空堡逍丝处型苤盍垫!!生!旦筮!i鲞筮!翅垦垡!』旦亟!!垡:』!!!!型!!!!:∑!!:!!:盟!:!
・93・
早期胃癌淋巴结转移的研究进展
刘国栋
李晓波李昌荣李伟锋从丽曹关义【摘要J日本胃癌治疗指南建议根据分期的不同来选
择早期胃癌的治疗策略。早期胃癌的治疗与淋巴结转移状态密切相关,对淋巴结转移状态的精确评估关系到治疗方案的选择及患者的预后。目前评估淋巴结转移状态的方法主治疗的早期胃癌建议使用二步法来管理;对于EMR或ESD【关键词】
胃肿瘤,早期;
淋巴结转移;
临床病理
因素;分子标志物;前哨淋巴结
on
lymph
nodemetastasisin
earlygastric
cancer
Guodong+,LiXiaobo,LiChangrong,LiWeireng,co昭丘,Gnanyi,Li
Honglang.+Department
of
Gastrointestinal
SecondAffiliated
Hospital
of
Nanchang
University,
330006,China
author:LiHonglang.Email:lihonglan96802@【Abstract】
Japanesegastric
cancertreatment
guidelincs
optionsfortreatmentofeach
stage
ofearlygastric
cancer
(EGC).The
treatment
ofEGCiscloselyrelatedtothelymph
nodemetastasis,andthe
accurate
prediction
of
lymph
node
metastasisis
related
to
thechoiceofthetreatmentoptionsand
prognosisofthepatients.ThelymphnodemetastasisofEGC
is
evaluatedaccordingtothe
clinicopatholo百calfactors,imaging,
molecularmarkersandsentinellymphnode(SLN)tracerbiopsy.
two—step
method
forthemanagement
of
EGCtreatedwith
endoscopicmucosalresection/endoscopicsubmucosaldissectionfEMR/ESD)iSrecommended.WhileforthoseEGCpatients
not
suitable
toreceive
EMR/ESD,imaging
or
molecularmarker
andSLNtracerbiopsytechnologyare
appliedtodeterminelymph
node
status.
【Keywords】
Gastricneoplasms,early;Lymphnodemetastasis;
Clinicopathologicalfactors;
Molecularmarker;
Sentinellymphnode
DOI:10.3760/ema.j.issn.1673-9752.2016.01.020
作者单位:330006南昌大学第二附属医院胃肠外科(刘国栋、李昌荣、李伟锋、李红浪);200127上海交通大学医学院附属仁济医院消化内科(李晓波);200070江苏宿迁,宿迁市第一人民医院普通外科(从丽、曹关义)
通信作者:李红浪,Email:lihonglan96802@163.COB
万方数据
・综述・
李红浪
早期胃癌是指癌细胞浸润没有突破胃壁黏膜下层,包含区域淋巴结转移与未转移者¨J。在世界范围内,每年约有70万患者死于胃癌,居癌症病死率的第2位旧1。胃癌患者的预后较差,但早期胃癌5年生存率可>90%,有无淋巴结转移是影响早期胃癌预后的主要因素p“1。已有的研究结果显示:淋巴结转移的胃癌患者5年生存率明显低于未发生淋巴结转移患者HJ。术前、术中对淋巴结转移状态的精确判断有助于手术方式的选择和改进,以达到改善患者预后及提高患者生命质量的目的。因此,本文将重点探讨评估早期胃癌淋巴结转移状态的方法及研究进展,以期为早期胃癌手术方式和方法的改进提供新思路。
1早期胃癌的诊断和治疗现状
内镜及其活组织检查是目前诊断胃癌的金标准,内镜窄带成像技术不但能识别良性和恶性胃黏膜病变,还可用于确定恶性病变的边界和范围N。J。染色内镜、共聚焦激光显微内镜及荧光内镜等也可用于早期胃癌的诊断。
日本胃癌治疗指南(2014年版)建议根据不同分期来选择早期胃癌的治疗策略¨。:(1)对于无淋巴结转移、肿瘤直
径<2cm且无溃疡形成的黏膜内癌,内镜下黏膜切除术(en—
doscopicmucosal
resection,EMR)或内镜黏膜下层剥离术(en—
doscopicsubmucosal
dissection,ESD)为首选治疗方式。(2)
对于无淋巴结转移、肿瘤直径<2cm,但存在溃疡形成的黏膜内癌及直径<1.5cm的分化型黏膜下癌首选胃大部分切除D.根治术。(3)其他元淋巴结转移的T1期胃癌选择胃大部分切除D,+根治术。(4)存在淋巴结转移的T1期胃癌推荐执行标准的胃大部分切除D:根治术。应用于早期胃癌的手术方式有:标准的D:根治术、缩小的根治手术(D。+。或D,+。)、保留幽门的胃切除术、腹腔镜局部切除术(腹腔镜胃楔形切除术和胃腔内黏膜切除术)、腹腔镜胃癌根治术(腹腔镜远端胃切除术、腹腔镜近端胃切除术和腹腔镜全胃切除术)、双镜联合手术(ESD+腹腔镜淋巴结清扫)及达芬奇机
器人手术系统。
术前常难以准确预判早期胃癌是否存在淋巴结转移。因此,临床医师遇到早期胃癌时多施行标准胃大部分切除
D,根治术。部分早期胃癌患者接受了不必要的胃大部分切除术及根治性淋巴结清扫。标准的胃大部分切除D:根治术对于大多数早期胃癌患者而言,将增加手术创伤和并发症,而对延长患者的无瘤生存时间没有帮助,在根治的基础上,对早期胃癌手术方式、方法改进的探索正成为目前研究的热点。研究的关键点即是精确判断早期胃癌淋巴结转移状态。
要有:根据临床病理学因素评估、根据影像学和分子标志物评估以及前哨淋巴结示踪活组织检查技术。对于适合内镜下黏膜下层切除术(EMR)或内镜下黏膜下层剥离术(ESD)适应证之外的早期胃癌可结合使用影像学和分子标志物及前哨淋巴结示踪活组织检查技术来判断淋巴结转移状态。
Updates
LiuCao
Surgery,theNanchangCorrespondingj63.corn
listtheA
・94・
生堡逍丝窆E型苤查!!!!生!旦筮!i鲞箜!塑堡!也』旦垃!!盟:』!!!!翌!!!!:∑!!:!i:盟!:1
2早期胃癌淋巴结转移的评估方法2.1根据临床病理学因素评估淋巴结转移
目前EMR或ESD的适应证主要是根据Et本的大样本研究确定的,该组患者几乎元淋巴结转移风险。然而对于上述标准是否有效,存在争议。Gotoda等一。报道显示:1230例直径<3cm、没有淋巴管及血管浸润、无溃疡病灶的黏膜内癌患者中,没有淋巴结转移存在(95%可信区间:0—0.3%);929例任意直径、没有淋巴管及血管浸润、无溃疡病灶的分化型早期胃癌患者中,没有淋巴结转移存在(95%可信区间:0~0.4%);141例直径<3cm且没有淋巴管及血管浸润、元溃疡病灶的弥漫型早期胃癌患者中,没有淋巴结转移存在。相对于Gotoda等∽o的研究结果,Kang等¨叫报道在相同的分类组别中,分别有1.6%(2/126)、1.4%(2/146)和15.O%(3/20)的患者存在淋巴结转移。此外,Hfilscher等…1报道直径i>2cm的胃癌,不论其组织学类型如何,均更早发生深层黏膜浸润,且淋巴结转移率明显上升。上述研究结果的差异可以通过诊断胃癌的标准不同来解释,对于疑似胃癌的患者诊断为癌而不是高级别上皮内瘤变,这可能有助于降低淋巴结转移率。这些报道引起了研究者对于ESD的扩大适应证标准作为根治性治疗方式的担忧,因为他们的结果表明在部分适合ESD治疗的患者中依然存在淋巴结转移的危险。因此,还需要一个更为准确和一致的评估淋巴结转移的方法来支持EMR和(或)ESD应用于早期胃癌根治。
