骨科护理常规
第一节 骨科手术前后护理
一、护理措施
1. 术前护理
(1)同外科术前护理常规。
(2)做好病人的入院评估，入院宣教，了解病人的病史及思想顾虑，有针对性地解决病人的顾虑，使其安心休养，接受手术。
(3)向病人讲解各种检查及治疗的目的和注意事项，以取得病人的配合。
(4)预防术后并发症的发生，对术前有慢性炎症的病人，如咳嗽、牙痛、痤疮等，应及时对症处理。
(5)指导病人在床上练习排便、排尿、有效地咳嗽，以适应手术后的需要。
(6)月经来潮或体温高于375℃的病人应及时通知医师。必要时停止手术。
(7)检查手术区域的皮肤是否完整，有无感染等。备皮时切勿剃破皮肤，勿使病人受寒感冒。剃除手术区域和切口周围15～20cm 范围内的毛发。督促能活动的病人进行沐浴，并更换清洁衣裤。
(8)全麻及硬膜外麻醉的病人术前1日晚5时给予甘油灌肠剂灌肠，以清洁肠道。晚12时开始禁食、禁水等待手术。
2. 术后护理
(1)同外科术后护理常规。
(2)病人返回病房从平车搬运至床上时，注意保护各种引流管。
(3)观察四肢的感觉、活动，手术肢体的温度、血运情况。发现异常及时通知医师。
(4)脊柱手术平卧6小时后可轴型翻身。肢体手术的病人患肢抬高，应高于心脏，以利于静脉回流，减少肿胀。
(5)疼痛时，根据病情使用适量的镇痛剂，以缓解疼痛。
(6)术后病人头下可枕软枕（腰麻除外），6～8小时可少量饮水，以促进肠蠕动，加快排气，排气后可进流食。
(7)观察伤口引流的量、颜色、性质，并记录引流量。术后72小时引流量小
于50ml 可拔除伤口引流管。
(8)病人装有自控镇痛装置（PCA ），应将其放置在病人伸手可及的位置，以便病人自己使用。返回病房后立即使用1次，其镇痛效果更好。
(9)如安装有自体血回输器装置，应在24小时之内将血回输完毕。
(10)颈部手术7日拆线，其他手术12～14日拆线。
(11)出院指导：①加强营养，增加机体的抵抗力；②保持良好的心境，有利于康复；③休养环境清洁、舒适，空气新鲜；④注意预防外伤；⑤定期门诊复查。
二、主要护理问题
1. 焦虑：与担心术后康复有关。
2. 睡眠型态紊乱：与环境和疾病有关。
3. 疼痛：与疾病和手术有关。
4. 躯体移动障碍：与疾病有关。
5. 便秘：与长期卧床有关。
6. 部分自理能力缺陷：与疾病致长期卧床有关。
7. 皮肤完整性受损：与外伤或长期卧床有关。
第二节 石膏护理
生石膏（CaSO4·2H2O ）加热脱水而成为熟石膏（CaSO4·H2O ）, 当熟石膏遇到水分时可重新结晶而硬化，利用此特性制造骨科病人所需要的石膏模型，以达到固定骨折、制动肢体的目的。
一、石膏的主要作用
1. 维持固定，保持肢体的特殊位置。
2. 减轻或消除患肢的负重，以保护患部。
3. 作为患部牵引的辅助措施。
4. 作为骨折、脱位复位、周围神经、血管、肌腱断裂损伤手术修复后的固定。
5. 畸形的预防、矫正治疗。
6. 制造肢体的石膏模型。
二、石膏固定病人的护理
1. 患肢抬高，以利于静脉血液及淋巴液的回流。
2. 注意观察石膏固定肢体的肢端血液循环，如发现皮肤发绀、发冷、肿胀、麻木或疼痛，应及时报告医师，给予处理。
3. 石膏未干时应用手掌托，禁用手捏，以免在石膏上形成凹陷，对肢体形成局限性压疮。
4. 随时听取病人主诉，若主诉石膏内的某一点疼痛，护士切不可忽视，应及时检查处理，以免发生局部坏死。
5. 用嗅觉进行观察，如有腐臭味，说明石膏内有压疮，已形成溃疡、坏死，或石膏内伤口感染，应及时通知医师处理。
6. 石膏里面有伤口的，应观察伤口渗血情况，为明确伤口是否再继续渗血，应在石膏上沿血迹做一标记，并不断观察。有明显继续出血现象，应及时报告医师进行处理。
7. 解除局部压力，可在局部开窗。
8. 鼓励病人作石膏内的肌肉收缩运动，预防肌肉萎缩。病情允许时鼓励病人下床活动。
9. 禁止使用硬物抓挠石膏内皮肤，以防皮肤损伤。
10. 保持石膏的整洁，避免污染，严重污染者应及时更换石膏。
11. 石膏拆除时可做肌肉按摩，并加强功能锻炼。
第三节 牵引护理
牵引是利用力学中作用和反作用的原理，通过重力的牵拉，作用于患肢，缓解骨折和脱位处软组织的紧张和回缩，使骨折或脱位复位，达到治疗的目的。牵引分持续性皮牵引和骨牵引两大类。主要用于颈椎骨折、骨盆骨折、股骨颈骨折、粗隆间骨折、股骨干骨折及不稳定的胫腓骨骨折等。
一、护理措施
1. 严密观察患肢的血液循环和肢体的活动情况：包括肢端皮肤的颜色、温度、桡动脉或足背动脉的搏动和指（趾）端的活动。如肢端皮肤颜色变深，温度下降，动脉搏动减弱，被动活动指（趾）引起剧痛，说明发生了血液循环障碍，应及时查明原因。若包扎过紧、牵引重量过大等，要及时处理。
2. 保持有效的牵引：根据病人牵引的部位抬高床头或床尾，以保持牵引力和
体重的平衡。防止发生下肢牵引时足部抵住床尾栏杆，或颅骨牵引时头部抵住床头栏杆等情况，使牵引失去作用。保持牵引锤悬空，滑车灵活，牵引绳和患肢长轴平行，牵引绳上不能放置枕头、被子等，以免影响牵引效果。
3. 牵引时保持病人处于正确的牵引体位。股骨颈骨折和粗隆间骨折牵引时，患肢需保持外展中立位，股骨上段骨折时患肢应尽量外展，胫腓骨下段骨折行跟骨牵引时，可将牵引绳系在牵引弓的外角，使踝关节内翻，以利于骨折复位。
4. 牵引的重量应根据病情需要调节，不可随意增减。重量过小，不利于骨折复位和畸形矫正，重量过大可导致过度牵引，造成骨折不愈合。当牵引病人主诉患肢疼痛时，应分析原因，不能随意减轻牵引重量。
5. 骨牵引的病人要保持牵引针孔处的清洁、干燥，预防感染。牵引处不需盖任何敷料，每日滴70%酒精2次。如有分泌物和痂皮，应用棉签擦去，防止痂下积脓。注意牵引针有无偏移。如有偏移，用碘酒、酒精消毒后调至对称。
6. 预防并发症的发生：长时间卧床的病人应预防坠积性肺炎、压疮、泌尿系感染、便秘等并发症。指导病人经常练习深呼吸，咳嗽。每2小时协助病人改变1次体位，并按摩受压部位。鼓励病人多饮水，多吃粗纤维食物。指导病人每日沿顺时针方向按摩腹部。
7. 指导病人进行功能锻炼：向病人说明功能锻炼的重要性，指导病人进行肌肉等长收缩活动及关节活动。病情许可练习全身性活动，如扩胸、抬起上身等。
第四节 颈椎病护理
颈椎病多因颈椎间盘退变、老化及继发性改变，刺激压迫神经根、脊髓或影响椎动脉血液供应引起一系列症状，是50岁以上人群中的常见病。分为神经根型、脊髓型、椎动脉型、交感型和混和型。主要表现为颈肩痛，反复发作，疼痛沿神经根支配区放射，颈部活动受限，手指麻木，头晕，恶心，严重者四肢麻木无力，行走困难，发展至四肢瘫痪，尿便功能障碍。
一、护理措施
1. 保守治疗：适于神经根型、交感型颈椎病。
(1)头部牵引：用枕颌带坐位或卧位牵引，重量4～6kg ，每日1～2次，每次20～30分钟，连续牵引3个月后休息2周。脊髓型颈椎病不宜牵引治疗，以
免加重症状。
(2)理疗、按摩：与牵引配合治疗，在牵引后进行。它可以改善局部供血，松弛肌肉痉挛，解除疼痛症状。
(3)局部制动：适用于症状较严重者。可以用颈托或支具制动。
(4)药物治疗：应用消炎镇痛药及舒筋活血药。
(5)加强颈部活动锻炼：疼痛好转后逐渐做颈部各方向活动，以增加颈部肌力。
(6)平时注意卧位的姿势和枕头的高度。
2. 术前护理：手术治疗分为前路和后路两种方法。适用于长期非手术治疗无效、脊髓型有明显脊髓受压症状者。
(1)同骨科术前护理。
(2)颈椎前路手术前7～10日，在护士的指导下进行手术体位和推拉气管的练习。方法是：仰卧位，将枕头放置在肩背部，头向后仰，颈部呈过伸位，每日2次，每次15分钟，逐渐达到每日2小时。推拉气管的方法是：并拢四指，将气管向左或右推（手术切口在右侧气管向左推，切口在左侧气管向右推），每日1次，每次5～10分钟。
(3)颈椎后路的病人因手术时采用俯卧位，应练习俯卧位及深呼吸，每日2次，每次30～60分钟，为手术作好准备。
(4)戒烟：烟可刺激气道，使痰量增加，术后易引起肺部并发症。
(5)为了保证手术后颈部的稳定，术前一般给病人做颈托。其材料为聚丙烯，分前后两片，用尼龙搭扣连接。
3. 术后护理
(1)手术后返病室要保持脊柱水平位搬动病人，颈部制动两侧用沙袋固定。
(2)前路手术的病人可枕薄枕，使颈部呈轻度屈曲位，以防植骨滑脱。后路手术需去枕平卧或枕一薄棉垫。
(3)指导病人进行正确有效的咳嗽，痰液粘稠不易咳出时可做雾化吸入。
(4)由于手术过程中对咽喉和气管的牵拉，术后可出现咽部不适、吞咽和呼吸困难。症状轻的病人一般都能自愈，有喉头水肿的病人可做雾化吸入，每日2～3次，以减轻水肿。
(5)前路手术术后备气管切开包，注意观察病人的呼吸频率和节律。
(6)翻身时一定要护士协助，保持头、颈和躯干在同一平面，维持颈部相对稳定。
(7)病人在颈部制动的同时应尽早进行四肢功能锻炼。每日数次地进行上肢、下肢和手的小关节活动。
(8)术后卧床3～5日后，佩戴颈托可下床活动。下床的方法是：先侧身坐起，逐渐将身体移至床旁，双足下垂，适应片刻，无头晕眼花感觉时再站立行走，避免长时间卧床后突然站立引起直立性低血压而摔倒。
(9)出院指导：①同骨科出院指导；②佩戴颈托3个月；③加强上肢、下肢的功能锻炼；④睡眠时注意枕头不可过高；⑤术后1个月复查。
二、主要护理问题
1. 疼痛：与疾病有关。
2. 躯体移动障碍：与活动受限有关。
3. 焦虑：与担心术后康复程度有关。
第五节 脊柱侧弯护理
正常人的脊柱从后面看是直的，在枕骨中点至骶骨棘的连线上，如果脊柱向左或右偏离了这条中线，称为脊柱侧弯。
一、护理措施
1. 术前护理
(1)同骨科术前护理。
(2)脊柱侧弯病人大多都有肺功能减低，术前应让病人做吹大气球（即让病人用力将大气球吹起，反复做此练习，不定时间，以疲劳为准）、深呼吸等呼吸训练，增加肺活量，改善肺功能。
(3)指导病人进行正确有效地咳嗽，以适应手术后的需要。先天性脊柱侧弯术前为明确是否有先天性脊髓纵裂，采用脊髓造影检查。造影前向病人讲明检查的目的、注意事项及可能出现的症状，以取得病人的配合。造影后病人平卧位，多饮水，以利于造影剂的排出。
