常见外科疾病鉴别诊断
一、 阑尾炎
1. 胃、十二指肠溃疡穿孔穿孔后溢液可沿升结肠旁沟流至右下腹部，似急性阑尾炎的转移性腹痛。病人多有溃疡病史，突发上腹剧痛，迅速蔓延至全腹，除右下腹压痛外，上腹仍具疼痛和压痛，腹肌板状强直，肠鸣音消失，可出现休克。多有肝浊音界消失，X 线透视或摄片可有腹腔游离气体。如诊断有困难，可行诊断性腹腔穿刺。
2. 右侧输尿管结石腹痛多在右下腹，为突发性绞痛，并向外生殖器部位放射，腹痛剧烈，但体征不明显。肾区叩痛，尿液检查有较多红细胞。B 型超声检查表现为特殊结石声影和肾积水等。医|学教育网搜集整理X 线摄片约90%在输尿管走行部位
可显示结石影。
3. 妇产科疾病①宫外孕：常有急性失血症状和下腹疼痛症状，有停经史及阴道不规则出血史，妇科检查阴道内有血液，阴道后穹窿穿刺有血等。②卵巢滤泡或黄体囊肿破裂：临床表现与官外孕相似，多在月经中后期发病。③卵巢囊肿扭转：腹痛突然而剧烈，盆腔检查可发现右侧囊性肿物。④急性输卵管炎：腹部检查时压痛部位较阑尾炎部位低，且左右两侧均有压痛，白
带增多或有脓性分泌物，分泌物涂片检查可见革兰阴性双球菌。
二、急性胰腺炎
1. 急性胃肠炎
急性胃肠炎有进食不洁饮食史，上腹部痛为阵发性，可伴恶心、呕吐和腹泻，呕吐后腹痛缓解。而急性胰腺炎腹痛剧烈，
向腰背部放射，呕吐后腹痛不缓解。急性胃肠炎血、尿淀粉酶均正常。
2. 消化道溃疡急性穿孔
有溃疡病史，常因进食不当而突发上腹部刀割样疼痛，腹部有明显压痛、反跳痛及肌紧张，可呈板状腹。肝浊音界缩小或
消失，X 线可见膈下游离气体，血清淀粉酶虽升高，但不超过500U.
3. 胆囊炎和胆石症
右上腹胀痛或绞痛，向右肩背部放射，可伴有黄疸。查体莫菲征阳性，B 超可以确诊。血清淀粉酶可升高，但不超过正常
值的2倍。
4. 急性肠梗阻
肠扭转等机械性肠梗阻出现脐周绞痛，呈阵发性加重。肠鸣音亢进，停止排气或排便。X 丝显示液气平面，血清淀粉酶轻度升高，不超过500U. 出血坏死型胰腺炎可出现麻痹性肠梗阻，腹部膨隆，肠鸣音减弱或消失，X 线也可显示液气平面，但血
清淀粉酶明显升高。
5. 急性心肌梗死
有冠心病史，突发心前区疼痛。若下壁梗塞可出现上腹部疼痛。但心电图可出现病理性Q 波，血清淀粉酶正常。
二、 肠梗阻
1. 胃十二指肠穿孔：多有溃疡病史，突发上腹剧痛。迅速蔓延全腹，有明显腹膜炎体征，腹肌高度紧张，可呈“板样腹”，腹
平片可见膈下游离气体。
2. 急性胰腺炎：多于饮酒或暴饮暴食后发病，以上腹部疼痛为主，腹膜炎体征明显，血、尿淀粉酶显著升高。
3. 胆石症、急性胆囊炎：疼痛多位于右上腹，以发作性绞痛为主，Murphy 征阳性。B 超检查可发现胆囊结石、胆囊增大、
胆囊壁水肿等。
4. 急性阑尾炎：多数患者有较为典墅的转移性右下腹痛和右下腹局限性压痛，如并发穿孔，会出现全腹痛和腹膜炎体征
三、 精索静脉曲张
1、 继发性精索静脉曲张：若平卧位后，曲张静脉仍不消失，应怀疑继发性病变，须仔细检查同侧腰腹部，并作B 超、
排泄性尿路造影或CT 、MRI 检查，明确本病是否为腹膜后肿瘤、肾肿瘤压迫所致。
2、 腹股沟斜疝
3、 交通性鞘膜积液
四、 腹股沟斜疝、直疝
斜疝和直疝的鉴别
（1）睾丸鞘膜积液：完全在阴囊内，肿块上缘可触及，无蒂柄进入腹股沟管内。发病后，从来不能回纳，透光试验检查呈
阳性。肿块呈囊性弹性感。睾丸在积液之中，故不能触及，而腹股沟斜疝时，可在肿块后方扪到实质感的睾丸。
（2）精索鞘膜积液：肿块位于腹股沟区睾丸上方，无回纳史，肿块较小，边缘清楚，有囊性感、牵拉睾丸时，可随之而上
下移动。但无咳嗽冲击感，透光试验阳性。
（3）交通性鞘膜积液：肿块于每日起床或站立活动后慢慢出现逐渐增大，平卧和睡觉后逐渐缩小，挤压肿块体积也可缩小，
透光试验阳性。
（4）睾丸下降不全：隐睾多位于腹股沟管内，肿块小，边缘清楚，用手挤压时有一种特殊的睾丸胀痛感，同时，患侧阴囊
内摸不到睾丸。
（5）髂窝部寒性脓肿：肿块往往较大，位置多偏右腹股沟外侧，边缘不清楚，但质软而有波动感。腰椎或骶髂关节有结核
病变。
五、 结肠癌
（1）结肠良性肿物 病程较长，症状较轻，X 线表现为局部充盈缺损，形态规则，表面光滑，边缘锐利，肠腔不狭窄，未受累的结肠袋完整。
六、 血栓性外痔
1. 内痔嵌顿齿线上内痔脱出、嵌顿，疼痛时间较长，皮瓣水肿，消退缓慢，痔核表面糜烂伴有感染时有分泌物和臭味。
2. 肛裂肛门疼痛呈周期性，便鲜血，局部检查可见6或12点处有纵形裂口。
七、 结肠癌（大肠癌）
（1）慢性细菌性痢疾 常有急性菌痢病史，粪便及结肠镜检查取黏液脓性分泌物培养痢疾杆菌的阳性率较高，抗菌药物治疗有
效。
（2）阿米巴肠炎 粪便检查可找到阿米巴滋养体或包囊。结肠镜检查溃疡较深，边缘潜行，溃疡间结肠黏膜正常，于溃疡
处取活检或取渗出物镜检，可发现阿米巴的包囊或滋养体。抗阿米巴治疗有效。
（3）直肠结肠癌 发生于直肠之癌肿，多见于中年之后。肛门指检可触及包块，纤维结肠镜检、X 线钡剂灌肠检查对鉴别
诊断有价值。
（4）克隆恩病 与溃疡性结肠炎同属炎症性肠病，为一种慢性肉芽肿性炎症，病变可累及胃肠道各部位，而以末段回肠及
其邻近结肠为主，多呈节段性、非对称性分布；临床主要表现为腹痛、腹泻、瘘管、肛门病变和不同程度的全身症状。
（5）血吸虫病 有疫水接触史，肝肿大。粪便检查可发现血吸虫卵，孵化毛蚴阳性，结肠镜检查可见肠黏膜有黄色颗粒状
结节，肠黏膜活检可发现血吸虫卵。
（6）肠激惹综合征 为结肠功能紊乱所致，常伴有神经官能症，粪便可有大量黏液，但无脓血，X 线钡剂灌肠及结肠镜检
查无器质性病变。
八、 原发性下肢静脉曲张
九、 肝脓肿
1. 阿米巴性肝脓肿 见表
细菌性肝脓肿与阿米巴性肝脓肿的鉴别
2. 右膈下脓肿 多继发于化脓性腹膜炎或上腹部大手术后。全身反应如寒战，发热等和局部体征常不如肝脓肿严重但右肩部
牵涉性痛较著，深吸气时尤重。X 线检查右膈下常有气液面出现，右侧横膈升高，膈肌运动受限。
3. 肝 癌：与脓肿相比，病程较慢，无急性感染表现。肝呈进行肿大坚硬、表面高低不平而无显示压痛。血清甲胎蛋白测定
常呈阳性，超声波检查等有助于鉴别。但当肝癌并发高热或癌块坏死合并感染时，可导致误诊。
十、 消化道出血
（1）消化性溃疡病出血是溃疡病的常见并发症。据国内、外报道，溃疡病出血约占上消化道出血病例的50%，其中尤以十二指肠球部溃疡居多。致命性出血多属十二指肠球部后壁或胃小弯穿透溃疡腐蚀粘膜下小动脉或静脉所致。部分病例可有典型的周期性、节律性上腹疼痛，出血前数日疼痛加剧，出血后疼痛减轻或缓解。这些症状，对溃疡病的诊断很有帮助。但有30%溃疡
病合并出血的病例并无上述临床症状。
溃疡病除上腹压痛外，无其他特异体征，尽管如此，该体征仍有助于鉴别诊断。
（2）食管、胃底静脉曲张破裂据北京地区5191例成人上消化道出血病例统计，食管、胃底静脉曲张破裂出血占25%.绝大部分病例是由于肝硬化、门脉高压所致。临床上往往出血量大，呕出鲜血伴血块，病情凶险，病死率高。如若体检发现有黄疸、肝掌、蜘蛛痣、脾大、腹壁静脉怒张、腹水等体征，诊断肝硬化不难。但确定出血原因并非容易。一方面大出血后，原先肿大的脾脏可以缩小，甚至扪不到，造成诊断困难；另一方面肝硬化并发出血并不完全是由于食管、胃底静脉曲张破裂，有1/3病例合并溃疡病或糜烂性胃炎出血。肝硬化合并溃疡病的发生率颇高。可能因肝功能减退或门腔分流，使正常存在于门静脉血液内的胃促分泌物不能灭活，导致胃分泌过多的结果。而肝硬化合并急性糜烂性胃炎，则可能与慢性门静脉淤血造成缺氧有关。因
此，当临床不能肯定出血病因时，应尽快作胃镜检查，以便及时作出判断。
（3）急性胃粘膜损害急性胃粘膜损害包括急性应激性溃疡病和急性糜烂性胃炎两种疾病。而两者主要区别在于病理学，前者病变可穿透粘膜层，以致胃壁穿孔；后者病变表浅，不穿透粘膜肌层。以前的上消化道出血病例中，诊断急性胃粘膜损害仅
有5%.自从开展纤维胃镜检查，使急性胃粘膜损害的发现占上消化道出血病例的15%～30%.
1. 急性应激性溃疡这是指在应激状态下，胃和十二指肠以及偶尔在食管下端发生的急性溃疡。应激因素常见有烧伤、外伤或大手术、休克、败血症、中枢神经系统疾病以及心、肺、肝、肾功能衰竭等严重疾患。严重烧伤所致的应激性溃疡称柯林（Curling ）溃疡；颅脑外伤、脑肿瘤及颅内神经外科手术所引起的溃疡称库兴（Cushing ）溃疡。据认为严重而持久的应激会引起交感神经强烈兴奋，血中儿茶酚胺水平增高，导致胃、十二指肠粘膜缺血。在许多严重应激反应的疾病中，尤其是中枢神经系统损伤时，可观察到胃酸和胃蛋白酶分泌增高（可能是通过丘脑下部-垂体-肾上腺皮质系统兴奋或因颅内压增高直接刺激迷走神经核所致）从而使胃粘膜自身消化。至于应激反应时出现的胃粘膜屏障受损和胃酸的H+回渗，亦在应激性溃疡的发病中起一定作用。可见，应激性溃疡的发生机制是复杂的。归结起来是由于应激反应造成神经-内分泌失调，造成胃、十二指肠粘膜局部微循环障碍，胃酸、胃蛋白酶、粘液分泌紊乱，结果形成粘膜糜烂和溃疡。溃疡面常较浅，多发，边缘不规则，基底干净。临床主要表现是难
以控制的出血，多数发生在疾病的第2～15天。因病人已有严重的原发疾病，故预后多不良。
2. 急性糜烂性胃炎应激反应、酗酒或服用某些药物（如阿司匹林、消炎痛、利血平、肾上腺皮质激素等）可引起糜烂性胃炎。
病灶表浅，呈多发点、片状糜烂和渗血。
（4）胃癌多数情况下伴有慢性、少量出血，但当癌组织糜烂或溃疡侵蚀血管时可引起大出血。病人一般在45岁以上，出血前常有食欲不振及消瘦，贫血与出血的程度不相称，出血后上腹疼痛不减轻，有时反而加剧。如果上腹触及包块、左锁骨上
窝及直肠周围淋巴结肿大，则胃癌已属晚期。
（5）食管裂孔疝多属食管裂孔滑动疝，病变部位胃经横膈上的食管裂孔进入胸腔。由于食管下段、贲门部抗返流的保护机制丧失，易并发食管粘膜水肿、充血、糜烂甚至形成溃疡。食管炎以及疝囊的胃出现炎症可出血。以慢性渗血多见，有时大量出血。食管裂孔疝好发于50岁以上的人。可能由于年龄大，食管裂孔周围支持组织松弛有关。患者平时常有胸骨后或剑突下烧灼痛症状，向左肩、颈、前胸放射，伴反酸、嗳气。在饱食后、负重、弯腰或平卧时易发作，站立走动后缓解。有以上表现的
上消化道出血病人，应高度怀疑为本症，并作相应的检查，及时确诊。
（6）食管-贲门粘膜撕裂症本症是引起上消化道出血的重要病因，约占8%.酗酒是重要的诱因。有食管裂孔疝的患者更易并发本症。多数发生在剧烈干呕或呕吐后，造成贲门或食管下端粘膜下层的纵行性裂伤，有时可深达肌层。常为单发，亦可多发，
裂伤长度一般0.3～2cm. 出血量有时较大甚至发生休克。
（7）胆道出血肝化脓性感染、肝外伤、胆管结石、癌及出血性胆囊炎等可引起胆道出血。临床表现特点是出血前有右上腹绞痛，若同时出现发热、黄疸，则常可明确为胆道出血。出血后血凝块可阻塞胆道，使出血暂停。待胆汁自溶作用，逐渐增加胆道内压，遂把血凝块排出胆道，结果再度出血。因此，胆道出血有间歇发作倾向。此时有可能触及因积血而肿大的胆囊，积
血排出后，疼痛缓解，肿大的胆囊包块亦随之消失。
（8）大肠癌直肠或左半结肠癌多伴有血便或脓血便、里急后重及大便习惯的改变。后期可出现肠梗阻。右半结肠癌大便可
呈酱红色甚至黑色。有时病人突出表现为贫血。病变部位往往有压痛，有时可扪及包块。
（9）肠息肉肠息肉便血多数为间歇性，量少，个别有大出血。有时息肉自行脱落后，蒂部血管出血可致休克。由于肠息肉
多分布在左半结肠及直肠，因此排出的血色鲜红或暗红。
（10）炎症性肠病此类疾患在下消化道出血病例中占相当比重，仅次于大肠癌及肠息肉。其中，非特异性溃疡性结肠炎最
常见，临床症状特点除便血外，往往伴腹泻腹痛。发生急性大量便血者大约占3%.
