抗利尿激素分泌不适当综合征
摘要
抗利尿激素分泌异常综合征(syndrome of inappropriate
antidiuretic hormone secretion,SIADH)也叫抗利尿激素不适当综合征,抗利尿激素分泌异常症,抗利尿激素异常分泌综合征,syndrome of inappropriate antidiuresis,SIAVP,Schwartz-Bartter综合征,由Schwartz于1957年首先报道,因抗利尿激素(ADH,即AVP)或AVP受体基因的活化性突变导致体内水分潴留、稀释性低钠血症、低血浆渗透压、尿钠与尿渗透压升高的临床综合症。起病隐匿,多继发于呼吸系统的疾病、肿瘤、炎症、药物应用或外科手术。
症状体征
SIADH的临床表现包括两方面:
1.SIADH本身的表现,主要以低钠血症(hyponatremia)为特征。
2.引起SIADH的原发病的表现。
SIADH的低钠血症主要因肾脏对游离水保留过多以及水的摄入过多所致,因此属稀释性低钠血症。病人体内的水分增多,常有中度体液容量扩张。病人的体重可增加5%~10%。病人一般没有水肿,这与尿钠排出较多有关。低钠血症可使细胞外液渗透压下降,从而引起脑细胞水肿,产生相应的神经系统症状。病人的临床表现与血清钠浓度密切相关,轻症者可无症状。当血清钠浓度低于120mmol/L时,病人可出现厌食、恶心、呕吐、软弱无力、肌肉痉挛、嗜睡,严重者可有精神异常、惊厥、昏睡乃至昏迷,如未及时正确地处理,可导致死
亡。SIADH的表现还与低钠血症形成的速度有关,急性低钠血症即使程度不重也易于产生症状,而慢性低钠血症则不易产生症状。多数SIADH由癌肿引起,病人常有癌肿的相应表现。有些SIADH由肺部疾病或脑部疾病引起,病人则有相应的临床表现。少数SIADH由药物引起,则病人有使用该种药物的病史以及相应的原始疾病的表现。 疾病病因
很多恶性肿瘤可以产生ADH,从而引起SIADH。肺燕麦细胞癌是最常见的引起SIADH的恶性肿瘤(有资料显示,约80%的SIADH由肺燕麦细胞癌引起),其他如胰腺癌、前列腺癌、胸腺瘤、淋巴瘤等也可引起SIADH。一般来说,在SIADH出现时原发肿瘤的表现已很明显。但有时SIADH可为肿瘤的首发表现,即SIADH出现时肿瘤的原发灶尚不清楚。对绝大多数肿瘤性SIADH来说,其根本原因是肿瘤组织产生过多的ADH释放到血液中。但也有研究显示,有时在切除的肿瘤组织中检测不到ADH,说明部分肿瘤性SIADH并非因肿瘤产生的ADH而引起,这类SIADH从本质上说属于异位内分泌综合征。这类SIADH的形成机制可能为:
①肿瘤组织产生一些ADH样物质,它们具有ADH的活性但与ADH无免疫交叉性;
②肿瘤组织产生某些介质刺激垂体ADH的分泌;
③肿瘤通过某种机制使中枢ADH释放的渗透调定点下降,使得正常的(甚至低于正常的)细胞外液渗透压也引起ADH释放。
很多神经-精神疾患都可引起SIADH,如卒中、创伤、感染、肿瘤、躁狂症等。上述疾病引起SIADH的机制尚不很清楚,推测可能系影响下丘脑功能而使得ADH的分泌不受正常机制的调控。合并有精神性烦渴的精神疾病由于病人有强迫性饮水,使体液稀释,更易引起SIADH。不少肺部疾病可引起SIADH,如急性呼吸衰竭(特别是有明显的低氧血症和高碳酸血症者)、肺炎、肺结核、机械通气等。肺部疾病引起SIADH的详细机制尚不清楚。