已有许多基于内镜发现及临床病理学因素(如肿瘤浸润深度、肿瘤大小、大体类型、组织学类型)评估早期胃癌淋巴结转移的研究。Sung等¨21的研究结果表明:肿瘤≥2
cm、
淋巴管浸润和黏膜下浸润都与淋巴结转移相关。Milhomem等¨刘的研究结果也得出了相似结论,即存在溃疡、肿瘤>
5
cm、黏膜下浸润、淋巴管浸润都是早期胃癌淋巴结转移的独立危险因素。
淋巴管及血管浸润、肿瘤大小、组织学类型、浸润深度常
用来作为衡量黏膜下早期胃癌是否适合ESD治疗的因素。在这些因素中,肿瘤大小和组织学类型可以通过活组织检查而在内镜治疗前明确。但事实上,由于标本极小且缺乏黏膜下组织,活组织检查很难发现黏膜下浸润或淋巴管、血管浸润的证据。考虑到这些限制,对于需行EMR和(或)ESD治疗的早期胃癌,建议使用二步法来管理:第一步是根据影像学检查(EUS确认浸润深度)、内镜发现(肿瘤大小)和组织病理学发现(组织学特点)来选择适合EMR和(或)ESD治疗的患者;然后在行EMR和(或)ESD治疗后通过全面评估切除的标本(包括肿瘤大小、组织学类型、浸润深度及是否存在淋巴管及血管浸润)来确定是否需要追加手术。
现已有许多用于评估EMR和(或)ESD标本的评分系统。Fujii等¨4o证明淋巴管浸润、淋巴细胞浸润、黏膜下层存在低分化成分、肿瘤直径>2cm、溃疡浸润深度>2
000斗m
和血管浸润是ESD后追加手术切除的指征。ESD切除的标本评分如下:淋巴管浸润(+2),淋巴细胞浸润(一2),黏膜下层存在低分化成分(+2),最小肿瘤直径>2cm(+1),黏膜
万方数据
下浸润深度>2000¨m(+1)和血管浸润(+1)。Fujii等¨4o建议:在逐一评分后,如果总分≥3应建议进一步手术切除。Fujii等H41的报道指出,在评估黏膜下浸润性早期胃癌淋巴结转移状态的应用中,该评分系统的敏感度为100%,特异度为68%,诊断准确率为73.7%。Kim等¨纠基于浸润性黏膜下早期胃癌淋巴结转移的危险性因素开发出了评估淋巴结转移的指数公式:NPI=(2.128X淋巴管、血管浸润)+(1.083×黏膜下浸润宽度/>0.75cm)+(0.507X黏膜下浸润深度≥1
000
txm+(O.515×浸润性生长)。其中,
淋巴管、血管浸润、黏膜下浸润≥1000“m、黏膜下浸润宽度
/>0.75
cm及浸润性生长在公式里计为0(无)或1(有)。该
指数公式用于评估早期胃癌淋巴结转移状态生成的ROC(受试者工作特征)曲线下的面积为0.809,比淋巴管、血管浸润的0.744或黏膜下浸润宽度的0.689大¨“。Kim等¨副报道选择1.8515分作为淋巴结转移阳性和淋巴结转移阴性的截止值,得到了最佳的灵敏度和特异度的受试者工作特征曲线。使用1.8515分作为截止值评估淋巴结转移的敏感度、特异度、阳性评估价值、阴性预测价值和准确性分别为70.4%、80.1%、41.3%、93.5%和79.3%。虽然在不同的研究中存在不同的结果,但当判断ESD术后是否需要追加手术干预时,该评分系统为其提供了一个客观依据。
在实际操作中,浸润深度的判断可能存在偏差,术后标本的处理可以人为地影响浸润深度。此外,测量方法的差异及黏膜肌层形态学的差异也可能导致浸润深度测量的偏差。部分淋巴血管浸润是伪影或被错认,Kim等¨纠建议在识别EMR和(或)ESD标本淋巴管、血管浸润时采取更为严格的标准。
2.2根据影像学和分子标志物评估早期胃癌淋巴结转移
现已有许多成像方式(包括腹部超声、EUS、CT、MRI和PET等)应用于评估早期胃癌淋巴结转移状态的研究。虽然EUS检查能发现直径>5mm淋巴结,但其对于确定淋巴结转移状态的准确性存在争议¨””J。而且EUS检查对早期胃癌术前分期的准确性易受肿瘤部位、组织化学类型、是否伴有溃疡、Lauren分型和操作医师经验等因素的影响四J。曹晖等旧u报道多层螺旋cT对胃癌的浸润深度、淋巴结转移和远处转移的准确率分别为78.2%、67.3%和93.8%,但对于早期胃癌的敏感度较低。经腹超声检查(TAUS)、MRI及PET/CT检查也用于预判早期胃癌是否存在淋巴结转移,但准确性均不如EUS及CT检查口2-233。
已有的研究结果显示:膜上皮钙黏素和B一连环蛋白的双重缺失与肠型早期胃癌的淋巴转移相关心4|;黏蛋白的表达与早期胃癌的淋巴转移相关n“;VEGFC和D的表达与早期胃癌的微转移相关旧…。用D2—40和CD31作免疫组织组化学染色鉴定淋巴管密度和微血管密度与早期胃癌淋巴转移相关¨“。除了组织标志物,术前血清血管生成素一2水平也与早期胃癌淋巴结转移相关旧“。
事实上,EUS检查不能用于精确评估早期胃癌是否存在淋巴结转移怛…。分子标志物评估早期胃癌淋巴结转移的临
生堡遁丝处整苤查!!!!生!旦筮!i鲞筮!翅些i!』堕g!!坚:!!!!!翌!!!!:!!!:!!:盟!:!・95・
床应用也存在局限性。
2.3早期胃癌前哨淋巴结示踪活组织检查技术
前哨淋巴结是指肿瘤周围最先接受肿瘤淋巴回流的淋巴结,即最早发生转移的淋巴结。前哨淋巴结的意义在于,当前哨淋巴结未发现肿瘤转移时,肿瘤的其他区域淋巴结发生转移的可能性极其微小,可依据前哨淋巴结检查的结果安全施行缩小的胃癌根治术。3””J。
目前已有许多研究结果表明前哨淋巴结示踪活组织检查适合应用于指导早期胃癌手术淋巴结清扫范围的决策口o。2|。Rabin等‘323的报道显示:对于T1期的胃癌,前哨淋巴结示踪活组织检查的灵敏度、特异度、阳性评估价值、阴癌及黏膜下癌手术中使用纳米炭示踪前哨淋巴结评估胃周淋巴结转移状态均有较高的准确性及实用性。
根据示踪方法的不同,传统可分为3种:染料法、核素法阴性率明显低于单示踪法¨””1。开发利用红外线内镜、荧示踪剂通常的使用方法主要有两种:黏膜下注射和浆膜胃癌淋巴引流的复杂性导致了前哨淋巴结具有随机性、3。目前常规术中冰冻切片苏木诸多研究结果显示:早期胃癌前哨淋巴结示踪活组织检它可以改变胃癌外科治疗的现状,前哨淋巴结示踪活组织检查技术的推广应用将显著扩大胃癌微创手术的适应证并促进胃癌微创手术的发展∽1-42]。但早期胃癌前哨淋巴结示踪活组织检查技术应用于临床仍需要大量的研究结果验证。影响前哨淋巴结示踪活组织检查的因素很多,主要包括示踪剂的种类、计量、给药途径、检测手段、时问、标准等。前哨淋巴结示踪活组织检查的准确率和假阴性率指标尚元精确的研究结果,前哨淋巴结示踪活组织检查指导早期胃癌手术的适应证尚无统一的标准。
3小结
早期胃癌的治疗与淋巴结转移状态密切相关‘43|。根据万方数据
临床病理学因素评估淋巴结转移状态需要一个客观、统一的评估标准,在行EMR和(或)ESD治疗后应全面评估切除的标本以确定是否需要追加手术。EUS、CT等影像学检查不能用于精确评估早期胃癌是否存在淋巴结转移。根据分子标志物评估早期胃癌淋巴结转移的方法广泛应用于临床尚有时日。早期胃癌前哨淋巴结示踪活组织检查技术是一项可行的且能准确评价淋巴结转移状态的技术。以腹腔镜前哨淋巴结示踪活组织检查结果为依据,旨在保留功能、减小损伤、提高患者生命质量的个体化手术已成为早期胃癌外科治疗的重要发展方向ⅢJ。但它的临床应用仍需大量多中心
前瞻陆的研究验证和推广。
参考文献
[1]Kajitani
T.Thegeneralrulesforthegastric
cancer
studyinsurgery
andpathology.PartI.Clinicalclassification[J].JpnJ
Surg,
1981,1l(2):127—139.DOI:10.1007/BF02468883.
