临 床科室的人数及使用情况。第一学历本 科护士的引进和保留情况。 查医院及护理部落实护士工作模式的配 套解决工作条件的情况；查科室落实情 况，护士管床落实情况。 6 分值 检 查26高职称、高年资、高学历护士使 用不合理 1 例扣 0.5 分。未同时建立护士整体护理职责 制/床边工作制扣 2 分。 此项总扣分值限 5 分。每个医院 抽考 1 个病区的护理文书情况。方法判定结果扣 分得 分扣分 原因⑴护理记录按照卫生部规范要求，真实、客 观、准确、及时、完整，使用表格式护理记 录单。 ⑵正确使用相应的护理记录单，客观反映患 者病情。 护理记录范围应与患者病情相符合， 客观记录护理工作。 6.坚持预防为主的指导思想，建立病人安全 (五） 护 理 管 理 与 技 术 水 平 （90 分） ⑶护理质量管理、质控前移，临床责任护士、 组长和护士长要实施护理过程动态质控。 ⑴建立明确的临床护理质量责任制。医院护 理质量管理委员会重点监查重点科室/高风 险岗位及环节；科室质控小组控制医疗护理 中的风险，减少不良事件发生。 ⑵加强护理质量建设、文化建设、组织建设 （人员/职责）、标准建设、制度建设、环境 建设（用五常法管理环境）。 为本的护理质量管理制度。 6抽查病区 5 份住院患者护理记录及本年 度出院患者 5 份护理记录。护理记录单 项目符合病情需要，能动态反映患者的 病情变化。 查病区是否正确选择使用护理记录单。 查看护士选择护理记录范围是否正确。未使用相应的表格式护理记录 单扣 1 分；“观察与护理”项目 不符合患者病情、不能反映动态 和适时扣 1 分。 分别检查病区，不能正确使用护 理记录单扣 1 分。护理记录范围 不正确扣 1 分。 此项总扣分值限 4 分。重点检查 护理部/科室（选择 1 个）护理 质量改进落实情况。查护理质量责任制的情况。查护理质量 管理委员会的职责、制度和工作记录。未有医院和科室年度护理质量 改善计划扣 1 分。查医院科室两级护理质量建设 6 个方面 的工作情况。重点检查标准建设、制度 建设和环境建设。查核心制度培训和运 行情况。 查及“质控”前移后风险管理的成效。 与病区责任护士、 组长和护士长交谈 “质 控”概念和方法。 查护理部和临床科室的资料，有临床护 理指标的分析资料，如何确定改进工作 重点，评估实施效果，促进质量改进的 工作情况。 查护理部的资料。开展患者对护理工作 满意度与满意率的调查方法、结果与改 进举措。没有改善计划和措施各扣 1 分。对质控的认识和方法不正确扣 1 分。⑷建立非惩罚性不良事件报告制度。把问责 制和非惩罚制度有机结合起来，开展信息交 流，指导护士避免不良事件发生。 ⑸定期患者满意率调查，接受患者、家属、 社会的监督。 项 内 目 容 评 审 标 准 分值无各护理单元护理质量分析资 料扣 1 分。无听取患者意见，无满意度调查 扣 1 分。 判 定 结 果 扣 分 得 分 扣分 原因检查方法27二、护理技术水平（56 分）1．加强基础护理，分层级落实责任。 ⑴明确各级人员职责，落实岗位责任制。 ①责任护士负责基础护理、病情观察，准 确执行医嘱，正确实施治疗、用药和护理 措施，观察、了解患者反应。②高级责任 护士为患者提供康复和健康指导。评估患 者病情及生活自理能力，与医师沟通，确 定患者护理级别，并根据病情变化及时调 整护理级别。③护理专业小组指导护士和 解决病人的临床疑难问题。 ⑵高级责任护士或组长负责高技术、高风 险工作并直接服务危重病人，承担本专科 危重症患者/复杂疑难专科患者的护理工 作，确保护理安全和质量。 