有人通过生物检测法在结核性肺组织中发现ADH样活性,说明在某些情况下肺组织可产生ADH或ADH样物质。各种手术均可引起SIADH,往往出现于术后的3~5天,机制未明。在此期间,如给予低张液体(如右旋糖酐)可引起低钠血症,给予等张液体(如生理盐水)则不产生低钠血症。药物是引起SIADH的另一重要原因。不同药物引起SIADH的机制也不相同:升压素及其类似物通过直接的效应引起SIADH;氯贝丁酯、长春新碱、环磷酰胺、三环类抗抑郁药和单胺氧化酶抑制剂主要通过促进ADH的分泌发挥作用;氯磺丙脲和卡马西平不仅促进ADH的分泌,同时也增强肾脏对ADH的反应。有些SIADH无明显原因可查,称为特发性SIADH,其ADH增多状态可持续数月到数年。特发性SIADH多属C型SIADH,部分为B型SIADH。
病理生理
从理论上说,ADH可增加肾集合管对水的通透性,使肾脏对游离水的清除减少,于是水被保留在体内,造成体液低渗、血钠浓度降低。那么,ADH过多是否足以引起以低钠血症为主要特征的SIADH呢?早
在1953年(当时还没有SIADH的报道),Lear等人就对此进行了研究。他们向正常人注射长效神经垂体提取物,结果发现,如受试者饮水较少,则体重、血钠浓度及尿量并无变化;如受试者大量饮水,则导致体重增加、血钠浓度进行性下降,但并不出现水肿。一旦停止注射ADH制剂,即使受试者继续大量饮水,上述异常亦迅速纠正。这说明仅有ADH产生增加尚不足以引起SIADH,ADH产生增加同时摄入过量的低张液体才导致SIADH。
在上述实验中,受试者的饮水量是预先设定的。如果受试者的饮水量由其意愿决定,那么结果如何呢?Kovacs和Robertson等人对此作了进一步的研究,他们给予健康志愿者足量的DDAVP而不限制其饮水(受试者可自由饮水)。结果显示,在DDAVP的作用下受试者尿渗透压增加、尿量降低,同时体重轻度增加、血钠浓度轻度降低。但是,受试者的饮水量也不断减少,数天后与水的排泄量保持平衡。此后,受试者体重不再增加,血钠浓度不再下降。目前,对水摄入减少的机制尚不很清楚,推测可能与DDAVP使机体出现轻度水过多
(overhydration)有关。水过多不仅使机体不思饮水(甚至厌水),而且对其他液体也有厌恶感。在上述实验中,给予受试者DDAVP达14天之久,也没有出现低钠血症。
这一实验进一步说明,当ADH过多时,虽然肾脏对水的排泄减少,但水的摄入也减少,因此仍然难以形成低钠血症。但如果因某种原因病人饮水过多,或者补给低张液体过多,则可形成低钠血症。低钠血症可使细胞外液渗透压下降,从而引起脑细胞水肿,产生相应的神经
系统症状。ADH过多可通过肾的潴水作用而引起细胞外液容量增加,于是醛固酮分泌减少,肾脏的潴钠能力随之减弱,尿钠排出遂增加,这是形成低钠血症的另一机制。细胞外液容量的增加还引起心房利钠肽分泌增加,使得尿钠排出增多,进一步加重低钠血症和体液的低渗。SIADH一般不出现水肿,乃因心房利钠肽分泌增加使得尿钠排出增多,水分不致在体内潴留过多。由于过多ADH的持续作用,虽然细胞外液已处于低渗状态,但尿液仍被不适当地浓缩,故尿渗透压大于血液渗透压。
根据ADH分泌的特点,Robertson等人将SIADH分为4型:
Ⅰ型:也称为A型,约占37%。ADH的分泌不规则,不受血渗透压的调节,表现为自主性分泌。呼吸系统疾病引起的SIADH多属此型。 Ⅱ型:也称为B型,约占33%。ADH的分泌受血渗透压的调节,但调定点下移。有人认为,本型SIADH即是渗透域重调综合征
