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・诊治指南・
类风湿关节炎诊断及治疗指南
中华医学会风湿病学分会
编者按中华医学会风湿病学分会《风湿病学诊断和治疗指南》（以下简称指南），第２版将与广大读者见面了。在
出版之前在本刊逐篇地先行发表是希望能让广大风湿病的读者率先了解，以利《指南》能起到促进中国风湿病发展的作
用。《指南》第２版是在第１版的基础上，根据中国风湿病学发展的特点和需要，结合我们自己近些年的资料和国际风湿
病学发展的特点，经风湿病学分会全体常务委员３次集体讨论和修改最终定稿的。这是集体的作品：尽管大家尽力收集
国内外的资料，试图有针对性、客观地反映中国风湿病学诊断及治疗的特点，但难免有疏漏或不足的地方。因此《指南》
仅仅起到一个规范广大医务人员对风湿病诊断与治疗的作用。我们都知道，中国风湿病学起步较晚，但发展迅速，特别
是近几年，越来越多的医院成立了风湿病学科，越来越多的医务工作者对风湿病产生了极大的兴趣。２００７年风湿病学会
对全国风湿病学从业情况的调查显示，近６０％的风湿病学医师的年龄＜４０岁。另外中国医学界尚未实行专科医师培训的
准入制。因此我们发现有以下问题：①在实际工作中对疾病的诊断和治疗太过随意，五花八门。尽管对风湿病患者的诊断不能完全拘泥于国际上的诊断分类标准，治疗也不能完全按书本，但毕竟应该有大的原则。②有些年轻医师常抱怨对
风湿病患者采取的国内外常用的治疗方法，如大剂量糖皮质激素冲击治疗，长期使用免疫抑制剂，遭到非从事风湿病学科主任的批评。我们在《指南》中将国际上最常用的相关疾病诊断分类标准介绍给大家，使大家在诊断疾病中有标准可依，提高我们对疾病的正确诊断率。《指南》同时依据大量的临床资料规范治疗方法，目的是使临床治疗中少走弯路。风湿病学无论是在国内还是国际都是发展异常迅速的学科。进入２１世纪针对自身免疫病发病机制的免疫学研究取得了巨大的进步。阻断很多疾病发展机制中的重要环节。可以明显缓解病情的进展。因此，通过生物学基因工程生产的生物制剂的靶向性治疗应运而生，在治疗风湿病中起到革命性作用。如：针对肿瘤坏死因子（ＴＮＦ）—ａ的拮抗剂，针对白细胞介素（ＩＬ）一ｌ，６的单克隆抗体，针对Ｂ细胞的ＣＤ２０单抗等。这些生物制剂多已在国内使用，而且还将有许多的产品在风湿病的治疗中越来越多地被使用，因此也非常有必要进行规范。在本《指南》中，对各种治疗方法，特别是生物制剂的使用做了较详细的介绍。另外，近几年国际上对一些治疗的诊断分类标准进行了修订，如系统性红斑狼疮、类风湿关节炎、强直性脊柱炎等。为了让更多的风湿病学医师了解，本版《指南》都做了较详细地介绍，以飨读者。
１概述
类风湿关节炎（ｒｈｅｕｍａｔｏｉｄａｒｔｈｒｉｔｉｓ．ＲＡ）是一种以侵蚀性关节炎为主要表现的全身性自身免疫病。本病以女性多发。男女患病比例约１：３。ＲＡ可发生于任何年龄，以３０～５０岁为发病的高峰。我国大陆地区的ＲＡ患病率约为０．２％－０．４％。本
ＲＡ患者可有轻至中度贫血，红细胞沉降率（ＥＳＲ）增快、Ｃ反应蛋白（ＣＲＰ）和血清１９Ｇ、ＩｇＭ、Ｉｇａ升高，多数患者血清中可出现ＲＦ、抗ＣＣＰ抗体、抗修饰型瓜氨酸化波形蛋白（ＭＣＶ）抗体、抗Ｐ６８抗体、抗瓜氨酸化纤维蛋白原（ＡＣＦ）抗体、抗角蛋白抗体（ＡＫＡ）或抗核周因子（ＡＰＦ）等多种自身抗体。这些实验室检查对ＲＡ的诊断和预后评估有重要意义。２．３影像学检查
２．３．Ｉ
病表现为以双手和腕关节等小关节受累为主的对称性、持续
性多关节炎。病理表现为关节滑膜的慢性炎症、血管翳形成，并出现关节的软骨和骨破坏，最终可导致关节畸形和功能丧失。此外，患者尚可有发热及疲乏等全身表现。血清中可出现类风湿因子（ＲＦ）及抗环瓜氨酸多肽（ＣＣＰ）抗体等多种自身抗体。２临床表现２．Ｉ症状和体征
ＲＡ的主要临床表现为对称性、持续性关节肿胀和疼痛，常伴有晨僵。受累关节以近端指间关节，掌指关节，腕、肘和足趾关节最为多见；同时，颈椎、颞颌关节、胸锁和肩锁关节也可受累。中、晚期的患者可出现手指的“天鹅颈”及“钮扣花”样畸形，关节强直和掌指关节半脱位，表现掌指关节向尺侧偏斜。除关节症状外，还可出现皮下结节，称为类风湿结节；心、肺和神经系统等受累。２．２实验室检查
ＤＯＩ：１０．３７６０／ｃｍａ．ｊ．ｉｓｓｎ．１００７－７，４．８０．２０１０．０４．０１４
ｘ线检查：双手、腕关节以及其他受累关节的ｘ线片
对本病的诊断有重要意义。早期Ｘ线表现为关节周围软组织肿胀及关节附近骨质疏松；随病情进展可出现关节面破坏、关节间隙狭窄、关节融合或脱位。根据关节破坏程度可将ｘ线改变分为４期（表Ｉ
ｏ
２．３．２磁共振成像（ＭＲＩ）：ＭＲＩ在显示关节病变方面优于ｘ线，近年已越来越多地应用到ＲＡ的诊断中。ＭＲＩ可以显示关节炎性反应初期出现的滑膜增厚、骨髓水肿和轻度关节面侵蚀，有益于ＲＡ的早期诊断。
２．３．３超声检查：高频超声能清晰显示关节腔、关节滑膜、滑囊、关节腔积液、关节软骨厚度及形态等，彩色多普勒血流显像（ＣＤＦＩ）和彩色多普勒能量图（ＣＤＥ）能直观地检测关节组织内血流的分布，反映滑膜增生的情况，并具有很高的敏感性。超声检查还可以动态判断关节积液量的多少和距体表的距
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表１
Ｉ期（早期）
ＲＡ
ｘ线分期
ＣＲＰ）等。临床上可采用ＤＡＳ２８等标准判断病情活动程度。此
外，ＲＡ患者就诊时应对影响其预后的因素进行分析。这些因素包括病程、躯体功能障碍（如ＨＡＱ评分）、关节外表现、血清中自身抗体和ＨＬＡ—ＤＲｌ／ＤＲ４是否阳性，以及早期出现ｘ线提示的骨破坏等。３．３缓解标准
判断ＲＡ的缓解标准有多种。表４列出了ＡＣＲ提出的ＲＡ临床缓解的标准，但有活动性血管炎、心包炎、胸膜炎、肌炎和近期因ＲＡ所致的体质量下降或发热，则不能认为临床缓解。３．４鉴别诊断
在ＲＡ的诊断中。应注意与骨关节炎、痛风性关节炎、血清阴性脊柱关节病（ｕＳｐＡ）、系统性红斑狼疮（ＳＬＥ）、干燥综合征（Ｓｓ）及硬皮病等其他结缔组织病所致的关节炎鉴别。３．４．１骨关节炎：该病在中老年人多发，主要累及膝、髋等负重关节。活动时关节痛加重，可有关节肿胀和积液。部分患者的远端指间关节出现特征性赫伯登（Ｈｅｂｅｒｄｅｎ）结节，而在近端指关节可出现布夏尔（Ｂｏｕｃｈａｒｄ）结节。骨关节炎患者很少出现对称性近端指问关节、腕关节受累，无类风湿结节，晨僵时间短或无晨僵。此外，骨关节炎患者的ＥＳＲ多为轻度增快，而ＲＦ阴性。ｘ线显示关节边缘增生或骨赘形成，晚期町由于软骨破坏出现关节间隙狭窄。
