【摘要】
目的：探讨应用3D-Slicer 软件简易导航下神经内镜经kocher 点额中回入路微创手术治疗丘脑出血破入脑室的手术方法和疗效。
方法：使用3D-Slicer 软件简易导航精准定位，应用神经内镜微创手术治疗丘脑出血破入脑室8 例患者资料，评价该手术方法的可行性和疗效。
结果：术后24 h 复查头CT 显示血肿清除率平均为95.65%，术后意识障碍程度明显减轻并有统计学意义（T=28 P
结论：通过3D-Slicer 软件简易导航下神经内镜经kocher 点额中回入路微创手术治疗丘脑血肿破入脑室是可行的有效的微创手术方法。
丘脑出血是高血压脑出血的常见出血类型，起病急骤，出血破入脑室后病情进展快，是神经外科非创伤性颅内出血最常见的急危重症。由于丘脑血肿深在且靠近中线， 显微镜下皮层造瘘清除血肿效果不佳， 近年来采用神经内镜清除血肿的报道越来越多，可采用前额部侧脑室额角入路、三角区入路或者枕角入路清除血肿， 血肿清除率89%左右，由于不能打通脑脊液循环，脑积水发生率高。为获得更好的治疗效果及减少丘脑出血破入脑室后导致脑积水的风险，我院于2016 年开始使用3D-Slicer 软件简易导航下神经内镜经kocher 点额中回入路微创手术治疗丘脑出血破入脑室8 例并随访6 个月， 取得良好治疗效果先分
析总结如下。
1 对象和方法
1.1 研究对象
收集2016 年锦州市中心医院NICU收治的8 例丘脑出血破入脑室的患者。
入组标准: ①高血压脑出血，年龄≤75 岁；②4≤GCS≤12；③丘脑血肿量≥25 mL 且破入脑室；④麻醉评估可以耐受气管插管全麻手术； ⑤同意签署锦州市中心医院伦理委员会通过的开展临床研究的知情同意书。
排除标准：①动脉瘤、动静脉畸形等导致的继发出血；②脑疝致双侧瞳孔散大的病例；③入院病情危重中枢衰竭3 d 内死亡的病例。
病例资料见表1。
1.2 手术方法
常规术前准备,于手术进入点冠状缝前1.0 cm 旁开2.5 cm 的kocher 点贴电极片一枚，鼻根、双外耳孔各贴一枚，进行头CT 检查，取得CT 的Dicom 数据后导入3D-Slicer 软件。3DSlicer是一个免费的可视化医学图像分析处理平台（http://www.slicer.org），其测量原理类似于计算机辅助分析，拥有多个计算模块，帮助进行多种用途的辅助运算，包括本研究使用的角度测算。通过软件确定穿刺目标点， 目标点为丘脑血肿的最低点。测算出血肿量和进入点至目标点的距离， 进入通道与3 个平面的夹角。
全麻头架固定后， 使用手机软件进行补偿角度的测算， 最终明确穿刺方向和固定后各个平面的夹角。首先对侧脑室留置脑室外引流， 然后以进入点为中心做4.0～5.0 cm 的纵形切口，铣下直径2.5 cm 大小骨瓣。十字切开硬膜后电灼额中回脑表面，切开皮层后按照测算好的角度使用透明穿刺导引器穿刺丘脑血肿，接着置入透明套筒并用蛇形牵开器固定套筒。使用0°内镜进入透明套筒清除丘脑血肿，渗血使用脑棉片压迫，仅明确的动脉出血使用双极电凝。清除丘脑血肿后将脑室内的血肿一并清除。
图1 A：将鼻根部的电极片标记为F-1；B：双外耳孔为F-2,F-3；C：矢状线取2 点为F-4,F-5；D：进入点entry；E：目标点target；F：测定的穿刺总深度为83mm；G：经过3D-Slicer 软件计算的穿刺方向与三个平面的夹角；H：经过手机软件进行补偿测算；I：最终穿刺角度为52°。