(4)悬吊牵引治疗：以自身的重力作牵引力，牵拉脊柱，增加脊柱的柔软度，
利于矫正。方法：患者站立，用牵引托托住其下颌向上牵引。所需重量以足跟离地（脚尖着地）5～10cm 为宜。根据病人的耐受能力决定牵引时间。一般每次15～20分钟，每日2次。牵引时应有人看护，防止下颌带滑向后方，压迫气管而发生意外。另一种方法是：病人平卧在床上，在采用下颌牵引的同时进行骨盆牵引。这种方法适用于脊柱侧弯前路松解术后，拟第2次脊柱后路融合术之前。此时，牵引应注意背部凸起的皮肤，可用气圈垫起，并经常打开腹带，观察皮肤，防止压疮。下颌牵引力35kg ，骨盆牵引力10～125kg （根据病人的体重决定牵引的重量）。牵引时床尾抬高。
(5)了解病人的双下肢感觉运动有无异常，为术后观察病情变化作对比的依据。
2. 术后护理
(1)同外科和骨科手术后护理。
(2)脊柱侧弯手术创伤大，出血多，易发生血容量不足，应观察引流量的颜色、性质及量，如果引流量多且颜色稀薄应考虑是否有硬膜破裂脑脊液漏的可能，及时停止负压吸引并报告医师，病人采取头低脚高卧位。防止脑脊液外流。
(3)观察双下肢的感觉、运动情况，与手术前进行对比，如有异常及时通知医师。
(4)前路松解术的病人半卧位，床头抬高30～40°。
(5)保持胸腔引流管的效能，注意胸管的波动，观察并记录引流量。
(6)呼吸功能差的病人给予吸氧，支持呼吸，并监测血氧浓度。
(7)协助病人咳痰时，应轻拍背，用双手轻压伤口处，保护好伤口，避免咳嗽引起伤口剧烈疼痛，产生呼吸抑制。若痰不易咳出，应用超声雾化吸入治疗，稀释痰液，湿化呼吸道，利于痰的咳出。
(8)轴型翻身，每2小时翻身1次。从左45°到平卧，再到右45°翻身，防止脊柱扭转。翻身时注意凸侧部位的皮肤，因伤口在凸起的部位，且包裹敷料易出现压伤。可垫气圈，预防压疮的发生。
(9)术后第3日拔除尿管，女病人可使用尿壶，必须使用便盆时，应先让病人侧卧，将软枕垫于病人躯干部，放好便盆，再让病人平卧于软枕上，以保持脊柱的水平位置。
(10)术后早期卧床，可做直腿抬高练习，预防神经根水肿。
(11)术后12～14日，病人佩戴支具或石膏背心可下地站立，待适应后方可行走。
(12)出院指导：①同骨科出院指导；②佩戴支具应3～6个月；③如有石膏背心应保持其清洁、干燥，不可用异物抓挠石膏内皮肤，以防损伤皮肤；④保持正确的坐姿，禁止提拉重物；⑤3个月或6个月复查1次。
二、主要护理问题
1. 清理呼吸道低效：与咳痰无力有关。
2. 躯体移动障碍：与手术损伤有关。
第六节 腰椎间盘突出症护理
腰椎间盘突出症是椎间盘的髓核凸出，压迫神经根引起腰痛、腿痛等症状。可保守治疗或行腰椎间盘髓核摘除术。
一、护理措施
1. 术前护理
(1)同骨科术前护理。
(2)腰椎间盘突出病人早期采用保守治疗。可以卧硬板床，局部热敷、理疗。急性椎间盘突出的病人严格卧床3周，禁坐起和下床活动。
(3)可采用骨盆牵引治疗，重量为7～10kg ，利于髓核的回纳。牵引3周，每日1～2次，每次1～2小时。
(4)保守治疗无效，伴有神经根功能障碍者需手术治疗。
2. 术后护理
(1)同骨科手术后护理。
(2)术后平卧6小时，压迫伤口止血，轴型翻身，防止脊柱扭转。
(3)观察伤口引流同脊柱侧弯术后护理。
(4)观察双下肢的感觉、活动，与术前作对比。
(5)术后1周卧床期间进行直腿抬高锻炼，预防神经根粘连。
(6)指导病人作腰背肌的锻炼：①挺胸：病人仰卧，以双肘支起胸部，使背部悬空；②五点支撑法（1周后开始）：病人仰卧，下肢屈膝屈髋，双足放置在
床上，双肘支撑体侧，用头、双肘、双足撑起全身，使背部尽力腾空离床；③三点支撑法（2～3周开始）：让病人双臂置于胸前，用头及足部撑在床上，全身腾空后伸；④背伸法（“小燕飞”5～6周开始）：病人俯卧，抬起头，胸部离开床面，双上肢向背后伸，双膝伸直，从床上抬起双腿。即身体的两头翘起，双肩后伸，腹部为支点，形如小燕子；⑤锻炼的方法应根据病人的病情决定。锻炼的幅度及次数应逐渐增加，在不疲劳无痛苦的情况下进行。
(7)单纯椎间盘切除的病人，术后3日即可下地佩戴支具行走。
(8)经皮穿刺腰椎间盘化学溶解术：用木瓜蛋白酶注射到椎间盘内，用药物的方法使髓核水解，治疗椎间盘突出、适用于单纯一个或两个椎间隙的椎间盘突出，直腿抬高试验及加强直腿抬高试验阳性、无神经源性损害的病人。此手术创伤小，恢复快。术后平卧24小时。注意观察病人是否有过敏反应，如皮疹、皮肤发痒等，预防过敏性休克。观察是否有神经根刺激征，术后口服氟美松3日及抗过敏药物。如病人出现腰臀部疼痛，应考虑为腰肌血肿，通知医师及时处理。如无异常病人3天即可出院。
(9)出院指导：①同骨科出院指导；②卧硬板床休息，减少腰部疲劳；③行走时要佩戴支具，以防发生意外（如腰扭伤）；④继续腰背肌锻炼；⑤佩戴支具3个月；⑥术后1个月门诊复查；⑦半年内不可提重物，不可急弯腰。
二、主要护理问题
1. 疼痛：与疾病有关。
2. 躯体移动障碍：与疼痛和疾病有关。
3. 如厕自理缺陷：与疼痛和活动受限有关。
第七节 腰椎管狭窄护理
腰椎管狭窄是椎间盘突出、退行性变、腰椎滑脱等导致椎管中央或侧方狭窄，脊髓在椎管内受压而引起的神经症状。手术方式为：椎管减压加内固定术。
一、护理措施
1. 术前护理
(1)同骨科术前护理。
(2)对于疼痛、肌肉无力、感觉改变不严重的病人，可保守治疗。目的是减
轻症状明确诊断。病人可卧床休息、理疗、下腰部的保护训练、纠正姿势、局部封闭治疗。
(3)锻炼：包括脊柱的屈曲肌群，即腹肌的锻炼。让病人做仰卧起坐，每天2次，每次10分钟。
(4)嘱病人无论站、坐、行走或卧床时均采用屈曲位姿势，有助于减轻症状。
(5)椎管狭窄伴有运动障碍的病人应嘱其卧床，尽量减少下地活动，以免摔倒。
2. 术后护理
(1)同骨科及外科术后护理。
(2)同腰椎间盘手术后的护理。
(3)术后应用激素和脱水剂治疗，如氟美松、甘露醇，减少神经根水肿。
(4)术后1周卧床期间进行直腿抬高锻炼，预防神经根粘连。
(5)腰背肌锻炼时禁止做三点、五点、小燕飞锻炼。可做俯卧位下肢后伸锻炼。
(6)术后2周佩戴支具下地行走。
(7)出院指导：同腰椎间盘突出症的出院指导。
二、主要护理问题
1. 疼痛：与疾病有关。
2. 躯体移动障碍：与疼痛不适有关。
第八节 腰椎结核护理
腰椎结核是一种继发性病变，来自肺、淋巴结等原发灶。结核菌进入血循环，再入侵到骨及关节，发生结核性病变。严重者可造成截瘫。手术方法是清除结核病灶、植骨或加内固定术。
一、护理措施
1. 术前护理
(1)同骨科术前护理。
(2)增加全身的抵抗力，加强营养，给予高蛋白质、高维生素、高热量饮食。
(3)绝对卧硬板床，防止发生病理性骨折。
(4)由于病人消瘦、出汗多，应注意皮肤的护理，防止压疮。
(5)应用抗结核药2～4周，如异烟肼、链霉素、利福平、乙胺丁醇等。
(6)了解病人双下肢的感觉和活动情况，与术后作对比。如有截瘫同截瘫病人的护理。
2. 术后护理
(1)同骨科及腰椎间盘手术后的护理。
(2)给予高热量饮食，总热量2 000～3 000kcal/d。
(3)继续抗结核药物治疗3～6个月。
(4)术后不应用激素治疗。
(5)合并截瘫的病人应鼓励其做抬头、咳嗽和上肢等运动。长期卧床脊柱稳定的病人应主动练习翻身。
(6)术后2～3个月复查。
(7)出院指导：同腰椎间盘突出症的出院指导。
二、主要护理问题
1. 有感染的危险：与慢性疾病或长期卧床有关。
2. 皮肤完整性受损：与骨骼隆凸及全身营养状况差有关。
第九节 股骨颈骨折护理
股骨颈骨折是股骨头下至股骨颈基底部之间的骨折。它主要是松质骨，易发于老年人。因老年人骨质疏松、脆弱，轻度间接外力即可致骨折。股骨颈骨折分为：头下型、经颈型、头颈型、基底型。当头下骨折时，股骨头的血供损失最大，骨折不易愈合，易引起股骨头缺血性坏死，而基底骨折则与之相反，可保守治疗。手术分为：切开复位内固定术、人工股骨头置换术、全髋关节置换术。
一、护理措施
1. 保守治疗
(1)保守治疗的病人由于长期卧床，要预防肺部、皮肤、泌尿系等并发症的发生，并教会病人利用牵引床的拉手进行身体活动。一般采用皮牵引或骨牵引牵拉固定，限制外旋。
(2)骨牵引时应按骨牵引护理，定时让病人活动踝关节，锻炼股四头肌，预
防肌肉萎缩和关节僵直。
(3)皮牵引时应定时打开，检查牵引部位的皮肤及足跟部皮肤，最好在牵引带内垫一些软布，能起到较好的保护作用。牵引重量为体重的1/8～1/7。
(4)保守治疗3～4周，可去掉牵引，让病人在床上练习抬腿，5周左右可扶拐行走。3个月左右去拐行走。
2. 术前护理
(1)同外科和骨科术前护理。
(2)术前做牵引5～7日，目的是制动、镇痛，以放松局部肌肉，防止加重血管损伤，为手术作准备。
(3)备皮包括会阴部皮肤。
3. 术后护理
(1)同骨科和外科术后护理。
(2)行内固定的病人，患肢抬高，保持外展中立位，防止内收内旋。因这样的动作是重复受损机制，易使内固定松动。
(3)早期在床上活动，术后1周可扶病人坐起，并根据病人的具体情况下地活动。
(4)练习髋关节和膝关节的主动活动，加强股四头肌的锻炼。
(5)术后3～4周扶拐下地，患肢不负重，6个月去拐行走。
(6)需行人工股骨头置换术和全髋关节置换术的病人同人工髋关节置换术的护理。
(7)出院指导：同人工髋关节置换术。
二、主要护理问题
1. 疼痛：与骨折有关。
2. 生活自理能力部分缺陷：与疼痛和活动受限有关。
3. 皮肤完整性受损：与长期卧床和循环状况改变有关。
第十节 人工股骨头及全髋
关节置换术护理全髋关节及人工股骨头置换术是采用金属及高分子聚乙烯材料模拟人体的髋关节和股骨头，用以替代严重受损关节的一种功能重建手术，
从而使病人恢复髋关节的功能。适用于髋关节骨性关节炎、类风湿性髋关节炎、股骨头坏死、股骨颈骨折等。
一、护理措施
1. 术前护理
(1)同骨科术前护理。
(2)做好卫生宣教，讲明功能锻炼的重要性，锻炼股四头肌的肌力，以利于术后更快地恢复其关节功能。
(3)皮肤的准备：备皮包括会阴部皮肤和剪趾甲。
2. 术后护理
(1)同骨科及外科术后护理。