（11）肠血管畸形过去认为肠道血管畸形十分少见，近年来随着纤维内镜、选择性血管造影及核素扫描的临床应用，肠道血管畸形病例的检出日渐增多，肠道血管畸形是造成慢性或急性消化道出血的一种不可忽视的原因。按Moore 将血管畸形分为血管扩张（telangiectasis ）、血管发育不良（angiodysplasia ）及遗传性出血性毛细血管扩张症Osler-Weber-Rendersyndrome ）等
三型。这些病例往往是经过常用检查手段，而仍然原因未明的消化道出血患者。
十一、前列腺增生症
1. 前列腺癌两者发病年龄相似，且可同时存在。但前列腺癌有早期发生骨骼与肺转移的特点。直肠指诊前列腺多不对称，表面不光滑，可触及不规则、无弹性的硬结。前列腺特异抗原（PSA ）和酸性磷酸酶增高。盆腔部CT 或前列腺穿刺活体组织检查可确
定诊断。
2. 神经源性膀胱功能障碍部分脑神经系统疾病、糖尿病患者可发生排尿困难、尿潴留或尿失禁等，且多见于老年人，需注意与前列腺增生症鉴别。神经系统检查常有会阴部感觉异常或肛门括约肌松弛等。此外，尿流动力学、膀胱镜检查可协助鉴别 十二、尿潴留
尿潴留是指膀胱内充满尿液而不能排出，常常由排尿困难发展到一定程度引起。分为急性与慢性两种。
①急性：发病突然，膀胱内胀满尿液不能排出，十分痛苦，临床上常需急诊处理；
②慢性：起病缓慢，病程较长，下腹部可扪及充满尿液的膀胱，但病人却无明显痛苦。
一、病因和病理生理
病因，可分为机械性和动力性梗阻两类。
1. 机械性梗阻病变，最多见：
①良性前列腺增生、前列腺肿瘤；
②膀胱颈梗阻性病变如膀胱颈挛缩、膀胱颈部肿瘤；
③先天性后尿道瓣膜、各种原因引起的尿道狭窄、肿瘤、异物和尿道结石；
④盆腔肿瘤、处女膜闭锁的阴道积血、妊娠的子宫等均可以引起尿潴留。
2. 动力性梗阻，是指尿潴留系排尿动力障碍所致，而膀胱出口、尿道无器质性梗阻病变。
①最常见的原因：中枢和周围神经系统病变，如脊髓或马尾损伤、肿瘤，糖尿病等，造成神经源性膀胱功能障碍引起。 ②手术损伤：直肠或妇科盆腔根治性手术损伤副交感神经分支；痔疮或肛瘘手术以及腰椎麻醉术后可出现排尿困难，引起
尿潴留。
此外，各种松弛平滑肌的药物如阿托品、普鲁苯辛、654-2等，偶尔亦可致排尿困难引起尿潴留。
二、诊断和鉴别诊断
（一）临床表现
a ）急性尿潴留：发病突然，膀胱内充满尿液不能排出，胀痛难忍，辗转不安，有时从尿道溢出部分尿液，但不能减轻下腹
疼痛。
b ）慢性尿潴留：排尿不畅、尿频，常有排尿不尽感，有时出现尿失禁现象。
少数病人虽无明显慢性尿潴留梗阻症状，但往往已有明显上尿路扩张、肾积水，甚至出现尿毒症症状，如全身衰弱、食欲
不振、恶心、呕吐、贫血、血清肌酐和尿素氮显著升高等。
（二）诊断
①根据病史及典型临床表现，尿潴留诊断并不困难。
②体格检查时耻骨上区常可见到半球形膨胀的膀胱，用手按压有明显尿意，叩诊为浊音。
③B 超检查可以明确诊断。
（三）鉴别诊断
尿潴留应与无尿鉴别，无尿是指肾衰竭或上尿路完全梗阻，膀胱内空虚无尿，两者含义不同，不能混淆。
十三、输尿管结石
绝大多数输尿管结石诊断容易，临床上的误诊往往与检查不正确、不及时或经验不足因素等有关。急腹症患者如胆囊炎、胆石症、急性阑尾炎、溃疡病、胰腺炎、肠梗阻、卵巢囊肿蒂扭转、宫外孕等所引起的疼痛易与输尿管结石发作时的疼痛相混淆，但胆道疾病疼痛多在上腹部并向背部放射，而输尿管结石疼痛则在脊肋角、向输尿管径路放射。胆道疾病发作时右上腹压痛、肌紧张、反跳痛、墨菲征（Murphys sign）、白细胞略升高。急性阑尾炎疼痛和体格检查阳性征局限于右下腹，并可伴有寒战、发热、腹泻等全身症状，尿常规多正常，亦可出现红细胞。卵巢囊肿蒂扭转和宫外孕一般尿检正常，病变局限于下腹部。必要
时可行妊娠尿试验和盆腔穿刺检查以确定有无出血以助鉴别诊断。
腹腔内淋巴结钙化所在部位阴影于不同时间摄片变动很大，输尿管结石阴影的位置相对比较固定。侧位片腹腔内淋巴结钙
化和胆石症阴影位于椎体前方，而输尿管结石位于椎体前沿后方
十四、乳腺疾病
1. 乳腺纤维腺瘤：多见于青年妇女（20~30岁左右），肿块多位于乳腺外上象限，圆形或扁圆形，一般在3c m 以内。单发或多发，
质坚韧，表面光滑或结节状，分界清楚，无粘连，触之有滑动感。肿块无痛，生长缓慢，但在妊娠时增大较快。
2. 乳腺增生病：是由于内分泌的功能性紊乱引起，其本质既非炎症，又非肿瘤，而是正常结构的错乱。一般有典型体征和症状，容易区别。而硬化性腺病常在乳腺内有界限不清的硬结，体积较小，临床上常难以与乳癌相区别，应通过多种物理检查来
鉴别。
3. 乳腺结核：比较少见，临床表现为炎症性病变，可形成肿块，但见时大时小的变化，患者不一定有肺结核，也常伴有腋下
淋巴结肿大，临床有35%的患者难以与癌相区别。
4. 乳房囊肿：可分为积乳和积血。积乳多见于哺乳期或妊娠期妇女，根据病史和体征不难诊断。积血多见于外伤，因积血堵
塞乳管，未被吸收而形成炎性肿块。
5. 浆细胞性乳腺炎：常由于各种原因引起乳腺导管阻塞，导致乳管内脂性物质溢出，进入管周组织而造成无菌性炎症。急性期突然乳痛、红肿、乳头内陷、腋淋巴结可肿大，易被误诊为炎症乳腺癌。当病变局限急性炎症消退，乳内有肿块，且可与皮
粘连，也易误诊为乳腺癌。
6. 乳腺恶性淋巴瘤：较罕见，约占乳腺恶性肿瘤的0.04%~0.52%.好发年龄为50~60岁，女性多见，常为单发。临床表现常为迅速增大的肿块，有时可占据整个乳房，肿块呈巨块或结节状、分叶状，边界清楚，质坚，有弹性，与皮肤及乳房等无粘连。肿块巨大时表面皮肤菲薄，血管扩张，并引起破溃。腋淋巴结亦可同时受累。临床诊断常较困难。X 线片常与其他恶性肿瘤不
易区分，需经病理切片才能明确。
7急性乳腺炎-炎性乳癌：急性乳腺炎浆细胞性乳腺炎发病多见于哺乳期多见于非哺乳期病程短，预后良好长，且顽固局部症状好发于乳房的下部象限，或深部，有红肿热痛或化脓。好发于乳晕部，大多有乳头先天性凹陷史，脓液中夹有豆腐渣样、极臭的分泌物，部分可形成瘘管，创口反复发作全身症状寒战、高热，浑身乏力，大便干燥急性期可有发热，但不如急性乳腺炎那样高，慢性期一般无全身症状实验室检查外周血白细胞计数显著升高，特别是中性粒细胞数显著升高溢液涂片或肿块针吸细胞学检查可见大量的浆细胞及中性白细胞、淋巴细胞、巨噬细胞等炎性乳癌又称弥漫性乳癌，是一种比较少见的乳腺癌。其主要临床特征为乳房红肿、疼痛亦很明显，但一般局部没有肿块可扪及。肿瘤发展迅速，常累及整个乳房。由于其恶性程度高，病
理切片见癌细胞呈弥漫性，乳房和乳房淋巴管内充满大量癌细胞。炎性乳癌亦好发于妊娠或哺乳期女性，由于其来势凶猛，转
移出现早且广泛，患者常于1～3年内死亡。两者的主要鉴别点为：
①两者均可见到乳房部的红肿热痛等炎症表现，但急性乳腺炎时皮肤红肿可较局限，亦可较广泛，颜色为鲜红；而炎性乳癌时皮肤改变广泛，往往累及整个乳房，其颜色为暗红或紫红色。急性乳腺炎时皮肤呈一般的凹陷性水肿；而炎性乳癌的皮肤水
肿则呈“橘皮样”。
②两者均可见到腋下淋巴结肿大，但急性乳腺炎的腋下淋巴结相对比较柔软，与周围组织无粘连，推之活动性好；而炎性乳
癌的腋下淋巴结肿大而质硬，与皮肤及周围组织粘连，用手推之不活动。
③从全身症状来看，急性乳腺炎常有寒战、高热等明显的全身性炎症反应；而炎性乳癌通常无明显全身炎症反应，如伴有发
热，则为低热或中等热度。
④从病程来看，急性乳腺炎病程短，可在短期内化脓，抗炎治疗有效，预后好；而炎性乳癌则病情凶险，一般不成脓，不发生皮肤溃破，却可延及同侧乳房以外的颈部及手臂，甚至可侵及对侧乳房，抗炎治疗无效，预后差。炎性乳癌和急性乳腺炎在初期比较难鉴别，随着病情的发展其不同点就愈来愈明显了。因此，初期出现乳房红肿热痛的患者应及时去医院诊治，以免延
误病情。
十五、甲状腺
腺瘤----------
甲状腺腺瘤的诊断主要根据病史、体检、同位素扫描及“B ”型超声等检查确定。但甲状腺腺瘤应与其他甲状腺结节相鉴别。 甲状腺腺瘤与结节性甲状腺肿的单发结节在临床上有时不易鉴别。以下两点可供鉴别时参考：①甲状腺腺瘤经多年仍保持单发，结节性甲状腺肿的单发结节经一段时间后，多变为多个结节。②术中两者区别明显，腺瘤有完整包膜，周围组织正常，
界限分明；结节性甲状腺肿单发结节则无完整包膜，且周围甲状腺组织不正常。
以下几点可做为与甲状腺癌鉴别时参考：①儿童或60岁以上的男性患者应考虑甲状腺癌的可能，而甲状腺腺瘤多发生在40岁以下的女性患者。②甲状腺癌结节表面不平，质地较硬，吞咽时活动度小，且在短期内生长较快。有时虽然甲状腺内结节较小，但可扪及同侧颈部有肿大淋巴结。甲状腺腺瘤表面光滑，质地较软，吞咽时上下活动度大，生长缓慢，多无颈部淋巴结肿大。③131碘扫描或核素γ照像甲状腺癌多表现为冷结节，而甲状腺腺瘤可表现为温结节、凉结节或冷结节。且冷结节行“B ”超检查多为囊性表现。④手术中可见甲状腺癌没有包膜与周围组织粘连或有浸润表现，而甲状腺腺瘤多有完整包膜，周围甲状
腺组织正常。
甲状腺癌-----------甲状腺癌应与甲状腺瘤或囊肿、慢性甲状腺炎等相鉴别。
1. 甲状腺瘤或囊肿为甲状腺一侧或双侧单发性或多发性结节，表面平滑，质地较软，无压痛，吞咽时移动度大。囊肿张力大，
也可表现质硬。甲状腺同位素扫描，B 型超声波检查等可帮助诊断。仍鉴别困难时可穿刺行细胞学检查。
2. 慢性甲状腺炎以慢性淋巴结性和慢性纤维甲状腺炎为主。慢性淋巴结性甲状腺炎，起病缓慢，甲状腺弥漫性肿大，质地坚韧有弹性，如橡皮样，表面光滑，与周围正常组织无粘连，可随吞咽运动活动，局部不红不痛无发热，可并发轻度甲状腺功能减退，晚期压迫症状明显，其他检查有血沉加快，肝功能絮状反应阳性，血清蛋白电泳分析示γ球蛋白增高，甲状腺扫描常示摄131I 减少且分布不匀。慢性侵袭性纤维性甲状腺炎，甲状腺逐渐肿大，质地异常坚硬，如岩石样。其特点为侵袭甲状腺周围
组织，甲状腺被固定，不能随吞咽活动，其也可压迫气管、食管，引起轻度呼吸困难或吞咽困难，但一般不压迫喉返神经或颈
交感神经节。晚期多合并有甲状腺功能减退。鉴别困难时，可行穿刺细胞学检查。
十六、硬膜外血肿===硬膜下血肿====脑做裂伤
◆硬脑膜外血肿
（1）外伤史：局部有伤痕、颅骨X 线片有骨折，尤其是骨折线跨过脑膜中动脉或静脉窦者。
（2）意识障碍：进行性颅内压增高引起脑疝造成意识障碍，多发生在伤后数小时至1～2天内。由于受原发伤的影响，意识障碍分三种形式。典型表现为中间清醒期，这也是最常考的内容。中间清醒期的长短主要取决于血肿形成的速度。
①昏迷-清醒-昏迷：原发损伤轻，昏迷时间短，继发损伤缓。原发昏迷清醒后，经过一段中间清醒期后，进入继发昏迷。
②持续昏迷：原发损伤重，原发昏迷尚未清醒即进入继发昏迷。
③清醒-昏迷：原发损伤甚轻，无昏迷，直接进入继发昏迷。
大多数患者在进入继发昏迷前，已有头痛、呕吐、烦躁不安或淡漠、嗜睡、定向不准、遗尿等表现，足以提示已进入脑
疝前期。
（3）瞳孔改变：脑疝早期动眼神经受刺激，患侧瞳孔缩小，对光反射迟钝。随着动眼神经和中脑受压，患侧瞳孔进行性
散大，对光反射消失、眼睑下垂，随后对侧瞳孔散大。
（4）锥体束征：对侧肢体进行性肌力下降、肌张力增高、腱反射亢进、病理征阳性。去大脑强直为晚期表现。
（5）生命体征变化：血压升高、呼吸慢不平稳、脉搏减缓、体温升高。
（6）CT 表现：在颅骨内板与脑表面之间呈梭形或弓形增高密度影。
◆硬脑膜下血肿
（1）意识障碍：多数原发昏迷与继发昏迷相重叠，呈现昏迷程度逐渐加重。
（2）颅内压增高症状中，呕吐和躁动多见，生命体征变化明显。
（3）局灶症状多见，源自脑挫裂伤和血肿压迫。
（4）临床症状重，进展快，一侧瞳孔散大后不久，对侧瞳孔亦散大，病理性呼吸濒死状态。
（5）CT ：在颅骨内板与脑表面之间呈现新月形或半月形高密度、等密度或混合密度影。
◆脑挫裂伤
是外力造成的原发性脑器质性损伤，既可发生着力部位，也可在对冲部位。后者是因为头部遭受外力作用后的瞬间，脑
与颅骨之间的相对运动造成的损伤。常有软膜撕裂，局部出血，形成血肿。
十七、静脉血栓
在下肢深静血栓形成的急性期和慢性期分别应和下列疾病相鉴别：
（一）急性动脉栓塞 下肢深静脉血栓形成也常表现为单侧下肢的突发疼痛，与下肢静脉血栓有相似之处，但急性动脉栓塞时肢体无肿胀，主要表现为足及小腿皮温厥冷、剧痛、麻木、自主运动及皮肤感觉丧失，足背动脉、胫后动脉搏动消失，有时
股腘动脉搏动也消失，根据以上特点，鉴别较易。
（二）急性下肢弥散性淋巴管炎 下肢深静脉血栓形成发病也较快，肢体肿胀，常伴有寒战、高热，皮肤发红，皮温升高，
浅静脉不曲张，根据以上特点，可与下肢深静脉血栓相鉴别。
（三）淋巴水肿 下肢深静脉血栓形成与下肢深静脉血栓慢性期有相似之处。
（四）其他疾病 凡因术后、产后、严重创伤或全身性疾病卧床病人，突然觉小腿深部疼痛，有压痛，Homans 征阳性，首先应考虑小腿深静脉血栓形成。但需与下列疾病作鉴别：急性小腿肌炎，急性小腿纤维组织炎，小腿肌劳损，小腿深静脉破裂
出血及跟腱断裂。后者均有外伤史，起病急骤，局部疼痛剧烈，伴小腿尤其踝部皮肤瘀血斑，可资鉴别。
十八、血栓性浅静脉炎
1. 瓜藤缠（结节性红斑）多见于女性，与结核病、风湿病有关；皮肤结节多发生于小腿，伸、屈侧无明显区别，呈圆形、片状或
斑块状，一般不溃烂；可有疼痛、发热、乏力、关节痛；医学教|育网搜集整理血沉及免疫指标异常。
2. 结节性血管炎多见于中年女性；小腿以下伸侧面多发性结节，足背亦常见，可双侧发病；结节多呈小圆形，表面红肿，后
期可出现色素斑、点，结节可以破溃；病程较长，反复发作。
十九、肛痈——肛门直肠周围脓肿（肛周脓肿）
1. 肛周毛囊炎、疖肿 病灶仅在皮肤或皮下，因发病与肛窦无病理性联系，破溃后不会形成肛漏。
2. 骶骨前畸胎瘤继发感染 有时与直肠后部脓肿相似。肛门指诊直肠后有肿块，光滑，无明显压痛，有囊性感。X 线检查可见骶骨与直肠之间的组织增厚和肿物，或见骶前肿物将直肠推向前方，医学教育|网搜集整理肿物内有散在钙化阴影、骨质、牙
齿。
3. 骶髂关节结核性脓肿 病程长，有结核病史，病灶与肛门和直肠无病理联系。X 线检查可见骨质改变。
二十、肛裂
1. 结核性溃疡溃疡面可见干酪样坏死物，底不平，医学教育|网搜集整理色灰，呈卵圆形，疼痛不明显，出血量很少。
2. 肛门皲裂多由肛门湿疹、肛门瘙痒等继发，裂口为多发，位置不定，一般较表浅，疼痛轻，出血少。不会引起赘皮性外痔
和肛乳头肥大等并发症。
3. 梅毒性溃疡患者多有性病史，溃疡不痛，位于肛门侧面，对触诊不敏感。溃疡呈圆形或梭形，微微突起，较硬，有少量分
泌物。双侧腹股沟淋巴结肿大。
二十一、内痔
1. 直肠息肉多见于儿童，脱出息肉一般为单个，头圆而有长蒂，表面光滑，质较痔核稍硬，活动度大，容易出血，但多无射血、
滴血现象。
2. 肛乳头肥大呈锥形或鼓锤状，灰白色，表面为上皮，一般无便血，常有疼痛或肛门坠胀，过度肥大者便后可脱出肛门外。
3. 脱肛直肠黏膜或直肠环状脱出，有螺旋状皱折，表面光滑，无静脉曲张，一般不出血，脱出后有黏液分泌。
4. 直肠癌多见于中老年人，粪便中混有脓血、黏液、腐臭的分泌物，。便意频数，里急后重，晚期大便变细。指检常可触及
菜花状肿物或凸凹不平的溃疡，质地坚硬，不能推动，医学教|育网搜集整理触之易出血。
5. 下消化道出血溃疡性结肠炎、克罗恩病、大肠血管瘤、憩室病、家族性息肉病等常有不同程度的便血，需作乙状结肠镜、
纤维结肠镜检查或X 线钡剂灌肠造影等检查才能鉴别。
6. 肛裂便鲜血，量较少，肛门疼痛剧烈，呈周期性，多伴有便秘，局部检查可见6点或12点处肛管有梭形裂口。 二十二、睾丸炎、附睾炎（子痈）的鉴别诊断 中医：西医
1. 卵子瘟（腮腺炎性睾丸炎）睾丸肿痛，医|学教育网搜集整理多继发于痄腮（腮腺炎）之后，一般不化脓。
2. 子痰（附睾结核）附睾触及结节，多发于附睾尾部，疼痛轻微，发病缓慢，常有泌尿系结核病史，输精管增粗，呈串珠样
改变，溃破后形成窦道，有稀薄豆渣样分泌物。
附睾炎鉴别诊断：
1. 结核性附睾炎
很少有疼痛，触诊时，附睾与睾丸界限清楚，输精管呈串珠状，前列腺表面高低不平，两侧精囊增厚，涂片可见“无菌版
尿，培养可找到结核杆菌。
2. 睾丸肿瘤
为无痛性肿块，当肿瘤内出现急性出血时，可使睾丸白膜因胀力突然增加出现睾丸附睾疼痛。睾丸肿块可与正常的附睾区分开来，前列腺检查及尿液分析均正常。如存有疑问，可查绒毛膜促性腺激素，约15%的睾丸肿瘤可阳性。当诊断不能肯定时，