(resetosmoticsyndrome)。有人认为渗透域重调综合征乃渗透物质(包括电解质和非电解质)不适当地积聚于渗透压感受器细胞内,致使渗透压感受器将正常误为高渗,引发ADH释放。因此,此综合征以前也称为病态细胞综合征(sickcellsyndrome)。支气管肺癌和结核性脑膜炎引起的SIADH常属此型。
Ⅲ型:也称为C型,约占16%。ADH的分泌受血渗透压的调节,但调节作用部分受损。当血浆渗透压降低到调定点以下时仍有部分ADH分泌,有人将这种ADH分泌称为血管升压素漏(vasopressinleak)。中枢神经系统疾病引起的SIADH多属此型。
Ⅳ型:也称为D型,约占14%。机体的ADH分泌调节机制完好,血浆ADH水平也正常,但肾脏对ADH的敏感性升高。也有人认为,此型病人体内存在ADH样物质,引起临床表现的是ADH样物质而非ADH本身。严格地说,SIADH一词并不适用于本型,因为并不存在ADH的不适当分泌,但习惯上仍将本型归入SIADH。
诊断检查
早期诊断线索:1.顽固性低钠血症和循环扩张2.水储留而不伴水肿,血压正常3.中枢神经系统疾病或神经精神表现伴血尿AVP升高。
一 经典的诊断标准由报道首例SIAVP的Schwartz和Bartter提出,包括:①低钠血症,血钠<l35mmol/L;②血浆渗透压降低伴尿渗透压升高,血浆渗透压<280mOsm/L,尿渗透压大于血浆渗透压;③尿钠>20mmol/d;④临床上无脱水、水肿;⑤心脏、肾脏、肝脏、肾上腺、甲状腺功能正常。
二 .此外,张天锡(1991)提出了SIAVP的诊断标准,包括:①血钠<130mmol/L(正常135~l45mmol/L);②血浆渗透压<
270mOsm/L(正常270~290mOsm/L;③尿钠>80mmol/d(正常<20mmol/d);④尿渗透压升高,尿渗透压/血渗透压>1(正常<1);⑤严格限制水摄入后,症状减轻;⑥无水肿,心、肝、肾功能正常;⑦血浆AVP升高,大于1.5pg/ml(血浆渗透压<280mOsm/L时,血浆AVP值<0.5~l.5pg/ml)。
实验室检查:
1.实验室检查主要有如下发现:
(1)血清钠一般低于130mmo/L。
(2)血浆渗透压<270mOsm/kgH2O。
(3)尿渗透压不适当地升高,在血浆渗透压下降时尿渗透压大于血渗透压。
(4)尿钠排泄增加>20mmol/L。
(5)二氧化碳结合力正常或稍偏低,血清氯化物偏低。
(6)血清尿素氮、肌酐、尿酸、白蛋白常降低。
(7)血浆和尿中AVP水平升高,血浆AVP大于1.5pg/ml(血渗透压<280mOsm/kgH2O时,血浆AVP值<0.5~1.5pg/ml)。
(8)甲状腺、肝脏、肾脏、心脏和肾上腺皮质功能均正常。
2.水负荷试验
(1)原理:在高渗尿的情况下,可采用水负荷试验予以鉴别,正常人水负荷可以抑制神经垂体AVP释放。一般当血钠>125mmol/L时才可做此试验,否则有诱发水中毒的危险。当血钠低于125mmol/L时,可先限水使血钠上升后再做。
(2)方法在上午6时患者排空膀胱,至7:30留第1次尿标本,测定尿量及尿渗透压,同时给水1L(或20ml/kg)。在10~20min内饮完,平卧5h,在8:30、9:30、10:30、11:30各留尿1次,共5次。在排尿间隔期即7:00、8:00、9:00、10:00、11:00各抽血作血浆渗透压检查。
