2010年截瘫病人护理常规
一、按骨科一般护理常规。
二、脊柱骨折患者按脊柱骨折护理常规护理
病情观察变化，如生命体征及脊髓损伤症状，有无改善等，并做好记录；
搬运中须保持脊柱伸直位，对腰椎损伤患者需要三人同时托住头颈部、胸腰部和下肢保持患者躯干与伸直，搬运颈椎损伤患者应一人用手固定头颈部，托住患者下颌略施牵引其他人抬起躯干和下肢；
翻身有两人协助，床两侧各站一人，一人扶病人，另一人准备棉垫，两人配合协助病人翻身，翻身时检查全身皮肤情况，并垫好垫使病人舒服。
一般取平卧位。
高热患者按高热护理常规护理
执行内科一般护理常规及原发病护理常规、
一级护理，绝对卧床休息。
给予高蛋白、高热量、高维生素、易消化的流质或半流质食物。鼓励病人多饮水，每日不低于3000ml 。不能进食者，按医嘱给予静脉输液或鼻饲。
每4h 测1次体温、脉搏、呼吸，必要时测量肛温。采取降温措施30min 后复测量体温血压不降并记录。体温骤退至36℃以下时，停止降温并酌情给予保暖，注意观察有无大汗、虚脱等现象。
降温：头部或大血管分布区放置冰袋或化学制冷袋；温水或酒精擦浴；肠道无疾病的病人可用4℃生理盐水50～150ml 低压保留灌肠；持续高热不退者按医嘱给药物降温。
口腔护理：饭前、饭后、睡前协助病人用温水漱口。口腔有炎症、溃疡、出血或不能漱口，每日用生理盐水棉球清洁口腔2～3次，溃疡处涂以冰硼散或锡类散，每日3～4次，口唇干裂者涂以液状石蜡。
高热原因待查，疑有传染病时，先行一般隔离，确诊后按传染病处理。
对谵妄、烦躁不安、昏迷的病人应加床挡，以防坠床。
皮肤护理：及时擦干汗液，更换衣服、床单，协助年老体弱及危重病人翻身，并作皮肤护理，以防褥疮发生。
预防并发症的护理
（一）预防褥疮护理：
入院时检查全身有无褥疮，并做好记录。
保持床单整洁，减少对皮肤的不良刺激。
定时翻身，按摩受压部位，翻身时避免拖、拉、推等动作。
加强营养，以提高抵抗力。
保持皮肤清洁。
提高认识 发生褥疮的原因
（1）截瘫以下皮肤感觉丧失，没有正常皮肤受压后的疼痛信号刺激，以致长时受压血供障碍缺血坏死；
（2）截瘫以下的部位不能活动，以致某些部位长时间受压；
（3）截瘫平面以下的植物性神经功能紊乱，皮肤血管收缩，血供差；
（4）胃肠功能差，抵抗力差。由于上述诸原因，加上骨突处的连续受压易形成褥疮，褥疮一旦形成，很难治愈，且易扩大，甚至发生败血症而危及生命。
防治措施
1
（1）定时翻身，变更体位，每2h 翻身1次，分别采取仰卧、左右侧卧位。翻身时勿扭转躯干，应保持躯干平直；
（2）加用海绵垫或气圈保护皮肤。床单不可有皱折，应保持干燥、清洁；
（3）骨突部位加强护理：如骶尾部、大粗隆、足跟等每日多次察看。翻身时对骨突处施加轻柔按摩，促进局部的血液循环；
（4）防止拖拉病人以免皮肤磨破；
（5）加强营养，提高机体抵抗力。
﹙二﹚预防肺部并发症：
注意保暖，预防着凉。
保持呼吸道通畅，鼓励病人有效咳嗽，有意识地进行深呼吸。
痰粘稠者可服祛痰药或行超声雾化吸入。
高位截瘫患者不能自行咳嗽咳痰时，应立即给予吸痰。
