护理文件书写管理制度

护理文件书写管理制度

1. 患者住院期间的医疗文件,要求定点存放,病历中各种表格

均应排列整齐,不得撕毁拆散、涂改及丢失,用后物归原处,病历车加锁保存,做好交接班。

2. 患者不得自己携带病历离开病房,外出会诊或转院时,主管

医师可给患者提供病历摘要。

3. 各种护理执行单要求用完后由病区妥善保管2年,不得遗失,

以备查阅,护理人员要严格执行《护理文件书写管理规范要求》。

4. 记录内容客观、真实、准确、及时、完整,字迹工整、清晰,

无错别字,格式正确。

5. 检查方法;

(1) 质控组按照护理文件书写质量考核标准,每月对各病

区的护理病历进行检查。检查有记录、评价、分析,

并针对存在问题发放缺陷反馈表。

(2) 护士长每月抽查所管辖病区文件书写的落实情况,及

时将存在的问题反馈给护士

(3) 定期检查护理文件书写情况,出院病历、提出修改意

见并签字。

护理文件书写管理制度

1. 患者住院期间的医疗文件,要求定点存放,病历中各种表格

均应排列整齐,不得撕毁拆散、涂改及丢失,用后物归原处,病历车加锁保存,做好交接班。

2. 患者不得自己携带病历离开病房,外出会诊或转院时,主管

医师可给患者提供病历摘要。

3. 各种护理执行单要求用完后由病区妥善保管2年,不得遗失,

以备查阅,护理人员要严格执行《护理文件书写管理规范要求》。

4. 记录内容客观、真实、准确、及时、完整,字迹工整、清晰,

无错别字,格式正确。

5. 检查方法;

(1) 质控组按照护理文件书写质量考核标准,每月对各病

区的护理病历进行检查。检查有记录、评价、分析,

并针对存在问题发放缺陷反馈表。

(2) 护士长每月抽查所管辖病区文件书写的落实情况,及

时将存在的问题反馈给护士

(3) 定期检查护理文件书写情况,出院病历、提出修改意

见并签字。


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