申＿国医药指南２０１０年７月第８卷第２０期Ｇｕｉｄｅ
ｏｆＣｈｉｎａＭｅｄｉｃｉｎｅ，Ｊｕｌｙ２０１０，Ｖ０１．８，Ｎｏ．２０
文献综述ｌ
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部位，实验室检查如痰．切口分泌物，尿液、阴道分泌物及血等的需氧和（或）厌氧菌培养（如为阳性，常兼做药敏试验）有助午确定致病菌的种类，并指导用药；血常规，胸，腹部ｘ线透视和（或）摄片以及超声检查等均有助于感染的定性和定位。
一旦确定或疑有感染，应根据感染部位立即选用最可能有效的广谱抗生素，静脉滴注，以后再根据各种实验室检查和培养结果调整用最敏感的针对性药物。当体温正常２４－－４８ｈ后，方可停止静脉用药，改用肌内注射或口服药物治疗。
术后伤Ｅｌ感染者，表现为局部红、肿、痛，或有脓性分泌物，除加大抗生素用量或改换有效的针对性抗生素外，局部理疗或热敷亦有效。切口深部化脓者，应拆除表面缝线，以利引流，并每日用双氧水冲洗数次，疏松包扎。待伤口清洁、组织新鲜后，每日或隔日更换敷料，待其自愈或进行Ⅱ期缝合。
２．３切口裂开
生素。
２．４下肢静脉血栓形成和肺栓塞
静脉血栓形成的３个因素：①手术后患者的血液凝聚能力增加；②血管壁的损伤如静脉穿刺等引起，③由于手术和麻醉的影响，使肌肉松弛，下肢静脉回流减慢，静脉淤血。因此，可针对以上３个方面采取预防措施：①给予抗凝，抗血小板聚集药物和增加纤溶活性的药物。目前认为，最有效且容易被接受的方法是小剂量肝素疗法，‘②采用一些措施促进下肢静脉的回流，如电刺激腓肠肌或用气压带，有节律地压迫腓肠肌－④避免下肢静脉穿刺。
血栓形成或栓塞的治疗原则是，抗血小板凝集，降低血液粘稠度，用溶血栓制剂如肝素、复方丹参和低分子右旋糖酐静脉滴注。但需注意，术后时间较短（＜２周）者，应用肝素治疗有导致出血的危险。２．５胃肠道并发症
妇科手术患者多数于术后４８ｈ左右恢复肛门排气，３～４ｄ胃肠道功能恢复正常。少数患者胃肠功能恢复时间较长，有可能发展成麻痹性肠梗阻。腹腔内感染、出血、术中过度的肠刺激、腹膜后分离、腹膜后血肿形成，输尿管损伤，网膜切除术或卵巢癌弥漫性腹腔内播散均属这一并发症的高危因素。麻痹性肠梗阻以采取保守治疗为宜，用胃肠减压、灌肛、泻药或胆碱能药物治疗，刺激肠蠕动，而机械性肠梗阻可先用保守治疗，若无效，可行钡餐检查，确定梗阻部位后，采取手术治疗解除梗阻。同时需给患者补充高营养和各种电解质，以保持体内水电解质平衡和消除负氮平衡。
预防措施有：①对较肥胖者可行横切口；②对有高危因素者采用纵切口加减张缝合法；④适当延长拆线时间。④术前、术后纠正代谢因素如低蛋白血症、贫血，电解质紊乱等；⑤及时有效地处理肠胀气，必要时采用胃肠减压，同时纠正其原因。
切口裂开需紧急处理，先用无菌棉垫包扎腹部，送手术室，在适当麻醉下用双氧水清洁切口及突出之内脏，用加套间断整层（皮肤、皮下组织、筋膜、肌肉、腹膜）贯穿缝合，覆以无菌纱布及腹垫，加腹带包扎，ｌＯ天拆线。术后继续纠正原因性疾患、支持疗法及广谱抗
创伤性失血性休克救治研究
张连阳
【关键词】创伤性失血性休克；救治中图分类号：Ｒ３６４．１＋４
文献标识码：Ａ
文章编号：１６７１－－８１９４（２０１０）２０－０２２１－－０３
创伤性失血性休克（ｔｒａｕｍａｔｉｃ
ｈｅｍｏｒｒｈａｇｉｃ
ｓｈｏｃｋ）是指创伤后血内的大出血和急性心包填塞，应尽快进行手术探查止血；对于血液动力学不稳定的骨盆骨折患者用外固定架和动脉栓塞有助于控制出血【３】；对于伤情极不稳定的危重创伤患者，在急诊科（室）内紧急手术是提高救治成功率的有效措施。２恢复有效血容量
恢复有效血容量须考虑４个问题：补什么样的液体？补多少？补多快？治疗终点是什么？目前还没有理想的复苏液体，３：ｌ规则被广泛应用，即３ｍＬ的晶体液替代ｌｍＬ丢失的血液。２．１延迟复苏
早期积极复苏的观念近ｌＯ余年来逐渐受到质疑，对创伤失血性休克，特别是有活动性出血的休克患者，主张在到达手术室进行彻底止血前，给予少量的平衡盐溶液维持机体基本需要，在手术彻底处理后再进行充分复苏，此即延迟复苏，也称限制性复苏（１ｉｍｉｔｅｄｒｅｓｕｓｃｉｍｆｉｏｎ）【４】。其主要意义：①避免再出血或增加出血量，提升血压后，小血管内已形成的栓塞被冲掉，使已停止的出血重新开始，随着血压的回升，保护性血管痉挛解除，使血管扩张；输入的液体降低了