宜术中做快速病理检查，再决定是否行睾丸切除术。
3. 精索扭转
常见于青春期前儿童，偶见于成人。附睾炎多见于年龄组偏大者。在精索扭转早期，触诊可及附睾位于睾丸前方，睾丸向上方收缩，后期附睾和睾丸形成一个增大有压痛的团块。Prehn 征有助于对两者的鉴别：将阴囊抬高至耻骨联合处，如疼痛减轻，
多为附睾炎，如疼痛加剧，多为精索扭转，如扭转不能排除，应手术探查。
4. 睾丸或附睾附件扭转
是青春期前男孩的一种罕见病。这些有蒂的物体可缠绕，产生局部的疼痛和肿胀。早期在睾丸上极可扪及硬结节，而附睾是正常的。晚期整个睾丸肿胀难以鉴别是附睾炎、精索扭转还是附件扭转。因为精索扭转必须及时治疗，所以在这种情况下，
应积极手术探查。
5. 睾丸损伤
可致急性附睾炎，但有外伤史和无脓性尿液可帮助鉴别。
6. 流行性腮腺炎所致的睾丸炎
通常伴有腮腺炎，往往无泌尿系统症状，尿沉渣内无脓细胞和细菌。
二十三、肛瘘
1. 肛门部化脓性汗腺炎是皮肤及皮下组织的慢性炎症性疾病，常可在肛周皮下形成漏管及外口，流脓，并不断向四周蔓延。检查
时可见肛周皮下多处漏管及外口，皮色暗褐而硬，肛管内无内口。
2. 骶前畸胎瘤溃破骶前畸胎瘤是胚胎发育异常的先天性疾病。多在青壮年时期发病，医`学教育网搜集整理初期无明显症状，如肿瘤增大压迫直肠可发生排便困难。若继发感染，可从肛门后溃破而在肛门后尾骨前有外口，但肛门指诊常可触及骶前有囊
性肿物感而无内口。手术可见腔内有毛发、牙齿、骨质等。
三十四、慢性前列腺炎
1. 慢性子痈（附睾炎）阴囊、腹股沟部隐痛不适，类似慢性前列腺炎。但慢性子痈（附睾炎）附睾部可触及结节，并伴轻度压
痛。
2. 前列腺增生症大多在老年人群中发病；医学教|育网搜集整理尿频且伴排尿困难，尿线变细，残余尿增多；B 超、肛诊检查
可进行鉴别。
3. 精囊炎精囊炎和慢性前列腺炎多同时发生，除有类似前列腺炎症状外，还有血精及射精疼痛的特点。
二十五 气胸
二十六、胸腔积液
变形态特征、分布范围及邻近器官受累情况，且可在直视下多处活检，故诊断率较高，肿瘤临床分期亦较准确。临床上有少数
胸腔积液的病因虽经上述诸种检查仍难以确定，如无特殊禁忌，可考虑剖胸探查。
治疗
胸腔积液为胸部全身疾病的一部分，病因治疗尤为重要。漏出液常在纠正病因后可吸收。渗出性胸膜炎的常见病因为结核
病、恶性肿瘤和肺炎。
一、结核性胸膜炎多数患者抗结核药物治疗效果满意，少量胸液一般不必抽液或仅作诊断性穿刺，胸腔穿刺不仅有助于诊断，且可解除肺及心、血管受压，改善呼吸，防止纤维蛋白沉着与胸膜增厚，使肺功能免受损伤。抽液后可减轻毒性症状，体温下降，有助于使被压迫的肺迅速复张。大量胸液者每周抽液2～3次，直至胸液完全吸收。每次抽液量不应超过1000ml ，过快、过多抽液可使胸腔压力骤降，发生肺水肿或循环障碍。此种由抽胸液后迅速产生的肺复张后肺水肿，表现为剧咳、气促、咳大量泡沫状痰，双肺满布浊湿啰音，PaO2下降，X 线显示肺水肿征。应立即吸氧，酌情应用糖皮质激素及利尿剂，控制入水量，严密监测病情与酸碱平衡。抽液时若发生表现为头晕、冷汗、心悸、面色苍白、脉细、四肢发凉的“胸膜反应”时，应立即停止抽液，使患者平卧，必要时皮下注射0.1％肾上腺素0.5ml ，密切观察病情，注意血压，防止休克。一般情况下，抽胸液后，
没必要向胸腔内注入药物。
糖皮质激素可减少机体的变态反应及炎症反应，改善毒性症状，加速胸液吸收，减少胸膜粘连或胸膜增厚等后遗症。但亦有一定不良反应或导致结核播散，故应慎重掌握适应证。急性结核性渗出性胸膜炎全身毒性症状严重、胸液较多者，在抗结核药物治疗的同时，可加用糖皮质激素，通常用泼尼松或泼尼松龙25～30mg/d，分3次口服。待体温正常、全身毒性症状减轻消
退、胸液明显减少时，即应逐渐关量以至停用。停药速度不宜过快，否则易出现反跳现象，一般疗程约4～6周。
二、脓胸脓胸是指由各种病原微生物引起的胸膜腔感染性炎症，同时伴有外观混浊，具有脓样特性的胸腔渗出液。细菌是脓胸的最常见病原体。大多数细菌性脓胸与细菌性胸膜炎未能有效控制有关。少数脓胸可由结核菌或真菌、放线菌、奴卡菌等所致。目前感染性胸腔积液中最常见的病原体为革兰阴性杆菌，其次为金黄色葡萄球菌及肺炎球菌。革兰阴性杆菌中以绿脓杆菌等假单胞菌及大肠杆菌较为常见。厌氧菌作为脓胸的常见病原体亦已被广泛证实。肺炎并发的脓胸常为单一菌感染。若为肺
脓肿或支气管扩张并发脓胸，则多为混合菌感染。使用免疫抑制剂的患者中，真菌及革兰阴性杆菌感染甚为常见。
急性脓胸常表现为高热、消耗状态、胸胀痛等。治疗原则是控制感染、引流胸腔积液及促使肺复张，恢复肺功能。针对脓胸的病原菌尽早应用有效抗菌药物，全身及胸腔内给药。引流是脓胸最基本的治疗方法，反复抽脓或闭式引流。可用2％碳酸氢钠或生理盐水反复冲洗胸腔，然后注入适量抗生素及链激酶，使脓液变稀便于引流。少数脓胸可采用肋间开水封瓶闭式引流。
对有支气管胸膜瘘者不宜冲洗胸腔，以免引起细菌播散。
慢性脓胸有胸膜增厚、胸廓塌陷、慢性消耗、杵状指（趾）等，应考虑外科胸膜剥脱术等治疗。此外，一般支持治疗亦相
当重要，应给予高能量、高蛋白及含维生素的食物。纠正水电解质紊乱及维持酸碱平衡，必要时可予少量多次输血。
三、恶性胸腔积液恶性胸腔积液多为恶性肿瘤进展所致，是晚期恶性肿瘤常见并症，如肺癌伴有胸腔积液者已属晚期。影像学检查有助于了解肺内及纵隔淋巴结等病变范围。鉴于其胸液生长迅速且持续存在，常因大量积液的压迫引起严重呼吸困难，甚至导致死亡，故需反复胸腔穿刺抽液，但反复抽液可使蛋白丢失太多（1L 胸液含蛋白40g ），故治疗甚为棘手，效果不理想。为此，正确诊断恶性肿瘤及组织类型，及时进行合理有效治疗，对缓解症状、减轻痛苦、提高生存质量、延长生命有重要意义。 全身化疗对于部分小细胞肺癌所致胸腔积液有一定疗效。纵隔淋巴结有转移者可行局部放射治疗。在抽吸胸液后，胸腔内注入包括阿霉素、顺铂、氟尿嘧啶、丝裂霉素、硝卡芒芥、博来霉素等在内的抗肿瘤药物，是常用的治疗方法，有助于杀伤肿瘤细胞、减缓胸液的产生，并可以引起胸膜粘连。胸腔内注入生物免疫调节剂，是近年探索治疗恶性胸腔积液较为成功的方法，诸如短小棒状杆菌疫苗（CP ）、IL-2、干扰素β、干扰素γ、淋巴因子激活的杀伤细胞（LAK 细胞）、肿瘤浸润性淋巴细胞（TIL ）
二十七、肺癌
肺癌病例按肿瘤发生部位、 病理类型和病程早晚等不同情况，在临床上呈现的症状和X 线征象也多种多样，极易与其它肺部疾
病混淆。因此，肺癌特别是早期病例的鉴别诊断，对早期诊断早期治疗具有重要意义。
（一）肺结核病
1、肺结核球 易与周围型肺癌混淆。肺结核球多见于青年病人。病变常位于上叶尖、后段或下叶背段，一般增长不明显，病程较长，在X 线片上块影密度不均匀，可见到稀疏透光区，常有钙化点，边缘光滑，分界清楚，肺内常另有散在性结核病灶。
2、粟粒性肺结核的X 线征象与弥漫型细支气管肺泡癌相似。粟粒性肺结核常见于青年，发热、盗汗等全身毒性症状明显，
抗结核药物治疗可改善症状，病灶逐渐吸收。
3、肺门淋巴结结核 在X 线片上的肺门块影可能误诊为中央型肺癌。肺门淋巴结结核多见于青幼年，常有结核感染症状，
很少有咯血，结核菌素试验常为阳性，抗结核药物治疗效果好。
值得提出的是少数病人肺癌可以与肺结核合并存在，由于临床上无特殊表现，X 线征象又易被忽视，临床医师常易满足于肺结核的诊断而忽略同时存在的癌肿病变，以致往往延误肺癌的早期诊断。因此，对于中年以上的肺结核病人，在肺结核病灶部位或其它肺野内呈现块状阴影，经抗结核药物治疗肺部病灶未见好转，块影反而增大或伴有肺段或肺叶不张，一侧肺门阴影
增宽等情况时，都应引起结核与肺癌并存的高度怀疑，必须进一步作痰细胞学检查和支气管镜检查等。
（二）肺部炎症
1、支气管肺炎 早期肺癌产生的阻塞性肺炎易被误诊为支气管肺炎。支气管肺炎一般起病较急，发热、寒战等感染症状比
较明显，经抗菌药物治疗后症状迅速消失，肺部病变也较快吸收。如炎症吸收缓慢或反复出现，应进一步深入检查。
2、肺脓肿 肺癌中央部分坏死液化形成癌性空洞时，X 线征象易与肺脓肿混淆。肺脓肿病例常有吸入性肺炎病史。急性期有明显的感染症状，痰量多，呈脓性，有臭味。X 线片上空洞壁较薄，内壁光滑，有液平面，脓肿周围的肺组织或胸膜常有炎
性病变。支气管造影时造影剂多可进入空洞，并常伴有支气管扩张。
（三）其他胸部肿瘤
1、肺部良性肿瘤 肺部良性肿瘤有时须与周围型肺癌相鉴别。肺部良性肿瘤一般不呈现临床症状，生长缓慢，病程长。在X
线片上显示接近圆形的块影，可有钙化点，轮廓整齐，边界清楚，多无分叶状。
2、肺部孤立性转移性癌 肺部孤立性转移癌很难与原发性周围型肺癌相区别。鉴别诊断主要依靠详细病史和原发癌肿的症
状和体征。肺转移性癌一般较少呈现呼吸道症状和痰血，痰细胞学检查不易找到癌细胞。
3、纵隔肿瘤 中央型肺癌有时可能与纵隔肿瘤混淆。诊断性人工气胸有助于明确肿瘤所在的部位。纵隔肿瘤较少出现咯血，痰细胞学检查未能找到癌细胞。支气管镜检查和支气管造影有助于鉴别诊断。纵隔淋巴瘤较多见于年轻病人，常为双侧性病变，
可有发热等全身症状。
二十八、腮腺混合瘤
（1）腮腺囊肿：
生长缓慢，表面皮肤正常体积小，界限清楚，柔软，可抽出清亮的黄色液体。
（2）嗜酸粒细胞增生性淋巴肉芽肿：
好发于腮腺，常呈单侧或双侧多发性肿物，生长缓慢。早期多为软橡皮样逐渐变坚韧，边界不清。医`学教育网搜集整理肿物区皮肤有色素沉着干燥而粗糙，与肿物紧密粘连，并常有肿物溃破后遗留的浅在瘢痕。表浅淋巴结可肿大。血象中嗜酸粒细
胞增加。
（3）腮腺结核：
早期腮腺淋巴结受累，生长缓慢，以后淋巴结被膜穿破，侵入腮腺，临床表现很像肿瘤，有的呈囊性或具有波动感，少数患者腮腺导管可有脓性溢液。医`学教育网搜集整理有的患者在颈部有淋巴结核或肺结核的病史，抗结核治疗有效，可助于鉴别
诊断。
（4）症状性腮腺肿大：
为腮腺弥漫性肿大质软，常为双侧，多无自觉症状，可伴随营养障碍、糖尿病、慢性肝炎、肝硬化等慢性病而出现。
（5）单纯性腮腺肿大：
多发生于青春期男性，可能与生长发育有关，无不良后果，大多为暂时性。少数因肿胀时间过久，成为恒定的腮腺肿大。
（6）神经节细胞瘤：
起源于交感神经节，多发生在10岁以下儿童肿瘤位于上颈部、胸锁乳突肌前缘的深面，瘤体呈球形或纺锤形，不能上下移
动，可水平移动，触质硬韧。可伴有颈交感神经麻痹综合征。
二十九 包皮过长----包茎
包皮过长是指男子成年后，阴茎皮肤包裹龟头，使龟头不能完全外露。其中又可分为真性包皮过长和假性包皮过长。真性包皮过长是阴茎勃起后龟头也不能完全外露；假性包皮过长是指平时龟头不能完全外露，但在阴茎勃起后龟头则可以完全外露。包
茎是指包皮完全包裹龟头，龟头任何时候都不能外露。
三十 食道癌
食道癌早期症状
早期食道癌的病理形态可分为隐伏型，糜烂型，斑块型和乳头型，其中以斑块型最常见，占早期食道癌的1/2左右。早期食
道癌的症状有：
（1）咽下梗噎感。最常见，可自行消失或复发，不影响进食，常在病人情绪波动时发生，易被误认为功能性症状。
（2）胸骨后和剑突下疼痛。较多见，咽下食物时有胸骨后或剑突下痛，其性质可呈烧灼样，针刺样或牵拉样，以咽下粗糙，灼热或刺激性食物最为显著，初时呈间歇性，当癌肿侵及附近组织或有穿透时，可有剧烈而持续的疼痛，疼痛部位常不完全与
食管内病变部位一致，疼痛可被解痛剂暂时缓解。
（3）食物滞留感和异物感。咽下食物或饮水时，有食物下行缓慢并滞留的感觉，以及胸骨后紧缩感或食物粘附于食管壁等
感觉，食毕消失，症状发生部位多与食管内病变部位一致。
（4）咽喉部干燥和紧缩感。咽下干燥。粗糙食物尤为明显，此症状的发生也常与病人的情绪波动有关。
（5）其他症状。少数病人可有胸骨后闷胀不适，背痛和嗳气等症状。这些早期症状不具特异性，很多其他的食管病均或发生类似症状，但应重视这些症状，及时检查。目前首选内镜检查最为简便可靠，痛苦也少，内镜下对可疑病灶作活检，对确诊
十分重要。
在临床上与食道癌容易混淆的疾病主要有以下几种：
1. 食管炎及食管上皮细胞重度增生
在临床上认为食管上皮细胞重度增生是食管癌的癌前期病变。这类患者常有类似早期食管癌的症状，X 线检查常无异常发
现，可以通过食管拉网细胞学检查，内镜染色及内镜超声检查进行鉴别，但常需要定期复查。
2. 缺铁性假膜性食管炎
多为女性，除咽下困难外，尚可有小细胞低色素性贫血、舌炎、胃酸缺乏和反甲等表现。
3. 食管贲门失弛缓症
是由食管神经肌肉功能障碍所致的疾病，如食管痉挛，神经性吞咽困难、食道贲门失弛缓症等，尤其是贲门失弛缓症有时可伴有贲门部腺癌，医学教育网收集，整理患者表现为吞咽困难，X 线上表现食管体部无收缩和蠕动、食管粘膜光滑、贲门部
呈" 鸟嘴" 样狭窄，其发作常为间歇性，病程较长，症状进展缓慢。应用解痉剂时可使之扩张。
4. 食管周围器官病变
食管外压性改变食管邻近的血管先天性异常、心脏增大、主动脉瘤、胸内甲状腺、纵隔肿瘤、纵隔淋巴结肿大、主动脉弓纡曲延长等，病人虽有吞咽困难，但是X 线钡餐检查可显示食管有光滑的压迹，食管粘膜纹正常完好。仔细检查不难与食管癌
相鉴别。
5. 食管良性狭窄
食管良性狭窄多为化学性灼伤的后遗症，可由误吞腐蚀剂、食管灼伤、异物损伤、食管胃手术引起、也可能是食管炎、慢性溃疡等引起的瘢痕狭窄所致。病程较长，咽下困难发展至一定程度即不再加重。经详细询问病史和X 线钡餐检查可以鉴别。
X 线吞钡检查可以看到食管狭窄、粘膜消失、管壁僵硬，狭窄与正常食管段边缘整齐，无钡影残缺征。
6. 平滑肌瘤为食管良性肿瘤
可发生食管的任何部位，多见于下段食管，由于它是粘膜外肿瘤，发展缓慢，病程较长，症状较轻，咽下困难多为间歇性，
有时可无自觉症状。X 线钡餐检查片可见光滑的半月形充盈缺损，边缘整齐，周围粘膜纹正常。
内镜检查可见食管腔内有隆起性肿物，表面粘膜有色泽改变，但粘膜光整无糜烂和溃疡，内镜通过时有滑动感。内镜超声
检查表现为境界清晰、外形光滑、轮廓规整的低回声声像，并可辨别属于何层。
7. 食管息肉
属于食管良性肿瘤，多发于颈段食管、环咽肌附近。息肉起源于食管粘膜下层，向管腔内突入性生长，医学教育网收集，整理常有一长短不一的蒂。X 线可见病变部位食管腔呈梭形肿大，上端食管腔扩张不明显，钡剂在肿瘤表面有分流或偏一侧壁通过，局部管壁扩张和收缩功能良好。偶见恶变，恶变时粘膜可见溃疡，有时需与腔内型食管癌相鉴别。其他良性肿瘤，如食
管颗粒细胞肌母胞瘤、食管血管瘤、食管腺瘤，均少见，通过食管镜检查和组织检查均可确诊。
8. 胃食管反流病
是指胃十二指肠内容物反流入食管引起的病症表现为反胃、烧心、吞咽性疼痛及吞咽困难。反流物经常进入食管可导致粘
膜性炎症。内镜检查可有粘膜炎症糜烂或溃疡，但无肿瘤证据发现。
9. 癔球症
多见于青年女性，时有咽部球样异物感，进食时消失，常由精神因素诱发。本病实际上并无器质性食管病变，亦不难与食
管癌鉴别。
10. 其他恶性肿瘤
如癌肉瘤、肉瘤（包括纤维肉瘤、横纹肌肉瘤、平滑肌肉瘤）、恶性淋巴瘤、恶性黑色素瘤、雀麦细胞癌等，其临床表现、
X 线检查所见及内镜检查所见极似食管癌，还需要经组织病理学诊断证实。
三十一、贲门癌
贲门癌的鉴别诊断包括贲门痉挛（贲门失弛缓症）、食管下段慢性炎症导致的狭窄，以及贲门部消化溃疡等。贲门痉挛病例的临床特点是年轻、病史长、吞咽困难病史长，但仍能保持中等的健康状况。x 线食管造影可见对称光滑的贲门上方漏斗形狭窄及
其近侧段食管高度扩张。
下段食管炎常伴随有裂孔疝及胃液反流，病人有长期烧心反酸史，体态多矮胖，炎症时间长引发瘢痕狭窄，出现吞咽障碍。x 线钡餐表现下段食管贲门狭窄，粘膜可以不整，食管镜检查见到炎症肉芽和瘢痕，肉眼有时与癌不易区分。反复多点活检如一
直为阴性结果，可以确诊。
三十二、胃癌
胃癌（Carcinoma of stomach）是消化道恶性肿瘤中最多见的癌肿，胃癌的发病率在不同国家，不地区差异很大。日本、智利、芬兰等为高发国家，而美国、新西兰、澳大利亚等国家则发病较低，两者发病率可相差10倍以上。我国也属胃癌高发区，其中
以西北地区最高，东北及内蒙古次之，华北华东又次之，中南及西南最低。本病的检出率有逐年增多的趋势。
胃癌多发于40岁以上，41－60岁者约占三分之二，男女之比约为3.6：1.
