附件：十七项核心制度
1、首诊负责制
2、三级医师查房制度
3、疑难、危重病例讨论制度
4、危重患者抢救制度
5、会诊制度
6、术前讨论制度
7、死亡病例讨论制度
8、交接班制度
9、临床用血管理制度
10、手术分级管理制度
11、新技术、新业务管理制度
12、查对制度
13、医患沟通制度
14、入院与出院、转科与转院制度
15、病历书写与管理制度
16、分级护理制度
17、手术安全核查制度
一、首诊负责制
1、首先接诊病人的科室为首诊责任科室，接诊医师为首诊责任人。
2、要以高度的责任心和同情心接诊病人，检查认真，解答问题耐心。
3、按要求书写病历，开标准处方，严禁大处方及人情方，人情假，人情证明。
4、经两次复诊仍不能确诊者，首诊责任人必须请上级医师诊治或提出会诊请求。
5、经三次复诊仍不能确诊者，首诊责任科室必须提出门诊疑难病会诊申请，首诊责任人负责介绍病情并做好记录。
6、急诊病人由分诊台护士签署就诊科室，首诊医师应当做好病程记录和有关检查并给予积极处理，若确属他科情况应请相关科室会诊，直到会诊科室签署意见后方可转科。
一、急诊首诊负责制度
1、一般急诊患者，由急诊科分诊护士通知有关科室值班医师。经检诊后，如属本科疾病，首诊医师应负责处理；如诊治困难，应及时请上级医师指导；对非本科范畴疾病患者，首诊医师应详细询问病史，进行必要的体检，认真书写门诊病历，并耐心向患者介绍其病种及应去就诊的科室。对边缘性疾病患者，首诊医师应负责诊疗。必要时可请有关科室会诊。严禁拒诊或相互推诿。
2、急危重患者如非本科室范畴，首诊医师应首先对患者进行一般抢救，并马上通知有关科室值班医师，在接诊医师到来后，向其介绍病情及抢救措施后方可离开，否则在此期间发生问题，由首诊医师负责。
3、如遇病情复杂患者，需两个或更多科室协同抢救时，首诊医师应首先进行必要的抢救，并通知医务科或总值班人员，以便立即调集各有关科室值班医师、护士等。当调集人员到达后，以其中职称或职务最高者负责组织抢救。
4、经检诊或抢救后需要住院治疗的急、危、重症患者，首诊医师应负责和病房联系，病房不得拒绝收治。如收治有困难时，应向医务科或院总值班报告，协调处理。
5、凡决定收入院或转院治疗的急、危、重症患者，首诊医师应根据病情以及转院相关规定，指定医护人员护送入病房或转送他院。
二、门诊首诊负责制
1、对非本科室范畴疾病患者和边缘性疾病患者，首诊医师均不得拒绝诊治。
2、对非本科疾病患者，应详细询问病史，进行必要的体格检查，认真书写门诊病历，并耐心介绍其病种及应去就诊科室。
3、对边缘性疾病患者，首诊医师应负责诊疗。必要时，可请有关科室会诊，严禁相互推诿。
三、病区首诊负责制
所有收入各病区的患者均应得到及时的检查、治疗。如发现本科不能处理的问题应及时请有关科室会诊，必要时转入相应的科室进行治疗，并向患者及家属解释清楚。若有本科相关的疾病应负责随诊，继续协助治疗。
复合伤病人首诊处理流程
1、复合伤病人进入急诊科，分诊护士立即接诊，并通知急诊外科医师，接诊医师为首诊医师，实行首诊负责制，首诊医师按照先救命后治病的原则在保护颈椎、开放气道给氧的同时进行全面的快速伤情评估。不得因强调挂号、交费等手续延误抢救时机。
2、根据评估结果,进行初期抢救,快速建立2路静脉通道，抽血查血型，备血。
3、如有呼吸不稳定，给以呼吸支持，如有气胸，尽快引流（注意张力性气胸的快速减压）。如循环不稳定，给以循环支持，快速补液包括人工胶体和晶体，同时加压包扎伤口控制出血，确定手术治疗等措施。如呼吸心跳停止，马上心肺复苏。如有骨折，尽快固定，必要时（剧烈疼痛时）给以镇痛治疗。
4、评估为病情危重时，首诊医师给予相应的紧急处理和必要的检查，值班主任指导给予生命支持。评估为暂不危及生命时，首诊医师必须完善病史采集、体格检查、实验室检查、特殊检查，同时书写好急诊病历及住院证。
5、需急诊手术，值班主任根据病情需要安排医师或（和）护士护送患者到住院手术室，分诊护士立即通知住院手术室，并通知相关科室值班医师到住院手术室，手术医师在接到通知后10分钟内到达住院手术室。
6、患者到手术室后，进行交接登记，麻醉医师迅速评估伤情，执行危重病人抢救制度，对患者进行必要的抢救。
7、复合伤在未明确由哪一科室主管之前，麻醉医师主持救治，所有手术医师协同抢救，不得推诿，各科室医师及时完成手术记录。如处理困难，应及时报告上级医师给予指导。
8、麻醉医师适时组织对伤情再评估,包括动态观察、发现隐蔽的深部损伤、继发性损伤、并发症如十二指肠破裂、胰腺损伤、继发颅内、胸内、腹内出血等。根据再评估结果, 麻醉医师决策进一步处理。
9、复合伤在明确由哪一科室主管后，主管科室医师及时完成住院志、首次病程记录的书写（如术后转入ICU仍由主管科室医师完成住院志、首次病程记录的书写）。伤员转入相关科室病房动态观察治疗。
10、凡在接诊、诊治、抢救病人过程中未执行上述规定、推诿病人者，要追究首诊医师、当事人和科室的责任。
二、三级医师查房制度
为规范医师查房工作，明确各级医师的查房时间、查房职责，制定我院三级医师查房制度：
1、三级医师查房是指主任（副主任）医师、主治医师、住院医师查房。
2、科主任、主任（副主任）医师查房每周l～2次。主治医师每日一次，住院医师至少每日二次查房。新毕业来院不足三年按24小时值班制，每日早、中、晚与病员三次见面。
3、科主任、主任（副主任）医师查房，要解决疑难病例，审查对新入院危重病员的诊断、治疗计划。决定重大手术及特殊治疗，抽查医嘱、病历、护理质量，听取医师、护士诊疗护理的意见，进行必要的教学工作。
4、主治医师查房，要对所管病人分组进行系统查房，尤其对新入院、重危、诊断未明、治疗效果不好的病员进行重点检查与讨论。听取医师和护士的反映；倾听病员的陈述；检查病历并纠正其中的错误记录；了解病员病情变化并征求对饮食、生活的意见；检查医嘱执行情况及治疗效果；决定出、转院问题。
5、住院医师查房，届时所带教的进修、实习医师均应参加，要求重点巡视重危、疑难、待诊断、新收入院、手术后的病员，同时巡视一般病员；检查化验报告单，分析检查结果，提出进一步检查或治疗意见；开写医嘱并检查医嘱执行情况；检查病员饮食情况；主动征求病员对医疗、护理、生活等方面的意见。
6、对危重病员，住院医师应随时观察病情变化，并及时处理，必要时请主治医师、主任（副主任）、科主任医师检查病员。上级医师应随请随到。
7、查房前，医护人员要做好准备工作，如病历、X光片、各项有关报告及需用的检查器材等。上级医师查房时，经治医师要报告简要病历、当前病情并提出需要解决的问题。上级医师根据情况做必要的检查和病情分析，并做出明确的指示。
8、住院医师对上级医师查房的内容应及时记在病程记录中。上级医师对自己查房记录进行修改和签字。科主任查房必须有查房登记。
三、疑难、危重病例讨论制度
1、疑难、危重病例讨论目的在于尽早明确诊断，制定最佳治疗方案，提高医疗质量，确保医疗安全，是提高诊断符合率、治愈率和抢救成功率的重要措施，是培养各级医师诊疗水平的重要手段。
2、凡入院一周仍诊断不明确或者疗效不佳的病例；住院期间经相关检查有重要发现并可能导致诊疗方案有重大改变的病例；病情疑难复杂或者本院本地区首次发现的罕见病例；病情危重或者需要多科协作抢救病例以及科室认为必须讨论的其他病例。
3、讨论由各医疗组提出或者科主任指定，科主任或医疗组长主持，本科（组）医师、护士长以及责任护士参加，必要时邀请相关科室专家参加，特殊情况也可邀请医务科、分管院领导参加或者由医务科组织全院性讨论。进修、实习的其他医务人员也应参加讨论会。
4、讨论前由经管住院医师将相关医疗资料收集完备，必要时提前将病例资料整理提交给参加讨论人员。讨论时由住院医师汇报病史，介绍病情和诊疗过程；主治医师应详细分析病情，提出讨论目的；与会者针对该病例充分发表意见和建议，主任（副主任）医师结合国内外医学资料综合分析，制订诊治方案，最后由讨论会主持者归纳总结。
5、主管医师应作好书面记录，并将讨论结果记录于疑难病例讨论记录本。记录内容包括：讨论日期、主持人及参加人员的专业技术职务、病情报告及讨论目的、参加人员发言、讨论意见等。确定性或结论性意见记录于病程记录中。
四、危重患者抢救制度
1、临床抢救工作必须有周密、健全的组织分工。由科主任、护士长负责组织和指挥。参加抢救的医护人员要以高度的责任感，全力以赴、密切配合开展抢救。遇有重大抢救事件，根据病情立即启动应急方案。凡涉及法律纠纷，要及时报告有关部门。
2、器材及药品要力求完备，定人保管，定位放置，定量储存，用后及时补充。值班人员必须熟悉掌握各种器械、仪器性能及使用方法，做到常备不懈。抢救室物品一般不外借，以保证应急使用。
3、参加抢救的人员，必须坚守岗位，听从指挥。医师未到前，护理人员应根据病情按疾病抢救程序及时给予必要的抢救措施，如吸氧、吸痰、测量血压、建立静脉通道、人工呼吸、胸外心脏按摩、配血、止血等，并及时向医师提供诊断依据。
4、严密观察病情变化，详细做好抢救记录，并注明抢救时间，对复杂、疑难病例应立即请上级医师协助诊治。必要时组织科内、院内有关人员会诊救治。如需院内大会诊者，应报医务科，由医务科协助组织。各级各类医务人员在接到急会诊后，应派主治医师以上人员参加，必须随请随到，认真处理。
5、严格执行交接班制度和查对制度，24小时应有专人负责，对病情、抢救经过及各种用药要详细交待，新用药品的空安瓿，经两人核对方可弃去。护理人员执行口头医嘱时应复诵一遍，并与医师校对药品后执行，防止发生差错事故。
6、各种抢救药品、器械用后及时清理、消毒、补充、物归原处，以备再用。用过的药物安瓿，经查对后弃去，房间进行终末消毒。
7、抢救时向患者家属或单位讲明病情，以取得家属或单位的配合。填写危重病员通知单一式三份，一份在跟家属交待病情时给家属保存，一份交医务科备案，一份家属签字后放在病历存档。
8、抢救结束，医护人员应做好抢救小结，并写出抢救记录，总结经验，改进工作。
9、如需医师守护或护士特护者，按有关规定，由病室填报申请单，科主任和护理部审批，报医务科备案，并积极组织相关人员，排专班认真守护，并作详细记录。
五、会诊制度
1、遇有疑难、急、危、重症患者，需要他科协助诊治的，应及时申请会诊。
2、参加院内会诊的医师必须具备主治医师（含主治医师）以上专业技术职称。特殊紧急情况由高年资住院医师或值班医师参加，然后再向上级医师汇报。
3、急诊会诊：患者病情紧急，急需他科医师处理时，可电话通知，被邀人员必须10分钟内到位。会诊医师如处理困难，应及时报告上级医师给予指导。急会诊后，必须据实补记会诊记录。会诊医师和申请会诊医师应向各自上级医师汇报会诊经过及意见。
4、科间会诊：需他科协助诊治的患者，由经治医师提出申请，经上级医师同意，填写会诊单。会诊医师应在48小时内前往会诊，根据常规诊察患者，并按照规定书写会诊意见。会诊期间，经治医师必须全程陪同。会诊医师如处理困难，应及时请示其上级医师给予指导。
5、科内会诊：由经治医师或主治医师提出，科主任召集全科医护人员参加。
6、院内会诊：由科主任提出申请，经医务科同意并确定会诊时间。会诊科室应提前将会诊病例的病情摘要、会诊目的和拟邀请人员报医务科，由其通知有关科室人员参加。会诊时由医务科或申请会诊科室主任主持召开，应力求统一明确诊治意见。
7、院外会诊:凡因技术条件所限，本院一时不能诊治的疑难或特殊病例，由所在科室主任提出申请，经医务科或分管院长同意后，按我院《邀请院外专家会诊管理制度》执行。
8、科内、院内、院外的集体会诊，经管医师要详细介绍病史，做好会诊前的准备和会诊记录。会诊中要详细检查，发扬技术民主，明确提出会诊意见，主持人要进行归纳总结，认真组织实施。经管医师认真做好会诊记录，并将会诊意见摘要记入病程记录。
9、会诊制度执行情况，纳入医院各科室综合目标管理考核范围，医务科将定期检查和不定期抽查各科室会诊制度执行情况，如发现延误会诊或违反会诊制度的事例，有关科室应及时报告医务科，由医务科查实记录在案。
六、术前讨论制度
1、术前讨论是防止疏忽、差错，保证手术质量的重要措施之一，必须认真执行。手术前讨论在术前准备基本完成时进行，也是对术前准备工作的最后一次检查。
2、凡中等以上手术、疑难手术、危重手术、脏器切除术和新开展的手术必须进行术前讨论。讨论诊断、手术适应症及术中、术后可能发生的问题及对策，制定出合适的手术方案、麻醉方案、抗菌药物预防性应用方案、术后观察注意事项及护理要求等，同时确定手术者和助手。中型手术由主治医师以上确定手术方案，大型手术由副主任医师以上或科主任确定手术方案。急诊手术也要在术前准备时，由负责医师召集有关人员进行必要的讨论。
3、中型手术术前讨论由医疗组长主持，本医疗组医务人员参加，手术者必须参加，特殊情况应提交科室讨论。大型较复杂疑难、新开展手术的术前讨论应由科主任或由科主任委托副主任以上医师主持，手术医师、麻醉医师、本科室医师、护士长、责任护士及有关人员参加，并根据病情邀请相关专家参加。特殊病例需有医务科或分管院领导参加讨论。
4、术前讨论应在术前一周内组织进行。经治医师应在讨论前做好各项准备工作，负责在讨论中汇报病情，提供有关资料，做好讨论记录。参加人员应对手术指征、手术方案、术中可能出现的困难、危险、意外及防范措施、术后观察和护理要求等提出针对性意见和建议，充分进行讨论，最后由主持人总结并确定手术方案。
5、讨论记录应该如实记载入病历。
七、死亡病例讨论制度
1、死亡病例均应在病人死亡后一周内进行讨论，尸检病例待尸检病理报告得出后一周内完成，特殊死亡病例根据实际情况及时讨论。
2、讨论由科主任或医疗组长主持，科室或病区全体医护人员参加，必要时可请医务科、病理科以及分管院领导等有关人员参加。
3、讨论中由经管医师汇报病情、诊疗与抢救经过及死因诊断，本组上级医师和参加抢救的其他医师予以补充。参加讨论人员应本着科学严谨的态度，对诊疗意见、死亡原因、抢救措施进行详尽分析，总结诊治过程中的经验及应该吸取的教训等。经管医师应做好死亡病例讨论的记录工作。
4、死亡病例讨论内容用专用记录本记载。
八、交接班制度
1、各病区医师必须实行交接班制度。
2、每班必须按时交接，接班医师提前15分钟进入科室。
3、值班医师下班前须将新、急、危、重症和疑难、术后患者的病情和注意事项做好交班记录。交班记录要求字迹清晰，重点突出，简明扼要。
4、交接班时，交、接班医师共同巡视病房，了解病情，对新、急、危、重症患者应在床边重点交接班，普通患者可口头交接班。
5、接班医师上班后，应再次巡视新、急、危、重症、疑难患者，详细了解病情，做到心中有数。
6、在接班医师未到之前，交班医师不得擅离岗位。
7、值班医师必须在交班前完成本班的各项工作，遇有特殊情况，在严格交接班后，须与接班医师共同完成工作后方可离去。
8、晨会集体交班由科主任主持，全科医护人员应严肃认真地听取夜班交班报告。要求做到交班本上要写清、口头要讲清、患者床头要看清。
九、临床用血管理制度
为了规范临床科学、合理用血，根据《中华人民共和国献血法》、《医疗机构临床用血管理办法（试行）》、《临床输血技术规范》制定本管理办法。
1、临床医师和输血科医技人员应严格掌握输血适应证（见附件1），临床输血一次用血、备血量超过1600毫升时要履行报批手续，由科室主任签名后报医务科批准（急诊用血除外）。急诊用血24小时内应当按照以上要求补办手续。
2、输血科负责临床用血的技术指导和技术实施，确保贮血、配血和其他科学、合理用血措施的执行。
3、决定输血治疗前，经治医师应向患者或其家属说明输同种异体血的不良反应和经血传播疾病的可能性，征得患者或家属的同意，并在《输血治疗同意书》上签署具体意见，如同意自身输血、同意异体输血、拒绝输血。无家属签字的无自主意识患者的紧急输血，应报医务科（总值班）同意、备案，并记入病历。申请输血应由经治医师逐项填写《临床输血申请单》，由主治医师或以上职称核准签字，连同受血者血样于预定输血日期前由护工送交输血科备血。在血样试管标签上护士必须填写科室、患者姓名、床号。
4、输血前受血者必须做乙型肝炎病毒表面抗原（HBsAg）、丙型肝炎病毒抗体（HCV）、艾滋病病毒抗体（HIV）、梅毒螺旋体血清学试验（急诊病人不能急查项目必须先采留血样）。各科室积极开展成分输血、术前自身贮血及亲友互助献血，各科室成分输血比例≥90%、术前自身贮血和亲友互助献血占总输血量的≥15%。
手术科室术前自身贮血由输血科负责采血和贮血，经治医师和当班护士负责输血过程的医疗监护。手术室的自身输血包括急性等容性血液稀释、术野自身血回输及术中控制性低血压等医疗技术由麻醉科医师负责实施。
亲友互助献血由经治医师等对患者家属进行动员，填写《亲友互助献血登记表》，到血站无偿献血，由血站进行血液的初、复检，并负责调配合格血液。输血科负责收取登记表并备案。
5、新生儿溶血病如需要换血疗法的，由经治医师申请，经主治医师核准，并经患儿家属或监护人签字同意，由血站和输血科提供适合的血液，换血由经治医师和输血科人员共同实施。
6、确定输血后，护士持输血申请单和贴好标签的试管（注明患者姓名、住院号、科室、床号），当面核对患者姓名、性别、年龄、病案号、病室/门诊、床号、血型和诊断，采集血样。由护工将受血者血样与输血申请单送交输血科，双方进逐项核对。