容量快速、明显丢失导致的血液动力学不稳定，氧输送减少，组织灌注降低，细胞缺氧，脏器损害，甚至死亡的状态”】。由于损伤控制外科、确定性介入治疗、合理液体复苏、无创早期监测技术和医学信息学等的进步，使院前急救、早期院内救治等有了较大的发展，包括快速逆转低氧血症和低血容量，避免休克发生，更快地纠正低体温、凝血功能障碍和酸中毒，避免极端的病理生理变化和致命性三联征的。恶性循环”（ｖｉｃｉｏｕｓｃｙｃｌｅ）等【２】。其救治目标除了控制出血和恢复有效循环血量外，还包括维持血液的携氧功能、尽快重建组织灌注，避免氧债积累和缺氧时间过长，维持正常止血功能等，从而防止多器官功能障碍综合征甚至多器官功能衰竭的发生【ｌ】。１控制出血
出血按照部位分为外出血和内出血，后者因不易发现和控制而危害更大。严重创伤失血性休克患者，不管失血量有多大，只要能及时、彻底止血，都有存活的希望。在“黄金时间”内给予确定性止血是创伤救治的重要观念，黄金时间指能让医师纠正休克，阻止器官损害的时间窗，其时间长短不一，一些患者可能仅数分钟，另一些患者可能达数小时。止血方法包括压迫近端动脉（止血带等）、血管结扎，破裂脏器修补或切除、局部和全身使用止血药物等。对于胸腹腔
第三军医大学附属大坪医院野战外科研究所全军战创伤中心，创伤．烧伤与复合伤国寥重点实验室（４０００４２）
２２２
ｌ文献综述
中国医药指南２０１０年７月第８卷第２０期Ｇｕｉｄｅ
ｏｆＣｈｉｈａＭｅｄｉｃｉｎｅ，Ｊｕｌｙ２０１０，Ｖ０１．８，Ｎｏ．２０
血液的黏稠度，增加了出血量。②缩短受伤至确定性止血的时间，院前静脉置管及大量输液可延误患者的转运及手术。③避免大量输液导致的体温下降等。但关于延迟复苏对组织灌注、脏器功能、神经体液调节等方面的影响尚待阐明，临床上采用限制性复苏还是充分复苏，应根据失血速度、止血情况、凝血功能和救治条件等综合判断，轻度失血引起的轻度低血压患者，可延迟大量补液；如果患者有明显的严重失血性休克，输入胶体、晶体和血液制品则有助于挽救生命【ｌ】。２．２复苏液体的种类
从补充循环血容量被认为是休克复苏的首要问题起，争论就围绕着哪种液体适合应用而展开了。葡萄糖液因为很快就从血管内流失而不适宜作为复苏液体。等渗晶体液开始成为治疗标准是在２０世纪６０年代末期，多数研究指出大量的等渗晶体液复苏，使病死率和急性肾功能衰竭的发生率降低，提供了最高的生存率，但反复输注大量的林格液可导致肺间质、胸壁等组织水肿，减少组织氧合，从而引起“休克肺”。Ｒａｃｈｏｗ发现８７．５％的休克患者输乳酸林格氏液后出现肺水肿，而只有２２％的患者在输入白蛋白或羟乙基淀粉后出现肺水肿。近来，认为休克和创伤状态下存在外周水肿，反映闯质液体增加，而非缺乏，故细胞外液减少不是休克的主要原因，毛细血管的渗漏发生在休克的晚期而非早期，早期不应限制胶体液补充。
合理的复苏方案应是在红细胞丢失时补充红细胞，水盐丢失时补充晶体液，而在血浆丢失时补充血浆蛋白及电解质溶液，或补充胶体特性相似的血浆替代物。虽然有公式可以估算失血量，复苏过程中输血等治疗很大程度上仍是经验性的。
高渗盐水有扩充血浆容量，增加回心血量，利尿和增强正常Ｔ淋血流量，减少脑组织含水量，降低颅内压，避免。脱水与输液”的矛盾，尤其适用于合并脑损伤和脊髓损伤的失血性休克患者。但其应用仍有争议，在出血未控制之前要慎用，以免加重出血。
对补充２Ｌ晶体液没有反应的，存在出血可能的低血压患者，应当输血或者血液制品。公认的观点是６０～８０９／Ｌ血色素作为输血的阈值，不支持预防性输血川。无基质血红蛋白溶液（ｓｔｒｏｍａ—ｆｒｅｅ
ｈｅｍｏｇｌｏｂｉｎ
胸，控制反常呼吸运动，增加吸入氧浓度ｌ休克严重、ＰａＯ：＜９．３ｋＰａ者，行气管内插管和呼吸机支持，保证足够的通气量；血红蛋白浓度可通过输血维持。但心排血量却很难控制。
通过分析存活和死亡者的生理学反应等研究提示氧供超过６００ｍＬ／（ｒａｉｎ・ｍ２）可提高生存率，但仍存在较大争论。Ｂｉｓｈｏｐ等”“支持以增加氧运输值达到超正常水平的以偿还氧债为目的的治疗原则，提出以心指数＞４．５Ｌ／（ｒａｉｎ・ｍ２）、氧释放指数＞６００ｍＬ／（ｍｉｎ・ｍ２）及氧消耗指数＞１７０ｍＬ／（ｒａｉｎ・ｍ２）为预定目标。但Ｈｅｙｌａｎｄ等”列综合１目顾１９８０至１９９４年间１１０６例患者的资料，结论是使重危患者的心指数、氧释放和氧消耗达到超生理水平，并不能明显降低病死率。Ｇａｔｔｉｎｏｎｉ等”驯从５６个ＩＣＵ单位１０７２６例患者中筛选／出７６６例，随机分为３组：对照组２５６例，复苏至正常心指数［２．３～３．５Ｌ／（ｍｉｎ・ｍ２）】Ｉ２５３例复苏至超正常的心指数【＞４．５Ｌ／（ｒａｉｎ・ｍ２）】＃另２５７例复苏至正常的混合静脉血氧饱和度（＞７０％）。结果证明，改善血流动力学旨在使心指数超过正常值，或者混合静脉血氧饱和度达到正常值，但这并不能够降低危重患者的致病率和病死率。Ｈａｙｅｓ等【１４】研究１０９例危重患者。９例患者满足了超正常氧运输参数和单用容量复苏的治疗目标，其余１００例随机分为对照组或多巴酚丁胺治疗组，直至氧运输超过正常值为的终点，结果发现用多巴酚丁胺能够升高氧运输参数，但不能改善患者的预后，实际是增加住院患者的病死率。４维持正常的凝血功能