10 此项总扣分值限 10 分。在各层级， 尤其高级责任护士岗 听护士长汇报、 现场查临床科室相关制度、 位职责中没有基础护理的责任 人员职责落实情况。在各层级岗位职责中 或工作内容，1 项不符合扣 0.5 都有基础护理的责任。 分。(五） 护 理 管 理 与 技查病区班表及重危病人护理记录。了解高 级责任护士/组长的工作情况。高级责任护士或组长未能履行 职责， 项不符合要求扣 0.5 分。 1⑶护士负责病人的基础护理。①对病情稳 术 定不能自理的患者，由组长安排助护或经 过培训的人员予以生活护理， 并跟进质量。 水 ②病情不稳定的患者，由责任护士负责患 平 者生活护理工作，组长负责指导和帮助。 （90 分） ③对高危患者，如Ⅲ压疮、老年及新生儿、 失禁、化疗等，由高责护士或组长负责评 估、确定护理措施并指导或实施。④术后 患者的生活护理由责任护士评估，并根据 手术后康复程度由护士、助护或经过培训 的人员负责。⑤康复期患者的日常生活照 顾由助护或经过培训的人员完成。 ⑷开展临床疑难护理的护理查房、会诊。 通过查房进行护理评估，涉及其它专科能 及时请会诊。 项 内 目 容 评 审 标 准 分值查病区的相关制度，人员职责和各班工作 日程，抽查班表了解护士安排情况分别查①②③④⑤种情况， 缺一 项扣 0.5 分。查看护理记录，了解护理查房与会诊制度 执行与落实情况。 检 查28未对临床危重病人安全质量问 题及时开展护理查房、会诊扣 0.5 分。 扣 分 得 分 扣分 原因方法判定结果⑸根据临床护理规范要求，制定本医院的 临床护理工作制度、指引等，符合各专科 临床实际和病人的需要。 2.加强基础护理，保障病人安全。 ⑴认真落实患者安全目标。 ⑵严格执行查对制度，医嘱经双人查对无 误方可执行，落实床边双人查对制度，落 (五） 护 理 管 理 与 技 术 水 平 （90 分） ⑹建立临床实验室“危急值”报告制度。 ⑺预防护理不良事件发生，鼓励患者参与 医疗安全。①防范与减少患者压疮跌倒等 不良事件发生；建立压疮、跌倒风险的评 估、报告制度及流程，有压疮的诊疗护理 规范，认真落实防范性护理措施，与病人 护理需要相符。②防止患者院内感染、烫 伤、走失等。③防范与减少患者跌倒和坠 床事件发生；落实病人告知制度。 项 内 目 容 评 审 标 准 分值 实手术患者查对、输血查对制度。 ⑶认真执行护理交接班制度。 交/接班护士 对工作质量负责，下级护士在上级护士的 指导下开展工作。 ⑷提高用药安全。制定及落实化疗药物、 血管活性药物及特殊药物的使用指引、查 对制度，保证病人安全。 ⑸执行在特殊情况下医务人员之间有效沟 通的程序，正确执行医嘱。 8查临床科室的基础护理/专科护理服务项 目/工作指引的资料。未建立服务项目各扣 0.5 分。 此项总扣分值限 8 分。查临床科室安全目标培训和运行情况。未落实酌情扣分。 未落实注射、 输液的床边双人查查病区的查对制度实施情况。 查病区交接班制度。抽查病区交接班，重 点了解重病人交接班、重大及特殊手术交 接班等工作符合要求。 查病区药物管理、查化疗药物、血管活性 药物及特殊药物的使用指引、查对制度及 落实情况。 参加病区查房及征求主管医生意见，了解 医护之间的配合情况。 抽查护士对本专科“危急值”处理程序掌 握情况。对制度、输血查对制度各扣 0.5 分。 交接班重点不突出/内容不清晰 扣 1 分。 未建立药物使用指引， 或不落实 扣 1 分。 未建立急救情况下口头医嘱执 行程序扣 1 分。 未建立“危急值”报告制度扣 1 分；护士未掌握扣 1 分。 