7、输血科要逐项核对输血申请单、受血者和供血者血样，复查受血者和供血者ABO血型（正、反定型），并常规检查患者Rh（D）血型（急诊抢救患者紧急输血时Rh(D)检查可除外），正确无误时可进行交叉配血。两人值班时，交叉配血试验由两人互相核对；一人值班时，操作完毕后自己复核，并填写配血试验结果。
8、全血、血液成分入库前要认真核对验收。核对验收内容包括：运输条件、物理外观、血袋封闭及包装是否合格，标签填写是否清楚齐全（供血机构名称及其许可证号、供血者姓名或条型码编号和血型、血液品种、容量、采血日期、血液成分的制备日期及时间，有效期及时间、血袋编号/条形码，储存条件）等。输血科要认真做好血液出入库、核对、领发的登记，有关资料需至少保存十年。按A、B、O、AB 血型将全血、血液成分分别贮存于血库专用冰箱不同层内或不同专用冰箱内，并有明显的标识。
9、贮血冰箱内严禁存放其他物品；每周消毒一次；冰箱内空气培养每月一次，无霉菌生长或培养皿（90mm）细菌生长菌落＜8CFU/10分钟或＜200CFU/m3为合格。
10、配血合格后，由输血科记费，由输血科（中午12:00～下午2:30、下午5:30～次日上午8:00后勤服务中心护工）将血液送往各科室，血液运送途中做好冷链管理（放在血液保存箱内，并作好温度监测）。各科室必须有专人负责接收血液。双方必须共同查对患者姓名、性别、病案号、门急诊/病室、床号、血型有效期及配血试验结果，以及保存血的外观等，准确无误时，双方共同签字后方可发出。
11、输血前由两名医护人员核对交叉配血报告单及血袋标签各项内容，检查血袋有无破损渗漏，血液颜色是否正常。准确无误方可输血。
输血时，由两名医护人员带病历共同到患者床旁核对患者姓名、性别、年龄、病案号、门急诊/病室、床号、血型等，确认与配血报告相符，再次核对血液后，用符合标准的输血器进行输血。
取回的血应尽快输用，不得自行贮血。输用前将血袋内的成分轻轻混匀，避免剧烈震荡。血液内不得加入其他药物，如需稀释只能用静脉注射生理盐水。
输血前后用静脉注射生理盐水冲洗输血管道。连续输用不同供血者的血液进，前一袋血输尽后，用静脉注射生理盐水冲洗输血器，再接下一袋血继续输注。
12、输血过程应先慢后快，根据病情和年龄调整输注速度，并严密观察受血者有无输血不良反应，如出现异常情况应立即减慢或停止输血，用静脉注射生理盐水维持静脉通路；立即通知科室和输血科值班人员，及时检查、治疗和抢救，并查找原因，做好记录。
疑为溶血性或细菌污染性输血反应，应立即停止输血，用静脉注射生理盐水维护静脉通路，及时报告上级医师，在积极治疗抢救的同时，做好核对检查。
13、输血完毕，经治医师将输血记录单（交叉配血报告单）贴在病历中，并在病程中书写输血记录；经治医师对有输血反应的应逐项填写患者输血反应回报单，通知输血科派人收取，由输血科保存，输血科每月统计上报医务科。每次输血（红细胞、血小板、血浆、冷沉淀）均应进行疗效评估。输血科负责收回血袋并至少保存一天。
14、医院输血管理委员会指导全院合理用血，医务科负责对输血科监督检查，输血科负责临床用血知识培训（每年不少于2次）及临床科室合理用血监督检查，有权调剂或拒绝不合理的输血申请。每月第四周进行检查，采用到临床科室与输血科现场查看、考核人员，抽取输血归档病历50份等方法，检查结果在院周会上进行通报，并纳入科室综合目标考核（见附件2）。
15、对临床用血存在不合理的科室和医师，在院周会点名批评，并责令整改。连续两个月或1年内三次被认定存在临床用血不合理的医师给予待岗学习1月的处罚；三年内两次待岗的医师，取消在我院的处方权半年，由科室主任按轮转医师安排工作。
附件1：
一、手术及创伤输血指南：
浓缩红细胞：用于需要提高血液携氧能力，血容量基本正常或低血容量已被纠正的患者。低血容量患者可配晶体液或胶体液应用。血红蛋白＞100g/L，可以不输。血红蛋白＜70g/L，应考虑输。血红蛋白在70-100g/L 之间，根据患者的贫血程度、心肺代偿功能、有无代谢率增高以及年龄等因素决定。
血小板：用于患者血小板数量减少或功能异常伴有出血倾向或表现。
血小板计数＞100×10^9/L，可以不输。血小板计数＜50×10^9/L，应考虑输。血小板计数在50-100×10^9/L之间，应根据是否有自发性出血或伤口渗血决定。如术中出现不可控渗血，确定血小板功能低下，输血小板不受上述限制。
新鲜冰冻血浆（FFP）：用于凝血因子缺乏的患者。PT或APTT＞正常1.5倍，创面弥漫性渗血。患者急性大出血输入大量库存全血或浓缩红细胞后（出血量或输血量相当于患者自身血容量）。病史或临床过程表现有先天性或获得性凝血功能障碍。紧急对抗华法令的抗凝血作用（FFP：5~8ml/kg）。
全血：用于急性大量血液丢失可能出现低血容量休克的患者，或患者存在持续活动性出血，估计失血量超过自身血容量的30%。
二、内科输血指南
（1）红细胞：用于红细胞破坏过多、丢失或生成障碍引起的慢性贫血并伴缺氧症状。血红蛋白＜60g/L或红细胞压积＜0.2时可考虑输注．
（2）血小板：血小板计数和临床出血症状结合决定是否输注血小板，血小板输注指征：血小板计数＞50×10^9/L 一般不需输注；血小板10-50×10^9/L 根据临床出血情况决定,可考虑输注；血小板计数＜5×10^9/L 应立即输血小板防止出血；预防性输注不可滥用,防止产生同种免疫导致输注无效.有出血表现时应一次足量输注并测CCI值。CCI=（输注后血小板计数-输注前血小板计数）（1011）×体表面积(M2)/输入血小板总数(1011)
注：输注后血小板计数为输注后一小时测定值．CCI＞10者为输注有效 。
（3）新鲜冰冻血浆：用于各种原因（先天性、后天获得性、输入大量陈旧库血等）引起的多种凝血因子Ⅱ、Ⅴ、Ⅶ、Ⅸ、Ⅹ、Ⅺ或抗凝血酶Ⅲ缺乏,并伴有出血表现时输注。一般需输入10～15ml/kg体重新鲜冰冻血浆。
（4）新鲜液体血浆：主要用于补充多种凝血因子（特别是Ⅷ因子）缺陷及严重肝病患者。
（5）普通冰冻血浆：主要用于补充稳定的凝血因子。
（6）洗涤红细胞：用于避免引起同种异型白细胞抗体和避免输入血浆中某些成分（如补体、凝集素、蛋白质等），包括对血浆蛋白过敏、自身免疫性溶血性贫血患者、高钾血症及肝肾功能障碍和阵发性睡眠性血红蛋白尿症的患者。
（7）机器单采浓缩白细胞悬液：主要用于中性粒细胞缺乏（中性粒细胞＜0.5×10^9/L、并发细菌感染且抗菌素治疗难以控制者，充分权衡利弊后输注。
（8）冷沉淀：主要用于儿童及成人轻型甲型血友病，血管性血友病（vWD），纤维蛋白原缺乏症及因子Ⅷ缺乏症患者。严重甲型血友病需加用Ⅷ因子浓缩剂。
（9）全血：用于内科急性出血引起的血红蛋白和血容量的迅速下降并伴有缺氧症状。血红蛋白＜70g/L或红细胞压积＜0.22，或出现失血性休克时考虑输注，但晶体液或并用胶体液扩容仍是治疗失血性休克的主要输血方案。
十、手术分级管理制度
为了提高医疗质量，保证医疗安全，使手术管理规范化，做到人尽其才，遵照卫医政发〔2009〕18号文件《医疗技术临床应用管理办法》要求，医院对原有《手术分级管理制度》进行修订，内容如下。
一、医师分级：
（一）住院医师：
1、低年资住院医师：获得执业医师资格时间≤3年。
2、高年资住院医师：获得执业医师资格时间＞3年。
（二）主治医师：
1、低年资主治医师：获得主治医师专业技术职称时间≤3年。
2、高年资主治医师：获得主治医师专业技术职称时间＞3年。
（三）正、副主任医师及科主任。
二、手术分类：
一类手术是指风险较低、过程简单、技术难度低的普通手术；
二类手术是指有一定风险、过程复杂程度一般、有一定技术难度的手术；
三类手术是指风险较高、过程较复杂、难度较大的手术；
四类手术是指风险高、过程复杂、难度大的重大手术。
三、各级医师手术范围：
（一）低年资住院医师：在上级医师的指导下，施行一类手术，担任二类手术的助手。
（二）高年资住院医师：在上级医师的指导下，施行二类手术，担任三类手术的助手。
（三）低年资主治医师：在上级医师的指导下施行二类手术，担任三类手术助手。
（四）高年资主治医师：在上级医师的指导下，施行三类手术，担任四类手术助手。
（五）正、副主任医师及科主任：施行各类手术。包括新开展的手术，高危手术和疑难手术等。指导下级医师施行手术时，要对手术质量和手术安全负责。
（六）进修医师、实习医师及未取得执业医师资格者不得担任手术者。
四、手术批准权限
（一）手术批准权限是指对手术治疗方案、手术者、参加手术其他人员和手术日期的批准。
（二）手术权限须在术前讨论会上确定，一经确定，手术方案、手术者、助手等参加人员不得随意更换，确定手术者的上级医师或科主任应严格执行手术分级管理制度。
（三）各类择期手术原则上由科主任或主任医师审批。
（四）部分高危手术、疑难手术、致残手术、新开展的手术及特殊病例的手术经科内进行术前讨论后上报医务科和分管院长审批后方可实施。
（五）若遇特殊情况（例如：急诊、病情不允许等），医师可超范围开展与其职、级不相称的手术，但应及时报请上级医师，给予指导或协助诊治。
五、各科手术分类
（一）普外科手术：
一类手术：1、阑尾切除术；2、腹股沟疝修补术；3、鸡眼切除手术；4、创口扩刮术；5、浅表小肿瘤切除术；6、窦道切除术；7、肛瘘挂线术；8、直肠、乙状结肠镜检查术；9、痔单纯切除术。
二类手术：1、大隐静脉高位结扎术；2、肛裂切除术；3、痔环切除术；4、甲状腺囊肿切除术；5、乳腺腺叶切除术；6、乳腺单纯切除术；7、胃空肠吻合术；8、剖腹探查术；9、胃、12指肠溃疡单纯修补术；10、腹腔脓肿引流术；11、肠套叠复位术；12、小肠部分切除术；13、结肠造瘘术；14、腹腔镜下小儿疝修补术。
三类手术：1、甲状腺次全切除术；2、一侧甲状腺腺叶切除术；3、乳腺癌根治术；4、胃大部分切除术；5、脾切除术（脾破裂修补术）；6、单纯胆囊切除术；7、胆总管探查引流术；8、胆道镜检查及取石术（经T管窦道胆道镜取石术）；9、小肠大部切除术；10、结肠部分切除术；11、直肠息肉切除术。12、胸腹联合损伤修治术。
四类手术：1、甲状腺癌根治切除术；2、颈淋巴结清扫术；3、全胃切除术；4、胃迷走神经切断术（TV SV HSV）；5、十二指肠憩室切除术；6、全结肠切除术；7、左右半结肠、横结肠、乙状结肠癌根治切除术；8、直肠癌根治术；9、肝叶或半肝叶切除术；10、门静脉高压症分流（断流）术；11、胆囊癌根治切除术；12、胆管癌切除、肝内或肝外胆肠吻合术；13、腹腔镜胆囊切除术；14、胰十二指肠切除术；15、胰岛肿瘤切除术；16、坏死性胰腺炎全胰或半胰切除术；17、盆腔淋巴结清扫术；18、普外科疑难手术；19、普外科新开展的高难度手术；20、普外科科研观察手术；21、腹腔镜下胃肠手术。
（二）心胸外科手术：
一类手术：1、心包部分切除术；2、胸腔闭式引流术；3、胸膜切除术；4、一般血管手术；5、乳腺肿瘤切除术（良性）。
二类手术：1、心包部分切除术；2、肺叶切除术；3、乳癌根治术；4、肺叶切除术；5、胸膜切除术；6、纵隔肿瘤切除术；7、人工心脏起博器置入术；8、颈部血管瘤切除术；9、乳腺腺叶（部分）切除术；10、乳腺单纯切除术。
三类手术：1、简单法四根治术；2、房缺室缺修补术；3、单瓣膜置换术；4、纵隔肿瘤切除术；5、颈及胸上段（中下段）食道（管）癌根治术；6、结肠代食管术。7、乳腺癌根治术。
四类手术：1、法四根治术、复杂先心病根治术；2、主动脉瘤切除术；3、冠状动脉搭桥术；4、巨大纵隔肿瘤切除术；5、气管、支气管成形术（隆突）；6、颈及胸上段食管癌切除术；7、瓣膜替换术及单瓣膜置换术；8、人造血管移植术；9、心胸外科疑难手术；10、心胸外科新开展的高难度手术；11、心胸外科科研观察手术；12、室壁瘤切除术。
（三）神经外科手术：
一类手术：1、头皮皮脂腺瘤（头皮血管瘤）切除术；2、诊断性术（颇骨钻孔、脑室穿刺、颈A穿刺、脑血管造影、小脑延髓池穿刺）；3、开放性颅损伤清创术（轻型）；4、三叉神经周围支切断术或封闭术。
二类手术：1、各种颅脑外伤急症处理手术；2、颅内血肿清除术（硬膜外、硬膜下、脑内）；3、颅骨缺损修补术；4、颅骨肿瘤切除术（非复杂性）；5、颞肌下减压术；6、脑脓肿切除或切开引流术；7、脑积水引流术；8、脑膜膨出修补术（鼻腔膨出除外）；9、腰骶段椎管探查术、腰骶段脊髓肿瘤切除术；10、枕部减压术；11、经股动脉插管脑血管造影术；12、颅骨成形术；13、周围神经吻合术；14、头皮缺损修补术；15、颅骨凹陷骨折手术。
三类手术：1、重症颅脑损伤（含脑静脉窦损伤）手术；2、较大的颅骨肿瘤切除术；3、颈胸段脊髓肿瘤切除术；4、鼻根部脑膜膨出修补术；5、颈段椎管探查术；6、环椎部畸形手术；7、大脑半球脑膜瘤、胶质瘤切除术；8、脑积水内分流术；9、脑溢血血肿清除术；11、大网膜血管转流术；12、重症颅脑监护治疗ICU（包括颅内压监测）；13、颅脑显微外科手术；14、颅内癫痫病灶切除术。
四类手术：1、蝶骨脊脑膜瘤、鞍结节脑膜瘤切除术；2、鞍区侧脑室肿瘤切除术；3、三叉神经节后根切断术；4、脑动静脉畸形（中小型）切除术；5、较复杂或深部大脑半球手术；6、小脑、Ⅳ脑室肿瘤切除术；7、Ⅲ脑室肿瘤、松果体肿瘤切除术；8、斜坡肿瘤切除术；9、桥小脑角肿瘤、枕骨大孔区肿瘤切除术；10、脑动静脉畸形手术；11、舌咽神经根切断术；12、颅内动脉、海绵窦瘘手术；13、脑动脉瘤手术；14、脑立体定向手术；15、颅内显微血管架桥吻合术；16、颈内动脉内膜剥脱术；17、经蝶窦入路垂体腺瘤切除术；18、桥脑小脑脚肿瘤（听神经瘤为代表）切除术；19、松果体区肿瘤切除术；20、脑动静脉畸形（巨大型）显微外科切除术；21、颅内血管性疾病人工栓塞术；22、自体（异体）肾上腺髓质或黑质脑内移植术；23、神经外科疑难手术；24、神经外科新开展的高难度手术；25、神经外科科研观察手术。
（四）、泌尿外科手术：
一类手术：1、包皮环切术；2、尿道扩张术；3、睾丸鞘膜翻转术；4、膀胱镜检术、输尿管造影插管术。
二类手术：1、阴茎部分切除术；2、尿道下裂一期松解术；3、盆腔脓肿切开引流术；4、阴囊成形术；5、女性尿道外口成形术；6、膀胱造瘘术；7、膀胱镜碎石术。
三类手术：1、尿道会阴修补术；2、膀胱镜检及输尿管插管术；3、膀胱造瘘术；4、输精管结扎术；5、膀胱镜碎石术；6、膀胱颈悬吊术；7、睾丸外伤修补术；8、输尿管切开取石术；9、输尿管吻合术；10、膀胱瘘修补术；11、尿道切开取异物术；12、肾周脓肿引流术；13、输精管吻合术；14、尿道外口狭窄切开术；15、精索静脉高位结扎术；16、膀胱切开取石术；17、尿道成形术；18、膀胱部分切除术；19、尿道瓣膜切除术；20、尿道瘘修补术；21、输尿管皮肤造口术；22、肾造瘘术；23、肾固定术；24、单纯肾切除术；25、肾盂切开取石术；26、淋巴造影术；27、肾盂积水形成术；28、两性畸形矫正术；29、阴茎海绵体松解术；30、阴茎背深静脉高位结扎术；31、肾动脉造影术；32、男性尿道修补术；33、阴茎硬结切除术；34、输尿管、膀胱移植术；35、膀胱阴道瘘修补术；36、经阴道尿道折叠术；37、睾丸、附睾切除术。
四类手术：1、自体肾移植术；2、肾蒂淋巴管剥脱结扎术；3、异体肾移植术；4、阴茎癌全切根治术；5、前列腺摘除术；6、肾部分切除术；7、尿道球部、球海绵体肌折叠术；8、膀胱全切肠代磅胱术；9、睾丸癌根治术（腹膜后淋巴结清扫术）；10、膀胱外翻修补术；11、睾丸自体移植术；12、股骨薄肌围绕悬吊尿道术；13、腹直肌筋膜悬吊尿道术；14、膀胱瓣代输尿管、尿道术；15、膀胱颈成形状；16、前列腺癌根治术；17、肾上腺手术；18、复杂尿瘘修补术；19、阴茎再造术；20、乙状结肠扩大膀胱术；21、肠代输尿管术；22、阴茎全切 腹股沟淋巴清扫术；23、输尿管肠管移植术；24、经皮肾镜取石术；25、输尿管镜取石术；26、复杂肾切除术；27、泌尿外科新开展的高难度手术；28、泌尿外科科研观察手术。
（五）、骨科手术：一类手术：1、骨牵引术；2、内固定取出术；3、脓肿切开引流术；4、关节脱位手法整复术；5、骨折手法整复术；6、简单扩创缝合手术；7、体表囊肿切除术。
二类手术：1、良性骨肿瘤切除术（简单部位）；2、骨髓炎钻孔术；3、骨折开放复位及内固定术（简单的四肢骨折）；4、小关节病灶清除术；5、大面积切除缝合加植皮术。
三类手术：1、截肢体；2、神经探查修复术；3、骨髓炎死骨摘除术；4、跟腱修复术；5、关节脱位开放复位术；6、马蹄内翻足松解术；7、婴儿脑瘫后遗症肌腱移位术；8、膝关节十字韧带损伤修补术；9、关节成形术；10、股骨颈骨折开放复位加内固定术；11、椎间盘髓核摘除术；12、骨、关节结核病灶清除术（除脊柱结核外）；13、复杂手外伤处理手术；14、人工股骨头置换术；15、断肢（指）再植手术；16、腰椎椎管减压探查手术（后入路）；17、腰椎弓根固定术。
四类手术：1、臂丛神经探查手术；2、骨盆骨折手术探查术与复位术；3、椎管减压探查手术；4、脊柱融合术；5、颈椎、胸椎内固定；6、半侧骨盆切除术；7、全髋关节置换术（含微创）；8、髋关节解脱术；9、脊柱矫正术；10、颈椎间盘手术；11、曾治疗效果不佳，重新手术；12、吻合血管皮瓣、骨瓣移植术；13、游离足趾再造拇指术；14、矫形外科疑难手术；15、矫形外科新开展的高难度手术；16、矫形外科科研观察手术；17、颈椎外伤手术（前路）；18、脊柱肿瘤切除术 重建术；19、脊柱结核病灶清除 内固定术；20、全膝关节置换术；21、关节镜下交叉韧带重建术；22、肩关节置换术；23、先天性髋关节脱位矫正术；24、髋臼骨折切开复位 内固定术；25、椎体成形术；26、枕颈融合术；27、人工关节返修手术。