创伤后４０％死亡原因是失血未得到控制，其病因复杂，包括ＤＩＣ．血液稀释、低体温和代谢紊乱（主要是代谢性酸中毒）。ＤＩＣ是脑伤和严重多发伤的常见并发症，血中凝血酶原激酶和血管内皮暴露触发凝血过程，根据对ＰＴ、ＡＰＴＴ等的检测，Ｋｅａｒｎｅｙ等””发现４１％的脑伤、２５％的非脑伤合并ＤＩＣ，Ｋｅｌｌｅｒ等”６】也证实ＧＣＳ≤６的患者８１％，
＜５的１００％出现ＤＩＣｆ９】Ｉ
ＩＳＳ评分１５～２９的患者ＤＩＣ发生率２１％。３０－－４４的
为４１％，４５～５９的为５９％，６０－一７５的为７９％””。临床上可因难以止血或不能及时输入成分血液，不得不过量使用晶体液或血浆代用品。引起过度血液稀释，导致凝血功能发生障碍。大量输库存血过程中发生出血倾向时，应及时鉴别原因处理。Ｃｏｓｇｒｉｆｆ等””发现ＩＳＳ＞２５，ｐＨ＜７．１的患者中，半数ＰＴ和（或）ＡＰＴＴ为正常值２倍。纠正凝血障碍的措施包括维持正常体温、消除ＤＩＣ的原因、输入新鲜冰冻血浆、血小板、冷沉淀、纤维蛋白原或抗纤维蛋白原溶酶等””。在大出血和严重休克发生前早期应用重组ｖⅡａ因子可能有助于提高凝血治疗效果Ⅲ。参考文献【ｌ】Ｇｕｔｉｅｒｒｅｚ
Ｇ，Ｒｅｉｎｅｓ
ｓｏｌｕｔｉｏｎ，ＳＦＨＳ）忡１是用过期的血液制备，是一种非细胞携氧物质，由于其易于被网状内皮系统所清除，使有效扩容时间受限，仍未被推广”４Ｊ。Ｓｌｏａｎ等９１的一项前瞻的、随机的、多中心实验中，创伤性失血性休克的患者使用琥珀酰水杨酸交联血红蛋白复苏，４６％的使用琥珀酰水杨酸交联血红蛋白的患者死亡，而使用盐水组病死率为１７％，仍需进行更深入的研究。
输血可致免疫力下降而感染概率增加和传染病毒性疾病等并发症，９０％的丙肝由输血引起，我国总用血量１６００吨，不必要输血占５０％，而且血源紧张日益突出。使用人工胶体成为必然。羟乙基淀粉有贺斯【（ＨＥＳ２００／０．５，最大剂量３３ｍＬ／（ｋｇ・ｄ）】和万汶【（ＨＥＳ１３０／０．４，最大剂量５０ｍＬ／（ｋｇ・ｄ）】，具有显著的血浆扩容效果，初始血功能影响更小。３增加组织氯输送
严重创伤时的主要问题在于组织灌注不足所导致的组织缺氧，所以维持氧输送和氧消耗平衡，避免发生或加重氧债导致的严重后果，包括炎症链级反应、ＭＯＤＳ，及时诊断和纠正氧债是危重患者复苏的中心”ｗ。决定组织氧输送因素包括动脉血红蛋白浓度，氧饱和度和心排血量。维持较高的氧饱和度首先是解除气道梗阻，引流血胸和气
ＨＤ，Ｗｕｌｆ－ＧｕｔｉｅｒｒｅｚＭＥ．Ｃｌｉｎｉｃａｌｒｅｖｉｅｗ：
ｈｅｍｏｒｒｈａｇｉｃ
ｓｈｏｃｋ［Ｊ］．ＣｆｉｔＣａｒｅ，２００４，８（５）：３７３—３８１．
ｎｅｘｔ
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Ｓａｄｒｉ
Ｈ，Ｎｇｕｙｅｎ－ＴａｎｇＴ，Ｓｔｅｍ１Ｌｅｔａ１．Ｃｏｎｔｒｏｌｏｆ
ｓｅｖｅｒｅ
ｈｅｍｏｒｒｈａｇｅ
ｕｓｉｎｇＣ－ｃｌａｍｐａｎｄａｒｔｅｒｉａｌｅｍｂｏｌｉｚａｔｉｏｎｉｎｈｅｍｏｄｙｎａｍｉｃａｌｌｙｕｎｓｔａｂｌｅｐａｔｉｅｎｔｓｗｉｔｈｐｅｌｖｉｃｒｉｎｇＴｒａｕｍａ
ｄｉｓｒｕｐｔｉｏｎ［Ｊ］．Ａｒｃｈ
Ｏｒｔｈｏｐ
Ｓｕｒｇ，２００５，１２５（７）：４４３－４４７．
ＪＲ，ＰｅｐｅＰＥ，ｅｔ
【４】ＢｉｃｋｅｌｌＷＨ，ＷａｌｌＭＪ
ｆｌｕｉｄ
ａ１．Ｉｍｍｅｄｉａｔｅ
ｖｅｒｓｕｓ
ｄｅｌａｙｅｄ
ｒｅｓｕｓｃｉｔａｔｉｏｎｆｏｒＨｙｐｏｔｅｎｓｉｖｅｐａｔｉｅｎｔｓｗｉｔｈｐｅｎｅｔｒａｔｉｎｇｔｏｒｓｏ
ｉｎｊｕｒｉｅｓ［Ｊ］．ＮＥｎｇｌＪＭｅ＆１９９４．３３１（１７）：１１０５－１１０９．
【５】Ｖｍｃｅｎｚｉ
ｗｉｔｈａｎｄ
Ｒ，ＣｅｐｅｄａＬＡ．Ｐｉｒａｎｉ
ＷＭ，ｃｔａ１．Ｓｍａｌｌｖｏｌｕｍｅｒｅｓｕｓｃｉｔａｔｉｏｎ
３％ｈｙｐｃｒｔｏｎｉｃｓａｌｉｎｅｓｏｌｕｔｉｏｎｄｅｃｒｅａｓｅｉｎｆｌａｍｍａｔｏｒｙｒｅｓｐｏｎｓｅ
ａｔｔｅｎｕａｔｅｓ
ｅｎｄｏｒｇａｎｄａｍａｇｅａｆｔｅｒｃｏｎｔｒｏｌｌｅｄｈｅｍｏｒｒｈａｇｉｃ
中国医药指南２０１０年７月第８卷第２０期ＧｕｉｄｅｏｆＣｈｉｎａＭｅｄｉｃｉｎｅ，Ｊｕｌｙ２０１０，Ｖ０１．８，Ｎｏ．２０