(2)返病室搬动病人至床上时，应保持肢体外展位，防止髋关节脱臼。
(3)侧方切口时，患肢抬高，保持外展中立位，防止外旋，预防关节脱位。
(4)后侧方切口时，患肢平放在床上，两腿之间加一软枕，禁止内收内旋位。为保持肢体的位置可行皮牵引或穿“丁”字鞋。
(5)翻身时为左右45°侧翻，禁止将病人侧身至90°。如果必须侧卧时，两腿之间应加枕头，防止内收内旋位。
(6)注意患肢臀部皮肤，如有胶布过敏出现水疱时，应及时将水疱内液体抽干，外敷药物（如贝复剂、压疮膜等）保护皮肤。定时翻身。
(7)术后功能锻炼同膝关节置换术后第1、2日及主动锻炼部分。当下肢肌力达到三级以上时，应先让病人在床旁坐，适应后扶床站立。
(8)预防血栓：术后12小时开始注射抗凝剂速避凝。注射部位为脐周围，注射时应捏起局部皮肤，将针头垂直进针注射，因脐周皮下脂肪厚，可以维持药物的血液浓度。
(9)注意患肢的皮温、小腿的周径。如果病人出现疼痛加重，局部红肿，皮肤发热，且与对侧肢体周径不同，应考虑静脉血栓的可能，通知医师，及时处理。
(10)术后2周扶拐下地。根据置换关节的种类决定开始负重的时间（骨水泥型2周，非骨水泥型6～8周）。使用双拐时要小心，练习时应有人在旁边，防止摔倒。
(11)出院指导：①同骨科出院指导；②不屈曲超过90°，如屈身捡物、坐
沙发等；③不内收，如不盘腿坐、侧卧时两腿间夹枕头；④不负重，不要提拉重物，过早弃拐行走；⑤扶拐行走6个月；⑥1～2个月门诊复诊。
二、主要护理问题
1. 疼痛：与手术有关。
2. 躯体移动障碍：与手术后医嘱限制卧床有关。
3. 潜在并发症：关节脱位，与手术体位有关。
第十一节 股骨粗隆间骨折护理
股骨粗隆间骨折是指股骨基底部到小粗隆水平以上部位发生的骨折，因该部位有许多肌肉附着，血液供应丰富，且骨折的接触面大，所以容易愈合。但因其有发生髋内翻的趋势，形成畸形愈合，出现跛行。治疗大都采用保守治疗。但卧床时间较长（6～8周），为使病人尽早下地可采用手术治疗。手术方法是钢板或鹅头钉内固定。
一、护理措施
1. 保守治疗
(1)皮牵引治疗6～8周，骨牵引治疗8～10周。3个月后扶拐下地活动，患肢不负重。
(2)患肢保持外展中立位，防止内收，预防发生髋内翻畸形。
(3)向病人讲明不正确卧位的利害关系，以取得病人的配合。
(4)牵引期间注意观察下肢的运动，防止足下垂。
(5)去除牵引后在床上活动1～2周方可扶拐下地。
(6)睡觉时不要向健侧侧卧，防止患肢内收。
2. 术前护理：同股骨颈骨折术前的护理。
3. 术后护理：同股骨颈骨折术后护理。出院指导同人工髋关节置换术。
二、主要护理问题
1. 疼痛：与骨折和外伤有关。
2. 躯体移动障碍：与疼痛有关。
3. 便秘：与长期卧床有关。
4. 有皮肤完整性受损的危险：与长期卧床循环改变有关。
第十二节 骨性关节炎护理
在两骨相接处，骨的表面覆盖了一层光滑坚实的物质——关节软骨。当关节上的光滑衬垫关节软骨过度使用或其他的原因而开始剥落及碎裂时，骨性关节炎就发生了，又称退行性关节炎。最常发生在老年人，较大的、承受力最多的髋、膝关节上。当软骨变质，下面的骨骼也受到影响，变得粗厚而扭曲变形。患者在活动时十分疼痛，而且受到限制，使患者愈来愈少地使用相关的肌肉，停用的肌肉会逐渐萎缩。病变的关节肿大、僵硬，疼痛会慢慢地变得非常剧烈，使其无法入睡，影响他们的日常生活。治疗原则是：解除疼痛，减轻劳损，矫正畸形，改善关节功能。严重的骨性关节炎病人可手术治疗，即关节置换术，以解除患者的疼痛并改善关节功能。
一、护理措施
1. 保守治疗
(1)体重超重的人，其关节的重量最大，磨损及破裂的情况也最重。因此，应减轻体重，使关节承受的劳损减少。
(2)加强肌肉锻炼，经常运动使发病关节四周的肌力增强，能使症状减到最少。
(3)局部理疗、热敷、保温可缓解疼痛。
(4)服用消炎镇痛药，能缓解骨性关节炎的症状。疼痛严重时，关节内注射激素可以缓解症状，但不宜多用。
2. 术前护理：同人工膝关节和髋关节置换术的护理。
3. 术后护理：同人工膝关节和髋关节置换术的护理。出院指导同人工膝关节和髋关节置换术的出院指导。
二、主要护理问题
1. 疼痛：与疾病有关。
2. 躯体移动障碍：与疾病和活动受限有关。
第十三节 类风湿性关节
炎外科护理类风湿性关节炎是一种全身性、以关节为主的慢性疾病。以关节滑膜病变为主，表现为对称性关节疼痛，后期出现关节强直和畸形。如果肢体已
经发生畸形，应根据轻重作相应处理。重者可行手术矫正，以改善肢体的功能。手术为人工关节置换术。
一、护理措施
1. 术前护理
(1)同骨科术前护理。
(2)加强营养，提高机体的抵抗力。
(3)镇痛：服用抗风湿药物，如雷公藤、阿司匹林等，以减轻病人的疼痛。
(4)加强功能锻炼，保持肢体功能。
(5)其他参见内科部分第六章第一节的相关内容。
2. 术后护理：同人工膝关节和髋关节置换术的护理。出院指导同人工膝关节和髋关节置换术的出院指导。
二、主要护理问题
1. 疼痛：与疾病有关。
2. 躯体移动障碍：与疼痛和不适有关。
第十四节 人工膝关节置换术护理
骨性关节炎或类风湿性关节炎等疾病，可使病人关节疼痛、肿胀、活动受限、丧失劳动能力。人工膝关节的置换可以解除病人的疼痛，恢复其关节的功能。
一、护理措施
1. 术前护理
(1)同骨科护理常规。
(2)加强营养，提高机体抵抗力。
(3)检查全身有无感染病灶，以确保手术的顺利进行。
(4)入院后开始练习股四头肌的肌力：病人坐在床旁，双膝自然下垂，嘱病人做抬腿动作（或踝关节绑沙袋练习此动作），以加强股四头肌的力量。以病人的耐受力决定锻炼时间的长短。
2. 术后护理
(1)同骨科及外科术后护理。
(2)患肢抬高，屈曲15°。术前有屈曲畸形的病人，膝下不垫枕（膝关节悬
空位），将软枕垫在小腿部位，靠自然重力使膝关节伸直，矫正屈曲畸形。
(3)术后第1日，疼痛缓解后，指导病人练习踝关节伸屈活动，减轻肿胀。
(4)术后第2日，开始练习股四头肌等长收缩，即将腿放在床上，膝部用力下压数5下，再重复。加强股四头肌的肌肉力量。
(5)术后第3日开始被动与主动膝关节练习。①被动锻炼：将患肢置于膝关节持续性被动锻炼器上，进行屈膝练习。每日2次，每次1小时。从0～30°开始逐渐增加，1周之内增至90°。练习时病人应稍有疼痛感。若无疼痛感应增加练习度数；②主动锻炼：病人平卧，做直腿抬高运动，即将健肢放在患肢的足下，协助患肢完成抬腿动作，抬高持续几秒后再放下，反复做，直到患肢能独立抬起。目的是锻炼股四头肌的力量，使病人尽早下地站立。
(6)术后第5日，协助病人将双腿移至床旁，小腿下垂，膝关节自然弯曲，靠重力作用练习膝关节屈曲度，等适应后开始练习患肢的伸直、弯曲运动。
(7)预防血栓：同人工股骨头和全髋关节置换术后护理。
(8)术后7～10日可以下地站立，练习扶物蹲起，12日左右扶拐行走。
(9)如病人出现感染需置管冲洗时，同骨髓炎置管冲洗术的护理。
(10)出院指导：①同骨科出院指导；②应使用拐杖或助行器行走3～6个月，避免患肢负重；③继续锻炼膝关节伸屈功能。避免外伤和过度劳累，预防膝关节假体松动和磨损；④如发现伤口感染，局部红、肿、痛、发热，或跌倒挫伤时，应及时到医院就诊；⑤术后1个月门诊复查。
二、主要护理问题
1. 疼痛：与手术有关。
2. 躯体移动障碍：与术后无能力活动有关。
3. 潜在并发症：下肢静脉血栓，与术后长期卧床有关。
第十五节 骨髓炎护理
骨髓炎是骨组织受到细菌侵袭引起的急性或慢性炎症。最常见的致病菌是金黄色葡萄球菌。感染部位多发生在胫骨和股骨。可保守治疗和手术治疗。手术是病灶清除术加置管冲洗。方法是在髓腔或关节腔内放置相向平行的2根直径为3～5mm 、长70～80cm 的硅胶管，一根为入管，一根为出管，接负压吸引，用生
理盐水或加入抗生素滴入。将手术清除的坏死组织冲洗干净，清除炎症，促进伤口愈合。
一、护理措施
1. 术前护理
(1)同骨科术前护理。
(2)加强营养：此手术的病人多伴有感染的全身症状，高热、体质消耗、抵抗力下降，应给予高蛋白、高维生素饮食。
(3)对症治疗：疼痛时口服镇痛药，高热时给予物理降温或药物降温，嘱病人多饮水，严重者给予补液等全身支持治疗，增加抵抗力。
(4)静脉应用抗生素，控制感染。
(5)患肢抬高，有益于静脉回流，减轻肿胀。制动，减轻疼痛，预防病理性骨折。
2. 术后护理
(1)同骨科术后护理。
(2)患肢抬高，保持冲洗管道的畅通。
(3)冲洗液瓶上要有明显的外用标记，避免误认为是静脉补液。
(4)记录冲洗的出入量，保持平衡。根据手术刮除髓腔的大小而决定冲洗液量，一般为5 000～10 000ml/d，持续24小时冲洗。
(5)严格执行无菌操作，每日更换冲洗管道。
(6)术后24小时伤口渗血较多，应较快滴入冲洗液，避免渗血凝固或脱落的坏死组织堵塞管腔。
(7)如有堵塞、漏液应及时排除，通知医师伤口换药，保持局部及病人单位的清洁、干燥。
(8)一般持续冲洗2～3周，先拔除入管，空吸1～3日后再拔出管。
(9)炎症消退后，积极指导病人进行关节的主动和被动功能锻炼。
(10)出院指导：①同骨科出院指导；②注意加强营养，高蛋白质饮食；③注意体温的变化，预防复发。
二、主要护理问题
1. 疼痛：与疾病有关。
2. 活动无耐力：与疾病及疼痛有关。
第十六节 大剂量甲氨蝶呤
化疗护理甲氨蝶呤（MTX ）是一种抗叶酸制剂，能抑制细胞的分裂，用于辅助手术治疗恶性肿瘤。这种化疗方法剂量大，毒性反应也大，甚至能引起死亡。甲酰四氢叶酸钙（CF ）能解救MTX 的药物毒性，这是一种综合的化疗方法。MTX 用量：10～20g （按体重10mg/kg）；CF 用量：9～12g ，MTX 用后4小时开始使用。
一、护理措施
1. 化疗前护理
(1)做好病人的思想工作，讲明化疗的目的、方法及毒副作用，使病人树立信心，与医护人员配合治疗。
(2)测量体重，计算给药剂量。
(3)检查肝、肾功能及血常规。
2. 化疗方法
(1)第1日：水化，补充水分，纠正水和电解质紊乱，保持酸碱平衡，碱化尿液。因MTX 在酸性溶液中易在肾小管内沉淀，造成尿路堵塞，所以要碱化尿液。每日补入液体在3 500ml以上，尿量在3 000ml以上，碱化尿液用5%碳酸氢钠。
