中 华 慈 善 总 会
格列卫患者援助项目再次申请表
慢性髓性白血病（CML ） 急性淋巴细胞白血病（PH+ALL）
患者姓名：
填表日期：
填表说明
本表格仅适用于再次申请格列卫项目患者使用。
本表为格列卫患者援助项目确定受助人的依据之一，患者应逐栏用钢笔或签字笔正楷认真填写，字迹
）。本表格个清楚，不得涂改；所有需申请人填写的项目必须填写完整，不得空缺（若没有填写“无”
人通讯和信息栏目要填写准确，以便调查核实。凡填写不符合要求的，中华慈善总会格列卫项目办公室不予以受理。
《申请人医学条件确认表》须由注册医生亲自填写并签字。 再次申请表所需照片应为近期蓝色/白色背景一寸证件照。
联系电话需按表格要求填写，如本人联系电话栏为公用电话或亲友电话等，一定要注明。第一、第二
联系人栏不得空缺。
需邮寄资料包括：
1) 《格列卫患者援助项目再次申请表》全套 （1 份） 2) 患者本人有效期内的二代身份证正反面复印件（1 份）
（注：未成年人患者需提供其父母身份证复印件各1份，及本人户籍证明1份）
3) 服用格列卫病例记录或外周血检查报告单或分子生物学检查报告单或细胞遗传学检查报告单 4) 购买格列卫凭证：
格列卫药品不报销：提供购药发票原件及购药清单原件或处方签原件。
格列卫药品报销：提供加盖报销单位公章的原始购药发票复印件，购药清单原件或处方签原件，
原始医疗保险结算单（1 份）。
中华慈善总会格列卫患者援助项目
申请人医学条件确认表--（CML 、PH+ALL）
备注：
1．此表必须由注册医生亲自填写，不得空缺，不得涂改。
2．首次申请的患者，此表有效期自填表日期起3个月。再次申请的患者，此表有效期自填表日期起
6个月。
中华慈善总会格列卫患者援助项目
申请声明
本人已认真阅读《中华慈善总会格列卫患者援助项目患者告知书》，知晓、同意、并承诺配合中华慈善总会对本人的申报内容所做的调查及核实。同时本人已知晓任何不实或隐瞒申报将导致本人的申请得不到批准。
本人遵守项目所有规定，能够亲自到所选择的注册医疗中心处进行随诊、开具处方；本人每月亲自到指定药品发放处领取援助药品，不多领、不要求家属代领药。严格遵守中华慈善总会格列卫患者援助项目的规定使用援助药品，援助药品只用于受助人本人，且能够遵医嘱用药，不会将获赠的药品非法转卖或赠予他人。保证因任何原因停止服用援助药品时，本人或家属会将剩余药品和全部空包装及时退还中华慈善总会格列卫患者援助项目办公室援助药品发放点。
如接受援助后，违反项目任何规定，被查实有任何申报不实、隐瞒或在每年不定期抽查中如被发现经济状况不符，同意接受中华慈善总会格列卫项目办的处理决定，同意中华慈善总会将追回援助药品，并接受相应的法律处罚。
患者签字： 签字 日期:
患者家属签字： 与患者的关系： 签字日期:
儿童或无能力为自己做出医疗决定的患者，（可由法律监护人代签） 我声明，我谨代表
法律监护人签字：
签字日期:
，我已完全知晓格列卫项目的相关规定。
中 华 慈 善 总 会
格列卫患者援助项目再次申请表
慢性髓性白血病（CML ） 急性淋巴细胞白血病（PH+ALL）
患者姓名：
填表日期：
填表说明
本表格仅适用于再次申请格列卫项目患者使用。
本表为格列卫患者援助项目确定受助人的依据之一，患者应逐栏用钢笔或签字笔正楷认真填写，字迹
）。本表格个清楚，不得涂改；所有需申请人填写的项目必须填写完整，不得空缺（若没有填写“无”
人通讯和信息栏目要填写准确，以便调查核实。凡填写不符合要求的，中华慈善总会格列卫项目办公室不予以受理。
《申请人医学条件确认表》须由注册医生亲自填写并签字。 再次申请表所需照片应为近期蓝色/白色背景一寸证件照。
联系电话需按表格要求填写，如本人联系电话栏为公用电话或亲友电话等，一定要注明。第一、第二
联系人栏不得空缺。
需邮寄资料包括：
1) 《格列卫患者援助项目再次申请表》全套 （1 份） 2) 患者本人有效期内的二代身份证正反面复印件（1 份）
（注：未成年人患者需提供其父母身份证复印件各1份，及本人户籍证明1份）
3) 服用格列卫病例记录或外周血检查报告单或分子生物学检查报告单或细胞遗传学检查报告单 4) 购买格列卫凭证：
格列卫药品不报销：提供购药发票原件及购药清单原件或处方签原件。
格列卫药品报销：提供加盖报销单位公章的原始购药发票复印件，购药清单原件或处方签原件，
原始医疗保险结算单（1 份）。
中华慈善总会格列卫患者援助项目
申请人医学条件确认表--（CML 、PH+ALL）
备注：
1．此表必须由注册医生亲自填写，不得空缺，不得涂改。
2．首次申请的患者，此表有效期自填表日期起3个月。再次申请的患者，此表有效期自填表日期起
6个月。
中华慈善总会格列卫患者援助项目
申请声明
本人已认真阅读《中华慈善总会格列卫患者援助项目患者告知书》，知晓、同意、并承诺配合中华慈善总会对本人的申报内容所做的调查及核实。同时本人已知晓任何不实或隐瞒申报将导致本人的申请得不到批准。
本人遵守项目所有规定，能够亲自到所选择的注册医疗中心处进行随诊、开具处方；本人每月亲自到指定药品发放处领取援助药品，不多领、不要求家属代领药。严格遵守中华慈善总会格列卫患者援助项目的规定使用援助药品，援助药品只用于受助人本人，且能够遵医嘱用药，不会将获赠的药品非法转卖或赠予他人。保证因任何原因停止服用援助药品时，本人或家属会将剩余药品和全部空包装及时退还中华慈善总会格列卫患者援助项目办公室援助药品发放点。
如接受援助后，违反项目任何规定，被查实有任何申报不实、隐瞒或在每年不定期抽查中如被发现经济状况不符，同意接受中华慈善总会格列卫项目办的处理决定，同意中华慈善总会将追回援助药品，并接受相应的法律处罚。
患者签字： 签字 日期:
患者家属签字： 与患者的关系： 签字日期:
儿童或无能力为自己做出医疗决定的患者，（可由法律监护人代签） 我声明，我谨代表
法律监护人签字：
签字日期:
，我已完全知晓格列卫项目的相关规定。