新进展血管升压素的新进展T重症行者翻译组 姚雯 感染性休克中的血管加压素 机体发生感染性休克时内源性的应激激素血管加压素会相对缺乏。在休克状态下，血管加压素会与血管平滑肌表面的血管加压素受体相结合，产生强烈的血管收缩作用以及轻微的渗透效应，导致血压升高。最近的两篇荟萃分析报道称与去甲肾上腺素相比，血管加压素类似物应用于感染性休克时，其短期死亡率的相对风险（RR）要更低。然而，使用不同方法进行评价时，其中一组荟萃分析发现二者的相对风险有显著的统计学差异（RR=0.87，95%可信限0.77-0.99），而另外一组荟萃分析却没有（RR=0.91，95%可信限0.79到1.05）。目前的脓毒症救治指南推荐血管加压素可作为感染性休克的治疗中去甲肾上腺素的辅助用药。这篇简短的综述旨在对血管加压素的最新临床证据进行概述。感染性休克血管加压素试验研究（VASST）对血管升压素（血压升压素作为开放标签血管升压药添加）与去甲肾上腺素进行了比较，研究发现感染性休克患者中两种治疗方法28天死亡率未见明显差异。然而，在根据既往的定义休克程度相对较轻的亚组中（去甲肾上腺素泵入速度小于15μg/min），使用血管加压素组的死亡风险更低。休克严重程度较轻患者中应用血管加压素的生存益处同样也见于那些乳酸水平较低的患者。去甲肾上腺素与血管加压素的血流动力学效应是相似的，两个治疗组之间的心指数和每搏输出量指数未见明显差异，尽管血管升压素治疗组中强心药使用的会更多。在休克严重程度相对较轻的患者亚组中，血管升压素治疗组中可见心率明显下降，可能是由于该组患者儿茶酚胺应用减少。鉴于最近大家对于使用β受体阻滞剂治疗感染性休克患者心动过速的兴致很浓，这的确是一个有趣的发现。
血压加压素与肾脏功能及其与激素之间可能的相互作用 与去甲肾上腺素相比，血管加压素在改善肾脏灌注方面带来益处。对VASST研究的数据进行回顾性分析发现，在符合急性肾损伤RIFLE标准“有风险的”患者中应用血管加压素，能降低其进展到“肾衰竭”、“肾功能不全”或者需要使用肾脏替代治疗的可能性。对VASST研究数据的进一步因果分析发现，与联合应用去甲肾上腺素和激素相比，联用血管加压素和激素组其死亡率和器官功能障碍发生的可能性更低。接着一项纳入了61名感染性休克患者的试验发现：早期联合应用血管加压素和氢化可的松可以降低需要使用血管加压素的时间及剂量，但是两种联用并未能改变血浆中血管加压素的水平。以上研究结果表明在休克程度相对较轻的感染性休克患者中早期应用血管加压素临床获益最大，而不是将其用于难治性休克的补救治疗中，在必要时上调血管加压素的剂量以及与激素联用可阻止休克的进一步恶化。然而，由于大量的此类数据来自多个研究的亚组分析，我们等待着来自诸如血管加压素与去甲肾上腺素用于感染性休克初始治疗的比较研究（VANISH研究）等目前正在进行中的研究的新数据去证实或者反驳上述推荐意见。
免疫调控效应 越来越多的研究发现像血管加压素这类用于危重病治疗的药物可能有免疫调控作用。去甲肾上腺素能在体外抑制单核细胞释放细胞因子以及巨噬细胞的迁移。血管加压素的免疫效应并未完全阐明，但是精氨酸加压素能共同表达于人巨噬细胞和淋巴细胞中，可能具有免疫调节作用。据推测，血管加压素在休克程度较轻感染性休克患者中的上述治疗效应，及其与与激素联用的治疗效应，可能反映出了血管加压素的免疫调节作用。最近有研究称，VASST研究中的患者接受血管加压素治疗后，与去甲肾上腺素组患者相比，其血浆中细胞因子浓度在治疗24小时后的下降幅度更大。
