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不典型房室结折返性心动过速与房室折返性心动过速的电生理鉴别
张旭东综述 李京波审校
【摘要】 房室结折返性心动过速(AVNRT)与房室折返性心动过速(AVRT)有时较困难,尤其是不典型AVNRT与间隔旁道参与的RT,心动过速发生时最早心房激动位于后间隔区域,R常检测房室结双径路的电生理方法仅能鉴别63的主要电生理鉴别方法,、、心(2TCL)和刺激信号至心房波减去室房(SA2VA)、2TCL和VA间期、心动过速时VA分离现象及TCL间期与心动过速时的VA间期之差等9种方法。
【关键词】 房室结折返性心动过速;房室折返性心动过速;希氏束旁起搏DOI:10.3969/j.issn.167326583.2010.04.010
典型的房室结折返性心动过速(AVNRT)存在慢2快型房室结双径路、室房(VA)传导间期短及心动过速时最早心房激动位于希氏束区等特点,由此可与房室折返性心动过速(AVRT)鉴别。然而仍约
15%的AVNRT是不典型类型(慢2慢型、快2慢型),
AVNRT其HA间期是可变,顺向型AVRT则
是固定。
对于不典型AVNRT与AVRT的比较,有以下几种方法:1 希氏束旁起搏
心动过速时最早心房激动位于后间隔区域,与后间隔旁道引起的AVRT相似。通常检测房室结双径路的电生理方法仅能鉴别63%的不典型AVNRT,故其鉴别有一定困难[1]。
对于典型的AVNRT与AVRT的比较,有以下几种方法:(1)逆向房室传导的比较,房室结双径路表现为递减传导,旁道一般为非递减传导。但慢旁道参与形成的AVRT亦可为递减传导[2];(2)心动过速周长(TCL)行心房或心室起搏时AVNRT可能表现为文氏传导,AVRT均表现为1:1传导;(3)心动过速时,典型AVNRT的VA间期(QRS波起始至高位右房电图之间的间期)70ms。VA间期
[3]
100%;(4)心动过速时希氏束电图H波起始至高位右心房A波之间的时间间期(HA间期)比较,
希氏束旁起搏是在靠近希氏束和右束支近端处给予心室刺激,首先给予较高的起搏输出,使右室和希氏束2右束支均夺获,然后起搏输出逐渐降低,直至希氏束2右束支失夺获,观察逆传心房激动的时间和传导顺序是否发生变化,以此鉴别AVN2RT和顺向型AVRT。Hirao等[4]对200例阵发性
室上性心动过速患者进行电生理检查,其中147例
为顺向型AVRT,53例为AVNRT(包括45例典型AVNRT、8例不典型AVNRT),结果显示,所有53
例AVNRT刺激信号至心房波(SA)间期延长,HA间期及心房激动顺序不变。132例AVRT(包括所有间隔旁道、右侧游离壁旁道及部分左侧游离壁旁道参与的AVRT和部分持续交界性反复性心动过速患者)SA间期和心房激动顺序均未改变,仅15例(9例为左侧游离壁旁道、6例为持续交界性反复性心动过速)表现和AVNRT患者一致,难以鉴别。研究提示,当给予希氏束旁起搏时,从希氏束2右束支夺获到希氏束2右束支失夺获,如果SA间期延长,HA间期及心房激动顺序均不变,基本肯定为
作者单位:200233 上海交通大学附属第六人民医院心内科
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AVNRT,但房室结传导可能会掩盖远离起搏点或TCL>100ms诊断AVNRT的敏感性、特异性、阳
者不应期长的房室旁道;如果SA间期和心房激动
顺序均无变化,就基本肯定为顺向型AVRT。2 在希氏束不应期给予心室期前程序刺激
心动过速发作时在希氏束不应期给予心室期前程序刺激能够进入折返环,引起心房提前激动或终止心动过速,是诊断顺向型AVRT特异性极高的电生理鉴别方法。在AVNRT不能引起心房提前激动。而在顺向型AVRT则可引起心房提前激动,其诊断顺向型AVRT的敏感性、特异性、阳性预测值、阴性预测值分别为34%、100%、100%、77%;可终止心动过速但未夺获心房,其AVRT的敏感性、特异性、3]
分别为27%、3 差(PPI2TCL)和SAVA间期
PPI2TCL指起搏后间期减去心动过速周长(TCL)的值,SA间期指最后一次右室起搏刺激信号到最后一次拖带的高位右房之间的间期,VA间期指QRS波起始至高位右房之间的间期,前者减去后者即SA2VA间期。顺向型AVRT的折返环与AVNRT相比,更加接近右室起搏点,此处起搏测得
性预测值、阴性预测值分别为97%、92%、97%、92%;而希氏束夺获时,SA2VA和PPI2TCL不能诊断AVNRT和AVRT。此方法作为AVNRT与顺向型AVRT的鉴别诊断既简便又实用。4 校正的心室PPI2TCL(cPPI2TCL)和VA间期
cPPI2TCL是指通过减去房室结传导时间延长