(3)结果判断:正常人水负荷时均有利尿作用,于5h内有80%水排出,尿渗透压降低至100mOsm/L(比重为1.003左右),比血浆渗透压低。
而本病患者尿量少于摄入水量40%,且不能排泄低渗尿,尿渗透压>血浆渗透压,偶尔SIAVP患者在严格限钠后尿渗透压可低于血浆渗透压,但尿渗透压仍不能降低到理想程度(仍大于100mOsm/L)。
3.酒精与苯妥英钠抑制试验
缓慢静脉注射95%酒精50ml或苯妥英钠0.25g,注射前、注射后测血浆AVP。正常人及下丘脑调节功能紊乱所致的SIAVP,注射后AVP下降。肿瘤所致SIAVP患者AVP不下降。改进的酒精抑制试验是在水负荷试验中早晨空腹排尿后,30min内饮完3%的乙醇每公斤体重20ml,如水负荷试验中出现的水利尿不全可被酒精试验所改善,则说明AVP过多分泌是神经垂体性的。
影像学检查
Papapostolou等发现,8例SIAVP患者经MRI检查发现7例(87.5%)神经垂体高密度信号消失,而对照组中23例非SIAVP患者20例(87.5%)有该信号存在。故认为MRI检查对于SIAVP的诊断有重要意义。
治疗方案
1.原发疾病的治疗
恶性肿瘤所致者应及早手术、放疗或化疗。药物引起者,应立即停此药。脑部疾病所致者,应尽可能去除病因,有些脑疾患如脑部急性感染、硬膜下或蛛网膜下腔出血等所致本症者,有时为一过性,随着原发疾病的好转而消失。
2.限制摄入水量。本症轻者,经限制饮水量、停用妨碍水排泄的药物
即可纠正低钠血症。一般限制饮水量在0.8~1.0L/24h,症状即可好转,体重下降,血钠、血渗透压随之增加,尿钠减少。
3.药物治疗
(1)地环美素 (demeclocycline,去甲金霉素):可拮抗AVP对肾小管上皮细胞受体中腺苷酸环化酶的作用,抑制AVP对肾小管回吸收水的作用,亦可抑制异位AVP分泌,常用剂量为600~1200mg/d分3次口服,引起等渗性或低渗性利尿,可于1~2周内缓解低钠血症。此药可有肾毒性,可诱发氯质血症与二重感染,因此肝、肾衰竭者禁用。
(2)呋塞米(furosemide,速尿)40~80mg/d,口服,同时给予NaCl3g/d,补充钠的丢失。
(3)苯妥英钠:可抑制下丘脑分泌AVP,对某些患者有效,但作用短暂。
4.严重低钠血症的处理严重低钠血症伴神经错乱、惊厥或昏迷者,应紧急处理。可用呋塞米1mg/kg静注,必要时重复使用,但必须注意:其可能引起低血钾、低血镁等水电解质紊乱。根据尿钠的排泄情况,以3%NaCl液1~2ml/(kg/h)补充钠的丢失。一旦血钠上升至安全水平(125mmol/L)后,应减慢给钠速度,应控制在3%NaCl液0.5~1.0ml/(kg/h)范围内。在第1个24h内,血钠升高幅度不应超过12mmol/L,以免发生脑桥脱髓鞘病变。该病变系由纠正低钠速度过快所引起的严重神经并发症,其临床表现为低钠血症纠正后,出现神经症状恶化、神志改变、惊厥、肺换气不足、低血压,最终出现假性延髓麻痹、四肢瘫痪、吞咽困难等。
预后预防
预后:
确诊SIADH,必须注意防止电解质紊乱和充血性心衰外,还必须注意过分纠正低钠血症引起中枢(特别是脑桥)髓磷脂分解,若血钠上升速度<2mmol/L,则可避免。通过正确治疗症状缓解,预后良好。 预防:
1.限制水分摄入,以防SIADH复发。
2.儿童不宜用地美环素(去甲金霉素),因其影响骨骼发育。可诱发氮质血症,应定期复查肾功能。