病因及发病机理
病因尚未完全阐明，根据流行病学及病因学的调查研究认为与下列因素有关。
一、外因 胃癌发病与环境因素有关，其中包括食物、土壤、水源等。
（一）食物 胃癌发生与食物的配制、食用方式及其组成成份有关。如某些食物加工储藏、烹饪不当时可产生致癌物质，其中较为肯定的是亚硝胺类化合物。在自然界和食物中该类化合物的前身一二级胺及硝酸盐分布很广，在高酸（pH1－3）时可形成大量亚硝胺或低酸时胃内硝酸盐还原菌大量繁殖，使食物中硝酸盐形成亚硝胺，可诱发胃癌。高盐及腌食品可破坏胃粘膜屏障，利于致癌物质直接作用胃粘膜。另外，食物中也存在有抗癌物质，如维生素C 可抑制亚硝酸盐形成亚硝胺；大蒜可抑制
胃内硝酸盐还原菌进而减少亚硝胺的产生等。
（二）土壤、水源 土壤、水源中的有机物或微量元素缺乏或过多与癌肿发生可能有一定关系，如泥炭土壤、煤矿或石棉矿
区居民胃癌发生率高于沙地或粘土地带居民。
少数报导胃癌患者血清锌含量降低，铜含量增高，表明某些微量元素可能参与胃癌的发生。
（三）吸烟 有资料表明，吸烟胃癌发生率明显高于不吸烟者，吸烟者胃液内SCN －是N －亚硝基反应的强催化剂。
二、内因 据统计胃癌患者家族中的发病率比对照组高四倍。日本高发区的土人移居美国后，其发病率仍高于当地的白种
人，表明胃癌的发生与遗传因素有关。
三、癌前疾病 指能演变为胃癌之良性胃部疾病。
（一）胃溃疡 胃溃疡癌变问题意见不一，目前多认为可能发生癌变，但其癌变率不高约在1％以下。
（二）慢性胃炎 慢性萎缩性胃炎可发展为胃癌，其癌变率为0－10％，我国为2％左右。萎缩性胃炎与癌变有关的因素：①病变部位胃窦胃炎比胃体胃炎癌变率高，前者可高达10％；②肠上皮化生慢性胃炎伴有肠腺化生者其癌变率较无肠化者高4
倍；③异型增生。重度异型增生可演变为胃癌。
（三）胃息肉 胃息肉从组织学上分为二类：①增生性息肉；②腺瘤性息肉，后者可发展成腺癌。有学者检查339例切除
的胃息肉，发现20.8%有向胃癌移行的症据。
（四）残胃 由于胃部分切除术广泛施行，残胃癌的发生率也随之增加，尤其是经Bi －IIrlth Ⅱ式手术方式者。胃切除后的残胃可发生癌变，但一般需10年以上，其发生的原因可能为：胆汁及胰液返流，残胃发生萎缩性胃炎，胃酸降低，胃内细菌异
常繁殖，使二级胺或亚硝酸转变为亚硝胺而诱发癌。
病理
好发部位依次为幽门，占48.8%；贲门，占20.6％；体部，占14.0％；但也有不少报道贲门癌发病率有上升趋势而居前位。
一、大体形态 中晚期胃癌目前仍多沿用Borrmann 分型，可分为Ⅰ型：隆起型，呈息肉样或菜花样突入胃腔，肿瘤表面可有溃烂；Ⅱ型；溃疡型，呈单个或多个溃疡，溃疡发生于突入胃腔的癌组织上；Ⅲ型：溃疡浸润型，溃疡周围粘膜因癌组织浸
润而隆起。Ⅳ型：浸润型，胃壁因癌组织浸润而增厚，局限性者即硬癌，弥慢性者即皮革状胃。
表浅扩散型：发病初期病变横向扩散，在较长时间内仅累及粘膜和粘膜下层，多认为这是一种特殊类型的早期胃癌，如病
变向深层扩散。也可及粘膜下层以下的组织，形成皮革状胃。
二、早期胃癌 指癌浸润达粘膜层和／或粘膜下层，而不论有无淋巴结转移，癌病灶在10mm 内的称小胃癌，在5mm 内的
称微小胃癌。
三、组织学分类 可分为以下四类：①腺癌：最多见，癌细胞呈立方形或柱状，排列成腺管，称管状腺癌；而有些向腺腔内突直呈乳头状结构，称乳头状腺癌；②粘液腺癌：瘤细胞多呈圆形，分散于粘液基质中，有的胞浆内亦有大量粘液，多时呈印戒样细胞，称印戒细胞癌；③低分化癌：癌细胞形状不一，胞浆少，核常呈异形性，很少有腺管；④未分化癌：细胞体积小，
呈圆形，胞浆少，核深染，细胞呈弥漫分布。
从胃癌是否发生于肠化生的基础上来说，胃癌可分为肠型和弥漫型两种：肠型几乎全由肠化生演变而成，可见肠腺样结构，
癌肿边界清晰，弥漫型者肠化生少见，罕有腺管形成。癌肿边界不清。
四、转移途径 ①淋巴转移此为最早、最多见的转移途径，最初多局限于胃大、小弯和胃周围的淋巴结，尔后至远处淋巴结如左上锁骨上淋巴结（Virchow 淋巴结）腋下淋巴结等；②直接蔓延 病变直接侵及邻近器管，如肝脏、脾、胰、横结肠等；③血行扩散癌细胞经门静脉转移至肝脏，并经肝静脉转移至肺、脑、骨骼等；④腹腔内癌细胞种植如癌细胞脱落种植于直肠周
围及卵巢等。后者称Krukenbery 瘤，但有报道该瘤有卵巢的包膜，而认为非直接种植所致。
临床表现
起病多隐匿。早期胃癌可无症状，或只有轻微之上腹不适，纳差，疲倦等，局部可无体征，常误诊为慢性胃炎，直至癌肿
发展至中晚期，方相继出现下述表现：
一、 症状
（一）上腹疼痛 初为隐痛，后逐渐加重呈中至重度，多于饭后发生，无间歇期，服制酸剂不能缓解，但位于幽门部溃疡
癌，其症状规律与消化性溃疡相似。
（二）食欲不振 胃癌患者常有食欲不振，尤其既往食欲良好者，近期内出现食量锐减进行性消瘦，精神萎糜、疲乏无力，
均应疑及本病。
（三）消化道出血 多为小量呕血或黑便，少数以急性上消化道大出血为首症，乃癌肿溃破累及血管所致。
（四）进行性贫血 少数患者以贫血为首症就诊，多为癌肿所致的慢性进行性失血。
（五）其它 因肿瘤的部位、大小、转移与否而出现不同的症状，如贲门部癌可较早出现吞咽困难；幽门部癌可引起幽门
梗阻，肺转移出现咳嗽、呼吸困难；肝转移肝痛，黄疸；骨转移出现骨痛等。
二、体征 晚期可有发热、衰竭、恶液质等。上腹部可扪到质硬的肿块，常有压痛，幽门部肿块可出现胃蠕动波、震水音。肝脏可因癌转移而肿大，质硬、表面不平。淋巴结转移可引起左锁骨上淋巴结肿大，癌细胞转移至卵巢时，下腹部可触及质硬
的包块，常伴有血性腹水。
实验室及其他检查
一、血液检查 常有不同程度的贫血，血沉增块。
二、粪便潜血检查 多持续阳性。
三、胃液检查 胃液可混有血液或呈咖啡色样沉渣。胃酸缺乏。乳酸浓度多增高。
四、X 线钡餐检查 为重要的诊断方法之一，气钡双重造影和多角度摄影可提高其阳性率。早期胃癌X 线征较难发现，可表现为局部粘膜僵直或呈毛刷状。中晚期胃癌钡餐阳性率可达90％，其X 线征有：胃壁强直，皱襞中断，蠕动波消失，充盈缺
损，胃腔缩小及不整形的癌性溃疡龛影等。
五、纤维胃镜检查 是早期诊断的有效方法，活检结合细胞学检查可提高胃癌的诊断率。
内镜下早期胃癌可分为以下各型：
Ⅰ型，隆起型，占早期胃癌的13.6％，胃粘膜呈息肉状隆起，表面不平，边缘不清，可有糜烂出血。
Ⅱ型，表浅型，有以下三种亚型，占早期癌的76.8％。
Ⅱa 表浅隆起型 病变稍突出于粘膜面，高度多不达5MM ，面积小，表面平整。国内较少报导。
Ⅱb 表浅平坦型，病变不突出或下陷，最难发现，仔细观察可见胃小区大小和形状不均匀，粘膜粗糙。钡餐检查时可有钡
剂粘着。
Ⅱc 表浅凹陷型，最多见，有表浅凹陷，基底不平整，可见聚合粘膜，但聚合线可被打乱。
Ⅲ型，溃疡型，占早期癌的9.6％。凹陷比Ⅱc 深，有溃烂，周围可有癌浸润。溃疡可与良性溃疡相似。
Ⅰ型和Ⅱa 型又称息肉型，Ⅱc 和Ⅲ型又统称溃疡型。
中晚期胃癌大多肉眼可以作出诊断，病变部位凹突不平呈菜花样隆起或有不规则、边缘隆起的较大溃疡，表面污秽，组织
脆弱易出血，该处粘膜僵硬，蠕动消失，位于小弯部肿瘤或广泛浸润型常使胃径缩短。
六、血清学检测 血清学检测诊断胃癌是当前研究的重点问题之一，晚近已有不少研究发现特异性较强的胃癌单克隆抗体
及其相关抗原，为血清诊断奠定了基础。
诊断
胃癌的早期诊断是本病根治的前提，也是当前我国防治胃癌的关键。
为了早期诊断，应对以下高危人群进行重点检查。①40岁以后才开始出现胃部不适、疼痛或食欲不振者；②慢性萎缩性胃炎伴有肠化生，特别是含硫酸粘液的大肠型化生及异型增生者；③胃溃疡而胃酸真性缺乏者或经严格内科保守治疗，症状不缓解，或大便潜血不阴转者；④胃息肉特别是多发性息肉和菜花样息肉者；⑤恶性贫血患者。对上述患者仔细进行全面检查，包
括X 线钡餐、胃镜及活组织检查等，有时需反复进行，才能明确诊断。
鉴别诊断
一、 胃溃疡 胃溃疡与胃癌的鉴别见《消化性溃疡》。
二、慢性胃炎 慢性胃炎的症状与胃癌很相似，加之胃窦胃炎的X 线征象如粘膜粗乱、充盈缺损等更易混淆。胃镜检查及
活检有助于最后鉴别。
三、邻近器官的肿瘤 如肝脏、胰腺、结肠、肾脏等脏器之肿瘤，亦可在上腹部扪到包块，并因包块压迫胃而出现一系列
食欲不振，幽门梗阻等症状，加之X 线钡透亦可有假像，酷似胃癌，可通过胃镜检查予以鉴别。
治疗
胃癌治疗效果取决于是否能早期诊断，内科治疗只能减轻症状和支持治疗的作用。
一、手术治疗 是根治胃癌最有效的方法。对中晚期患者也应尽可能予以切除。
二、化学治疗 抗癌药物常用以补充手术疗法，在术前、术中和术后使用，以抑制癌细胞的扩散和杀伤残存癌细胞，以提高手术疗效。对不能施行手术者，化疗起姑息治疗的作用，可减轻症状和延长寿命。最常用的药物为5－氟尿嘧啶（5－Fu ）、丝裂霉素（MMC ）、阿霉素（adriamycin ，ADR ）和亚硝脲类（CCNU ，甲基－CCNU 、ACNU ）等。单独应用疗效差。5－Fu 的衍生物呋喃氟脲嘧啶（FT －207）和UFT （FT －207与尿嘧啶的合剂）服用方便，毒性较5－Fu 为低，故常被临床医师所采用。
FT －207口服吸收后，在肝内转变为5－Fu 而起抗癌作用。
联合用药一般认为疗效较单项化疗为优。常用方案用FAM （5－Fu ，ADR 及MMC ），FAMe （5－Fu ，ADR 及CCNU ）及
MFC （5－Fu ，MMC 及Ara －C ），据称有效率可提高到40％左右。
近年有作者应用顺铂（Cisplatin ，Cis －DDP ）等或加用其他抗癌物作动脉栓塞治疗对晚期胃癌有一定疗效。
三、放射疗法 应用加速器进行治疗，有一定疗效。
四、免疫疗法 用癌细胞制成的瘤苗及免疫增强剂，使患者对癌的特异性免疫能力提高可用胃癌特异性转移因子、干扰素
等。
五、激光微波治疗 可经胃镜用氩激光及Nd －YAG 激光或微波对胃癌进行治疗，有一定疗效。
六、中医中药 以活血化淤、散结软坚、扶正为主，适用于化疗、放疗期或间歇期，减少化疗、放疗的副作用及巩固疗效。
预后
未经治疗的患者，自出现症状后的平均生存期约一年左右。
根治手术后的5年存活率取决于胃壁受侵深度、淋巴结受累范围和肿瘤生长方式。早期胃癌预后佳，如只侵及粘膜层，手术后5年生存率可达95％以上，如已累及粘膜下层，常有局部淋巴结转移，5年存活率约为70％。肿瘤属肠型而以肿块形式出现者，切除率高，较浸润型早期出现转移者的预后为优。皮革胃预后很差。如肿瘤已侵及肌层，但手术时未发现有淋巴结转移者，术后5年存活率仍可达60－70％；如已深达肌层或浆膜层而有局部淋巴结转移者，则预后很差，5年存活率仅20％左右。
预防
由于胃癌发病因素未明，尚缺乏有效的预防方法，目前认为可采用以下措施：
一、改变食物贮藏方法，少进腌、熏食品、防止高盐饮食，戒烟酒，多吃新鲜水果、蔬菜，多吃肉类乳品。
二、积极治疗与胃癌发病有关的疾病，尤对高危人群需定期随访。
三、高发区建立防治网以利早期发现及时防治。
三十三
胃反（西医病名：幽门梗阻、幽门痉挛） 《金匮要略·呕吐秽下利病脉证治》：“趺阳脉浮而涩，浮则为虚，涩则伤脾；脾伤则不磨，朝食暮吐，暮食朝吐，宿谷不化，
名曰胃反。”
胃反是因胃肠病变日久，或因手术损伤，或腹内肿瘤等，使痰食气血壅滞，胃之下管不利，胃气上逆所致。以脘腹痞胀，
宿食不化，暮食朝吐，朝食暮吐，甚或食入不久即吐为主要表现的内脏痹病类疾病。
本病常见于西医学所说幽门梗阻、幽门痉挛。
[诊断依据]
1. 一般起病缓慢，多有较长胃疡病史，随病情进展，可先见胃痛逐渐加重，嗳气，胃胀，厌食等症。
2. 以朝食暮吐、暮食朝吐为特点。脘腹痞胀难忍，病人常欲以手指探吐，吐物无苦味，有腐败酸味，吐后症减，食欲不振，病人因惧怕脘胀；呕吐而不愿进食，久则可见形体消瘦，肌肤干燥松弛，面色萎黄，倦怠乏力，唇干口渴，大便燥结等症。
3. 体查可见脘腹饱满膨隆，可见胃蠕动波，或可触及移动性包块，叩诊脘腹呈鼓音，，振水音明显，闻及漉漉水声。
4.X 线检查：透视下可见到巨大胃泡。洗胃后作钡剂胃肠造影，可见扩大的胃和排空困难。如为幽门痉挛，观察时间较久，可见幽门松弛时胃内容物暂时排出现象，或注射654—2后亦可见幽门松弛。因粘膜水肿和瘢痕痉挛所致幽门狭窄，可见溃疡龛
影或十二指肠球部变形。
5. 胃镜检查：可见幽门痉挛、粘膜水肿或粘膜脱垂及瘢痕狭窄，并可见到溃疡的大小、位置与形态。
6. 盐水负荷试验：先将胃内存积内容物抽取干净，然后于3～5分钟内注入生理盐水700ml ，30分钟后再吸出胃内盐水，若
抽出超过350ml ，则示幽门梗阻，如不及200ml ，则无幽门梗阻。
[鉴别诊断]
1. 食瘕：呕吐物中有胆汁，多为间歇性发作，无明显朝食暮吐、暮食朝吐特点，右侧卧位或头低足高位时症状可缓解，X 线
钡餐检查见幽门通畅，十二指肠水平部钡剂中断，受阻近段肠管呈钟摆运动。医学教育网搜集整理
2. 胃疡：两病可共见，单纯胃疡仅间有呕吐，无朝食暮吐、暮食朝吐表现，X 线钡餐及胃镜检查无幽门梗阻现象。
[辨证论治]
1. 脾胃虚寒证：食后脘腹胀满，朝食暮吐、暮食朝吐，吐出宿食不化及清稀水液，吐后症减，神疲乏力，畏寒肢冷，便溏而
少，舌淡苔白，脉沉弱。温补脾胃。
2. 胃热气逆证：脘腹胀满，朝食暮吐、暮食朝吐，吐出宿食不化及有腐败酸味，唇干口渴，心烦少寐，小便短赤，大便秘结，
舌红苔黄或黄腻，脉滑数。清胃降逆。
3. 寒饮停胃证：胃脘胀满较甚，上腹或可扪及移动性包块，朝食暮吐、暮食朝吐，或食后未久即吐，吐物宿食不化，夹有痰
涎水饮，胃肠漉漉有声，眩晕，心下悸，苔白滑，脉弦滑。温胃化饮。
4. 瘀阻胃络证：脘腹胀满，或伴刺痛、拒按，食后尤甚，上腹或有包块，朝食暮吐或吐黄沫，或吐褐色浊液，或吐血、便血，
舌质紫暗或有瘀斑，脉弦涩。化瘀和胃。
三十五 鞘膜积液
鞘膜积液鉴别诊断：
鞘膜积液主要与腹股沟斜疝和睾丸肿瘤鉴别。
交通性鞘膜积液和腹股沟斜疝的形成和解剖关系是一样的。惟因疝囊内容物不同而诊断各异。病人站立时如见包块沿腹股沟管迅速突出，有时可见肠型或有肠鸣，则为疝。检查时其中可触及肠管。外环处精索粗大。交通性鞘膜积液则阴囊逐渐增大，腹股沟管无明显包块突出，精索不粗大。做透光试验时，要注意婴儿的肠管菲薄，虽然是疝，其透光仍为阳性。要致细致检查，不可贸然进行穿刺，以免误伤肠管。鉴别是否精索鞘膜积液应检查包块上端的精索是否粗大。若粗大则包块与腹腔相连，则为疝。不粗则可能为鞘膜积液。睾丸鞘膜积液时，包块占有一侧阴囊的全部。不能再摸到睾丸。而疝除疝内容物外尚可摸到睾丸。 睾丸肿瘤的特点是重而硬。可以有少量的鞘膜积液。在检查时，除体会包块重硬外，若在包块之后外方摸到副睾，则为肿瘤。若无副睾则可能是睾丸鞘膜积液。透光试验肿瘤为阴性。但厚壁的鞘膜积液也可以不透光。可进行穿刺以明确诊断。
三十六 隐睾
常见外科疾病鉴别诊断
一、 阑尾炎
1. 胃、十二指肠溃疡穿孔穿孔后溢液可沿升结肠旁沟流至右下腹部，似急性阑尾炎的转移性腹痛。病人多有溃疡病史，突发上腹剧痛，迅速蔓延至全腹，除右下腹压痛外，上腹仍具疼痛和压痛，腹肌板状强直，肠鸣音消失，可出现休克。多有肝浊音界消失，X 线透视或摄片可有腹腔游离气体。如诊断有困难，可行诊断性腹腔穿刺。
2. 右侧输尿管结石腹痛多在右下腹，为突发性绞痛，并向外生殖器部位放射，腹痛剧烈，但体征不明显。肾区叩痛，尿液检查有较多红细胞。B 型超声检查表现为特殊结石声影和肾积水等。医|学教育网搜集整理X 线摄片约90%在输尿管走行部位
可显示结石影。
3. 妇产科疾病①宫外孕：常有急性失血症状和下腹疼痛症状，有停经史及阴道不规则出血史，妇科检查阴道内有血液，阴道后穹窿穿刺有血等。②卵巢滤泡或黄体囊肿破裂：临床表现与官外孕相似，多在月经中后期发病。③卵巢囊肿扭转：腹痛突然而剧烈，盆腔检查可发现右侧囊性肿物。④急性输卵管炎：腹部检查时压痛部位较阑尾炎部位低，且左右两侧均有压痛，白
带增多或有脓性分泌物，分泌物涂片检查可见革兰阴性双球菌。
二、急性胰腺炎
1. 急性胃肠炎
急性胃肠炎有进食不洁饮食史，上腹部痛为阵发性，可伴恶心、呕吐和腹泻，呕吐后腹痛缓解。而急性胰腺炎腹痛剧烈，
向腰背部放射，呕吐后腹痛不缓解。急性胃肠炎血、尿淀粉酶均正常。
2. 消化道溃疡急性穿孔
有溃疡病史，常因进食不当而突发上腹部刀割样疼痛，腹部有明显压痛、反跳痛及肌紧张，可呈板状腹。肝浊音界缩小或
消失，X 线可见膈下游离气体，血清淀粉酶虽升高，但不超过500U.