[2]
FerlayJ,ShinHR,BrayF,eta1.Estimatesofworldwideburdenofcancerin2008:GLOBOCAN
2008[J].IntJ
Cancer,2010,127
(12):2893—2917.DOI:10.1002/ijc.25516.
[3]Ren
G,CaiR,Zhang
WJ,eta1.Predictionofriskfactorsfor
lymphnodemetastasis
in
early
gastric
cancer[J].World
J
Gastroenterol,2013,19(20):3096-3107.DOI:10.3748/wjg.v19.
i20.3096.
[4]余亮,吕成余,赵有财,等.胃癌血管侵犯的临床病理分析[J].
中华消化外科杂志,2015,14(3):207.211.DOI:10.3760/
ann.j.issn.1673—9752.2015.03.008.
[5]KimKO,KuYS.Isimage—enhancedendoscopyusefulforthedi-agnosisandtreatmentofgastrointestinal
tumor?[J].Clin
Endosc,
2013,46(3):248—250.DOI:10.5946/ce.2013.46.3.248.
[6]钱之欣,占强.消化内镜特殊光学处理成像技术及其应用[J].
医学综述,2010(18):2829—2832.DOI:10.3969/j.issn.1006—
2084.2010.18.038.
[7]徐麟,刘吉勇.窄带成像技术结合放大内镜在早期胃癌诊断中的价值研究[J].中华消化内镜杂志,2009,26(8):415—418.
DOI:10.3760/cma.j.issn.1007—5232.2009.08.008.
[8]日本胃癌孥畲.胃癌治瘵力、、/f卜乡/r7(改打第4版)[M].束京:金原出版,2014:34—41.
[9]GotodaT,YanagisawaA,SasakoM,eta1.Incidenceoflymphnodemetastasisfromearlygastriccancer:estimationwitha
large
numberof
cases
attwo
large
centers[J].Gastric
Cancer,2000,3
(4):219—225.DOI:10.1007/PL00011720.
[10]KangHJ,KimDH,JeonTY,eta1.Lymphnodemetastasisfrom
intestinal—typeearlygastriccancer:experienceina
single
institu-
tionandreassessmentoftheextendedcriteriaforendoscopicsub—
mucosal
dissection[J].GastrointestEndosc,2010,72(3):508—
515.DOI:10.1016/j.奢e.2010.03.】077.[11]HNscher
AH,DrebberU,MonigSP,eta1.Earlygastric
cancer:
lymphnodemetastasis
starts
with
deepmucosalinfiltrationJ1.
Ann
Surg,2009,250(5):791—797.DOI:10.1097/SLA.
0b013e3181bdd3e4.
[12]Sung
CM,HsuCM,Hsu
JT,cta1.Predictivefactorsforlymph
nodemetastasisinearlygastriccancer[J].WorldJGastroenterol,
2010,16(41):5252-5256.DOI:10.3748/wig.v16.i41.5252.[13]Milhomem
LM,CardosoDM,MotaED,eta1.Frequencyandpre-
dictivefactorsrelated
to
lymphaticmetastasisinearlygastric
canc—
er[J].Arq
BrasCir
Dig,2013,25(4):235—239.DOI:10.1590/
性预测价值均为loo%。根据陈秀峰等∞列的报道,在黏膜内和染料核素联合应用"“。现有研究中常用的染料有:蓝染料、纳米炭、吲哚菁绿等。目前推荐使用双示踪法检测前哨淋巴结,双示踪法淋巴结诊断准确率明显高于单示踪法,假光成像和近红外线技术检测前哨淋巴结成为目前研究的热点。
下注射法。对此,Yashiro和MatsuokaH¨认为两种示踪剂的注射方式在检出淋巴结数目和淋巴结检出率方面几乎没有差别,事实上,由于内镜黏膜下注射的可靠性和合理性以及腹腔镜手术肿瘤的不可触性,黏膜下注射的方法被广泛采用。
多向性和跳跃性的特点[38精.伊红(HE)染色的“假阴性”率较高,9%~33%的淋巴结微转移不能被检出。尽管有其局限性,但HE染色法仍然是检测淋巴结转移的标准方法,因为更先进的技术如免疫组织化学染色、高敏感的逆转录聚合酶链反应(RT—PCR)、超速免疫组织化学染色和一步核酸扩增(一种新型RT—PCR)技术等还处于研发阶段¨”4…。
查技术是一项可行的且能准确评价淋巴结转移状态的技术,
・96・
虫堡逍垡处型苤圭!!!!生!旦筮!!鲞筮!翅垦堕!』旦选坠鳖:』塑!!型!Q!i:!垡:!i:塑!:!
S0102—67202012000400005.
[14]Fujii
M,EgashiraY,Akut89awaH,eta1.Pathologicalfactors
re—
lated
to
lymphnode
melastasisof
submucosallyinvasiVe
gast“c
cancer:criteriaforadditionalgastrectomyafterendoscopic
resec‘
【ion[J].Gastriccancer,2013,16(4):521—530.DOI:10.1007/
s10120一012—0215.9.
[15]
Kim
JY,KimWG,JeonTY,etal-Lymphnodemetastasisin
ear—
lygastriccancer:evaluationof
a
novelmethodformeasuringsub—
nlucosaljnvasionanddevelopnlentofa
nodalpredicti“gindex[J].
Hum
Pathol,2013,44(12):2829—2836.DOI:10.1016/j.hump-ath.2013.07.037.
[16]DeAngelisC,PeUicanoR,Manfr色SF,eta1.Endoscopicultra—soundinthe2013preoperativeevaluation
ofgastric
cancer[J].
MinervaGastroenterol
Dietol,2013,59(1):1-12.
[17]Ca埘oso
R.CobumN,SeevaIacnanlR,eta1.Asvs【ematicreview
andmeta咀nalysisoftheutjlityofEUSforpreopemtiVest89ingfbr
gasmccancer[J].Gastriccancer,2012,15(suppll):s19—26.
DOI:10.1007/s10120—01l-0115—4.