抗利尿激素分泌不适当综合征
摘要
抗利尿激素分泌异常综合征(syndrome of inappropriate
antidiuretic hormone secretion,SIADH)也叫抗利尿激素不适当综合征,抗利尿激素分泌异常症,抗利尿激素异常分泌综合征,syndrome of inappropriate antidiuresis,SIAVP,Schwartz-Bartter综合征,由Schwartz于1957年首先报道,因抗利尿激素(ADH,即AVP)或AVP受体基因的活化性突变导致体内水分潴留、稀释性低钠血症、低血浆渗透压、尿钠与尿渗透压升高的临床综合症。起病隐匿,多继发于呼吸系统的疾病、肿瘤、炎症、药物应用或外科手术。
症状体征
SIADH的临床表现包括两方面:
1.SIADH本身的表现,主要以低钠血症(hyponatremia)为特征。
2.引起SIADH的原发病的表现。
SIADH的低钠血症主要因肾脏对游离水保留过多以及水的摄入过多所致,因此属稀释性低钠血症。病人体内的水分增多,常有中度体液容量扩张。病人的体重可增加5%~10%。病人一般没有水肿,这与尿钠排出较多有关。低钠血症可使细胞外液渗透压下降,从而引起脑细胞水肿,产生相应的神经系统症状。病人的临床表现与血清钠浓度密切相关,轻症者可无症状。当血清钠浓度低于120mmol/L时,病人可出现厌食、恶心、呕吐、软弱无力、肌肉痉挛、嗜睡,严重者可有精神异常、惊厥、昏睡乃至昏迷,如未及时正确地处理,可导致死
亡。SIADH的表现还与低钠血症形成的速度有关,急性低钠血症即使程度不重也易于产生症状,而慢性低钠血症则不易产生症状。多数SIADH由癌肿引起,病人常有癌肿的相应表现。有些SIADH由肺部疾病或脑部疾病引起,病人则有相应的临床表现。少数SIADH由药物引起,则病人有使用该种药物的病史以及相应的原始疾病的表现。 疾病病因
很多恶性肿瘤可以产生ADH,从而引起SIADH。肺燕麦细胞癌是最常见的引起SIADH的恶性肿瘤(有资料显示,约80%的SIADH由肺燕麦细胞癌引起),其他如胰腺癌、前列腺癌、胸腺瘤、淋巴瘤等也可引起SIADH。一般来说,在SIADH出现时原发肿瘤的表现已很明显。但有时SIADH可为肿瘤的首发表现,即SIADH出现时肿瘤的原发灶尚不清楚。对绝大多数肿瘤性SIADH来说,其根本原因是肿瘤组织产生过多的ADH释放到血液中。但也有研究显示,有时在切除的肿瘤组织中检测不到ADH,说明部分肿瘤性SIADH并非因肿瘤产生的ADH而引起,这类SIADH从本质上说属于异位内分泌综合征。这类SIADH的形成机制可能为:
①肿瘤组织产生一些ADH样物质,它们具有ADH的活性但与ADH无免疫交叉性;
②肿瘤组织产生某些介质刺激垂体ADH的分泌;
③肿瘤通过某种机制使中枢ADH释放的渗透调定点下降,使得正常的(甚至低于正常的)细胞外液渗透压也引起ADH释放。
很多神经-精神疾患都可引起SIADH,如卒中、创伤、感染、肿瘤、躁狂症等。上述疾病引起SIADH的机制尚不很清楚,推测可能系影响下丘脑功能而使得ADH的分泌不受正常机制的调控。合并有精神性烦渴的精神疾病由于病人有强迫性饮水,使体液稀释,更易引起SIADH。不少肺部疾病可引起SIADH,如急性呼吸衰竭(特别是有明显的低氧血症和高碳酸血症者)、肺炎、肺结核、机械通气等。肺部疾病引起SIADH的详细机制尚不清楚。