３．４．２痛风性关节炎：该病多见于中年男性，常表现为关节炎反复急性发作。好发部位为第一跖趾关节或跗关节，也可侵犯膝、踝、肘、腕及手关节。本病患者血清自身抗体阴性，而血尿酸水平大多增高。慢性重症者可在关节周围和耳廓等部位出现痛风石。
３．４．３银屑病关节炎：该病以手指或足趾远端关节受累更为常见，发病前或病程中出现银屑病的皮肤或指甲病变，可有关节畸形，但对称性指间关节炎较少，ＲＦ阴性。
３．４．４强直性脊柱炎（ＡＳ）：本病以青年男性多发，主要侵犯骶髂关节及脊柱，部分患者可出现以膝、踝、髋关节为主的非对称性下肢大关节肿痛。该病常伴有肌腱端炎，ＨＬＡ—Ｂ２７阳性而ＲＦ阴性。骶髂关节炎及脊柱的ｘ线改变对诊断有蕈要意义。３．４．５其他疾病所致的关节炎：Ｓｓ及ＳＬＥ等其他风湿病均可
ｌ－Ｘ线检查无骨质破坏性改变２可见骨质疏松
Ⅱ期（中期）
伴或不伴有轻度的软骨下骨质破坏２．可有关节活动受限，但无关节畸形３关节邻近肌肉萎缩
４有关节外软组织病变，如结节或腱鞘炎
ｌ－ｘ线显示骨质疏松，可有轻度的软骨破坏，
Ⅲ期（严重期）
１－Ｘ线显示有骨质疏松伴软骨或骨质破坏２．关节畸形，如半脱位。尺侧偏斜或过伸。无纤
维性或骨性强直
３广泛的肌萎缩
４有关节外软组织病变，如结节或腱鞘炎
Ⅳ期（终末期）
ｌ－纤维性或骨性强直２Ⅲ期标准内各条
注：ａ各期标准的必备条件（引自ＪａＭＡ．１９４９。１４０：６５９—６６２．）
离，用以指导关节穿刺及治疗。３诊断要点３．Ｉ诊断标准
ＲＡ的诊断主要依靠临床表现、实验室检查及影像学检查。典型病例按１９８７年美国风湿病学会（ＡＣＲ）的分类标准（表２）诊断并不困难，但对于不典型及早期ＲＡ易出现误诊或漏诊。对这些患者，除ＲＦ和抗ＣＣＰ抗体等检查外，还可考虑ＭＲＩ及超声检查，以利于早期诊断。对可疑ＲＡ的患者要
定期复查和随访。
２００９年ＡＣＲ和欧洲抗风湿病联盟（ＥＵＬＡＲ）提出了新的ＲＡ分类标准和评分系统，即：至少１个关节肿痛，并有滑膜炎的证据（临床或超声或ＭＲＩ）；同时排除了其他疾病引起的关节炎，并有典型的常规放射学ＲＡ骨破坏的改变，可诊断为ＲＡ。另外，该标准对关节受累情况、血清学指标、滑膜炎持续时间和急性时相反应物４个部分进行评分，总得分６分以上也可诊断ＲＡ（表３３．２病情的判断
判断ＲＡ活动性的指标包括疲劳的程度、晨僵持续的时间、关节疼痛和肿胀的数目和程度以及炎性指标（如ＥＳＲ、
表２
ｏ
有关节受累。但是这些疾病多有相应的临床表现和特征性自
身抗体，一般无骨侵蚀。不典型的ＲＡ还需要与感染性关节
１９８７年美国风湿病学会的ＲＡ分类标准
注：以１２７条满足４条或４条以上并排除其他关节炎日ｆ诊断ＲＡ，条件１４必须持续至少６周（引自ＡｒｔｈｒｉｆｉｓＲｈｅⅡｍ。１９８８，３１：３１５—３２４）
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・２６７・
衰３
ＡＣＲ／ＥＵＬＡＲ
２００９年ＲＡ分类标准表４
ＲＡ临床缓解标准
和评分系统
关节受累情况受累关节情况中大关节
受累关节数
ｌ２一ｌＯ
Ｏｌ２３５
符合以下６项中５项或５项以上并至少连续２个月者考虑为临床缓解
得分（０－５分）
１晨僵时间低于１５ｍｉｎ２无疲劳感３无关节疼痛
４无关节压痛或活动时无关节痛５无关节或腱鞘肿胀
６
小关节Ｉ－３个
４一ｌＯ
至少１个为小关节
血清学
ＲＦ或抗ＣＣＰ抗体均阴性
＞１０个
ＥＳＲ（魏氏法）女性＜３０ｍｍ／１ｈ，男性＜２０ｍｍ／１ｈ注：引自ＡｒｔｈｒｉｔｉｓＲｈｅｕｍ，１９８１，２４：１３０８—１３１５
得分（Ｏ。３分）
Ｏ２３
疗、体疗、外用药、正确的关节活动和肌肉锻炼等对于缓解症状、改善关节功能具有重要作用。
４．２药物治疗
４．２．１非甾体抗炎药（ＮＳＡＩＤｓ）
ＲＦ或抗ＣＣＰ抗体至少ｌ项低滴度阳性
ＲＦ或抗ＣＣＰ抗体至少１项高滴度（＞正常
上限３倍）阳性
滑膜炎持续时间
＜６周
得分（Ｏ～１分）
Ｏｌ
这类药物主要通过抑制环氧化酶（ＣＯＸ）活性，减少前列腺素合成而具有抗炎、止痛、退热及减轻关节肿胀的作用，是临床最常用的ＲＡ治疗药物（表５
ｏ
＞６厨
急性时相反应物ＣＲＰ或ＥＳＲ均正常ＣＲＰ或ＥＳＲ增高
ＮＳＡＩＤｓ对缓解患者的关
得分（Ｏ—１分）
Ｏ１
节肿痛，改善伞身症状有重要作用。其主要不良反应包括胃肠道症状、肝和肾功能损害以及可能增加的心血管不良事件。根据现有的循证医学证据和专家共识，ＮＳＡＩＤｓ使用中应注意以
炎、反应性关节炎和风湿热等鉴别。４治疗
ＲＡ治疗的目的在于控制病情，改善关节功能和预后。应强调早期治疗、联合用药和个体化治疗的原则。治疗方法包括一般治疗、药物治疗和外科手术和其他治疗等。４．１一般治疗
强调患者教育及整体和规范治疗的理念。适当的休息、理
下几点：①注重ＮＳＡＩＤｓ的种类、剂量和剂型的个体化；②尽可能用最低有效量、短疗程；③一般先选用一种ＮＳＡＩＤ。应用数日至Ｉ周无明显疗效时应加到足量。如仍然无效则再换用另一种制剂，避免同时服用２种或２种以上ＮＳＡＩＤｓ；④对有
消化性溃疡病史者，宜用选择性ＣＯＸ一２抑制剂或其他
ＮＳＡＩＤ加质子泵抑制剂；⑤老年人可选用半衰期短或较小剂量的ＮＳＡＩＤ；⑥心血管高危人群应谨慎选用ＮＳＡＩＤ，如需使
表５治疗ＲＡ的主要ＮＳＡＩＤｓ
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因素者应与其他ＤＭＡＲＤｓ合用。该类药起效缓慢，服用后
２＿３个月见效。用法为羟氯喹２００ｍｇ，每天２次。氯喹２５０ｍｇ，每天１次。前者的不良反应较少，但用药前和治疗期间应每年检查１次眼底，以监测该药可能导致的视网膜损害。氯喹的价格便宜，但眼损害和心脏相关的不良反应（如传导阻滞）较羟氯喹常见，应予注意。
４．２．２．５青霉胺（Ｄ－ｐｅｎｉｃｉｌｌａｍｉｎｅ，Ｄ—ｐｅｎ）：２５０～５００
用，建议选用对乙酰氨基酚或萘普生；⑦肾功能不全者应慎用ＮＳＡＩＤｓ；⑧注意血常规和肝肾功能魄定期监测。
ＮＳＡＩＤｓ的外用制剂（如双氯芬酸二乙胺乳胶剂、辣椒碱
膏、酮洛芬凝胶、吡罗昔康贴剂等）以及植物药膏剂等对缓解关节肿痛有一定作用，不良反应较少，应提倡在临床上使用。
４．２．２改善病情抗风湿药（ＤＭＡＲＤｓ）
该类药物较ＮＳＡＩＤｓ发挥作用慢，大约需１＿６个月，故又称慢作用抗风湿药（ＳＡＡＲＤｓｏ这些药物不具备明显的止痛和抗炎作用，但可延缓或控制病情的进展。常用于治疗ＲＡ的ＤＭＡＲＤｓ见表６。