[18]MocellinS,MarchetA,NinjD,eta1.EUSforthestagi“gofgas-tric
cancer:
a
meta-analysis[J].GastrointestE11dosc,2011,73
(6):1122—1134.DOI:10.1016“gie.2011.叭.030.[19]
Spolverato
G,EjazA,KimY,eta1.Useofendoscopicultrasound
inthepreopera“vesta百“gofgastdc
cancer:
a
multi—institutional
studyoft11eusgast而c
cancer
collabora【jve[J].J
Amcousu增,
2015,220(1):48-56.DOI:lO.1016/jjamc01lsu唱.2014.06.
023
[20]曹长琦,李士杰,闫炎,等.小探头内镜超声检查在早期胃癌T
分期中的应用[J].中华消化外科杂志,2015,14(3):212-215.
DOI:10.3760/cma.j.issn.1673-9752.2015.03.009.
[21]曹晖,张捷,刘骅,等.多层螺旋CT在胃肠道肿瘤诊断中的价
值[J].中华消化外科杂志,2009,8(1):53—56.DOI:10
3760/
cma.j.issn.1673—9752.2009.01.020.
[22]Dassen
AE,Lips
DJ,HoekstraCJ,eta1.FDG—PEThas
no
defi—
nicemlejnpreoperativeim89i“gi”gast上iccancer[J].EurJsul苫
0ncol,2009,35(5):449—455
DOI:10.1叭6/j.ejso.2008.11.
010.
[23]仲海,严超,燕敏,等.胃癌术前分期的研究现状[J].世界华人
消化杂志,20】l,19(1):48-56.[24]Yoshii
T,MiyagiY,NakamumY,eta1.Pilotresearch
forthe
correlationbetweentheexpressjonpaItemofE—cadhe“n—B—catenin
complexandlymphnodemetastasis
in
earlygastric
cancer[J].
Tumo“,2013,99(2):234—238.DOI:10.1700/1283.14198.[25]Tamura
Y,HigashiM,Kitamotos,eta1.Muc4andMucl
ex—
pressionin
adenocarcinomaofthestomachcorrelates
withVessel
invasionand1ymphnode
metastasis:
an
immunohistochemical
studyof
early
gastric
cancer[J].PLoS0ne,2012,7(11):
e49251.DOI:10.1371/joumal.pone.0049251.
[26]ArigamiT,Natsugoes,uenosonoY,eta1.Vascularendothe】ia】
growthfactor-C
and—Dexpressioncoll它la【eswith
1ymphnode
mi—
cmmetastasjsi“pNOearlygastriccancer[J].J
su蜡0ncol,2009,
99(3):148—153.D01:lO.1002/iso.21228.
[27]Lee
K,ParkdoJ,choeG,eta1.Increasedintmtumoral1ymphat-
icvesseldens“ycon.elateswiLhlymphnodemetastasjsjnearlygas-
mc
carcinoma[J].Annsu增0ncol,2叭O,17(1):73-80.DOI:
10.1245/s10434—009一0707一v.
[28]Jo
MJ,LeeJH,NamBH,eta1.PreopemtivesenJmangiopoietin一
21evelscorrelatewith1ymphnodesLatus
inpatientswjtheadygas-
tdc
cancer[J].Ann
surg
Oncol,2009,16(7):2052—2057.DOI:
】0.1245/s10434一009.0474.9.
万方数据
[29]
Mocellins,PasqualiS.
Diagnosticaccuracyof
endosc叩iculIm‘
sono铲印hy(EuS)for
thepreopemtive10cor。gionalst89ing
of一‘
marygastric
cancer[J].Cochmne
Databasesyst
ReV,2015,2:
CD009944.DOI:10.1002/14651858.CD009944.pub2.
[30]BmvoNetoGP,Dossantos
EG,Loja
cA,eta1.Mino‘gastdc
re‘
sections
with
modified
lymphadenectomyin
earlygastric
cancer
wichnegativesentinelnode[J].Rev
colBras
cir,2012,39(3):
183—188.DOI:10.1590/S0100-69912012000300004.
[31]Hur
H,LimsG,Byunc,eta1.Laparoscopy—assistedendoscopic
fuU-thicknessresectionwithbasinlymphadenectomybasedon
sen—
tinel
lymphnodesforearlygasI_riccance[J].J
Amcoll
su蜡,
2014,219(3):e29—37.DOI:lO.1016/j.jamc01lsu昭.2014.05.
016.
[32]RabinI,chikmanB,LavyR,eta1.7Ihe
accuracyof
sentinel
nodemappingaccordi“g
to
Tstageinpatientswith
gastric
cancer
[J].Castriccancer,2010,13(1):30—35.DOI:10.1007/s10120—
009.0532.9.
[33]陈秀峰,张波,杨弘鑫,等.早期胃癌前哨淋巴结的I临床研究
[J].四川大学学报:医学版,2叭3,44(1):151—154.[34]ParkdJ,飚m
HH,Park
Ys,eta1.simultaneous
indocyanine
green
and(99m)Tc-antimo“y
sulfur
colloid—guidedlaparoscopic
sentinelbasindissectionforgastriccancer[J].Ann
su唱0ncol,
2011,18(1):160一165.DOI:10.1245/s10434—010—1221-y.
[35]KitagawaY,TakeuchiH,TakagiY,eta1.Sentinelnodemappi“gforgastdccancer:8
prospectivemulticentertrialinJapan[J].J
C1in
0ncol,2013,31(29):3704-3710.DOI:10.1200/JC0.
2013.50.3789.
[36]TakeuchiH,KitagawaY.Sentinelnodenavigationsurgeryinpa—
tienIswithearlygast“c
cancer[J].D唔s“玛,2013,30(2):104—
111.DOI-10.1159/000350875.
[37]
YashiroM,Ma【suokaT.Sentinelnodenavigationsu。geryfo。gas—triccancer:0verview
and
perspective[J].
worldJGastrointest
Su唱,2015,7(1):1・9.DOI:10.4240/wjgs.v7.i1.1.
[38]B眦T
Jr,Gurzus,Ju“gI,eta1.Sindeskipmetastasisinsentinel
lymphnode:In
an
edy
gastric
cancer[J].worldJGastroenIerol,
2015,2l(33):9803-9807.DOI:lO.3748/wjg.v21.i33.9803.
[39]
YaguchiY,sugasawaH,Tsujimoto
H,etal-
0ne—stepnucleic
acid
ampljfica【ion(OSNA)fortheapplicationofsentinel
node
concepti“gasmc
cancer[J].AnnS“唱0ncol,2011,18(8):
2289—2296.DOI:10.1245/s10434一011-1591—9.[40]
Takeuchi
H,KitagawaY.Newsentinelnode
mappi“gtechnolo百es
foreadygastriccancer[J].Ann
surg
Onc01,2013,20(2):522—
532.DOI:10.1245/s10434一012—2602—1.
[41]RyuKw.Thefutureofsen【inelnodeorienfedtailoredappmachin
patientswithearlygastriccancer[J].JGastricCancer,2012,12
(1):1-2.DOI:10.5230/jgc.2012.12.1.1.
[42]wa“g
z,D0ngzY,Chen
JQ,et
a1.Diagnosticvalueofsentinel
1ymphnode
biopsyingastric
cancer:a
meta—anaIysis[J].
Ann
Su蜡0nc01,2012,19(5):1541-1550.DOI:10.1245/s10434-
0】1—2124—2.
[43]贾春双,李长寒,张杨.影响早期胃癌淋巴结转移的危险因素
[J].解放军医药杂志,2013,25(8):34—36.DOI:10.3969/j
jssn.2095.140X.2013.08.009.
[44]张弛,张健,胡祥.腹腔镜保留幽门及迷走神经胃切除术治疗
早期胃癌[J].中华消化外科杂志,2014,13(5):38l一385.
DOI:10.3760/cma.j.issn.1673-9752.2014.05.012.