3. 胆囊炎和胆石症
右上腹胀痛或绞痛，向右肩背部放射，可伴有黄疸。查体莫菲征阳性，B 超可以确诊。血清淀粉酶可升高，但不超过正常
值的2倍。
4. 急性肠梗阻
肠扭转等机械性肠梗阻出现脐周绞痛，呈阵发性加重。肠鸣音亢进，停止排气或排便。X 丝显示液气平面，血清淀粉酶轻度升高，不超过500U. 出血坏死型胰腺炎可出现麻痹性肠梗阻，腹部膨隆，肠鸣音减弱或消失，X 线也可显示液气平面，但血
清淀粉酶明显升高。
5. 急性心肌梗死
有冠心病史，突发心前区疼痛。若下壁梗塞可出现上腹部疼痛。但心电图可出现病理性Q 波，血清淀粉酶正常。
二、 肠梗阻
1. 胃十二指肠穿孔：多有溃疡病史，突发上腹剧痛。迅速蔓延全腹，有明显腹膜炎体征，腹肌高度紧张，可呈“板样腹”，腹
平片可见膈下游离气体。
2. 急性胰腺炎：多于饮酒或暴饮暴食后发病，以上腹部疼痛为主，腹膜炎体征明显，血、尿淀粉酶显著升高。
3. 胆石症、急性胆囊炎：疼痛多位于右上腹，以发作性绞痛为主，Murphy 征阳性。B 超检查可发现胆囊结石、胆囊增大、
胆囊壁水肿等。
4. 急性阑尾炎：多数患者有较为典墅的转移性右下腹痛和右下腹局限性压痛，如并发穿孔，会出现全腹痛和腹膜炎体征
三、 精索静脉曲张
1、 继发性精索静脉曲张：若平卧位后，曲张静脉仍不消失，应怀疑继发性病变，须仔细检查同侧腰腹部，并作B 超、
排泄性尿路造影或CT 、MRI 检查，明确本病是否为腹膜后肿瘤、肾肿瘤压迫所致。
2、 腹股沟斜疝
3、 交通性鞘膜积液
四、 腹股沟斜疝、直疝
斜疝和直疝的鉴别
（1）睾丸鞘膜积液：完全在阴囊内，肿块上缘可触及，无蒂柄进入腹股沟管内。发病后，从来不能回纳，透光试验检查呈
阳性。肿块呈囊性弹性感。睾丸在积液之中，故不能触及，而腹股沟斜疝时，可在肿块后方扪到实质感的睾丸。
（2）精索鞘膜积液：肿块位于腹股沟区睾丸上方，无回纳史，肿块较小，边缘清楚，有囊性感、牵拉睾丸时，可随之而上
下移动。但无咳嗽冲击感，透光试验阳性。
（3）交通性鞘膜积液：肿块于每日起床或站立活动后慢慢出现逐渐增大，平卧和睡觉后逐渐缩小，挤压肿块体积也可缩小，
透光试验阳性。
（4）睾丸下降不全：隐睾多位于腹股沟管内，肿块小，边缘清楚，用手挤压时有一种特殊的睾丸胀痛感，同时，患侧阴囊
内摸不到睾丸。
（5）髂窝部寒性脓肿：肿块往往较大，位置多偏右腹股沟外侧，边缘不清楚，但质软而有波动感。腰椎或骶髂关节有结核
病变。
五、 结肠癌
（1）结肠良性肿物 病程较长，症状较轻，X 线表现为局部充盈缺损，形态规则，表面光滑，边缘锐利，肠腔不狭窄，未受累的结肠袋完整。
六、 血栓性外痔
1. 内痔嵌顿齿线上内痔脱出、嵌顿，疼痛时间较长，皮瓣水肿，消退缓慢，痔核表面糜烂伴有感染时有分泌物和臭味。
2. 肛裂肛门疼痛呈周期性，便鲜血，局部检查可见6或12点处有纵形裂口。
七、 结肠癌（大肠癌）
（1）慢性细菌性痢疾 常有急性菌痢病史，粪便及结肠镜检查取黏液脓性分泌物培养痢疾杆菌的阳性率较高，抗菌药物治疗有
效。
（2）阿米巴肠炎 粪便检查可找到阿米巴滋养体或包囊。结肠镜检查溃疡较深，边缘潜行，溃疡间结肠黏膜正常，于溃疡
处取活检或取渗出物镜检，可发现阿米巴的包囊或滋养体。抗阿米巴治疗有效。
（3）直肠结肠癌 发生于直肠之癌肿，多见于中年之后。肛门指检可触及包块，纤维结肠镜检、X 线钡剂灌肠检查对鉴别
诊断有价值。
（4）克隆恩病 与溃疡性结肠炎同属炎症性肠病，为一种慢性肉芽肿性炎症，病变可累及胃肠道各部位，而以末段回肠及
其邻近结肠为主，多呈节段性、非对称性分布；临床主要表现为腹痛、腹泻、瘘管、肛门病变和不同程度的全身症状。
（5）血吸虫病 有疫水接触史，肝肿大。粪便检查可发现血吸虫卵，孵化毛蚴阳性，结肠镜检查可见肠黏膜有黄色颗粒状
结节，肠黏膜活检可发现血吸虫卵。
（6）肠激惹综合征 为结肠功能紊乱所致，常伴有神经官能症，粪便可有大量黏液，但无脓血，X 线钡剂灌肠及结肠镜检
查无器质性病变。
八、 原发性下肢静脉曲张
九、 肝脓肿
1. 阿米巴性肝脓肿 见表
细菌性肝脓肿与阿米巴性肝脓肿的鉴别
2. 右膈下脓肿 多继发于化脓性腹膜炎或上腹部大手术后。全身反应如寒战，发热等和局部体征常不如肝脓肿严重但右肩部
牵涉性痛较著，深吸气时尤重。X 线检查右膈下常有气液面出现，右侧横膈升高，膈肌运动受限。
3. 肝 癌：与脓肿相比，病程较慢，无急性感染表现。肝呈进行肿大坚硬、表面高低不平而无显示压痛。血清甲胎蛋白测定
常呈阳性，超声波检查等有助于鉴别。但当肝癌并发高热或癌块坏死合并感染时，可导致误诊。
十、 消化道出血
（1）消化性溃疡病出血是溃疡病的常见并发症。据国内、外报道，溃疡病出血约占上消化道出血病例的50%，其中尤以十二指肠球部溃疡居多。致命性出血多属十二指肠球部后壁或胃小弯穿透溃疡腐蚀粘膜下小动脉或静脉所致。部分病例可有典型的周期性、节律性上腹疼痛，出血前数日疼痛加剧，出血后疼痛减轻或缓解。这些症状，对溃疡病的诊断很有帮助。但有30%溃疡
病合并出血的病例并无上述临床症状。
溃疡病除上腹压痛外，无其他特异体征，尽管如此，该体征仍有助于鉴别诊断。
（2）食管、胃底静脉曲张破裂据北京地区5191例成人上消化道出血病例统计，食管、胃底静脉曲张破裂出血占25%.绝大部分病例是由于肝硬化、门脉高压所致。临床上往往出血量大，呕出鲜血伴血块，病情凶险，病死率高。如若体检发现有黄疸、肝掌、蜘蛛痣、脾大、腹壁静脉怒张、腹水等体征，诊断肝硬化不难。但确定出血原因并非容易。一方面大出血后，原先肿大的脾脏可以缩小，甚至扪不到，造成诊断困难；另一方面肝硬化并发出血并不完全是由于食管、胃底静脉曲张破裂，有1/3病例合并溃疡病或糜烂性胃炎出血。肝硬化合并溃疡病的发生率颇高。可能因肝功能减退或门腔分流，使正常存在于门静脉血液内的胃促分泌物不能灭活，导致胃分泌过多的结果。而肝硬化合并急性糜烂性胃炎，则可能与慢性门静脉淤血造成缺氧有关。因
此，当临床不能肯定出血病因时，应尽快作胃镜检查，以便及时作出判断。
（3）急性胃粘膜损害急性胃粘膜损害包括急性应激性溃疡病和急性糜烂性胃炎两种疾病。而两者主要区别在于病理学，前者病变可穿透粘膜层，以致胃壁穿孔；后者病变表浅，不穿透粘膜肌层。以前的上消化道出血病例中，诊断急性胃粘膜损害仅
有5%.自从开展纤维胃镜检查，使急性胃粘膜损害的发现占上消化道出血病例的15%～30%.
1. 急性应激性溃疡这是指在应激状态下，胃和十二指肠以及偶尔在食管下端发生的急性溃疡。应激因素常见有烧伤、外伤或大手术、休克、败血症、中枢神经系统疾病以及心、肺、肝、肾功能衰竭等严重疾患。严重烧伤所致的应激性溃疡称柯林（Curling ）溃疡；颅脑外伤、脑肿瘤及颅内神经外科手术所引起的溃疡称库兴（Cushing ）溃疡。据认为严重而持久的应激会引起交感神经强烈兴奋，血中儿茶酚胺水平增高，导致胃、十二指肠粘膜缺血。在许多严重应激反应的疾病中，尤其是中枢神经系统损伤时，可观察到胃酸和胃蛋白酶分泌增高（可能是通过丘脑下部-垂体-肾上腺皮质系统兴奋或因颅内压增高直接刺激迷走神经核所致）从而使胃粘膜自身消化。至于应激反应时出现的胃粘膜屏障受损和胃酸的H+回渗，亦在应激性溃疡的发病中起一定作用。可见，应激性溃疡的发生机制是复杂的。归结起来是由于应激反应造成神经-内分泌失调，造成胃、十二指肠粘膜局部微循环障碍，胃酸、胃蛋白酶、粘液分泌紊乱，结果形成粘膜糜烂和溃疡。溃疡面常较浅，多发，边缘不规则，基底干净。临床主要表现是难
以控制的出血，多数发生在疾病的第2～15天。因病人已有严重的原发疾病，故预后多不良。
2. 急性糜烂性胃炎应激反应、酗酒或服用某些药物（如阿司匹林、消炎痛、利血平、肾上腺皮质激素等）可引起糜烂性胃炎。
病灶表浅，呈多发点、片状糜烂和渗血。
（4）胃癌多数情况下伴有慢性、少量出血，但当癌组织糜烂或溃疡侵蚀血管时可引起大出血。病人一般在45岁以上，出血前常有食欲不振及消瘦，贫血与出血的程度不相称，出血后上腹疼痛不减轻，有时反而加剧。如果上腹触及包块、左锁骨上
窝及直肠周围淋巴结肿大，则胃癌已属晚期。
（5）食管裂孔疝多属食管裂孔滑动疝，病变部位胃经横膈上的食管裂孔进入胸腔。由于食管下段、贲门部抗返流的保护机制丧失，易并发食管粘膜水肿、充血、糜烂甚至形成溃疡。食管炎以及疝囊的胃出现炎症可出血。以慢性渗血多见，有时大量出血。食管裂孔疝好发于50岁以上的人。可能由于年龄大，食管裂孔周围支持组织松弛有关。患者平时常有胸骨后或剑突下烧灼痛症状，向左肩、颈、前胸放射，伴反酸、嗳气。在饱食后、负重、弯腰或平卧时易发作，站立走动后缓解。有以上表现的
上消化道出血病人，应高度怀疑为本症，并作相应的检查，及时确诊。
（6）食管-贲门粘膜撕裂症本症是引起上消化道出血的重要病因，约占8%.酗酒是重要的诱因。有食管裂孔疝的患者更易并发本症。多数发生在剧烈干呕或呕吐后，造成贲门或食管下端粘膜下层的纵行性裂伤，有时可深达肌层。常为单发，亦可多发，
裂伤长度一般0.3～2cm. 出血量有时较大甚至发生休克。
（7）胆道出血肝化脓性感染、肝外伤、胆管结石、癌及出血性胆囊炎等可引起胆道出血。临床表现特点是出血前有右上腹绞痛，若同时出现发热、黄疸，则常可明确为胆道出血。出血后血凝块可阻塞胆道，使出血暂停。待胆汁自溶作用，逐渐增加胆道内压，遂把血凝块排出胆道，结果再度出血。因此，胆道出血有间歇发作倾向。此时有可能触及因积血而肿大的胆囊，积
血排出后，疼痛缓解，肿大的胆囊包块亦随之消失。
（8）大肠癌直肠或左半结肠癌多伴有血便或脓血便、里急后重及大便习惯的改变。后期可出现肠梗阻。右半结肠癌大便可
呈酱红色甚至黑色。有时病人突出表现为贫血。病变部位往往有压痛，有时可扪及包块。
（9）肠息肉肠息肉便血多数为间歇性，量少，个别有大出血。有时息肉自行脱落后，蒂部血管出血可致休克。由于肠息肉
多分布在左半结肠及直肠，因此排出的血色鲜红或暗红。
（10）炎症性肠病此类疾患在下消化道出血病例中占相当比重，仅次于大肠癌及肠息肉。其中，非特异性溃疡性结肠炎最
常见，临床症状特点除便血外，往往伴腹泻腹痛。发生急性大量便血者大约占3%.