(2)第2日：①5%碳酸氢钠250ml, 静脉点滴；5%葡萄糖250ml ，静脉点滴；②5%葡萄糖250ml ，静脉点滴，09%生理盐水20ml 加入长春新碱1～2mg 入壶，20～30分钟内走完；③5%葡萄糖500ml 加入MTX10～20g ，4小时内走完；④MTX 用完后4小时，开始肌内注射CF ，9～12mg ，每6小时肌注1次，共12次；⑤补入大量的液体，用葡萄糖或葡萄糖盐水共2 500ml。
(3)第3～4日：继续水化治疗，补入液体3 000～3 500ml。
(4)第5日：补液完毕后化疗结束。
3. 化疗期间的护理
(1)鼓励病人多饮水、进食，增加机体的营养和抵抗力。
(2)严密观察病情变化，记录24小时出入量，密切观察尿液变化，测尿pH 值，早、晚各1次，以保证尿液碱化，pH ＞6
小苏打2g ，每日3次。 5，防止药物沉淀，必要时口服
(3)严格掌握MTX 的补液速度，以保证其在体内的作用时间。
(4)严格执行治疗计划，认真做好交接班工作。CF 定时，肌注不可遗漏，MTX 在输入后6小时只排泄41%，在体内的毒性仍很大，若漏用CF ，会引起药物中毒，危及生命。
(5)保持补液顺利，防止药液外漏引起的皮下坏死。
(6)每日查肝功、肾功及血常规，随时掌握药物对相关脏器的损害（用药后12小时可引起谷丙转氨酶增加，个别出现骨髓抑制，白细胞减少）。
(7)合并症的治疗：①有胃肠道反应的病人应用镇吐药，如灭吐灵；②对肝功能不良者给予保肝治疗，如肝泰乐；③对有高热的病人给予物理及药物降温；④如出现皮疹给予脱敏治疗，如扑尔敏；⑤口腔溃疡给予朵贝尔漱口液漱口；⑥头痛给予镇痛药（因MTX 能通过血脑屏障）。
二、主要护理问题
1. 有感染的危险：与化疗后应用MTX 血象降低有关。
2. 潜在并发症：出血，与化疗有关。
第十七节 颈椎手术护理
一、护理措施
1. 术前护理：由于颈椎病变的部位、范围不同，手术方式大致可分为两类：一类是在颈椎前方手术，简称前路手术；另一类是在颈椎后方手术，简称后路手术。颈椎手术术前要做好以下几项准备工作：
(1)病人入院后应做必要的检查：例如，血、尿、便的检查，心、肝、肺、肾功能的检查，还有骨科及X 线、CT 等一些特殊的检查。手术究竟采用哪种方式由医师根据病人的病情决定。
(2)为适应手术时体位的需要，要做好手术体位的练习：颈椎前路手术，手术前7～10日，在护士的指导下进行手术体位和推拉气管的练习。体位练习的方法是仰卧，将枕头放在肩背部，头后仰，颈部呈过伸位，训练由每日2次，每次5分钟，逐渐达到每日2次，每次2小时。训练后无特殊不适。推拉气管的练习是用手并拢四指，将气管向左推或向右推（手术切口在右侧气管向左推，手术切口在左侧将气管向右推）。每日1次，每次5～10分钟。颈椎后路手术时采用俯
卧位，应做俯卧位及深呼吸的练习，每日2次，每次30～60分钟。
(3)为了保证手术后颈部的稳定，术前一般都要给病人做颈托。颈托的材料是聚丙烯，分前后两片，用尼龙搭扣连接。手术后3～5日戴上颈托可下地活动。
(4)术前病人需卧床3～5日，多数病人不习惯床上排尿便，术前练习床上使用便器，以减少术后病人的痛苦。
(5)吸烟的病人术前一定要戒烟，吸烟会刺激气道，使痰量增加，手术后易引起肺部感染等并发症。
2. 术后护理
(1)保持正确卧位：病人手术后返回病室，要保持脊柱水平位搬动病人，颈部两侧用沙袋固定。前路手术病人可枕薄枕，后路手术病人去枕平卧或枕一薄棉垫。翻身时一定要护士协助，保持头、颈和躯干在同一平面，维持颈部相对稳定。
(2)手术过程中对咽喉、气管的牵拉，术后可出现咽部不适，吞咽和呼吸困难。症状轻的病人一般可自愈。有喉头水肿的病人，可做雾化吸入（氢化可的松100mg ，庆大霉素8万U ，糜蛋白酶1支，加入生理盐水2ml ），每日2次，以减轻水肿。
(3)后路手术的病人伤口处放一根引流管，手术后回病房固定在床旁，目的是引流残留在伤口内的渗血。要注意保持引流管的通畅，避免打折和受压。一般术后2～3天后的24小时引流少于50ml 即可拔管。
(4)颈椎病术后需卧床3～5日，颈部制动；而术前有的病人四肢活动也受限制等，因此，预防术后并发症的发生显得尤其重要。术后6小时可更换体位，由护士协助，一人扶头颈，另一人移动躯干和四肢，两人必须同步进行。翻身时脊柱要保持中立位，勿使身体过屈或过伸。病人侧卧位时，身体与床呈45°，并在背部、双下肢分别垫一软枕。
(5)麻醉期间，气管插管以及麻醉药物的刺激，痰量增加，是引起肺炎的原因之一。及时有效地排痰对肺炎的预防十分重要。正确的咳痰方法是：深呼吸后第一下轻咳，然后用力咳。如痰液粘稠不易咳出可做雾化吸入。
(6)病人术后在限制颈部活动的同时应尽早进行四肢功能锻炼，每日数次进行上肢、下肢和手的小关节活动。保持各关节良好的功能位也是功能训练的重点。在变换体位的同时还要改变肢体的位置，以防关节挛缩。病人术后3～5日可下
床活动，下床时带好颈围（支具），先侧身坐起，逐渐将身体移至床边，双足下垂，适应片刻，无头晕眼花感觉时再站立行走，以免引起直立性低血压而摔倒。
二、主要护理问题
1. 清理呼吸道低效：与术后咳痰无力有关。
2. 潜在并发症：肺部感染，与卧床痰液滞留有关。
3. 躯体移动障碍：与手术及医嘱制动有关。
第十八节 截瘫病人护理
一、护理措施
1. 一般护理
(1)卧硬板床，床铺保持清洁、柔软、舒适。可垫海绵垫、充气垫、塑料泡沫垫等。
(2)四肢保持功能位置，防止关节过伸或过展。定时被动活动及按摩，鼓励患者主动活动。
(3)为了预防足下垂畸形，可用护足架或足下放一竖枕。每日数次主动或被动活动踝关节。
(4)做好生活护理：了解病人的生活习惯，尽可能满足病人日常生活需要。要关心体贴病人，向病人说明被动式生活护理的重要性，解除病人不习惯和怕麻烦的思想顾虑。
(5)加强营养，合理安排饮食，给予高蛋白质、高营养的饮食。多吃新鲜的蔬菜和水果，多饮水，以利排便通畅。少吃甜食和易产气食物，以免腹胀。
2. 心理护理
(1)病程长，病情重，四肢不全瘫甚至瘫痪，生活不能自理导致病人不同程度的痛苦、恐惧、焦虑。长期疾病的折磨和长期住院生活的单调、乏味，易使病人产生孤独感。护士要经常巡视病房，多和病人交谈，了解病人不同的心理特点和状态，有目的地制定心理护理措施，改变病人的心理状态，促进康复。
(2)建立良好的护患关系：护理人员和病人建立良好的护患关系是心理护理取得成功的关键。病人因患病时间长，生活不能自理，产生烦躁不安情绪，护士要关心体贴病人。护理人员和病人之间的关系是建立在平等、尊重、信任和合作
基础上的人际关系。要建立这种良好的关系，护士的语言至关重要。通过礼貌、诚恳、自然、友好的交谈，可以帮助病人正确认识和对待自己的疾病，减轻和消除消极的情绪，树立战胜疾病的信心。
3. 正确指导功能锻炼
(1)骨科疾病治疗的最终目的是使病人尽早的最大限度的恢复功能，实现生活自理。指导病人正确进行功能锻炼是骨科疾病治疗护理的一项重要工作。经常进行肌肉活动和锻炼，肌纤维会越来越发达有力，反之就会出现废用性肌肉萎缩。运动对于保持关节灵活、预防关节僵硬非常重要。护士应向病人讲解功能锻炼的意义，使病人能主动配合，提高功能锻炼效果。
(2)鼓励病人进行四肢主动活动和被动活动，如上肢外展，扩胸运动，两手捏橡皮球或毛巾的训练以及手指的各种动作。
(3)鼓励病人做力所能及的事情，如自己进餐或在别人协助下进餐，自己拿着水果吃等。
(4)加强踝、足趾的运动，做膝关节的屈伸活动，按摩下肢等。
4. 预防各种并发症
(1)预防压疮：病人长期卧床，局部组织长期受压，易造成缺血坏死。在护理工作中应做到：①保持床铺平整、清洁、干燥，无皱褶、无渣屑，使病人舒适；②在骨隆突受压部位垫气垫圈、棉圈棉垫等，以减轻局部组织受压；③卧床病人勤翻身是预防压疮最简单而有效的方法。有条件的可以使用翻身床，明胶床垫，波纹气垫等特殊工具。根据病人情况1～2小时翻身1次。病人变换体位后，按摩受压部位，以改善局部血液循环，并可配合应用50％酒精按摩，以提高疗效；④保持皮肤清洁和完整也是预防压疮的重要措施。每日用温水清洁皮肤2次，为病人翻身或更换床单时，一定要抬起病人的躯体，避免拖、拉、拽等损伤皮肤；⑤皮肤擦伤，受汗、尿等的浸渍后应积极处理，避免形成压疮，促进早日康复。
(2)预防肺部并发症：长期卧床不能变换体位，呼吸道引流不畅，分泌物在肺内沉积引起细菌感染，导致坠积性肺炎。保持呼吸道通畅，利用各种方法促进痰液排出，是预防坠积性肺炎的有效方法。①注意保暖，避免受寒而诱发呼吸道感染；②做好口腔护理，保持口腔清洁，预防口腔粘膜干燥，提高粘膜吞噬、灭菌的能力；③鼓励病人有效地咳嗽和咳痰：咳嗽是一种清除肺内痰液的反射性防
卫动作。护士要向病人讲明咳嗽的意义，指导病人进行有效的咳嗽。具体的方法是：嘱病人深吸气，呼气2/3时咳嗽，反复进行，使痰液由肺泡周围进入气道而咳出；④每1～2小时给病人翻身1次，使痰液在重力作用下流入大气道排出。翻身时叩拍背部，通过叩击震动背部，直接地使附着在肺泡周围及支气管壁的痰液活动脱落而排出；⑤痰液粘稠不易咳出时可行雾化吸入2次/日，稀释痰液有利于痰液的引流和排出。
(3)预防泌尿系感染和结石：导尿、尿潴留、膀胱冲洗等都可以引起泌尿系感染。病人长期卧床，尿路感染，饮水过少又可诱发泌尿系结石的形成。为预防泌尿系感染和尿路结石应做好各项护理工作：①保持尿道口的清洁，男病人每日清洁尿道口2次，女病人每日冲洗2次。留置尿管的病人可用盐水棉球擦拭；②置尿管的病人，每2～4小时开放导尿管1次，预防泌尿系感染和膀胱萎缩。鼓励病人多饮水，冲出尿中沉渣；③每日冲洗膀胱1～2次，目的是把膀胱内的沉渣冲洗出来，预防泌尿系结石。冲洗液用1/5 000呋喃西林或生理盐水。冲洗时要严格无菌操作。
二、主要护理问题
1. 生活自理能力缺陷：与截瘫有关。
2. 便秘：与长期卧床和无力有关。
3. 有皮肤完整性受损的危险：与循环状况改变有关。
4. 潜在并发症：感染，与截瘫长期卧床可能并发泌尿系感染有关。