(收稿日期:2015—10一01)
(本文编辑:赵蕾)
空堡逍丝处型苤盍垫!!生!旦筮!i鲞筮!翅垦垡!』旦亟!!垡:』!!!!型!!!!:∑!!:!!:盟!:!
・93・
早期胃癌淋巴结转移的研究进展
刘国栋
李晓波李昌荣李伟锋从丽曹关义【摘要J日本胃癌治疗指南建议根据分期的不同来选
择早期胃癌的治疗策略。早期胃癌的治疗与淋巴结转移状态密切相关,对淋巴结转移状态的精确评估关系到治疗方案的选择及患者的预后。目前评估淋巴结转移状态的方法主治疗的早期胃癌建议使用二步法来管理;对于EMR或ESD【关键词】
胃肿瘤,早期;
淋巴结转移;
临床病理
因素;分子标志物;前哨淋巴结
on
lymph
nodemetastasisin
earlygastric
cancer
Guodong+,LiXiaobo,LiChangrong,LiWeireng,co昭丘,Gnanyi,Li
Honglang.+Department
of
Gastrointestinal
SecondAffiliated
Hospital
of
Nanchang
University,
330006,China
author:LiHonglang.Email:lihonglan96802@【Abstract】
Japanesegastric
cancertreatment
guidelincs
optionsfortreatmentofeach
stage
ofearlygastric
cancer
(EGC).The
treatment
ofEGCiscloselyrelatedtothelymph
nodemetastasis,andthe
accurate
prediction
of
lymph
node
metastasisis
related
to
thechoiceofthetreatmentoptionsand
prognosisofthepatients.ThelymphnodemetastasisofEGC
is
evaluatedaccordingtothe
clinicopatholo百calfactors,imaging,
molecularmarkersandsentinellymphnode(SLN)tracerbiopsy.
two—step
method
forthemanagement
of
EGCtreatedwith
endoscopicmucosalresection/endoscopicsubmucosaldissectionfEMR/ESD)iSrecommended.WhileforthoseEGCpatients
not
suitable
toreceive
EMR/ESD,imaging
or
molecularmarker
andSLNtracerbiopsytechnologyare
appliedtodeterminelymph
node
status.
【Keywords】
Gastricneoplasms,early;Lymphnodemetastasis;
Clinicopathologicalfactors;
Molecularmarker;
Sentinellymphnode
DOI:10.3760/ema.j.issn.1673-9752.2016.01.020
作者单位:330006南昌大学第二附属医院胃肠外科(刘国栋、李昌荣、李伟锋、李红浪);200127上海交通大学医学院附属仁济医院消化内科(李晓波);200070江苏宿迁,宿迁市第一人民医院普通外科(从丽、曹关义)
通信作者:李红浪,Email:lihonglan96802@163.COB
万方数据
・综述・
李红浪
早期胃癌是指癌细胞浸润没有突破胃壁黏膜下层,包含区域淋巴结转移与未转移者¨J。在世界范围内,每年约有70万患者死于胃癌,居癌症病死率的第2位旧1。胃癌患者的预后较差,但早期胃癌5年生存率可>90%,有无淋巴结转移是影响早期胃癌预后的主要因素p“1。已有的研究结果显示:淋巴结转移的胃癌患者5年生存率明显低于未发生淋巴结转移患者HJ。术前、术中对淋巴结转移状态的精确判断有助于手术方式的选择和改进,以达到改善患者预后及提高患者生命质量的目的。因此,本文将重点探讨评估早期胃癌淋巴结转移状态的方法及研究进展,以期为早期胃癌手术方式和方法的改进提供新思路。
1早期胃癌的诊断和治疗现状
内镜及其活组织检查是目前诊断胃癌的金标准,内镜窄带成像技术不但能识别良性和恶性胃黏膜病变,还可用于确定恶性病变的边界和范围N。J。染色内镜、共聚焦激光显微内镜及荧光内镜等也可用于早期胃癌的诊断。
日本胃癌治疗指南(2014年版)建议根据不同分期来选择早期胃癌的治疗策略¨。:(1)对于无淋巴结转移、肿瘤直
径<2cm且无溃疡形成的黏膜内癌,内镜下黏膜切除术(en—
doscopicmucosal
resection,EMR)或内镜黏膜下层剥离术(en—
doscopicsubmucosal
dissection,ESD)为首选治疗方式。(2)
对于无淋巴结转移、肿瘤直径<2cm,但存在溃疡形成的黏膜内癌及直径<1.5cm的分化型黏膜下癌首选胃大部分切除D.根治术。(3)其他元淋巴结转移的T1期胃癌选择胃大部分切除D,+根治术。(4)存在淋巴结转移的T1期胃癌推荐执行标准的胃大部分切除D:根治术。应用于早期胃癌的手术方式有:标准的D:根治术、缩小的根治手术(D。+。或D,+。)、保留幽门的胃切除术、腹腔镜局部切除术(腹腔镜胃楔形切除术和胃腔内黏膜切除术)、腹腔镜胃癌根治术(腹腔镜远端胃切除术、腹腔镜近端胃切除术和腹腔镜全胃切除术)、双镜联合手术(ESD+腹腔镜淋巴结清扫)及达芬奇机
器人手术系统。
术前常难以准确预判早期胃癌是否存在淋巴结转移。因此,临床医师遇到早期胃癌时多施行标准胃大部分切除
D,根治术。部分早期胃癌患者接受了不必要的胃大部分切除术及根治性淋巴结清扫。标准的胃大部分切除D:根治术对于大多数早期胃癌患者而言,将增加手术创伤和并发症,而对延长患者的无瘤生存时间没有帮助,在根治的基础上,对早期胃癌手术方式、方法改进的探索正成为目前研究的热点。研究的关键点即是精确判断早期胃癌淋巴结转移状态。
要有:根据临床病理学因素评估、根据影像学和分子标志物评估以及前哨淋巴结示踪活组织检查技术。对于适合内镜下黏膜下层切除术(EMR)或内镜下黏膜下层剥离术(ESD)适应证之外的早期胃癌可结合使用影像学和分子标志物及前哨淋巴结示踪活组织检查技术来判断淋巴结转移状态。
Updates
LiuCao
Surgery,theNanchangCorrespondingj63.corn
listtheA
・94・
生堡逍丝窆E型苤查!!!!生!旦筮!i鲞箜!塑堡!也』旦垃!!盟:』!!!!翌!!!!:∑!!:!i:盟!:1
2早期胃癌淋巴结转移的评估方法2.1根据临床病理学因素评估淋巴结转移
目前EMR或ESD的适应证主要是根据Et本的大样本研究确定的,该组患者几乎元淋巴结转移风险。然而对于上述标准是否有效,存在争议。Gotoda等一。报道显示:1230例直径<3cm、没有淋巴管及血管浸润、无溃疡病灶的黏膜内癌患者中,没有淋巴结转移存在(95%可信区间:0—0.3%);929例任意直径、没有淋巴管及血管浸润、无溃疡病灶的分化型早期胃癌患者中,没有淋巴结转移存在(95%可信区间:0~0.4%);141例直径<3cm且没有淋巴管及血管浸润、元溃疡病灶的弥漫型早期胃癌患者中,没有淋巴结转移存在。相对于Gotoda等∽o的研究结果,Kang等¨叫报道在相同的分类组别中,分别有1.6%(2/126)、1.4%(2/146)和15.O%(3/20)的患者存在淋巴结转移。此外,Hfilscher等…1报道直径i>2cm的胃癌,不论其组织学类型如何,均更早发生深层黏膜浸润,且淋巴结转移率明显上升。上述研究结果的差异可以通过诊断胃癌的标准不同来解释,对于疑似胃癌的患者诊断为癌而不是高级别上皮内瘤变,这可能有助于降低淋巴结转移率。这些报道引起了研究者对于ESD的扩大适应证标准作为根治性治疗方式的担忧,因为他们的结果表明在部分适合ESD治疗的患者中依然存在淋巴结转移的危险。因此,还需要一个更为准确和一致的评估淋巴结转移的方法来支持EMR和(或)ESD应用于早期胃癌根治。