ｍ州，口
服。一般用于病情较轻的患者，或与其他ＤＭＡＲＤｓ联合应用于重症ＲＡ。不良反应有恶心、厌食、皮疹、口腔溃疡、嗅觉减退和肝肾损害等。治疗期间应定期查血、尿常规和肝和肾功能。４．２．２．６金诺芬（ａｕｒａｎｏｆｉｎ）：为口服金制剂，初始剂量为３ｍｔＣｄ，２周后增至６
４．２．２．１甲氨蝶呤（ｍｅｔｈｏｔｒｅｘａｔｅ，ＭＴＸ）：口服、肌肉注射、关节腔内或静脉注射均有效，每周给药１次。必要时可与其他
ＤＭＡＲＤｓ联用。常用剂量为７．５～２０ｍｇ／周。常见的不良反应有
ｍ州维持治疗。可用于不同府隋程度的ＲＡ，对
于重症患者应与其他ＤＭＡＲＤｓ联合使用。常见的不良反应有腹泻、瘙痒、口腔炎、肝和肾损伤、白细胞减少，偶见外周神经炎和脑病。应定期查血、尿常规及肝。肾功能。
４．２．２．７硫唑嘌呤（ａｚａｔｈｉｏｐｒｉｎｅ，ＡＺＡ）：常用剂量为ｌ一２ｍｇ・ｋｇ－ｈｄ一，一般１００．１５０ｍｇＣｄ。主要用于病情较重的ＲＡ患
恶心、口腔炎、腹泻、脱发、皮疹及肝损害，少数出现骨髓抑
制。偶见肺间质病变。是否引起流产、畸胎和影响生育能力尚无定论。服药期间应适当补充叶酸，定期查血常规和肝功能。４．２．２．２柳氮磺吡啶（ｓａｌｉｃｙｌａｚｏｓｕｌｆａｐｙｒｉｄｉｎｇ，ＳＡＳＰ）：可单用于病程较短及轻症ＲＡ，或与其他ＤＭＡＲＤｓ联合治疗病程较长和中度及重症患者。一般服用４～８周后起效。从小剂量逐渐加量有助于减少不良反应。可每次口服２５０．５００ｍｇ开始，每日３次，之后渐增至７５０ｍｇ，每Ｅｔ３次。如疗效不明显可增至每日３ｇ。主要不良反应有恶心、呕吐、腹痛、腹泻、皮疹、转氨酶增高，偶有白细胞、血小板减少，对磺胺过敏者慎用。服药期间应定期查血常规和肝功能、肾功能。
４．２．２．３来氟米特（１ｅｆｔｕｎｏｍｉｄｅ。ＬＥＦ）：剂量为１０～２０ｍｇ／ｄ，口服。主要用于病程较长、病情重及有预后不良因素的患者。主要不良反应有腹泻、瘙痒、高血压、肝酶增高、皮疹、脱发和白
者。不良反应有恶心、呕吐、脱发，皮疹、肝损害、骨髓抑制，可
能对生殖系统有一定损伤，偶有致畸。服药期间应定期查血常规和肝功能。
４．２．２．８环孢索Ａ（ｃｙｃｌｏｓｐｏｒｉｎＡ，ＣｙｓＡ）：与其他免疫抑制剂相比，ＣｙｓＡ的主要优点为很少有骨髓抑制，可用于病情较重或病程长及有预后不良因素的ＲＡ患者。常用剂量１—３ｍｇ・ｋｇ－－・ｄ一。主要不良反应有高血压、肝肾毒性、胃肠道反应、齿龈增生及多毛等。不良反应的严重程度、持续时间与剂量和血药浓度有关。服药期间应查血常规、血肌酐和血压等。４．２．２．９环磷酰胺（ｃｙｃｌｏｐｈｏｓｐｈａｍｉｄｅ，ＣＹＣ）：较少用于ＲＡ。对于重症患者，在多种药物治疗难以缓解时可酌情试用。主要的不良反应有胃肠道反应、脱发、骨髓抑制、肝损害、出血性膀胱炎、性腺抑制等。
临床上对于ＲＡ患者应强调早期应用ＤＭＡＲＤｓ。病情较
细胞下降等。因有致畸作用，故孕妇禁服。服药期间应定期查
血常规和肝功能。
４．２．２．４抗疟药（ａｎｔｉｍａｌａｒｉａｌｓ）：包括羟氯喹和氯喹两种。可单
用于病程较短、病情较轻的患者。对于重症或有预后不良
表６治疗ＲＡ的芒要ＤＭＡＲＤｓ
注：８见正文４．２．２．９注解
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重、有多关节受累、伴有关节外表现或早期出现关节破坏等预后不良因素者应考虑２种或２种以上ＤＭＡＲＤｓ的联合应用。主要联合用药方法包括ＭＴＸ、ＬＥＦ、ＨＣＱ及ＳＡＳＰ中任意２种或３种联合，亦可考虑环孢素Ａ、青霉胺等与上述药物联合使用。但应根据患者的病情及个体情况选择不同的联合用药方法。４．２．３生物制剂
可治疗ＲＡ的生物制剂主要包括肿瘤坏死因子（ＴＮＦ）吨
拮抗剂、白细胞介素（ＩＬ）一ｌ和ＩＬ－６拮抗剂、抗ＣＤ２０单抗以
及Ｔ细胞共刺激信号抑制剂等。
４．２．３．１
ＴＮＦ—ｏｔ拮抗剂：该类制剂主要包括依那西普
（ｅｔａｎｅｒｃｅｐｔ）、英夫利西单抗（ｉｎｆｌｉｘｉｍａｂ）和阿达木单抗（ａｄａｌｉｍｕｍａｂ）。与传统ＤＭＡＲＤｓ相比，ＴＮＦ—ａ拮抗剂的主要特点是起效快、抑制骨破坏的作用明显、患者总体耐受性好。
依那西普的推荐剂量和用法是２５ｍ日，次，皮下注射，每周２次
或５０
ｍ岛欣，每周１次。英夫利西单抗治疗ＲＡ的推荐剂量为
３
ｍｇ・ｋｇ－ｈ次一，第０、２、６周各１次，之后每４～８周１次。阿达
木单抗治疗ＲＡ的剂量是４０ｍｇ／次，皮下注射，每２周１次。这类制剂可有注射部位反应或输液反应，可能有增加感染和肿瘤的风险，偶有药物诱导的狼疮样综合征以及脱髓鞘病变等。用药前应进行结核筛查，除外活动性感染和肿瘤。
４．２．３．２
ＩＬ一６拮抗剂（ｔｏｃｉｌｉｚｕｍａｂ）：主要用于中重度ＲＡ，对
ＴＮＦ—ａ拮抗剂反应欠佳的患者可能有效。推荐的用法是４～
１０
ｍ以ｇ，静脉输注，每４周给药１次。常见的不良反应是感
染、胃肠道症状、皮疹和头痛等。
ＩＬ＿ｌ拮抗剂：阿那白滞素（ａｎａｋｉｎｒａ）是目前唯一被批
准用于治疗ＲＡ的ＩＬ－１拮抗剂。推荐剂量为１００ｍｇ，／ｄ，皮下注射。其主要不良反应是与剂量相关的注射部位反应及可能增加感染概率等。
用法是：第一疗程可先予静脉输注５００．１０００ｍｇ，２周后重复１次。根据病情可在６—１２个月后接受第２个疗程。每次注射利妥昔单抗之前的半小时内先静脉给予适量甲泼尼龙。利妥
昔单抗主要用于ＴＮＦ－ａ拮抗剂疗效欠佳的活动性ＲＡ。常见的不良反应是输液反应，静脉给予糖皮质激素可将输液反应的发生率和严重度降低。其他不良反应包括高血压、皮疹、瘙
痒、发热、恶心、关节痛等，可能增加感染概率。
ＣＴＬＡ４一Ｉｇ：阿巴西普（ａｂａｔａｃｅｐｔ）用于治疗病情较重
或ＴＮＦ—ａ拮抗剂反应欠佳的患者。根据患者体质量不同，推荐剂量分别是：５００ｍｇ（＜６０ｋｇ）、７５０ｍｇ（６０。１００ｋｇ）、１０００
ｎａｇ
（＞１００ｋｇ），分别在第Ｏ、２、４周经静脉给药，每４周注射１次。
主要的不良反应是头痛、恶心，可能增加感染和肿瘤的发生率。糖皮质激素（简称激素）能迅速改善关节肿痛和全身症短效激素，其剂量依病情严重程度而定。针对关节病变，如需ｍ州）仅适用于少数
治疗。③其他治疗方法效果不佳的ＲＡ患者。④伴局部激素治
疗指征（如关节腔内注射）。激素治疗ＲＡ的原则是小剂量、短
疗程。使用激素必须同时应用ＤＭＡＲＤｓ。在激素治疗过程中，
应补充钙剂和维生素Ｄ。
关节腔注射激素有利于减轻关节炎症状，但过频的关节腔穿刺可能增加感染风险，并可发生类固醇晶体性关节炎。４．２．５植物药制剂
