定兴县医院
特殊情况紧急抢救输血治疗知情同意书
姓名 性别 年龄 科室 床号 住院号
您因失血性休克或严重贫血，不立即输血将危及生命，但是在紧急输血（备）血过程中，出现下列特殊情况，必须启动《定兴县医院特殊情况紧急输血应急预案》：
1、您属于ABO疑难血型患者，在30分钟内无法确定ABO血型；
2、ABO同型血液储备无法满足需求；
3、您属于RhD阴性患者；
4、交叉配血不合或/和抗体筛查阳性。
我们将为您采取以下输血方案：
1、输注 型RhD 红细胞成分
2、输注 型血浆、冷沉淀凝血因子
3、输注 型单采血小板
4、
虽然我院使用的血液由保定市中心血站统一提供，均已国家有关规定进行了检测，但受当前科技水平的限制，现有检验手段不能完全解决病毒感染的窗口期和潜伏期的问题（窗口期是指机体被病毒感染后，到足以被检测出抗体的这段时期；潜伏期是指病原侵入身体到最初出现症状和体征的这段时期）。因此输入经过检测的正常血液，仍有可能发生经血传播传染性疾病，同时可能不良反应。
1、出现输血不良反应（如过敏反应、发热反应等）；
2、感染乙肝、丙肝、艾滋病、梅毒、疟疾、巨细胞病毒、EB病毒及其它潜在感染；
3. 其它输血不良反应及潜在血源感染。
除上述情况外，采取特殊情况紧急抢救输血尚可能发生其它并发症或严重后果，提请患者及家属特别注意：
4、溶血性输血反应；
5、产生不规则抗体，或无效输注。
6、RhD阴性患者产生同种免疫反应后再输血问题：育龄期女性患者非同型输血后可能产生新生儿溶血病的风险，例如RhD阴性育龄妇女输注RhD阳性红细胞后，可能出现流产、死胎、新生儿溶血病(女童患者成年后风险同上)等。
7、输注不同血型的单采血小板的风险：供者血浆中的血型抗体引起急性溶血反应的可能，血小板输注无效的可能，RhD阴性患者输注RhD阳性供者的血小板后可能被其中残留的红细胞免疫而产生抗-D，特别是育龄期妇女可能发生流产、死胎、新生儿溶血病(女童患者成年后风险同上)等。
8、其它无法预测的风险或疾病。
上述风险一旦发生，则有可能出现不同程度甚至危及患者生命的不良后果，医生将采取积极的应对措施。
请您及亲属充分理解上述内容，并自主决定是否选择特殊情况紧急抢救输血，请在下面签名。 我已详细阅读以上告知内容，对医生、护士的解释已经明白，经慎重考虑，我 （同意或不同意）接受特殊情况紧急抢救输血治疗并承担相应的风险。
患者（亲属）签名： 签名时间： 年 月 日 时 分 和/或委托代理人/法定监护人签名： 签名时间： 年 月 日 时 分 医师签名： 签名时间： 年 月 日 时 分
定兴县医院
特殊情况紧急抢救输血治疗知情同意书
姓名 性别 年龄 科室 床号 住院号
您因失血性休克或严重贫血，不立即输血将危及生命，但是在紧急输血（备）血过程中，出现下列特殊情况，必须启动《定兴县医院特殊情况紧急输血应急预案》：
1、您属于ABO疑难血型患者，在30分钟内无法确定ABO血型；
2、ABO同型血液储备无法满足需求；
3、您属于RhD阴性患者；
4、交叉配血不合或/和抗体筛查阳性。
我们将为您采取以下输血方案：
1、输注 型RhD 红细胞成分
2、输注 型血浆、冷沉淀凝血因子
3、输注 型单采血小板
4、
虽然我院使用的血液由保定市中心血站统一提供，均已国家有关规定进行了检测，但受当前科技水平的限制，现有检验手段不能完全解决病毒感染的窗口期和潜伏期的问题（窗口期是指机体被病毒感染后，到足以被检测出抗体的这段时期；潜伏期是指病原侵入身体到最初出现症状和体征的这段时期）。因此输入经过检测的正常血液，仍有可能发生经血传播传染性疾病，同时可能不良反应。
1、出现输血不良反应（如过敏反应、发热反应等）；
2、感染乙肝、丙肝、艾滋病、梅毒、疟疾、巨细胞病毒、EB病毒及其它潜在感染；
3. 其它输血不良反应及潜在血源感染。
除上述情况外，采取特殊情况紧急抢救输血尚可能发生其它并发症或严重后果，提请患者及家属特别注意：
4、溶血性输血反应；
5、产生不规则抗体，或无效输注。
6、RhD阴性患者产生同种免疫反应后再输血问题：育龄期女性患者非同型输血后可能产生新生儿溶血病的风险，例如RhD阴性育龄妇女输注RhD阳性红细胞后，可能出现流产、死胎、新生儿溶血病(女童患者成年后风险同上)等。
7、输注不同血型的单采血小板的风险：供者血浆中的血型抗体引起急性溶血反应的可能，血小板输注无效的可能，RhD阴性患者输注RhD阳性供者的血小板后可能被其中残留的红细胞免疫而产生抗-D，特别是育龄期妇女可能发生流产、死胎、新生儿溶血病(女童患者成年后风险同上)等。
8、其它无法预测的风险或疾病。
上述风险一旦发生，则有可能出现不同程度甚至危及患者生命的不良后果，医生将采取积极的应对措施。
请您及亲属充分理解上述内容，并自主决定是否选择特殊情况紧急抢救输血，请在下面签名。 我已详细阅读以上告知内容，对医生、护士的解释已经明白，经慎重考虑，我 （同意或不同意）接受特殊情况紧急抢救输血治疗并承担相应的风险。
患者（亲属）签名： 签名时间： 年 月 日 时 分 和/或委托代理人/法定监护人签名： 签名时间： 年 月 日 时 分 医师签名： 签名时间： 年 月 日 时 分