不良反应与遗传药理学 所有的血管升压药都可能导致严重不良反应事件（SAEs）的发生，主要是由于它们会导致血管强烈收缩。有报道称这些严重不良反应事件的发生率为10%到72%，上述数据的差异可能是由于患者、治疗方法以及不良反应事件的报告方法的不同而产生的。最近的一项荟萃分析称没有证据表明血管加压素治疗血管舒张性休克会增加不良反应事件的发生。该结果与VASST研究的数据相符，VASST研究发现不同治疗组之间不良反应事件发生率相仿（血管加压素组 10.3%，去甲肾上腺素组10.5%），特别是心肌缺血的发生率在两组间无明显差异，该比较是通过对VASST研究中一部分患者的心肌酶学升高水平及心电图的评估来进行的。有研究人员将VASST研究的数据和一组非盲法治疗患者队列（接受血管加压素或者去甲肾上腺治疗）的数据联合在一起进行分析，他们用上述联合数据对严重不良反应事件的发生频率、危险因素以及临床结局进行了探索。正如所预料的那样，该研究发现发生严重不良反应事件患者的比那些未发生严重不良反应事件的校正死亡率要高。尚无证据表明严重不良反应事件的发生与血管加压素水平有关，发生严重不良反应事件与未发生严重不良反应事件患者血浆血管加压素浓度曲线下的面积是相近的。在血管加压素和去甲肾上腺素两组患者中，表达一种特异的基因型（AA）患者严重不良反应事件的发生率更高，该基因型是AVPR1基因5’-非翻译区rs28418396单核苷酸多态性（SNP）所产生的。目前这一作用背后的机制仍然是未知数，但血管加压素结合到垂体前叶的V1b受体上一般会导致肾上腺皮质激素的释放。该研究团队在这两个研究队列中还发现了另外一种位于亮氨酰/半胱氨酸氨基肽酶（也被称为血管加压素酶）基因的单核苷酸多态性rs4869317，该多态性基因位点与患者血管加压素清除率以及28天的死亡率相关。
选择性的V1a受体激动剂Selepressin 血管加压素可与血管加压素受体的所有亚型V1a、V1b及V2相结合（见表1）。血管加压素通过V1a受体介导产生收缩血管效应，同时可能通过V2受体产生一些其他无关的伴随效应（在发生感染性休克时），这些效应包括选择性的扩张血管、促进血栓形成以及调节渗透压。基于此，研究人员推测像selepressin这样的选择性血管加压素受体V1a激动剂更适合用于感染性休克的治疗。在绵羊肺炎模型中，selepressin能够在阻止微血管渗漏与净液体正平衡的同时维持平均动脉压。尽管早期血管容量的恢复是感染性休克复苏的一个重要组成部分，但避免过度的液体正平衡可能会改善临床预后。selepressin在未来临床试验中的结果将会非常有意思。
非脓毒症患者中血管加压素的应用 研究人员已经对血管加压素用于许多非感染性疾病的治疗进行探索。已有人建议在心跳骤停的抢救中使用血管加压素作为肾上腺素的补充或者替代肾上腺素。最近一项多中心的随机对照试验称，对于院内心跳骤停需要使用升压药的患者，与肾上腺组/安慰剂组相比，联用血管加压素、肾上腺素以及甲强龙可改善患者的住院生存率以及神经系统症状（比值比3.28，95%可信区间1.17-9.20）。来自一项名为血管加压素与去甲肾上腺素治疗心脏手术后休克研究（VaNCS研究，NCT编号：01505231）的数据表明血管加压素可改善心脏手术后发生血管麻痹性休克患者的预后。在随机分配到血管加压素组的患者中，急性肾损伤的发生率更低、更少使用透析、心房颤动的发生率更低。最后，一篇动物研究数据相关的综述报道称难治性出血性休克的治疗中，血管加压素比其他治疗方法更有效。最近刚完成（但现在还未报道）的血管加压素治疗创伤性出血性休克试验（VITRIS研究，NCT编号：00379522）也许能提供血管加压素在创伤性出血性休克中应用的更多信息。