骨科护理常规
第一节 骨科手术前后护理
一、护理措施
1. 术前护理
(1)同外科术前护理常规。
(2)做好病人的入院评估，入院宣教，了解病人的病史及思想顾虑，有针对性地解决病人的顾虑，使其安心休养，接受手术。
(3)向病人讲解各种检查及治疗的目的和注意事项，以取得病人的配合。
(4)预防术后并发症的发生，对术前有慢性炎症的病人，如咳嗽、牙痛、痤疮等，应及时对症处理。
(5)指导病人在床上练习排便、排尿、有效地咳嗽，以适应手术后的需要。
(6)月经来潮或体温高于375℃的病人应及时通知医师。必要时停止手术。
(7)检查手术区域的皮肤是否完整，有无感染等。备皮时切勿剃破皮肤，勿使病人受寒感冒。剃除手术区域和切口周围15～20cm 范围内的毛发。督促能活动的病人进行沐浴，并更换清洁衣裤。
(8)全麻及硬膜外麻醉的病人术前1日晚5时给予甘油灌肠剂灌肠，以清洁肠道。晚12时开始禁食、禁水等待手术。
2. 术后护理
(1)同外科术后护理常规。
(2)病人返回病房从平车搬运至床上时，注意保护各种引流管。
(3)观察四肢的感觉、活动，手术肢体的温度、血运情况。发现异常及时通知医师。
(4)脊柱手术平卧6小时后可轴型翻身。肢体手术的病人患肢抬高，应高于心脏，以利于静脉回流，减少肿胀。
(5)疼痛时，根据病情使用适量的镇痛剂，以缓解疼痛。
(6)术后病人头下可枕软枕（腰麻除外），6～8小时可少量饮水，以促进肠蠕动，加快排气，排气后可进流食。
(7)观察伤口引流的量、颜色、性质，并记录引流量。术后72小时引流量小
于50ml 可拔除伤口引流管。
(8)病人装有自控镇痛装置（PCA ），应将其放置在病人伸手可及的位置，以便病人自己使用。返回病房后立即使用1次，其镇痛效果更好。
(9)如安装有自体血回输器装置，应在24小时之内将血回输完毕。
(10)颈部手术7日拆线，其他手术12～14日拆线。
(11)出院指导：①加强营养，增加机体的抵抗力；②保持良好的心境，有利于康复；③休养环境清洁、舒适，空气新鲜；④注意预防外伤；⑤定期门诊复查。
二、主要护理问题
1. 焦虑：与担心术后康复有关。
2. 睡眠型态紊乱：与环境和疾病有关。
3. 疼痛：与疾病和手术有关。
4. 躯体移动障碍：与疾病有关。
5. 便秘：与长期卧床有关。
6. 部分自理能力缺陷：与疾病致长期卧床有关。
7. 皮肤完整性受损：与外伤或长期卧床有关。
第二节 石膏护理
生石膏（CaSO4·2H2O ）加热脱水而成为熟石膏（CaSO4·H2O ）, 当熟石膏遇到水分时可重新结晶而硬化，利用此特性制造骨科病人所需要的石膏模型，以达到固定骨折、制动肢体的目的。
一、石膏的主要作用
1. 维持固定，保持肢体的特殊位置。
2. 减轻或消除患肢的负重，以保护患部。
3. 作为患部牵引的辅助措施。
4. 作为骨折、脱位复位、周围神经、血管、肌腱断裂损伤手术修复后的固定。
5. 畸形的预防、矫正治疗。
6. 制造肢体的石膏模型。
二、石膏固定病人的护理
1. 患肢抬高，以利于静脉血液及淋巴液的回流。
2. 注意观察石膏固定肢体的肢端血液循环，如发现皮肤发绀、发冷、肿胀、麻木或疼痛，应及时报告医师，给予处理。
3. 石膏未干时应用手掌托，禁用手捏，以免在石膏上形成凹陷，对肢体形成局限性压疮。
4. 随时听取病人主诉，若主诉石膏内的某一点疼痛，护士切不可忽视，应及时检查处理，以免发生局部坏死。
5. 用嗅觉进行观察，如有腐臭味，说明石膏内有压疮，已形成溃疡、坏死，或石膏内伤口感染，应及时通知医师处理。
6. 石膏里面有伤口的，应观察伤口渗血情况，为明确伤口是否再继续渗血，应在石膏上沿血迹做一标记，并不断观察。有明显继续出血现象，应及时报告医师进行处理。
7. 解除局部压力，可在局部开窗。
8. 鼓励病人作石膏内的肌肉收缩运动，预防肌肉萎缩。病情允许时鼓励病人下床活动。
9. 禁止使用硬物抓挠石膏内皮肤，以防皮肤损伤。
10. 保持石膏的整洁，避免污染，严重污染者应及时更换石膏。
11. 石膏拆除时可做肌肉按摩，并加强功能锻炼。
第三节 牵引护理
牵引是利用力学中作用和反作用的原理，通过重力的牵拉，作用于患肢，缓解骨折和脱位处软组织的紧张和回缩，使骨折或脱位复位，达到治疗的目的。牵引分持续性皮牵引和骨牵引两大类。主要用于颈椎骨折、骨盆骨折、股骨颈骨折、粗隆间骨折、股骨干骨折及不稳定的胫腓骨骨折等。
一、护理措施
1. 严密观察患肢的血液循环和肢体的活动情况：包括肢端皮肤的颜色、温度、桡动脉或足背动脉的搏动和指（趾）端的活动。如肢端皮肤颜色变深，温度下降，动脉搏动减弱，被动活动指（趾）引起剧痛，说明发生了血液循环障碍，应及时查明原因。若包扎过紧、牵引重量过大等，要及时处理。
2. 保持有效的牵引：根据病人牵引的部位抬高床头或床尾，以保持牵引力和
体重的平衡。防止发生下肢牵引时足部抵住床尾栏杆，或颅骨牵引时头部抵住床头栏杆等情况，使牵引失去作用。保持牵引锤悬空，滑车灵活，牵引绳和患肢长轴平行，牵引绳上不能放置枕头、被子等，以免影响牵引效果。
3. 牵引时保持病人处于正确的牵引体位。股骨颈骨折和粗隆间骨折牵引时，患肢需保持外展中立位，股骨上段骨折时患肢应尽量外展，胫腓骨下段骨折行跟骨牵引时，可将牵引绳系在牵引弓的外角，使踝关节内翻，以利于骨折复位。
4. 牵引的重量应根据病情需要调节，不可随意增减。重量过小，不利于骨折复位和畸形矫正，重量过大可导致过度牵引，造成骨折不愈合。当牵引病人主诉患肢疼痛时，应分析原因，不能随意减轻牵引重量。
5. 骨牵引的病人要保持牵引针孔处的清洁、干燥，预防感染。牵引处不需盖任何敷料，每日滴70%酒精2次。如有分泌物和痂皮，应用棉签擦去，防止痂下积脓。注意牵引针有无偏移。如有偏移，用碘酒、酒精消毒后调至对称。
6. 预防并发症的发生：长时间卧床的病人应预防坠积性肺炎、压疮、泌尿系感染、便秘等并发症。指导病人经常练习深呼吸，咳嗽。每2小时协助病人改变1次体位，并按摩受压部位。鼓励病人多饮水，多吃粗纤维食物。指导病人每日沿顺时针方向按摩腹部。
7. 指导病人进行功能锻炼：向病人说明功能锻炼的重要性，指导病人进行肌肉等长收缩活动及关节活动。病情许可练习全身性活动，如扩胸、抬起上身等。
第四节 颈椎病护理
颈椎病多因颈椎间盘退变、老化及继发性改变，刺激压迫神经根、脊髓或影响椎动脉血液供应引起一系列症状，是50岁以上人群中的常见病。分为神经根型、脊髓型、椎动脉型、交感型和混和型。主要表现为颈肩痛，反复发作，疼痛沿神经根支配区放射，颈部活动受限，手指麻木，头晕，恶心，严重者四肢麻木无力，行走困难，发展至四肢瘫痪，尿便功能障碍。
一、护理措施
1. 保守治疗：适于神经根型、交感型颈椎病。
(1)头部牵引：用枕颌带坐位或卧位牵引，重量4～6kg ，每日1～2次，每次20～30分钟，连续牵引3个月后休息2周。脊髓型颈椎病不宜牵引治疗，以
免加重症状。
(2)理疗、按摩：与牵引配合治疗，在牵引后进行。它可以改善局部供血，松弛肌肉痉挛，解除疼痛症状。
(3)局部制动：适用于症状较严重者。可以用颈托或支具制动。
(4)药物治疗：应用消炎镇痛药及舒筋活血药。
(5)加强颈部活动锻炼：疼痛好转后逐渐做颈部各方向活动，以增加颈部肌力。
(6)平时注意卧位的姿势和枕头的高度。
2. 术前护理：手术治疗分为前路和后路两种方法。适用于长期非手术治疗无效、脊髓型有明显脊髓受压症状者。
(1)同骨科术前护理。
(2)颈椎前路手术前7～10日，在护士的指导下进行手术体位和推拉气管的练习。方法是：仰卧位，将枕头放置在肩背部，头向后仰，颈部呈过伸位，每日2次，每次15分钟，逐渐达到每日2小时。推拉气管的方法是：并拢四指，将气管向左或右推（手术切口在右侧气管向左推，切口在左侧气管向右推），每日1次，每次5～10分钟。
(3)颈椎后路的病人因手术时采用俯卧位，应练习俯卧位及深呼吸，每日2次，每次30～60分钟，为手术作好准备。
(4)戒烟：烟可刺激气道，使痰量增加，术后易引起肺部并发症。
(5)为了保证手术后颈部的稳定，术前一般给病人做颈托。其材料为聚丙烯，分前后两片，用尼龙搭扣连接。
3. 术后护理
(1)手术后返病室要保持脊柱水平位搬动病人，颈部制动两侧用沙袋固定。
(2)前路手术的病人可枕薄枕，使颈部呈轻度屈曲位，以防植骨滑脱。后路手术需去枕平卧或枕一薄棉垫。
(3)指导病人进行正确有效的咳嗽，痰液粘稠不易咳出时可做雾化吸入。
(4)由于手术过程中对咽喉和气管的牵拉，术后可出现咽部不适、吞咽和呼吸困难。症状轻的病人一般都能自愈，有喉头水肿的病人可做雾化吸入，每日2～3次，以减轻水肿。
(5)前路手术术后备气管切开包，注意观察病人的呼吸频率和节律。
(6)翻身时一定要护士协助，保持头、颈和躯干在同一平面，维持颈部相对稳定。
(7)病人在颈部制动的同时应尽早进行四肢功能锻炼。每日数次地进行上肢、下肢和手的小关节活动。
(8)术后卧床3～5日后，佩戴颈托可下床活动。下床的方法是：先侧身坐起，逐渐将身体移至床旁，双足下垂，适应片刻，无头晕眼花感觉时再站立行走，避免长时间卧床后突然站立引起直立性低血压而摔倒。
(9)出院指导：①同骨科出院指导；②佩戴颈托3个月；③加强上肢、下肢的功能锻炼；④睡眠时注意枕头不可过高；⑤术后1个月复查。
二、主要护理问题
1. 疼痛：与疾病有关。
2. 躯体移动障碍：与活动受限有关。
3. 焦虑：与担心术后康复程度有关。
第五节 脊柱侧弯护理
正常人的脊柱从后面看是直的，在枕骨中点至骶骨棘的连线上，如果脊柱向左或右偏离了这条中线，称为脊柱侧弯。
一、护理措施
1. 术前护理
(1)同骨科术前护理。
(2)脊柱侧弯病人大多都有肺功能减低，术前应让病人做吹大气球（即让病人用力将大气球吹起，反复做此练习，不定时间，以疲劳为准）、深呼吸等呼吸训练，增加肺活量，改善肺功能。
(3)指导病人进行正确有效地咳嗽，以适应手术后的需要。先天性脊柱侧弯术前为明确是否有先天性脊髓纵裂，采用脊髓造影检查。造影前向病人讲明检查的目的、注意事项及可能出现的症状，以取得病人的配合。造影后病人平卧位，多饮水，以利于造影剂的排出。
