胃癌扩大淋巴结清扫术

・13・

胃癌扩大淋巴结清扫术

何裕隆

  外科手术是胃癌的主要治疗手段, 也是目前唯一能治愈胃癌的方法。由于胃癌淋巴结转移的早期性和跳跃性, 几乎所有行根治性治疗的病例均需进行淋巴结清扫。但对于胃癌根治手术是否应进行扩大淋巴结清扫(extended lymp h node dissectio n , EL ND ) 一直存有争议。

一、淋巴结清扫范围

1. 研究进展:正常胃的淋巴非常丰富。学者们经反复研究发现, 胃周围淋巴引流方向大体与胃的主要动脉相伴, 并根据显像先后顺序将胃周围淋巴结分为3站16组。早在1962年, 日本学者即提出淋巴结清扫概念, 并根据淋巴结清扫范围将胃癌手术分为5种, 即D 0~D 4; 亡率与D 25Ⅰ期为81. 8%~94. 5. 8%~82. 8%、Ⅲ期为

27. 5%~49. 2%、Ⅳ期为4. 4%~13. 2%。日本癌研

的观点是:对于Ⅱ及ⅢA 期进展期胃癌病人首选D 2根治术或D 3根治术; 对于ⅢB 期和Ⅳ期病人即使扩

大淋巴结清扫范围也不能改善其预后。

2. 标准D 2根治术:我们根据胃癌淋巴结转移情况进行不同层次的淋巴结清扫, 分别进行D 1、D 2、D 3及D 4手术。标准D 2手术对提高胃癌整体治疗水平和5年生存率起到关键作用。我们的回顾性分析结果显示, 传统的根治性胃大部切除术后5年生存率约为17%; 标准化胃癌D 2手术后年生存率达到40. 1%。1994年年5月间行胃, 、, 结果发现,N 03组淋巴结转, 为44. 4%; 第7、8、9组淋巴结转移率分别为37. 2%、24. 8%和20. 7%; 第12组淋巴结转移率为15. 4%(清扫256例) 。剔除部位不明、全胃癌或难以定位者, 本组胃上、中、下部癌各为147例、116例和265例。进展期胃上部癌中,N 0为27. 9%、N 1为14%、N 2为35. 7%; 进展期胃中部癌中, N 0为37. 7%、N 1为14. 2%、N 2为24. 5%; 进展期胃下部癌中,N 0为31. 3%、N 1为9. 5%、N 2为30. 9%。结果显示, 日式标准D 2根治术可使约77%的进展期胃癌病人得到根治; 部分进展期胃癌需行扩大根治术。日本第13版胃癌规约将N 012组淋巴结划分为区域淋巴结, 而旧的规约及国际胃癌TNM 分期均将其划分为远处淋巴结。1998年以来, 我们对所有进展期胃中、下部癌及部分胃上部癌行N 012组淋巴结清扫。我们的资料显示,N 012组淋巴结在胃下部癌组和胃中部癌组转移率均较高, 达15. 4%。提示N 012组淋巴结应属于区域淋巴结的可能性较大, 宜常规清扫。彻底廓清N 012组淋巴结使肝十二指肠韧带脉络化, 不仅有利于根部结扎胃右动脉, 而且方便切除3~4cm 十二指肠。因此, 我们认为, 标准D 2根治术应清扫N 012组淋巴结。

3. 腹主动脉旁淋巴结清扫术:日本学者认为, 进展期胃癌特别是胃上部癌第16组淋巴结有较高的转移率。最近10年文献报道的16组淋巴结转移率

会附属医院胃癌术后总体5年生存率为70. 1%, 明显高于美国和欧洲国家的报告。这除了日本早期胃癌比例较高外, 主要是淋巴结清扫范围与欧美国家不同。然而, 大部分西方学者对此持怀疑、甚至否定的态度。他们认为, 淋巴结廓清不能提高5年生存率, 却增加了手术并发症。尽管荷兰的前瞻性多中心随机对照研究结果并未发现D 2淋巴结清扫手术的优越性, 然而, 意大利Marubini 的RC T 研究结果显示, 淋巴结清扫对提高生存率有明显的正面作用。而且, 越来越多的西方学者支持D 2作为进展期胃癌的标准根治术。他们发现,D 2根治术可以明显改善Ⅱ及ⅢA 期胃癌病人的预后, 其并发症的发生率随着手术者经验的积累而逐步下降。因此,U ICC 于1997年修订了TNM 分期, 确立了以淋巴结转移数目为依据的pN 分期, 指出至少清扫15枚淋巴结送病理检查。与此对应, 日本胃癌协会也于1999年制定了新版胃癌规约, 将区域淋巴结中第4站归为远处转移, 相应的D 4根治术式也取消。目前, 较一致