（11）肠血管畸形过去认为肠道血管畸形十分少见，近年来随着纤维内镜、选择性血管造影及核素扫描的临床应用，肠道血管畸形病例的检出日渐增多，肠道血管畸形是造成慢性或急性消化道出血的一种不可忽视的原因。按Moore 将血管畸形分为血管扩张（telangiectasis ）、血管发育不良（angiodysplasia ）及遗传性出血性毛细血管扩张症Osler-Weber-Rendersyndrome ）等
三型。这些病例往往是经过常用检查手段，而仍然原因未明的消化道出血患者。
十一、前列腺增生症
1. 前列腺癌两者发病年龄相似，且可同时存在。但前列腺癌有早期发生骨骼与肺转移的特点。直肠指诊前列腺多不对称，表面不光滑，可触及不规则、无弹性的硬结。前列腺特异抗原（PSA ）和酸性磷酸酶增高。盆腔部CT 或前列腺穿刺活体组织检查可确
定诊断。
2. 神经源性膀胱功能障碍部分脑神经系统疾病、糖尿病患者可发生排尿困难、尿潴留或尿失禁等，且多见于老年人，需注意与前列腺增生症鉴别。神经系统检查常有会阴部感觉异常或肛门括约肌松弛等。此外，尿流动力学、膀胱镜检查可协助鉴别 十二、尿潴留
尿潴留是指膀胱内充满尿液而不能排出，常常由排尿困难发展到一定程度引起。分为急性与慢性两种。
①急性：发病突然，膀胱内胀满尿液不能排出，十分痛苦，临床上常需急诊处理；
②慢性：起病缓慢，病程较长，下腹部可扪及充满尿液的膀胱，但病人却无明显痛苦。
一、病因和病理生理
病因，可分为机械性和动力性梗阻两类。
1. 机械性梗阻病变，最多见：
①良性前列腺增生、前列腺肿瘤；
②膀胱颈梗阻性病变如膀胱颈挛缩、膀胱颈部肿瘤；
③先天性后尿道瓣膜、各种原因引起的尿道狭窄、肿瘤、异物和尿道结石；
④盆腔肿瘤、处女膜闭锁的阴道积血、妊娠的子宫等均可以引起尿潴留。
2. 动力性梗阻，是指尿潴留系排尿动力障碍所致，而膀胱出口、尿道无器质性梗阻病变。
①最常见的原因：中枢和周围神经系统病变，如脊髓或马尾损伤、肿瘤，糖尿病等，造成神经源性膀胱功能障碍引起。 ②手术损伤：直肠或妇科盆腔根治性手术损伤副交感神经分支；痔疮或肛瘘手术以及腰椎麻醉术后可出现排尿困难，引起
尿潴留。
此外，各种松弛平滑肌的药物如阿托品、普鲁苯辛、654-2等，偶尔亦可致排尿困难引起尿潴留。
二、诊断和鉴别诊断
（一）临床表现
a ）急性尿潴留：发病突然，膀胱内充满尿液不能排出，胀痛难忍，辗转不安，有时从尿道溢出部分尿液，但不能减轻下腹
疼痛。
b ）慢性尿潴留：排尿不畅、尿频，常有排尿不尽感，有时出现尿失禁现象。
少数病人虽无明显慢性尿潴留梗阻症状，但往往已有明显上尿路扩张、肾积水，甚至出现尿毒症症状，如全身衰弱、食欲
不振、恶心、呕吐、贫血、血清肌酐和尿素氮显著升高等。
（二）诊断
①根据病史及典型临床表现，尿潴留诊断并不困难。
②体格检查时耻骨上区常可见到半球形膨胀的膀胱，用手按压有明显尿意，叩诊为浊音。
③B 超检查可以明确诊断。
（三）鉴别诊断
尿潴留应与无尿鉴别，无尿是指肾衰竭或上尿路完全梗阻，膀胱内空虚无尿，两者含义不同，不能混淆。
十三、输尿管结石
绝大多数输尿管结石诊断容易，临床上的误诊往往与检查不正确、不及时或经验不足因素等有关。急腹症患者如胆囊炎、胆石症、急性阑尾炎、溃疡病、胰腺炎、肠梗阻、卵巢囊肿蒂扭转、宫外孕等所引起的疼痛易与输尿管结石发作时的疼痛相混淆，但胆道疾病疼痛多在上腹部并向背部放射，而输尿管结石疼痛则在脊肋角、向输尿管径路放射。胆道疾病发作时右上腹压痛、肌紧张、反跳痛、墨菲征（Murphys sign）、白细胞略升高。急性阑尾炎疼痛和体格检查阳性征局限于右下腹，并可伴有寒战、发热、腹泻等全身症状，尿常规多正常，亦可出现红细胞。卵巢囊肿蒂扭转和宫外孕一般尿检正常，病变局限于下腹部。必要
时可行妊娠尿试验和盆腔穿刺检查以确定有无出血以助鉴别诊断。
腹腔内淋巴结钙化所在部位阴影于不同时间摄片变动很大，输尿管结石阴影的位置相对比较固定。侧位片腹腔内淋巴结钙
化和胆石症阴影位于椎体前方，而输尿管结石位于椎体前沿后方
十四、乳腺疾病
1. 乳腺纤维腺瘤：多见于青年妇女（20~30岁左右），肿块多位于乳腺外上象限，圆形或扁圆形，一般在3c m 以内。单发或多发，
质坚韧，表面光滑或结节状，分界清楚，无粘连，触之有滑动感。肿块无痛，生长缓慢，但在妊娠时增大较快。
2. 乳腺增生病：是由于内分泌的功能性紊乱引起，其本质既非炎症，又非肿瘤，而是正常结构的错乱。一般有典型体征和症状，容易区别。而硬化性腺病常在乳腺内有界限不清的硬结，体积较小，临床上常难以与乳癌相区别，应通过多种物理检查来
鉴别。
3. 乳腺结核：比较少见，临床表现为炎症性病变，可形成肿块，但见时大时小的变化，患者不一定有肺结核，也常伴有腋下
淋巴结肿大，临床有35%的患者难以与癌相区别。
4. 乳房囊肿：可分为积乳和积血。积乳多见于哺乳期或妊娠期妇女，根据病史和体征不难诊断。积血多见于外伤，因积血堵
塞乳管，未被吸收而形成炎性肿块。
5. 浆细胞性乳腺炎：常由于各种原因引起乳腺导管阻塞，导致乳管内脂性物质溢出，进入管周组织而造成无菌性炎症。急性期突然乳痛、红肿、乳头内陷、腋淋巴结可肿大，易被误诊为炎症乳腺癌。当病变局限急性炎症消退，乳内有肿块，且可与皮
粘连，也易误诊为乳腺癌。
6. 乳腺恶性淋巴瘤：较罕见，约占乳腺恶性肿瘤的0.04%~0.52%.好发年龄为50~60岁，女性多见，常为单发。临床表现常为迅速增大的肿块，有时可占据整个乳房，肿块呈巨块或结节状、分叶状，边界清楚，质坚，有弹性，与皮肤及乳房等无粘连。肿块巨大时表面皮肤菲薄，血管扩张，并引起破溃。腋淋巴结亦可同时受累。临床诊断常较困难。X 线片常与其他恶性肿瘤不
易区分，需经病理切片才能明确。
7急性乳腺炎-炎性乳癌：急性乳腺炎浆细胞性乳腺炎发病多见于哺乳期多见于非哺乳期病程短，预后良好长，且顽固局部症状好发于乳房的下部象限，或深部，有红肿热痛或化脓。好发于乳晕部，大多有乳头先天性凹陷史，脓液中夹有豆腐渣样、极臭的分泌物，部分可形成瘘管，创口反复发作全身症状寒战、高热，浑身乏力，大便干燥急性期可有发热，但不如急性乳腺炎那样高，慢性期一般无全身症状实验室检查外周血白细胞计数显著升高，特别是中性粒细胞数显著升高溢液涂片或肿块针吸细胞学检查可见大量的浆细胞及中性白细胞、淋巴细胞、巨噬细胞等炎性乳癌又称弥漫性乳癌，是一种比较少见的乳腺癌。其主要临床特征为乳房红肿、疼痛亦很明显，但一般局部没有肿块可扪及。肿瘤发展迅速，常累及整个乳房。由于其恶性程度高，病
理切片见癌细胞呈弥漫性，乳房和乳房淋巴管内充满大量癌细胞。炎性乳癌亦好发于妊娠或哺乳期女性，由于其来势凶猛，转
移出现早且广泛，患者常于1～3年内死亡。两者的主要鉴别点为：
①两者均可见到乳房部的红肿热痛等炎症表现，但急性乳腺炎时皮肤红肿可较局限，亦可较广泛，颜色为鲜红；而炎性乳癌时皮肤改变广泛，往往累及整个乳房，其颜色为暗红或紫红色。急性乳腺炎时皮肤呈一般的凹陷性水肿；而炎性乳癌的皮肤水
肿则呈“橘皮样”。
②两者均可见到腋下淋巴结肿大，但急性乳腺炎的腋下淋巴结相对比较柔软，与周围组织无粘连，推之活动性好；而炎性乳
癌的腋下淋巴结肿大而质硬，与皮肤及周围组织粘连，用手推之不活动。
③从全身症状来看，急性乳腺炎常有寒战、高热等明显的全身性炎症反应；而炎性乳癌通常无明显全身炎症反应，如伴有发
热，则为低热或中等热度。
④从病程来看，急性乳腺炎病程短，可在短期内化脓，抗炎治疗有效，预后好；而炎性乳癌则病情凶险，一般不成脓，不发生皮肤溃破，却可延及同侧乳房以外的颈部及手臂，甚至可侵及对侧乳房，抗炎治疗无效，预后差。炎性乳癌和急性乳腺炎在初期比较难鉴别，随着病情的发展其不同点就愈来愈明显了。因此，初期出现乳房红肿热痛的患者应及时去医院诊治，以免延
误病情。
十五、甲状腺
腺瘤----------
甲状腺腺瘤的诊断主要根据病史、体检、同位素扫描及“B ”型超声等检查确定。但甲状腺腺瘤应与其他甲状腺结节相鉴别。 甲状腺腺瘤与结节性甲状腺肿的单发结节在临床上有时不易鉴别。以下两点可供鉴别时参考：①甲状腺腺瘤经多年仍保持单发，结节性甲状腺肿的单发结节经一段时间后，多变为多个结节。②术中两者区别明显，腺瘤有完整包膜，周围组织正常，
界限分明；结节性甲状腺肿单发结节则无完整包膜，且周围甲状腺组织不正常。
以下几点可做为与甲状腺癌鉴别时参考：①儿童或60岁以上的男性患者应考虑甲状腺癌的可能，而甲状腺腺瘤多发生在40岁以下的女性患者。②甲状腺癌结节表面不平，质地较硬，吞咽时活动度小，且在短期内生长较快。有时虽然甲状腺内结节较小，但可扪及同侧颈部有肿大淋巴结。甲状腺腺瘤表面光滑，质地较软，吞咽时上下活动度大，生长缓慢，多无颈部淋巴结肿大。③131碘扫描或核素γ照像甲状腺癌多表现为冷结节，而甲状腺腺瘤可表现为温结节、凉结节或冷结节。且冷结节行“B ”超检查多为囊性表现。④手术中可见甲状腺癌没有包膜与周围组织粘连或有浸润表现，而甲状腺腺瘤多有完整包膜，周围甲状
腺组织正常。
甲状腺癌-----------甲状腺癌应与甲状腺瘤或囊肿、慢性甲状腺炎等相鉴别。
1. 甲状腺瘤或囊肿为甲状腺一侧或双侧单发性或多发性结节，表面平滑，质地较软，无压痛，吞咽时移动度大。囊肿张力大，
也可表现质硬。甲状腺同位素扫描，B 型超声波检查等可帮助诊断。仍鉴别困难时可穿刺行细胞学检查。
2. 慢性甲状腺炎以慢性淋巴结性和慢性纤维甲状腺炎为主。慢性淋巴结性甲状腺炎，起病缓慢，甲状腺弥漫性肿大，质地坚韧有弹性，如橡皮样，表面光滑，与周围正常组织无粘连，可随吞咽运动活动，局部不红不痛无发热，可并发轻度甲状腺功能减退，晚期压迫症状明显，其他检查有血沉加快，肝功能絮状反应阳性，血清蛋白电泳分析示γ球蛋白增高，甲状腺扫描常示摄131I 减少且分布不匀。慢性侵袭性纤维性甲状腺炎，甲状腺逐渐肿大，质地异常坚硬，如岩石样。其特点为侵袭甲状腺周围
组织，甲状腺被固定，不能随吞咽活动，其也可压迫气管、食管，引起轻度呼吸困难或吞咽困难，但一般不压迫喉返神经或颈
交感神经节。晚期多合并有甲状腺功能减退。鉴别困难时，可行穿刺细胞学检查。
十六、硬膜外血肿===硬膜下血肿====脑做裂伤
◆硬脑膜外血肿
（1）外伤史：局部有伤痕、颅骨X 线片有骨折，尤其是骨折线跨过脑膜中动脉或静脉窦者。
（2）意识障碍：进行性颅内压增高引起脑疝造成意识障碍，多发生在伤后数小时至1～2天内。由于受原发伤的影响，意识障碍分三种形式。典型表现为中间清醒期，这也是最常考的内容。中间清醒期的长短主要取决于血肿形成的速度。
①昏迷-清醒-昏迷：原发损伤轻，昏迷时间短，继发损伤缓。原发昏迷清醒后，经过一段中间清醒期后，进入继发昏迷。
②持续昏迷：原发损伤重，原发昏迷尚未清醒即进入继发昏迷。
③清醒-昏迷：原发损伤甚轻，无昏迷，直接进入继发昏迷。
大多数患者在进入继发昏迷前，已有头痛、呕吐、烦躁不安或淡漠、嗜睡、定向不准、遗尿等表现，足以提示已进入脑
疝前期。
（3）瞳孔改变：脑疝早期动眼神经受刺激，患侧瞳孔缩小，对光反射迟钝。随着动眼神经和中脑受压，患侧瞳孔进行性
散大，对光反射消失、眼睑下垂，随后对侧瞳孔散大。
（4）锥体束征：对侧肢体进行性肌力下降、肌张力增高、腱反射亢进、病理征阳性。去大脑强直为晚期表现。
（5）生命体征变化：血压升高、呼吸慢不平稳、脉搏减缓、体温升高。
（6）CT 表现：在颅骨内板与脑表面之间呈梭形或弓形增高密度影。
◆硬脑膜下血肿
（1）意识障碍：多数原发昏迷与继发昏迷相重叠，呈现昏迷程度逐渐加重。
（2）颅内压增高症状中，呕吐和躁动多见，生命体征变化明显。
（3）局灶症状多见，源自脑挫裂伤和血肿压迫。
（4）临床症状重，进展快，一侧瞳孔散大后不久，对侧瞳孔亦散大，病理性呼吸濒死状态。
（5）CT ：在颅骨内板与脑表面之间呈现新月形或半月形高密度、等密度或混合密度影。
◆脑挫裂伤
是外力造成的原发性脑器质性损伤，既可发生着力部位，也可在对冲部位。后者是因为头部遭受外力作用后的瞬间，脑
与颅骨之间的相对运动造成的损伤。常有软膜撕裂，局部出血，形成血肿。
十七、静脉血栓
在下肢深静血栓形成的急性期和慢性期分别应和下列疾病相鉴别：
（一）急性动脉栓塞 下肢深静脉血栓形成也常表现为单侧下肢的突发疼痛，与下肢静脉血栓有相似之处，但急性动脉栓塞时肢体无肿胀，主要表现为足及小腿皮温厥冷、剧痛、麻木、自主运动及皮肤感觉丧失，足背动脉、胫后动脉搏动消失，有时
股腘动脉搏动也消失，根据以上特点，鉴别较易。
（二）急性下肢弥散性淋巴管炎 下肢深静脉血栓形成发病也较快，肢体肿胀，常伴有寒战、高热，皮肤发红，皮温升高，
浅静脉不曲张，根据以上特点，可与下肢深静脉血栓相鉴别。
（三）淋巴水肿 下肢深静脉血栓形成与下肢深静脉血栓慢性期有相似之处。
（四）其他疾病 凡因术后、产后、严重创伤或全身性疾病卧床病人，突然觉小腿深部疼痛，有压痛，Homans 征阳性，首先应考虑小腿深静脉血栓形成。但需与下列疾病作鉴别：急性小腿肌炎，急性小腿纤维组织炎，小腿肌劳损，小腿深静脉破裂
出血及跟腱断裂。后者均有外伤史，起病急骤，局部疼痛剧烈，伴小腿尤其踝部皮肤瘀血斑，可资鉴别。
十八、血栓性浅静脉炎
1. 瓜藤缠（结节性红斑）多见于女性，与结核病、风湿病有关；皮肤结节多发生于小腿，伸、屈侧无明显区别，呈圆形、片状或
斑块状，一般不溃烂；可有疼痛、发热、乏力、关节痛；医学教|育网搜集整理血沉及免疫指标异常。
2. 结节性血管炎多见于中年女性；小腿以下伸侧面多发性结节，足背亦常见，可双侧发病；结节多呈小圆形，表面红肿，后
期可出现色素斑、点，结节可以破溃；病程较长，反复发作。
十九、肛痈——肛门直肠周围脓肿（肛周脓肿）
1. 肛周毛囊炎、疖肿 病灶仅在皮肤或皮下，因发病与肛窦无病理性联系，破溃后不会形成肛漏。
2. 骶骨前畸胎瘤继发感染 有时与直肠后部脓肿相似。肛门指诊直肠后有肿块，光滑，无明显压痛，有囊性感。X 线检查可见骶骨与直肠之间的组织增厚和肿物，或见骶前肿物将直肠推向前方，医学教育|网搜集整理肿物内有散在钙化阴影、骨质、牙
齿。
3. 骶髂关节结核性脓肿 病程长，有结核病史，病灶与肛门和直肠无病理联系。X 线检查可见骨质改变。
二十、肛裂
1. 结核性溃疡溃疡面可见干酪样坏死物，底不平，医学教育|网搜集整理色灰，呈卵圆形，疼痛不明显，出血量很少。
2. 肛门皲裂多由肛门湿疹、肛门瘙痒等继发，裂口为多发，位置不定，一般较表浅，疼痛轻，出血少。不会引起赘皮性外痔
和肛乳头肥大等并发症。
3. 梅毒性溃疡患者多有性病史，溃疡不痛，位于肛门侧面，对触诊不敏感。溃疡呈圆形或梭形，微微突起，较硬，有少量分
泌物。双侧腹股沟淋巴结肿大。
二十一、内痔
1. 直肠息肉多见于儿童，脱出息肉一般为单个，头圆而有长蒂，表面光滑，质较痔核稍硬，活动度大，容易出血，但多无射血、
滴血现象。
2. 肛乳头肥大呈锥形或鼓锤状，灰白色，表面为上皮，一般无便血，常有疼痛或肛门坠胀，过度肥大者便后可脱出肛门外。
3. 脱肛直肠黏膜或直肠环状脱出，有螺旋状皱折，表面光滑，无静脉曲张，一般不出血，脱出后有黏液分泌。
4. 直肠癌多见于中老年人，粪便中混有脓血、黏液、腐臭的分泌物，。便意频数，里急后重，晚期大便变细。指检常可触及
菜花状肿物或凸凹不平的溃疡，质地坚硬，不能推动，医学教|育网搜集整理触之易出血。
5. 下消化道出血溃疡性结肠炎、克罗恩病、大肠血管瘤、憩室病、家族性息肉病等常有不同程度的便血，需作乙状结肠镜、
纤维结肠镜检查或X 线钡剂灌肠造影等检查才能鉴别。
6. 肛裂便鲜血，量较少，肛门疼痛剧烈，呈周期性，多伴有便秘，局部检查可见6点或12点处肛管有梭形裂口。 二十二、睾丸炎、附睾炎（子痈）的鉴别诊断 中医：西医
1. 卵子瘟（腮腺炎性睾丸炎）睾丸肿痛，医|学教育网搜集整理多继发于痄腮（腮腺炎）之后，一般不化脓。
2. 子痰（附睾结核）附睾触及结节，多发于附睾尾部，疼痛轻微，发病缓慢，常有泌尿系结核病史，输精管增粗，呈串珠样
改变，溃破后形成窦道，有稀薄豆渣样分泌物。
附睾炎鉴别诊断：
1. 结核性附睾炎
很少有疼痛，触诊时，附睾与睾丸界限清楚，输精管呈串珠状，前列腺表面高低不平，两侧精囊增厚，涂片可见“无菌版
尿，培养可找到结核杆菌。
2. 睾丸肿瘤
为无痛性肿块，当肿瘤内出现急性出血时，可使睾丸白膜因胀力突然增加出现睾丸附睾疼痛。睾丸肿块可与正常的附睾区分开来，前列腺检查及尿液分析均正常。如存有疑问，可查绒毛膜促性腺激素，约15%的睾丸肿瘤可阳性。当诊断不能肯定时，