（六）、妇产科手术：
一类手术：1、正常产接生术；2、会阴侧切缝合术；3、胎头吸引术；4、外阴活检术；5、前庭大腺造口术；6、处女膜切开术；7、阴道后穹隆穿刺术；8、宫颈活检术；9、宫颈息肉摘除术；10、宫颈电烙术；11、宫颈冷冻术；12、输卵管通气术（通水术、碘油造影术）；13、避孕环放置术；14、羊膜腔穿刺术；15、引产术；16、各种诊刮术；17、人工流产术；18、羊膜镜检查术。
二类手术：1、经产妇臀位牵引术；2、低位产钳术；3、静脉切开术；4、子宫下段剖宫产术；5、宫外孕手术（急性）；6、卵巢囊肿蒂扭转切除术；7、人工剥离胎盘术；8、宫腔填塞术；9、穿颅术；10、输卵管结扎术；11、葡萄胎刮宫术；12、小型剖宫产 绝育术；13、阴道壁新生物切除术；14、宫腔镜检查术；15、宫颈肌瘤或粘膜下子宫肌瘤娩出阴道摘除术；16、单纯附件切除术；17、宫腔镜检 输卵管通液术；18、腹腔镜下附件手术。
三类手术：1、腹膜外剖宫产术；2、初产臀位牵引术；3、脐带还纳术；4、陈旧性宫外孕手术；5、单纯外阴切除术；6、子宫肌瘤剔出术；7、子宫次全切除术；8、中位产钳术；9、会阴三度破裂缝合术；10、胎位不正内倒转术；11、剖宫产 子宫切除术；12、子宫破裂修补术或切除术；13、简单阴道成形术；14、低位粪瘘修补术；15、宫颈成形术；16、宫颈锥形切除术；17、子宫悬吊术；18、韧带缩短术；19、输卵管吻合术；20、阔韧带间肌瘤、囊肿摘除术；21、全子宫切除术;22、宫腔镜下息肉切除术及子宫纵膈切开术；23、宫腔镜下宫腔粘连松解术及阴式子宫；24、腹腔镜下子宫肌瘤切除术；25、腹腔镜辅助下阴式子宫切除术。
四类手术：1、子宫成形术；2、简单尿瘘修补术；3、曼彻司特手术；4、子宫广泛切除术（腹膜外或淋巴清除术）；5、外阴广泛切除术（淋巴清扫）；6、复杂尿瘘修补术；7、复杂阴道成形术；8、腹膜内肿物剖腹探术（恶性肿瘤动脉插管术）；9、阴道式子宫全切术（腹膜外子宫切除术）（上调到三类手术）；10、大子宫肌瘤、复杂肌瘤子宫切除术；11、妇产科疑难手术；12、妇产科新开展的高难度手术；13、妇产科科研观察手术；14、宫腔镜Ⅱ型粘膜下肌瘤切除术、子宫畸形矫治术、重度粘膜粘连松解术；15、完全性腹腔镜下子宫全切术；16、腹腔镜下子宫广泛性切除术、盆腔淋巴结清扫术、子宫内膜癌、卵巢癌分期手术；17、腹腔镜下深部子宫内膜异位症病灶切除术；18、腹腔镜下盆腔重建术；19、腹腔镜下先天性生殖道畸形矫治术；20、全盆底悬吊术（网片）prolift手术。
（七）、眼科手术：
一类手术：1、眼部囊肿、皮样囊肿摘除术；2、睑内、外翻矫正术；3、翼状胬肉切除术；4、眼球裂伤缝合术；5、眼球摘除术。
二类手术：1、上睑下垂吊线术；2、睫状体热、冷凝电烙术；3、结膜囊成形术；4、球内容物剜出来；5、泪囊摘除术。
三类手术：1、前房穿刺术；2、泪囊鼻腔吻合术；3、一般白内障囊内、外摘除术；4、人造瞳孔术；5、白内障针吸术；6、简单异物取出术；7、斜视矫正术（水平肌）；8、复杂的眼成形术；9、眼内磁性异物取出术；10、提上睑肌缩短术；11、视网膜脱离透热或冷凝术；12、眶内容物剜出术；13、睑血管瘤切除术；14、复杂睑外翻矫正术；15、恶性青光眼手术；16、新生血管性青光眼手术；17、视网膜脱离环扎术；18、后极部磁性及球内非磁性异物取出；19、泪小管显微手术；20、眼部矫形植皮术；21、现代白内障囊外（显微）摘除术。
四类手术：1、眶内肿瘤摘除术；2、复杂的视网膜脱离手术；3、玻璃体切割术；5、人工晶体植入术；6、超声乳化白内障摘除术；7、角膜移植术；8、一眼失明另眼的内眼手术；9、眼科疑难手术；10、眼科新开展高难度的手术；11、眼科科研观察手术。
（八）、耳鼻喉手术：
一类手术：1、耳息肉摘除术；2、外听道乳头状瘤摘除术；3、外听道疖肿切排术；4、先天性耳前瘘管切除术；5、耳、鼻、咽异物取出术；6、耳、鼻、咽、喉活检术；7、鼻骨骨折整复术；8、直达喉镜检术；9、鼻中隔脓肿切排术；10、扁桃体周围脓肿切排术；11、头颈部体表肿瘤切除术；12、扁桃体摘除术；13、腺样体刮除术；14、咽后、侧壁脓肿切排术；15、咽部小肿瘤切除术；16、会厌囊肿切除术；17、声带息肉、小结摘除术；18、鼓膜切开术；19、中鼻甲部分切除术；20、气管切开术。
二类手术：1、外颈动脉结扎术；2、鼻中隔重建手术；3、下鼻甲部分切除术；4、颈部创伤清创缝合术；5、鼻前庭囊肿切除术；6、鼻腔粘骨膜下埋藏术；7、鳃裂囊肿、瘘切除术；8、甲状舌管囊肿、瘘切除术；9、单纯乳头凿开术。
三类手术：1、鼻内镜下上颌窦手术；2、鼻内镜下前筛窦手术；3、鼻内镜下鼻中隔矫正术；4、喉、气管、支气管、食道异物取出术；5、喉裂开手术；6、声带外展术；7、鼻中隔穿孔修补术；8、鞍鼻、歪鼻成形术；9、前、后鼻孔成形术；10、鼻成形术；11、涎腺肿瘤切除(颌下腺\腮腺)；12、下鼻甲射频治疗；13、鼻内镜下鼻止血术。
四类手术：1、额窦根治术；2、中耳乳突根治术；3、鼻咽纤维血管瘤切除术；4、蹬骨外科手术；5、上颌骨切除术；6、听骨链重建及同种异体移植术；7、面神经管减压术；8、面神经修复术；9、内淋巴囊减压术；10、喉癌根治术；11、喉部分切除术；12、颌——颈部肿瘤切除术（含甲状腺）；13、咽旁肿瘤切除术；14、颌—颈淋巴结清扫术；15、会厌肿瘤切除术；16、喉狭窄成形术；17、桥脑小脑角外科手术；18、颅颌面联合进路手术；19、鼻及付鼻窦显微内窥镜手术；20、视神经管减压术；21、颈段气管、食道手术；22、头、颈部重建外科手术；23、经鼻垂体肿瘤切除手术；24、下咽癌根治手术；25、先天性小耳畸形成形术；26、中耳癌切除手术（颞骨部分切除术）；27、侧颅底外科手术；28、耳鼻咽喉科疑难手术；29、耳鼻咽喉科新开展的高难度手术；30、耳鼻咽喉科科研观察手术；31、园窗膜破裂修补术；32、鼻侧切开术；33、鼻内镜下全组鼻窦炎手术；34、鼻内镜下鼻眼相关手术；35、鼻内镜下鼻脑相关手术；36、鼾症矫治手术；37、完壁式鼓室成形术。
（九）、口腔科手术：
一类手术：1、颌骨囊肿摘除术；2、口腔颌面部小肿瘤切除术；3、颌面间隙感染切除引流术；4、颌面大型清创术；5、颧骨骨折复位术；6、颌骨骨折夹板固定、复位固定手术；7、先天性单侧唇裂修补术；8、舌系带矫正术；9、各类牙齿拔除术。
二类手术：1、小口开大术；2、舌下腺摘除术；3、颌下腺摘除术；4、颌骨内小肿瘤切除术；5、慢性颌骨骨髓炎病灶清除术；6、颌面外伤处理（包括颌骨骨折内固定）；7、先天性单侧完全唇裂修补术；8、颌面部疤痕切除及小面积游离植皮术；9、甲状舌管瘘切除术；10、先天性双侧唇裂修补术；11、口腔上颌窦修补术；12、舌部分切除术；13、部分唇缺损整复术；14、先天性双侧唇裂修补术；15、简单先天性腭修补术；16、牙外科正畸。
三类手术：1、面颈部大血管显露及结扎术；2、保留面神经腮腺肿瘤及腺体摘除术面神经解剖术；3、复杂腭裂修补术；4、下颌骨切除及植骨术；5、上颌部分、全部切除术；6、腮裂囊肿及瘘管切除术；7、颞颌关节成形术；8、唇、颊缺损整复术（复杂）；9、舌次全切除术；10、整颌外科手术；11、舌骨上淋巴清除术。
四类手术：1、口腔颌面部癌瘤联合根治术；2、颞颌关节重建手术；3、整颌外科手术；4、显微外科手术（选择性开展肌皮瓣、肌皮骨瓣、游离组织瓣即刻整复）；5、口腔科疑难手术；6、口腔新开展的高难度手术；7、口腔科科研观察手术。
（十）、烧伤整形科手术：
一类手术：1、各类断层皮片的切取术及异体皮制备；2、各类烧伤清创术；3、中、小面积肉芽创面游离植皮术；4、小面积深度烧伤切、削痂植皮术；5、趾、指截除术(烧伤后)；6、焦痂切开减压术；7、z、v、y成形术；8、睑外翻矫治术；9、各类软组织的小缺损修复术；10、多趾(指)截除术；11、各类体表小肿瘤摘除术；12、各类烧伤创面处理；13、中小面积烧伤清创术、早期切、削痂植皮术；14、单纯性疤痕挛缩整形植皮术；15、指关节融合术；16、单纯唇裂修补术；17、单纯鞍鼻矫治术(隆鼻术)；18、单纯皮管成形、转移术；19、内眦赘皮成形术；20、眼袋成形术。（下划线标记手术要求变为II类手术）
二类手术：1、截肢术；2、真皮下血管网皮移植术；3、大片异体皮移植，自体皮嵌入术；4、微粒皮移植，异体皮复盖术；5、部分鼻、耳缺损的修复术；6、一般耳畸形修复术；7、足底足跟溃疡皮瓣修复术；8、中、大面积深度烧伤早期切、削痂植皮术；9、双侧唇裂修补术；10、各类鼻畸形修复术；11、巨大体表肿瘤切除修复术；12、重脸术；13、吸脂术；14、斜颈矫治术；15、眉毛再植术；16、下肢橡皮肿切除植皮术；17、小血管吻合术；18、各类皮瓣、肌皮瓣、肌瓣筋膜皮瓣成形修复术；19、肉芽创面植皮术；20、瘢痕单纯切除，工字改形修复术； 21、皮肤软组织扩张器植入术；22、除皱术
三类手术：1、血管植入，皮瓣预构手术 ；2、游离皮瓣移植术； 3、腹壁整形术；4、小儿较复杂的整形手术 ；5、鼻耳缺损修补术； 6、复杂性皮瓣、肌皮瓣、超薄皮瓣修复术；7、下颌骨切除修复术 ；8、蝶面畸形修复术 ；9、特大面积深度烧伤早期切、削痂植皮术； 10、重度腭裂修复术； 11、指再造术 ；12、巨乳缩小术；13、乳房再造成形术 ；14、隆乳术； 15、阴道再造术； 16、皱纹舒展术(除皱术) ；17、淋巴管、小血管吻合术； 18、切(削)痂植皮术 ；19、皮管成型术。
四类手术：1、先天性颅颌面严重畸形(如距增宽等)矫治术；2、阴茎再造术；3、肛门生殖器成形术；4、血管游离移植，皮瓣复盖术；5、吻合血管，异体大网膜移植术；6、静脉网状皮岛；7、各种烧伤晚期功能严重障碍，功能重建术；8、科研项目手术；9、疑难复杂手术；10、新开展的各种手术；11、微移自体皮、大张异体皮混合移植术；12、自体上皮、直皮皮浆混合移植术；13、烧伤后高位截肢术；14、全鼻、全耳再造手术15、男性生殖器成形或再造术。
（十一）介入手术
二类手术:1.一般动静脉造影术；2.四肢动静脉溶栓术；3.肠系膜动脉栓塞；4.子宫动脉栓塞；5.肝动脉栓塞；6.支气管动脉栓塞；7.胃左动脉栓塞；8.髂内动脉栓塞；9.脾动脉栓塞；10.肾动脉栓塞；11.肾上腺动脉栓塞；12.静脉内溶栓；13.肺动脉栓塞溶栓；14.脊髓动脉造影。
三类手术:1.冠状动脉造影；2.下腔静脉滤器放置；3.颈动脉或椎动脉支架术；4.肺动脉栓塞消融术；5.肾动脉成形或血管内支架术；6.四肢大动脉成形或血管内支架术；7.甲状腺动脉栓塞术；8.胃食管静脉栓塞；9.冠状动脉溶栓术；10.临时起博器植入术；11.左、右心导管检查。
四级手术:1.经颈静脉肝内门肝内支架分流术(TIPSS)。
十一、新技术、新业务管理制度
新技术、新业务是医院医疗技术水平的重要体现，不断拓展新业务，应用新技术是医院持续发展的有力保障，是增强医院核心竞争力的有效措施，同时，实施新技术、新业务也具有较大的风险。为降低医疗风险，确保医疗安全，提高新技术、新业务的质量，促进新技术、新业务在临床的应用和实施，制定本办法。
一、总 则
(一)目的是为了促进医疗业务的不断发展，实现“院有重点、科有特色、人有专长”的目标，达到程序化、规范化、科学化的开展新技术、新业务。
(二)医教科负责开展新技术、新业务项目管理。建立新技术、新业务的医疗安全性、有效性和适宜性评价机制，组织医院专家委员会、伦理委员会进行评估、立项，全面监督新技术、新业务的开展。
(三)开展新技术、新业务按照项目管理要求，实行有计划、有效益、有论证、有评估的方式，按期完成项目。建立风险预警机制和损害处置机制，有评价指标和定期评价记录。
(四)临床、医技科室每年度开展项目≥1项，重点专科≥2项，其中省级重点专科每年必须完成省级先进以上项目≥1项，市级重点专科每年必须完成市级首创以上项目≥1项，院级重点专科每年必须完成市级领先以上≥1项。
(五)医院鼓励、支持技术业务创新，设立专项资助基金，支持新技术、新业务项目的引进和开展。
二、概念
凡是近年来在国内外医学领域具有发展趋势的新项目(即通过新手段取得的新成果)，在本院尚未开展过的项目和尚未使用的临床医疗、护理新手段，称为新技术、新业务。新药品、新器材的临床验证不属本规定的新技术、新业务项目。
三、准入制度
(一) 准入条件
1、拟开展的新技术、新业务应符合国家相关法律法规和各项规章制度，应遵守国家伦理道德要求，充分尊重患者的知情权和选择权，实行新技术、新业务患者（家属）知情同意制度。
2、拟开展的新技术、新业务应具有科学性、有效性、安全性、创新性和效益性。
3、拟开展的新技术、新业务所使用的医疗仪器须有《医疗仪器生产企业许可证》、《医疗仪器经营企业许可证》、《医疗仪器产品注册证》和产品合格证，并提供加盖本企业印章的复印件备查；使用资质证件不齐的医疗仪器开展新项目，一律拒绝进入。
4、拟开展的新项目所使用的药品须有《药品生产许可证》、《药品经营许可证》和产品合格证，进口药品须有《进口许可证》，并提供加盖本企业印章的复印件备查；使用资质证件不齐的药品开展新项目，一律不准进入。
(二)准入程序
1、申报者应具有主治医师或相当主治医师及以上专业技术职称的本院临床、医技、护理人员。
2、开展新技术、新项目之前，申报者应广泛查阅国内外相关著作及文献，并收集、整理，写出书面综述或报告(附相关资料)，制定各种意外情况应急预案，并提交科主任进行全科集体讨论。
3、全科讨论由科主任主持。参与人员应包括科室大部分正(副)主任医师、主治医师、住院医师，充分发表意见，进行认真讨论，并对讨论内容应有详细书面记录，其结果由开展项目责任人写出书面报告。
4、经全科人员讨论同意后，应详细填写《新技术、新业务申请书》、《新业务、新技术项目实施计划书》，并附查新报告及相关资料送医教科；医教科对《新技术、新业务申请书》进行初审合格后，报请院专家委员会审核、评估，经论证同意后，报请院长审批，院长审批后方可实施。
5、技术、新业务准入实施后，应将有关技术资料妥善保存好，新项目验收后，应将技术总结、论文复印件交医教科存档备案。
四、知情同意制度
为对患者的生命安全负责，尊重患者的知情同意权，实行新技术、新业务开展患者(家属)知情同意制度。
在开展新技术、新业务前，医师应向患者或其委托人详细交待病情，重点交代新技术、新疗法给患者带来的好处和可能存在的问题，尊重患者及委托人意见，并在《新技术、新业务知情同意书》上签宇后方可实施。
五、新技术开展中评估、中止及重新开展该技术制度
(一)新技术、新业务一经开展，应全面地对新技术、新业务的医疗安全性、有效性和适宜性进行跟踪，不断总结经验，改正不足，使其更加完善。
(二)每年医教科组织专家委员会对开展的新技术、新业务例行检查1次，项目负责人应详细汇报新技术、新业务开展的情况，专家委员会提出评估意见，医教科备案。
(三)医教科负责监察项目的进展情况，会同财务科、经管办对其社会效益和经济效益进行综合评估，向分管院长汇报，对存在问题的项目责令整改，直至终止。
(四)在开展过程中如有技术难度超出预料或出现缺陷等问题时，影响到医疗质量和安全，应及时中止该项目，必要时启动开展新技术、新业务风险预警机制和损害处置预案。医教科组织专家委员会讨论，分析原因，划分责任，并下发中止（或终止）该项目的通知书。
(五)在新技术、新业务开展中如需要改进方法、增加或减少项目，需由项目责任人提出，科主任签署意见后，书面形式报医教科进行重新审批。
(六)年终各科将对新技术、新业务完成情况分析总结，报医教科，医教科对新技术、新业务完成情况进行统计。对不能按期完成的新项目，项目负责人须详细说明原因。专家委员会有权根据具体情况，对项目申请人提出质疑、批评或处罚意见。
(七)开展新技术、新业务项目时限期满后（一般为1～2年）或开展例数≥10例，科室写出总结报告，经医教科报院领导批准后转成常规技术项目。
(八)开展新技术、新业务时，可能由于某种原因而采用了中止制度，如果条件成熟，仍可重新开展该技术。由项目责任人提出书面申请，报医教科进行重新审批。
六、开展新技术、新业务风险预警机制及损害处置预案
拟开展的新技术、新业务因技术复杂、操作难度大等原因，开展过程中可能出现事先难以预料的情况。一旦发生紧急意外情况，立即启动应急预案，经现场经治医师采取补救后仍难以处理时，立即向上级医师报告，若上级医师处理不了时，则迅速上报科主任，必要时报告医教科或院领导。
得到指示后，还应向患者或家属告知情况，征得患者或家属的同意并签署知情同意书后，方可继续进行治疗。治疗紧急意外情况所需设施，由经治医师或医教科负责联系以满足诊疗要求。经治医师对紧急意外情况后出现的病情变化、诊疗方案、上级医师意见及诊疗情况应及时记录，同时必须坚守岗位，不得擅自离开，至患者病情稳定为止。
七、奖惩与责任
(一)医院专家委员会对开展一年及其以上的技术、新业务项目进行评估，对取得良好社会和经济效益的项目给予一定的奖励。
(二)凡未经医院批准开展的新项目，一经发现立即责令停止，由此引发的任何问题，由当事人及其科室负责人承担全部责任。