1.3 术后处理和评估
术后NICU 常规重症监护，术后24 h 内复查头CT， 计算血肿清除率=（术前血肿量-术后血肿量）/术前血肿量×100%。根据对侧脑室积血情况决定是否尿激酶注入对侧引流管溶解血肿并引流，每天1～2 次。术后根据病情程度决定NICU 滞留时间。
转出NICU 的标准：①体温＜39℃； ②心率＜120 次/分； ③脱离呼吸机24 h以上呼吸频率＜ 30 次/ 分; ④血压＜ 180 mmHg/110 mmHg。术后第1、14 天对患者进行GCS 评分，术后6 个月进行改良Rankin 评分，详见表1。
1.4 统计学方法
应用SPSS19.0 进行分析。定量资料以中位数形式表示，采用秩和检验，检测水准α=0.05。
2 结果
8 例患者中男6 例,女2 例，年龄（61±8）岁，入院GCS 评分中位数7 分，出血量（34.75±8.22）mL，发病至手术时间（7.6±2.2）h,手术时间（105±25）min。术后24 h 内复查头CT 显示的血肿清除率（95.65%±2.33%），术后14 天GCS 评分中位数13分， 术后14 天于术前的GCS 评分差异有统计学意义（t=28,P
图2 序号1 患者的影像学资料，A-D 术前，E-H 术后
术中视频截图：
进入吸引血肿的过程
术中视频截图：
电凝止血
术中视频截图：
撤离套筒后减压满意脑组织塌陷
3 讨论
丘脑出血多见于50～70 岁的高血压患者，近年有逐渐增多的趋势， 同时具有较高的院内死亡率。丘脑出血被分成4 个类型：后侧型、前侧型、中间型、背侧型。后侧型和前侧型极易破入脑室，影响脑脊液的正常循环导致通路梗阻形成急性梗阻性脑积水，压迫脑干形成脑疝，严重威胁患者生命。
丘脑出血和脑室内积血可产生原发性损伤和继发性损伤。血肿在液化分解过程中会释放多种损伤神经细胞的活性物质， 对血肿周围脑组织形成进一步的损害，堵塞蛛网膜颗粒引起后期出现的交通性脑积水。因此，尽早的实施手术尤其是6 h内手术清除丘脑血肿和脑室内积血可以快速缓解颅高压，打通脑脊液循环，减轻血肿对丘脑和周围组织的原发损伤， 避免血肿分解的有害产物造成的继发损伤， 以期提高患者的生存率和远期生活质量。
本研究中的8 例患者均使用简易导航定位及经kocher 点额中回入路手术，血肿清除率达到95.65%，具有较高的血肿清除率。术后患者第1天的GCS 评分有一定改善，术后14 天的GCS 评分和入院时相比明显升高且差异具有统计学意义（t=28,P
分流手术，可见丘脑血肿和脑室内积血的良好清除和打通脑脊液循环， 减少了术后脑积水的发生，可以降低实施分流手术的风险， 这与既往的报道是一致的。
丘脑出血破入脑室的手术方式很多， 其中脑室外引流术是较多使用的方式， 其缺点是不能短时间内将血肿全部引出且只能引流脑室内积血，血肿造成的继发性损伤不可避免， 后期脑积水的发生率高，多数需要进行脑室-腹腔分流术。显微镜下皮层造瘘或者经纵裂胼胝体入路虽然可以完善止血，但是手术创伤大，时间长，血肿位置深，还存在显微镜的死角问题。
神经内镜微创手术可以克服上述术式的不足，在可视情况下最大程度的清除丘脑血肿，同时清除脑室内血肿， 解除血肿的原发压迫和继发损伤。由于其良好的光源照明和灵活操作，血肿清除率明显高于显微镜下血肿清除术。神经内镜手术选择的手术入路通常有经额角入路、经三角区入路、经枕角入路，均为从侧方到达丘脑血肿。经额角入路由于其进入路径的问题， 非脑室扩张积水