作者单位:510080 广州, 中山大学附属第一医院胃肠外科

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在10%~25%之间。目前, 关于D 4的文献多为回顾性分析。不少学者提出对进展期胃癌, 特别是预防性D 4手术或主动脉旁淋巴结转移在2个或2个以下者,D 4手术是有效的手术。我们于1994年8月~2000年7月行胃癌根治术158例。其中, 在作D 2、D 2+或D 3基础上加腹主动脉旁淋巴结清扫(para 2aortic lymp h 2node dissection , PALD ) 73例, 仅作D 2、D 2+或D 3而未作腹主动脉旁淋巴结清扫(非PALD 组) 85例。结果发现, 两组并发症除PALD

检有利于指导胃癌术式选择。当病理活检证实N 0

7~9组淋巴结有癌细胞转移时, 应进行补救清扫。

2. 整块清扫(en 2block ) :淋巴结清扫不是一枚枚摘除, 而是连同其周围结缔组织整块清扫, 完整切除, 保持淋巴结及其淋巴管的完整性, 防止癌细胞脱落、种植。补救清扫与整块清扫并不矛盾, 因为后者是建立在整块清扫之后。在淋巴结活检结果提示需进一步清扫的基础上, 补救清扫同样要遵循整块清扫的原则。补救清扫即在标准D 2根治术后, 当N 07~9组淋巴结活检证实有转移时, 行扩大淋巴结清扫, 区域性整块清扫第3站淋巴结和/或腹主动脉旁淋巴结。

3. 血管脉络化清扫:研究发现, 胃周围淋巴引流方向大体与胃的主要动脉相伴, 胃周围3站16组淋巴结主要在胃周围血管附近。因此, 淋巴结清扫总是与胃周围重要血管相关, 如肝十二指肠韧带内血管、腹腔干、胃左动脉、脾动脉等。血管, 为此, 清扫淋并发, ; 鞘内清扫则, 但是并发症和复杂性均增加。为了解决这一矛盾, 我们首先采用5’2核苷酸酶2碱性磷酸酶双重染色和VEGF 2C 免疫组织化学染色技术证实血管鞘膜层及血管鞘内含有毛细淋巴管; 然后, 分别对裸鼠原位移植瘤胃癌模型和胃癌手术标本进行研究。结果发现, 随着胃癌的发展其周围血管鞘将发生结构上的变化, 血管鞘上小淋巴管和小血管增粗、密度增加, 并且在临床病例Ⅲ期以上的病人的胃周围血管鞘内还可以见到癌细胞和/或癌组织。结果表明, 脉络化清扫宜在血管鞘内进行, 对于血管鞘内无癌转移的病人可以起到预防性清扫作用; 对于有癌转移者可以达到根治的目的。但在临床上需根据病人的实际情况进行选择。对于年龄在70岁以上, 血管硬化和蜕变严重的病人, 脉络化清扫也可在鞘外进行。

综上所述, 根治性手术治疗是改善胃癌病人预后的关键, 标准D 2根治术是进展期胃癌的首选术式, 部分进展期胃癌需行扩大淋巴结清扫才能达到根治的目的。扩大淋巴结清扫应由具有丰富D 2手术经验的医生实施; 淋巴结清扫宜在血管鞘内进行; 应遵循完整切除、整块清扫的原则, 必要时, 可行补救清扫以改善预后。

(收稿日期:2006211202)

组腹泻者较多外, 余均无差别; PALD 组73例中, 腹主动脉旁淋巴结阳性共13例, 转移率为17. 8%; PALD 组和非PALD 组平均生存期分别为(56±3) 个月和(42±4) 个月(P

二、淋巴结清扫原则

1. 争取A 级根治:胃癌手术根治程度(curabili 2ty ) 分为A 、B 、C 三级。淋巴结清扫范围以D (dis 2section ) 表示。A 级必须:D>N , 且胃切除标本切缘

1cm 无癌细胞浸润。早期胃癌行D 2清扫; 进展期胃

癌一般行标准D 2(包括第12组L N ) , 部分病人应根据情况行扩大淋巴结清扫术。术前进行电子胃镜、病理学、腔内超声、C T 及MRI 、肿瘤标记物检查进行术前病期评估, 结合胃癌本身生物学特征和术中分期评估, 在标准化基础上选择适合个体的最佳手术方案。但是, 术后病理分期常常与术中分期存在差异, 尤其是N 分期。因此,D >N 的A 级淋巴结清扫(彻底根治) 往往很难实现。我们认为,N 07~9组淋巴结均有拟前哨淋巴结的作用, 其术中病理活

