XXXX卫生系统“三好一满意”活动
交叉检查报告
卫生局医政科:
根据《沙卫医发„2011‟204号 “三好一满意”活动交叉
督导检查工作的通知》要求,我院组织活动督查专家组于2011
年10月14日对XXXX医院进行了为期一天的“三好一满意”活
动督查,就医疗质量、优质护理服务示范工程、院感、抗生素
专项整治等医院重点工作进行了督查。现将督查结果汇总报告
如下:
一、组织领导
XXXX医院针对开展好“三好一满意”系列活动,院领导重
视,针对性的制定了活动计划和实施方案,明确了活动相关责
任人,有定期开展各项工作的文字、图片记录,并有总结材料,不足之处:虽然“三好一满意”活动领导小组健全;但是活动
开展氛围还不够,相关宣传标语、宣传栏等较少。
二、开展“服务好”
XXXX医院特别关注病人就医感受,通过改善服务态度,优
化服务流程,开展优质护理示范工程,不断提升服务水平,赢
得的较高的群众满意度,检查过程中发现其有如下亮点:
(一)门诊流程合理,环境宽敞明亮,导诊服务细致,各
窗口提供普通话服务、微笑服务,各窗口排队等候时间均在卫
生部要求10分钟内,对部份病人如理疗科复诊病人、工伤医保
病人开展了复诊预约和“先诊疗,后结算”,其所占比例暂未达
到卫生部要求。
(二)辅助检查科室能按要求提供相应辅助检查服务,能
在规定时间内出具复核质量要求的各项报告,大型设备检查阳
性率81.2%,室间质控达标。对相应的病人须知、检查要求等有
明显标识和公示,对检验检查结果保护好,有效保证了病人隐
私不收侵犯,提供了窗口现场咨询服务,对相关危急值及时报
告主管医生并有登记。未建立检验检查互认制度,但在实际工
作中执行了同级医院检验检查结果互认政策。检验等候时间公
示用一张A4纸打印张贴于检验抽血窗口侧方,患者不易发现,
也不美观。
(三)全院门诊、辅检科室开展节假日,双休日服务,满
足群众24小时看病需求。
(四)优质护理示范工程开展好,全院5个住院病区中有3
个开展了优质护理,超过卫生部规定的50%比例,全院优质护理
服务示范领导小组健全,方案明确,有活动计划及实施措施。
护理管理组织体系完善,各项护理工作制度完善,疾病护理常
规完善。所有病区环境设施合理,管理有序。后勤支持保障系
统建立完善,实行了下收下送服务于临床工作,医护人员满意。
病人对护士满意意度高,责任护士分工明确,护理绩效考核制
度建立完善。不足之处护理部针对优质护理服务示范工程活动
的开展未在全院进行宣传,无相关资料记录,示范病房科室对
开展优质护理示范工程活动向外宣传力度不够,病人知晓率低。
护理人力资源还欠缺,床护比未达到1:0.4,如内二科开放床
位65张,护士数量15人,床护比只有1:0.23。责任制整体护
理未实行分组包干管理病人,护士轮流管理病人,对危重病人
未体现能级对应。科室开展病人满意度调查结果欠真实,可信
度不高。护理服务项目在各科室公示不太醒目。护理文书书写
方面:使用表格式护理方书太简单,如一级护理病人未定期监
测生命体征,每班只记录了一次。护理部纸质资料欠完善。护
士绩效考核与护理工作量挂钩不明显。
(五)输血工作开展严格,运用了输血管理软件,输血过
程复核相关规定,不足之处是未建立输血不良反应回报制度,
输血后的可追溯性不充分,应加强相关登记制度,如在出库登
记表上应粘贴条形码等。
(六)投诉、纠纷处理机构、机制健全,有可靠操作流程,
处理的及时性强,各登记表上均有处理意见,反馈意见等。从
今年未发生大的医疗纠纷,投诉月均1-2例的统计看,XXXX
医院医疗护理服务提供质量优良。
三、开展“质量好”
其业务科对全院医疗质量控制较好,较为有力和具有实际
操作性,其质量管理亮点有:
(一)规范的业务查房程序,由院长牵头,组织相关职能
科室对全院各科室全面查房,有详细检查记录和检查结果处理