的病例并不能很好的清除丘脑血肿， 对三角区的血肿无法清除，术后仍有一定的血肿残留。经三角区入路无法良好的清除侧脑室前角的血肿，经三角区和经枕角入路的均不能良好的解决室间孔的堵塞。本研究使用的手术入路是经kocher 点额中回入路，在血肿上方到达血肿，额中回为少血管的无功能区， 不会造成神经功能损伤。应用3DSlicer软件进行精准的定位导航，将透明导引器穿刺到丘脑血肿最低点的目标点， 清除掉丘脑血肿同时可以广泛的清除脑室内血肿。可以清除M 氏孔周围的血肿， 必要时进行三脑室底造瘘或者透明隔造瘘以打通脑脊液循环。该入路解决了以上入路的不足，可以更大程度的清除血肿，减轻继发损伤，降低脑积水发生率，具备微侵袭理念。同时本研究使用的3D-Slicer 软件导航为简易计算机手机导航设备，不需要昂贵的神经系统导航仪，非常适合基层医院应用。
总之，应用3D-Slicer 软件导航下神经内镜经kocher 点额中回入路微创手术治疗丘脑出血破入脑室是可行的，有效的微创手术术式。该术式具有较高的血肿清除率， 有助于改善丘脑出血破入脑室患者的意识障碍， 尤其值得没有导航仪的基层医院研究应用并推广。不过由于目前入组的病例数较少，仍需要进一步研究。
作者简介：葛新，副主任医师，解放军总医院博士研究生，博士师从解放军总医院神经外科主任余新光教授。锦州市中心医院神经内外科重症监护病区NICU主任，锦州市脑病中心NICU总监，脑病中心中西医结合神经康复促醒病区负责人。锦州市五一劳动奖章获得者。中国老年医学学会神经医学分会青年委员。
【摘要】
目的：探讨应用3D-Slicer 软件简易导航下神经内镜经kocher 点额中回入路微创手术治疗丘脑出血破入脑室的手术方法和疗效。
方法：使用3D-Slicer 软件简易导航精准定位，应用神经内镜微创手术治疗丘脑出血破入脑室8 例患者资料，评价该手术方法的可行性和疗效。
结果：术后24 h 复查头CT 显示血肿清除率平均为95.65%，术后意识障碍程度明显减轻并有统计学意义（T=28 P
结论：通过3D-Slicer 软件简易导航下神经内镜经kocher 点额中回入路微创手术治疗丘脑血肿破入脑室是可行的有效的微创手术方法。
丘脑出血是高血压脑出血的常见出血类型，起病急骤，出血破入脑室后病情进展快，是神经外科非创伤性颅内出血最常见的急危重症。由于丘脑血肿深在且靠近中线， 显微镜下皮层造瘘清除血肿效果不佳， 近年来采用神经内镜清除血肿的报道越来越多，可采用前额部侧脑室额角入路、三角区入路或者枕角入路清除血肿， 血肿清除率89%左右，由于不能打通脑脊液循环，脑积水发生率高。为获得更好的治疗效果及减少丘脑出血破入脑室后导致脑积水的风险，我院于2016 年开始使用3D-Slicer 软件简易导航下神经内镜经kocher 点额中回入路微创手术治疗丘脑出血破入脑室8 例并随访6 个月， 取得良好治疗效果先分
析总结如下。
1 对象和方法
1.1 研究对象
收集2016 年锦州市中心医院NICU收治的8 例丘脑出血破入脑室的患者。
入组标准: ①高血压脑出血，年龄≤75 岁；②4≤GCS≤12；③丘脑血肿量≥25 mL 且破入脑室；④麻醉评估可以耐受气管插管全麻手术； ⑤同意签署锦州市中心医院伦理委员会通过的开展临床研究的知情同意书。