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新进展血管升压素的新进展T重症行者翻译组 姚雯 感染性休克中的血管加压素 机体发生感染性休克时内源性的应激激素血管加压素会相对缺乏。在休克状态下，血管加压素会与血管平滑肌表面的血管加压素受体相结合，产生强烈的血管收缩作用以及轻微的渗透效应，导致血压升高。最近的两篇荟萃分析报道称与去甲肾上腺素相比，血管加压素类似物应用于感染性休克时，其短期死亡率的相对风险（RR）要更低。然而，使用不同方法进行评价时，其中一组荟萃分析发现二者的相对风险有显著的统计学差异（RR=0.87，95%可信限0.77-0.99），而另外一组荟萃分析却没有（RR=0.91，95%可信限0.79到1.05）。目前的脓毒症救治指南推荐血管加压素可作为感染性休克的治疗中去甲肾上腺素的辅助用药。这篇简短的综述旨在对血管加压素的最新临床证据进行概述。感染性休克血管加压素试验研究（VASST）对血管升压素（血压升压素作为开放标签血管升压药添加）与去甲肾上腺素进行了比较，研究发现感染性休克患者中两种治疗方法28天死亡率未见明显差异。然而，在根据既往的定义休克程度相对较轻的亚组中（去甲肾上腺素泵入速度小于15μg/min），使用血管加压素组的死亡风险更低。休克严重程度较轻患者中应用血管加压素的生存益处同样也见于那些乳酸水平较低的患者。去甲肾上腺素与血管加压素的血流动力学效应是相似的，两个治疗组之间的心指数和每搏输出量指数未见明显差异，尽管血管升压素治疗组中强心药使用的会更多。在休克严重程度相对较轻的患者亚组中，血管升压素治疗组中可见心率明显下降，可能是由于该组患者儿茶酚胺应用减少。鉴于最近大家对于使用β受体阻滞剂治疗感染性休克患者心动过速的兴致很浓，这的确是一个有趣的发现。
血压加压素与肾脏功能及其与激素之间可能的相互作用 与去甲肾上腺素相比，血管加压素在改善肾脏灌注方面带来益处。对VASST研究的数据进行回顾性分析发现，在符合急性肾损伤RIFLE标准“有风险的”患者中应用血管加压素，能降低其进展到“肾衰竭”、“肾功能不全”或者需要使用肾脏替代治疗的可能性。对VASST研究数据的进一步因果分析发现，与联合应用去甲肾上腺素和激素相比，联用血管加压素和激素组其死亡率和器官功能障碍发生的可能性更低。接着一项纳入了61名感染性休克患者的试验发现：早期联合应用血管加压素和氢化可的松可以降低需要使用血管加压素的时间及剂量，但是两种联用并未能改变血浆中血管加压素的水平。以上研究结果表明在休克程度相对较轻的感染性休克患者中早期应用血管加压素临床获益最大，而不是将其用于难治性休克的补救治疗中，在必要时上调血管加压素的剂量以及与激素联用可阻止休克的进一步恶化。然而，由于大量的此类数据来自多个研究的亚组分析，我们等待着来自诸如血管加压素与去甲肾上腺素用于感染性休克初始治疗的比较研究（VANISH研究）等目前正在进行中的研究的新数据去证实或者反驳上述推荐意见。
免疫调控效应 越来越多的研究发现像血管加压素这类用于危重病治疗的药物可能有免疫调控作用。去甲肾上腺素能在体外抑制单核细胞释放细胞因子以及巨噬细胞的迁移。血管加压素的免疫效应并未完全阐明，但是精氨酸加压素能共同表达于人巨噬细胞和淋巴细胞中，可能具有免疫调节作用。据推测，血管加压素在休克程度较轻感染性休克患者中的上述治疗效应，及其与与激素联用的治疗效应，可能反映出了血管加压素的免疫调节作用。最近有研究称，VASST研究中的患者接受血管加压素治疗后，与去甲肾上腺素组患者相比，其血浆中细胞因子浓度在治疗24小时后的下降幅度更大。