情况汇总。
(二)科室基础质量管理好、核心制度齐全、执行好,有明
确的考核方法;各临床科室在医疗核心制度文件、各项必要记
录本齐全完善,具有真实性和可追溯性。
(三)对重点病人有登记管理,提高了关注点,有利于防
范意外情况的发生。
(四)对危急值报告制度的执行情况是有较为完善的登记,
对危急值处理及时有效。
(五)运行病历、核心制度执行等有可量化的医疗考核指
标。
(六)科室人员对核心制度和“三基三严”较为熟悉,能
口述。
(七)医患沟通执行得较好。
(八)临床路径较好,全年开展了20个病种共计381例,
完成率92%。
检查中发现其不足之处有:运行病历存在打印不及时、书
写不及时及上级医生审签不及时的情况;化验单用已打过病历
的废纸进行粘贴,化验单未标记,诊断不规范,部分病历无鉴
别诊断。临床路径开展好,对正在实施的路径,建议重点医嘱
细化到项目如不宜用2型糖尿病路径中重点医嘱内容用“完善
相关并发症筛查”代替彩超血管检查和肌电图检查等。归档病
历首页中各项诊断未见用ICD-10进行疾病编码,未见医疗质
量评分表,建议完善。
四、开展抗生素专项整治工作
明确抗菌药物临床应用管理责任制,院长与各科室负责人
签订抗菌药物合理应用责任状。明确了抗菌药物合理应用控制
指标。抗菌药物够用管理各项均达标。抗菌药物临床应用检测
和细菌耐药检测做到了定期综合分析。门诊处方抗菌药物使用
率为百分之二十左右,控制较好。八九月住院部抗菌药物使用
强度为74DDD左右,有明显下降。门诊药房住院药房的环境整
洁,药品摆放整齐、规范,精麻药品管理符合规定。
不足之处:有明确的抗菌药物合理应用控制指标,但具体
落实情况不理想。各科室合理用药、指导工作不够完善。抗菌
药物临床应用检测和细菌耐药检测做到了定期综合分析,但干
预措施不详。门诊处方点评处方量未达标,也未对合理应用抗
生素的前十名和后十名的医生进行有效统计、公布。对不合理
用药情况干预和全院通报,有制度,但具体落实情况不祥。
五、群众满意度
(一)医德医风教育成果显著,培养和树立一批先进典型,
加大对医德高尚、医术精湛、敬业奉献先进典型的宣传表彰力
度。结合卫生行业特点,深入开展宗旨意识、职业道德和纪律
法制教育,全年收到各类感谢信、锦旗50余人次,退还、拒收
红包20余人次,表演表彰先进40余人次,无商业贿赂情况发
生。不足之处在于未建立个人档案,建议应对受表彰表演的先
进事迹归入个人档案中。
(二)院务公开工作开展欠缺。未查到相应执行方案、措
施等文件。
(三)满意度调查结果:门诊94分,亮点在于医务人员仪
表端庄,微笑服务,接待热情走到;廉洁行医,拒收红包;门
诊操作规范,诊治认真,解释细心、耐心。不足之处在于门诊
部份人员主动服务意识还需要加强。住院92分,亮点在于入院
宣教和信息的清晰度高,住院期间医护人员耐心、细致、能及
时解决病人问题和提供及时必要的帮助,医疗技术水平好,治
疗效果好,出院时康复指导完善。不足之处在于个别医务人员
巡视病房较为简单,病区提供更多便民措施。
经过各小组讨论汇总,检查组一致认为XXXX医院在“三好
一满意”活动开展过程中,除在抗生素相关指标控制上问题较
突出外其余均能较好的完成各项指标任务,督查结果最后评分
89.5分。
XXXX医院“三好一满意”督查组
二〇一一年十月十五日
附件一:
附件二:
附件三:
附件四:
分表 XXXX医院“三好一满意”活动督查评分表 XXXX医院优质护理服务先进单位评分表 XXXX医院院感专项检查评分表 XXXX医院抗菌药物临床合理应用专项整治活动督查评
附件一:
(实际得分:89.5分)
附件二:
XXXX医院优质护理服务先进单位评分表
医院名称 重庆XXXX医院 医院级别、等次 二级 得分 92.5 分 . 试点病房数 3个 病房总数 5个 所占比例 60% .