而校正的PPI2TCL,误差。H)AH间期之:
2TCL=PPI2TCL2(AHpostpacing2AHbasal)[7]
Segal等[7]对35例患者(16例典型的AVN2RT,1例不典型AVNRT,18例顺向型AVRT包括
13例左侧游离壁、3例右侧游离壁、2例间隔部旁道
参与的AVRT)进行电生理检查,在高右房、右室心尖部(RVA)、右室基底部(RVB)及冠状静脉窦(CS)分别放置4根标测导管,分别在RVA和RVB处以短于心动过速10～40ms的周长进行起搏,拖带心动过速,计算cPPI2TCL值及VA间期,比较RVB起搏时与RVA起搏时测到的cPPI2TCL、VA间期值之差,若cPPI2TCL差值>30ms,VA间期差值>20ms,则可以确诊为AVNRT,其敏感性、特异性、阳性预测值、阴性预测值均为100%。Kan2nankeril等[8]对100例儿童患者进行电生理检查,结果显示,cPPI2TCL值>95ms,则确诊为AVN2RT,特异性为100%。该方法对鉴别AVNRT与顺
的PPI2TCL值和SA2VA间期较小。这可鉴别顺向型AVRT与AVNRT。Michaud等[5]对30例不典型AVNRT和44例间隔部旁道参与的顺向型AVRT患者进行右心室起搏刺激,结果显示,30例
不典型AVNRT中25例的SA2VA间期>85ms,PPI2TCL>115ms,而44例间隔部旁道参与的顺向型AVRT(其中29例AVRT为长RP心动过速)无大于上述值者,其诊断不典型AVNRT敏感性、特异性、阳性预测值、阴性预测值均为100%。在希氏束旁起搏,拖带心动过速,从电生理角度,起搏点与AVNRT的折返环较近,通过测量SA2VA及PPI2TCL也能同样鉴别AVNRT和顺向型AVRT。Perez2Rodon等[6]对46例阵发性室上性心动过速患者进行电生理检查,每例患者仅需放置2根标测导管,一根位于高右房,另一根位于希氏束2右束支区域,结果诱发出47种室上性心动过速(其中34例为典型的AVNRT、10例为左侧游离壁旁道参与的AVRT、1例右后间隔、1例左后间隔、1例希氏束旁道参与的AVRT)。希氏束失夺获时,SA2VA>75ms诊断AVNRT的敏感性、特异性、阳性预测值、
向型AVRT有重要意义。
5 心动过速时VA分离现象
在AVNRT中,心室不是折返环的一部分,如果心室起搏冲动在折返环下被阻滞,心室起搏时可发生VA分离。在AVRT中,心室是折返环的一部分,心室起搏时发生心室夺获,通常不会发生VA分离;但如果起搏冲动未夺获折返环的关键部位,可能发生短暂的VA分离,这种现象多发生于心室起搏点远离心动过速折返环时,如左侧旁道参与的AVRT。这种短暂的VA分离,仅发生于几个心动
周期[9]。Knight等[3]研究发现,心动过速时快速心室起搏夺获心室,在3～6个心动周期内出现VA分离,基本可以排除AVRT。该方法诊断AVNRT的敏感性、特异性、阳性预测值、阴性预测值分别为11%、95%、75%、45%。
阴性预测值分别为97%、100%、100%、93%,PPI2
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6 TCL行心室起搏时的VA间期与心动过速时的VA间期之差(ΔVA)
Tai等[10]对30例间隔部旁道参与的顺向型AVRT和30例慢2快型和慢2慢型AVNRT患者行
联律间期(S1S2)逐渐缩短,希氏束激动波(H)跟在心室激动波(V)之后,其后有心房激动波(A),称“V2H2A”模式,诊断慢2慢型AVNRT的敏感性、特异性、阳性预测值、阴性预测值分别为100%、95%、94%、100%,而双径路诊断慢2慢型AVNRT的敏感性、特异性、阳性预测值、阴性预测值分别为
63%、81%、71%、74%。因此“,V2H2A”模式是一
ΔVA>90ms诊断为AVN2电生理检查,结果显示,
ΔVA
特异性、阳性预测值、阴性预测值均为100%。
7 TCL行心室起搏的HA间期与心动过速时的HA间期之差(ΔHA)
Ho等[11]对34例AVNRT(典型AVNRT28例、不典型AVNRT6例)和15例顺向型AVRT(左侧游离壁旁道8例、间隔旁道5旁道2例),ΔHA(31(-38±31)ms,P0,AVRT的ΔHA均
种简便、敏感、,其可以区别慢2慢型TAVRT。VA传导阻滞,或者慢径路逆,则“V2H2A”模式不适用,需结合其他方法进行鉴别。
综上所述,对于典型的AVNRT与AVRT的鉴别并不难,对于不典型的AVNRT与间隔旁道参与形成的AVRT则需要结合上述几种方法才能鉴别。
参 考 文 献
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2000,36(2):5742582.