本办法由医务科负责解释。
十二、查对制度
一、临床查对制度
1、开具医嘱、处方或者各种申请单、治疗单、手术单等医疗文件，应查对患者姓名、性别、年龄、床号、住院号（门诊号）以及相关信息资料，加以核实。
2、执行医嘱时应进行“三查七对”【口服药：三查：（１）摆药后查对；（２）发药前查对；（３）发药时查对。五对：对床号、对姓名、对药名、对剂量、对日期时间。注射药：三查：（１）查药液是否有沉淀及变质；（２）查有效期及配伍禁忌；（３）查针筒、针头是否锐利及漏水，安瓿是否有裂痕破损。七对：对床号、对姓名、对药名、对剂量、对浓度、对时间、对方法】。
3、抢救病人执行口头医嘱时，执行者必须口头复诵一遍，核对无误后方可执行，并将使用后的空安瓿、药瓶或者相关包装等物品保留备查。
4、采集标本时应查对患者姓名、性别、床号与标本标签相符，标本质量与检查要求相符，在规定的时限内及时送检。
二、输血查对制度
1、确定输血后，医护人员持输血申请单、记录单、化验单和贴好标签的试管，当面核对患者姓名、性别、科别、床号、血型和诊断，采集血样。
2、医护人员或者专门人员将受血者血样、输血申请单、记录单、化验单送交输血科时，双方进行逐项核对。
3、输血科交叉配血要逐项核对输血申请单、受血者和供血者血样，复查受血者和供血者ABO血型（正、反定型），并常规检查患者Rh(D)血型（急诊抢救患者紧急输血时Rh(D)检查可除外），正确无误时进行交叉配血。
4、输血科两人值班时，交叉配血试验由两人互相核对，一人值班时，操作完毕后自己复核，准确无误后填写配血试验结果。
5、配血合格后，由医护人员到输血科取血，取血与发血的双方必须共同查对患者姓名、性别、住院病历号、科别、床号、血型有效期及配血试验结果，以及保存血的外观等，准确无误时，双方共同签字后方可发出。
6、血袋有下列情况之一的，一律不得发出：标签破损、漏血；血液中有明显凝块；血浆呈乳糜状或暗灰色；血浆中有明显气泡、絮状物或粗大颗粒；未摇动时血浆层与红细胞的界面不清或交接面上出现溶血；红细胞层呈紫红色；过期或其他须查证的情况。
7、输血前由两名医护人员核对交叉配血报告单及血袋标签各项内容，检查血袋有无破损渗漏，血液颜色是否正常。
8、输血前由两名医护人员带病历共同到患者床旁核对患者姓名、性别、年龄、住院病历号、科别、床号、血型等，确认与配血报告相符，再次核对血液后，用符合标准的输血器进行输血。
三、手术查对制度
1、手术前接患者时应根据手术通知单与病历资料一起查对患者的姓名、性别、科别、床号、诊断、手术名称和术前用药、术中备用的特殊药品或者特殊耗材等。
2、手术前手术医师、护士、麻醉师应再次查对患者的姓名、诊断、手术部位、麻醉方法及麻醉用药。
3、手术中切除病灶或器官时，应再次核实，确认无误后方可实施切除手术。
4、术中输血遵照输血查对制度执行，术中用药遵照临床用药查对制度执行。
5、凡进行体腔或者深部组织手术，应在术前与缝合前清点所有敷料和器械数，由手术护士签字确认。
6、术中切除或者留取的标本应与标签、病历、病理申请单一同核对姓名、性别、年龄、科别、床号、住院病历号等基本信息以及标本的名称、部位、数量，及时送检。
7、术后患者送回复苏室、病室或者监护室时，交接双方应再次对患者的基本信息、生命体征、用药情况进行查对交接。
四、发药查对制度
1、药学人员调剂处方前应对处方用药的适宜性进行查对审核：对规定必须做皮试的药物，处方医师是否注明过敏试验及结果的判定；处方用药与临床诊断的相符性；剂量、用法；剂型与给药途径；是否有重复给药现象；是否有潜在临床意义的药物相互作用和配伍禁忌等。
2、药剂人员必须认真负责地检查药品的外观质量、包装、标签和规格剂量等是否正确。配方时应检查医师处方是否符合规格和规定，核对病人姓名、药品名称、剂量是否与处方相符。发药时应查对所发药品的用法、数量是否与处方相符；查对病人姓名、查对瓶签、药袋用法书写有无错误，经以上核对无误时方可将药品发出。
3、药学人员对麻醉、精神药品等特殊管理药品的处方应查对处方颜色是否正确，处方内容是否齐全，处方剂量是否超限，处方与病历是否相符，处方医师是否具备麻醉处方权。
4、门急诊配药窗口在发药时应呼叫病人姓名，讲清药品的名称、用法及用量。院内各科室领发药品时必须在发送前核对无误后才能发出，病区护士收到药品后应当即点清药品和数量。
五、医技检查查对制度
1、临床检验、病理检查，应对接受的标本进行查对：姓名、性别、住院病历号、科别、床号、检查目的、标本质量和数量，检验结果应该经过指定的人员审核后发报告，（急诊单人值班时，值班人员应对结果认真审核，必要时再次核实后发报告），病理诊断应经过主治医师以上审核后发报告。发送报告时，应查对科别，避免错送，送达时应与科室有关人员进行查对签收。
2、影像检查时，应对患者的姓名、性别、住院病历号、科别、床号、检查部位、检查目的以及检查条件进行查对。放射线透视时如有疑问，应及时请上级医师核对；Ｘ线拍片诊断报告尽量做到集体讨论后发出；特殊造影检查时要查对用药名称、浓度、剂量、试敏情况及抢救准备工作是否落实等。发送报告时，应查对科别，避免错送，送达时应与科室有关人员进行查对签收。
3、放射、病理、心（脑、肌）电图、核医学、康复、超声波、内窥镜、高压氧等部门在接受病人的标本检查单、治疗单时，要查对病人姓名、性别、年龄、科别、床号、住院病历号、检查或治疗要求及部位等。检查报告发出前要仔细核对。
六、供应室查对制度
1、接受器械包时查对名称、核定数量、质量、有无破损及初步清洁处理情况。
2、准备器械包时，查对名称、核定数量、质量、有无破损、清洁处理情况以及送消毒的日期。
3、灭菌时查对温度、压力、时间，灭菌后查对灭菌效果、指示剂及无湿包情况以及消毒日期。
4、发器械包时，查对名称、数量、以及消毒灭菌日期。
十三、医患沟通制度
为保护患者的合法权益，防范医疗纠纷的发生，维护良好的医疗秩序及广大医护人员的切身利益，确保医疗安全，化解医患矛盾，从而提高医疗质量，结合卫生部卫医发[2005]139号《关于开展“以病人为中心，以提高医疗服务质量为主题”的医院管理年活动方案》的要求，制定我院的医患沟通制度。
一、医患沟通时间及内容
（一）院前沟通：患者到我院来就诊，首先需要由门（急）诊医师接诊，在门（急）诊医师接诊时就需要与患者沟通，征求患者的意见，争取患者对各种医疗处置的理解。
（二）入院时沟通：患者在入院时就需要由病房医师接诊，这时病房医师就应该与患者或家属进行疾病沟通或医患道德沟通。
（三）入院3天内沟通：当患者入院满3天，医护人员必须与患者和/或其家属进行正式沟通。医护人员应向患者或家属介绍患者的疾病诊断情况、主要治疗措施、重要检查的目的及结果、患者的病情及预后、某些治疗可能引起的严重后果、药物不良反应、手术方式、手术并发症及防范措施、医疗药费情况等，并听取患者或家属的意见和建议，回答患者或家属想要了解的问题，增强患者和家属对疾病治疗的信心。医护人员还要告知目前医学技术的局限性、风险性，使患者和家属心中有数，从而争取他们的理解、支持和配合，保证临床医疗工作的顺利进行。同时与患者或家属签订《宜昌市第一人民医院住院病人（或家属）知情谈话记录》。
（四）住院期间沟通：在患者住院期间，医护人员要通过与患者沟通来了解患者的病情变化。在治疗过程中，应将在治疗时会发生的风险或特殊检查（治疗）具体情况与患者沟通，在治疗方案中、使用贵重药品前、需使用自费药品及检查时、发生欠费影响患者治疗时，以及在手术、麻醉前后都需要与患者沟通，以避免一些不必要的矛盾发生，即进行诊疗方案、诊疗过程、诊疗转归的随时沟通。依需要与患者或家属签订《宜昌市第一人民医院输血同意书》、《宜昌市第一人民医院病危报告》、《宜昌市第一人民医院手术同意书》、《宜昌市第一人民医院麻醉同意书》、《宜昌市第一人民医院特殊检查、治疗知情同意书》等。
（五）出院时沟通：当患者康复出院时，医护人员应向患者说明出院时的诊疗情况、出院医嘱及出院后注意事项以及是否定期随诊等。
（六）出院后沟通：患者出院一段时间后，医护人员可采取电话回访或信函、登门拜访等方式进行沟通，了解病人出院后的恢复情况和对出院后用药、休息等情况的康复指导。延伸的关怀服务，有利于增进患者对医护人员情感的交流，也有利于培养医院的忠诚患者。
二、沟通方式
（一）床旁沟通：对于普通疾病患者，由经管医师在查房时就将病情、预后、诊治方案等与患者或家属进行沟通。
（二）分级沟通：对于疑难、危重患者，由患者所在的医疗小组(主任或副主任医师、主治医师、住院医师和责任护士)分级直接与家属进行正式沟通。
（三）集中沟通：对带有共性的多发病、常见病，由科室护士长及相关医生、护士一起召开患者、家属会议，集中进行沟通。各科室每月召开一次患者座谈会，集中了解和听取患者的建议和意见。
三、医患沟通方法和技巧
（一）一个要求：对病人诚信、尊重、同情、耐心、关怀。在沟通的形式上,坚持诚信、尊重、同情、耐心的原则,做到“多听患者说几句,多对患者讲几句。”
（二）两个技巧：一是倾听，即多听患者及家属说几句；二是介绍，即多对患者及家属说几句，介绍病人的病情、预后发展情况。
（三）三个掌握：掌握病人的病情、治疗和检查结果；掌握医药费用情况；掌握患者及家属社会心理因素。
（四）四个留意：留意患者及家属的情绪变化；留意患者及家属对沟通的感受；留意患者及家属对疾病的认识程度和对交流的期望值；留意自己的情绪反应，学会自我控制。
（五）四个避免：避免强求患者及家属立即接受；避免使用易刺激对方情绪的语气和语言；避免过多使用对方不易听懂的专业词汇；避免刻意改变和压抑对方情绪。
（六）六个方式：
1、预防为主的针对性沟通：即在医疗活动过程中，主动发现可能出现问题的苗头，并把这类患者及家属作为沟通的重点对象，与患者家属预约后根据其具体要求有针对性的进行沟通。
2、交换对象沟通：在某医师与某位患者及家属沟通困难时，可另换一位医师与他沟通；当医师不能与某位患者的家属沟通时，尽可能换一位知识层面高一点的患者家属沟通，让这位家属去影响说服其他家属。
3、集体沟通：对同种疾病，各科室可召集家属，以举办培训班的形式与家属们沟通，讲解疾病的起因、诊治及预防等健康教育，实现集体沟通。这种沟通方式不但可节约医务人员时间，还可促进病人间相互沟通，使病人成为义务的宣传员，减少医务人员的工作压力。
4、书面沟通：为了弥补语言沟通的不足，各科室可酌情推出书面沟通的方式。即可编印对各种疾病的健康教育资料的宣传页或小手册，发给对应的患者及家属，达到了书面沟通宣传医学知识的目的。
5、协调统一沟通：当下级医师对某疾病的解释拿不准时，先请示上级医师，然后按统一的意见进行沟通；对诊断尚不明确或疾病恶化时，在沟通前，医师与医师，医师与护士，护士与护士间要相互讨论，统一认识后由上级医师对家属进行沟通，以避免各自解释矛盾时，导致家属的不信任和疑虑。
6、实物对照沟通：某些疾病，口头和书面沟通都较困难时，辅之以实物或影视资料沟通。
四、医患沟通记录
每次沟通都应在病历的病程记录中记录。患者入院满3天，医护人员必须与患者进行正式沟通，除签订《宜昌市第一人民医院住院病人（或家属）知情谈话记录》外，并在病程记录中详细记录。以后在住院期间随病情的需要和变化除签订各种书面的病情告知书外，需在病程记录中概括记录病情告知情况，做到医患沟通具体化。
五、医患沟通评价
（一）医患沟通及各种病情告知书作为病程记录中的重要内容，纳入医院医疗质量考核体系。
（二）因没有按要求进行医患沟通，或医患沟通不当引发医疗纠纷，从重处罚，并记入个人医疗质量档案。
十四、入院与出院、转科与转院制度
1、因限于医院技术水平、设备条件或患特殊疾病，诊治困难或不宜在本院继续治疗者，经科内讨论，由科主任提出，报请医务科或主管院长批准，并提前与转入医院联系，征得同意后方可转院。
2、如患者转院途中可能加重病情或死亡者，应暂留院内处置，待病情稳定或采取相应措施，在保证途中生命安全情况下再行转院。较重患者转院时，应派医护人员护送，转院时要办理出院手续，并将病历摘要或出院小结随患者转去。
3、患者人院后因病情诊断或治疗方案变更需转入其他科室，经转入科会诊同意，由转出科护理人员通知住院处办理转科手续，经治医师写好转科记录，按联系时间转科。转出科需派人陪同到转入科，并向值班医师交代病情。转入科医师及时检查处理患者，书写转入记录。
4、患者或其家属要求转院或转科时，要全面权衡并尽量满足其要求，如确因病情危重不能转运，要向家属详细解释并取得同意和签字。如家属坚持转院，应向上级医师或主任报告，并在病历记录中及时记载，请家属签字后同意转出，不得以任何理由强留或收治非本专业范围的危重患者。
5、出院由经治医师提出，主治医师或主任(副)医师同意后下达医嘱。患者出院时，医师应向患者交待出院后注意事项，并征求患者对医院工作的意见。
出院患者带药以1周剂量为限，带药品种不得超过5种，由经治医师开临时医嘱，由当班护士至住院药房取回交给患者。
6、医保患者按医疗保险有关规定执行。
十五、病历书写与管理制度
1、门（急）诊病历由接诊医师按规定认真填写后交患者本人负责保管。
2、在案住院病历管理 住院患者均应有完整的病历资料，各项记录必须在规定时限内完成。在患者住院期间，其住院病历由所在病区负责集中、统一保管。住院病历因医疗活动或复印、复制等需要带离病区时，应当由病区指定专门人员负责携带和保管，严禁任何人涂改、伪造、隐匿、销毁、抢夺、窃取病历。病历（案）丢失的，应立即向科主任、医务科或总值班报告，必要时向公安机关报案。有关部门查明责任人后给予罚款处罚；丢失重要病历造成严重后果的，除罚款外同时给予行政处分。
3、住院病历的整理与回收 医院建立住院病案室，设专职病案管理人员，负责全部住院病案的收集、整理、归档和保管工作。住院患者办理出院手续后，护理人员应在本班次内将住院病历按医疗护理文书书写规范的要求排序整理，主管医师应在48小时内按规定的格式、顺序填写、整理、完成病历，并交科室病历质控人员评审。出院病历需在三天内(死亡病历在一周内)由病案室收回，科室需将每份病历与病案室履行交接手续，以免病历丢失。病案室收到病历后应认真进行登记，送交医院病历质控人员对病历进行质量评审。
4、住院病案的建档与保存 患者出院后病历(案)需按时送交病案室统一归档保存，出院病历拖延送交者将给予一定的经济处罚。住院病案原则上应永久保存。科室及个人不得以各种名义私自保管病历(案)。
5、住院病历(案)的查阅与复印 机构和个人申请查阅、复印病历(案)时，按我院《关于病历资料的查阅、复印（制）管理规定》执行。未经批准，任何机构和个人均不得擅自查阅、复印病历(案)或超范围复印病历(案)。严禁将病历（案）交患者或其家属自行携带或复印。
6、住院病案的借阅
（1）、本院医务人员因患者再入院需借阅既往病历时，须持本次住院通知书，到病案室办理借阅手续后方能借出。借阅时限两周，超期不还按违规处罚。
（2）、本院医务人员因工作需要查阅病案，原则上不允许将病案带出病案室。如确需借出查阅时，应先办理借阅手续，并于两周内归还。如遇特殊情况，需报医教科批准方可适当延长借阅时间。
（3）、对借阅的病案应认真爱护，妥善保管。严禁任何人涂改、伪造、隐匿、转借、拆散、丢失和销毁。如出现上述情况，除给予相应经济处罚外，还应承担相应的法律责任。
（4）、非本院医务人员一律不准借阅病案。如因医保、司法、科研、教学等工作需要，可按本制度第五条规定复印病案中国家允许复印的资料。
十六、分级护理制度（见护理板块）
十七、手术安全核查制度
1、手术安全核查是由具有执业资质的手术医师、麻醉医师和手术室护士三方（以下简称三方），分别在麻醉实施前、手术开始前和患者离开手术室前，共同对患者身份和手术部位等内容进行核查的工作。
2、本制度适用于各级各类手术，其他有创操作可参照执行。
3、手术患者均应配戴标示有患者身份识别信息的标识以便核查。
4、手术安全核查由手术医师或麻醉医师主持，三方共同执行并逐项填写《手术安全核查表》。
5、实施手术安全核查的内容及流程。
（一）麻醉实施前：三方按《手术安全核查表》依次核对患者身份（姓名、性别、年龄、病案号）、手术方式、知情同意情况、手术部位与标识、麻醉安全检查、皮肤是否完整、术野皮肤准备、静脉通道建立情况、患者过敏史、抗菌药物皮试结果、术前备血情况、假体、体内植入物、影像学资料等内容。
（二）手术开始前：三方共同核查患者身份（姓名、性别、年龄）、手术方式、手术部位与标识，并确认风险预警等内容。手术物品准备情况的核查由手术室护士执行并向手术医师和麻醉医师报告。
（三）患者离开手术室前：三方共同核查患者身份（姓名、性别、年龄）、实际手术方式，术中用药、输血的核查，清点手术用物，确认手术标本，检查皮肤完整性、动静脉通路、引流管，确认患者去向等内容。
（四）三方确认后分别在《手术安全核查表》上签名。
6、手术安全核查必须按照上述步骤依次进行，每一步核查无误后方可进行下一步操作，不得提前填写表格。
7、术中用药、输血的核查：由麻醉医师或手术医师根据情况需要下达医嘱并做好相应记录，由手术室护士与麻醉医师共同核查。
8、住院患者《手术安全核查表》应归入病历中保管，非住院患者《手术安全核查表》由手术室负责保存一年。
9、手术科室、麻醉科与手术室的负责人是本科室实施手术安全核查制度的第一责任人。
10、医疗机构相关职能部门应加强对本机构手术安全核查制度实施情况的监督与管理，提出持续改进的措施并加以落实。