有人通过生物检测法在结核性肺组织中发现ADH样活性,说明在某些情况下肺组织可产生ADH或ADH样物质。各种手术均可引起SIADH,往往出现于术后的3~5天,机制未明。在此期间,如给予低张液体(如右旋糖酐)可引起低钠血症,给予等张液体(如生理盐水)则不产生低钠血症。药物是引起SIADH的另一重要原因。不同药物引起SIADH的机制也不相同:升压素及其类似物通过直接的效应引起SIADH;氯贝丁酯、长春新碱、环磷酰胺、三环类抗抑郁药和单胺氧化酶抑制剂主要通过促进ADH的分泌发挥作用;氯磺丙脲和卡马西平不仅促进ADH的分泌,同时也增强肾脏对ADH的反应。有些SIADH无明显原因可查,称为特发性SIADH,其ADH增多状态可持续数月到数年。特发性SIADH多属C型SIADH,部分为B型SIADH。
病理生理
从理论上说,ADH可增加肾集合管对水的通透性,使肾脏对游离水的清除减少,于是水被保留在体内,造成体液低渗、血钠浓度降低。那么,ADH过多是否足以引起以低钠血症为主要特征的SIADH呢?早
在1953年(当时还没有SIADH的报道),Lear等人就对此进行了研究。他们向正常人注射长效神经垂体提取物,结果发现,如受试者饮水较少,则体重、血钠浓度及尿量并无变化;如受试者大量饮水,则导致体重增加、血钠浓度进行性下降,但并不出现水肿。一旦停止注射ADH制剂,即使受试者继续大量饮水,上述异常亦迅速纠正。这说明仅有ADH产生增加尚不足以引起SIADH,ADH产生增加同时摄入过量的低张液体才导致SIADH。
在上述实验中,受试者的饮水量是预先设定的。如果受试者的饮水量由其意愿决定,那么结果如何呢?Kovacs和Robertson等人对此作了进一步的研究,他们给予健康志愿者足量的DDAVP而不限制其饮水(受试者可自由饮水)。结果显示,在DDAVP的作用下受试者尿渗透压增加、尿量降低,同时体重轻度增加、血钠浓度轻度降低。但是,受试者的饮水量也不断减少,数天后与水的排泄量保持平衡。此后,受试者体重不再增加,血钠浓度不再下降。目前,对水摄入减少的机制尚不很清楚,推测可能与DDAVP使机体出现轻度水过多
(overhydration)有关。水过多不仅使机体不思饮水(甚至厌水),而且对其他液体也有厌恶感。在上述实验中,给予受试者DDAVP达14天之久,也没有出现低钠血症。
这一实验进一步说明,当ADH过多时,虽然肾脏对水的排泄减少,但水的摄入也减少,因此仍然难以形成低钠血症。但如果因某种原因病人饮水过多,或者补给低张液体过多,则可形成低钠血症。低钠血症可使细胞外液渗透压下降,从而引起脑细胞水肿,产生相应的神经
系统症状。ADH过多可通过肾的潴水作用而引起细胞外液容量增加,于是醛固酮分泌减少,肾脏的潴钠能力随之减弱,尿钠排出遂增加,这是形成低钠血症的另一机制。细胞外液容量的增加还引起心房利钠肽分泌增加,使得尿钠排出增多,进一步加重低钠血症和体液的低渗。SIADH一般不出现水肿,乃因心房利钠肽分泌增加使得尿钠排出增多,水分不致在体内潴留过多。由于过多ADH的持续作用,虽然细胞外液已处于低渗状态,但尿液仍被不适当地浓缩,故尿渗透压大于血液渗透压。
根据ADH分泌的特点,Robertson等人将SIADH分为4型:
Ⅰ型:也称为A型,约占37%。ADH的分泌不规则,不受血渗透压的调节,表现为自主性分泌。呼吸系统疾病引起的SIADH多属此型。 Ⅱ型:也称为B型,约占33%。ADH的分泌受血渗透压的调节,但调定点下移。有人认为,本型SIADH即是渗透域重调综合征