附件四:
XXXX医院抗菌药物临床合理应用专项整治活动督查评分表
(督查得分79.6分)
23
XXXX卫生系统“三好一满意”活动
交叉检查报告
卫生局医政科:
根据《沙卫医发„2011‟204号 “三好一满意”活动交叉
督导检查工作的通知》要求,我院组织活动督查专家组于2011
年10月14日对XXXX医院进行了为期一天的“三好一满意”活
动督查,就医疗质量、优质护理服务示范工程、院感、抗生素
专项整治等医院重点工作进行了督查。现将督查结果汇总报告
如下:
一、组织领导
XXXX医院针对开展好“三好一满意”系列活动,院领导重
视,针对性的制定了活动计划和实施方案,明确了活动相关责
任人,有定期开展各项工作的文字、图片记录,并有总结材料,不足之处:虽然“三好一满意”活动领导小组健全;但是活动
开展氛围还不够,相关宣传标语、宣传栏等较少。
二、开展“服务好”
XXXX医院特别关注病人就医感受,通过改善服务态度,优
化服务流程,开展优质护理示范工程,不断提升服务水平,赢
得的较高的群众满意度,检查过程中发现其有如下亮点:
(一)门诊流程合理,环境宽敞明亮,导诊服务细致,各
窗口提供普通话服务、微笑服务,各窗口排队等候时间均在卫
生部要求10分钟内,对部份病人如理疗科复诊病人、工伤医保
病人开展了复诊预约和“先诊疗,后结算”,其所占比例暂未达
到卫生部要求。
(二)辅助检查科室能按要求提供相应辅助检查服务,能
在规定时间内出具复核质量要求的各项报告,大型设备检查阳
性率81.2%,室间质控达标。对相应的病人须知、检查要求等有
明显标识和公示,对检验检查结果保护好,有效保证了病人隐
私不收侵犯,提供了窗口现场咨询服务,对相关危急值及时报
告主管医生并有登记。未建立检验检查互认制度,但在实际工
作中执行了同级医院检验检查结果互认政策。检验等候时间公
示用一张A4纸打印张贴于检验抽血窗口侧方,患者不易发现,
也不美观。
(三)全院门诊、辅检科室开展节假日,双休日服务,满
足群众24小时看病需求。
(四)优质护理示范工程开展好,全院5个住院病区中有3
个开展了优质护理,超过卫生部规定的50%比例,全院优质护理
服务示范领导小组健全,方案明确,有活动计划及实施措施。
护理管理组织体系完善,各项护理工作制度完善,疾病护理常
规完善。所有病区环境设施合理,管理有序。后勤支持保障系
统建立完善,实行了下收下送服务于临床工作,医护人员满意。
病人对护士满意意度高,责任护士分工明确,护理绩效考核制
度建立完善。不足之处护理部针对优质护理服务示范工程活动
的开展未在全院进行宣传,无相关资料记录,示范病房科室对
开展优质护理示范工程活动向外宣传力度不够,病人知晓率低。
护理人力资源还欠缺,床护比未达到1:0.4,如内二科开放床
位65张,护士数量15人,床护比只有1:0.23。责任制整体护
理未实行分组包干管理病人,护士轮流管理病人,对危重病人
未体现能级对应。科室开展病人满意度调查结果欠真实,可信
度不高。护理服务项目在各科室公示不太醒目。护理文书书写
方面:使用表格式护理方书太简单,如一级护理病人未定期监
测生命体征,每班只记录了一次。护理部纸质资料欠完善。护
士绩效考核与护理工作量挂钩不明显。
(五)输血工作开展严格,运用了输血管理软件,输血过
程复核相关规定,不足之处是未建立输血不良反应回报制度,
输血后的可追溯性不充分,应加强相关登记制度,如在出库登
记表上应粘贴条形码等。
(六)投诉、纠纷处理机构、机制健全,有可靠操作流程,
处理的及时性强,各登记表上均有处理意见,反馈意见等。从
今年未发生大的医疗纠纷,投诉月均1-2例的统计看,XXXX
医院医疗护理服务提供质量优良。
三、开展“质量好”
其业务科对全院医疗质量控制较好,较为有力和具有实际
操作性,其质量管理亮点有:
(一)规范的业务查房程序,由院长牵头,组织相关职能
科室对全院各科室全面查房,有详细检查记录和检查结果处理