附件：十七项核心制度
1、首诊负责制
2、三级医师查房制度
3、疑难、危重病例讨论制度
4、危重患者抢救制度
5、会诊制度
6、术前讨论制度
7、死亡病例讨论制度
8、交接班制度
9、临床用血管理制度
10、手术分级管理制度
11、新技术、新业务管理制度
12、查对制度
13、医患沟通制度
14、入院与出院、转科与转院制度
15、病历书写与管理制度
16、分级护理制度
17、手术安全核查制度
一、首诊负责制
1、首先接诊病人的科室为首诊责任科室，接诊医师为首诊责任人。
2、要以高度的责任心和同情心接诊病人，检查认真，解答问题耐心。
3、按要求书写病历，开标准处方，严禁大处方及人情方，人情假，人情证明。
4、经两次复诊仍不能确诊者，首诊责任人必须请上级医师诊治或提出会诊请求。
5、经三次复诊仍不能确诊者，首诊责任科室必须提出门诊疑难病会诊申请，首诊责任人负责介绍病情并做好记录。
6、急诊病人由分诊台护士签署就诊科室，首诊医师应当做好病程记录和有关检查并给予积极处理，若确属他科情况应请相关科室会诊，直到会诊科室签署意见后方可转科。
一、急诊首诊负责制度
1、一般急诊患者，由急诊科分诊护士通知有关科室值班医师。经检诊后，如属本科疾病，首诊医师应负责处理；如诊治困难，应及时请上级医师指导；对非本科范畴疾病患者，首诊医师应详细询问病史，进行必要的体检，认真书写门诊病历，并耐心向患者介绍其病种及应去就诊的科室。对边缘性疾病患者，首诊医师应负责诊疗。必要时可请有关科室会诊。严禁拒诊或相互推诿。
2、急危重患者如非本科室范畴，首诊医师应首先对患者进行一般抢救，并马上通知有关科室值班医师，在接诊医师到来后，向其介绍病情及抢救措施后方可离开，否则在此期间发生问题，由首诊医师负责。
3、如遇病情复杂患者，需两个或更多科室协同抢救时，首诊医师应首先进行必要的抢救，并通知医务科或总值班人员，以便立即调集各有关科室值班医师、护士等。当调集人员到达后，以其中职称或职务最高者负责组织抢救。
4、经检诊或抢救后需要住院治疗的急、危、重症患者，首诊医师应负责和病房联系，病房不得拒绝收治。如收治有困难时，应向医务科或院总值班报告，协调处理。
5、凡决定收入院或转院治疗的急、危、重症患者，首诊医师应根据病情以及转院相关规定，指定医护人员护送入病房或转送他院。
二、门诊首诊负责制
1、对非本科室范畴疾病患者和边缘性疾病患者，首诊医师均不得拒绝诊治。
2、对非本科疾病患者，应详细询问病史，进行必要的体格检查，认真书写门诊病历，并耐心介绍其病种及应去就诊科室。
3、对边缘性疾病患者，首诊医师应负责诊疗。必要时，可请有关科室会诊，严禁相互推诿。
三、病区首诊负责制
所有收入各病区的患者均应得到及时的检查、治疗。如发现本科不能处理的问题应及时请有关科室会诊，必要时转入相应的科室进行治疗，并向患者及家属解释清楚。若有本科相关的疾病应负责随诊，继续协助治疗。
复合伤病人首诊处理流程
1、复合伤病人进入急诊科，分诊护士立即接诊，并通知急诊外科医师，接诊医师为首诊医师，实行首诊负责制，首诊医师按照先救命后治病的原则在保护颈椎、开放气道给氧的同时进行全面的快速伤情评估。不得因强调挂号、交费等手续延误抢救时机。
2、根据评估结果,进行初期抢救,快速建立2路静脉通道，抽血查血型，备血。
3、如有呼吸不稳定，给以呼吸支持，如有气胸，尽快引流（注意张力性气胸的快速减压）。如循环不稳定，给以循环支持，快速补液包括人工胶体和晶体，同时加压包扎伤口控制出血，确定手术治疗等措施。如呼吸心跳停止，马上心肺复苏。如有骨折，尽快固定，必要时（剧烈疼痛时）给以镇痛治疗。
4、评估为病情危重时，首诊医师给予相应的紧急处理和必要的检查，值班主任指导给予生命支持。评估为暂不危及生命时，首诊医师必须完善病史采集、体格检查、实验室检查、特殊检查，同时书写好急诊病历及住院证。
5、需急诊手术，值班主任根据病情需要安排医师或（和）护士护送患者到住院手术室，分诊护士立即通知住院手术室，并通知相关科室值班医师到住院手术室，手术医师在接到通知后10分钟内到达住院手术室。
6、患者到手术室后，进行交接登记，麻醉医师迅速评估伤情，执行危重病人抢救制度，对患者进行必要的抢救。
7、复合伤在未明确由哪一科室主管之前，麻醉医师主持救治，所有手术医师协同抢救，不得推诿，各科室医师及时完成手术记录。如处理困难，应及时报告上级医师给予指导。
8、麻醉医师适时组织对伤情再评估,包括动态观察、发现隐蔽的深部损伤、继发性损伤、并发症如十二指肠破裂、胰腺损伤、继发颅内、胸内、腹内出血等。根据再评估结果, 麻醉医师决策进一步处理。
9、复合伤在明确由哪一科室主管后，主管科室医师及时完成住院志、首次病程记录的书写（如术后转入ICU仍由主管科室医师完成住院志、首次病程记录的书写）。伤员转入相关科室病房动态观察治疗。
10、凡在接诊、诊治、抢救病人过程中未执行上述规定、推诿病人者，要追究首诊医师、当事人和科室的责任。
二、三级医师查房制度
为规范医师查房工作，明确各级医师的查房时间、查房职责，制定我院三级医师查房制度：
1、三级医师查房是指主任（副主任）医师、主治医师、住院医师查房。
2、科主任、主任（副主任）医师查房每周l～2次。主治医师每日一次，住院医师至少每日二次查房。新毕业来院不足三年按24小时值班制，每日早、中、晚与病员三次见面。
3、科主任、主任（副主任）医师查房，要解决疑难病例，审查对新入院危重病员的诊断、治疗计划。决定重大手术及特殊治疗，抽查医嘱、病历、护理质量，听取医师、护士诊疗护理的意见，进行必要的教学工作。
4、主治医师查房，要对所管病人分组进行系统查房，尤其对新入院、重危、诊断未明、治疗效果不好的病员进行重点检查与讨论。听取医师和护士的反映；倾听病员的陈述；检查病历并纠正其中的错误记录；了解病员病情变化并征求对饮食、生活的意见；检查医嘱执行情况及治疗效果；决定出、转院问题。
5、住院医师查房，届时所带教的进修、实习医师均应参加，要求重点巡视重危、疑难、待诊断、新收入院、手术后的病员，同时巡视一般病员；检查化验报告单，分析检查结果，提出进一步检查或治疗意见；开写医嘱并检查医嘱执行情况；检查病员饮食情况；主动征求病员对医疗、护理、生活等方面的意见。
6、对危重病员，住院医师应随时观察病情变化，并及时处理，必要时请主治医师、主任（副主任）、科主任医师检查病员。上级医师应随请随到。
7、查房前，医护人员要做好准备工作，如病历、X光片、各项有关报告及需用的检查器材等。上级医师查房时，经治医师要报告简要病历、当前病情并提出需要解决的问题。上级医师根据情况做必要的检查和病情分析，并做出明确的指示。
8、住院医师对上级医师查房的内容应及时记在病程记录中。上级医师对自己查房记录进行修改和签字。科主任查房必须有查房登记。
三、疑难、危重病例讨论制度
1、疑难、危重病例讨论目的在于尽早明确诊断，制定最佳治疗方案，提高医疗质量，确保医疗安全，是提高诊断符合率、治愈率和抢救成功率的重要措施，是培养各级医师诊疗水平的重要手段。
2、凡入院一周仍诊断不明确或者疗效不佳的病例；住院期间经相关检查有重要发现并可能导致诊疗方案有重大改变的病例；病情疑难复杂或者本院本地区首次发现的罕见病例；病情危重或者需要多科协作抢救病例以及科室认为必须讨论的其他病例。
3、讨论由各医疗组提出或者科主任指定，科主任或医疗组长主持，本科（组）医师、护士长以及责任护士参加，必要时邀请相关科室专家参加，特殊情况也可邀请医务科、分管院领导参加或者由医务科组织全院性讨论。进修、实习的其他医务人员也应参加讨论会。
4、讨论前由经管住院医师将相关医疗资料收集完备，必要时提前将病例资料整理提交给参加讨论人员。讨论时由住院医师汇报病史，介绍病情和诊疗过程；主治医师应详细分析病情，提出讨论目的；与会者针对该病例充分发表意见和建议，主任（副主任）医师结合国内外医学资料综合分析，制订诊治方案，最后由讨论会主持者归纳总结。
5、主管医师应作好书面记录，并将讨论结果记录于疑难病例讨论记录本。记录内容包括：讨论日期、主持人及参加人员的专业技术职务、病情报告及讨论目的、参加人员发言、讨论意见等。确定性或结论性意见记录于病程记录中。
四、危重患者抢救制度
1、临床抢救工作必须有周密、健全的组织分工。由科主任、护士长负责组织和指挥。参加抢救的医护人员要以高度的责任感，全力以赴、密切配合开展抢救。遇有重大抢救事件，根据病情立即启动应急方案。凡涉及法律纠纷，要及时报告有关部门。
2、器材及药品要力求完备，定人保管，定位放置，定量储存，用后及时补充。值班人员必须熟悉掌握各种器械、仪器性能及使用方法，做到常备不懈。抢救室物品一般不外借，以保证应急使用。
3、参加抢救的人员，必须坚守岗位，听从指挥。医师未到前，护理人员应根据病情按疾病抢救程序及时给予必要的抢救措施，如吸氧、吸痰、测量血压、建立静脉通道、人工呼吸、胸外心脏按摩、配血、止血等，并及时向医师提供诊断依据。
4、严密观察病情变化，详细做好抢救记录，并注明抢救时间，对复杂、疑难病例应立即请上级医师协助诊治。必要时组织科内、院内有关人员会诊救治。如需院内大会诊者，应报医务科，由医务科协助组织。各级各类医务人员在接到急会诊后，应派主治医师以上人员参加，必须随请随到，认真处理。
5、严格执行交接班制度和查对制度，24小时应有专人负责，对病情、抢救经过及各种用药要详细交待，新用药品的空安瓿，经两人核对方可弃去。护理人员执行口头医嘱时应复诵一遍，并与医师校对药品后执行，防止发生差错事故。
6、各种抢救药品、器械用后及时清理、消毒、补充、物归原处，以备再用。用过的药物安瓿，经查对后弃去，房间进行终末消毒。
7、抢救时向患者家属或单位讲明病情，以取得家属或单位的配合。填写危重病员通知单一式三份，一份在跟家属交待病情时给家属保存，一份交医务科备案，一份家属签字后放在病历存档。
8、抢救结束，医护人员应做好抢救小结，并写出抢救记录，总结经验，改进工作。
9、如需医师守护或护士特护者，按有关规定，由病室填报申请单，科主任和护理部审批，报医务科备案，并积极组织相关人员，排专班认真守护，并作详细记录。
五、会诊制度
1、遇有疑难、急、危、重症患者，需要他科协助诊治的，应及时申请会诊。
2、参加院内会诊的医师必须具备主治医师（含主治医师）以上专业技术职称。特殊紧急情况由高年资住院医师或值班医师参加，然后再向上级医师汇报。
3、急诊会诊：患者病情紧急，急需他科医师处理时，可电话通知，被邀人员必须10分钟内到位。会诊医师如处理困难，应及时报告上级医师给予指导。急会诊后，必须据实补记会诊记录。会诊医师和申请会诊医师应向各自上级医师汇报会诊经过及意见。
4、科间会诊：需他科协助诊治的患者，由经治医师提出申请，经上级医师同意，填写会诊单。会诊医师应在48小时内前往会诊，根据常规诊察患者，并按照规定书写会诊意见。会诊期间，经治医师必须全程陪同。会诊医师如处理困难，应及时请示其上级医师给予指导。
5、科内会诊：由经治医师或主治医师提出，科主任召集全科医护人员参加。
6、院内会诊：由科主任提出申请，经医务科同意并确定会诊时间。会诊科室应提前将会诊病例的病情摘要、会诊目的和拟邀请人员报医务科，由其通知有关科室人员参加。会诊时由医务科或申请会诊科室主任主持召开，应力求统一明确诊治意见。
7、院外会诊:凡因技术条件所限，本院一时不能诊治的疑难或特殊病例，由所在科室主任提出申请，经医务科或分管院长同意后，按我院《邀请院外专家会诊管理制度》执行。
8、科内、院内、院外的集体会诊，经管医师要详细介绍病史，做好会诊前的准备和会诊记录。会诊中要详细检查，发扬技术民主，明确提出会诊意见，主持人要进行归纳总结，认真组织实施。经管医师认真做好会诊记录，并将会诊意见摘要记入病程记录。
9、会诊制度执行情况，纳入医院各科室综合目标管理考核范围，医务科将定期检查和不定期抽查各科室会诊制度执行情况，如发现延误会诊或违反会诊制度的事例，有关科室应及时报告医务科，由医务科查实记录在案。
六、术前讨论制度
1、术前讨论是防止疏忽、差错，保证手术质量的重要措施之一，必须认真执行。手术前讨论在术前准备基本完成时进行，也是对术前准备工作的最后一次检查。
2、凡中等以上手术、疑难手术、危重手术、脏器切除术和新开展的手术必须进行术前讨论。讨论诊断、手术适应症及术中、术后可能发生的问题及对策，制定出合适的手术方案、麻醉方案、抗菌药物预防性应用方案、术后观察注意事项及护理要求等，同时确定手术者和助手。中型手术由主治医师以上确定手术方案，大型手术由副主任医师以上或科主任确定手术方案。急诊手术也要在术前准备时，由负责医师召集有关人员进行必要的讨论。
3、中型手术术前讨论由医疗组长主持，本医疗组医务人员参加，手术者必须参加，特殊情况应提交科室讨论。大型较复杂疑难、新开展手术的术前讨论应由科主任或由科主任委托副主任以上医师主持，手术医师、麻醉医师、本科室医师、护士长、责任护士及有关人员参加，并根据病情邀请相关专家参加。特殊病例需有医务科或分管院领导参加讨论。
4、术前讨论应在术前一周内组织进行。经治医师应在讨论前做好各项准备工作，负责在讨论中汇报病情，提供有关资料，做好讨论记录。参加人员应对手术指征、手术方案、术中可能出现的困难、危险、意外及防范措施、术后观察和护理要求等提出针对性意见和建议，充分进行讨论，最后由主持人总结并确定手术方案。
5、讨论记录应该如实记载入病历。
七、死亡病例讨论制度
1、死亡病例均应在病人死亡后一周内进行讨论，尸检病例待尸检病理报告得出后一周内完成，特殊死亡病例根据实际情况及时讨论。
2、讨论由科主任或医疗组长主持，科室或病区全体医护人员参加，必要时可请医务科、病理科以及分管院领导等有关人员参加。
3、讨论中由经管医师汇报病情、诊疗与抢救经过及死因诊断，本组上级医师和参加抢救的其他医师予以补充。参加讨论人员应本着科学严谨的态度，对诊疗意见、死亡原因、抢救措施进行详尽分析，总结诊治过程中的经验及应该吸取的教训等。经管医师应做好死亡病例讨论的记录工作。
4、死亡病例讨论内容用专用记录本记载。
八、交接班制度
1、各病区医师必须实行交接班制度。
2、每班必须按时交接，接班医师提前15分钟进入科室。
3、值班医师下班前须将新、急、危、重症和疑难、术后患者的病情和注意事项做好交班记录。交班记录要求字迹清晰，重点突出，简明扼要。
4、交接班时，交、接班医师共同巡视病房，了解病情，对新、急、危、重症患者应在床边重点交接班，普通患者可口头交接班。
5、接班医师上班后，应再次巡视新、急、危、重症、疑难患者，详细了解病情，做到心中有数。
6、在接班医师未到之前，交班医师不得擅离岗位。
7、值班医师必须在交班前完成本班的各项工作，遇有特殊情况，在严格交接班后，须与接班医师共同完成工作后方可离去。
8、晨会集体交班由科主任主持，全科医护人员应严肃认真地听取夜班交班报告。要求做到交班本上要写清、口头要讲清、患者床头要看清。
九、临床用血管理制度
为了规范临床科学、合理用血，根据《中华人民共和国献血法》、《医疗机构临床用血管理办法（试行）》、《临床输血技术规范》制定本管理办法。
1、临床医师和输血科医技人员应严格掌握输血适应证（见附件1），临床输血一次用血、备血量超过1600毫升时要履行报批手续，由科室主任签名后报医务科批准（急诊用血除外）。急诊用血24小时内应当按照以上要求补办手续。
2、输血科负责临床用血的技术指导和技术实施，确保贮血、配血和其他科学、合理用血措施的执行。
3、决定输血治疗前，经治医师应向患者或其家属说明输同种异体血的不良反应和经血传播疾病的可能性，征得患者或家属的同意，并在《输血治疗同意书》上签署具体意见，如同意自身输血、同意异体输血、拒绝输血。无家属签字的无自主意识患者的紧急输血，应报医务科（总值班）同意、备案，并记入病历。申请输血应由经治医师逐项填写《临床输血申请单》，由主治医师或以上职称核准签字，连同受血者血样于预定输血日期前由护工送交输血科备血。在血样试管标签上护士必须填写科室、患者姓名、床号。
4、输血前受血者必须做乙型肝炎病毒表面抗原（HBsAg）、丙型肝炎病毒抗体（HCV）、艾滋病病毒抗体（HIV）、梅毒螺旋体血清学试验（急诊病人不能急查项目必须先采留血样）。各科室积极开展成分输血、术前自身贮血及亲友互助献血，各科室成分输血比例≥90%、术前自身贮血和亲友互助献血占总输血量的≥15%。
手术科室术前自身贮血由输血科负责采血和贮血，经治医师和当班护士负责输血过程的医疗监护。手术室的自身输血包括急性等容性血液稀释、术野自身血回输及术中控制性低血压等医疗技术由麻醉科医师负责实施。
亲友互助献血由经治医师等对患者家属进行动员，填写《亲友互助献血登记表》，到血站无偿献血，由血站进行血液的初、复检，并负责调配合格血液。输血科负责收取登记表并备案。
5、新生儿溶血病如需要换血疗法的，由经治医师申请，经主治医师核准，并经患儿家属或监护人签字同意，由血站和输血科提供适合的血液，换血由经治医师和输血科人员共同实施。
6、确定输血后，护士持输血申请单和贴好标签的试管（注明患者姓名、住院号、科室、床号），当面核对患者姓名、性别、年龄、病案号、病室/门诊、床号、血型和诊断，采集血样。由护工将受血者血样与输血申请单送交输血科，双方进逐项核对。