阴性预测值均为100%。
8 TCL行心房起搏的AH间期与心动过速时的AH间期之差(ΔAH)
Man等[12]对45例长RP心动过速患者行电生理检查,其中12例为不典型AVNRT患者(快2慢型),21例为由逆向传导相对较慢的旁道参与的顺向型AVRT,12例为房性心动过速(AT)患者。结果显示,12例不典型AVNRT患者中,有10例患者ΔAH>40ms,2例患者ΔAH40ms时可以诊断不典型AVNRT,当ΔAH
Owada等[1]通过对16例慢2慢型AVNRT患者及21例间隔旁道参与的AVRT患者(8例为右中间隔和右后间隔旁道、13例为左后间隔旁道)进行电生理检查,发现16例慢2慢型AVNRT患者心动过速时的VA间期≥60ms,很难与AVRT鉴别,但对右心室进行程序期前刺激(S1S2)时,当刺激的
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(下转第231页)
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(收稿:2010204207)(本文编辑:金谷英)
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(上接第224页)
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(收稿:2010203229 修回:2010206211)
(本文编辑:朱 映)
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不典型房室结折返性心动过速与房室折返性心动过速的电生理鉴别
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【摘要】 房室结折返性心动过速(AVNRT)与房室折返性心动过速(AVRT)有时较困难,尤其是不典型AVNRT与间隔旁道参与的RT,心动过速发生时最早心房激动位于后间隔区域,R常检测房室结双径路的电生理方法仅能鉴别63的主要电生理鉴别方法,、、心(2TCL)和刺激信号至心房波减去室房(SA2VA)、2TCL和VA间期、心动过速时VA分离现象及TCL间期与心动过速时的VA间期之差等9种方法。
【关键词】 房室结折返性心动过速;房室折返性心动过速;希氏束旁起搏DOI:10.3969/j.issn.167326583.2010.04.010
典型的房室结折返性心动过速(AVNRT)存在慢2快型房室结双径路、室房(VA)传导间期短及心动过速时最早心房激动位于希氏束区等特点,由此可与房室折返性心动过速(AVRT)鉴别。然而仍约
15%的AVNRT是不典型类型(慢2慢型、快2慢型),
AVNRT其HA间期是可变,顺向型AVRT则
是固定。
对于不典型AVNRT与AVRT的比较,有以下几种方法:1 希氏束旁起搏
心动过速时最早心房激动位于后间隔区域,与后间隔旁道引起的AVRT相似。通常检测房室结双径路的电生理方法仅能鉴别63%的不典型AVNRT,故其鉴别有一定困难[1]。
对于典型的AVNRT与AVRT的比较,有以下几种方法:(1)逆向房室传导的比较,房室结双径路表现为递减传导,旁道一般为非递减传导。但慢旁道参与形成的AVRT亦可为递减传导[2];(2)心动过速周长(TCL)行心房或心室起搏时AVNRT可能表现为文氏传导,AVRT均表现为1:1传导;(3)心动过速时,典型AVNRT的VA间期(QRS波起始至高位右房电图之间的间期)70ms。VA间期
[3]
100%;(4)心动过速时希氏束电图H波起始至高位右心房A波之间的时间间期(HA间期)比较,
希氏束旁起搏是在靠近希氏束和右束支近端处给予心室刺激,首先给予较高的起搏输出,使右室和希氏束2右束支均夺获,然后起搏输出逐渐降低,直至希氏束2右束支失夺获,观察逆传心房激动的时间和传导顺序是否发生变化,以此鉴别AVN2RT和顺向型AVRT。Hirao等[4]对200例阵发性
室上性心动过速患者进行电生理检查,其中147例