宜术中做快速病理检查，再决定是否行睾丸切除术。
3. 精索扭转
常见于青春期前儿童，偶见于成人。附睾炎多见于年龄组偏大者。在精索扭转早期，触诊可及附睾位于睾丸前方，睾丸向上方收缩，后期附睾和睾丸形成一个增大有压痛的团块。Prehn 征有助于对两者的鉴别：将阴囊抬高至耻骨联合处，如疼痛减轻，
多为附睾炎，如疼痛加剧，多为精索扭转，如扭转不能排除，应手术探查。
4. 睾丸或附睾附件扭转
是青春期前男孩的一种罕见病。这些有蒂的物体可缠绕，产生局部的疼痛和肿胀。早期在睾丸上极可扪及硬结节，而附睾是正常的。晚期整个睾丸肿胀难以鉴别是附睾炎、精索扭转还是附件扭转。因为精索扭转必须及时治疗，所以在这种情况下，
应积极手术探查。
5. 睾丸损伤
可致急性附睾炎，但有外伤史和无脓性尿液可帮助鉴别。
6. 流行性腮腺炎所致的睾丸炎
通常伴有腮腺炎，往往无泌尿系统症状，尿沉渣内无脓细胞和细菌。
二十三、肛瘘
1. 肛门部化脓性汗腺炎是皮肤及皮下组织的慢性炎症性疾病，常可在肛周皮下形成漏管及外口，流脓，并不断向四周蔓延。检查
时可见肛周皮下多处漏管及外口，皮色暗褐而硬，肛管内无内口。
2. 骶前畸胎瘤溃破骶前畸胎瘤是胚胎发育异常的先天性疾病。多在青壮年时期发病，医`学教育网搜集整理初期无明显症状，如肿瘤增大压迫直肠可发生排便困难。若继发感染，可从肛门后溃破而在肛门后尾骨前有外口，但肛门指诊常可触及骶前有囊
性肿物感而无内口。手术可见腔内有毛发、牙齿、骨质等。
三十四、慢性前列腺炎
1. 慢性子痈（附睾炎）阴囊、腹股沟部隐痛不适，类似慢性前列腺炎。但慢性子痈（附睾炎）附睾部可触及结节，并伴轻度压
痛。
2. 前列腺增生症大多在老年人群中发病；医学教|育网搜集整理尿频且伴排尿困难，尿线变细，残余尿增多；B 超、肛诊检查
可进行鉴别。
3. 精囊炎精囊炎和慢性前列腺炎多同时发生，除有类似前列腺炎症状外，还有血精及射精疼痛的特点。
二十五 气胸
二十六、胸腔积液
变形态特征、分布范围及邻近器官受累情况，且可在直视下多处活检，故诊断率较高，肿瘤临床分期亦较准确。临床上有少数
胸腔积液的病因虽经上述诸种检查仍难以确定，如无特殊禁忌，可考虑剖胸探查。
治疗
胸腔积液为胸部全身疾病的一部分，病因治疗尤为重要。漏出液常在纠正病因后可吸收。渗出性胸膜炎的常见病因为结核
病、恶性肿瘤和肺炎。
一、结核性胸膜炎多数患者抗结核药物治疗效果满意，少量胸液一般不必抽液或仅作诊断性穿刺，胸腔穿刺不仅有助于诊断，且可解除肺及心、血管受压，改善呼吸，防止纤维蛋白沉着与胸膜增厚，使肺功能免受损伤。抽液后可减轻毒性症状，体温下降，有助于使被压迫的肺迅速复张。大量胸液者每周抽液2～3次，直至胸液完全吸收。每次抽液量不应超过1000ml ，过快、过多抽液可使胸腔压力骤降，发生肺水肿或循环障碍。此种由抽胸液后迅速产生的肺复张后肺水肿，表现为剧咳、气促、咳大量泡沫状痰，双肺满布浊湿啰音，PaO2下降，X 线显示肺水肿征。应立即吸氧，酌情应用糖皮质激素及利尿剂，控制入水量，严密监测病情与酸碱平衡。抽液时若发生表现为头晕、冷汗、心悸、面色苍白、脉细、四肢发凉的“胸膜反应”时，应立即停止抽液，使患者平卧，必要时皮下注射0.1％肾上腺素0.5ml ，密切观察病情，注意血压，防止休克。一般情况下，抽胸液后，
没必要向胸腔内注入药物。
糖皮质激素可减少机体的变态反应及炎症反应，改善毒性症状，加速胸液吸收，减少胸膜粘连或胸膜增厚等后遗症。但亦有一定不良反应或导致结核播散，故应慎重掌握适应证。急性结核性渗出性胸膜炎全身毒性症状严重、胸液较多者，在抗结核药物治疗的同时，可加用糖皮质激素，通常用泼尼松或泼尼松龙25～30mg/d，分3次口服。待体温正常、全身毒性症状减轻消
退、胸液明显减少时，即应逐渐关量以至停用。停药速度不宜过快，否则易出现反跳现象，一般疗程约4～6周。
二、脓胸脓胸是指由各种病原微生物引起的胸膜腔感染性炎症，同时伴有外观混浊，具有脓样特性的胸腔渗出液。细菌是脓胸的最常见病原体。大多数细菌性脓胸与细菌性胸膜炎未能有效控制有关。少数脓胸可由结核菌或真菌、放线菌、奴卡菌等所致。目前感染性胸腔积液中最常见的病原体为革兰阴性杆菌，其次为金黄色葡萄球菌及肺炎球菌。革兰阴性杆菌中以绿脓杆菌等假单胞菌及大肠杆菌较为常见。厌氧菌作为脓胸的常见病原体亦已被广泛证实。肺炎并发的脓胸常为单一菌感染。若为肺
脓肿或支气管扩张并发脓胸，则多为混合菌感染。使用免疫抑制剂的患者中，真菌及革兰阴性杆菌感染甚为常见。
急性脓胸常表现为高热、消耗状态、胸胀痛等。治疗原则是控制感染、引流胸腔积液及促使肺复张，恢复肺功能。针对脓胸的病原菌尽早应用有效抗菌药物，全身及胸腔内给药。引流是脓胸最基本的治疗方法，反复抽脓或闭式引流。可用2％碳酸氢钠或生理盐水反复冲洗胸腔，然后注入适量抗生素及链激酶，使脓液变稀便于引流。少数脓胸可采用肋间开水封瓶闭式引流。
对有支气管胸膜瘘者不宜冲洗胸腔，以免引起细菌播散。
慢性脓胸有胸膜增厚、胸廓塌陷、慢性消耗、杵状指（趾）等，应考虑外科胸膜剥脱术等治疗。此外，一般支持治疗亦相
当重要，应给予高能量、高蛋白及含维生素的食物。纠正水电解质紊乱及维持酸碱平衡，必要时可予少量多次输血。
三、恶性胸腔积液恶性胸腔积液多为恶性肿瘤进展所致，是晚期恶性肿瘤常见并症，如肺癌伴有胸腔积液者已属晚期。影像学检查有助于了解肺内及纵隔淋巴结等病变范围。鉴于其胸液生长迅速且持续存在，常因大量积液的压迫引起严重呼吸困难，甚至导致死亡，故需反复胸腔穿刺抽液，但反复抽液可使蛋白丢失太多（1L 胸液含蛋白40g ），故治疗甚为棘手，效果不理想。为此，正确诊断恶性肿瘤及组织类型，及时进行合理有效治疗，对缓解症状、减轻痛苦、提高生存质量、延长生命有重要意义。 全身化疗对于部分小细胞肺癌所致胸腔积液有一定疗效。纵隔淋巴结有转移者可行局部放射治疗。在抽吸胸液后，胸腔内注入包括阿霉素、顺铂、氟尿嘧啶、丝裂霉素、硝卡芒芥、博来霉素等在内的抗肿瘤药物，是常用的治疗方法，有助于杀伤肿瘤细胞、减缓胸液的产生，并可以引起胸膜粘连。胸腔内注入生物免疫调节剂，是近年探索治疗恶性胸腔积液较为成功的方法，诸如短小棒状杆菌疫苗（CP ）、IL-2、干扰素β、干扰素γ、淋巴因子激活的杀伤细胞（LAK 细胞）、肿瘤浸润性淋巴细胞（TIL ）
二十七、肺癌
肺癌病例按肿瘤发生部位、 病理类型和病程早晚等不同情况，在临床上呈现的症状和X 线征象也多种多样，极易与其它肺部疾
病混淆。因此，肺癌特别是早期病例的鉴别诊断，对早期诊断早期治疗具有重要意义。
（一）肺结核病
1、肺结核球 易与周围型肺癌混淆。肺结核球多见于青年病人。病变常位于上叶尖、后段或下叶背段，一般增长不明显，病程较长，在X 线片上块影密度不均匀，可见到稀疏透光区，常有钙化点，边缘光滑，分界清楚，肺内常另有散在性结核病灶。
2、粟粒性肺结核的X 线征象与弥漫型细支气管肺泡癌相似。粟粒性肺结核常见于青年，发热、盗汗等全身毒性症状明显，
抗结核药物治疗可改善症状，病灶逐渐吸收。
3、肺门淋巴结结核 在X 线片上的肺门块影可能误诊为中央型肺癌。肺门淋巴结结核多见于青幼年，常有结核感染症状，
很少有咯血，结核菌素试验常为阳性，抗结核药物治疗效果好。
值得提出的是少数病人肺癌可以与肺结核合并存在，由于临床上无特殊表现，X 线征象又易被忽视，临床医师常易满足于肺结核的诊断而忽略同时存在的癌肿病变，以致往往延误肺癌的早期诊断。因此，对于中年以上的肺结核病人，在肺结核病灶部位或其它肺野内呈现块状阴影，经抗结核药物治疗肺部病灶未见好转，块影反而增大或伴有肺段或肺叶不张，一侧肺门阴影
增宽等情况时，都应引起结核与肺癌并存的高度怀疑，必须进一步作痰细胞学检查和支气管镜检查等。
（二）肺部炎症
1、支气管肺炎 早期肺癌产生的阻塞性肺炎易被误诊为支气管肺炎。支气管肺炎一般起病较急，发热、寒战等感染症状比
较明显，经抗菌药物治疗后症状迅速消失，肺部病变也较快吸收。如炎症吸收缓慢或反复出现，应进一步深入检查。
2、肺脓肿 肺癌中央部分坏死液化形成癌性空洞时，X 线征象易与肺脓肿混淆。肺脓肿病例常有吸入性肺炎病史。急性期有明显的感染症状，痰量多，呈脓性，有臭味。X 线片上空洞壁较薄，内壁光滑，有液平面，脓肿周围的肺组织或胸膜常有炎
性病变。支气管造影时造影剂多可进入空洞，并常伴有支气管扩张。
（三）其他胸部肿瘤
1、肺部良性肿瘤 肺部良性肿瘤有时须与周围型肺癌相鉴别。肺部良性肿瘤一般不呈现临床症状，生长缓慢，病程长。在X
线片上显示接近圆形的块影，可有钙化点，轮廓整齐，边界清楚，多无分叶状。
2、肺部孤立性转移性癌 肺部孤立性转移癌很难与原发性周围型肺癌相区别。鉴别诊断主要依靠详细病史和原发癌肿的症
状和体征。肺转移性癌一般较少呈现呼吸道症状和痰血，痰细胞学检查不易找到癌细胞。
3、纵隔肿瘤 中央型肺癌有时可能与纵隔肿瘤混淆。诊断性人工气胸有助于明确肿瘤所在的部位。纵隔肿瘤较少出现咯血，痰细胞学检查未能找到癌细胞。支气管镜检查和支气管造影有助于鉴别诊断。纵隔淋巴瘤较多见于年轻病人，常为双侧性病变，
可有发热等全身症状。
二十八、腮腺混合瘤
（1）腮腺囊肿：
生长缓慢，表面皮肤正常体积小，界限清楚，柔软，可抽出清亮的黄色液体。
（2）嗜酸粒细胞增生性淋巴肉芽肿：
好发于腮腺，常呈单侧或双侧多发性肿物，生长缓慢。早期多为软橡皮样逐渐变坚韧，边界不清。医`学教育网搜集整理肿物区皮肤有色素沉着干燥而粗糙，与肿物紧密粘连，并常有肿物溃破后遗留的浅在瘢痕。表浅淋巴结可肿大。血象中嗜酸粒细
胞增加。
（3）腮腺结核：
早期腮腺淋巴结受累，生长缓慢，以后淋巴结被膜穿破，侵入腮腺，临床表现很像肿瘤，有的呈囊性或具有波动感，少数患者腮腺导管可有脓性溢液。医`学教育网搜集整理有的患者在颈部有淋巴结核或肺结核的病史，抗结核治疗有效，可助于鉴别
诊断。
（4）症状性腮腺肿大：
为腮腺弥漫性肿大质软，常为双侧，多无自觉症状，可伴随营养障碍、糖尿病、慢性肝炎、肝硬化等慢性病而出现。
（5）单纯性腮腺肿大：
多发生于青春期男性，可能与生长发育有关，无不良后果，大多为暂时性。少数因肿胀时间过久，成为恒定的腮腺肿大。
（6）神经节细胞瘤：
起源于交感神经节，多发生在10岁以下儿童肿瘤位于上颈部、胸锁乳突肌前缘的深面，瘤体呈球形或纺锤形，不能上下移
动，可水平移动，触质硬韧。可伴有颈交感神经麻痹综合征。
二十九 包皮过长----包茎
包皮过长是指男子成年后，阴茎皮肤包裹龟头，使龟头不能完全外露。其中又可分为真性包皮过长和假性包皮过长。真性包皮过长是阴茎勃起后龟头也不能完全外露；假性包皮过长是指平时龟头不能完全外露，但在阴茎勃起后龟头则可以完全外露。包
茎是指包皮完全包裹龟头，龟头任何时候都不能外露。
三十 食道癌
食道癌早期症状
早期食道癌的病理形态可分为隐伏型，糜烂型，斑块型和乳头型，其中以斑块型最常见，占早期食道癌的1/2左右。早期食
道癌的症状有：
（1）咽下梗噎感。最常见，可自行消失或复发，不影响进食，常在病人情绪波动时发生，易被误认为功能性症状。
（2）胸骨后和剑突下疼痛。较多见，咽下食物时有胸骨后或剑突下痛，其性质可呈烧灼样，针刺样或牵拉样，以咽下粗糙，灼热或刺激性食物最为显著，初时呈间歇性，当癌肿侵及附近组织或有穿透时，可有剧烈而持续的疼痛，疼痛部位常不完全与
食管内病变部位一致，疼痛可被解痛剂暂时缓解。
（3）食物滞留感和异物感。咽下食物或饮水时，有食物下行缓慢并滞留的感觉，以及胸骨后紧缩感或食物粘附于食管壁等
感觉，食毕消失，症状发生部位多与食管内病变部位一致。
（4）咽喉部干燥和紧缩感。咽下干燥。粗糙食物尤为明显，此症状的发生也常与病人的情绪波动有关。
（5）其他症状。少数病人可有胸骨后闷胀不适，背痛和嗳气等症状。这些早期症状不具特异性，很多其他的食管病均或发生类似症状，但应重视这些症状，及时检查。目前首选内镜检查最为简便可靠，痛苦也少，内镜下对可疑病灶作活检，对确诊
十分重要。
在临床上与食道癌容易混淆的疾病主要有以下几种：
1. 食管炎及食管上皮细胞重度增生
在临床上认为食管上皮细胞重度增生是食管癌的癌前期病变。这类患者常有类似早期食管癌的症状，X 线检查常无异常发
现，可以通过食管拉网细胞学检查，内镜染色及内镜超声检查进行鉴别，但常需要定期复查。
2. 缺铁性假膜性食管炎
多为女性，除咽下困难外，尚可有小细胞低色素性贫血、舌炎、胃酸缺乏和反甲等表现。
3. 食管贲门失弛缓症
是由食管神经肌肉功能障碍所致的疾病，如食管痉挛，神经性吞咽困难、食道贲门失弛缓症等，尤其是贲门失弛缓症有时可伴有贲门部腺癌，医学教育网收集，整理患者表现为吞咽困难，X 线上表现食管体部无收缩和蠕动、食管粘膜光滑、贲门部
呈" 鸟嘴" 样狭窄，其发作常为间歇性，病程较长，症状进展缓慢。应用解痉剂时可使之扩张。
4. 食管周围器官病变
食管外压性改变食管邻近的血管先天性异常、心脏增大、主动脉瘤、胸内甲状腺、纵隔肿瘤、纵隔淋巴结肿大、主动脉弓纡曲延长等，病人虽有吞咽困难，但是X 线钡餐检查可显示食管有光滑的压迹，食管粘膜纹正常完好。仔细检查不难与食管癌
相鉴别。
5. 食管良性狭窄
食管良性狭窄多为化学性灼伤的后遗症，可由误吞腐蚀剂、食管灼伤、异物损伤、食管胃手术引起、也可能是食管炎、慢性溃疡等引起的瘢痕狭窄所致。病程较长，咽下困难发展至一定程度即不再加重。经详细询问病史和X 线钡餐检查可以鉴别。
X 线吞钡检查可以看到食管狭窄、粘膜消失、管壁僵硬，狭窄与正常食管段边缘整齐，无钡影残缺征。
6. 平滑肌瘤为食管良性肿瘤
可发生食管的任何部位，多见于下段食管，由于它是粘膜外肿瘤，发展缓慢，病程较长，症状较轻，咽下困难多为间歇性，
有时可无自觉症状。X 线钡餐检查片可见光滑的半月形充盈缺损，边缘整齐，周围粘膜纹正常。
内镜检查可见食管腔内有隆起性肿物，表面粘膜有色泽改变，但粘膜光整无糜烂和溃疡，内镜通过时有滑动感。内镜超声
检查表现为境界清晰、外形光滑、轮廓规整的低回声声像，并可辨别属于何层。
7. 食管息肉
属于食管良性肿瘤，多发于颈段食管、环咽肌附近。息肉起源于食管粘膜下层，向管腔内突入性生长，医学教育网收集，整理常有一长短不一的蒂。X 线可见病变部位食管腔呈梭形肿大，上端食管腔扩张不明显，钡剂在肿瘤表面有分流或偏一侧壁通过，局部管壁扩张和收缩功能良好。偶见恶变，恶变时粘膜可见溃疡，有时需与腔内型食管癌相鉴别。其他良性肿瘤，如食
管颗粒细胞肌母胞瘤、食管血管瘤、食管腺瘤，均少见，通过食管镜检查和组织检查均可确诊。
8. 胃食管反流病
是指胃十二指肠内容物反流入食管引起的病症表现为反胃、烧心、吞咽性疼痛及吞咽困难。反流物经常进入食管可导致粘
膜性炎症。内镜检查可有粘膜炎症糜烂或溃疡，但无肿瘤证据发现。
9. 癔球症
多见于青年女性，时有咽部球样异物感，进食时消失，常由精神因素诱发。本病实际上并无器质性食管病变，亦不难与食
管癌鉴别。
10. 其他恶性肿瘤
如癌肉瘤、肉瘤（包括纤维肉瘤、横纹肌肉瘤、平滑肌肉瘤）、恶性淋巴瘤、恶性黑色素瘤、雀麦细胞癌等，其临床表现、
X 线检查所见及内镜检查所见极似食管癌，还需要经组织病理学诊断证实。
三十一、贲门癌
贲门癌的鉴别诊断包括贲门痉挛（贲门失弛缓症）、食管下段慢性炎症导致的狭窄，以及贲门部消化溃疡等。贲门痉挛病例的临床特点是年轻、病史长、吞咽困难病史长，但仍能保持中等的健康状况。x 线食管造影可见对称光滑的贲门上方漏斗形狭窄及
其近侧段食管高度扩张。
下段食管炎常伴随有裂孔疝及胃液反流，病人有长期烧心反酸史，体态多矮胖，炎症时间长引发瘢痕狭窄，出现吞咽障碍。x 线钡餐表现下段食管贲门狭窄，粘膜可以不整，食管镜检查见到炎症肉芽和瘢痕，肉眼有时与癌不易区分。反复多点活检如一
直为阴性结果，可以确诊。
三十二、胃癌
胃癌（Carcinoma of stomach）是消化道恶性肿瘤中最多见的癌肿，胃癌的发病率在不同国家，不地区差异很大。日本、智利、芬兰等为高发国家，而美国、新西兰、澳大利亚等国家则发病较低，两者发病率可相差10倍以上。我国也属胃癌高发区，其中
以西北地区最高，东北及内蒙古次之，华北华东又次之，中南及西南最低。本病的检出率有逐年增多的趋势。
胃癌多发于40岁以上，41－60岁者约占三分之二，男女之比约为3.6：1.
