2015年全国院前急救机构基本情况及信息上报
五、调查表填报事项（以下内容请书写清晰便于辨认，座机需含区号）：
1.单位法人(签字)： 5.填表人签字：
2.填表单位(盖章)： 6.填表人手机：
3.单位分管领导座机： 7.填表人邮箱：
4.填表人职称： 8.填表日期： 年 月 日
附：
填表说明
1、本次调查对象为《院前医疗急救管理办法》（国家卫生和计划生育委员会令第3号）中规定的急救中心（站）和承担院前医疗急救任务的网络医院。
2、“机构全称”须和“填表单位（盖章）”保持一致。
3、表内不能有空格，如无相应内容，则请打横线“—”表示。
4、第3项“建筑总面积”指院前医疗急救场地所占地范围，包括指挥调度、急救车停放、应急物资储备等院前急救机构建筑所占总面积。
5、第8项“建设投入”填写初期投入款数；第9项“后期追加”填写随后各年份额外投入款数的总和；具体金额请精确到百分位（小数点后两位）。
6、第11项“现从业者”只包括参与院前医疗急救工作的专职或全职的人员。
7、第12项“急救车”选项中的“其它类型”车辆，包括急救用自行车、电动车、摩托车、直升机等。如有请注明类型和数目。
8、第16项“网络医院”，是指所在地区急救中心，将当地二级以上(含二级)综合医疗机构纳入其120调度指挥网络体系的医院总数。
9、第17项“年接警电话”数，为已剔除骚扰电话等无效报警的有效接警电话总数。 10、第18项“年出诊量”为当年出车总数（只要出车，便都计算在内）。 11、第19项“年接诊量”是指院前医疗急救出诊接回的有效人次。
12、第20项“年应急救援”，为当年参加突发公共事件应急救援的总次数。 13、“院前急救信息上报流程”的第7项，指贵单位针对院前急救信息上报的所有工作、制度、流程等相关文件，需通过复印、扫描等方式，随同此调查表一并提交。对于尚未建立上报具体工作流程、管理等正式文件材料的急救机构，则需提供全新拟定的、未来的上报工作制度、岗位职责及上报流程等，形成补充文件递交。
14、表内所有的填报数据，内容均为2015年的数据；所有相关内容仅局限于院前医疗急救方面。
15、《院前医疗急救管理办法》（国家卫生和计划生育委员会令第3号）所称院前医疗急救，是指由急救中心（站）和承担院前医疗急救任务的网络医院按照统一指挥调度，在患者送达医疗机构救治前，在医疗机构外开展的以现场抢救、转运途中紧急救治以及监护为主的医疗活动。
16、本调查表所称突发事件，是指突然发生，造成或者可能造成严重社会危害，需要采取应急处置措施予以应对的自然灾害、事故灾难、公共卫生事件和社会安全事件。
2015年全国院前急救机构基本情况及信息上报
五、调查表填报事项（以下内容请书写清晰便于辨认，座机需含区号）：
1.单位法人(签字)： 5.填表人签字：
2.填表单位(盖章)： 6.填表人手机：
3.单位分管领导座机： 7.填表人邮箱：
4.填表人职称： 8.填表日期： 年 月 日
附：
填表说明
1、本次调查对象为《院前医疗急救管理办法》（国家卫生和计划生育委员会令第3号）中规定的急救中心（站）和承担院前医疗急救任务的网络医院。
2、“机构全称”须和“填表单位（盖章）”保持一致。
3、表内不能有空格，如无相应内容，则请打横线“—”表示。
4、第3项“建筑总面积”指院前医疗急救场地所占地范围，包括指挥调度、急救车停放、应急物资储备等院前急救机构建筑所占总面积。
5、第8项“建设投入”填写初期投入款数；第9项“后期追加”填写随后各年份额外投入款数的总和；具体金额请精确到百分位（小数点后两位）。
6、第11项“现从业者”只包括参与院前医疗急救工作的专职或全职的人员。
7、第12项“急救车”选项中的“其它类型”车辆，包括急救用自行车、电动车、摩托车、直升机等。如有请注明类型和数目。
8、第16项“网络医院”，是指所在地区急救中心，将当地二级以上(含二级)综合医疗机构纳入其120调度指挥网络体系的医院总数。
9、第17项“年接警电话”数，为已剔除骚扰电话等无效报警的有效接警电话总数。 10、第18项“年出诊量”为当年出车总数（只要出车，便都计算在内）。 11、第19项“年接诊量”是指院前医疗急救出诊接回的有效人次。
12、第20项“年应急救援”，为当年参加突发公共事件应急救援的总次数。 13、“院前急救信息上报流程”的第7项，指贵单位针对院前急救信息上报的所有工作、制度、流程等相关文件，需通过复印、扫描等方式，随同此调查表一并提交。对于尚未建立上报具体工作流程、管理等正式文件材料的急救机构，则需提供全新拟定的、未来的上报工作制度、岗位职责及上报流程等，形成补充文件递交。
14、表内所有的填报数据，内容均为2015年的数据；所有相关内容仅局限于院前医疗急救方面。
15、《院前医疗急救管理办法》（国家卫生和计划生育委员会令第3号）所称院前医疗急救，是指由急救中心（站）和承担院前医疗急救任务的网络医院按照统一指挥调度，在患者送达医疗机构救治前，在医疗机构外开展的以现场抢救、转运途中紧急救治以及监护为主的医疗活动。
16、本调查表所称突发事件，是指突然发生，造成或者可能造成严重社会危害，需要采取应急处置措施予以应对的自然灾害、事故灾难、公共卫生事件和社会安全事件。