7、输血科要逐项核对输血申请单、受血者和供血者血样，复查受血者和供血者ABO血型（正、反定型），并常规检查患者Rh（D）血型（急诊抢救患者紧急输血时Rh(D)检查可除外），正确无误时可进行交叉配血。两人值班时，交叉配血试验由两人互相核对；一人值班时，操作完毕后自己复核，并填写配血试验结果。
8、全血、血液成分入库前要认真核对验收。核对验收内容包括：运输条件、物理外观、血袋封闭及包装是否合格，标签填写是否清楚齐全（供血机构名称及其许可证号、供血者姓名或条型码编号和血型、血液品种、容量、采血日期、血液成分的制备日期及时间，有效期及时间、血袋编号/条形码，储存条件）等。输血科要认真做好血液出入库、核对、领发的登记，有关资料需至少保存十年。按A、B、O、AB 血型将全血、血液成分分别贮存于血库专用冰箱不同层内或不同专用冰箱内，并有明显的标识。
9、贮血冰箱内严禁存放其他物品；每周消毒一次；冰箱内空气培养每月一次，无霉菌生长或培养皿（90mm）细菌生长菌落＜8CFU/10分钟或＜200CFU/m3为合格。
10、配血合格后，由输血科记费，由输血科（中午12:00～下午2:30、下午5:30～次日上午8:00后勤服务中心护工）将血液送往各科室，血液运送途中做好冷链管理（放在血液保存箱内，并作好温度监测）。各科室必须有专人负责接收血液。双方必须共同查对患者姓名、性别、病案号、门急诊/病室、床号、血型有效期及配血试验结果，以及保存血的外观等，准确无误时，双方共同签字后方可发出。
11、输血前由两名医护人员核对交叉配血报告单及血袋标签各项内容，检查血袋有无破损渗漏，血液颜色是否正常。准确无误方可输血。
输血时，由两名医护人员带病历共同到患者床旁核对患者姓名、性别、年龄、病案号、门急诊/病室、床号、血型等，确认与配血报告相符，再次核对血液后，用符合标准的输血器进行输血。
取回的血应尽快输用，不得自行贮血。输用前将血袋内的成分轻轻混匀，避免剧烈震荡。血液内不得加入其他药物，如需稀释只能用静脉注射生理盐水。
输血前后用静脉注射生理盐水冲洗输血管道。连续输用不同供血者的血液进，前一袋血输尽后，用静脉注射生理盐水冲洗输血器，再接下一袋血继续输注。
12、输血过程应先慢后快，根据病情和年龄调整输注速度，并严密观察受血者有无输血不良反应，如出现异常情况应立即减慢或停止输血，用静脉注射生理盐水维持静脉通路；立即通知科室和输血科值班人员，及时检查、治疗和抢救，并查找原因，做好记录。
疑为溶血性或细菌污染性输血反应，应立即停止输血，用静脉注射生理盐水维护静脉通路，及时报告上级医师，在积极治疗抢救的同时，做好核对检查。
13、输血完毕，经治医师将输血记录单（交叉配血报告单）贴在病历中，并在病程中书写输血记录；经治医师对有输血反应的应逐项填写患者输血反应回报单，通知输血科派人收取，由输血科保存，输血科每月统计上报医务科。每次输血（红细胞、血小板、血浆、冷沉淀）均应进行疗效评估。输血科负责收回血袋并至少保存一天。
14、医院输血管理委员会指导全院合理用血，医务科负责对输血科监督检查，输血科负责临床用血知识培训（每年不少于2次）及临床科室合理用血监督检查，有权调剂或拒绝不合理的输血申请。每月第四周进行检查，采用到临床科室与输血科现场查看、考核人员，抽取输血归档病历50份等方法，检查结果在院周会上进行通报，并纳入科室综合目标考核（见附件2）。
15、对临床用血存在不合理的科室和医师，在院周会点名批评，并责令整改。连续两个月或1年内三次被认定存在临床用血不合理的医师给予待岗学习1月的处罚；三年内两次待岗的医师，取消在我院的处方权半年，由科室主任按轮转医师安排工作。
附件1：
一、手术及创伤输血指南：
浓缩红细胞：用于需要提高血液携氧能力，血容量基本正常或低血容量已被纠正的患者。低血容量患者可配晶体液或胶体液应用。血红蛋白＞100g/L，可以不输。血红蛋白＜70g/L，应考虑输。血红蛋白在70-100g/L 之间，根据患者的贫血程度、心肺代偿功能、有无代谢率增高以及年龄等因素决定。
血小板：用于患者血小板数量减少或功能异常伴有出血倾向或表现。
血小板计数＞100×10^9/L，可以不输。血小板计数＜50×10^9/L，应考虑输。血小板计数在50-100×10^9/L之间，应根据是否有自发性出血或伤口渗血决定。如术中出现不可控渗血，确定血小板功能低下，输血小板不受上述限制。
新鲜冰冻血浆（FFP）：用于凝血因子缺乏的患者。PT或APTT＞正常1.5倍，创面弥漫性渗血。患者急性大出血输入大量库存全血或浓缩红细胞后（出血量或输血量相当于患者自身血容量）。病史或临床过程表现有先天性或获得性凝血功能障碍。紧急对抗华法令的抗凝血作用（FFP：5~8ml/kg）。
全血：用于急性大量血液丢失可能出现低血容量休克的患者，或患者存在持续活动性出血，估计失血量超过自身血容量的30%。
二、内科输血指南
（1）红细胞：用于红细胞破坏过多、丢失或生成障碍引起的慢性贫血并伴缺氧症状。血红蛋白＜60g/L或红细胞压积＜0.2时可考虑输注．
（2）血小板：血小板计数和临床出血症状结合决定是否输注血小板，血小板输注指征：血小板计数＞50×10^9/L 一般不需输注；血小板10-50×10^9/L 根据临床出血情况决定,可考虑输注；血小板计数＜5×10^9/L 应立即输血小板防止出血；预防性输注不可滥用,防止产生同种免疫导致输注无效.有出血表现时应一次足量输注并测CCI值。CCI=（输注后血小板计数-输注前血小板计数）（1011）×体表面积(M2)/输入血小板总数(1011)
注：输注后血小板计数为输注后一小时测定值．CCI＞10者为输注有效 。
（3）新鲜冰冻血浆：用于各种原因（先天性、后天获得性、输入大量陈旧库血等）引起的多种凝血因子Ⅱ、Ⅴ、Ⅶ、Ⅸ、Ⅹ、Ⅺ或抗凝血酶Ⅲ缺乏,并伴有出血表现时输注。一般需输入10～15ml/kg体重新鲜冰冻血浆。
（4）新鲜液体血浆：主要用于补充多种凝血因子（特别是Ⅷ因子）缺陷及严重肝病患者。
（5）普通冰冻血浆：主要用于补充稳定的凝血因子。
（6）洗涤红细胞：用于避免引起同种异型白细胞抗体和避免输入血浆中某些成分（如补体、凝集素、蛋白质等），包括对血浆蛋白过敏、自身免疫性溶血性贫血患者、高钾血症及肝肾功能障碍和阵发性睡眠性血红蛋白尿症的患者。
（7）机器单采浓缩白细胞悬液：主要用于中性粒细胞缺乏（中性粒细胞＜0.5×10^9/L、并发细菌感染且抗菌素治疗难以控制者，充分权衡利弊后输注。
（8）冷沉淀：主要用于儿童及成人轻型甲型血友病，血管性血友病（vWD），纤维蛋白原缺乏症及因子Ⅷ缺乏症患者。严重甲型血友病需加用Ⅷ因子浓缩剂。
（9）全血：用于内科急性出血引起的血红蛋白和血容量的迅速下降并伴有缺氧症状。血红蛋白＜70g/L或红细胞压积＜0.22，或出现失血性休克时考虑输注，但晶体液或并用胶体液扩容仍是治疗失血性休克的主要输血方案。
十、手术分级管理制度
为了提高医疗质量，保证医疗安全，使手术管理规范化，做到人尽其才，遵照卫医政发〔2009〕18号文件《医疗技术临床应用管理办法》要求，医院对原有《手术分级管理制度》进行修订，内容如下。
一、医师分级：
（一）住院医师：
1、低年资住院医师：获得执业医师资格时间≤3年。
2、高年资住院医师：获得执业医师资格时间＞3年。
（二）主治医师：
1、低年资主治医师：获得主治医师专业技术职称时间≤3年。
2、高年资主治医师：获得主治医师专业技术职称时间＞3年。
（三）正、副主任医师及科主任。
二、手术分类：
一类手术是指风险较低、过程简单、技术难度低的普通手术；
二类手术是指有一定风险、过程复杂程度一般、有一定技术难度的手术；
三类手术是指风险较高、过程较复杂、难度较大的手术；
四类手术是指风险高、过程复杂、难度大的重大手术。
三、各级医师手术范围：
（一）低年资住院医师：在上级医师的指导下，施行一类手术，担任二类手术的助手。
（二）高年资住院医师：在上级医师的指导下，施行二类手术，担任三类手术的助手。
（三）低年资主治医师：在上级医师的指导下施行二类手术，担任三类手术助手。
（四）高年资主治医师：在上级医师的指导下，施行三类手术，担任四类手术助手。
（五）正、副主任医师及科主任：施行各类手术。包括新开展的手术，高危手术和疑难手术等。指导下级医师施行手术时，要对手术质量和手术安全负责。
（六）进修医师、实习医师及未取得执业医师资格者不得担任手术者。
四、手术批准权限
（一）手术批准权限是指对手术治疗方案、手术者、参加手术其他人员和手术日期的批准。
（二）手术权限须在术前讨论会上确定，一经确定，手术方案、手术者、助手等参加人员不得随意更换，确定手术者的上级医师或科主任应严格执行手术分级管理制度。
（三）各类择期手术原则上由科主任或主任医师审批。
（四）部分高危手术、疑难手术、致残手术、新开展的手术及特殊病例的手术经科内进行术前讨论后上报医务科和分管院长审批后方可实施。
（五）若遇特殊情况（例如：急诊、病情不允许等），医师可超范围开展与其职、级不相称的手术，但应及时报请上级医师，给予指导或协助诊治。
五、各科手术分类
（一）普外科手术：
一类手术：1、阑尾切除术；2、腹股沟疝修补术；3、鸡眼切除手术；4、创口扩刮术；5、浅表小肿瘤切除术；6、窦道切除术；7、肛瘘挂线术；8、直肠、乙状结肠镜检查术；9、痔单纯切除术。
二类手术：1、大隐静脉高位结扎术；2、肛裂切除术；3、痔环切除术；4、甲状腺囊肿切除术；5、乳腺腺叶切除术；6、乳腺单纯切除术；7、胃空肠吻合术；8、剖腹探查术；9、胃、12指肠溃疡单纯修补术；10、腹腔脓肿引流术；11、肠套叠复位术；12、小肠部分切除术；13、结肠造瘘术；14、腹腔镜下小儿疝修补术。
三类手术：1、甲状腺次全切除术；2、一侧甲状腺腺叶切除术；3、乳腺癌根治术；4、胃大部分切除术；5、脾切除术（脾破裂修补术）；6、单纯胆囊切除术；7、胆总管探查引流术；8、胆道镜检查及取石术（经T管窦道胆道镜取石术）；9、小肠大部切除术；10、结肠部分切除术；11、直肠息肉切除术。12、胸腹联合损伤修治术。
四类手术：1、甲状腺癌根治切除术；2、颈淋巴结清扫术；3、全胃切除术；4、胃迷走神经切断术（TV SV HSV）；5、十二指肠憩室切除术；6、全结肠切除术；7、左右半结肠、横结肠、乙状结肠癌根治切除术；8、直肠癌根治术；9、肝叶或半肝叶切除术；10、门静脉高压症分流（断流）术；11、胆囊癌根治切除术；12、胆管癌切除、肝内或肝外胆肠吻合术；13、腹腔镜胆囊切除术；14、胰十二指肠切除术；15、胰岛肿瘤切除术；16、坏死性胰腺炎全胰或半胰切除术；17、盆腔淋巴结清扫术；18、普外科疑难手术；19、普外科新开展的高难度手术；20、普外科科研观察手术；21、腹腔镜下胃肠手术。
（二）心胸外科手术：
一类手术：1、心包部分切除术；2、胸腔闭式引流术；3、胸膜切除术；4、一般血管手术；5、乳腺肿瘤切除术（良性）。
二类手术：1、心包部分切除术；2、肺叶切除术；3、乳癌根治术；4、肺叶切除术；5、胸膜切除术；6、纵隔肿瘤切除术；7、人工心脏起博器置入术；8、颈部血管瘤切除术；9、乳腺腺叶（部分）切除术；10、乳腺单纯切除术。
三类手术：1、简单法四根治术；2、房缺室缺修补术；3、单瓣膜置换术；4、纵隔肿瘤切除术；5、颈及胸上段（中下段）食道（管）癌根治术；6、结肠代食管术。7、乳腺癌根治术。
四类手术：1、法四根治术、复杂先心病根治术；2、主动脉瘤切除术；3、冠状动脉搭桥术；4、巨大纵隔肿瘤切除术；5、气管、支气管成形术（隆突）；6、颈及胸上段食管癌切除术；7、瓣膜替换术及单瓣膜置换术；8、人造血管移植术；9、心胸外科疑难手术；10、心胸外科新开展的高难度手术；11、心胸外科科研观察手术；12、室壁瘤切除术。
（三）神经外科手术：
一类手术：1、头皮皮脂腺瘤（头皮血管瘤）切除术；2、诊断性术（颇骨钻孔、脑室穿刺、颈A穿刺、脑血管造影、小脑延髓池穿刺）；3、开放性颅损伤清创术（轻型）；4、三叉神经周围支切断术或封闭术。
二类手术：1、各种颅脑外伤急症处理手术；2、颅内血肿清除术（硬膜外、硬膜下、脑内）；3、颅骨缺损修补术；4、颅骨肿瘤切除术（非复杂性）；5、颞肌下减压术；6、脑脓肿切除或切开引流术；7、脑积水引流术；8、脑膜膨出修补术（鼻腔膨出除外）；9、腰骶段椎管探查术、腰骶段脊髓肿瘤切除术；10、枕部减压术；11、经股动脉插管脑血管造影术；12、颅骨成形术；13、周围神经吻合术；14、头皮缺损修补术；15、颅骨凹陷骨折手术。
三类手术：1、重症颅脑损伤（含脑静脉窦损伤）手术；2、较大的颅骨肿瘤切除术；3、颈胸段脊髓肿瘤切除术；4、鼻根部脑膜膨出修补术；5、颈段椎管探查术；6、环椎部畸形手术；7、大脑半球脑膜瘤、胶质瘤切除术；8、脑积水内分流术；9、脑溢血血肿清除术；11、大网膜血管转流术；12、重症颅脑监护治疗ICU（包括颅内压监测）；13、颅脑显微外科手术；14、颅内癫痫病灶切除术。
四类手术：1、蝶骨脊脑膜瘤、鞍结节脑膜瘤切除术；2、鞍区侧脑室肿瘤切除术；3、三叉神经节后根切断术；4、脑动静脉畸形（中小型）切除术；5、较复杂或深部大脑半球手术；6、小脑、Ⅳ脑室肿瘤切除术；7、Ⅲ脑室肿瘤、松果体肿瘤切除术；8、斜坡肿瘤切除术；9、桥小脑角肿瘤、枕骨大孔区肿瘤切除术；10、脑动静脉畸形手术；11、舌咽神经根切断术；12、颅内动脉、海绵窦瘘手术；13、脑动脉瘤手术；14、脑立体定向手术；15、颅内显微血管架桥吻合术；16、颈内动脉内膜剥脱术；17、经蝶窦入路垂体腺瘤切除术；18、桥脑小脑脚肿瘤（听神经瘤为代表）切除术；19、松果体区肿瘤切除术；20、脑动静脉畸形（巨大型）显微外科切除术；21、颅内血管性疾病人工栓塞术；22、自体（异体）肾上腺髓质或黑质脑内移植术；23、神经外科疑难手术；24、神经外科新开展的高难度手术；25、神经外科科研观察手术。
（四）、泌尿外科手术：
一类手术：1、包皮环切术；2、尿道扩张术；3、睾丸鞘膜翻转术；4、膀胱镜检术、输尿管造影插管术。
二类手术：1、阴茎部分切除术；2、尿道下裂一期松解术；3、盆腔脓肿切开引流术；4、阴囊成形术；5、女性尿道外口成形术；6、膀胱造瘘术；7、膀胱镜碎石术。
三类手术：1、尿道会阴修补术；2、膀胱镜检及输尿管插管术；3、膀胱造瘘术；4、输精管结扎术；5、膀胱镜碎石术；6、膀胱颈悬吊术；7、睾丸外伤修补术；8、输尿管切开取石术；9、输尿管吻合术；10、膀胱瘘修补术；11、尿道切开取异物术；12、肾周脓肿引流术；13、输精管吻合术；14、尿道外口狭窄切开术；15、精索静脉高位结扎术；16、膀胱切开取石术；17、尿道成形术；18、膀胱部分切除术；19、尿道瓣膜切除术；20、尿道瘘修补术；21、输尿管皮肤造口术；22、肾造瘘术；23、肾固定术；24、单纯肾切除术；25、肾盂切开取石术；26、淋巴造影术；27、肾盂积水形成术；28、两性畸形矫正术；29、阴茎海绵体松解术；30、阴茎背深静脉高位结扎术；31、肾动脉造影术；32、男性尿道修补术；33、阴茎硬结切除术；34、输尿管、膀胱移植术；35、膀胱阴道瘘修补术；36、经阴道尿道折叠术；37、睾丸、附睾切除术。
四类手术：1、自体肾移植术；2、肾蒂淋巴管剥脱结扎术；3、异体肾移植术；4、阴茎癌全切根治术；5、前列腺摘除术；6、肾部分切除术；7、尿道球部、球海绵体肌折叠术；8、膀胱全切肠代磅胱术；9、睾丸癌根治术（腹膜后淋巴结清扫术）；10、膀胱外翻修补术；11、睾丸自体移植术；12、股骨薄肌围绕悬吊尿道术；13、腹直肌筋膜悬吊尿道术；14、膀胱瓣代输尿管、尿道术；15、膀胱颈成形状；16、前列腺癌根治术；17、肾上腺手术；18、复杂尿瘘修补术；19、阴茎再造术；20、乙状结肠扩大膀胱术；21、肠代输尿管术；22、阴茎全切 腹股沟淋巴清扫术；23、输尿管肠管移植术；24、经皮肾镜取石术；25、输尿管镜取石术；26、复杂肾切除术；27、泌尿外科新开展的高难度手术；28、泌尿外科科研观察手术。
（五）、骨科手术：一类手术：1、骨牵引术；2、内固定取出术；3、脓肿切开引流术；4、关节脱位手法整复术；5、骨折手法整复术；6、简单扩创缝合手术；7、体表囊肿切除术。
二类手术：1、良性骨肿瘤切除术（简单部位）；2、骨髓炎钻孔术；3、骨折开放复位及内固定术（简单的四肢骨折）；4、小关节病灶清除术；5、大面积切除缝合加植皮术。
三类手术：1、截肢体；2、神经探查修复术；3、骨髓炎死骨摘除术；4、跟腱修复术；5、关节脱位开放复位术；6、马蹄内翻足松解术；7、婴儿脑瘫后遗症肌腱移位术；8、膝关节十字韧带损伤修补术；9、关节成形术；10、股骨颈骨折开放复位加内固定术；11、椎间盘髓核摘除术；12、骨、关节结核病灶清除术（除脊柱结核外）；13、复杂手外伤处理手术；14、人工股骨头置换术；15、断肢（指）再植手术；16、腰椎椎管减压探查手术（后入路）；17、腰椎弓根固定术。
四类手术：1、臂丛神经探查手术；2、骨盆骨折手术探查术与复位术；3、椎管减压探查手术；4、脊柱融合术；5、颈椎、胸椎内固定；6、半侧骨盆切除术；7、全髋关节置换术（含微创）；8、髋关节解脱术；9、脊柱矫正术；10、颈椎间盘手术；11、曾治疗效果不佳，重新手术；12、吻合血管皮瓣、骨瓣移植术；13、游离足趾再造拇指术；14、矫形外科疑难手术；15、矫形外科新开展的高难度手术；16、矫形外科科研观察手术；17、颈椎外伤手术（前路）；18、脊柱肿瘤切除术 重建术；19、脊柱结核病灶清除 内固定术；20、全膝关节置换术；21、关节镜下交叉韧带重建术；22、肩关节置换术；23、先天性髋关节脱位矫正术；24、髋臼骨折切开复位 内固定术；25、椎体成形术；26、枕颈融合术；27、人工关节返修手术。