ｓｈｏｃｋ［Ｊ］．ＡｍＪＳｕｒｇ，２００９，１９８（３）：４０７－４１４．
【６】ＲｉｚｏｌｉＳＢ，ＲｈｉｎｄＳＧ，ＳｈｅｋＰＮ，ｅｔａ１．Ｔｈｅｉｍｍｕｎｏｍｏｄｕｌａｔｏｒｙ
ＣｆｉｔＣａｒｅ
文献综述Ｊ
２２３
ｅｆｆｅ幽
【１３】Ｑ删Ｌ脚Ｌ，Ｐｅｌｏｓｉ，ｅ，ｅｔａｔＡｔｒｉａｌｏｆｇｏａｌｏｒｉｅｎｔｅｄ
Ｍｅｄ，１９９６．２４（３）：５１７－５２４．
ｏｆｈｙｐｅｒｔｏｎｉｃｓａｌｉｎｅｒｅｓｕｓｃｉｔａｔｉｏｎｉｎｐａｔｉｅｎｔｓｓｕｓｔａｉｎｉｎｇｔｒａｕｍａｔｉｃｈｅｍｏｒｒｈａｇｉｃｓｈｏｃｋ：ａＡｎｎ
岬ｉｎ谢制妒ｉｌｌ
ｏｘｙｇｅｎＥｎｇｌＪ
ｈｅ珊）ｄ：肿班曲
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ＣＥ，ＧｒａｄｙＪＪ，ＫｒａｍｅｒＧＣ，ｅｔａ１．Ｉｎｄｉｖｉｄｕａｌｐａｔｉｅｎｔｃｏｈｏｒｔ
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ＴＪ，ＢｅｎｔｔＬ，Ｇｒｏｄｅｈｅａｄ
ａｎａｌｙｓｉｓｏｆｔｈｅｅｆｆｉｃａｃｙｏｆＨＳＤｉｎｐａｔｉｅｎｔｓｗｉｔｈｔｒａｕｍａｔｉｃｂｒａｉｎ［１５】Ｋｅａｍｅｙ
ｉｎ
Ｍ，ｅｔａ１．Ｃｏａｇｕｌｏｐａｔｈｙａｎｄｃａｔｅｃｈｏｌａｍｉｎｅｓ
ｉｎｊｕｒｙａｎｄｈｙｐｏｔｅｎｓｉｏｎ［Ｊ］．ＪＴｒａｕｍａ，１９９７，４３（Ｓｕｐｐｌ）：Ｓ６１・￥６５．．【８】Ｄｕｔｔｏｎ
ＲＰ，ＳｈｉｈＤ，ＥｄｅｌｍａｎＢＢ，ｅｔａ１．Ｓａｆｅｔｙｏｆｕｎｃｒｏｓｓｍａｔｃｈｅｄ
ｓｅｖｅｒｅ
ｉｎｊｕｒｙ［Ｊ］．Ｊ
Ｔｒａｕｍａ，１９９２，３２（５）：６０８－６１１．
ｐａｔｉｅｎｔｓ［Ｊ］．Ｓｅｍｉｎ
ＰｅｄｉａｔｒＳｕｒｇ，
【１６】ＫｅｌｌｅｒＭＳ，ＦｅｎｄｙａＤＧ，ＷｅｂｅｒＴＲ．ＧｌａｓｇｏｗＣｏｍａＳｃａｌｅｐｒｅｄｉｃｔｓ
ｅｏａｇｕｌｏｐａｔｈｙｉｎｐｅｄｉａｔｒｉｃｔｒａｕｍａ
ｔｙｐｅ・Ｏｒｅｄｃｅｌｌｓｆｏｒｒｅｓｕｓｃｉｔａｔｉｏｎｆｒｏｍｈｅｍｏｒｒｈａｇｉｃｓｈｏｃｋ［Ｊ］．Ｊ
Ｔｒａｕｍａ，２００５，５９（６）：１４４５－１４４９．【９】
Ｓｌｏａｎ
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ｆａｃｔｏｒｓｄｕｒｉｎｇ
ＥＰ，ＫｏｅｎｉｇｓｂｅｒｇＭ，ＧｅｎｓＤ，ｅｔａ１．Ｄｉａｓｐｉｒｉｎｃｒｏｓｓ・ｌｉｎｋｅｄ
ｓｅｖｅｒｅ
ｈｅｍｏｇｌｏｂｉｎ（ＤＣＬＨｂ）ｉｎｔｈｅｔｒｅａｔｍｅｎｔｏｆ
ｔｒａｕｍａｔｉｃ
ｍａｊｏｒｔｒａｕｍａ
ｒｅｓｕｓｃｉｔａｔｉｏｎ？［Ｊ］．ＡｍＪＳｕｒｇ，２００５，１９０
ｈｅｍｏｒｒｈａｇｉｃｓｈｏｃｋ：ａｒａｎｄｏｍｉｚｅｄｃｏｎｔｒｏｌｌｅｄｅｆｆｉｃａｃｙｔｒｉａｌ［Ｊ］．
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ａｔｔｅｒｉｎｊｕｒｙ［ｊＪ】．ＣｕｒｒＯｐｉｎＣｒｉｔｒｅｖｉｓｉｔｅｄ［Ｊ］．ＪＴｒａｕｍａ，１９９７，４２（５）：８５７—８６１．
ＣＡ，ｅｔａ１．Ａｍａｔｈｅｍａｔｉｃａｌ
【１１】ＢｉｓｈｏｐＭＨ，ＳｈｏｅｍａｋｅｒＷＣ，ＡｐｐｅｌＰＬ，ｅｔａ１．Ｐｒｏｓｐｅｃｔｉｖｅｒａｎｄｏｍｉｚｅｄ
ｔｒｉａｌｏｆｓｕｒｖｉｖｏｒｖａｌｕｅｓｃｏｎｓｕｍｐｔｉｏｎ
ａｓ
【１９】ＨｏＡＭ，ＤｉｏｎＰｗ，Ｃｈｅｎｇ
ｆｒｏｚｅｎｐｌａｓｍａ
ｍｏｄｅｌｆｏｒｆｒｅｓｈ
ｏｆｃａｒｄｉａｃｉｎｄｅｘ，ｏｘｙｇｅｎｄｅｌｉｖｅｒｙ，ａｎｄｏｘｙｇｅｎ
ｓｅｖｅｒｅ
ｎａｎｓｆｕｓｉｏｎｓｔｒａｔｅｇｉｅｓｄｕｒｉｎｇｍａｊｏｒｔｒａｕｍａｒｅｓｕｓｃｉｔａｔｉｏｎ
Ｓｕｒｇ，２００５，４８（６）：４７０－４７８．
ｒｅｓｕｓｃｉｔａｔｉｏｎｅｎｄｐｏｉｎｔｓｉｎ
ｔｒａｕｍａ［Ｊ］．Ｊｗｉｔｈｏｎｇｏｉｎｇｈｅｍｏｒｒｈａｇｅ［Ｊ］．ＣａｎＪ
Ｔｒａｕｍａ，１９９５，３８（５）：７８０－７８７．
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ｉｎｃｒｉｔｉｃａｌｌｙｉｌｌｐａｔｉｅｎｔｓ：ａｍｅｔｈｏｄｏｌｏｇｉｃａｐｐｒａｉｓａｌｏｆｔｈｅ
［２０］ＳｔｅｉｎＤＭ，ＤｕＲｏｎ
ＲＰ，Ｏ’Ｃｏｎｎｏｒ
Ｊ，ｅｔａ１．Ｄｅｔｅｒｍｉｎａｎｔｓｏｆｆｕｔｉｌｉｔｙｏｆ