﹙三) 预防泌尿系感染：
鼓励病人多饮水，达到生理性冲洗。
留置尿管者，更换引流袋时应严格执行无菌操作，视病情进行膀胱冲洗。
训练膀胱的反射排尿功能，截瘫早期保持尿管持续开放，当肌张力开始恢复时，反射
出现，一般为2~4小时开放一次，防止膀胱缩小或过度膨胀，伤后4周可拔出尿管，可行手法按压排尿。
﹙四）尿失禁、便秘护理：
①大便失禁者做好肛周皮肤护理。
②便秘事故例患者进食易消化及含丰富现为实物，新鲜水果，给予定时沿结肠走向按摩腹部，促使肠蠕动，必要时予缓泻剂或灌肠。
﹙五﹚预防肌肉萎缩及关节畸形：
鼓励和指导病人进行上肢、下肢的主动活动，如引体向上，徒手操。
用软枕垫双足，使足背伸置于功能位，给予肌肉按摩，下肢功能康复锻炼等。
出院指导同骨科出院指导。
主要护理诊断：
生活自理能力缺陷—与截瘫有关
便秘＿长期卧床和截瘫有关
由皮肤完整性受损的危险＿与长期卧床有关
潜在并发症＿感染
（六）下肢深静脉栓塞
下肢深静脉栓塞的早期表现主要是肿胀和疼痛。截瘫患者往往容易被忽视，所以应早期诊断，降低下肢深静脉的栓塞漏诊，对可能发生的患者进行细致观察、对截瘫长期卧床者，应适度抬高下肢，主动或被动活动下肢，给下肢做由下而上的按摩，促进静脉回流，使用下肢静脉回流泵，鼓励患者足和趾经常主动活动，并嘱患者使用下肢医用弹力长袜，对长期补液的患者要经常更换输液的部位，故应多选择上肢进行静脉注射，尽量减少扎止血带的时间。必要时可以用低分子右旋糖酐、阿司匹林、潘生丁等药物来预防。
2
2010年截瘫病人护理常规
一、按骨科一般护理常规。
二、脊柱骨折患者按脊柱骨折护理常规护理
病情观察变化，如生命体征及脊髓损伤症状，有无改善等，并做好记录；
搬运中须保持脊柱伸直位，对腰椎损伤患者需要三人同时托住头颈部、胸腰部和下肢保持患者躯干与伸直，搬运颈椎损伤患者应一人用手固定头颈部，托住患者下颌略施牵引其他人抬起躯干和下肢；
翻身有两人协助，床两侧各站一人，一人扶病人，另一人准备棉垫，两人配合协助病人翻身，翻身时检查全身皮肤情况，并垫好垫使病人舒服。
一般取平卧位。
高热患者按高热护理常规护理
执行内科一般护理常规及原发病护理常规、
一级护理，绝对卧床休息。
给予高蛋白、高热量、高维生素、易消化的流质或半流质食物。鼓励病人多饮水，每日不低于3000ml 。不能进食者，按医嘱给予静脉输液或鼻饲。
每4h 测1次体温、脉搏、呼吸，必要时测量肛温。采取降温措施30min 后复测量体温血压不降并记录。体温骤退至36℃以下时，停止降温并酌情给予保暖，注意观察有无大汗、虚脱等现象。
降温：头部或大血管分布区放置冰袋或化学制冷袋；温水或酒精擦浴；肠道无疾病的病人可用4℃生理盐水50～150ml 低压保留灌肠；持续高热不退者按医嘱给药物降温。
口腔护理：饭前、饭后、睡前协助病人用温水漱口。口腔有炎症、溃疡、出血或不能漱口，每日用生理盐水棉球清洁口腔2～3次，溃疡处涂以冰硼散或锡类散，每日3～4次，口唇干裂者涂以液状石蜡。
高热原因待查，疑有传染病时，先行一般隔离，确诊后按传染病处理。