（六）、妇产科手术：
一类手术：1、正常产接生术；2、会阴侧切缝合术；3、胎头吸引术；4、外阴活检术；5、前庭大腺造口术；6、处女膜切开术；7、阴道后穹隆穿刺术；8、宫颈活检术；9、宫颈息肉摘除术；10、宫颈电烙术；11、宫颈冷冻术；12、输卵管通气术（通水术、碘油造影术）；13、避孕环放置术；14、羊膜腔穿刺术；15、引产术；16、各种诊刮术；17、人工流产术；18、羊膜镜检查术。
二类手术：1、经产妇臀位牵引术；2、低位产钳术；3、静脉切开术；4、子宫下段剖宫产术；5、宫外孕手术（急性）；6、卵巢囊肿蒂扭转切除术；7、人工剥离胎盘术；8、宫腔填塞术；9、穿颅术；10、输卵管结扎术；11、葡萄胎刮宫术；12、小型剖宫产 绝育术；13、阴道壁新生物切除术；14、宫腔镜检查术；15、宫颈肌瘤或粘膜下子宫肌瘤娩出阴道摘除术；16、单纯附件切除术；17、宫腔镜检 输卵管通液术；18、腹腔镜下附件手术。
三类手术：1、腹膜外剖宫产术；2、初产臀位牵引术；3、脐带还纳术；4、陈旧性宫外孕手术；5、单纯外阴切除术；6、子宫肌瘤剔出术；7、子宫次全切除术；8、中位产钳术；9、会阴三度破裂缝合术；10、胎位不正内倒转术；11、剖宫产 子宫切除术；12、子宫破裂修补术或切除术；13、简单阴道成形术；14、低位粪瘘修补术；15、宫颈成形术；16、宫颈锥形切除术；17、子宫悬吊术；18、韧带缩短术；19、输卵管吻合术；20、阔韧带间肌瘤、囊肿摘除术；21、全子宫切除术;22、宫腔镜下息肉切除术及子宫纵膈切开术；23、宫腔镜下宫腔粘连松解术及阴式子宫；24、腹腔镜下子宫肌瘤切除术；25、腹腔镜辅助下阴式子宫切除术。
四类手术：1、子宫成形术；2、简单尿瘘修补术；3、曼彻司特手术；4、子宫广泛切除术（腹膜外或淋巴清除术）；5、外阴广泛切除术（淋巴清扫）；6、复杂尿瘘修补术；7、复杂阴道成形术；8、腹膜内肿物剖腹探术（恶性肿瘤动脉插管术）；9、阴道式子宫全切术（腹膜外子宫切除术）（上调到三类手术）；10、大子宫肌瘤、复杂肌瘤子宫切除术；11、妇产科疑难手术；12、妇产科新开展的高难度手术；13、妇产科科研观察手术；14、宫腔镜Ⅱ型粘膜下肌瘤切除术、子宫畸形矫治术、重度粘膜粘连松解术；15、完全性腹腔镜下子宫全切术；16、腹腔镜下子宫广泛性切除术、盆腔淋巴结清扫术、子宫内膜癌、卵巢癌分期手术；17、腹腔镜下深部子宫内膜异位症病灶切除术；18、腹腔镜下盆腔重建术；19、腹腔镜下先天性生殖道畸形矫治术；20、全盆底悬吊术（网片）prolift手术。
（七）、眼科手术：
一类手术：1、眼部囊肿、皮样囊肿摘除术；2、睑内、外翻矫正术；3、翼状胬肉切除术；4、眼球裂伤缝合术；5、眼球摘除术。
二类手术：1、上睑下垂吊线术；2、睫状体热、冷凝电烙术；3、结膜囊成形术；4、球内容物剜出来；5、泪囊摘除术。
三类手术：1、前房穿刺术；2、泪囊鼻腔吻合术；3、一般白内障囊内、外摘除术；4、人造瞳孔术；5、白内障针吸术；6、简单异物取出术；7、斜视矫正术（水平肌）；8、复杂的眼成形术；9、眼内磁性异物取出术；10、提上睑肌缩短术；11、视网膜脱离透热或冷凝术；12、眶内容物剜出术；13、睑血管瘤切除术；14、复杂睑外翻矫正术；15、恶性青光眼手术；16、新生血管性青光眼手术；17、视网膜脱离环扎术；18、后极部磁性及球内非磁性异物取出；19、泪小管显微手术；20、眼部矫形植皮术；21、现代白内障囊外（显微）摘除术。
四类手术：1、眶内肿瘤摘除术；2、复杂的视网膜脱离手术；3、玻璃体切割术；5、人工晶体植入术；6、超声乳化白内障摘除术；7、角膜移植术；8、一眼失明另眼的内眼手术；9、眼科疑难手术；10、眼科新开展高难度的手术；11、眼科科研观察手术。
（八）、耳鼻喉手术：
一类手术：1、耳息肉摘除术；2、外听道乳头状瘤摘除术；3、外听道疖肿切排术；4、先天性耳前瘘管切除术；5、耳、鼻、咽异物取出术；6、耳、鼻、咽、喉活检术；7、鼻骨骨折整复术；8、直达喉镜检术；9、鼻中隔脓肿切排术；10、扁桃体周围脓肿切排术；11、头颈部体表肿瘤切除术；12、扁桃体摘除术；13、腺样体刮除术；14、咽后、侧壁脓肿切排术；15、咽部小肿瘤切除术；16、会厌囊肿切除术；17、声带息肉、小结摘除术；18、鼓膜切开术；19、中鼻甲部分切除术；20、气管切开术。
二类手术：1、外颈动脉结扎术；2、鼻中隔重建手术；3、下鼻甲部分切除术；4、颈部创伤清创缝合术；5、鼻前庭囊肿切除术；6、鼻腔粘骨膜下埋藏术；7、鳃裂囊肿、瘘切除术；8、甲状舌管囊肿、瘘切除术；9、单纯乳头凿开术。
三类手术：1、鼻内镜下上颌窦手术；2、鼻内镜下前筛窦手术；3、鼻内镜下鼻中隔矫正术；4、喉、气管、支气管、食道异物取出术；5、喉裂开手术；6、声带外展术；7、鼻中隔穿孔修补术；8、鞍鼻、歪鼻成形术；9、前、后鼻孔成形术；10、鼻成形术；11、涎腺肿瘤切除(颌下腺\腮腺)；12、下鼻甲射频治疗；13、鼻内镜下鼻止血术。
四类手术：1、额窦根治术；2、中耳乳突根治术；3、鼻咽纤维血管瘤切除术；4、蹬骨外科手术；5、上颌骨切除术；6、听骨链重建及同种异体移植术；7、面神经管减压术；8、面神经修复术；9、内淋巴囊减压术；10、喉癌根治术；11、喉部分切除术；12、颌——颈部肿瘤切除术（含甲状腺）；13、咽旁肿瘤切除术；14、颌—颈淋巴结清扫术；15、会厌肿瘤切除术；16、喉狭窄成形术；17、桥脑小脑角外科手术；18、颅颌面联合进路手术；19、鼻及付鼻窦显微内窥镜手术；20、视神经管减压术；21、颈段气管、食道手术；22、头、颈部重建外科手术；23、经鼻垂体肿瘤切除手术；24、下咽癌根治手术；25、先天性小耳畸形成形术；26、中耳癌切除手术（颞骨部分切除术）；27、侧颅底外科手术；28、耳鼻咽喉科疑难手术；29、耳鼻咽喉科新开展的高难度手术；30、耳鼻咽喉科科研观察手术；31、园窗膜破裂修补术；32、鼻侧切开术；33、鼻内镜下全组鼻窦炎手术；34、鼻内镜下鼻眼相关手术；35、鼻内镜下鼻脑相关手术；36、鼾症矫治手术；37、完壁式鼓室成形术。
（九）、口腔科手术：
一类手术：1、颌骨囊肿摘除术；2、口腔颌面部小肿瘤切除术；3、颌面间隙感染切除引流术；4、颌面大型清创术；5、颧骨骨折复位术；6、颌骨骨折夹板固定、复位固定手术；7、先天性单侧唇裂修补术；8、舌系带矫正术；9、各类牙齿拔除术。
二类手术：1、小口开大术；2、舌下腺摘除术；3、颌下腺摘除术；4、颌骨内小肿瘤切除术；5、慢性颌骨骨髓炎病灶清除术；6、颌面外伤处理（包括颌骨骨折内固定）；7、先天性单侧完全唇裂修补术；8、颌面部疤痕切除及小面积游离植皮术；9、甲状舌管瘘切除术；10、先天性双侧唇裂修补术；11、口腔上颌窦修补术；12、舌部分切除术；13、部分唇缺损整复术；14、先天性双侧唇裂修补术；15、简单先天性腭修补术；16、牙外科正畸。
三类手术：1、面颈部大血管显露及结扎术；2、保留面神经腮腺肿瘤及腺体摘除术面神经解剖术；3、复杂腭裂修补术；4、下颌骨切除及植骨术；5、上颌部分、全部切除术；6、腮裂囊肿及瘘管切除术；7、颞颌关节成形术；8、唇、颊缺损整复术（复杂）；9、舌次全切除术；10、整颌外科手术；11、舌骨上淋巴清除术。
四类手术：1、口腔颌面部癌瘤联合根治术；2、颞颌关节重建手术；3、整颌外科手术；4、显微外科手术（选择性开展肌皮瓣、肌皮骨瓣、游离组织瓣即刻整复）；5、口腔科疑难手术；6、口腔新开展的高难度手术；7、口腔科科研观察手术。
（十）、烧伤整形科手术：
一类手术：1、各类断层皮片的切取术及异体皮制备；2、各类烧伤清创术；3、中、小面积肉芽创面游离植皮术；4、小面积深度烧伤切、削痂植皮术；5、趾、指截除术(烧伤后)；6、焦痂切开减压术；7、z、v、y成形术；8、睑外翻矫治术；9、各类软组织的小缺损修复术；10、多趾(指)截除术；11、各类体表小肿瘤摘除术；12、各类烧伤创面处理；13、中小面积烧伤清创术、早期切、削痂植皮术；14、单纯性疤痕挛缩整形植皮术；15、指关节融合术；16、单纯唇裂修补术；17、单纯鞍鼻矫治术(隆鼻术)；18、单纯皮管成形、转移术；19、内眦赘皮成形术；20、眼袋成形术。（下划线标记手术要求变为II类手术）
二类手术：1、截肢术；2、真皮下血管网皮移植术；3、大片异体皮移植，自体皮嵌入术；4、微粒皮移植，异体皮复盖术；5、部分鼻、耳缺损的修复术；6、一般耳畸形修复术；7、足底足跟溃疡皮瓣修复术；8、中、大面积深度烧伤早期切、削痂植皮术；9、双侧唇裂修补术；10、各类鼻畸形修复术；11、巨大体表肿瘤切除修复术；12、重脸术；13、吸脂术；14、斜颈矫治术；15、眉毛再植术；16、下肢橡皮肿切除植皮术；17、小血管吻合术；18、各类皮瓣、肌皮瓣、肌瓣筋膜皮瓣成形修复术；19、肉芽创面植皮术；20、瘢痕单纯切除，工字改形修复术； 21、皮肤软组织扩张器植入术；22、除皱术
三类手术：1、血管植入，皮瓣预构手术 ；2、游离皮瓣移植术； 3、腹壁整形术；4、小儿较复杂的整形手术 ；5、鼻耳缺损修补术； 6、复杂性皮瓣、肌皮瓣、超薄皮瓣修复术；7、下颌骨切除修复术 ；8、蝶面畸形修复术 ；9、特大面积深度烧伤早期切、削痂植皮术； 10、重度腭裂修复术； 11、指再造术 ；12、巨乳缩小术；13、乳房再造成形术 ；14、隆乳术； 15、阴道再造术； 16、皱纹舒展术(除皱术) ；17、淋巴管、小血管吻合术； 18、切(削)痂植皮术 ；19、皮管成型术。
四类手术：1、先天性颅颌面严重畸形(如距增宽等)矫治术；2、阴茎再造术；3、肛门生殖器成形术；4、血管游离移植，皮瓣复盖术；5、吻合血管，异体大网膜移植术；6、静脉网状皮岛；7、各种烧伤晚期功能严重障碍，功能重建术；8、科研项目手术；9、疑难复杂手术；10、新开展的各种手术；11、微移自体皮、大张异体皮混合移植术；12、自体上皮、直皮皮浆混合移植术；13、烧伤后高位截肢术；14、全鼻、全耳再造手术15、男性生殖器成形或再造术。
（十一）介入手术
二类手术:1.一般动静脉造影术；2.四肢动静脉溶栓术；3.肠系膜动脉栓塞；4.子宫动脉栓塞；5.肝动脉栓塞；6.支气管动脉栓塞；7.胃左动脉栓塞；8.髂内动脉栓塞；9.脾动脉栓塞；10.肾动脉栓塞；11.肾上腺动脉栓塞；12.静脉内溶栓；13.肺动脉栓塞溶栓；14.脊髓动脉造影。
三类手术:1.冠状动脉造影；2.下腔静脉滤器放置；3.颈动脉或椎动脉支架术；4.肺动脉栓塞消融术；5.肾动脉成形或血管内支架术；6.四肢大动脉成形或血管内支架术；7.甲状腺动脉栓塞术；8.胃食管静脉栓塞；9.冠状动脉溶栓术；10.临时起博器植入术；11.左、右心导管检查。
四级手术:1.经颈静脉肝内门肝内支架分流术(TIPSS)。
十一、新技术、新业务管理制度
新技术、新业务是医院医疗技术水平的重要体现，不断拓展新业务，应用新技术是医院持续发展的有力保障，是增强医院核心竞争力的有效措施，同时，实施新技术、新业务也具有较大的风险。为降低医疗风险，确保医疗安全，提高新技术、新业务的质量，促进新技术、新业务在临床的应用和实施，制定本办法。
一、总 则
(一)目的是为了促进医疗业务的不断发展，实现“院有重点、科有特色、人有专长”的目标，达到程序化、规范化、科学化的开展新技术、新业务。
(二)医教科负责开展新技术、新业务项目管理。建立新技术、新业务的医疗安全性、有效性和适宜性评价机制，组织医院专家委员会、伦理委员会进行评估、立项，全面监督新技术、新业务的开展。
(三)开展新技术、新业务按照项目管理要求，实行有计划、有效益、有论证、有评估的方式，按期完成项目。建立风险预警机制和损害处置机制，有评价指标和定期评价记录。
(四)临床、医技科室每年度开展项目≥1项，重点专科≥2项，其中省级重点专科每年必须完成省级先进以上项目≥1项，市级重点专科每年必须完成市级首创以上项目≥1项，院级重点专科每年必须完成市级领先以上≥1项。
(五)医院鼓励、支持技术业务创新，设立专项资助基金，支持新技术、新业务项目的引进和开展。
二、概念
凡是近年来在国内外医学领域具有发展趋势的新项目(即通过新手段取得的新成果)，在本院尚未开展过的项目和尚未使用的临床医疗、护理新手段，称为新技术、新业务。新药品、新器材的临床验证不属本规定的新技术、新业务项目。
三、准入制度
(一) 准入条件
1、拟开展的新技术、新业务应符合国家相关法律法规和各项规章制度，应遵守国家伦理道德要求，充分尊重患者的知情权和选择权，实行新技术、新业务患者（家属）知情同意制度。
2、拟开展的新技术、新业务应具有科学性、有效性、安全性、创新性和效益性。
3、拟开展的新技术、新业务所使用的医疗仪器须有《医疗仪器生产企业许可证》、《医疗仪器经营企业许可证》、《医疗仪器产品注册证》和产品合格证，并提供加盖本企业印章的复印件备查；使用资质证件不齐的医疗仪器开展新项目，一律拒绝进入。
4、拟开展的新项目所使用的药品须有《药品生产许可证》、《药品经营许可证》和产品合格证，进口药品须有《进口许可证》，并提供加盖本企业印章的复印件备查；使用资质证件不齐的药品开展新项目，一律不准进入。
(二)准入程序
1、申报者应具有主治医师或相当主治医师及以上专业技术职称的本院临床、医技、护理人员。
2、开展新技术、新项目之前，申报者应广泛查阅国内外相关著作及文献，并收集、整理，写出书面综述或报告(附相关资料)，制定各种意外情况应急预案，并提交科主任进行全科集体讨论。
3、全科讨论由科主任主持。参与人员应包括科室大部分正(副)主任医师、主治医师、住院医师，充分发表意见，进行认真讨论，并对讨论内容应有详细书面记录，其结果由开展项目责任人写出书面报告。
4、经全科人员讨论同意后，应详细填写《新技术、新业务申请书》、《新业务、新技术项目实施计划书》，并附查新报告及相关资料送医教科；医教科对《新技术、新业务申请书》进行初审合格后，报请院专家委员会审核、评估，经论证同意后，报请院长审批，院长审批后方可实施。
5、技术、新业务准入实施后，应将有关技术资料妥善保存好，新项目验收后，应将技术总结、论文复印件交医教科存档备案。
四、知情同意制度
为对患者的生命安全负责，尊重患者的知情同意权，实行新技术、新业务开展患者(家属)知情同意制度。
在开展新技术、新业务前，医师应向患者或其委托人详细交待病情，重点交代新技术、新疗法给患者带来的好处和可能存在的问题，尊重患者及委托人意见，并在《新技术、新业务知情同意书》上签宇后方可实施。
五、新技术开展中评估、中止及重新开展该技术制度
(一)新技术、新业务一经开展，应全面地对新技术、新业务的医疗安全性、有效性和适宜性进行跟踪，不断总结经验，改正不足，使其更加完善。
(二)每年医教科组织专家委员会对开展的新技术、新业务例行检查1次，项目负责人应详细汇报新技术、新业务开展的情况，专家委员会提出评估意见，医教科备案。
(三)医教科负责监察项目的进展情况，会同财务科、经管办对其社会效益和经济效益进行综合评估，向分管院长汇报，对存在问题的项目责令整改，直至终止。
(四)在开展过程中如有技术难度超出预料或出现缺陷等问题时，影响到医疗质量和安全，应及时中止该项目，必要时启动开展新技术、新业务风险预警机制和损害处置预案。医教科组织专家委员会讨论，分析原因，划分责任，并下发中止（或终止）该项目的通知书。
(五)在新技术、新业务开展中如需要改进方法、增加或减少项目，需由项目责任人提出，科主任签署意见后，书面形式报医教科进行重新审批。
(六)年终各科将对新技术、新业务完成情况分析总结，报医教科，医教科对新技术、新业务完成情况进行统计。对不能按期完成的新项目，项目负责人须详细说明原因。专家委员会有权根据具体情况，对项目申请人提出质疑、批评或处罚意见。
(七)开展新技术、新业务项目时限期满后（一般为1～2年）或开展例数≥10例，科室写出总结报告，经医教科报院领导批准后转成常规技术项目。
(八)开展新技术、新业务时，可能由于某种原因而采用了中止制度，如果条件成熟，仍可重新开展该技术。由项目责任人提出书面申请，报医教科进行重新审批。
六、开展新技术、新业务风险预警机制及损害处置预案
拟开展的新技术、新业务因技术复杂、操作难度大等原因，开展过程中可能出现事先难以预料的情况。一旦发生紧急意外情况，立即启动应急预案，经现场经治医师采取补救后仍难以处理时，立即向上级医师报告，若上级医师处理不了时，则迅速上报科主任，必要时报告医教科或院领导。
得到指示后，还应向患者或家属告知情况，征得患者或家属的同意并签署知情同意书后，方可继续进行治疗。治疗紧急意外情况所需设施，由经治医师或医教科负责联系以满足诊疗要求。经治医师对紧急意外情况后出现的病情变化、诊疗方案、上级医师意见及诊疗情况应及时记录，同时必须坚守岗位，不得擅自离开，至患者病情稳定为止。
七、奖惩与责任
(一)医院专家委员会对开展一年及其以上的技术、新业务项目进行评估，对取得良好社会和经济效益的项目给予一定的奖励。
(二)凡未经医院批准开展的新项目，一经发现立即责令停止，由此引发的任何问题，由当事人及其科室负责人承担全部责任。