(resetosmoticsyndrome)。有人认为渗透域重调综合征乃渗透物质(包括电解质和非电解质)不适当地积聚于渗透压感受器细胞内,致使渗透压感受器将正常误为高渗,引发ADH释放。因此,此综合征以前也称为病态细胞综合征(sickcellsyndrome)。支气管肺癌和结核性脑膜炎引起的SIADH常属此型。
Ⅲ型:也称为C型,约占16%。ADH的分泌受血渗透压的调节,但调节作用部分受损。当血浆渗透压降低到调定点以下时仍有部分ADH分泌,有人将这种ADH分泌称为血管升压素漏(vasopressinleak)。中枢神经系统疾病引起的SIADH多属此型。
Ⅳ型:也称为D型,约占14%。机体的ADH分泌调节机制完好,血浆ADH水平也正常,但肾脏对ADH的敏感性升高。也有人认为,此型病人体内存在ADH样物质,引起临床表现的是ADH样物质而非ADH本身。严格地说,SIADH一词并不适用于本型,因为并不存在ADH的不适当分泌,但习惯上仍将本型归入SIADH。
诊断检查
早期诊断线索:1.顽固性低钠血症和循环扩张2.水储留而不伴水肿,血压正常3.中枢神经系统疾病或神经精神表现伴血尿AVP升高。
一 经典的诊断标准由报道首例SIAVP的Schwartz和Bartter提出,包括:①低钠血症,血钠<l35mmol/L;②血浆渗透压降低伴尿渗透压升高,血浆渗透压<280mOsm/L,尿渗透压大于血浆渗透压;③尿钠>20mmol/d;④临床上无脱水、水肿;⑤心脏、肾脏、肝脏、肾上腺、甲状腺功能正常。
二 .此外,张天锡(1991)提出了SIAVP的诊断标准,包括:①血钠<130mmol/L(正常135~l45mmol/L);②血浆渗透压<
270mOsm/L(正常270~290mOsm/L;③尿钠>80mmol/d(正常<20mmol/d);④尿渗透压升高,尿渗透压/血渗透压>1(正常<1);⑤严格限制水摄入后,症状减轻;⑥无水肿,心、肝、肾功能正常;⑦血浆AVP升高,大于1.5pg/ml(血浆渗透压<280mOsm/L时,血浆AVP值<0.5~l.5pg/ml)。
实验室检查:
1.实验室检查主要有如下发现:
(1)血清钠一般低于130mmo/L。
(2)血浆渗透压<270mOsm/kgH2O。
(3)尿渗透压不适当地升高,在血浆渗透压下降时尿渗透压大于血渗透压。
(4)尿钠排泄增加>20mmol/L。
(5)二氧化碳结合力正常或稍偏低,血清氯化物偏低。
(6)血清尿素氮、肌酐、尿酸、白蛋白常降低。
(7)血浆和尿中AVP水平升高,血浆AVP大于1.5pg/ml(血渗透压<280mOsm/kgH2O时,血浆AVP值<0.5~1.5pg/ml)。
(8)甲状腺、肝脏、肾脏、心脏和肾上腺皮质功能均正常。
2.水负荷试验
(1)原理:在高渗尿的情况下,可采用水负荷试验予以鉴别,正常人水负荷可以抑制神经垂体AVP释放。一般当血钠>125mmol/L时才可做此试验,否则有诱发水中毒的危险。当血钠低于125mmol/L时,可先限水使血钠上升后再做。
(2)方法在上午6时患者排空膀胱,至7:30留第1次尿标本,测定尿量及尿渗透压,同时给水1L(或20ml/kg)。在10~20min内饮完,平卧5h,在8:30、9:30、10:30、11:30各留尿1次,共5次。在排尿间隔期即7:00、8:00、9:00、10:00、11:00各抽血作血浆渗透压检查。