４．２．５．１雷公藤：对缓解关节肿痛有效，是否减缓关节破坏尚乏研究。一般给予雷公藤多苷３０。６０ｍｇ／ｄ，分３次饭后服用。主要不良反应是性腺抑制，导致男性不育和女性闭经。一般不用于生育期患者。其他不良反应包括皮疹、色素沉着、指甲变软、脱发、头痛、纳差、恶心、呕吐、腹痛、腹泻、骨髓抑制、肝酶升高和血肌酐升高等。
４．２．５．２白芍总苷：常用剂量为６００ｍｇ，每日２～３次。对减轻关节肿痛有效。其不良反应较少，主要有腹痛、腹泻、纳差等。４．２．５．３青藤碱：每次２０～６０ｍｇ，饭前口服，每日３次，可减轻关节肿痛。主要不良反应有皮肤瘙痒、皮疹和白细胞减少等。４．３外科治疗
ＲＡ患者经过积极内科正规治疗，病情仍不能控制，为纠正畸形，改善生活质量可考虑手术治疗。但手术并不能根治ＲＡ，故术后仍需药物治疗。常用的手术主要有滑膜切除术、人工关节置换术、关节融合术以及软组织修复术。
４．３．１滑膜切除术：对于经积极正规的内科治疗仍有明显关节肿胀及滑膜增厚，ｘ线显示关节间隙未消失或无明显狭窄
者，为防止关节软骨进一步破坏可考虑滑膜切除术，但术后仍
需正规的内科治疗。
４．３．２人工关节置换术：对于关节畸形明显影响功能，经内科治疗无效，ｘ线显示关节间隙消失或明显狭窄者，可考虑人工关节置换术。该手术可改善患者的日常生活能力，但术前、术后均应有规范的药物治疗以避免复发。
４．３．３关节融合术：随着人工关节置换术的成功应用，近年来，关节融合术已很少使用，但对于晚期关节炎患者、关节破坏严重、关节不稳者可行关节融合术。此外，关节融合术还可作为关节置换术失败的挽救手术。
４．３．４软组织手术：ＲＡ患者除关节畸形外，关节囊和周围的肌肉、肌腱的萎缩也是造成关节畸形的原因。因此．可通过关节囊剥离术、关节囊切开术、肌腱松解或延长术等改善关节功
能。腕管综合征可采用腕横韧带切开减压术。肩、髋关节等处的滑囊炎，如经保守治疗无效，需手术切除。胭窝囊肿偶需手
术治疗。类风湿结节较大，有疼痛症状，影响生活时可考虑手术切除。４．４其他治疗
除前述的治疗方法外。对于少数经规范用药疗效欠佳，血
清中有高滴度自身抗体、免疫球蛋白明显增高者可考虑免疫净化，如血浆置换或免疫吸附等治疗。但临床上应强调严格掌
握适应证以及联用ＤＭＡＲＤｓ等治疗原则。
此外。自体干细胞移植、Ｔ细胞疫苗以及问充质干细胞治疗对ＲＡ的缓解可能有效，但仅适用于少数患者，仍需进一步
４．２．３．３
４．２．３．４抗ＣＤ２０单抗：利妥昔单抗（ｒｉｔｕｘｉａＩＩＩｂ）的推荐剂量和
４．２．３．５
４．２．４糖皮质激素
状。在重症ＲＡ伴有心、肺或神经系统等受累的患者，可给予使用，通常为小剂量激素（泼尼松≤７．５
ＲＡ患者。激素可用于以下几种情况：①伴有血管炎等关节外表现的重症ＲＡ。②不能耐受ＮＳＡＩＤｓ的ＲＡ患者作为“桥梁”
史堡匝遑瘟堂盘查２Ｑ！Ｑ堡垒旦簦！垒鲞筮垒塑￡ｈｉｎ｛丛￡ｇ哟垃！，△四１
的临床研究。５预后
ＲＡ患者的预后与病程长短、病情程度及治疗有关。对具
２Ｑ！Ｑ，ｙ亟：！垒：照Ｑ：璺
ＨＬＡ—ＤＲＩ／ＤＲ４阳性，以及早期出现骨破坏的患者应给予积极的治疗。大多数ＲＡ患者经规范内科治疗可以临床缓解。
（收稿日期：２０１０－０３—１５）
有多关节受累、关节外表现重、血清中有高滴度自身抗体和
（本文编辑：臧长海）
・学术动态・
欧洲抗风湿病联盟提出系统性红斑狼疮临床实践和研究观察中病情监测的建议
冯学兵孙凌云
参加成员包括了多名风湿病学家、内科医师、皮肤病学家及１
名神经病学家和１名来自国家研究机构的专家，各项证据根据
在临床实践中，系统性红斑狼疮（ＳＬＥ）患者的病情评估常依赖于经治医师的经验，不同的医疗中心和医师间往往差异较大。为在日常工作中更好地对这些患者进行评估，意大利Ｐｉｓａ大学内科学系风湿病组Ｍｏｓｅａ等代表欧洲抗风湿病联盟（ＥＵＬＡＲ）制定了一套较为详细的推荐意见，将于近期在Ａ胍
Ｒｈｅｕｍ
牛津循证医学中心的建议进行分级。通过研究，对患者评估、心
血管危险因素、其他合并症的危险因素（骨质疏松、肿瘤）、感染风险（筛查、疫苗接种、监测）、评估频率、实验室检查、皮肤黏膜受累、肾脏监测、神经精神表现和眼科评估这１０个方面提出了具体的建议，并且形成了ＳＬＥ患者日常评估和监测时至少需要观察的“核心”指标。评估ＳＬＥ脏器受累的最低要求见表１。
Ｄｉｓ杂志发表。这项研究遵循了ＥＵＬＡＲ关于发布指南
的标准化程序，即通过分组提名、Ｄｅｌｐｈｉ优先性调查、小组讨论、系统的文献回顾，再经过２个Ｄｅｌｐｈｉ回合取得一致意见。
表１评估ＳＬＥ脏器受累的最低要求
项目
实验室检查
指标
红细胞沉降率、Ｃ反应蛋白、全血细胞计数、血清肌酐（或肾小球滤过率估计值）、尿液分析、蛋白，肌酐比值［或蛋白尿定
量（２４ｈ）］、补体ｃ３、Ｃ４
自身抗体检测初始：抗核抗体（ＡＮＡ）、抗ｄｓＤＮＡ抗体、抗ＳＳＡ抗体、抗ＳＳＢ抗体、抗ＲＮＰ抗体、抗Ｓｍ抗体、抗磷脂抗体
既往阴性患者再评估：①抗磷脂抗体：妊娠前、手术、移植、雌激素类药物治疗，或新出现神经系统表现或血管事件；②
抗ＳＳＡ抗体和抗ＳＳＢ抗体：妊娠前
关节受累皮肤黏膜受累肾脏受累
中枢神经系统受累肺部受累
询问是否有关节痛，检查有无关节炎，如有则行关节计数
根据现有的分类系统区分皮肤黏膜损害（ＳＬＥ特异性、ＳＬＥ非特异性、ＳＬＥ类似或药物相关）蛋白，肌酐比值［或蛋白尿定量（２４ｈ）］、尿液镜检、免疫学检测（Ｃ３、Ｃ４、抗ｄｓＤＮＡ抗体）、血压
神经精神症状相关病史（癫痫发作、感觉异常、麻木、无力、头痛、抑郁等）
病史：胸膜性胸痛、呼吸｝ｆ｛难［美国纽约心脏病协会（ＮＹＨＡ）分级］、咳嗽体检：肺部爆裂音，口罗音、胸腔积液
心脏受累病史：胸痛、呼吸困难、ＮＹＨＡ分级、动脉粥样硬化危险因素
体检：周围性水肿、动脉血压、心脏及颈动脉杂音，心率
眼部受累
眼科医师或配镜师检查
询问雷诺现象、血栓危险因素及间歇性跛行情况询问相火症状
血管受累
胃肠受累
这是国际上首次提出标准化的ＳＬＥ临床监测指标，对提升医疗质量及收集数据进行观察性研究均有较大帮助。当然，
ＤＯＩ：１０．３７６０１ｃｍａ．ｊ．ｉｓｓｎ．１００７—７４８０．２０１０．０４．０１５
该研究也存在着一些局限性，如只纳入了部分指标，提＿｝｝｛的建议多数尚缺乏直接证据支持，还有待予进一步研究加以完善。
（收稿日期：２０１０－０１－０５）（本文编辑：董海原）
作者单位：２１０００８南京大学医学院附属鼓楼医院风湿免疫科
本栏目由上海中信国健药业有限公司赞助