已有许多基于内镜发现及临床病理学因素(如肿瘤浸润深度、肿瘤大小、大体类型、组织学类型)评估早期胃癌淋巴结转移的研究。Sung等¨21的研究结果表明:肿瘤≥2
cm、
淋巴管浸润和黏膜下浸润都与淋巴结转移相关。Milhomem等¨刘的研究结果也得出了相似结论,即存在溃疡、肿瘤>
5
cm、黏膜下浸润、淋巴管浸润都是早期胃癌淋巴结转移的独立危险因素。
淋巴管及血管浸润、肿瘤大小、组织学类型、浸润深度常
用来作为衡量黏膜下早期胃癌是否适合ESD治疗的因素。在这些因素中,肿瘤大小和组织学类型可以通过活组织检查而在内镜治疗前明确。但事实上,由于标本极小且缺乏黏膜下组织,活组织检查很难发现黏膜下浸润或淋巴管、血管浸润的证据。考虑到这些限制,对于需行EMR和(或)ESD治疗的早期胃癌,建议使用二步法来管理:第一步是根据影像学检查(EUS确认浸润深度)、内镜发现(肿瘤大小)和组织病理学发现(组织学特点)来选择适合EMR和(或)ESD治疗的患者;然后在行EMR和(或)ESD治疗后通过全面评估切除的标本(包括肿瘤大小、组织学类型、浸润深度及是否存在淋巴管及血管浸润)来确定是否需要追加手术。
现已有许多用于评估EMR和(或)ESD标本的评分系统。Fujii等¨4o证明淋巴管浸润、淋巴细胞浸润、黏膜下层存在低分化成分、肿瘤直径>2cm、溃疡浸润深度>2
000斗m
和血管浸润是ESD后追加手术切除的指征。ESD切除的标本评分如下:淋巴管浸润(+2),淋巴细胞浸润(一2),黏膜下层存在低分化成分(+2),最小肿瘤直径>2cm(+1),黏膜
万方数据
下浸润深度>2000¨m(+1)和血管浸润(+1)。Fujii等¨4o建议:在逐一评分后,如果总分≥3应建议进一步手术切除。Fujii等H41的报道指出,在评估黏膜下浸润性早期胃癌淋巴结转移状态的应用中,该评分系统的敏感度为100%,特异度为68%,诊断准确率为73.7%。Kim等¨纠基于浸润性黏膜下早期胃癌淋巴结转移的危险性因素开发出了评估淋巴结转移的指数公式:NPI=(2.128X淋巴管、血管浸润)+(1.083×黏膜下浸润宽度/>0.75cm)+(0.507X黏膜下浸润深度≥1
000
txm+(O.515×浸润性生长)。其中,
淋巴管、血管浸润、黏膜下浸润≥1000“m、黏膜下浸润宽度
/>0.75
cm及浸润性生长在公式里计为0(无)或1(有)。该
指数公式用于评估早期胃癌淋巴结转移状态生成的ROC(受试者工作特征)曲线下的面积为0.809,比淋巴管、血管浸润的0.744或黏膜下浸润宽度的0.689大¨“。Kim等¨副报道选择1.8515分作为淋巴结转移阳性和淋巴结转移阴性的截止值,得到了最佳的灵敏度和特异度的受试者工作特征曲线。使用1.8515分作为截止值评估淋巴结转移的敏感度、特异度、阳性评估价值、阴性预测价值和准确性分别为70.4%、80.1%、41.3%、93.5%和79.3%。虽然在不同的研究中存在不同的结果,但当判断ESD术后是否需要追加手术干预时,该评分系统为其提供了一个客观依据。
在实际操作中,浸润深度的判断可能存在偏差,术后标本的处理可以人为地影响浸润深度。此外,测量方法的差异及黏膜肌层形态学的差异也可能导致浸润深度测量的偏差。部分淋巴血管浸润是伪影或被错认,Kim等¨纠建议在识别EMR和(或)ESD标本淋巴管、血管浸润时采取更为严格的标准。
2.2根据影像学和分子标志物评估早期胃癌淋巴结转移
现已有许多成像方式(包括腹部超声、EUS、CT、MRI和PET等)应用于评估早期胃癌淋巴结转移状态的研究。虽然EUS检查能发现直径>5mm淋巴结,但其对于确定淋巴结转移状态的准确性存在争议¨””J。而且EUS检查对早期胃癌术前分期的准确性易受肿瘤部位、组织化学类型、是否伴有溃疡、Lauren分型和操作医师经验等因素的影响四J。曹晖等旧u报道多层螺旋cT对胃癌的浸润深度、淋巴结转移和远处转移的准确率分别为78.2%、67.3%和93.8%,但对于早期胃癌的敏感度较低。经腹超声检查(TAUS)、MRI及PET/CT检查也用于预判早期胃癌是否存在淋巴结转移,但准确性均不如EUS及CT检查口2-233。
已有的研究结果显示:膜上皮钙黏素和B一连环蛋白的双重缺失与肠型早期胃癌的淋巴转移相关心4|;黏蛋白的表达与早期胃癌的淋巴转移相关n“;VEGFC和D的表达与早期胃癌的微转移相关旧…。用D2—40和CD31作免疫组织组化学染色鉴定淋巴管密度和微血管密度与早期胃癌淋巴转移相关¨“。除了组织标志物,术前血清血管生成素一2水平也与早期胃癌淋巴结转移相关旧“。
事实上,EUS检查不能用于精确评估早期胃癌是否存在淋巴结转移怛…。分子标志物评估早期胃癌淋巴结转移的临
生堡遁丝处整苤查!!!!生!旦筮!i鲞筮!翅些i!』堕g!!坚:!!!!!翌!!!!:!!!:!!:盟!:!・95・
床应用也存在局限性。
2.3早期胃癌前哨淋巴结示踪活组织检查技术
前哨淋巴结是指肿瘤周围最先接受肿瘤淋巴回流的淋巴结,即最早发生转移的淋巴结。前哨淋巴结的意义在于,当前哨淋巴结未发现肿瘤转移时,肿瘤的其他区域淋巴结发生转移的可能性极其微小,可依据前哨淋巴结检查的结果安全施行缩小的胃癌根治术。3””J。
目前已有许多研究结果表明前哨淋巴结示踪活组织检查适合应用于指导早期胃癌手术淋巴结清扫范围的决策口o。2|。Rabin等‘323的报道显示:对于T1期的胃癌,前哨淋巴结示踪活组织检查的灵敏度、特异度、阳性评估价值、阴癌及黏膜下癌手术中使用纳米炭示踪前哨淋巴结评估胃周淋巴结转移状态均有较高的准确性及实用性。
根据示踪方法的不同,传统可分为3种:染料法、核素法阴性率明显低于单示踪法¨””1。开发利用红外线内镜、荧示踪剂通常的使用方法主要有两种:黏膜下注射和浆膜胃癌淋巴引流的复杂性导致了前哨淋巴结具有随机性、3。目前常规术中冰冻切片苏木诸多研究结果显示:早期胃癌前哨淋巴结示踪活组织检它可以改变胃癌外科治疗的现状,前哨淋巴结示踪活组织检查技术的推广应用将显著扩大胃癌微创手术的适应证并促进胃癌微创手术的发展∽1-42]。但早期胃癌前哨淋巴结示踪活组织检查技术应用于临床仍需要大量的研究结果验证。影响前哨淋巴结示踪活组织检查的因素很多,主要包括示踪剂的种类、计量、给药途径、检测手段、时问、标准等。前哨淋巴结示踪活组织检查的准确率和假阴性率指标尚元精确的研究结果,前哨淋巴结示踪活组织检查指导早期胃癌手术的适应证尚无统一的标准。
3小结
早期胃癌的治疗与淋巴结转移状态密切相关‘43|。根据万方数据
临床病理学因素评估淋巴结转移状态需要一个客观、统一的评估标准,在行EMR和(或)ESD治疗后应全面评估切除的标本以确定是否需要追加手术。EUS、CT等影像学检查不能用于精确评估早期胃癌是否存在淋巴结转移。根据分子标志物评估早期胃癌淋巴结转移的方法广泛应用于临床尚有时日。早期胃癌前哨淋巴结示踪活组织检查技术是一项可行的且能准确评价淋巴结转移状态的技术。以腹腔镜前哨淋巴结示踪活组织检查结果为依据,旨在保留功能、减小损伤、提高患者生命质量的个体化手术已成为早期胃癌外科治疗的重要发展方向ⅢJ。但它的临床应用仍需大量多中心
前瞻陆的研究验证和推广。
参考文献
[1]Kajitani
T.Thegeneralrulesforthegastric
cancer
studyinsurgery
andpathology.PartI.Clinicalclassification[J].JpnJ
Surg,
1981,1l(2):127—139.DOI:10.1007/BF02468883.