(4)悬吊牵引治疗：以自身的重力作牵引力，牵拉脊柱，增加脊柱的柔软度，
利于矫正。方法：患者站立，用牵引托托住其下颌向上牵引。所需重量以足跟离地（脚尖着地）5～10cm 为宜。根据病人的耐受能力决定牵引时间。一般每次15～20分钟，每日2次。牵引时应有人看护，防止下颌带滑向后方，压迫气管而发生意外。另一种方法是：病人平卧在床上，在采用下颌牵引的同时进行骨盆牵引。这种方法适用于脊柱侧弯前路松解术后，拟第2次脊柱后路融合术之前。此时，牵引应注意背部凸起的皮肤，可用气圈垫起，并经常打开腹带，观察皮肤，防止压疮。下颌牵引力35kg ，骨盆牵引力10～125kg （根据病人的体重决定牵引的重量）。牵引时床尾抬高。
(5)了解病人的双下肢感觉运动有无异常，为术后观察病情变化作对比的依据。
2. 术后护理
(1)同外科和骨科手术后护理。
(2)脊柱侧弯手术创伤大，出血多，易发生血容量不足，应观察引流量的颜色、性质及量，如果引流量多且颜色稀薄应考虑是否有硬膜破裂脑脊液漏的可能，及时停止负压吸引并报告医师，病人采取头低脚高卧位。防止脑脊液外流。
(3)观察双下肢的感觉、运动情况，与手术前进行对比，如有异常及时通知医师。
(4)前路松解术的病人半卧位，床头抬高30～40°。
(5)保持胸腔引流管的效能，注意胸管的波动，观察并记录引流量。
(6)呼吸功能差的病人给予吸氧，支持呼吸，并监测血氧浓度。
(7)协助病人咳痰时，应轻拍背，用双手轻压伤口处，保护好伤口，避免咳嗽引起伤口剧烈疼痛，产生呼吸抑制。若痰不易咳出，应用超声雾化吸入治疗，稀释痰液，湿化呼吸道，利于痰的咳出。
(8)轴型翻身，每2小时翻身1次。从左45°到平卧，再到右45°翻身，防止脊柱扭转。翻身时注意凸侧部位的皮肤，因伤口在凸起的部位，且包裹敷料易出现压伤。可垫气圈，预防压疮的发生。
(9)术后第3日拔除尿管，女病人可使用尿壶，必须使用便盆时，应先让病人侧卧，将软枕垫于病人躯干部，放好便盆，再让病人平卧于软枕上，以保持脊柱的水平位置。
(10)术后早期卧床，可做直腿抬高练习，预防神经根水肿。
(11)术后12～14日，病人佩戴支具或石膏背心可下地站立，待适应后方可行走。
(12)出院指导：①同骨科出院指导；②佩戴支具应3～6个月；③如有石膏背心应保持其清洁、干燥，不可用异物抓挠石膏内皮肤，以防损伤皮肤；④保持正确的坐姿，禁止提拉重物；⑤3个月或6个月复查1次。
二、主要护理问题
1. 清理呼吸道低效：与咳痰无力有关。
2. 躯体移动障碍：与手术损伤有关。
第六节 腰椎间盘突出症护理
腰椎间盘突出症是椎间盘的髓核凸出，压迫神经根引起腰痛、腿痛等症状。可保守治疗或行腰椎间盘髓核摘除术。
一、护理措施
1. 术前护理
(1)同骨科术前护理。
(2)腰椎间盘突出病人早期采用保守治疗。可以卧硬板床，局部热敷、理疗。急性椎间盘突出的病人严格卧床3周，禁坐起和下床活动。
(3)可采用骨盆牵引治疗，重量为7～10kg ，利于髓核的回纳。牵引3周，每日1～2次，每次1～2小时。
(4)保守治疗无效，伴有神经根功能障碍者需手术治疗。
2. 术后护理
(1)同骨科手术后护理。
(2)术后平卧6小时，压迫伤口止血，轴型翻身，防止脊柱扭转。
(3)观察伤口引流同脊柱侧弯术后护理。
(4)观察双下肢的感觉、活动，与术前作对比。
(5)术后1周卧床期间进行直腿抬高锻炼，预防神经根粘连。
(6)指导病人作腰背肌的锻炼：①挺胸：病人仰卧，以双肘支起胸部，使背部悬空；②五点支撑法（1周后开始）：病人仰卧，下肢屈膝屈髋，双足放置在
床上，双肘支撑体侧，用头、双肘、双足撑起全身，使背部尽力腾空离床；③三点支撑法（2～3周开始）：让病人双臂置于胸前，用头及足部撑在床上，全身腾空后伸；④背伸法（“小燕飞”5～6周开始）：病人俯卧，抬起头，胸部离开床面，双上肢向背后伸，双膝伸直，从床上抬起双腿。即身体的两头翘起，双肩后伸，腹部为支点，形如小燕子；⑤锻炼的方法应根据病人的病情决定。锻炼的幅度及次数应逐渐增加，在不疲劳无痛苦的情况下进行。
(7)单纯椎间盘切除的病人，术后3日即可下地佩戴支具行走。
(8)经皮穿刺腰椎间盘化学溶解术：用木瓜蛋白酶注射到椎间盘内，用药物的方法使髓核水解，治疗椎间盘突出、适用于单纯一个或两个椎间隙的椎间盘突出，直腿抬高试验及加强直腿抬高试验阳性、无神经源性损害的病人。此手术创伤小，恢复快。术后平卧24小时。注意观察病人是否有过敏反应，如皮疹、皮肤发痒等，预防过敏性休克。观察是否有神经根刺激征，术后口服氟美松3日及抗过敏药物。如病人出现腰臀部疼痛，应考虑为腰肌血肿，通知医师及时处理。如无异常病人3天即可出院。
(9)出院指导：①同骨科出院指导；②卧硬板床休息，减少腰部疲劳；③行走时要佩戴支具，以防发生意外（如腰扭伤）；④继续腰背肌锻炼；⑤佩戴支具3个月；⑥术后1个月门诊复查；⑦半年内不可提重物，不可急弯腰。
二、主要护理问题
1. 疼痛：与疾病有关。
2. 躯体移动障碍：与疼痛和疾病有关。
3. 如厕自理缺陷：与疼痛和活动受限有关。
第七节 腰椎管狭窄护理
腰椎管狭窄是椎间盘突出、退行性变、腰椎滑脱等导致椎管中央或侧方狭窄，脊髓在椎管内受压而引起的神经症状。手术方式为：椎管减压加内固定术。
一、护理措施
1. 术前护理
(1)同骨科术前护理。
(2)对于疼痛、肌肉无力、感觉改变不严重的病人，可保守治疗。目的是减
轻症状明确诊断。病人可卧床休息、理疗、下腰部的保护训练、纠正姿势、局部封闭治疗。
(3)锻炼：包括脊柱的屈曲肌群，即腹肌的锻炼。让病人做仰卧起坐，每天2次，每次10分钟。
(4)嘱病人无论站、坐、行走或卧床时均采用屈曲位姿势，有助于减轻症状。
(5)椎管狭窄伴有运动障碍的病人应嘱其卧床，尽量减少下地活动，以免摔倒。
2. 术后护理
(1)同骨科及外科术后护理。
(2)同腰椎间盘手术后的护理。
(3)术后应用激素和脱水剂治疗，如氟美松、甘露醇，减少神经根水肿。
(4)术后1周卧床期间进行直腿抬高锻炼，预防神经根粘连。
(5)腰背肌锻炼时禁止做三点、五点、小燕飞锻炼。可做俯卧位下肢后伸锻炼。
(6)术后2周佩戴支具下地行走。
(7)出院指导：同腰椎间盘突出症的出院指导。
二、主要护理问题
1. 疼痛：与疾病有关。
2. 躯体移动障碍：与疼痛不适有关。
第八节 腰椎结核护理
腰椎结核是一种继发性病变，来自肺、淋巴结等原发灶。结核菌进入血循环，再入侵到骨及关节，发生结核性病变。严重者可造成截瘫。手术方法是清除结核病灶、植骨或加内固定术。
一、护理措施
1. 术前护理
(1)同骨科术前护理。
(2)增加全身的抵抗力，加强营养，给予高蛋白质、高维生素、高热量饮食。
(3)绝对卧硬板床，防止发生病理性骨折。
(4)由于病人消瘦、出汗多，应注意皮肤的护理，防止压疮。
(5)应用抗结核药2～4周，如异烟肼、链霉素、利福平、乙胺丁醇等。
(6)了解病人双下肢的感觉和活动情况，与术后作对比。如有截瘫同截瘫病人的护理。
2. 术后护理
(1)同骨科及腰椎间盘手术后的护理。
(2)给予高热量饮食，总热量2 000～3 000kcal/d。
(3)继续抗结核药物治疗3～6个月。
(4)术后不应用激素治疗。
(5)合并截瘫的病人应鼓励其做抬头、咳嗽和上肢等运动。长期卧床脊柱稳定的病人应主动练习翻身。
(6)术后2～3个月复查。
(7)出院指导：同腰椎间盘突出症的出院指导。
二、主要护理问题
1. 有感染的危险：与慢性疾病或长期卧床有关。
2. 皮肤完整性受损：与骨骼隆凸及全身营养状况差有关。
第九节 股骨颈骨折护理
股骨颈骨折是股骨头下至股骨颈基底部之间的骨折。它主要是松质骨，易发于老年人。因老年人骨质疏松、脆弱，轻度间接外力即可致骨折。股骨颈骨折分为：头下型、经颈型、头颈型、基底型。当头下骨折时，股骨头的血供损失最大，骨折不易愈合，易引起股骨头缺血性坏死，而基底骨折则与之相反，可保守治疗。手术分为：切开复位内固定术、人工股骨头置换术、全髋关节置换术。
一、护理措施
1. 保守治疗
(1)保守治疗的病人由于长期卧床，要预防肺部、皮肤、泌尿系等并发症的发生，并教会病人利用牵引床的拉手进行身体活动。一般采用皮牵引或骨牵引牵拉固定，限制外旋。
(2)骨牵引时应按骨牵引护理，定时让病人活动踝关节，锻炼股四头肌，预
防肌肉萎缩和关节僵直。
(3)皮牵引时应定时打开，检查牵引部位的皮肤及足跟部皮肤，最好在牵引带内垫一些软布，能起到较好的保护作用。牵引重量为体重的1/8～1/7。
(4)保守治疗3～4周，可去掉牵引，让病人在床上练习抬腿，5周左右可扶拐行走。3个月左右去拐行走。
2. 术前护理
(1)同外科和骨科术前护理。
(2)术前做牵引5～7日，目的是制动、镇痛，以放松局部肌肉，防止加重血管损伤，为手术作准备。
(3)备皮包括会阴部皮肤。
3. 术后护理
(1)同骨科和外科术后护理。
(2)行内固定的病人，患肢抬高，保持外展中立位，防止内收内旋。因这样的动作是重复受损机制，易使内固定松动。
(3)早期在床上活动，术后1周可扶病人坐起，并根据病人的具体情况下地活动。
(4)练习髋关节和膝关节的主动活动，加强股四头肌的锻炼。
(5)术后3～4周扶拐下地，患肢不负重，6个月去拐行走。
(6)需行人工股骨头置换术和全髋关节置换术的病人同人工髋关节置换术的护理。
(7)出院指导：同人工髋关节置换术。
二、主要护理问题
1. 疼痛：与骨折有关。
2. 生活自理能力部分缺陷：与疼痛和活动受限有关。
3. 皮肤完整性受损：与长期卧床和循环状况改变有关。
第十节 人工股骨头及全髋
关节置换术护理全髋关节及人工股骨头置换术是采用金属及高分子聚乙烯材料模拟人体的髋关节和股骨头，用以替代严重受损关节的一种功能重建手术，
从而使病人恢复髋关节的功能。适用于髋关节骨性关节炎、类风湿性髋关节炎、股骨头坏死、股骨颈骨折等。
一、护理措施
1. 术前护理
(1)同骨科术前护理。
(2)做好卫生宣教，讲明功能锻炼的重要性，锻炼股四头肌的肌力，以利于术后更快地恢复其关节功能。
(3)皮肤的准备：备皮包括会阴部皮肤和剪趾甲。
2. 术后护理
(1)同骨科及外科术后护理。