根据不同科室， 选择基础指标或 专科指标， 包括压疮/跌倒/坠床 /切口感染/插管引起尿道感染/ 深静脉插管血流感染/等，查看 风险评估、 高危警示、 预防措施 落实等情况， 未建立及落实各扣 0.5 分。 判 定 结 果 扣 分 得 分 扣分 原因查病区对护理不良事件的预防、报告措施 是否到位。医院有针对性定期开展专项质 量指标的质量改进活动检查方法293． 加强基础护理, 搭建医疗服务的基本平 台。 ⑴做好患者的病情观察、 治疗与护理工作。 ①新收患者：做好新收患者首次护理单的 评估项目，安排病房与床单位，帮助其尽 快熟悉环境，并及时通知主管医师；②出 院患者：交代出院宣教的内容和要求，予 以康复知识，保证出院后治疗和护理的连 续性。 （五） 护 理 管 理 与 技 术 水 平 （90 分） ⑵正确执行医嘱。①护士掌握和理解医嘱 目的，及时准确落实各项治疗措施；②做 好术前准备和术后护理；③做好患者实验 室检查的各种标本采集、辅助科室检查安 排和检查前准备。 ⑶责任护士观察患者生命体征，询问患者 感觉，观察生理改变，收集患者检验、影 象学等客观资料，及时调整护理措施。 ⑷执行探视陪伴制度。严格控制陪护率， 减少不必要的陪护和陪人。 4.加强基础护理，满足病人的生理需要。 ⑴保持病房整齐安静，照明设施无故障。 定时开窗通风。 ⑵病床位护理。保持床单/被套/枕套清洁 无异味。床单位终未消毒时应清洗/更换/ 或消毒床褥。病人床周边物品摆放有序， 安全合理。 ⑶保持病房安静有秩序。减少病区噪音， 夜间治疗应尽可能集中完成，保证病人睡 眠。 项 内 目 容 评 审 标 准6此项总扣分值限 6 分。查病区患者出入院的工作流程与护士工作 情况。护士工作不落实扣 1 分。抽查护士对患者医嘱治疗的要求及执行医 嘱注意事项。护士对医嘱不熟悉， 执行不正确 扣 1 分。抽查护士对患者病情分析与判断的情况， 掌握患者的病情观察与变化。 查病区的探视制度。查陪护率。 8护士对患者病情不熟悉， 护理措 施不准确扣 1 分。 没有探视制度扣 1 分。 未统计陪 护率及未建立控制措施扣 1 分。 此项总扣分值限 8 分。查病房环境整洁， 病床周边物品摆放有序， 病区环境脏乱扣 1 分。 以病人取用方便为宜。 查病床单位是否符合要求。 床单位有其中任何一项不符合 要求扣 0.5 分。查病房环境是否符合要求。病房环境不符合要求一项扣 0.5 分。 扣 分 得 分 扣分 原因分值检查方法判定结果30⑷晨晚间护理。护士评估病人的生活自理 能力，对生活不能自理的患者由护士或助 理护士帮助病人完成，生活部分自理的患 者由护士或经培训的人员协助完成。 ⑸清洁护理。护士评估患者病情，选择合 适的清洁方法，协助淋浴或予以卧床患者 床上浴、床上洗头。协助病人每日更换衣 服， 脏或湿了随时更换。 保持患者皮肤 （会 （五） 护 理 管 理 与 技 术 水 平 （90 分） 阴、指、趾甲）、头发、口腔清洁无异味。 ⑹饮食护理。特殊饮食患者,如糖尿病、肾 功能不全、高血压等，给予饮食指导和宣 教。及时调整昏迷病人的进食规律，防止 意外事件发生。 ⑺排泄护理。及时帮助不能自行如厕的患 者排便。床边便器放在患者方便可取的地 方，随时清倒。给予失禁患者肛周使用润 滑剂，保护周围皮肤，防止破损。 5.加强基础护理，提高护理专业内涵。 ⑴口腔护理。血液病患者/化疗患者/ICU 气管插管/颌面术后等患者的口腔清洁度/ 口腔感染预防及治疗情况由高级责任护士 评估，提出口腔护理方法。 ⑵卧位护理。护士根据患者病情、治疗、 生理需要等给予患者正确卧位。