[2]
FerlayJ,ShinHR,BrayF,eta1.Estimatesofworldwideburdenofcancerin2008:GLOBOCAN
2008[J].IntJ
Cancer,2010,127
(12):2893—2917.DOI:10.1002/ijc.25516.
[3]Ren
G,CaiR,Zhang
WJ,eta1.Predictionofriskfactorsfor
lymphnodemetastasis
in
early
gastric
cancer[J].World
J
Gastroenterol,2013,19(20):3096-3107.DOI:10.3748/wjg.v19.
i20.3096.
[4]余亮,吕成余,赵有财,等.胃癌血管侵犯的临床病理分析[J].
中华消化外科杂志,2015,14(3):207.211.DOI:10.3760/
ann.j.issn.1673—9752.2015.03.008.
[5]KimKO,KuYS.Isimage—enhancedendoscopyusefulforthedi-agnosisandtreatmentofgastrointestinal
tumor?[J].Clin
Endosc,
2013,46(3):248—250.DOI:10.5946/ce.2013.46.3.248.
[6]钱之欣,占强.消化内镜特殊光学处理成像技术及其应用[J].
医学综述,2010(18):2829—2832.DOI:10.3969/j.issn.1006—
2084.2010.18.038.
[7]徐麟,刘吉勇.窄带成像技术结合放大内镜在早期胃癌诊断中的价值研究[J].中华消化内镜杂志,2009,26(8):415—418.
DOI:10.3760/cma.j.issn.1007—5232.2009.08.008.
[8]日本胃癌孥畲.胃癌治瘵力、、/f卜乡/r7(改打第4版)[M].束京:金原出版,2014:34—41.
[9]GotodaT,YanagisawaA,SasakoM,eta1.Incidenceoflymphnodemetastasisfromearlygastriccancer:estimationwitha
large
numberof
cases
attwo
large
centers[J].Gastric
Cancer,2000,3
(4):219—225.DOI:10.1007/PL00011720.
[10]KangHJ,KimDH,JeonTY,eta1.Lymphnodemetastasisfrom
intestinal—typeearlygastriccancer:experienceina
single
institu-
tionandreassessmentoftheextendedcriteriaforendoscopicsub—
mucosal
dissection[J].GastrointestEndosc,2010,72(3):508—
515.DOI:10.1016/j.奢e.2010.03.】077.[11]HNscher
AH,DrebberU,MonigSP,eta1.Earlygastric
cancer:
lymphnodemetastasis
starts
with
deepmucosalinfiltrationJ1.
Ann
Surg,2009,250(5):791—797.DOI:10.1097/SLA.
0b013e3181bdd3e4.
[12]Sung
CM,HsuCM,Hsu
JT,cta1.Predictivefactorsforlymph
nodemetastasisinearlygastriccancer[J].WorldJGastroenterol,
2010,16(41):5252-5256.DOI:10.3748/wig.v16.i41.5252.[13]Milhomem
LM,CardosoDM,MotaED,eta1.Frequencyandpre-
dictivefactorsrelated
to
lymphaticmetastasisinearlygastric
canc—
er[J].Arq
BrasCir
Dig,2013,25(4):235—239.DOI:10.1590/
性预测价值均为loo%。根据陈秀峰等∞列的报道,在黏膜内和染料核素联合应用"“。现有研究中常用的染料有:蓝染料、纳米炭、吲哚菁绿等。目前推荐使用双示踪法检测前哨淋巴结,双示踪法淋巴结诊断准确率明显高于单示踪法,假光成像和近红外线技术检测前哨淋巴结成为目前研究的热点。
下注射法。对此,Yashiro和MatsuokaH¨认为两种示踪剂的注射方式在检出淋巴结数目和淋巴结检出率方面几乎没有差别,事实上,由于内镜黏膜下注射的可靠性和合理性以及腹腔镜手术肿瘤的不可触性,黏膜下注射的方法被广泛采用。
多向性和跳跃性的特点[38精.伊红(HE)染色的“假阴性”率较高,9%~33%的淋巴结微转移不能被检出。尽管有其局限性,但HE染色法仍然是检测淋巴结转移的标准方法,因为更先进的技术如免疫组织化学染色、高敏感的逆转录聚合酶链反应(RT—PCR)、超速免疫组织化学染色和一步核酸扩增(一种新型RT—PCR)技术等还处于研发阶段¨”4…。
查技术是一项可行的且能准确评价淋巴结转移状态的技术,
・96・
虫堡逍垡处型苤圭!!!!生!旦筮!!鲞筮!翅垦堕!』旦选坠鳖:』塑!!型!Q!i:!垡:!i:塑!:!
S0102—67202012000400005.
[14]Fujii
M,EgashiraY,Akut89awaH,eta1.Pathologicalfactors
re—
lated
to
lymphnode
melastasisof
submucosallyinvasiVe
gast“c
cancer:criteriaforadditionalgastrectomyafterendoscopic
resec‘
【ion[J].Gastriccancer,2013,16(4):521—530.DOI:10.1007/
s10120一012—0215.9.
[15]
Kim
JY,KimWG,JeonTY,etal-Lymphnodemetastasisin
ear—
lygastriccancer:evaluationof
a
novelmethodformeasuringsub—
nlucosaljnvasionanddevelopnlentofa
nodalpredicti“gindex[J].
Hum
Pathol,2013,44(12):2829—2836.DOI:10.1016/j.hump-ath.2013.07.037.
[16]DeAngelisC,PeUicanoR,Manfr色SF,eta1.Endoscopicultra—soundinthe2013preoperativeevaluation
ofgastric
cancer[J].
MinervaGastroenterol
Dietol,2013,59(1):1-12.
[17]Ca埘oso
R.CobumN,SeevaIacnanlR,eta1.Asvs【ematicreview
andmeta咀nalysisoftheutjlityofEUSforpreopemtiVest89ingfbr
gasmccancer[J].Gastriccancer,2012,15(suppll):s19—26.
DOI:10.1007/s10120—01l-0115—4.