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胃癌扩大淋巴结清扫术

何裕隆

  外科手术是胃癌的主要治疗手段, 也是目前唯一能治愈胃癌的方法。由于胃癌淋巴结转移的早期性和跳跃性, 几乎所有行根治性治疗的病例均需进行淋巴结清扫。但对于胃癌根治手术是否应进行扩大淋巴结清扫(extended lymp h node dissectio n , EL ND ) 一直存有争议。

一、淋巴结清扫范围

1. 研究进展:正常胃的淋巴非常丰富。学者们经反复研究发现, 胃周围淋巴引流方向大体与胃的主要动脉相伴, 并根据显像先后顺序将胃周围淋巴结分为3站16组。早在1962年, 日本学者即提出淋巴结清扫概念, 并根据淋巴结清扫范围将胃癌手术分为5种, 即D 0~D 4; 亡率与D 25Ⅰ期为81. 8%~94. 5. 8%~82. 8%、Ⅲ期为

27. 5%~49. 2%、Ⅳ期为4. 4%~13. 2%。日本癌研

的观点是:对于Ⅱ及ⅢA 期进展期胃癌病人首选D 2根治术或D 3根治术; 对于ⅢB 期和Ⅳ期病人即使扩

大淋巴结清扫范围也不能改善其预后。

2. 标准D 2根治术:我们根据胃癌淋巴结转移情况进行不同层次的淋巴结清扫, 分别进行D 1、D 2、D 3及D 4手术。标准D 2手术对提高胃癌整体治疗水平和5年生存率起到关键作用。我们的回顾性分析结果显示, 传统的根治性胃大部切除术后5年生存率约为17%; 标准化胃癌D 2手术后年生存率达到40. 1%。1994年年5月间行胃, 、, 结果发现,N 03组淋巴结转, 为44. 4%; 第7、8、9组淋巴结转移率分别为37. 2%、24. 8%和20. 7%; 第12组淋巴结转移率为15. 4%(清扫256例) 。剔除部位不明、全胃癌或难以定位者, 本组胃上、中、下部癌各为147例、116例和265例。进展期胃上部癌中,N 0为27. 9%、N 1为14%、N 2为35. 7%; 进展期胃中部癌中, N 0为37. 7%、N 1为14. 2%、N 2为24. 5%; 进展期胃下部癌中,N 0为31. 3%、N 1为9. 5%、N 2为30. 9%。结果显示, 日式标准D 2根治术可使约77%的进展期胃癌病人得到根治; 部分进展期胃癌需行扩大根治术。日本第13版胃癌规约将N 012组淋巴结划分为区域淋巴结, 而旧的规约及国际胃癌TNM 分期均将其划分为远处淋巴结。1998年以来, 我们对所有进展期胃中、下部癌及部分胃上部癌行N 012组淋巴结清扫。我们的资料显示,N 012组淋巴结在胃下部癌组和胃中部癌组转移率均较高, 达15. 4%。提示N 012组淋巴结应属于区域淋巴结的可能性较大, 宜常规清扫。彻底廓清N 012组淋巴结使肝十二指肠韧带脉络化, 不仅有利于根部结扎胃右动脉, 而且方便切除3~4cm 十二指肠。因此, 我们认为, 标准D 2根治术应清扫N 012组淋巴结。

3. 腹主动脉旁淋巴结清扫术:日本学者认为, 进展期胃癌特别是胃上部癌第16组淋巴结有较高的转移率。最近10年文献报道的16组淋巴结转移率

会附属医院胃癌术后总体5年生存率为70. 1%, 明显高于美国和欧洲国家的报告。这除了日本早期胃癌比例较高外, 主要是淋巴结清扫范围与欧美国家不同。然而, 大部分西方学者对此持怀疑、甚至否定的态度。他们认为, 淋巴结廓清不能提高5年生存率, 却增加了手术并发症。尽管荷兰的前瞻性多中心随机对照研究结果并未发现D 2淋巴结清扫手术的优越性, 然而, 意大利Marubini 的RC T 研究结果显示, 淋巴结清扫对提高生存率有明显的正面作用。而且, 越来越多的西方学者支持D 2作为进展期胃癌的标准根治术。他们发现,D 2根治术可以明显改善Ⅱ及ⅢA 期胃癌病人的预后, 其并发症的发生率随着手术者经验的积累而逐步下降。因此,U ICC 于1997年修订了TNM 分期, 确立了以淋巴结转移数目为依据的pN 分期, 指出至少清扫15枚淋巴结送病理检查。与此对应, 日本胃癌协会也于1999年制定了新版胃癌规约, 将区域淋巴结中第4站归为远处转移, 相应的D 4根治术式也取消。目前, 较一致