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・诊治指南・
类风湿关节炎诊断及治疗指南
中华医学会风湿病学分会
编者按中华医学会风湿病学分会《风湿病学诊断和治疗指南》（以下简称指南），第２版将与广大读者见面了。在
出版之前在本刊逐篇地先行发表是希望能让广大风湿病的读者率先了解，以利《指南》能起到促进中国风湿病发展的作
用。《指南》第２版是在第１版的基础上，根据中国风湿病学发展的特点和需要，结合我们自己近些年的资料和国际风湿
病学发展的特点，经风湿病学分会全体常务委员３次集体讨论和修改最终定稿的。这是集体的作品：尽管大家尽力收集
国内外的资料，试图有针对性、客观地反映中国风湿病学诊断及治疗的特点，但难免有疏漏或不足的地方。因此《指南》
仅仅起到一个规范广大医务人员对风湿病诊断与治疗的作用。我们都知道，中国风湿病学起步较晚，但发展迅速，特别
是近几年，越来越多的医院成立了风湿病学科，越来越多的医务工作者对风湿病产生了极大的兴趣。２００７年风湿病学会
对全国风湿病学从业情况的调查显示，近６０％的风湿病学医师的年龄＜４０岁。另外中国医学界尚未实行专科医师培训的
准入制。因此我们发现有以下问题：①在实际工作中对疾病的诊断和治疗太过随意，五花八门。尽管对风湿病患者的诊断不能完全拘泥于国际上的诊断分类标准，治疗也不能完全按书本，但毕竟应该有大的原则。②有些年轻医师常抱怨对
风湿病患者采取的国内外常用的治疗方法，如大剂量糖皮质激素冲击治疗，长期使用免疫抑制剂，遭到非从事风湿病学科主任的批评。我们在《指南》中将国际上最常用的相关疾病诊断分类标准介绍给大家，使大家在诊断疾病中有标准可依，提高我们对疾病的正确诊断率。《指南》同时依据大量的临床资料规范治疗方法，目的是使临床治疗中少走弯路。风湿病学无论是在国内还是国际都是发展异常迅速的学科。进入２１世纪针对自身免疫病发病机制的免疫学研究取得了巨大的进步。阻断很多疾病发展机制中的重要环节。可以明显缓解病情的进展。因此，通过生物学基因工程生产的生物制剂的靶向性治疗应运而生，在治疗风湿病中起到革命性作用。如：针对肿瘤坏死因子（ＴＮＦ）—ａ的拮抗剂，针对白细胞介素（ＩＬ）一ｌ，６的单克隆抗体，针对Ｂ细胞的ＣＤ２０单抗等。这些生物制剂多已在国内使用，而且还将有许多的产品在风湿病的治疗中越来越多地被使用，因此也非常有必要进行规范。在本《指南》中，对各种治疗方法，特别是生物制剂的使用做了较详细的介绍。另外，近几年国际上对一些治疗的诊断分类标准进行了修订，如系统性红斑狼疮、类风湿关节炎、强直性脊柱炎等。为了让更多的风湿病学医师了解，本版《指南》都做了较详细地介绍，以飨读者。
１概述
类风湿关节炎（ｒｈｅｕｍａｔｏｉｄａｒｔｈｒｉｔｉｓ．ＲＡ）是一种以侵蚀性关节炎为主要表现的全身性自身免疫病。本病以女性多发。男女患病比例约１：３。ＲＡ可发生于任何年龄，以３０～５０岁为发病的高峰。我国大陆地区的ＲＡ患病率约为０．２％－０．４％。本
ＲＡ患者可有轻至中度贫血，红细胞沉降率（ＥＳＲ）增快、Ｃ反应蛋白（ＣＲＰ）和血清１９Ｇ、ＩｇＭ、Ｉｇａ升高，多数患者血清中可出现ＲＦ、抗ＣＣＰ抗体、抗修饰型瓜氨酸化波形蛋白（ＭＣＶ）抗体、抗Ｐ６８抗体、抗瓜氨酸化纤维蛋白原（ＡＣＦ）抗体、抗角蛋白抗体（ＡＫＡ）或抗核周因子（ＡＰＦ）等多种自身抗体。这些实验室检查对ＲＡ的诊断和预后评估有重要意义。２．３影像学检查
２．３．Ｉ
病表现为以双手和腕关节等小关节受累为主的对称性、持续
性多关节炎。病理表现为关节滑膜的慢性炎症、血管翳形成，并出现关节的软骨和骨破坏，最终可导致关节畸形和功能丧失。此外，患者尚可有发热及疲乏等全身表现。血清中可出现类风湿因子（ＲＦ）及抗环瓜氨酸多肽（ＣＣＰ）抗体等多种自身抗体。２临床表现２．Ｉ症状和体征
ＲＡ的主要临床表现为对称性、持续性关节肿胀和疼痛，常伴有晨僵。受累关节以近端指间关节，掌指关节，腕、肘和足趾关节最为多见；同时，颈椎、颞颌关节、胸锁和肩锁关节也可受累。中、晚期的患者可出现手指的“天鹅颈”及“钮扣花”样畸形，关节强直和掌指关节半脱位，表现掌指关节向尺侧偏斜。除关节症状外，还可出现皮下结节，称为类风湿结节；心、肺和神经系统等受累。２．２实验室检查
ＤＯＩ：１０．３７６０／ｃｍａ．ｊ．ｉｓｓｎ．１００７－７，４．８０．２０１０．０４．０１４
ｘ线检查：双手、腕关节以及其他受累关节的ｘ线片
对本病的诊断有重要意义。早期Ｘ线表现为关节周围软组织肿胀及关节附近骨质疏松；随病情进展可出现关节面破坏、关节间隙狭窄、关节融合或脱位。根据关节破坏程度可将ｘ线改变分为４期（表Ｉ
ｏ
２．３．２磁共振成像（ＭＲＩ）：ＭＲＩ在显示关节病变方面优于ｘ线，近年已越来越多地应用到ＲＡ的诊断中。ＭＲＩ可以显示关节炎性反应初期出现的滑膜增厚、骨髓水肿和轻度关节面侵蚀，有益于ＲＡ的早期诊断。
２．３．３超声检查：高频超声能清晰显示关节腔、关节滑膜、滑囊、关节腔积液、关节软骨厚度及形态等，彩色多普勒血流显像（ＣＤＦＩ）和彩色多普勒能量图（ＣＤＥ）能直观地检测关节组织内血流的分布，反映滑膜增生的情况，并具有很高的敏感性。超声检查还可以动态判断关节积液量的多少和距体表的距
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表１
Ｉ期（早期）
ＲＡ
ｘ线分期
ＣＲＰ）等。临床上可采用ＤＡＳ２８等标准判断病情活动程度。此
外，ＲＡ患者就诊时应对影响其预后的因素进行分析。这些因素包括病程、躯体功能障碍（如ＨＡＱ评分）、关节外表现、血清中自身抗体和ＨＬＡ—ＤＲｌ／ＤＲ４是否阳性，以及早期出现ｘ线提示的骨破坏等。３．３缓解标准
判断ＲＡ的缓解标准有多种。表４列出了ＡＣＲ提出的ＲＡ临床缓解的标准，但有活动性血管炎、心包炎、胸膜炎、肌炎和近期因ＲＡ所致的体质量下降或发热，则不能认为临床缓解。３．４鉴别诊断
在ＲＡ的诊断中。应注意与骨关节炎、痛风性关节炎、血清阴性脊柱关节病（ｕＳｐＡ）、系统性红斑狼疮（ＳＬＥ）、干燥综合征（Ｓｓ）及硬皮病等其他结缔组织病所致的关节炎鉴别。３．４．１骨关节炎：该病在中老年人多发，主要累及膝、髋等负重关节。活动时关节痛加重，可有关节肿胀和积液。部分患者的远端指间关节出现特征性赫伯登（Ｈｅｂｅｒｄｅｎ）结节，而在近端指关节可出现布夏尔（Ｂｏｕｃｈａｒｄ）结节。骨关节炎患者很少出现对称性近端指问关节、腕关节受累，无类风湿结节，晨僵时间短或无晨僵。此外，骨关节炎患者的ＥＳＲ多为轻度增快，而ＲＦ阴性。ｘ线显示关节边缘增生或骨赘形成，晚期町由于软骨破坏出现关节间隙狭窄。