为顺向型AVRT,53例为AVNRT(包括45例典型AVNRT、8例不典型AVNRT),结果显示,所有53
例AVNRT刺激信号至心房波(SA)间期延长,HA间期及心房激动顺序不变。132例AVRT(包括所有间隔旁道、右侧游离壁旁道及部分左侧游离壁旁道参与的AVRT和部分持续交界性反复性心动过速患者)SA间期和心房激动顺序均未改变,仅15例(9例为左侧游离壁旁道、6例为持续交界性反复性心动过速)表现和AVNRT患者一致,难以鉴别。研究提示,当给予希氏束旁起搏时,从希氏束2右束支夺获到希氏束2右束支失夺获,如果SA间期延长,HA间期及心房激动顺序均不变,基本肯定为
作者单位:200233 上海交通大学附属第六人民医院心内科
・223・
AVNRT,但房室结传导可能会掩盖远离起搏点或TCL>100ms诊断AVNRT的敏感性、特异性、阳
者不应期长的房室旁道;如果SA间期和心房激动
顺序均无变化,就基本肯定为顺向型AVRT。2 在希氏束不应期给予心室期前程序刺激
心动过速发作时在希氏束不应期给予心室期前程序刺激能够进入折返环,引起心房提前激动或终止心动过速,是诊断顺向型AVRT特异性极高的电生理鉴别方法。在AVNRT不能引起心房提前激动。而在顺向型AVRT则可引起心房提前激动,其诊断顺向型AVRT的敏感性、特异性、阳性预测值、阴性预测值分别为34%、100%、100%、77%;可终止心动过速但未夺获心房,其AVRT的敏感性、特异性、3]
分别为27%、3 差(PPI2TCL)和SAVA间期
PPI2TCL指起搏后间期减去心动过速周长(TCL)的值,SA间期指最后一次右室起搏刺激信号到最后一次拖带的高位右房之间的间期,VA间期指QRS波起始至高位右房之间的间期,前者减去后者即SA2VA间期。顺向型AVRT的折返环与AVNRT相比,更加接近右室起搏点,此处起搏测得
性预测值、阴性预测值分别为97%、92%、97%、92%;而希氏束夺获时,SA2VA和PPI2TCL不能诊断AVNRT和AVRT。此方法作为AVNRT与顺向型AVRT的鉴别诊断既简便又实用。4 校正的心室PPI2TCL(cPPI2TCL)和VA间期
cPPI2TCL是指通过减去房室结传导时间延长
而校正的PPI2TCL,误差。H)AH间期之:
2TCL=PPI2TCL2(AHpostpacing2AHbasal)[7]
Segal等[7]对35例患者(16例典型的AVN2RT,1例不典型AVNRT,18例顺向型AVRT包括
13例左侧游离壁、3例右侧游离壁、2例间隔部旁道
参与的AVRT)进行电生理检查,在高右房、右室心尖部(RVA)、右室基底部(RVB)及冠状静脉窦(CS)分别放置4根标测导管,分别在RVA和RVB处以短于心动过速10～40ms的周长进行起搏,拖带心动过速,计算cPPI2TCL值及VA间期,比较RVB起搏时与RVA起搏时测到的cPPI2TCL、VA间期值之差,若cPPI2TCL差值>30ms,VA间期差值>20ms,则可以确诊为AVNRT,其敏感性、特异性、阳性预测值、阴性预测值均为100%。Kan2nankeril等[8]对100例儿童患者进行电生理检查,结果显示,cPPI2TCL值>95ms,则确诊为AVN2RT,特异性为100%。该方法对鉴别AVNRT与顺
的PPI2TCL值和SA2VA间期较小。这可鉴别顺向型AVRT与AVNRT。Michaud等[5]对30例不典型AVNRT和44例间隔部旁道参与的顺向型AVRT患者进行右心室起搏刺激,结果显示,30例
不典型AVNRT中25例的SA2VA间期>85ms,PPI2TCL>115ms,而44例间隔部旁道参与的顺向型AVRT(其中29例AVRT为长RP心动过速)无大于上述值者,其诊断不典型AVNRT敏感性、特异性、阳性预测值、阴性预测值均为100%。在希氏束旁起搏,拖带心动过速,从电生理角度,起搏点与AVNRT的折返环较近,通过测量SA2VA及PPI2TCL也能同样鉴别AVNRT和顺向型AVRT。Perez2Rodon等[6]对46例阵发性室上性心动过速患者进行电生理检查,每例患者仅需放置2根标测导管,一根位于高右房,另一根位于希氏束2右束支区域,结果诱发出47种室上性心动过速(其中34例为典型的AVNRT、10例为左侧游离壁旁道参与的AVRT、1例右后间隔、1例左后间隔、1例希氏束旁道参与的AVRT)。希氏束失夺获时,SA2VA>75ms诊断AVNRT的敏感性、特异性、阳性预测值、