(2)返病室搬动病人至床上时，应保持肢体外展位，防止髋关节脱臼。
(3)侧方切口时，患肢抬高，保持外展中立位，防止外旋，预防关节脱位。
(4)后侧方切口时，患肢平放在床上，两腿之间加一软枕，禁止内收内旋位。为保持肢体的位置可行皮牵引或穿“丁”字鞋。
(5)翻身时为左右45°侧翻，禁止将病人侧身至90°。如果必须侧卧时，两腿之间应加枕头，防止内收内旋位。
(6)注意患肢臀部皮肤，如有胶布过敏出现水疱时，应及时将水疱内液体抽干，外敷药物（如贝复剂、压疮膜等）保护皮肤。定时翻身。
(7)术后功能锻炼同膝关节置换术后第1、2日及主动锻炼部分。当下肢肌力达到三级以上时，应先让病人在床旁坐，适应后扶床站立。
(8)预防血栓：术后12小时开始注射抗凝剂速避凝。注射部位为脐周围，注射时应捏起局部皮肤，将针头垂直进针注射，因脐周皮下脂肪厚，可以维持药物的血液浓度。
(9)注意患肢的皮温、小腿的周径。如果病人出现疼痛加重，局部红肿，皮肤发热，且与对侧肢体周径不同，应考虑静脉血栓的可能，通知医师，及时处理。
(10)术后2周扶拐下地。根据置换关节的种类决定开始负重的时间（骨水泥型2周，非骨水泥型6～8周）。使用双拐时要小心，练习时应有人在旁边，防止摔倒。
(11)出院指导：①同骨科出院指导；②不屈曲超过90°，如屈身捡物、坐
沙发等；③不内收，如不盘腿坐、侧卧时两腿间夹枕头；④不负重，不要提拉重物，过早弃拐行走；⑤扶拐行走6个月；⑥1～2个月门诊复诊。
二、主要护理问题
1. 疼痛：与手术有关。
2. 躯体移动障碍：与手术后医嘱限制卧床有关。
3. 潜在并发症：关节脱位，与手术体位有关。
第十一节 股骨粗隆间骨折护理
股骨粗隆间骨折是指股骨基底部到小粗隆水平以上部位发生的骨折，因该部位有许多肌肉附着，血液供应丰富，且骨折的接触面大，所以容易愈合。但因其有发生髋内翻的趋势，形成畸形愈合，出现跛行。治疗大都采用保守治疗。但卧床时间较长（6～8周），为使病人尽早下地可采用手术治疗。手术方法是钢板或鹅头钉内固定。
一、护理措施
1. 保守治疗
(1)皮牵引治疗6～8周，骨牵引治疗8～10周。3个月后扶拐下地活动，患肢不负重。
(2)患肢保持外展中立位，防止内收，预防发生髋内翻畸形。
(3)向病人讲明不正确卧位的利害关系，以取得病人的配合。
(4)牵引期间注意观察下肢的运动，防止足下垂。
(5)去除牵引后在床上活动1～2周方可扶拐下地。
(6)睡觉时不要向健侧侧卧，防止患肢内收。
2. 术前护理：同股骨颈骨折术前的护理。
3. 术后护理：同股骨颈骨折术后护理。出院指导同人工髋关节置换术。
二、主要护理问题
1. 疼痛：与骨折和外伤有关。
2. 躯体移动障碍：与疼痛有关。
3. 便秘：与长期卧床有关。
4. 有皮肤完整性受损的危险：与长期卧床循环改变有关。
第十二节 骨性关节炎护理
在两骨相接处，骨的表面覆盖了一层光滑坚实的物质——关节软骨。当关节上的光滑衬垫关节软骨过度使用或其他的原因而开始剥落及碎裂时，骨性关节炎就发生了，又称退行性关节炎。最常发生在老年人，较大的、承受力最多的髋、膝关节上。当软骨变质，下面的骨骼也受到影响，变得粗厚而扭曲变形。患者在活动时十分疼痛，而且受到限制，使患者愈来愈少地使用相关的肌肉，停用的肌肉会逐渐萎缩。病变的关节肿大、僵硬，疼痛会慢慢地变得非常剧烈，使其无法入睡，影响他们的日常生活。治疗原则是：解除疼痛，减轻劳损，矫正畸形，改善关节功能。严重的骨性关节炎病人可手术治疗，即关节置换术，以解除患者的疼痛并改善关节功能。
一、护理措施
1. 保守治疗
(1)体重超重的人，其关节的重量最大，磨损及破裂的情况也最重。因此，应减轻体重，使关节承受的劳损减少。
(2)加强肌肉锻炼，经常运动使发病关节四周的肌力增强，能使症状减到最少。
(3)局部理疗、热敷、保温可缓解疼痛。
(4)服用消炎镇痛药，能缓解骨性关节炎的症状。疼痛严重时，关节内注射激素可以缓解症状，但不宜多用。
2. 术前护理：同人工膝关节和髋关节置换术的护理。
3. 术后护理：同人工膝关节和髋关节置换术的护理。出院指导同人工膝关节和髋关节置换术的出院指导。
二、主要护理问题
1. 疼痛：与疾病有关。
2. 躯体移动障碍：与疾病和活动受限有关。
第十三节 类风湿性关节
炎外科护理类风湿性关节炎是一种全身性、以关节为主的慢性疾病。以关节滑膜病变为主，表现为对称性关节疼痛，后期出现关节强直和畸形。如果肢体已
经发生畸形，应根据轻重作相应处理。重者可行手术矫正，以改善肢体的功能。手术为人工关节置换术。
一、护理措施
1. 术前护理
(1)同骨科术前护理。
(2)加强营养，提高机体的抵抗力。
(3)镇痛：服用抗风湿药物，如雷公藤、阿司匹林等，以减轻病人的疼痛。
(4)加强功能锻炼，保持肢体功能。
(5)其他参见内科部分第六章第一节的相关内容。
2. 术后护理：同人工膝关节和髋关节置换术的护理。出院指导同人工膝关节和髋关节置换术的出院指导。
二、主要护理问题
1. 疼痛：与疾病有关。
2. 躯体移动障碍：与疼痛和不适有关。
第十四节 人工膝关节置换术护理
骨性关节炎或类风湿性关节炎等疾病，可使病人关节疼痛、肿胀、活动受限、丧失劳动能力。人工膝关节的置换可以解除病人的疼痛，恢复其关节的功能。
一、护理措施
1. 术前护理
(1)同骨科护理常规。
(2)加强营养，提高机体抵抗力。
(3)检查全身有无感染病灶，以确保手术的顺利进行。
(4)入院后开始练习股四头肌的肌力：病人坐在床旁，双膝自然下垂，嘱病人做抬腿动作（或踝关节绑沙袋练习此动作），以加强股四头肌的力量。以病人的耐受力决定锻炼时间的长短。
2. 术后护理
(1)同骨科及外科术后护理。
(2)患肢抬高，屈曲15°。术前有屈曲畸形的病人，膝下不垫枕（膝关节悬
空位），将软枕垫在小腿部位，靠自然重力使膝关节伸直，矫正屈曲畸形。
(3)术后第1日，疼痛缓解后，指导病人练习踝关节伸屈活动，减轻肿胀。
(4)术后第2日，开始练习股四头肌等长收缩，即将腿放在床上，膝部用力下压数5下，再重复。加强股四头肌的肌肉力量。
(5)术后第3日开始被动与主动膝关节练习。①被动锻炼：将患肢置于膝关节持续性被动锻炼器上，进行屈膝练习。每日2次，每次1小时。从0～30°开始逐渐增加，1周之内增至90°。练习时病人应稍有疼痛感。若无疼痛感应增加练习度数；②主动锻炼：病人平卧，做直腿抬高运动，即将健肢放在患肢的足下，协助患肢完成抬腿动作，抬高持续几秒后再放下，反复做，直到患肢能独立抬起。目的是锻炼股四头肌的力量，使病人尽早下地站立。
(6)术后第5日，协助病人将双腿移至床旁，小腿下垂，膝关节自然弯曲，靠重力作用练习膝关节屈曲度，等适应后开始练习患肢的伸直、弯曲运动。
(7)预防血栓：同人工股骨头和全髋关节置换术后护理。
(8)术后7～10日可以下地站立，练习扶物蹲起，12日左右扶拐行走。
(9)如病人出现感染需置管冲洗时，同骨髓炎置管冲洗术的护理。
(10)出院指导：①同骨科出院指导；②应使用拐杖或助行器行走3～6个月，避免患肢负重；③继续锻炼膝关节伸屈功能。避免外伤和过度劳累，预防膝关节假体松动和磨损；④如发现伤口感染，局部红、肿、痛、发热，或跌倒挫伤时，应及时到医院就诊；⑤术后1个月门诊复查。
二、主要护理问题
1. 疼痛：与手术有关。
2. 躯体移动障碍：与术后无能力活动有关。
3. 潜在并发症：下肢静脉血栓，与术后长期卧床有关。
第十五节 骨髓炎护理
骨髓炎是骨组织受到细菌侵袭引起的急性或慢性炎症。最常见的致病菌是金黄色葡萄球菌。感染部位多发生在胫骨和股骨。可保守治疗和手术治疗。手术是病灶清除术加置管冲洗。方法是在髓腔或关节腔内放置相向平行的2根直径为3～5mm 、长70～80cm 的硅胶管，一根为入管，一根为出管，接负压吸引，用生
理盐水或加入抗生素滴入。将手术清除的坏死组织冲洗干净，清除炎症，促进伤口愈合。
一、护理措施
1. 术前护理
(1)同骨科术前护理。
(2)加强营养：此手术的病人多伴有感染的全身症状，高热、体质消耗、抵抗力下降，应给予高蛋白、高维生素饮食。
(3)对症治疗：疼痛时口服镇痛药，高热时给予物理降温或药物降温，嘱病人多饮水，严重者给予补液等全身支持治疗，增加抵抗力。
(4)静脉应用抗生素，控制感染。
(5)患肢抬高，有益于静脉回流，减轻肿胀。制动，减轻疼痛，预防病理性骨折。
2. 术后护理
(1)同骨科术后护理。
(2)患肢抬高，保持冲洗管道的畅通。
(3)冲洗液瓶上要有明显的外用标记，避免误认为是静脉补液。
(4)记录冲洗的出入量，保持平衡。根据手术刮除髓腔的大小而决定冲洗液量，一般为5 000～10 000ml/d，持续24小时冲洗。
(5)严格执行无菌操作，每日更换冲洗管道。
(6)术后24小时伤口渗血较多，应较快滴入冲洗液，避免渗血凝固或脱落的坏死组织堵塞管腔。
(7)如有堵塞、漏液应及时排除，通知医师伤口换药，保持局部及病人单位的清洁、干燥。
(8)一般持续冲洗2～3周，先拔除入管，空吸1～3日后再拔出管。
(9)炎症消退后，积极指导病人进行关节的主动和被动功能锻炼。
(10)出院指导：①同骨科出院指导；②注意加强营养，高蛋白质饮食；③注意体温的变化，预防复发。
二、主要护理问题
1. 疼痛：与疾病有关。
2. 活动无耐力：与疾病及疼痛有关。
第十六节 大剂量甲氨蝶呤
化疗护理甲氨蝶呤（MTX ）是一种抗叶酸制剂，能抑制细胞的分裂，用于辅助手术治疗恶性肿瘤。这种化疗方法剂量大，毒性反应也大，甚至能引起死亡。甲酰四氢叶酸钙（CF ）能解救MTX 的药物毒性，这是一种综合的化疗方法。MTX 用量：10～20g （按体重10mg/kg）；CF 用量：9～12g ，MTX 用后4小时开始使用。
一、护理措施
1. 化疗前护理
(1)做好病人的思想工作，讲明化疗的目的、方法及毒副作用，使病人树立信心，与医护人员配合治疗。
(2)测量体重，计算给药剂量。
(3)检查肝、肾功能及血常规。
2. 化疗方法
(1)第1日：水化，补充水分，纠正水和电解质紊乱，保持酸碱平衡，碱化尿液。因MTX 在酸性溶液中易在肾小管内沉淀，造成尿路堵塞，所以要碱化尿液。每日补入液体在3 500ml以上，尿量在3 000ml以上，碱化尿液用5%碳酸氢钠。