[18]MocellinS,MarchetA,NinjD,eta1.EUSforthestagi“gofgas-tric
cancer:
a
meta-analysis[J].GastrointestE11dosc,2011,73
(6):1122—1134.DOI:10.1016“gie.2011.叭.030.[19]
Spolverato
G,EjazA,KimY,eta1.Useofendoscopicultrasound
inthepreopera“vesta百“gofgastdc
cancer:
a
multi—institutional
studyoft11eusgast而c
cancer
collabora【jve[J].J
Amcousu增,
2015,220(1):48-56.DOI:lO.1016/jjamc01lsu唱.2014.06.
023
[20]曹长琦,李士杰,闫炎,等.小探头内镜超声检查在早期胃癌T
分期中的应用[J].中华消化外科杂志,2015,14(3):212-215.
DOI:10.3760/cma.j.issn.1673-9752.2015.03.009.
[21]曹晖,张捷,刘骅,等.多层螺旋CT在胃肠道肿瘤诊断中的价
值[J].中华消化外科杂志,2009,8(1):53—56.DOI:10
3760/
cma.j.issn.1673—9752.2009.01.020.
[22]Dassen
AE,Lips
DJ,HoekstraCJ,eta1.FDG—PEThas
no
defi—
nicemlejnpreoperativeim89i“gi”gast上iccancer[J].EurJsul苫
0ncol,2009,35(5):449—455
DOI:10.1叭6/j.ejso.2008.11.
010.
[23]仲海,严超,燕敏,等.胃癌术前分期的研究现状[J].世界华人
消化杂志,20】l,19(1):48-56.[24]Yoshii
T,MiyagiY,NakamumY,eta1.Pilotresearch
forthe
correlationbetweentheexpressjonpaItemofE—cadhe“n—B—catenin
complexandlymphnodemetastasis
in
earlygastric
cancer[J].
Tumo“,2013,99(2):234—238.DOI:10.1700/1283.14198.[25]Tamura
Y,HigashiM,Kitamotos,eta1.Muc4andMucl
ex—
pressionin
adenocarcinomaofthestomachcorrelates
withVessel
invasionand1ymphnode
metastasis:
an
immunohistochemical
studyof
early
gastric
cancer[J].PLoS0ne,2012,7(11):
e49251.DOI:10.1371/joumal.pone.0049251.
[26]ArigamiT,Natsugoes,uenosonoY,eta1.Vascularendothe】ia】
growthfactor-C
and—Dexpressioncoll它la【eswith
1ymphnode
mi—
cmmetastasjsi“pNOearlygastriccancer[J].J
su蜡0ncol,2009,
99(3):148—153.D01:lO.1002/iso.21228.
[27]Lee
K,ParkdoJ,choeG,eta1.Increasedintmtumoral1ymphat-
icvesseldens“ycon.elateswiLhlymphnodemetastasjsjnearlygas-
mc
carcinoma[J].Annsu增0ncol,2叭O,17(1):73-80.DOI:
10.1245/s10434—009一0707一v.
[28]Jo
MJ,LeeJH,NamBH,eta1.PreopemtivesenJmangiopoietin一
21evelscorrelatewith1ymphnodesLatus
inpatientswjtheadygas-
tdc
cancer[J].Ann
surg
Oncol,2009,16(7):2052—2057.DOI:
】0.1245/s10434一009.0474.9.
万方数据
[29]
Mocellins,PasqualiS.
Diagnosticaccuracyof
endosc叩iculIm‘
sono铲印hy(EuS)for
thepreopemtive10cor。gionalst89ing
of一‘
marygastric
cancer[J].Cochmne
Databasesyst
ReV,2015,2:
CD009944.DOI:10.1002/14651858.CD009944.pub2.
[30]BmvoNetoGP,Dossantos
EG,Loja
cA,eta1.Mino‘gastdc
re‘
sections
with
modified
lymphadenectomyin
earlygastric
cancer
wichnegativesentinelnode[J].Rev
colBras
cir,2012,39(3):
183—188.DOI:10.1590/S0100-69912012000300004.
[31]Hur
H,LimsG,Byunc,eta1.Laparoscopy—assistedendoscopic
fuU-thicknessresectionwithbasinlymphadenectomybasedon
sen—
tinel
lymphnodesforearlygasI_riccance[J].J
Amcoll
su蜡,
2014,219(3):e29—37.DOI:lO.1016/j.jamc01lsu昭.2014.05.
016.
[32]RabinI,chikmanB,LavyR,eta1.7Ihe
accuracyof
sentinel
nodemappingaccordi“g
to
Tstageinpatientswith
gastric
cancer
[J].Castriccancer,2010,13(1):30—35.DOI:10.1007/s10120—
009.0532.9.
[33]陈秀峰,张波,杨弘鑫,等.早期胃癌前哨淋巴结的I临床研究
[J].四川大学学报:医学版,2叭3,44(1):151—154.[34]ParkdJ,飚m
HH,Park
Ys,eta1.simultaneous
indocyanine
green
and(99m)Tc-antimo“y
sulfur
colloid—guidedlaparoscopic
sentinelbasindissectionforgastriccancer[J].Ann
su唱0ncol,
2011,18(1):160一165.DOI:10.1245/s10434—010—1221-y.
[35]KitagawaY,TakeuchiH,TakagiY,eta1.Sentinelnodemappi“gforgastdccancer:8
prospectivemulticentertrialinJapan[J].J
C1in
0ncol,2013,31(29):3704-3710.DOI:10.1200/JC0.
2013.50.3789.
[36]TakeuchiH,KitagawaY.Sentinelnodenavigationsurgeryinpa—
tienIswithearlygast“c
cancer[J].D唔s“玛,2013,30(2):104—
111.DOI-10.1159/000350875.
[37]
YashiroM,Ma【suokaT.Sentinelnodenavigationsu。geryfo。gas—triccancer:0verview
and
perspective[J].
worldJGastrointest
Su唱,2015,7(1):1・9.DOI:10.4240/wjgs.v7.i1.1.
[38]B眦T
Jr,Gurzus,Ju“gI,eta1.Sindeskipmetastasisinsentinel
lymphnode:In
an
edy
gastric
cancer[J].worldJGastroenIerol,
2015,2l(33):9803-9807.DOI:lO.3748/wjg.v21.i33.9803.
[39]
YaguchiY,sugasawaH,Tsujimoto
H,etal-
0ne—stepnucleic
acid
ampljfica【ion(OSNA)fortheapplicationofsentinel
node
concepti“gasmc
cancer[J].AnnS“唱0ncol,2011,18(8):
2289—2296.DOI:10.1245/s10434一011-1591—9.[40]
Takeuchi
H,KitagawaY.Newsentinelnode
mappi“gtechnolo百es
foreadygastriccancer[J].Ann
surg
Onc01,2013,20(2):522—
532.DOI:10.1245/s10434一012—2602—1.
[41]RyuKw.Thefutureofsen【inelnodeorienfedtailoredappmachin
patientswithearlygastriccancer[J].JGastricCancer,2012,12
(1):1-2.DOI:10.5230/jgc.2012.12.1.1.
[42]wa“g
z,D0ngzY,Chen
JQ,et
a1.Diagnosticvalueofsentinel
1ymphnode
biopsyingastric
cancer:a
meta—anaIysis[J].
Ann
Su蜡0nc01,2012,19(5):1541-1550.DOI:10.1245/s10434-
0】1—2124—2.
[43]贾春双,李长寒,张杨.影响早期胃癌淋巴结转移的危险因素
[J].解放军医药杂志,2013,25(8):34—36.DOI:10.3969/j
jssn.2095.140X.2013.08.009.
[44]张弛,张健,胡祥.腹腔镜保留幽门及迷走神经胃切除术治疗
早期胃癌[J].中华消化外科杂志,2014,13(5):38l一385.
DOI:10.3760/cma.j.issn.1673-9752.2014.05.012.
(收稿日期:2015—10一01)
(本文编辑:赵蕾)