排除标准：①动脉瘤、动静脉畸形等导致的继发出血；②脑疝致双侧瞳孔散大的病例；③入院病情危重中枢衰竭3 d 内死亡的病例。
病例资料见表1。
1.2 手术方法
常规术前准备,于手术进入点冠状缝前1.0 cm 旁开2.5 cm 的kocher 点贴电极片一枚，鼻根、双外耳孔各贴一枚，进行头CT 检查，取得CT 的Dicom 数据后导入3D-Slicer 软件。3DSlicer是一个免费的可视化医学图像分析处理平台（http://www.slicer.org），其测量原理类似于计算机辅助分析，拥有多个计算模块，帮助进行多种用途的辅助运算，包括本研究使用的角度测算。通过软件确定穿刺目标点， 目标点为丘脑血肿的最低点。测算出血肿量和进入点至目标点的距离， 进入通道与3 个平面的夹角。
全麻头架固定后， 使用手机软件进行补偿角度的测算， 最终明确穿刺方向和固定后各个平面的夹角。首先对侧脑室留置脑室外引流， 然后以进入点为中心做4.0～5.0 cm 的纵形切口，铣下直径2.5 cm 大小骨瓣。十字切开硬膜后电灼额中回脑表面，切开皮层后按照测算好的角度使用透明穿刺导引器穿刺丘脑血肿，接着置入透明套筒并用蛇形牵开器固定套筒。使用0°内镜进入透明套筒清除丘脑血肿，渗血使用脑棉片压迫，仅明确的动脉出血使用双极电凝。清除丘脑血肿后将脑室内的血肿一并清除。
图1 A：将鼻根部的电极片标记为F-1；B：双外耳孔为F-2,F-3；C：矢状线取2 点为F-4,F-5；D：进入点entry；E：目标点target；F：测定的穿刺总深度为83mm；G：经过3D-Slicer 软件计算的穿刺方向与三个平面的夹角；H：经过手机软件进行补偿测算；I：最终穿刺角度为52°。
1.3 术后处理和评估
术后NICU 常规重症监护，术后24 h 内复查头CT， 计算血肿清除率=（术前血肿量-术后血肿量）/术前血肿量×100%。根据对侧脑室积血情况决定是否尿激酶注入对侧引流管溶解血肿并引流，每天1～2 次。术后根据病情程度决定NICU 滞留时间。
转出NICU 的标准：①体温＜39℃； ②心率＜120 次/分； ③脱离呼吸机24 h以上呼吸频率＜ 30 次/ 分; ④血压＜ 180 mmHg/110 mmHg。术后第1、14 天对患者进行GCS 评分，术后6 个月进行改良Rankin 评分，详见表1。
1.4 统计学方法
应用SPSS19.0 进行分析。定量资料以中位数形式表示，采用秩和检验，检测水准α=0.05。
2 结果
8 例患者中男6 例,女2 例，年龄（61±8）岁，入院GCS 评分中位数7 分，出血量（34.75±8.22）mL，发病至手术时间（7.6±2.2）h,手术时间（105±25）min。术后24 h 内复查头CT 显示的血肿清除率（95.65%±2.33%），术后14 天GCS 评分中位数13分， 术后14 天于术前的GCS 评分差异有统计学意义（t=28,P
图2 序号1 患者的影像学资料，A-D 术前，E-H 术后
术中视频截图：
进入吸引血肿的过程
术中视频截图：
电凝止血
术中视频截图：
撤离套筒后减压满意脑组织塌陷
3 讨论
丘脑出血多见于50～70 岁的高血压患者，近年有逐渐增多的趋势， 同时具有较高的院内死亡率。丘脑出血被分成4 个类型：后侧型、前侧型、中间型、背侧型。后侧型和前侧型极易破入脑室，影响脑脊液的正常循环导致通路梗阻形成急性梗阻性脑积水，压迫脑干形成脑疝，严重威胁患者生命。