(2)第2日：①5%碳酸氢钠250ml, 静脉点滴；5%葡萄糖250ml ，静脉点滴；②5%葡萄糖250ml ，静脉点滴，09%生理盐水20ml 加入长春新碱1～2mg 入壶，20～30分钟内走完；③5%葡萄糖500ml 加入MTX10～20g ，4小时内走完；④MTX 用完后4小时，开始肌内注射CF ，9～12mg ，每6小时肌注1次，共12次；⑤补入大量的液体，用葡萄糖或葡萄糖盐水共2 500ml。
(3)第3～4日：继续水化治疗，补入液体3 000～3 500ml。
(4)第5日：补液完毕后化疗结束。
3. 化疗期间的护理
(1)鼓励病人多饮水、进食，增加机体的营养和抵抗力。
(2)严密观察病情变化，记录24小时出入量，密切观察尿液变化，测尿pH 值，早、晚各1次，以保证尿液碱化，pH ＞6
小苏打2g ，每日3次。 5，防止药物沉淀，必要时口服
(3)严格掌握MTX 的补液速度，以保证其在体内的作用时间。
(4)严格执行治疗计划，认真做好交接班工作。CF 定时，肌注不可遗漏，MTX 在输入后6小时只排泄41%，在体内的毒性仍很大，若漏用CF ，会引起药物中毒，危及生命。
(5)保持补液顺利，防止药液外漏引起的皮下坏死。
(6)每日查肝功、肾功及血常规，随时掌握药物对相关脏器的损害（用药后12小时可引起谷丙转氨酶增加，个别出现骨髓抑制，白细胞减少）。
(7)合并症的治疗：①有胃肠道反应的病人应用镇吐药，如灭吐灵；②对肝功能不良者给予保肝治疗，如肝泰乐；③对有高热的病人给予物理及药物降温；④如出现皮疹给予脱敏治疗，如扑尔敏；⑤口腔溃疡给予朵贝尔漱口液漱口；⑥头痛给予镇痛药（因MTX 能通过血脑屏障）。
二、主要护理问题
1. 有感染的危险：与化疗后应用MTX 血象降低有关。
2. 潜在并发症：出血，与化疗有关。
第十七节 颈椎手术护理
一、护理措施
1. 术前护理：由于颈椎病变的部位、范围不同，手术方式大致可分为两类：一类是在颈椎前方手术，简称前路手术；另一类是在颈椎后方手术，简称后路手术。颈椎手术术前要做好以下几项准备工作：
(1)病人入院后应做必要的检查：例如，血、尿、便的检查，心、肝、肺、肾功能的检查，还有骨科及X 线、CT 等一些特殊的检查。手术究竟采用哪种方式由医师根据病人的病情决定。
(2)为适应手术时体位的需要，要做好手术体位的练习：颈椎前路手术，手术前7～10日，在护士的指导下进行手术体位和推拉气管的练习。体位练习的方法是仰卧，将枕头放在肩背部，头后仰，颈部呈过伸位，训练由每日2次，每次5分钟，逐渐达到每日2次，每次2小时。训练后无特殊不适。推拉气管的练习是用手并拢四指，将气管向左推或向右推（手术切口在右侧气管向左推，手术切口在左侧将气管向右推）。每日1次，每次5～10分钟。颈椎后路手术时采用俯
卧位，应做俯卧位及深呼吸的练习，每日2次，每次30～60分钟。
(3)为了保证手术后颈部的稳定，术前一般都要给病人做颈托。颈托的材料是聚丙烯，分前后两片，用尼龙搭扣连接。手术后3～5日戴上颈托可下地活动。
(4)术前病人需卧床3～5日，多数病人不习惯床上排尿便，术前练习床上使用便器，以减少术后病人的痛苦。
(5)吸烟的病人术前一定要戒烟，吸烟会刺激气道，使痰量增加，手术后易引起肺部感染等并发症。
2. 术后护理
(1)保持正确卧位：病人手术后返回病室，要保持脊柱水平位搬动病人，颈部两侧用沙袋固定。前路手术病人可枕薄枕，后路手术病人去枕平卧或枕一薄棉垫。翻身时一定要护士协助，保持头、颈和躯干在同一平面，维持颈部相对稳定。
(2)手术过程中对咽喉、气管的牵拉，术后可出现咽部不适，吞咽和呼吸困难。症状轻的病人一般可自愈。有喉头水肿的病人，可做雾化吸入（氢化可的松100mg ，庆大霉素8万U ，糜蛋白酶1支，加入生理盐水2ml ），每日2次，以减轻水肿。
(3)后路手术的病人伤口处放一根引流管，手术后回病房固定在床旁，目的是引流残留在伤口内的渗血。要注意保持引流管的通畅，避免打折和受压。一般术后2～3天后的24小时引流少于50ml 即可拔管。
(4)颈椎病术后需卧床3～5日，颈部制动；而术前有的病人四肢活动也受限制等，因此，预防术后并发症的发生显得尤其重要。术后6小时可更换体位，由护士协助，一人扶头颈，另一人移动躯干和四肢，两人必须同步进行。翻身时脊柱要保持中立位，勿使身体过屈或过伸。病人侧卧位时，身体与床呈45°，并在背部、双下肢分别垫一软枕。
(5)麻醉期间，气管插管以及麻醉药物的刺激，痰量增加，是引起肺炎的原因之一。及时有效地排痰对肺炎的预防十分重要。正确的咳痰方法是：深呼吸后第一下轻咳，然后用力咳。如痰液粘稠不易咳出可做雾化吸入。
(6)病人术后在限制颈部活动的同时应尽早进行四肢功能锻炼，每日数次进行上肢、下肢和手的小关节活动。保持各关节良好的功能位也是功能训练的重点。在变换体位的同时还要改变肢体的位置，以防关节挛缩。病人术后3～5日可下
床活动，下床时带好颈围（支具），先侧身坐起，逐渐将身体移至床边，双足下垂，适应片刻，无头晕眼花感觉时再站立行走，以免引起直立性低血压而摔倒。
二、主要护理问题
1. 清理呼吸道低效：与术后咳痰无力有关。
2. 潜在并发症：肺部感染，与卧床痰液滞留有关。
3. 躯体移动障碍：与手术及医嘱制动有关。
第十八节 截瘫病人护理
一、护理措施
1. 一般护理
(1)卧硬板床，床铺保持清洁、柔软、舒适。可垫海绵垫、充气垫、塑料泡沫垫等。
(2)四肢保持功能位置，防止关节过伸或过展。定时被动活动及按摩，鼓励患者主动活动。
(3)为了预防足下垂畸形，可用护足架或足下放一竖枕。每日数次主动或被动活动踝关节。
(4)做好生活护理：了解病人的生活习惯，尽可能满足病人日常生活需要。要关心体贴病人，向病人说明被动式生活护理的重要性，解除病人不习惯和怕麻烦的思想顾虑。
(5)加强营养，合理安排饮食，给予高蛋白质、高营养的饮食。多吃新鲜的蔬菜和水果，多饮水，以利排便通畅。少吃甜食和易产气食物，以免腹胀。
2. 心理护理
(1)病程长，病情重，四肢不全瘫甚至瘫痪，生活不能自理导致病人不同程度的痛苦、恐惧、焦虑。长期疾病的折磨和长期住院生活的单调、乏味，易使病人产生孤独感。护士要经常巡视病房，多和病人交谈，了解病人不同的心理特点和状态，有目的地制定心理护理措施，改变病人的心理状态，促进康复。
(2)建立良好的护患关系：护理人员和病人建立良好的护患关系是心理护理取得成功的关键。病人因患病时间长，生活不能自理，产生烦躁不安情绪，护士要关心体贴病人。护理人员和病人之间的关系是建立在平等、尊重、信任和合作
基础上的人际关系。要建立这种良好的关系，护士的语言至关重要。通过礼貌、诚恳、自然、友好的交谈，可以帮助病人正确认识和对待自己的疾病，减轻和消除消极的情绪，树立战胜疾病的信心。
3. 正确指导功能锻炼
(1)骨科疾病治疗的最终目的是使病人尽早的最大限度的恢复功能，实现生活自理。指导病人正确进行功能锻炼是骨科疾病治疗护理的一项重要工作。经常进行肌肉活动和锻炼，肌纤维会越来越发达有力，反之就会出现废用性肌肉萎缩。运动对于保持关节灵活、预防关节僵硬非常重要。护士应向病人讲解功能锻炼的意义，使病人能主动配合，提高功能锻炼效果。
(2)鼓励病人进行四肢主动活动和被动活动，如上肢外展，扩胸运动，两手捏橡皮球或毛巾的训练以及手指的各种动作。
(3)鼓励病人做力所能及的事情，如自己进餐或在别人协助下进餐，自己拿着水果吃等。
(4)加强踝、足趾的运动，做膝关节的屈伸活动，按摩下肢等。
4. 预防各种并发症
(1)预防压疮：病人长期卧床，局部组织长期受压，易造成缺血坏死。在护理工作中应做到：①保持床铺平整、清洁、干燥，无皱褶、无渣屑，使病人舒适；②在骨隆突受压部位垫气垫圈、棉圈棉垫等，以减轻局部组织受压；③卧床病人勤翻身是预防压疮最简单而有效的方法。有条件的可以使用翻身床，明胶床垫，波纹气垫等特殊工具。根据病人情况1～2小时翻身1次。病人变换体位后，按摩受压部位，以改善局部血液循环，并可配合应用50％酒精按摩，以提高疗效；④保持皮肤清洁和完整也是预防压疮的重要措施。每日用温水清洁皮肤2次，为病人翻身或更换床单时，一定要抬起病人的躯体，避免拖、拉、拽等损伤皮肤；⑤皮肤擦伤，受汗、尿等的浸渍后应积极处理，避免形成压疮，促进早日康复。
(2)预防肺部并发症：长期卧床不能变换体位，呼吸道引流不畅，分泌物在肺内沉积引起细菌感染，导致坠积性肺炎。保持呼吸道通畅，利用各种方法促进痰液排出，是预防坠积性肺炎的有效方法。①注意保暖，避免受寒而诱发呼吸道感染；②做好口腔护理，保持口腔清洁，预防口腔粘膜干燥，提高粘膜吞噬、灭菌的能力；③鼓励病人有效地咳嗽和咳痰：咳嗽是一种清除肺内痰液的反射性防
卫动作。护士要向病人讲明咳嗽的意义，指导病人进行有效的咳嗽。具体的方法是：嘱病人深吸气，呼气2/3时咳嗽，反复进行，使痰液由肺泡周围进入气道而咳出；④每1～2小时给病人翻身1次，使痰液在重力作用下流入大气道排出。翻身时叩拍背部，通过叩击震动背部，直接地使附着在肺泡周围及支气管壁的痰液活动脱落而排出；⑤痰液粘稠不易咳出时可行雾化吸入2次/日，稀释痰液有利于痰液的引流和排出。
(3)预防泌尿系感染和结石：导尿、尿潴留、膀胱冲洗等都可以引起泌尿系感染。病人长期卧床，尿路感染，饮水过少又可诱发泌尿系结石的形成。为预防泌尿系感染和尿路结石应做好各项护理工作：①保持尿道口的清洁，男病人每日清洁尿道口2次，女病人每日冲洗2次。留置尿管的病人可用盐水棉球擦拭；②置尿管的病人，每2～4小时开放导尿管1次，预防泌尿系感染和膀胱萎缩。鼓励病人多饮水，冲出尿中沉渣；③每日冲洗膀胱1～2次，目的是把膀胱内的沉渣冲洗出来，预防泌尿系结石。冲洗液用1/5 000呋喃西林或生理盐水。冲洗时要严格无菌操作。
二、主要护理问题
1. 生活自理能力缺陷：与截瘫有关。
2. 便秘：与长期卧床和无力有关。
3. 有皮肤完整性受损的危险：与循环状况改变有关。
4. 潜在并发症：感染，与截瘫长期卧床可能并发泌尿系感染有关。