对谵妄、烦躁不安、昏迷的病人应加床挡，以防坠床。
皮肤护理：及时擦干汗液，更换衣服、床单，协助年老体弱及危重病人翻身，并作皮肤护理，以防褥疮发生。
预防并发症的护理
（一）预防褥疮护理：
入院时检查全身有无褥疮，并做好记录。
保持床单整洁，减少对皮肤的不良刺激。
定时翻身，按摩受压部位，翻身时避免拖、拉、推等动作。
加强营养，以提高抵抗力。
保持皮肤清洁。
提高认识 发生褥疮的原因
（1）截瘫以下皮肤感觉丧失，没有正常皮肤受压后的疼痛信号刺激，以致长时受压血供障碍缺血坏死；
（2）截瘫以下的部位不能活动，以致某些部位长时间受压；
（3）截瘫平面以下的植物性神经功能紊乱，皮肤血管收缩，血供差；
（4）胃肠功能差，抵抗力差。由于上述诸原因，加上骨突处的连续受压易形成褥疮，褥疮一旦形成，很难治愈，且易扩大，甚至发生败血症而危及生命。
防治措施
1
（1）定时翻身，变更体位，每2h 翻身1次，分别采取仰卧、左右侧卧位。翻身时勿扭转躯干，应保持躯干平直；
（2）加用海绵垫或气圈保护皮肤。床单不可有皱折，应保持干燥、清洁；
（3）骨突部位加强护理：如骶尾部、大粗隆、足跟等每日多次察看。翻身时对骨突处施加轻柔按摩，促进局部的血液循环；
（4）防止拖拉病人以免皮肤磨破；
（5）加强营养，提高机体抵抗力。
﹙二﹚预防肺部并发症：
注意保暖，预防着凉。
保持呼吸道通畅，鼓励病人有效咳嗽，有意识地进行深呼吸。
痰粘稠者可服祛痰药或行超声雾化吸入。
高位截瘫患者不能自行咳嗽咳痰时，应立即给予吸痰。
﹙三) 预防泌尿系感染：
鼓励病人多饮水，达到生理性冲洗。
留置尿管者，更换引流袋时应严格执行无菌操作，视病情进行膀胱冲洗。
训练膀胱的反射排尿功能，截瘫早期保持尿管持续开放，当肌张力开始恢复时，反射
出现，一般为2~4小时开放一次，防止膀胱缩小或过度膨胀，伤后4周可拔出尿管，可行手法按压排尿。
﹙四）尿失禁、便秘护理：
①大便失禁者做好肛周皮肤护理。
②便秘事故例患者进食易消化及含丰富现为实物，新鲜水果，给予定时沿结肠走向按摩腹部，促使肠蠕动，必要时予缓泻剂或灌肠。
﹙五﹚预防肌肉萎缩及关节畸形：
鼓励和指导病人进行上肢、下肢的主动活动，如引体向上，徒手操。
用软枕垫双足，使足背伸置于功能位，给予肌肉按摩，下肢功能康复锻炼等。
出院指导同骨科出院指导。
主要护理诊断：
生活自理能力缺陷—与截瘫有关
便秘＿长期卧床和截瘫有关
由皮肤完整性受损的危险＿与长期卧床有关
潜在并发症＿感染
（六）下肢深静脉栓塞
下肢深静脉栓塞的早期表现主要是肿胀和疼痛。截瘫患者往往容易被忽视，所以应早期诊断，降低下肢深静脉的栓塞漏诊，对可能发生的患者进行细致观察、对截瘫长期卧床者，应适度抬高下肢，主动或被动活动下肢，给下肢做由下而上的按摩，促进静脉回流，使用下肢静脉回流泵，鼓励患者足和趾经常主动活动，并嘱患者使用下肢医用弹力长袜，对长期补液的患者要经常更换输液的部位，故应多选择上肢进行静脉注射，尽量减少扎止血带的时间。必要时可以用低分子右旋糖酐、阿司匹林、潘生丁等药物来预防。
2