３．４．２痛风性关节炎：该病多见于中年男性，常表现为关节炎反复急性发作。好发部位为第一跖趾关节或跗关节，也可侵犯膝、踝、肘、腕及手关节。本病患者血清自身抗体阴性，而血尿酸水平大多增高。慢性重症者可在关节周围和耳廓等部位出现痛风石。
３．４．３银屑病关节炎：该病以手指或足趾远端关节受累更为常见，发病前或病程中出现银屑病的皮肤或指甲病变，可有关节畸形，但对称性指间关节炎较少，ＲＦ阴性。
３．４．４强直性脊柱炎（ＡＳ）：本病以青年男性多发，主要侵犯骶髂关节及脊柱，部分患者可出现以膝、踝、髋关节为主的非对称性下肢大关节肿痛。该病常伴有肌腱端炎，ＨＬＡ—Ｂ２７阳性而ＲＦ阴性。骶髂关节炎及脊柱的ｘ线改变对诊断有蕈要意义。３．４．５其他疾病所致的关节炎：Ｓｓ及ＳＬＥ等其他风湿病均可
ｌ－Ｘ线检查无骨质破坏性改变２可见骨质疏松
Ⅱ期（中期）
伴或不伴有轻度的软骨下骨质破坏２．可有关节活动受限，但无关节畸形３关节邻近肌肉萎缩
４有关节外软组织病变，如结节或腱鞘炎
ｌ－ｘ线显示骨质疏松，可有轻度的软骨破坏，
Ⅲ期（严重期）
１－Ｘ线显示有骨质疏松伴软骨或骨质破坏２．关节畸形，如半脱位。尺侧偏斜或过伸。无纤
维性或骨性强直
３广泛的肌萎缩
４有关节外软组织病变，如结节或腱鞘炎
Ⅳ期（终末期）
ｌ－纤维性或骨性强直２Ⅲ期标准内各条
注：ａ各期标准的必备条件（引自ＪａＭＡ．１９４９。１４０：６５９—６６２．）
离，用以指导关节穿刺及治疗。３诊断要点３．Ｉ诊断标准
ＲＡ的诊断主要依靠临床表现、实验室检查及影像学检查。典型病例按１９８７年美国风湿病学会（ＡＣＲ）的分类标准（表２）诊断并不困难，但对于不典型及早期ＲＡ易出现误诊或漏诊。对这些患者，除ＲＦ和抗ＣＣＰ抗体等检查外，还可考虑ＭＲＩ及超声检查，以利于早期诊断。对可疑ＲＡ的患者要
定期复查和随访。
２００９年ＡＣＲ和欧洲抗风湿病联盟（ＥＵＬＡＲ）提出了新的ＲＡ分类标准和评分系统，即：至少１个关节肿痛，并有滑膜炎的证据（临床或超声或ＭＲＩ）；同时排除了其他疾病引起的关节炎，并有典型的常规放射学ＲＡ骨破坏的改变，可诊断为ＲＡ。另外，该标准对关节受累情况、血清学指标、滑膜炎持续时间和急性时相反应物４个部分进行评分，总得分６分以上也可诊断ＲＡ（表３３．２病情的判断
判断ＲＡ活动性的指标包括疲劳的程度、晨僵持续的时间、关节疼痛和肿胀的数目和程度以及炎性指标（如ＥＳＲ、
表２
ｏ
有关节受累。但是这些疾病多有相应的临床表现和特征性自
身抗体，一般无骨侵蚀。不典型的ＲＡ还需要与感染性关节
１９８７年美国风湿病学会的ＲＡ分类标准
注：以１２７条满足４条或４条以上并排除其他关节炎日ｆ诊断ＲＡ，条件１４必须持续至少６周（引自ＡｒｔｈｒｉｆｉｓＲｈｅⅡｍ。１９８８，３１：３１５—３２４）
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・２６７・
衰３
ＡＣＲ／ＥＵＬＡＲ
２００９年ＲＡ分类标准表４
ＲＡ临床缓解标准
和评分系统
关节受累情况受累关节情况中大关节
受累关节数
ｌ２一ｌＯ
Ｏｌ２３５
符合以下６项中５项或５项以上并至少连续２个月者考虑为临床缓解
得分（０－５分）
１晨僵时间低于１５ｍｉｎ２无疲劳感３无关节疼痛
４无关节压痛或活动时无关节痛５无关节或腱鞘肿胀
６
小关节Ｉ－３个
４一ｌＯ
至少１个为小关节
血清学
ＲＦ或抗ＣＣＰ抗体均阴性
＞１０个
ＥＳＲ（魏氏法）女性＜３０ｍｍ／１ｈ，男性＜２０ｍｍ／１ｈ注：引自ＡｒｔｈｒｉｔｉｓＲｈｅｕｍ，１９８１，２４：１３０８—１３１５
得分（Ｏ。３分）
Ｏ２３
疗、体疗、外用药、正确的关节活动和肌肉锻炼等对于缓解症状、改善关节功能具有重要作用。
４．２药物治疗
４．２．１非甾体抗炎药（ＮＳＡＩＤｓ）
ＲＦ或抗ＣＣＰ抗体至少ｌ项低滴度阳性
ＲＦ或抗ＣＣＰ抗体至少１项高滴度（＞正常
上限３倍）阳性
滑膜炎持续时间
＜６周
得分（Ｏ～１分）
Ｏｌ
这类药物主要通过抑制环氧化酶（ＣＯＸ）活性，减少前列腺素合成而具有抗炎、止痛、退热及减轻关节肿胀的作用，是临床最常用的ＲＡ治疗药物（表５
ｏ
＞６厨
急性时相反应物ＣＲＰ或ＥＳＲ均正常ＣＲＰ或ＥＳＲ增高
ＮＳＡＩＤｓ对缓解患者的关
得分（Ｏ—１分）
Ｏ１
节肿痛，改善伞身症状有重要作用。其主要不良反应包括胃肠道症状、肝和肾功能损害以及可能增加的心血管不良事件。根据现有的循证医学证据和专家共识，ＮＳＡＩＤｓ使用中应注意以
炎、反应性关节炎和风湿热等鉴别。４治疗
ＲＡ治疗的目的在于控制病情，改善关节功能和预后。应强调早期治疗、联合用药和个体化治疗的原则。治疗方法包括一般治疗、药物治疗和外科手术和其他治疗等。４．１一般治疗
强调患者教育及整体和规范治疗的理念。适当的休息、理
下几点：①注重ＮＳＡＩＤｓ的种类、剂量和剂型的个体化；②尽可能用最低有效量、短疗程；③一般先选用一种ＮＳＡＩＤ。应用数日至Ｉ周无明显疗效时应加到足量。如仍然无效则再换用另一种制剂，避免同时服用２种或２种以上ＮＳＡＩＤｓ；④对有
消化性溃疡病史者，宜用选择性ＣＯＸ一２抑制剂或其他
ＮＳＡＩＤ加质子泵抑制剂；⑤老年人可选用半衰期短或较小剂量的ＮＳＡＩＤ；⑥心血管高危人群应谨慎选用ＮＳＡＩＤ，如需使
表５治疗ＲＡ的主要ＮＳＡＩＤｓ
・２６８・
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因素者应与其他ＤＭＡＲＤｓ合用。该类药起效缓慢，服用后
２＿３个月见效。用法为羟氯喹２００ｍｇ，每天２次。氯喹２５０ｍｇ，每天１次。前者的不良反应较少，但用药前和治疗期间应每年检查１次眼底，以监测该药可能导致的视网膜损害。氯喹的价格便宜，但眼损害和心脏相关的不良反应（如传导阻滞）较羟氯喹常见，应予注意。
４．２．２．５青霉胺（Ｄ－ｐｅｎｉｃｉｌｌａｍｉｎｅ，Ｄ—ｐｅｎ）：２５０～５００
用，建议选用对乙酰氨基酚或萘普生；⑦肾功能不全者应慎用ＮＳＡＩＤｓ；⑧注意血常规和肝肾功能魄定期监测。
ＮＳＡＩＤｓ的外用制剂（如双氯芬酸二乙胺乳胶剂、辣椒碱
膏、酮洛芬凝胶、吡罗昔康贴剂等）以及植物药膏剂等对缓解关节肿痛有一定作用，不良反应较少，应提倡在临床上使用。
４．２．２改善病情抗风湿药（ＤＭＡＲＤｓ）
该类药物较ＮＳＡＩＤｓ发挥作用慢，大约需１＿６个月，故又称慢作用抗风湿药（ＳＡＡＲＤｓｏ这些药物不具备明显的止痛和抗炎作用，但可延缓或控制病情的进展。常用于治疗ＲＡ的ＤＭＡＲＤｓ见表６。
ｍ州，口