ａｄｍｉｎｉｓｔｒａｔｉｏｎｏｆｒｅｃｏｍｂｉｎａｎｔｆａｃｔｏｒＶＩＩａｉｎ２００５，５９（３）：６０９—６１５．
ｔｒａｕｍａ［Ｊ］．Ｊ
Ｔｒａｕｍａ，
ｅｖｉｄｅｎｃｅ［Ｊ］．
头位性难产的早期识别及其临床处理和预防
杨鸿丽
【关键词】头住性难产；临床处理中图分类号：８７１４．４
文献标识码：Ａ
文章编号：１６７１－８１９４（２０１０）２０－０２２３－０２
头位性难产是指非枕前位的胎头，因在盆腔内回转受阻，成为持续性枕后位、枕横位；或因胎头俯屈不良，胎头呈不同程度的仰伸，遂成面先露、额先露、顶先露等。此类因胎头之最大径线与骨产道诸径线不尽相适应，导致难产。近年来，由于围生保健工作的广泛开展，横位、臀位性难产的发生率明显下降，而头位性难产发生率却明显升高。难产处理不当，孕妇可出现产后出血，官内感染、子宫脱垂、子宫破裂、泌尿生殖道瘘等；围生儿可出现缺氧窒息、产伤甚至出现脑瘫或智障。因此，临床实践中，为安全完成分娩过程应仔细做好产前检查，预防头位性难产的发生，同时做到早期识别和处理头位性难产。ｔ头位性难产的早期识别”１
除明显的骨盆狭窄及明显的头盆不称外，头位性难产很难在产前明确诊断，绝大多数须经历一段产程后才渐渐表现出来，因此应熟悉难产征象，严密观察产程，及早发现异常，及时查明原因，做出正确处理，使可能出现的难产尽量向顺产方向发展。出现以下情况应考虑有头位性难产的倾向：①胎膜早破，是头位性难产的早期征兆。②官缩乏力，轻微头盆不称、头位异常等隐蔽性难产因素因胎头不能正常压迫宫颈可引起原发或继发宫缩乏力，产力异常后又难以克服胎头下降及内旋转所遇到的阻力，导致胎位持续异常，胎头下降异常而致难
产，加重产妇体力消耗，再次影响产力，造成恶性循环，终致难产。⑦宫颈水肿，过早屏气用力。④产程异常，是头位性难产的最重要表现，可表现为潜伏期延长，活跃期宫口扩张延缓或停滞、活跃期延长、活跃晚期及第二产程胎头下降延缓及阻滞、第二产程延长，甚至滞产等。严重胎位异常者在活跃早期出现宫口扩张异常和（或）宫颈水肿，经阴道检查确诊后应及时行剖宫产。故潜伏期延长及官口扩张４～５ｃｍ时出现停滞常提示胎头在骨盆入口平面受阻，提示头盆不称或严重胎位异常。而轻度的胎位异常（持续性枕横及枕后位）多在胎头达中骨盆平面才受到阻力，故常表现为活跃晚期宫Ｈ扩张异常、胎头下降异常（延缓及阻滞）及第二产程延长等。故活跃期的产程观察是防治头位性难产的关键环节，一旦出现异常征象应及早行阴道检查，查明难产原因，决定是否继续试产，并及时纠正难产因素，争取阴道顺产。⑤轻微头盆不称及胎儿偏重。头位性难产往往由两个或以上的分娩因素异常引起，而这些因素互为因果，无法分割。胎儿偏大可能导致轻微的头盆不称，从而引起轻度的胎位异常，若未及时发现及处理，则难产机会可能大大增加。因此，应充分重视产妇的骨盆测量及
吉林省白城市洮北区东风乡卫生院嘶立社区卫生服务中心（１５７０００）
创伤性失血性休克救治研究
作者：作者单位：刊名：英文刊名：年，卷(期)：被引用次数：
张连阳
第三军医大学附属大坪医院野战外科研究所全军战创伤中心,创伤、烧伤与复合伤国家重点实验室,400042
中国医药指南
GUIDE OF CHINA MEDICINE2010,08(20)3次
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申＿国医药指南２０１０年７月第８卷第２０期Ｇｕｉｄｅ
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文献综述ｌ
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部位，实验室检查如痰．切口分泌物，尿液、阴道分泌物及血等的需氧和（或）厌氧菌培养（如为阳性，常兼做药敏试验）有助午确定致病菌的种类，并指导用药；血常规，胸，腹部ｘ线透视和（或）摄片以及超声检查等均有助于感染的定性和定位。
一旦确定或疑有感染，应根据感染部位立即选用最可能有效的广谱抗生素，静脉滴注，以后再根据各种实验室检查和培养结果调整用最敏感的针对性药物。当体温正常２４－－４８ｈ后，方可停止静脉用药，改用肌内注射或口服药物治疗。
术后伤Ｅｌ感染者，表现为局部红、肿、痛，或有脓性分泌物，除加大抗生素用量或改换有效的针对性抗生素外，局部理疗或热敷亦有效。切口深部化脓者，应拆除表面缝线，以利引流，并每日用双氧水冲洗数次，疏松包扎。待伤口清洁、组织新鲜后，每日或隔日更换敷料，待其自愈或进行Ⅱ期缝合。
２．３切口裂开
生素。
２．４下肢静脉血栓形成和肺栓塞