作者单位:510080 广州, 中山大学附属第一医院胃肠外科

・14・

在10%~25%之间。目前, 关于D 4的文献多为回顾性分析。不少学者提出对进展期胃癌, 特别是预防性D 4手术或主动脉旁淋巴结转移在2个或2个以下者,D 4手术是有效的手术。我们于1994年8月~2000年7月行胃癌根治术158例。其中, 在作D 2、D 2+或D 3基础上加腹主动脉旁淋巴结清扫(para 2aortic lymp h 2node dissection , PALD ) 73例, 仅作D 2、D 2+或D 3而未作腹主动脉旁淋巴结清扫(非PALD 组) 85例。结果发现, 两组并发症除PALD

检有利于指导胃癌术式选择。当病理活检证实N 0

7~9组淋巴结有癌细胞转移时, 应进行补救清扫。

2. 整块清扫(en 2block ) :淋巴结清扫不是一枚枚摘除, 而是连同其周围结缔组织整块清扫, 完整切除, 保持淋巴结及其淋巴管的完整性, 防止癌细胞脱落、种植。补救清扫与整块清扫并不矛盾, 因为后者是建立在整块清扫之后。在淋巴结活检结果提示需进一步清扫的基础上, 补救清扫同样要遵循整块清扫的原则。补救清扫即在标准D 2根治术后, 当N 07~9组淋巴结活检证实有转移时, 行扩大淋巴结清扫, 区域性整块清扫第3站淋巴结和/或腹主动脉旁淋巴结。

3. 血管脉络化清扫:研究发现, 胃周围淋巴引流方向大体与胃的主要动脉相伴, 胃周围3站16组淋巴结主要在胃周围血管附近。因此, 淋巴结清扫总是与胃周围重要血管相关, 如肝十二指肠韧带内血管、腹腔干、胃左动脉、脾动脉等。血管, 为此, 清扫淋并发, ; 鞘内清扫则, 但是并发症和复杂性均增加。为了解决这一矛盾, 我们首先采用5’2核苷酸酶2碱性磷酸酶双重染色和VEGF 2C 免疫组织化学染色技术证实血管鞘膜层及血管鞘内含有毛细淋巴管; 然后, 分别对裸鼠原位移植瘤胃癌模型和胃癌手术标本进行研究。结果发现, 随着胃癌的发展其周围血管鞘将发生结构上的变化, 血管鞘上小淋巴管和小血管增粗、密度增加, 并且在临床病例Ⅲ期以上的病人的胃周围血管鞘内还可以见到癌细胞和/或癌组织。结果表明, 脉络化清扫宜在血管鞘内进行, 对于血管鞘内无癌转移的病人可以起到预防性清扫作用; 对于有癌转移者可以达到根治的目的。但在临床上需根据病人的实际情况进行选择。对于年龄在70岁以上, 血管硬化和蜕变严重的病人, 脉络化清扫也可在鞘外进行。

综上所述, 根治性手术治疗是改善胃癌病人预后的关键, 标准D 2根治术是进展期胃癌的首选术式, 部分进展期胃癌需行扩大淋巴结清扫才能达到根治的目的。扩大淋巴结清扫应由具有丰富D 2手术经验的医生实施; 淋巴结清扫宜在血管鞘内进行; 应遵循完整切除、整块清扫的原则, 必要时, 可行补救清扫以改善预后。

(收稿日期:2006211202)

组腹泻者较多外, 余均无差别; PALD 组73例中, 腹主动脉旁淋巴结阳性共13例, 转移率为17. 8%; PALD 组和非PALD 组平均生存期分别为(56±3) 个月和(42±4) 个月(P

二、淋巴结清扫原则

1. 争取A 级根治:胃癌手术根治程度(curabili 2ty ) 分为A 、B 、C 三级。淋巴结清扫范围以D (dis 2section ) 表示。A 级必须:D>N , 且胃切除标本切缘

1cm 无癌细胞浸润。早期胃癌行D 2清扫; 进展期胃

癌一般行标准D 2(包括第12组L N ) , 部分病人应根据情况行扩大淋巴结清扫术。术前进行电子胃镜、病理学、腔内超声、C T 及MRI 、肿瘤标记物检查进行术前病期评估, 结合胃癌本身生物学特征和术中分期评估, 在标准化基础上选择适合个体的最佳手术方案。但是, 术后病理分期常常与术中分期存在差异, 尤其是N 分期。因此,D >N 的A 级淋巴结清扫(彻底根治) 往往很难实现。我们认为,N 07~9组淋巴结均有拟前哨淋巴结的作用, 其术中病理活


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