服。一般用于病情较轻的患者，或与其他ＤＭＡＲＤｓ联合应用于重症ＲＡ。不良反应有恶心、厌食、皮疹、口腔溃疡、嗅觉减退和肝肾损害等。治疗期间应定期查血、尿常规和肝和肾功能。４．２．２．６金诺芬（ａｕｒａｎｏｆｉｎ）：为口服金制剂，初始剂量为３ｍｔＣｄ，２周后增至６
４．２．２．１甲氨蝶呤（ｍｅｔｈｏｔｒｅｘａｔｅ，ＭＴＸ）：口服、肌肉注射、关节腔内或静脉注射均有效，每周给药１次。必要时可与其他
ＤＭＡＲＤｓ联用。常用剂量为７．５～２０ｍｇ／周。常见的不良反应有
ｍ州维持治疗。可用于不同府隋程度的ＲＡ，对
于重症患者应与其他ＤＭＡＲＤｓ联合使用。常见的不良反应有腹泻、瘙痒、口腔炎、肝和肾损伤、白细胞减少，偶见外周神经炎和脑病。应定期查血、尿常规及肝。肾功能。
４．２．２．７硫唑嘌呤（ａｚａｔｈｉｏｐｒｉｎｅ，ＡＺＡ）：常用剂量为ｌ一２ｍｇ・ｋｇ－ｈｄ一，一般１００．１５０ｍｇＣｄ。主要用于病情较重的ＲＡ患
恶心、口腔炎、腹泻、脱发、皮疹及肝损害，少数出现骨髓抑
制。偶见肺间质病变。是否引起流产、畸胎和影响生育能力尚无定论。服药期间应适当补充叶酸，定期查血常规和肝功能。４．２．２．２柳氮磺吡啶（ｓａｌｉｃｙｌａｚｏｓｕｌｆａｐｙｒｉｄｉｎｇ，ＳＡＳＰ）：可单用于病程较短及轻症ＲＡ，或与其他ＤＭＡＲＤｓ联合治疗病程较长和中度及重症患者。一般服用４～８周后起效。从小剂量逐渐加量有助于减少不良反应。可每次口服２５０．５００ｍｇ开始，每日３次，之后渐增至７５０ｍｇ，每Ｅｔ３次。如疗效不明显可增至每日３ｇ。主要不良反应有恶心、呕吐、腹痛、腹泻、皮疹、转氨酶增高，偶有白细胞、血小板减少，对磺胺过敏者慎用。服药期间应定期查血常规和肝功能、肾功能。
４．２．２．３来氟米特（１ｅｆｔｕｎｏｍｉｄｅ。ＬＥＦ）：剂量为１０～２０ｍｇ／ｄ，口服。主要用于病程较长、病情重及有预后不良因素的患者。主要不良反应有腹泻、瘙痒、高血压、肝酶增高、皮疹、脱发和白
者。不良反应有恶心、呕吐、脱发，皮疹、肝损害、骨髓抑制，可
能对生殖系统有一定损伤，偶有致畸。服药期间应定期查血常规和肝功能。
４．２．２．８环孢索Ａ（ｃｙｃｌｏｓｐｏｒｉｎＡ，ＣｙｓＡ）：与其他免疫抑制剂相比，ＣｙｓＡ的主要优点为很少有骨髓抑制，可用于病情较重或病程长及有预后不良因素的ＲＡ患者。常用剂量１—３ｍｇ・ｋｇ－－・ｄ一。主要不良反应有高血压、肝肾毒性、胃肠道反应、齿龈增生及多毛等。不良反应的严重程度、持续时间与剂量和血药浓度有关。服药期间应查血常规、血肌酐和血压等。４．２．２．９环磷酰胺（ｃｙｃｌｏｐｈｏｓｐｈａｍｉｄｅ，ＣＹＣ）：较少用于ＲＡ。对于重症患者，在多种药物治疗难以缓解时可酌情试用。主要的不良反应有胃肠道反应、脱发、骨髓抑制、肝损害、出血性膀胱炎、性腺抑制等。
临床上对于ＲＡ患者应强调早期应用ＤＭＡＲＤｓ。病情较
细胞下降等。因有致畸作用，故孕妇禁服。服药期间应定期查
血常规和肝功能。
４．２．２．４抗疟药（ａｎｔｉｍａｌａｒｉａｌｓ）：包括羟氯喹和氯喹两种。可单
用于病程较短、病情较轻的患者。对于重症或有预后不良
表６治疗ＲＡ的芒要ＤＭＡＲＤｓ
注：８见正文４．２．２．９注解
生堡凰望痘堂盘查垫！Ｑ堡垒旦箜！垒鲞箜垒塑￡ｈ也ｊ丛鲤幽邀，盘画！丝ｌＱ，ｙ丛！生№：垒
・２６９・
重、有多关节受累、伴有关节外表现或早期出现关节破坏等预后不良因素者应考虑２种或２种以上ＤＭＡＲＤｓ的联合应用。主要联合用药方法包括ＭＴＸ、ＬＥＦ、ＨＣＱ及ＳＡＳＰ中任意２种或３种联合，亦可考虑环孢素Ａ、青霉胺等与上述药物联合使用。但应根据患者的病情及个体情况选择不同的联合用药方法。４．２．３生物制剂
可治疗ＲＡ的生物制剂主要包括肿瘤坏死因子（ＴＮＦ）吨
拮抗剂、白细胞介素（ＩＬ）一ｌ和ＩＬ－６拮抗剂、抗ＣＤ２０单抗以
及Ｔ细胞共刺激信号抑制剂等。
４．２．３．１
ＴＮＦ—ｏｔ拮抗剂：该类制剂主要包括依那西普
（ｅｔａｎｅｒｃｅｐｔ）、英夫利西单抗（ｉｎｆｌｉｘｉｍａｂ）和阿达木单抗（ａｄａｌｉｍｕｍａｂ）。与传统ＤＭＡＲＤｓ相比，ＴＮＦ—ａ拮抗剂的主要特点是起效快、抑制骨破坏的作用明显、患者总体耐受性好。
依那西普的推荐剂量和用法是２５ｍ日，次，皮下注射，每周２次
或５０
ｍ岛欣，每周１次。英夫利西单抗治疗ＲＡ的推荐剂量为
３
ｍｇ・ｋｇ－ｈ次一，第０、２、６周各１次，之后每４～８周１次。阿达
木单抗治疗ＲＡ的剂量是４０ｍｇ／次，皮下注射，每２周１次。这类制剂可有注射部位反应或输液反应，可能有增加感染和肿瘤的风险，偶有药物诱导的狼疮样综合征以及脱髓鞘病变等。用药前应进行结核筛查，除外活动性感染和肿瘤。
４．２．３．２
ＩＬ一６拮抗剂（ｔｏｃｉｌｉｚｕｍａｂ）：主要用于中重度ＲＡ，对
ＴＮＦ—ａ拮抗剂反应欠佳的患者可能有效。推荐的用法是４～
１０
ｍ以ｇ，静脉输注，每４周给药１次。常见的不良反应是感
染、胃肠道症状、皮疹和头痛等。
ＩＬ＿ｌ拮抗剂：阿那白滞素（ａｎａｋｉｎｒａ）是目前唯一被批
准用于治疗ＲＡ的ＩＬ－１拮抗剂。推荐剂量为１００ｍｇ，／ｄ，皮下注射。其主要不良反应是与剂量相关的注射部位反应及可能增加感染概率等。
用法是：第一疗程可先予静脉输注５００．１０００ｍｇ，２周后重复１次。根据病情可在６—１２个月后接受第２个疗程。每次注射利妥昔单抗之前的半小时内先静脉给予适量甲泼尼龙。利妥
昔单抗主要用于ＴＮＦ－ａ拮抗剂疗效欠佳的活动性ＲＡ。常见的不良反应是输液反应，静脉给予糖皮质激素可将输液反应的发生率和严重度降低。其他不良反应包括高血压、皮疹、瘙
痒、发热、恶心、关节痛等，可能增加感染概率。
ＣＴＬＡ４一Ｉｇ：阿巴西普（ａｂａｔａｃｅｐｔ）用于治疗病情较重
或ＴＮＦ—ａ拮抗剂反应欠佳的患者。根据患者体质量不同，推荐剂量分别是：５００ｍｇ（＜６０ｋｇ）、７５０ｍｇ（６０。１００ｋｇ）、１０００
ｎａｇ
（＞１００ｋｇ），分别在第Ｏ、２、４周经静脉给药，每４周注射１次。
主要的不良反应是头痛、恶心，可能增加感染和肿瘤的发生率。糖皮质激素（简称激素）能迅速改善关节肿痛和全身症短效激素，其剂量依病情严重程度而定。针对关节病变，如需ｍ州）仅适用于少数
治疗。③其他治疗方法效果不佳的ＲＡ患者。④伴局部激素治
疗指征（如关节腔内注射）。激素治疗ＲＡ的原则是小剂量、短
疗程。使用激素必须同时应用ＤＭＡＲＤｓ。在激素治疗过程中，
应补充钙剂和维生素Ｄ。
关节腔注射激素有利于减轻关节炎症状，但过频的关节腔穿刺可能增加感染风险，并可发生类固醇晶体性关节炎。４．２．５植物药制剂