静脉血栓形成的３个因素：①手术后患者的血液凝聚能力增加；②血管壁的损伤如静脉穿刺等引起，③由于手术和麻醉的影响，使肌肉松弛，下肢静脉回流减慢，静脉淤血。因此，可针对以上３个方面采取预防措施：①给予抗凝，抗血小板聚集药物和增加纤溶活性的药物。目前认为，最有效且容易被接受的方法是小剂量肝素疗法，‘②采用一些措施促进下肢静脉的回流，如电刺激腓肠肌或用气压带，有节律地压迫腓肠肌－④避免下肢静脉穿刺。
血栓形成或栓塞的治疗原则是，抗血小板凝集，降低血液粘稠度，用溶血栓制剂如肝素、复方丹参和低分子右旋糖酐静脉滴注。但需注意，术后时间较短（＜２周）者，应用肝素治疗有导致出血的危险。２．５胃肠道并发症
妇科手术患者多数于术后４８ｈ左右恢复肛门排气，３～４ｄ胃肠道功能恢复正常。少数患者胃肠功能恢复时间较长，有可能发展成麻痹性肠梗阻。腹腔内感染、出血、术中过度的肠刺激、腹膜后分离、腹膜后血肿形成，输尿管损伤，网膜切除术或卵巢癌弥漫性腹腔内播散均属这一并发症的高危因素。麻痹性肠梗阻以采取保守治疗为宜，用胃肠减压、灌肛、泻药或胆碱能药物治疗，刺激肠蠕动，而机械性肠梗阻可先用保守治疗，若无效，可行钡餐检查，确定梗阻部位后，采取手术治疗解除梗阻。同时需给患者补充高营养和各种电解质，以保持体内水电解质平衡和消除负氮平衡。
预防措施有：①对较肥胖者可行横切口；②对有高危因素者采用纵切口加减张缝合法；④适当延长拆线时间。④术前、术后纠正代谢因素如低蛋白血症、贫血，电解质紊乱等；⑤及时有效地处理肠胀气，必要时采用胃肠减压，同时纠正其原因。
切口裂开需紧急处理，先用无菌棉垫包扎腹部，送手术室，在适当麻醉下用双氧水清洁切口及突出之内脏，用加套间断整层（皮肤、皮下组织、筋膜、肌肉、腹膜）贯穿缝合，覆以无菌纱布及腹垫，加腹带包扎，ｌＯ天拆线。术后继续纠正原因性疾患、支持疗法及广谱抗
创伤性失血性休克救治研究
张连阳
【关键词】创伤性失血性休克；救治中图分类号：Ｒ３６４．１＋４
文献标识码：Ａ
文章编号：１６７１－－８１９４（２０１０）２０－０２２１－－０３
创伤性失血性休克（ｔｒａｕｍａｔｉｃ
ｈｅｍｏｒｒｈａｇｉｃ
ｓｈｏｃｋ）是指创伤后血内的大出血和急性心包填塞，应尽快进行手术探查止血；对于血液动力学不稳定的骨盆骨折患者用外固定架和动脉栓塞有助于控制出血【３】；对于伤情极不稳定的危重创伤患者，在急诊科（室）内紧急手术是提高救治成功率的有效措施。２恢复有效血容量
恢复有效血容量须考虑４个问题：补什么样的液体？补多少？补多快？治疗终点是什么？目前还没有理想的复苏液体，３：ｌ规则被广泛应用，即３ｍＬ的晶体液替代ｌｍＬ丢失的血液。２．１延迟复苏
早期积极复苏的观念近ｌＯ余年来逐渐受到质疑，对创伤失血性休克，特别是有活动性出血的休克患者，主张在到达手术室进行彻底止血前，给予少量的平衡盐溶液维持机体基本需要，在手术彻底处理后再进行充分复苏，此即延迟复苏，也称限制性复苏（１ｉｍｉｔｅｄｒｅｓｕｓｃｉｍｆｉｏｎ）【４】。其主要意义：①避免再出血或增加出血量，提升血压后，小血管内已形成的栓塞被冲掉，使已停止的出血重新开始，随着血压的回升，保护性血管痉挛解除，使血管扩张；输入的液体降低了
容量快速、明显丢失导致的血液动力学不稳定，氧输送减少，组织灌注降低，细胞缺氧，脏器损害，甚至死亡的状态”】。由于损伤控制外科、确定性介入治疗、合理液体复苏、无创早期监测技术和医学信息学等的进步，使院前急救、早期院内救治等有了较大的发展，包括快速逆转低氧血症和低血容量，避免休克发生，更快地纠正低体温、凝血功能障碍和酸中毒，避免极端的病理生理变化和致命性三联征的。恶性循环”（ｖｉｃｉｏｕｓｃｙｃｌｅ）等【２】。其救治目标除了控制出血和恢复有效循环血量外，还包括维持血液的携氧功能、尽快重建组织灌注，避免氧债积累和缺氧时间过长，维持正常止血功能等，从而防止多器官功能障碍综合征甚至多器官功能衰竭的发生【ｌ】。１控制出血
出血按照部位分为外出血和内出血，后者因不易发现和控制而危害更大。严重创伤失血性休克患者，不管失血量有多大，只要能及时、彻底止血，都有存活的希望。在“黄金时间”内给予确定性止血是创伤救治的重要观念，黄金时间指能让医师纠正休克，阻止器官损害的时间窗，其时间长短不一，一些患者可能仅数分钟，另一些患者可能达数小时。止血方法包括压迫近端动脉（止血带等）、血管结扎，破裂脏器修补或切除、局部和全身使用止血药物等。对于胸腹腔
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ｌ文献综述