向型AVRT有重要意义。
5 心动过速时VA分离现象
在AVNRT中,心室不是折返环的一部分,如果心室起搏冲动在折返环下被阻滞,心室起搏时可发生VA分离。在AVRT中,心室是折返环的一部分,心室起搏时发生心室夺获,通常不会发生VA分离;但如果起搏冲动未夺获折返环的关键部位,可能发生短暂的VA分离,这种现象多发生于心室起搏点远离心动过速折返环时,如左侧旁道参与的AVRT。这种短暂的VA分离,仅发生于几个心动
周期[9]。Knight等[3]研究发现,心动过速时快速心室起搏夺获心室,在3～6个心动周期内出现VA分离,基本可以排除AVRT。该方法诊断AVNRT的敏感性、特异性、阳性预测值、阴性预测值分别为11%、95%、75%、45%。
阴性预测值分别为97%、100%、100%、93%,PPI2
・224・
6 TCL行心室起搏时的VA间期与心动过速时的VA间期之差(ΔVA)
Tai等[10]对30例间隔部旁道参与的顺向型AVRT和30例慢2快型和慢2慢型AVNRT患者行
联律间期(S1S2)逐渐缩短,希氏束激动波(H)跟在心室激动波(V)之后,其后有心房激动波(A),称“V2H2A”模式,诊断慢2慢型AVNRT的敏感性、特异性、阳性预测值、阴性预测值分别为100%、95%、94%、100%,而双径路诊断慢2慢型AVNRT的敏感性、特异性、阳性预测值、阴性预测值分别为
63%、81%、71%、74%。因此“,V2H2A”模式是一
ΔVA>90ms诊断为AVN2电生理检查,结果显示,
ΔVA
特异性、阳性预测值、阴性预测值均为100%。
7 TCL行心室起搏的HA间期与心动过速时的HA间期之差(ΔHA)
Ho等[11]对34例AVNRT(典型AVNRT28例、不典型AVNRT6例)和15例顺向型AVRT(左侧游离壁旁道8例、间隔旁道5旁道2例),ΔHA(31(-38±31)ms,P0,AVRT的ΔHA均
种简便、敏感、,其可以区别慢2慢型TAVRT。VA传导阻滞,或者慢径路逆,则“V2H2A”模式不适用,需结合其他方法进行鉴别。
综上所述,对于典型的AVNRT与AVRT的鉴别并不难,对于不典型的AVNRT与间隔旁道参与形成的AVRT则需要结合上述几种方法才能鉴别。
参 考 文 献
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阴性预测值均为100%。
8 TCL行心房起搏的AH间期与心动过速时的AH间期之差(ΔAH)
Man等[12]对45例长RP心动过速患者行电生理检查,其中12例为不典型AVNRT患者(快2慢型),21例为由逆向传导相对较慢的旁道参与的顺向型AVRT,12例为房性心动过速(AT)患者。结果显示,12例不典型AVNRT患者中,有10例患者ΔAH>40ms,2例患者ΔAH40ms时可以诊断不典型AVNRT,当ΔAH
Owada等[1]通过对16例慢2慢型AVNRT患者及21例间隔旁道参与的AVRT患者(8例为右中间隔和右后间隔旁道、13例为左后间隔旁道)进行电生理检查,发现16例慢2慢型AVNRT患者心动过速时的VA间期≥60ms,很难与AVRT鉴别,但对右心室进行程序期前刺激(S1S2)时,当刺激的
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(收稿:2010204207)(本文编辑:金谷英)
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(收稿:2010203229 修回:2010206211)
(本文编辑:朱 映)
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