本办法由医务科负责解释。
十二、查对制度
一、临床查对制度
1、开具医嘱、处方或者各种申请单、治疗单、手术单等医疗文件，应查对患者姓名、性别、年龄、床号、住院号（门诊号）以及相关信息资料，加以核实。
2、执行医嘱时应进行“三查七对”【口服药：三查：（１）摆药后查对；（２）发药前查对；（３）发药时查对。五对：对床号、对姓名、对药名、对剂量、对日期时间。注射药：三查：（１）查药液是否有沉淀及变质；（２）查有效期及配伍禁忌；（３）查针筒、针头是否锐利及漏水，安瓿是否有裂痕破损。七对：对床号、对姓名、对药名、对剂量、对浓度、对时间、对方法】。
3、抢救病人执行口头医嘱时，执行者必须口头复诵一遍，核对无误后方可执行，并将使用后的空安瓿、药瓶或者相关包装等物品保留备查。
4、采集标本时应查对患者姓名、性别、床号与标本标签相符，标本质量与检查要求相符，在规定的时限内及时送检。
二、输血查对制度
1、确定输血后，医护人员持输血申请单、记录单、化验单和贴好标签的试管，当面核对患者姓名、性别、科别、床号、血型和诊断，采集血样。
2、医护人员或者专门人员将受血者血样、输血申请单、记录单、化验单送交输血科时，双方进行逐项核对。
3、输血科交叉配血要逐项核对输血申请单、受血者和供血者血样，复查受血者和供血者ABO血型（正、反定型），并常规检查患者Rh(D)血型（急诊抢救患者紧急输血时Rh(D)检查可除外），正确无误时进行交叉配血。
4、输血科两人值班时，交叉配血试验由两人互相核对，一人值班时，操作完毕后自己复核，准确无误后填写配血试验结果。
5、配血合格后，由医护人员到输血科取血，取血与发血的双方必须共同查对患者姓名、性别、住院病历号、科别、床号、血型有效期及配血试验结果，以及保存血的外观等，准确无误时，双方共同签字后方可发出。
6、血袋有下列情况之一的，一律不得发出：标签破损、漏血；血液中有明显凝块；血浆呈乳糜状或暗灰色；血浆中有明显气泡、絮状物或粗大颗粒；未摇动时血浆层与红细胞的界面不清或交接面上出现溶血；红细胞层呈紫红色；过期或其他须查证的情况。
7、输血前由两名医护人员核对交叉配血报告单及血袋标签各项内容，检查血袋有无破损渗漏，血液颜色是否正常。
8、输血前由两名医护人员带病历共同到患者床旁核对患者姓名、性别、年龄、住院病历号、科别、床号、血型等，确认与配血报告相符，再次核对血液后，用符合标准的输血器进行输血。
三、手术查对制度
1、手术前接患者时应根据手术通知单与病历资料一起查对患者的姓名、性别、科别、床号、诊断、手术名称和术前用药、术中备用的特殊药品或者特殊耗材等。
2、手术前手术医师、护士、麻醉师应再次查对患者的姓名、诊断、手术部位、麻醉方法及麻醉用药。
3、手术中切除病灶或器官时，应再次核实，确认无误后方可实施切除手术。
4、术中输血遵照输血查对制度执行，术中用药遵照临床用药查对制度执行。
5、凡进行体腔或者深部组织手术，应在术前与缝合前清点所有敷料和器械数，由手术护士签字确认。
6、术中切除或者留取的标本应与标签、病历、病理申请单一同核对姓名、性别、年龄、科别、床号、住院病历号等基本信息以及标本的名称、部位、数量，及时送检。
7、术后患者送回复苏室、病室或者监护室时，交接双方应再次对患者的基本信息、生命体征、用药情况进行查对交接。
四、发药查对制度
1、药学人员调剂处方前应对处方用药的适宜性进行查对审核：对规定必须做皮试的药物，处方医师是否注明过敏试验及结果的判定；处方用药与临床诊断的相符性；剂量、用法；剂型与给药途径；是否有重复给药现象；是否有潜在临床意义的药物相互作用和配伍禁忌等。
2、药剂人员必须认真负责地检查药品的外观质量、包装、标签和规格剂量等是否正确。配方时应检查医师处方是否符合规格和规定，核对病人姓名、药品名称、剂量是否与处方相符。发药时应查对所发药品的用法、数量是否与处方相符；查对病人姓名、查对瓶签、药袋用法书写有无错误，经以上核对无误时方可将药品发出。
3、药学人员对麻醉、精神药品等特殊管理药品的处方应查对处方颜色是否正确，处方内容是否齐全，处方剂量是否超限，处方与病历是否相符，处方医师是否具备麻醉处方权。
4、门急诊配药窗口在发药时应呼叫病人姓名，讲清药品的名称、用法及用量。院内各科室领发药品时必须在发送前核对无误后才能发出，病区护士收到药品后应当即点清药品和数量。
五、医技检查查对制度
1、临床检验、病理检查，应对接受的标本进行查对：姓名、性别、住院病历号、科别、床号、检查目的、标本质量和数量，检验结果应该经过指定的人员审核后发报告，（急诊单人值班时，值班人员应对结果认真审核，必要时再次核实后发报告），病理诊断应经过主治医师以上审核后发报告。发送报告时，应查对科别，避免错送，送达时应与科室有关人员进行查对签收。
2、影像检查时，应对患者的姓名、性别、住院病历号、科别、床号、检查部位、检查目的以及检查条件进行查对。放射线透视时如有疑问，应及时请上级医师核对；Ｘ线拍片诊断报告尽量做到集体讨论后发出；特殊造影检查时要查对用药名称、浓度、剂量、试敏情况及抢救准备工作是否落实等。发送报告时，应查对科别，避免错送，送达时应与科室有关人员进行查对签收。
3、放射、病理、心（脑、肌）电图、核医学、康复、超声波、内窥镜、高压氧等部门在接受病人的标本检查单、治疗单时，要查对病人姓名、性别、年龄、科别、床号、住院病历号、检查或治疗要求及部位等。检查报告发出前要仔细核对。
六、供应室查对制度
1、接受器械包时查对名称、核定数量、质量、有无破损及初步清洁处理情况。
2、准备器械包时，查对名称、核定数量、质量、有无破损、清洁处理情况以及送消毒的日期。
3、灭菌时查对温度、压力、时间，灭菌后查对灭菌效果、指示剂及无湿包情况以及消毒日期。
4、发器械包时，查对名称、数量、以及消毒灭菌日期。
十三、医患沟通制度
为保护患者的合法权益，防范医疗纠纷的发生，维护良好的医疗秩序及广大医护人员的切身利益，确保医疗安全，化解医患矛盾，从而提高医疗质量，结合卫生部卫医发[2005]139号《关于开展“以病人为中心，以提高医疗服务质量为主题”的医院管理年活动方案》的要求，制定我院的医患沟通制度。
一、医患沟通时间及内容
（一）院前沟通：患者到我院来就诊，首先需要由门（急）诊医师接诊，在门（急）诊医师接诊时就需要与患者沟通，征求患者的意见，争取患者对各种医疗处置的理解。
（二）入院时沟通：患者在入院时就需要由病房医师接诊，这时病房医师就应该与患者或家属进行疾病沟通或医患道德沟通。
（三）入院3天内沟通：当患者入院满3天，医护人员必须与患者和/或其家属进行正式沟通。医护人员应向患者或家属介绍患者的疾病诊断情况、主要治疗措施、重要检查的目的及结果、患者的病情及预后、某些治疗可能引起的严重后果、药物不良反应、手术方式、手术并发症及防范措施、医疗药费情况等，并听取患者或家属的意见和建议，回答患者或家属想要了解的问题，增强患者和家属对疾病治疗的信心。医护人员还要告知目前医学技术的局限性、风险性，使患者和家属心中有数，从而争取他们的理解、支持和配合，保证临床医疗工作的顺利进行。同时与患者或家属签订《宜昌市第一人民医院住院病人（或家属）知情谈话记录》。
（四）住院期间沟通：在患者住院期间，医护人员要通过与患者沟通来了解患者的病情变化。在治疗过程中，应将在治疗时会发生的风险或特殊检查（治疗）具体情况与患者沟通，在治疗方案中、使用贵重药品前、需使用自费药品及检查时、发生欠费影响患者治疗时，以及在手术、麻醉前后都需要与患者沟通，以避免一些不必要的矛盾发生，即进行诊疗方案、诊疗过程、诊疗转归的随时沟通。依需要与患者或家属签订《宜昌市第一人民医院输血同意书》、《宜昌市第一人民医院病危报告》、《宜昌市第一人民医院手术同意书》、《宜昌市第一人民医院麻醉同意书》、《宜昌市第一人民医院特殊检查、治疗知情同意书》等。
（五）出院时沟通：当患者康复出院时，医护人员应向患者说明出院时的诊疗情况、出院医嘱及出院后注意事项以及是否定期随诊等。
（六）出院后沟通：患者出院一段时间后，医护人员可采取电话回访或信函、登门拜访等方式进行沟通，了解病人出院后的恢复情况和对出院后用药、休息等情况的康复指导。延伸的关怀服务，有利于增进患者对医护人员情感的交流，也有利于培养医院的忠诚患者。
二、沟通方式
（一）床旁沟通：对于普通疾病患者，由经管医师在查房时就将病情、预后、诊治方案等与患者或家属进行沟通。
（二）分级沟通：对于疑难、危重患者，由患者所在的医疗小组(主任或副主任医师、主治医师、住院医师和责任护士)分级直接与家属进行正式沟通。
（三）集中沟通：对带有共性的多发病、常见病，由科室护士长及相关医生、护士一起召开患者、家属会议，集中进行沟通。各科室每月召开一次患者座谈会，集中了解和听取患者的建议和意见。
三、医患沟通方法和技巧
（一）一个要求：对病人诚信、尊重、同情、耐心、关怀。在沟通的形式上,坚持诚信、尊重、同情、耐心的原则,做到“多听患者说几句,多对患者讲几句。”
（二）两个技巧：一是倾听，即多听患者及家属说几句；二是介绍，即多对患者及家属说几句，介绍病人的病情、预后发展情况。
（三）三个掌握：掌握病人的病情、治疗和检查结果；掌握医药费用情况；掌握患者及家属社会心理因素。
（四）四个留意：留意患者及家属的情绪变化；留意患者及家属对沟通的感受；留意患者及家属对疾病的认识程度和对交流的期望值；留意自己的情绪反应，学会自我控制。
（五）四个避免：避免强求患者及家属立即接受；避免使用易刺激对方情绪的语气和语言；避免过多使用对方不易听懂的专业词汇；避免刻意改变和压抑对方情绪。
（六）六个方式：
1、预防为主的针对性沟通：即在医疗活动过程中，主动发现可能出现问题的苗头，并把这类患者及家属作为沟通的重点对象，与患者家属预约后根据其具体要求有针对性的进行沟通。
2、交换对象沟通：在某医师与某位患者及家属沟通困难时，可另换一位医师与他沟通；当医师不能与某位患者的家属沟通时，尽可能换一位知识层面高一点的患者家属沟通，让这位家属去影响说服其他家属。
3、集体沟通：对同种疾病，各科室可召集家属，以举办培训班的形式与家属们沟通，讲解疾病的起因、诊治及预防等健康教育，实现集体沟通。这种沟通方式不但可节约医务人员时间，还可促进病人间相互沟通，使病人成为义务的宣传员，减少医务人员的工作压力。
4、书面沟通：为了弥补语言沟通的不足，各科室可酌情推出书面沟通的方式。即可编印对各种疾病的健康教育资料的宣传页或小手册，发给对应的患者及家属，达到了书面沟通宣传医学知识的目的。
5、协调统一沟通：当下级医师对某疾病的解释拿不准时，先请示上级医师，然后按统一的意见进行沟通；对诊断尚不明确或疾病恶化时，在沟通前，医师与医师，医师与护士，护士与护士间要相互讨论，统一认识后由上级医师对家属进行沟通，以避免各自解释矛盾时，导致家属的不信任和疑虑。
6、实物对照沟通：某些疾病，口头和书面沟通都较困难时，辅之以实物或影视资料沟通。
四、医患沟通记录
每次沟通都应在病历的病程记录中记录。患者入院满3天，医护人员必须与患者进行正式沟通，除签订《宜昌市第一人民医院住院病人（或家属）知情谈话记录》外，并在病程记录中详细记录。以后在住院期间随病情的需要和变化除签订各种书面的病情告知书外，需在病程记录中概括记录病情告知情况，做到医患沟通具体化。
五、医患沟通评价
（一）医患沟通及各种病情告知书作为病程记录中的重要内容，纳入医院医疗质量考核体系。
（二）因没有按要求进行医患沟通，或医患沟通不当引发医疗纠纷，从重处罚，并记入个人医疗质量档案。
十四、入院与出院、转科与转院制度
1、因限于医院技术水平、设备条件或患特殊疾病，诊治困难或不宜在本院继续治疗者，经科内讨论，由科主任提出，报请医务科或主管院长批准，并提前与转入医院联系，征得同意后方可转院。
2、如患者转院途中可能加重病情或死亡者，应暂留院内处置，待病情稳定或采取相应措施，在保证途中生命安全情况下再行转院。较重患者转院时，应派医护人员护送，转院时要办理出院手续，并将病历摘要或出院小结随患者转去。
3、患者人院后因病情诊断或治疗方案变更需转入其他科室，经转入科会诊同意，由转出科护理人员通知住院处办理转科手续，经治医师写好转科记录，按联系时间转科。转出科需派人陪同到转入科，并向值班医师交代病情。转入科医师及时检查处理患者，书写转入记录。
4、患者或其家属要求转院或转科时，要全面权衡并尽量满足其要求，如确因病情危重不能转运，要向家属详细解释并取得同意和签字。如家属坚持转院，应向上级医师或主任报告，并在病历记录中及时记载，请家属签字后同意转出，不得以任何理由强留或收治非本专业范围的危重患者。
5、出院由经治医师提出，主治医师或主任(副)医师同意后下达医嘱。患者出院时，医师应向患者交待出院后注意事项，并征求患者对医院工作的意见。
出院患者带药以1周剂量为限，带药品种不得超过5种，由经治医师开临时医嘱，由当班护士至住院药房取回交给患者。
6、医保患者按医疗保险有关规定执行。
十五、病历书写与管理制度
1、门（急）诊病历由接诊医师按规定认真填写后交患者本人负责保管。
2、在案住院病历管理 住院患者均应有完整的病历资料，各项记录必须在规定时限内完成。在患者住院期间，其住院病历由所在病区负责集中、统一保管。住院病历因医疗活动或复印、复制等需要带离病区时，应当由病区指定专门人员负责携带和保管，严禁任何人涂改、伪造、隐匿、销毁、抢夺、窃取病历。病历（案）丢失的，应立即向科主任、医务科或总值班报告，必要时向公安机关报案。有关部门查明责任人后给予罚款处罚；丢失重要病历造成严重后果的，除罚款外同时给予行政处分。
3、住院病历的整理与回收 医院建立住院病案室，设专职病案管理人员，负责全部住院病案的收集、整理、归档和保管工作。住院患者办理出院手续后，护理人员应在本班次内将住院病历按医疗护理文书书写规范的要求排序整理，主管医师应在48小时内按规定的格式、顺序填写、整理、完成病历，并交科室病历质控人员评审。出院病历需在三天内(死亡病历在一周内)由病案室收回，科室需将每份病历与病案室履行交接手续，以免病历丢失。病案室收到病历后应认真进行登记，送交医院病历质控人员对病历进行质量评审。
4、住院病案的建档与保存 患者出院后病历(案)需按时送交病案室统一归档保存，出院病历拖延送交者将给予一定的经济处罚。住院病案原则上应永久保存。科室及个人不得以各种名义私自保管病历(案)。
5、住院病历(案)的查阅与复印 机构和个人申请查阅、复印病历(案)时，按我院《关于病历资料的查阅、复印（制）管理规定》执行。未经批准，任何机构和个人均不得擅自查阅、复印病历(案)或超范围复印病历(案)。严禁将病历（案）交患者或其家属自行携带或复印。
6、住院病案的借阅
（1）、本院医务人员因患者再入院需借阅既往病历时，须持本次住院通知书，到病案室办理借阅手续后方能借出。借阅时限两周，超期不还按违规处罚。
（2）、本院医务人员因工作需要查阅病案，原则上不允许将病案带出病案室。如确需借出查阅时，应先办理借阅手续，并于两周内归还。如遇特殊情况，需报医教科批准方可适当延长借阅时间。
（3）、对借阅的病案应认真爱护，妥善保管。严禁任何人涂改、伪造、隐匿、转借、拆散、丢失和销毁。如出现上述情况，除给予相应经济处罚外，还应承担相应的法律责任。
（4）、非本院医务人员一律不准借阅病案。如因医保、司法、科研、教学等工作需要，可按本制度第五条规定复印病案中国家允许复印的资料。
十六、分级护理制度（见护理板块）
十七、手术安全核查制度
1、手术安全核查是由具有执业资质的手术医师、麻醉医师和手术室护士三方（以下简称三方），分别在麻醉实施前、手术开始前和患者离开手术室前，共同对患者身份和手术部位等内容进行核查的工作。
2、本制度适用于各级各类手术，其他有创操作可参照执行。
3、手术患者均应配戴标示有患者身份识别信息的标识以便核查。
4、手术安全核查由手术医师或麻醉医师主持，三方共同执行并逐项填写《手术安全核查表》。
5、实施手术安全核查的内容及流程。
（一）麻醉实施前：三方按《手术安全核查表》依次核对患者身份（姓名、性别、年龄、病案号）、手术方式、知情同意情况、手术部位与标识、麻醉安全检查、皮肤是否完整、术野皮肤准备、静脉通道建立情况、患者过敏史、抗菌药物皮试结果、术前备血情况、假体、体内植入物、影像学资料等内容。
（二）手术开始前：三方共同核查患者身份（姓名、性别、年龄）、手术方式、手术部位与标识，并确认风险预警等内容。手术物品准备情况的核查由手术室护士执行并向手术医师和麻醉医师报告。
（三）患者离开手术室前：三方共同核查患者身份（姓名、性别、年龄）、实际手术方式，术中用药、输血的核查，清点手术用物，确认手术标本，检查皮肤完整性、动静脉通路、引流管，确认患者去向等内容。
（四）三方确认后分别在《手术安全核查表》上签名。
6、手术安全核查必须按照上述步骤依次进行，每一步核查无误后方可进行下一步操作，不得提前填写表格。
7、术中用药、输血的核查：由麻醉医师或手术医师根据情况需要下达医嘱并做好相应记录，由手术室护士与麻醉医师共同核查。
8、住院患者《手术安全核查表》应归入病历中保管，非住院患者《手术安全核查表》由手术室负责保存一年。
9、手术科室、麻醉科与手术室的负责人是本科室实施手术安全核查制度的第一责任人。
10、医疗机构相关职能部门应加强对本机构手术安全核查制度实施情况的监督与管理，提出持续改进的措施并加以落实。