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血液的黏稠度，增加了出血量。②缩短受伤至确定性止血的时间，院前静脉置管及大量输液可延误患者的转运及手术。③避免大量输液导致的体温下降等。但关于延迟复苏对组织灌注、脏器功能、神经体液调节等方面的影响尚待阐明，临床上采用限制性复苏还是充分复苏，应根据失血速度、止血情况、凝血功能和救治条件等综合判断，轻度失血引起的轻度低血压患者，可延迟大量补液；如果患者有明显的严重失血性休克，输入胶体、晶体和血液制品则有助于挽救生命【ｌ】。２．２复苏液体的种类
从补充循环血容量被认为是休克复苏的首要问题起，争论就围绕着哪种液体适合应用而展开了。葡萄糖液因为很快就从血管内流失而不适宜作为复苏液体。等渗晶体液开始成为治疗标准是在２０世纪６０年代末期，多数研究指出大量的等渗晶体液复苏，使病死率和急性肾功能衰竭的发生率降低，提供了最高的生存率，但反复输注大量的林格液可导致肺间质、胸壁等组织水肿，减少组织氧合，从而引起“休克肺”。Ｒａｃｈｏｗ发现８７．５％的休克患者输乳酸林格氏液后出现肺水肿，而只有２２％的患者在输入白蛋白或羟乙基淀粉后出现肺水肿。近来，认为休克和创伤状态下存在外周水肿，反映闯质液体增加，而非缺乏，故细胞外液减少不是休克的主要原因，毛细血管的渗漏发生在休克的晚期而非早期，早期不应限制胶体液补充。
合理的复苏方案应是在红细胞丢失时补充红细胞，水盐丢失时补充晶体液，而在血浆丢失时补充血浆蛋白及电解质溶液，或补充胶体特性相似的血浆替代物。虽然有公式可以估算失血量，复苏过程中输血等治疗很大程度上仍是经验性的。
高渗盐水有扩充血浆容量，增加回心血量，利尿和增强正常Ｔ淋血流量，减少脑组织含水量，降低颅内压，避免。脱水与输液”的矛盾，尤其适用于合并脑损伤和脊髓损伤的失血性休克患者。但其应用仍有争议，在出血未控制之前要慎用，以免加重出血。
对补充２Ｌ晶体液没有反应的，存在出血可能的低血压患者，应当输血或者血液制品。公认的观点是６０～８０９／Ｌ血色素作为输血的阈值，不支持预防性输血川。无基质血红蛋白溶液（ｓｔｒｏｍａ—ｆｒｅｅ
ｈｅｍｏｇｌｏｂｉｎ
胸，控制反常呼吸运动，增加吸入氧浓度ｌ休克严重、ＰａＯ：＜９．３ｋＰａ者，行气管内插管和呼吸机支持，保证足够的通气量；血红蛋白浓度可通过输血维持。但心排血量却很难控制。
通过分析存活和死亡者的生理学反应等研究提示氧供超过６００ｍＬ／（ｒａｉｎ・ｍ２）可提高生存率，但仍存在较大争论。Ｂｉｓｈｏｐ等”“支持以增加氧运输值达到超正常水平的以偿还氧债为目的的治疗原则，提出以心指数＞４．５Ｌ／（ｒａｉｎ・ｍ２）、氧释放指数＞６００ｍＬ／（ｍｉｎ・ｍ２）及氧消耗指数＞１７０ｍＬ／（ｒａｉｎ・ｍ２）为预定目标。但Ｈｅｙｌａｎｄ等”列综合１目顾１９８０至１９９４年间１１０６例患者的资料，结论是使重危患者的心指数、氧释放和氧消耗达到超生理水平，并不能明显降低病死率。Ｇａｔｔｉｎｏｎｉ等”驯从５６个ＩＣＵ单位１０７２６例患者中筛选／出７６６例，随机分为３组：对照组２５６例，复苏至正常心指数［２．３～３．５Ｌ／（ｍｉｎ・ｍ２）】Ｉ２５３例复苏至超正常的心指数【＞４．５Ｌ／（ｒａｉｎ・ｍ２）】＃另２５７例复苏至正常的混合静脉血氧饱和度（＞７０％）。结果证明，改善血流动力学旨在使心指数超过正常值，或者混合静脉血氧饱和度达到正常值，但这并不能够降低危重患者的致病率和病死率。Ｈａｙｅｓ等【１４】研究１０９例危重患者。９例患者满足了超正常氧运输参数和单用容量复苏的治疗目标，其余１００例随机分为对照组或多巴酚丁胺治疗组，直至氧运输超过正常值为的终点，结果发现用多巴酚丁胺能够升高氧运输参数，但不能改善患者的预后，实际是增加住院患者的病死率。４维持正常的凝血功能
创伤后４０％死亡原因是失血未得到控制，其病因复杂，包括ＤＩＣ．血液稀释、低体温和代谢紊乱（主要是代谢性酸中毒）。ＤＩＣ是脑伤和严重多发伤的常见并发症，血中凝血酶原激酶和血管内皮暴露触发凝血过程，根据对ＰＴ、ＡＰＴＴ等的检测，Ｋｅａｒｎｅｙ等””发现４１％的脑伤、２５％的非脑伤合并ＤＩＣ，Ｋｅｌｌｅｒ等”６】也证实ＧＣＳ≤６的患者８１％，
＜５的１００％出现ＤＩＣｆ９】Ｉ
ＩＳＳ评分１５～２９的患者ＤＩＣ发生率２１％。３０－－４４的