(3)结果判断:正常人水负荷时均有利尿作用,于5h内有80%水排出,尿渗透压降低至100mOsm/L(比重为1.003左右),比血浆渗透压低。
而本病患者尿量少于摄入水量40%,且不能排泄低渗尿,尿渗透压>血浆渗透压,偶尔SIAVP患者在严格限钠后尿渗透压可低于血浆渗透压,但尿渗透压仍不能降低到理想程度(仍大于100mOsm/L)。
3.酒精与苯妥英钠抑制试验
缓慢静脉注射95%酒精50ml或苯妥英钠0.25g,注射前、注射后测血浆AVP。正常人及下丘脑调节功能紊乱所致的SIAVP,注射后AVP下降。肿瘤所致SIAVP患者AVP不下降。改进的酒精抑制试验是在水负荷试验中早晨空腹排尿后,30min内饮完3%的乙醇每公斤体重20ml,如水负荷试验中出现的水利尿不全可被酒精试验所改善,则说明AVP过多分泌是神经垂体性的。
影像学检查
Papapostolou等发现,8例SIAVP患者经MRI检查发现7例(87.5%)神经垂体高密度信号消失,而对照组中23例非SIAVP患者20例(87.5%)有该信号存在。故认为MRI检查对于SIAVP的诊断有重要意义。
治疗方案
1.原发疾病的治疗
恶性肿瘤所致者应及早手术、放疗或化疗。药物引起者,应立即停此药。脑部疾病所致者,应尽可能去除病因,有些脑疾患如脑部急性感染、硬膜下或蛛网膜下腔出血等所致本症者,有时为一过性,随着原发疾病的好转而消失。
2.限制摄入水量。本症轻者,经限制饮水量、停用妨碍水排泄的药物
即可纠正低钠血症。一般限制饮水量在0.8~1.0L/24h,症状即可好转,体重下降,血钠、血渗透压随之增加,尿钠减少。
3.药物治疗
(1)地环美素 (demeclocycline,去甲金霉素):可拮抗AVP对肾小管上皮细胞受体中腺苷酸环化酶的作用,抑制AVP对肾小管回吸收水的作用,亦可抑制异位AVP分泌,常用剂量为600~1200mg/d分3次口服,引起等渗性或低渗性利尿,可于1~2周内缓解低钠血症。此药可有肾毒性,可诱发氯质血症与二重感染,因此肝、肾衰竭者禁用。
(2)呋塞米(furosemide,速尿)40~80mg/d,口服,同时给予NaCl3g/d,补充钠的丢失。
(3)苯妥英钠:可抑制下丘脑分泌AVP,对某些患者有效,但作用短暂。
4.严重低钠血症的处理严重低钠血症伴神经错乱、惊厥或昏迷者,应紧急处理。可用呋塞米1mg/kg静注,必要时重复使用,但必须注意:其可能引起低血钾、低血镁等水电解质紊乱。根据尿钠的排泄情况,以3%NaCl液1~2ml/(kg/h)补充钠的丢失。一旦血钠上升至安全水平(125mmol/L)后,应减慢给钠速度,应控制在3%NaCl液0.5~1.0ml/(kg/h)范围内。在第1个24h内,血钠升高幅度不应超过12mmol/L,以免发生脑桥脱髓鞘病变。该病变系由纠正低钠速度过快所引起的严重神经并发症,其临床表现为低钠血症纠正后,出现神经症状恶化、神志改变、惊厥、肺换气不足、低血压,最终出现假性延髓麻痹、四肢瘫痪、吞咽困难等。
预后预防
预后:
确诊SIADH,必须注意防止电解质紊乱和充血性心衰外,还必须注意过分纠正低钠血症引起中枢(特别是脑桥)髓磷脂分解,若血钠上升速度<2mmol/L,则可避免。通过正确治疗症状缓解,预后良好。 预防:
1.限制水分摄入,以防SIADH复发。
2.儿童不宜用地美环素(去甲金霉素),因其影响骨骼发育。可诱发氮质血症,应定期复查肾功能。