情况汇总。
(二)科室基础质量管理好、核心制度齐全、执行好,有明
确的考核方法;各临床科室在医疗核心制度文件、各项必要记
录本齐全完善,具有真实性和可追溯性。
(三)对重点病人有登记管理,提高了关注点,有利于防
范意外情况的发生。
(四)对危急值报告制度的执行情况是有较为完善的登记,
对危急值处理及时有效。
(五)运行病历、核心制度执行等有可量化的医疗考核指
标。
(六)科室人员对核心制度和“三基三严”较为熟悉,能
口述。
(七)医患沟通执行得较好。
(八)临床路径较好,全年开展了20个病种共计381例,
完成率92%。
检查中发现其不足之处有:运行病历存在打印不及时、书
写不及时及上级医生审签不及时的情况;化验单用已打过病历
的废纸进行粘贴,化验单未标记,诊断不规范,部分病历无鉴
别诊断。临床路径开展好,对正在实施的路径,建议重点医嘱
细化到项目如不宜用2型糖尿病路径中重点医嘱内容用“完善
相关并发症筛查”代替彩超血管检查和肌电图检查等。归档病
历首页中各项诊断未见用ICD-10进行疾病编码,未见医疗质
量评分表,建议完善。
四、开展抗生素专项整治工作
明确抗菌药物临床应用管理责任制,院长与各科室负责人
签订抗菌药物合理应用责任状。明确了抗菌药物合理应用控制
指标。抗菌药物够用管理各项均达标。抗菌药物临床应用检测
和细菌耐药检测做到了定期综合分析。门诊处方抗菌药物使用
率为百分之二十左右,控制较好。八九月住院部抗菌药物使用
强度为74DDD左右,有明显下降。门诊药房住院药房的环境整
洁,药品摆放整齐、规范,精麻药品管理符合规定。
不足之处:有明确的抗菌药物合理应用控制指标,但具体
落实情况不理想。各科室合理用药、指导工作不够完善。抗菌
药物临床应用检测和细菌耐药检测做到了定期综合分析,但干
预措施不详。门诊处方点评处方量未达标,也未对合理应用抗
生素的前十名和后十名的医生进行有效统计、公布。对不合理
用药情况干预和全院通报,有制度,但具体落实情况不祥。
五、群众满意度
(一)医德医风教育成果显著,培养和树立一批先进典型,
加大对医德高尚、医术精湛、敬业奉献先进典型的宣传表彰力
度。结合卫生行业特点,深入开展宗旨意识、职业道德和纪律
法制教育,全年收到各类感谢信、锦旗50余人次,退还、拒收
红包20余人次,表演表彰先进40余人次,无商业贿赂情况发
生。不足之处在于未建立个人档案,建议应对受表彰表演的先
进事迹归入个人档案中。
(二)院务公开工作开展欠缺。未查到相应执行方案、措
施等文件。
(三)满意度调查结果:门诊94分,亮点在于医务人员仪
表端庄,微笑服务,接待热情走到;廉洁行医,拒收红包;门
诊操作规范,诊治认真,解释细心、耐心。不足之处在于门诊
部份人员主动服务意识还需要加强。住院92分,亮点在于入院
宣教和信息的清晰度高,住院期间医护人员耐心、细致、能及
时解决病人问题和提供及时必要的帮助,医疗技术水平好,治
疗效果好,出院时康复指导完善。不足之处在于个别医务人员
巡视病房较为简单,病区提供更多便民措施。
经过各小组讨论汇总,检查组一致认为XXXX医院在“三好
一满意”活动开展过程中,除在抗生素相关指标控制上问题较
突出外其余均能较好的完成各项指标任务,督查结果最后评分
89.5分。
XXXX医院“三好一满意”督查组
二〇一一年十月十五日
附件一:
附件二:
附件三:
附件四:
分表 XXXX医院“三好一满意”活动督查评分表 XXXX医院优质护理服务先进单位评分表 XXXX医院院感专项检查评分表 XXXX医院抗菌药物临床合理应用专项整治活动督查评
附件一:
(实际得分:89.5分)
附件二:
XXXX医院优质护理服务先进单位评分表
医院名称 重庆XXXX医院 医院级别、等次 二级 得分 92.5 分 . 试点病房数 3个 病房总数 5个 所占比例 60% .
附件四:
XXXX医院抗菌药物临床合理应用专项整治活动督查评分表
(督查得分79.6分)
23