为４１％，４５～５９的为５９％，６０－一７５的为７９％””。临床上可因难以止血或不能及时输入成分血液，不得不过量使用晶体液或血浆代用品。引起过度血液稀释，导致凝血功能发生障碍。大量输库存血过程中发生出血倾向时，应及时鉴别原因处理。Ｃｏｓｇｒｉｆｆ等””发现ＩＳＳ＞２５，ｐＨ＜７．１的患者中，半数ＰＴ和（或）ＡＰＴＴ为正常值２倍。纠正凝血障碍的措施包括维持正常体温、消除ＤＩＣ的原因、输入新鲜冰冻血浆、血小板、冷沉淀、纤维蛋白原或抗纤维蛋白原溶酶等””。在大出血和严重休克发生前早期应用重组ｖⅡａ因子可能有助于提高凝血治疗效果Ⅲ。参考文献【ｌ】Ｇｕｔｉｅｒｒｅｚ
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输血可致免疫力下降而感染概率增加和传染病毒性疾病等并发症，９０％的丙肝由输血引起，我国总用血量１６００吨，不必要输血占５０％，而且血源紧张日益突出。使用人工胶体成为必然。羟乙基淀粉有贺斯【（ＨＥＳ２００／０．５，最大剂量３３ｍＬ／（ｋｇ・ｄ）】和万汶【（ＨＥＳ１３０／０．４，最大剂量５０ｍＬ／（ｋｇ・ｄ）】，具有显著的血浆扩容效果，初始血功能影响更小。３增加组织氯输送
严重创伤时的主要问题在于组织灌注不足所导致的组织缺氧，所以维持氧输送和氧消耗平衡，避免发生或加重氧债导致的严重后果，包括炎症链级反应、ＭＯＤＳ，及时诊断和纠正氧债是危重患者复苏的中心”ｗ。决定组织氧输送因素包括动脉血红蛋白浓度，氧饱和度和心排血量。维持较高的氧饱和度首先是解除气道梗阻，引流血胸和气
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头位性难产的早期识别及其临床处理和预防
杨鸿丽
【关键词】头住性难产；临床处理中图分类号：８７１４．４
文献标识码：Ａ
文章编号：１６７１－８１９４（２０１０）２０－０２２３－０２
头位性难产是指非枕前位的胎头，因在盆腔内回转受阻，成为持续性枕后位、枕横位；或因胎头俯屈不良，胎头呈不同程度的仰伸，遂成面先露、额先露、顶先露等。此类因胎头之最大径线与骨产道诸径线不尽相适应，导致难产。近年来，由于围生保健工作的广泛开展，横位、臀位性难产的发生率明显下降，而头位性难产发生率却明显升高。难产处理不当，孕妇可出现产后出血，官内感染、子宫脱垂、子宫破裂、泌尿生殖道瘘等；围生儿可出现缺氧窒息、产伤甚至出现脑瘫或智障。因此，临床实践中，为安全完成分娩过程应仔细做好产前检查，预防头位性难产的发生，同时做到早期识别和处理头位性难产。ｔ头位性难产的早期识别”１
除明显的骨盆狭窄及明显的头盆不称外，头位性难产很难在产前明确诊断，绝大多数须经历一段产程后才渐渐表现出来，因此应熟悉难产征象，严密观察产程，及早发现异常，及时查明原因，做出正确处理，使可能出现的难产尽量向顺产方向发展。出现以下情况应考虑有头位性难产的倾向：①胎膜早破，是头位性难产的早期征兆。②官缩乏力，轻微头盆不称、头位异常等隐蔽性难产因素因胎头不能正常压迫宫颈可引起原发或继发宫缩乏力，产力异常后又难以克服胎头下降及内旋转所遇到的阻力，导致胎位持续异常，胎头下降异常而致难
产，加重产妇体力消耗，再次影响产力，造成恶性循环，终致难产。⑦宫颈水肿，过早屏气用力。④产程异常，是头位性难产的最重要表现，可表现为潜伏期延长，活跃期宫口扩张延缓或停滞、活跃期延长、活跃晚期及第二产程胎头下降延缓及阻滞、第二产程延长，甚至滞产等。严重胎位异常者在活跃早期出现宫口扩张异常和（或）宫颈水肿，经阴道检查确诊后应及时行剖宫产。故潜伏期延长及官口扩张４～５ｃｍ时出现停滞常提示胎头在骨盆入口平面受阻，提示头盆不称或严重胎位异常。而轻度的胎位异常（持续性枕横及枕后位）多在胎头达中骨盆平面才受到阻力，故常表现为活跃晚期宫Ｈ扩张异常、胎头下降异常（延缓及阻滞）及第二产程延长等。故活跃期的产程观察是防治头位性难产的关键环节，一旦出现异常征象应及早行阴道检查，查明难产原因，决定是否继续试产，并及时纠正难产因素，争取阴道顺产。⑤轻微头盆不称及胎儿偏重。头位性难产往往由两个或以上的分娩因素异常引起，而这些因素互为因果，无法分割。胎儿偏大可能导致轻微的头盆不称，从而引起轻度的胎位异常，若未及时发现及处理，则难产机会可能大大增加。因此，应充分重视产妇的骨盆测量及
吉林省白城市洮北区东风乡卫生院嘶立社区卫生服务中心（１５７０００）
创伤性失血性休克救治研究
作者：作者单位：刊名：英文刊名：年，卷(期)：被引用次数：
张连阳
第三军医大学附属大坪医院野战外科研究所全军战创伤中心,创伤、烧伤与复合伤国家重点实验室,400042
中国医药指南
GUIDE OF CHINA MEDICINE2010,08(20)3次
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