４．２．５．１雷公藤：对缓解关节肿痛有效，是否减缓关节破坏尚乏研究。一般给予雷公藤多苷３０。６０ｍｇ／ｄ，分３次饭后服用。主要不良反应是性腺抑制，导致男性不育和女性闭经。一般不用于生育期患者。其他不良反应包括皮疹、色素沉着、指甲变软、脱发、头痛、纳差、恶心、呕吐、腹痛、腹泻、骨髓抑制、肝酶升高和血肌酐升高等。
４．２．５．２白芍总苷：常用剂量为６００ｍｇ，每日２～３次。对减轻关节肿痛有效。其不良反应较少，主要有腹痛、腹泻、纳差等。４．２．５．３青藤碱：每次２０～６０ｍｇ，饭前口服，每日３次，可减轻关节肿痛。主要不良反应有皮肤瘙痒、皮疹和白细胞减少等。４．３外科治疗
ＲＡ患者经过积极内科正规治疗，病情仍不能控制，为纠正畸形，改善生活质量可考虑手术治疗。但手术并不能根治ＲＡ，故术后仍需药物治疗。常用的手术主要有滑膜切除术、人工关节置换术、关节融合术以及软组织修复术。
４．３．１滑膜切除术：对于经积极正规的内科治疗仍有明显关节肿胀及滑膜增厚，ｘ线显示关节间隙未消失或无明显狭窄
者，为防止关节软骨进一步破坏可考虑滑膜切除术，但术后仍
需正规的内科治疗。
４．３．２人工关节置换术：对于关节畸形明显影响功能，经内科治疗无效，ｘ线显示关节间隙消失或明显狭窄者，可考虑人工关节置换术。该手术可改善患者的日常生活能力，但术前、术后均应有规范的药物治疗以避免复发。
４．３．３关节融合术：随着人工关节置换术的成功应用，近年来，关节融合术已很少使用，但对于晚期关节炎患者、关节破坏严重、关节不稳者可行关节融合术。此外，关节融合术还可作为关节置换术失败的挽救手术。
４．３．４软组织手术：ＲＡ患者除关节畸形外，关节囊和周围的肌肉、肌腱的萎缩也是造成关节畸形的原因。因此．可通过关节囊剥离术、关节囊切开术、肌腱松解或延长术等改善关节功
能。腕管综合征可采用腕横韧带切开减压术。肩、髋关节等处的滑囊炎，如经保守治疗无效，需手术切除。胭窝囊肿偶需手
术治疗。类风湿结节较大，有疼痛症状，影响生活时可考虑手术切除。４．４其他治疗
除前述的治疗方法外。对于少数经规范用药疗效欠佳，血
清中有高滴度自身抗体、免疫球蛋白明显增高者可考虑免疫净化，如血浆置换或免疫吸附等治疗。但临床上应强调严格掌
握适应证以及联用ＤＭＡＲＤｓ等治疗原则。
此外。自体干细胞移植、Ｔ细胞疫苗以及问充质干细胞治疗对ＲＡ的缓解可能有效，但仅适用于少数患者，仍需进一步
４．２．３．３
４．２．３．４抗ＣＤ２０单抗：利妥昔单抗（ｒｉｔｕｘｉａＩＩＩｂ）的推荐剂量和
４．２．３．５
４．２．４糖皮质激素
状。在重症ＲＡ伴有心、肺或神经系统等受累的患者，可给予使用，通常为小剂量激素（泼尼松≤７．５
ＲＡ患者。激素可用于以下几种情况：①伴有血管炎等关节外表现的重症ＲＡ。②不能耐受ＮＳＡＩＤｓ的ＲＡ患者作为“桥梁”
史堡匝遑瘟堂盘查２Ｑ！Ｑ堡垒旦簦！垒鲞筮垒塑￡ｈｉｎ｛丛￡ｇ哟垃！，△四１
的临床研究。５预后
ＲＡ患者的预后与病程长短、病情程度及治疗有关。对具
２Ｑ！Ｑ，ｙ亟：！垒：照Ｑ：璺
ＨＬＡ—ＤＲＩ／ＤＲ４阳性，以及早期出现骨破坏的患者应给予积极的治疗。大多数ＲＡ患者经规范内科治疗可以临床缓解。
（收稿日期：２０１０－０３—１５）
有多关节受累、关节外表现重、血清中有高滴度自身抗体和
（本文编辑：臧长海）
・学术动态・
欧洲抗风湿病联盟提出系统性红斑狼疮临床实践和研究观察中病情监测的建议
冯学兵孙凌云
参加成员包括了多名风湿病学家、内科医师、皮肤病学家及１
名神经病学家和１名来自国家研究机构的专家，各项证据根据
在临床实践中，系统性红斑狼疮（ＳＬＥ）患者的病情评估常依赖于经治医师的经验，不同的医疗中心和医师间往往差异较大。为在日常工作中更好地对这些患者进行评估，意大利Ｐｉｓａ大学内科学系风湿病组Ｍｏｓｅａ等代表欧洲抗风湿病联盟（ＥＵＬＡＲ）制定了一套较为详细的推荐意见，将于近期在Ａ胍
Ｒｈｅｕｍ
牛津循证医学中心的建议进行分级。通过研究，对患者评估、心
血管危险因素、其他合并症的危险因素（骨质疏松、肿瘤）、感染风险（筛查、疫苗接种、监测）、评估频率、实验室检查、皮肤黏膜受累、肾脏监测、神经精神表现和眼科评估这１０个方面提出了具体的建议，并且形成了ＳＬＥ患者日常评估和监测时至少需要观察的“核心”指标。评估ＳＬＥ脏器受累的最低要求见表１。
Ｄｉｓ杂志发表。这项研究遵循了ＥＵＬＡＲ关于发布指南
的标准化程序，即通过分组提名、Ｄｅｌｐｈｉ优先性调查、小组讨论、系统的文献回顾，再经过２个Ｄｅｌｐｈｉ回合取得一致意见。
表１评估ＳＬＥ脏器受累的最低要求
项目
实验室检查
指标
红细胞沉降率、Ｃ反应蛋白、全血细胞计数、血清肌酐（或肾小球滤过率估计值）、尿液分析、蛋白，肌酐比值［或蛋白尿定
量（２４ｈ）］、补体ｃ３、Ｃ４
自身抗体检测初始：抗核抗体（ＡＮＡ）、抗ｄｓＤＮＡ抗体、抗ＳＳＡ抗体、抗ＳＳＢ抗体、抗ＲＮＰ抗体、抗Ｓｍ抗体、抗磷脂抗体
既往阴性患者再评估：①抗磷脂抗体：妊娠前、手术、移植、雌激素类药物治疗，或新出现神经系统表现或血管事件；②
抗ＳＳＡ抗体和抗ＳＳＢ抗体：妊娠前
关节受累皮肤黏膜受累肾脏受累
中枢神经系统受累肺部受累
询问是否有关节痛，检查有无关节炎，如有则行关节计数
根据现有的分类系统区分皮肤黏膜损害（ＳＬＥ特异性、ＳＬＥ非特异性、ＳＬＥ类似或药物相关）蛋白，肌酐比值［或蛋白尿定量（２４ｈ）］、尿液镜检、免疫学检测（Ｃ３、Ｃ４、抗ｄｓＤＮＡ抗体）、血压
神经精神症状相关病史（癫痫发作、感觉异常、麻木、无力、头痛、抑郁等）
病史：胸膜性胸痛、呼吸｝ｆ｛难［美国纽约心脏病协会（ＮＹＨＡ）分级］、咳嗽体检：肺部爆裂音，口罗音、胸腔积液
心脏受累病史：胸痛、呼吸困难、ＮＹＨＡ分级、动脉粥样硬化危险因素
体检：周围性水肿、动脉血压、心脏及颈动脉杂音，心率
眼部受累
眼科医师或配镜师检查
询问雷诺现象、血栓危险因素及间歇性跛行情况询问相火症状
血管受累
胃肠受累
这是国际上首次提出标准化的ＳＬＥ临床监测指标，对提升医疗质量及收集数据进行观察性研究均有较大帮助。当然，
ＤＯＩ：１０．３７６０１ｃｍａ．ｊ．ｉｓｓｎ．１００７—７４８０．２０１０．０４．０１５
该研究也存在着一些局限性，如只纳入了部分指标，提＿｝｝｛的建议多数尚缺乏直接证据支持，还有待予进一步研究加以完善。
（收稿日期：２０１０－０１－０５）（本文编辑：董海原）
作者单位：２１０００８南京大学医学院附属鼓楼医院风湿免疫科
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