不良反应与遗传药理学 所有的血管升压药都可能导致严重不良反应事件（SAEs）的发生，主要是由于它们会导致血管强烈收缩。有报道称这些严重不良反应事件的发生率为10%到72%，上述数据的差异可能是由于患者、治疗方法以及不良反应事件的报告方法的不同而产生的。最近的一项荟萃分析称没有证据表明血管加压素治疗血管舒张性休克会增加不良反应事件的发生。该结果与VASST研究的数据相符，VASST研究发现不同治疗组之间不良反应事件发生率相仿（血管加压素组 10.3%，去甲肾上腺素组10.5%），特别是心肌缺血的发生率在两组间无明显差异，该比较是通过对VASST研究中一部分患者的心肌酶学升高水平及心电图的评估来进行的。有研究人员将VASST研究的数据和一组非盲法治疗患者队列（接受血管加压素或者去甲肾上腺治疗）的数据联合在一起进行分析，他们用上述联合数据对严重不良反应事件的发生频率、危险因素以及临床结局进行了探索。正如所预料的那样，该研究发现发生严重不良反应事件患者的比那些未发生严重不良反应事件的校正死亡率要高。尚无证据表明严重不良反应事件的发生与血管加压素水平有关，发生严重不良反应事件与未发生严重不良反应事件患者血浆血管加压素浓度曲线下的面积是相近的。在血管加压素和去甲肾上腺素两组患者中，表达一种特异的基因型（AA）患者严重不良反应事件的发生率更高，该基因型是AVPR1基因5’-非翻译区rs28418396单核苷酸多态性（SNP）所产生的。目前这一作用背后的机制仍然是未知数，但血管加压素结合到垂体前叶的V1b受体上一般会导致肾上腺皮质激素的释放。该研究团队在这两个研究队列中还发现了另外一种位于亮氨酰/半胱氨酸氨基肽酶（也被称为血管加压素酶）基因的单核苷酸多态性rs4869317，该多态性基因位点与患者血管加压素清除率以及28天的死亡率相关。
选择性的V1a受体激动剂Selepressin 血管加压素可与血管加压素受体的所有亚型V1a、V1b及V2相结合（见表1）。血管加压素通过V1a受体介导产生收缩血管效应，同时可能通过V2受体产生一些其他无关的伴随效应（在发生感染性休克时），这些效应包括选择性的扩张血管、促进血栓形成以及调节渗透压。基于此，研究人员推测像selepressin这样的选择性血管加压素受体V1a激动剂更适合用于感染性休克的治疗。在绵羊肺炎模型中，selepressin能够在阻止微血管渗漏与净液体正平衡的同时维持平均动脉压。尽管早期血管容量的恢复是感染性休克复苏的一个重要组成部分，但避免过度的液体正平衡可能会改善临床预后。selepressin在未来临床试验中的结果将会非常有意思。
非脓毒症患者中血管加压素的应用 研究人员已经对血管加压素用于许多非感染性疾病的治疗进行探索。已有人建议在心跳骤停的抢救中使用血管加压素作为肾上腺素的补充或者替代肾上腺素。最近一项多中心的随机对照试验称，对于院内心跳骤停需要使用升压药的患者，与肾上腺组/安慰剂组相比，联用血管加压素、肾上腺素以及甲强龙可改善患者的住院生存率以及神经系统症状（比值比3.28，95%可信区间1.17-9.20）。来自一项名为血管加压素与去甲肾上腺素治疗心脏手术后休克研究（VaNCS研究，NCT编号：01505231）的数据表明血管加压素可改善心脏手术后发生血管麻痹性休克患者的预后。在随机分配到血管加压素组的患者中，急性肾损伤的发生率更低、更少使用透析、心房颤动的发生率更低。最后，一篇动物研究数据相关的综述报道称难治性出血性休克的治疗中，血管加压素比其他治疗方法更有效。最近刚完成（但现在还未报道）的血管加压素治疗创伤性出血性休克试验（VITRIS研究，NCT编号：00379522）也许能提供血管加压素在创伤性出血性休克中应用的更多信息。
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