丘脑出血和脑室内积血可产生原发性损伤和继发性损伤。血肿在液化分解过程中会释放多种损伤神经细胞的活性物质， 对血肿周围脑组织形成进一步的损害，堵塞蛛网膜颗粒引起后期出现的交通性脑积水。因此，尽早的实施手术尤其是6 h内手术清除丘脑血肿和脑室内积血可以快速缓解颅高压，打通脑脊液循环，减轻血肿对丘脑和周围组织的原发损伤， 避免血肿分解的有害产物造成的继发损伤， 以期提高患者的生存率和远期生活质量。
本研究中的8 例患者均使用简易导航定位及经kocher 点额中回入路手术，血肿清除率达到95.65%，具有较高的血肿清除率。术后患者第1天的GCS 评分有一定改善，术后14 天的GCS 评分和入院时相比明显升高且差异具有统计学意义（t=28,P
分流手术，可见丘脑血肿和脑室内积血的良好清除和打通脑脊液循环， 减少了术后脑积水的发生，可以降低实施分流手术的风险， 这与既往的报道是一致的。
丘脑出血破入脑室的手术方式很多， 其中脑室外引流术是较多使用的方式， 其缺点是不能短时间内将血肿全部引出且只能引流脑室内积血，血肿造成的继发性损伤不可避免， 后期脑积水的发生率高，多数需要进行脑室-腹腔分流术。显微镜下皮层造瘘或者经纵裂胼胝体入路虽然可以完善止血，但是手术创伤大，时间长，血肿位置深，还存在显微镜的死角问题。
神经内镜微创手术可以克服上述术式的不足，在可视情况下最大程度的清除丘脑血肿，同时清除脑室内血肿， 解除血肿的原发压迫和继发损伤。由于其良好的光源照明和灵活操作，血肿清除率明显高于显微镜下血肿清除术。神经内镜手术选择的手术入路通常有经额角入路、经三角区入路、经枕角入路，均为从侧方到达丘脑血肿。经额角入路由于其进入路径的问题， 非脑室扩张积水
的病例并不能很好的清除丘脑血肿， 对三角区的血肿无法清除，术后仍有一定的血肿残留。经三角区入路无法良好的清除侧脑室前角的血肿，经三角区和经枕角入路的均不能良好的解决室间孔的堵塞。本研究使用的手术入路是经kocher 点额中回入路，在血肿上方到达血肿，额中回为少血管的无功能区， 不会造成神经功能损伤。应用3DSlicer软件进行精准的定位导航，将透明导引器穿刺到丘脑血肿最低点的目标点， 清除掉丘脑血肿同时可以广泛的清除脑室内血肿。可以清除M 氏孔周围的血肿， 必要时进行三脑室底造瘘或者透明隔造瘘以打通脑脊液循环。该入路解决了以上入路的不足，可以更大程度的清除血肿，减轻继发损伤，降低脑积水发生率，具备微侵袭理念。同时本研究使用的3D-Slicer 软件导航为简易计算机手机导航设备，不需要昂贵的神经系统导航仪，非常适合基层医院应用。
总之，应用3D-Slicer 软件导航下神经内镜经kocher 点额中回入路微创手术治疗丘脑出血破入脑室是可行的，有效的微创手术术式。该术式具有较高的血肿清除率， 有助于改善丘脑出血破入脑室患者的意识障碍， 尤其值得没有导航仪的基层医院研究应用并推广。不过由于目前入组的病例数较少，仍需要进一步研究。
作者简介：葛新，副主任医师，解放军总医院博士研究生，博士师从解放军总医院神经外科主任余新光教授。锦州市中心医院神经内外科重症监护病区NICU主任，锦州市脑病中心NICU总监，脑病中心中西医结合神经康复促醒病区负责人。锦州市五一劳动奖章获得者。中国老年医学学会神经医学分会青年委员。