病因及发病机理
病因尚未完全阐明，根据流行病学及病因学的调查研究认为与下列因素有关。
一、外因 胃癌发病与环境因素有关，其中包括食物、土壤、水源等。
（一）食物 胃癌发生与食物的配制、食用方式及其组成成份有关。如某些食物加工储藏、烹饪不当时可产生致癌物质，其中较为肯定的是亚硝胺类化合物。在自然界和食物中该类化合物的前身一二级胺及硝酸盐分布很广，在高酸（pH1－3）时可形成大量亚硝胺或低酸时胃内硝酸盐还原菌大量繁殖，使食物中硝酸盐形成亚硝胺，可诱发胃癌。高盐及腌食品可破坏胃粘膜屏障，利于致癌物质直接作用胃粘膜。另外，食物中也存在有抗癌物质，如维生素C 可抑制亚硝酸盐形成亚硝胺；大蒜可抑制
胃内硝酸盐还原菌进而减少亚硝胺的产生等。
（二）土壤、水源 土壤、水源中的有机物或微量元素缺乏或过多与癌肿发生可能有一定关系，如泥炭土壤、煤矿或石棉矿
区居民胃癌发生率高于沙地或粘土地带居民。
少数报导胃癌患者血清锌含量降低，铜含量增高，表明某些微量元素可能参与胃癌的发生。
（三）吸烟 有资料表明，吸烟胃癌发生率明显高于不吸烟者，吸烟者胃液内SCN －是N －亚硝基反应的强催化剂。
二、内因 据统计胃癌患者家族中的发病率比对照组高四倍。日本高发区的土人移居美国后，其发病率仍高于当地的白种
人，表明胃癌的发生与遗传因素有关。
三、癌前疾病 指能演变为胃癌之良性胃部疾病。
（一）胃溃疡 胃溃疡癌变问题意见不一，目前多认为可能发生癌变，但其癌变率不高约在1％以下。
（二）慢性胃炎 慢性萎缩性胃炎可发展为胃癌，其癌变率为0－10％，我国为2％左右。萎缩性胃炎与癌变有关的因素：①病变部位胃窦胃炎比胃体胃炎癌变率高，前者可高达10％；②肠上皮化生慢性胃炎伴有肠腺化生者其癌变率较无肠化者高4
倍；③异型增生。重度异型增生可演变为胃癌。
（三）胃息肉 胃息肉从组织学上分为二类：①增生性息肉；②腺瘤性息肉，后者可发展成腺癌。有学者检查339例切除
的胃息肉，发现20.8%有向胃癌移行的症据。
（四）残胃 由于胃部分切除术广泛施行，残胃癌的发生率也随之增加，尤其是经Bi －IIrlth Ⅱ式手术方式者。胃切除后的残胃可发生癌变，但一般需10年以上，其发生的原因可能为：胆汁及胰液返流，残胃发生萎缩性胃炎，胃酸降低，胃内细菌异
常繁殖，使二级胺或亚硝酸转变为亚硝胺而诱发癌。
病理
好发部位依次为幽门，占48.8%；贲门，占20.6％；体部，占14.0％；但也有不少报道贲门癌发病率有上升趋势而居前位。
一、大体形态 中晚期胃癌目前仍多沿用Borrmann 分型，可分为Ⅰ型：隆起型，呈息肉样或菜花样突入胃腔，肿瘤表面可有溃烂；Ⅱ型；溃疡型，呈单个或多个溃疡，溃疡发生于突入胃腔的癌组织上；Ⅲ型：溃疡浸润型，溃疡周围粘膜因癌组织浸
润而隆起。Ⅳ型：浸润型，胃壁因癌组织浸润而增厚，局限性者即硬癌，弥慢性者即皮革状胃。
表浅扩散型：发病初期病变横向扩散，在较长时间内仅累及粘膜和粘膜下层，多认为这是一种特殊类型的早期胃癌，如病
变向深层扩散。也可及粘膜下层以下的组织，形成皮革状胃。
二、早期胃癌 指癌浸润达粘膜层和／或粘膜下层，而不论有无淋巴结转移，癌病灶在10mm 内的称小胃癌，在5mm 内的
称微小胃癌。
三、组织学分类 可分为以下四类：①腺癌：最多见，癌细胞呈立方形或柱状，排列成腺管，称管状腺癌；而有些向腺腔内突直呈乳头状结构，称乳头状腺癌；②粘液腺癌：瘤细胞多呈圆形，分散于粘液基质中，有的胞浆内亦有大量粘液，多时呈印戒样细胞，称印戒细胞癌；③低分化癌：癌细胞形状不一，胞浆少，核常呈异形性，很少有腺管；④未分化癌：细胞体积小，
呈圆形，胞浆少，核深染，细胞呈弥漫分布。
从胃癌是否发生于肠化生的基础上来说，胃癌可分为肠型和弥漫型两种：肠型几乎全由肠化生演变而成，可见肠腺样结构，
癌肿边界清晰，弥漫型者肠化生少见，罕有腺管形成。癌肿边界不清。
四、转移途径 ①淋巴转移此为最早、最多见的转移途径，最初多局限于胃大、小弯和胃周围的淋巴结，尔后至远处淋巴结如左上锁骨上淋巴结（Virchow 淋巴结）腋下淋巴结等；②直接蔓延 病变直接侵及邻近器管，如肝脏、脾、胰、横结肠等；③血行扩散癌细胞经门静脉转移至肝脏，并经肝静脉转移至肺、脑、骨骼等；④腹腔内癌细胞种植如癌细胞脱落种植于直肠周
围及卵巢等。后者称Krukenbery 瘤，但有报道该瘤有卵巢的包膜，而认为非直接种植所致。
临床表现
起病多隐匿。早期胃癌可无症状，或只有轻微之上腹不适，纳差，疲倦等，局部可无体征，常误诊为慢性胃炎，直至癌肿
发展至中晚期，方相继出现下述表现：
一、 症状
（一）上腹疼痛 初为隐痛，后逐渐加重呈中至重度，多于饭后发生，无间歇期，服制酸剂不能缓解，但位于幽门部溃疡
癌，其症状规律与消化性溃疡相似。
（二）食欲不振 胃癌患者常有食欲不振，尤其既往食欲良好者，近期内出现食量锐减进行性消瘦，精神萎糜、疲乏无力，
均应疑及本病。
（三）消化道出血 多为小量呕血或黑便，少数以急性上消化道大出血为首症，乃癌肿溃破累及血管所致。
（四）进行性贫血 少数患者以贫血为首症就诊，多为癌肿所致的慢性进行性失血。
（五）其它 因肿瘤的部位、大小、转移与否而出现不同的症状，如贲门部癌可较早出现吞咽困难；幽门部癌可引起幽门
梗阻，肺转移出现咳嗽、呼吸困难；肝转移肝痛，黄疸；骨转移出现骨痛等。
二、体征 晚期可有发热、衰竭、恶液质等。上腹部可扪到质硬的肿块，常有压痛，幽门部肿块可出现胃蠕动波、震水音。肝脏可因癌转移而肿大，质硬、表面不平。淋巴结转移可引起左锁骨上淋巴结肿大，癌细胞转移至卵巢时，下腹部可触及质硬
的包块，常伴有血性腹水。
实验室及其他检查
一、血液检查 常有不同程度的贫血，血沉增块。
二、粪便潜血检查 多持续阳性。
三、胃液检查 胃液可混有血液或呈咖啡色样沉渣。胃酸缺乏。乳酸浓度多增高。
四、X 线钡餐检查 为重要的诊断方法之一，气钡双重造影和多角度摄影可提高其阳性率。早期胃癌X 线征较难发现，可表现为局部粘膜僵直或呈毛刷状。中晚期胃癌钡餐阳性率可达90％，其X 线征有：胃壁强直，皱襞中断，蠕动波消失，充盈缺
损，胃腔缩小及不整形的癌性溃疡龛影等。
五、纤维胃镜检查 是早期诊断的有效方法，活检结合细胞学检查可提高胃癌的诊断率。
内镜下早期胃癌可分为以下各型：
Ⅰ型，隆起型，占早期胃癌的13.6％，胃粘膜呈息肉状隆起，表面不平，边缘不清，可有糜烂出血。
Ⅱ型，表浅型，有以下三种亚型，占早期癌的76.8％。
Ⅱa 表浅隆起型 病变稍突出于粘膜面，高度多不达5MM ，面积小，表面平整。国内较少报导。
Ⅱb 表浅平坦型，病变不突出或下陷，最难发现，仔细观察可见胃小区大小和形状不均匀，粘膜粗糙。钡餐检查时可有钡
剂粘着。
Ⅱc 表浅凹陷型，最多见，有表浅凹陷，基底不平整，可见聚合粘膜，但聚合线可被打乱。
Ⅲ型，溃疡型，占早期癌的9.6％。凹陷比Ⅱc 深，有溃烂，周围可有癌浸润。溃疡可与良性溃疡相似。
Ⅰ型和Ⅱa 型又称息肉型，Ⅱc 和Ⅲ型又统称溃疡型。
中晚期胃癌大多肉眼可以作出诊断，病变部位凹突不平呈菜花样隆起或有不规则、边缘隆起的较大溃疡，表面污秽，组织
脆弱易出血，该处粘膜僵硬，蠕动消失，位于小弯部肿瘤或广泛浸润型常使胃径缩短。
六、血清学检测 血清学检测诊断胃癌是当前研究的重点问题之一，晚近已有不少研究发现特异性较强的胃癌单克隆抗体
及其相关抗原，为血清诊断奠定了基础。
诊断
胃癌的早期诊断是本病根治的前提，也是当前我国防治胃癌的关键。
为了早期诊断，应对以下高危人群进行重点检查。①40岁以后才开始出现胃部不适、疼痛或食欲不振者；②慢性萎缩性胃炎伴有肠化生，特别是含硫酸粘液的大肠型化生及异型增生者；③胃溃疡而胃酸真性缺乏者或经严格内科保守治疗，症状不缓解，或大便潜血不阴转者；④胃息肉特别是多发性息肉和菜花样息肉者；⑤恶性贫血患者。对上述患者仔细进行全面检查，包
括X 线钡餐、胃镜及活组织检查等，有时需反复进行，才能明确诊断。
鉴别诊断
一、 胃溃疡 胃溃疡与胃癌的鉴别见《消化性溃疡》。
二、慢性胃炎 慢性胃炎的症状与胃癌很相似，加之胃窦胃炎的X 线征象如粘膜粗乱、充盈缺损等更易混淆。胃镜检查及
活检有助于最后鉴别。
三、邻近器官的肿瘤 如肝脏、胰腺、结肠、肾脏等脏器之肿瘤，亦可在上腹部扪到包块，并因包块压迫胃而出现一系列
食欲不振，幽门梗阻等症状，加之X 线钡透亦可有假像，酷似胃癌，可通过胃镜检查予以鉴别。
治疗
胃癌治疗效果取决于是否能早期诊断，内科治疗只能减轻症状和支持治疗的作用。
一、手术治疗 是根治胃癌最有效的方法。对中晚期患者也应尽可能予以切除。
二、化学治疗 抗癌药物常用以补充手术疗法，在术前、术中和术后使用，以抑制癌细胞的扩散和杀伤残存癌细胞，以提高手术疗效。对不能施行手术者，化疗起姑息治疗的作用，可减轻症状和延长寿命。最常用的药物为5－氟尿嘧啶（5－Fu ）、丝裂霉素（MMC ）、阿霉素（adriamycin ，ADR ）和亚硝脲类（CCNU ，甲基－CCNU 、ACNU ）等。单独应用疗效差。5－Fu 的衍生物呋喃氟脲嘧啶（FT －207）和UFT （FT －207与尿嘧啶的合剂）服用方便，毒性较5－Fu 为低，故常被临床医师所采用。
FT －207口服吸收后，在肝内转变为5－Fu 而起抗癌作用。
联合用药一般认为疗效较单项化疗为优。常用方案用FAM （5－Fu ，ADR 及MMC ），FAMe （5－Fu ，ADR 及CCNU ）及
MFC （5－Fu ，MMC 及Ara －C ），据称有效率可提高到40％左右。
近年有作者应用顺铂（Cisplatin ，Cis －DDP ）等或加用其他抗癌物作动脉栓塞治疗对晚期胃癌有一定疗效。
三、放射疗法 应用加速器进行治疗，有一定疗效。
四、免疫疗法 用癌细胞制成的瘤苗及免疫增强剂，使患者对癌的特异性免疫能力提高可用胃癌特异性转移因子、干扰素
等。
五、激光微波治疗 可经胃镜用氩激光及Nd －YAG 激光或微波对胃癌进行治疗，有一定疗效。
六、中医中药 以活血化淤、散结软坚、扶正为主，适用于化疗、放疗期或间歇期，减少化疗、放疗的副作用及巩固疗效。
预后
未经治疗的患者，自出现症状后的平均生存期约一年左右。
根治手术后的5年存活率取决于胃壁受侵深度、淋巴结受累范围和肿瘤生长方式。早期胃癌预后佳，如只侵及粘膜层，手术后5年生存率可达95％以上，如已累及粘膜下层，常有局部淋巴结转移，5年存活率约为70％。肿瘤属肠型而以肿块形式出现者，切除率高，较浸润型早期出现转移者的预后为优。皮革胃预后很差。如肿瘤已侵及肌层，但手术时未发现有淋巴结转移者，术后5年存活率仍可达60－70％；如已深达肌层或浆膜层而有局部淋巴结转移者，则预后很差，5年存活率仅20％左右。
预防
由于胃癌发病因素未明，尚缺乏有效的预防方法，目前认为可采用以下措施：
一、改变食物贮藏方法，少进腌、熏食品、防止高盐饮食，戒烟酒，多吃新鲜水果、蔬菜，多吃肉类乳品。
二、积极治疗与胃癌发病有关的疾病，尤对高危人群需定期随访。
三、高发区建立防治网以利早期发现及时防治。
三十三
胃反（西医病名：幽门梗阻、幽门痉挛） 《金匮要略·呕吐秽下利病脉证治》：“趺阳脉浮而涩，浮则为虚，涩则伤脾；脾伤则不磨，朝食暮吐，暮食朝吐，宿谷不化，
名曰胃反。”
胃反是因胃肠病变日久，或因手术损伤，或腹内肿瘤等，使痰食气血壅滞，胃之下管不利，胃气上逆所致。以脘腹痞胀，
宿食不化，暮食朝吐，朝食暮吐，甚或食入不久即吐为主要表现的内脏痹病类疾病。
本病常见于西医学所说幽门梗阻、幽门痉挛。
[诊断依据]
1. 一般起病缓慢，多有较长胃疡病史，随病情进展，可先见胃痛逐渐加重，嗳气，胃胀，厌食等症。
2. 以朝食暮吐、暮食朝吐为特点。脘腹痞胀难忍，病人常欲以手指探吐，吐物无苦味，有腐败酸味，吐后症减，食欲不振，病人因惧怕脘胀；呕吐而不愿进食，久则可见形体消瘦，肌肤干燥松弛，面色萎黄，倦怠乏力，唇干口渴，大便燥结等症。
3. 体查可见脘腹饱满膨隆，可见胃蠕动波，或可触及移动性包块，叩诊脘腹呈鼓音，，振水音明显，闻及漉漉水声。
4.X 线检查：透视下可见到巨大胃泡。洗胃后作钡剂胃肠造影，可见扩大的胃和排空困难。如为幽门痉挛，观察时间较久，可见幽门松弛时胃内容物暂时排出现象，或注射654—2后亦可见幽门松弛。因粘膜水肿和瘢痕痉挛所致幽门狭窄，可见溃疡龛
影或十二指肠球部变形。
5. 胃镜检查：可见幽门痉挛、粘膜水肿或粘膜脱垂及瘢痕狭窄，并可见到溃疡的大小、位置与形态。
6. 盐水负荷试验：先将胃内存积内容物抽取干净，然后于3～5分钟内注入生理盐水700ml ，30分钟后再吸出胃内盐水，若
抽出超过350ml ，则示幽门梗阻，如不及200ml ，则无幽门梗阻。
[鉴别诊断]
1. 食瘕：呕吐物中有胆汁，多为间歇性发作，无明显朝食暮吐、暮食朝吐特点，右侧卧位或头低足高位时症状可缓解，X 线
钡餐检查见幽门通畅，十二指肠水平部钡剂中断，受阻近段肠管呈钟摆运动。医学教育网搜集整理
2. 胃疡：两病可共见，单纯胃疡仅间有呕吐，无朝食暮吐、暮食朝吐表现，X 线钡餐及胃镜检查无幽门梗阻现象。
[辨证论治]
1. 脾胃虚寒证：食后脘腹胀满，朝食暮吐、暮食朝吐，吐出宿食不化及清稀水液，吐后症减，神疲乏力，畏寒肢冷，便溏而
少，舌淡苔白，脉沉弱。温补脾胃。
2. 胃热气逆证：脘腹胀满，朝食暮吐、暮食朝吐，吐出宿食不化及有腐败酸味，唇干口渴，心烦少寐，小便短赤，大便秘结，
舌红苔黄或黄腻，脉滑数。清胃降逆。
3. 寒饮停胃证：胃脘胀满较甚，上腹或可扪及移动性包块，朝食暮吐、暮食朝吐，或食后未久即吐，吐物宿食不化，夹有痰
涎水饮，胃肠漉漉有声，眩晕，心下悸，苔白滑，脉弦滑。温胃化饮。
4. 瘀阻胃络证：脘腹胀满，或伴刺痛、拒按，食后尤甚，上腹或有包块，朝食暮吐或吐黄沫，或吐褐色浊液，或吐血、便血，
舌质紫暗或有瘀斑，脉弦涩。化瘀和胃。
三十五 鞘膜积液
鞘膜积液鉴别诊断：
鞘膜积液主要与腹股沟斜疝和睾丸肿瘤鉴别。
交通性鞘膜积液和腹股沟斜疝的形成和解剖关系是一样的。惟因疝囊内容物不同而诊断各异。病人站立时如见包块沿腹股沟管迅速突出，有时可见肠型或有肠鸣，则为疝。检查时其中可触及肠管。外环处精索粗大。交通性鞘膜积液则阴囊逐渐增大，腹股沟管无明显包块突出，精索不粗大。做透光试验时，要注意婴儿的肠管菲薄，虽然是疝，其透光仍为阳性。要致细致检查，不可贸然进行穿刺，以免误伤肠管。鉴别是否精索鞘膜积液应检查包块上端的精索是否粗大。若粗大则包块与腹腔相连，则为疝。不粗则可能为鞘膜积液。睾丸鞘膜积液时，包块占有一侧阴囊的全部。不能再摸到睾丸。而疝除疝内容物外尚可摸到睾丸。 睾丸肿瘤的特点是重而硬。可以有少量的鞘膜积液。在检查时，除体会包块重硬外，若在包块之后外方摸到副睾，则为肿瘤。若无副睾则可能是睾丸鞘膜积液。透光试验肿瘤为阴性。但厚壁的鞘膜积液也可以不透光。可进行穿刺以明确诊断。
三十六 隐睾