重庆国宾妇产医院
输血/血液制品治疗知情同意书
)
附件:
重庆国宾妇产医院 临床输血申请单
一、临床输血方案(由临床医生填写)
预定输血日期: 年 月 日 时 输血需求状态:□常态;□紧急;□大量;□待定。
按规定是否需报医务主管部门/授权人批准:1.无需报批□ 2.应报未报□ 3.已报批准□ 已报经批准时间: 年 月 日 时 分 批准人姓名:
二、受血者基本情况(由临床医生填写)
受血者姓名: 性别: 年龄: 科别: 床号: 住院病历号: 临床诊断: 输血目的: 输血史:1.有□ 2.无□。 过敏史1.有□ 2.无□ 生育史:孕 产 受血者户籍属地: 1.本市□ 2.外埠□ 受血者输血前检测下列项目: 血型(ABO): Rh(D) ;
血红蛋白: g/L;血小..板计数: 。
ALT: U/L;HbsAg: ;HbeAg: ;HbeAb: HbcAb: Anti-HCV: ;Anti-HIV1/2: ;梅毒: 。 注明:□1.因紧急输血,必须先抽本底血样,以上九项检测结果,待检测报告发出后及时到检
验科(血库)补填。
□2.受血者输血前的以上九项检测,因患者(或代理人)拒绝检测,故无数据。
申请(经治)医师签名: 上级医师审核签名:
申请时间: 年 月 日 时 分 年 月 日 时 分
备注:急救用血可由主治医师审批签字 三、受血者血样采集及送达交接等相关情况(由临床护士及检验师填写)
1. 受血者血样已经与患者(或家属)当面核对后采集血液标本。血液标本标签号:
采集血样执行人签名: 采集时间: 年 月 日 时 分 2. 由申请用血科室医护人员或专门人员,将受血者血样(贴好标签的试管)连同本单及交叉和
血单送交院检验科,经双方医护人员逐项核对无误,办理交接手续。
送交人签名: 接交人签名:
时间: 年 月 日 时 分 时间: 年 月 日 时 分 3.按规定补充填写受血者输血前接受血液检测项目的结果(共 项)。
填写人签名: 填写时间: 年 月 日 时 分 (备注:本申请单由院检验科负责按供血的原始记录,应当至少保存十年,但不归入病历之中。) ﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍
重庆国宾妇产医院 临床输血反应报告单
2、检验科分析汇总后每月报医务科,有医务科保存。
重庆国宾妇产医院
临床用血1600毫升以上审批(备案)表
附件交检验科备血;
2、本审批表作为输血申请表的附件由检验科保存;急诊输血,可于抢救结束后补填备案
表,及时报医务科,由医务科备案后交检验科;
3、非急诊输血如无此表,检验科可拒绝进入临床输血程序。
重庆国宾妇产医院
输血/血液制品治疗知情同意书
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附件:
重庆国宾妇产医院 临床输血申请单
一、临床输血方案(由临床医生填写)
预定输血日期: 年 月 日 时 输血需求状态:□常态;□紧急;□大量;□待定。
按规定是否需报医务主管部门/授权人批准:1.无需报批□ 2.应报未报□ 3.已报批准□ 已报经批准时间: 年 月 日 时 分 批准人姓名:
二、受血者基本情况(由临床医生填写)
受血者姓名: 性别: 年龄: 科别: 床号: 住院病历号: 临床诊断: 输血目的: 输血史:1.有□ 2.无□。 过敏史1.有□ 2.无□ 生育史:孕 产 受血者户籍属地: 1.本市□ 2.外埠□ 受血者输血前检测下列项目: 血型(ABO): Rh(D) ;
血红蛋白: g/L;血小..板计数: 。
ALT: U/L;HbsAg: ;HbeAg: ;HbeAb: HbcAb: Anti-HCV: ;Anti-HIV1/2: ;梅毒: 。 注明:□1.因紧急输血,必须先抽本底血样,以上九项检测结果,待检测报告发出后及时到检
验科(血库)补填。
□2.受血者输血前的以上九项检测,因患者(或代理人)拒绝检测,故无数据。
申请(经治)医师签名: 上级医师审核签名:
申请时间: 年 月 日 时 分 年 月 日 时 分
备注:急救用血可由主治医师审批签字 三、受血者血样采集及送达交接等相关情况(由临床护士及检验师填写)
1. 受血者血样已经与患者(或家属)当面核对后采集血液标本。血液标本标签号:
采集血样执行人签名: 采集时间: 年 月 日 时 分 2. 由申请用血科室医护人员或专门人员,将受血者血样(贴好标签的试管)连同本单及交叉和
血单送交院检验科,经双方医护人员逐项核对无误,办理交接手续。
送交人签名: 接交人签名:
时间: 年 月 日 时 分 时间: 年 月 日 时 分 3.按规定补充填写受血者输血前接受血液检测项目的结果(共 项)。
填写人签名: 填写时间: 年 月 日 时 分 (备注:本申请单由院检验科负责按供血的原始记录,应当至少保存十年,但不归入病历之中。) ﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍
重庆国宾妇产医院 临床输血反应报告单
2、检验科分析汇总后每月报医务科,有医务科保存。
重庆国宾妇产医院
临床用血1600毫升以上审批(备案)表
附件交检验科备血;
2、本审批表作为输血申请表的附件由检验科保存;急诊输血,可于抢救结束后补填备案
表,及时报医务科,由医务科备案后交检验科;
3、非急诊输血如无此表,检验科可拒绝进入临床输血程序。