患者因病 情采用功能体位/或被动/强制体位，应由 护理组长评估成效及潜在的护理并发症， 采取有效的防护措施。 项 内 目 容 评 审 标 准 分值 14抽查卧床患者晨间/晚间护理效果。 科室生 活护理工作制度；抽查护士评估病人生活 自理能力和照顾患者的能力。 抽查患者生活护理的质量，皮肤（会阴、 指、趾甲）、头发、口腔清洁无异味。危重患者/生活不能自理患者晨 晚间护理一项不落实扣 0.5 分。清洁护理措施不落实一项扣 0.5 分。查对饮食有特殊需要的患者、老年患者/ 吞咽功能障碍患者的护理措施；查昏迷病 人的饮食符合生理规律以保证其生理节 奏。护士未对患者饮食进行指导； 对 饮食有特殊要求的患者护理措 施不落实扣 0.5 分。 排泄护理有一项工作不落实扣查卧床患者床边便器放置情况，能否随时 清倒，护士有无主动询问患者排泄需要。0.5 分。此项总扣分值限 14 分。 未落实患者口腔护理扣 1 分， 未 抽查病区重症患者的口腔护理情况。抽查 护士执行口腔护理的情况。 抽查卧床患者的卧位是否正确，足下垂的 预防工具及措施。 建立专科口腔护理的工作指引 或标准扣 0.5 分。 查看病人，一项不落实各扣 0.5 分。检查31方法判定结果扣 分得 分扣分 原因⑶压疮护理。责任护士掌握压疮风险评估 方法，预防压疮发生。治疗Ⅲ度压疮由高 年资护士/伤口护士负责评估患者压疮 （伤 口）的情况，制定实施计划。 ⑷失禁护理。失禁患者由专科护士或高级 责任护士予以评估，制定干预措施，进行 排便功能训练。 ⑸静脉治疗护理。严格执行床边双人查对 制度，确保静脉输液输血安全。作好职业 防护，预防针刺伤。 6． 做好重点专科护理， 促进质量持续改进。 ⑴重症监护。ICU 管床责任护士的专业能 力符合病人的需要。护士系统掌握危重患 者护理技术/监护技术/气道管理技术/隔 离技术/急救技术等，积极组织、参与危重 病人抢救。 ⑵急诊急救护理。 护士熟练掌握急救技术。 科室各种急救设备完好率 100%。输液泵、 监护仪、 呼吸机等各项性能指标准确无误。 10查病区预防压疮相关的制度、措施，压疮 风险评估落实情况。查伤口护士的工作情 况。 抽查护士评估患者的准确性，预防措施实 施能力，现场查看患者的临床质量。 现场考查 1 名护士的急救技术。有压疮未有根本原因分析扣 1 分。 未有接受压疮专业培训的高 责以上的护士扣 1 分。 患者护理措施不正确扣 3 分。未建立静脉治疗安全指引扣 2 分；护理措施不落实扣 1 分。 此项总扣分值限 10 分，每个医 院抽查 2 个专科护理项目。（五） 护 理 管 理 与 技 术 水 平现场考查。现场考查 1 名护士急救技术。抽考急救技术不合格扣 1 分； 病 人重点监护项目和指标的意义 不清楚扣 1 分； 不能及时发现危 急情况或处理不及时不恰当扣 1 分。 未建立急诊急救护理质量指标 评价扣 2 分； 护理措施不落实扣 1 分。考核不合格扣 1 分。 未建立助产专科护理质量指标 评价系统扣 1 分； 护理措施不落 实扣 0.5 分。（90 分） ⑶助产专科护理。助产士评估孕妇产程经 过、胎儿附属物情况、软产道情况及婴儿 情况及时发现异常情况， 采取相应的措施。 降低经阴道分娩新生儿骨折、足月新生儿 （阴道分娩）重度窒息和新生儿臂丛神经 损伤等发生率。 ⑷老年护理。护士评估老年患者是否有睡 眠、进食、失禁、跌跤等自理生活问题， 根据老年人的生理和疾病特点，提供及时 有效的护理措施。现场考查 1 名护士的急救技术。现场考查。检查 3 位老年患者， 根据安全质 量目标重点对照扣分。32