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JournalofBaichengNormalCollegeVo.l202,2006
我国医疗体制改革存在的问题及对策
孙 林,霍艳斌
(大连大学人事处,辽宁大连116622;上海财经大学经济学院,上海200433)
摘要:经过20年的改革和发展,我国的医疗卫生事业取得了一定成就,但同时也出现了很多问题。在分析医疗体制改革出现的问题的原因的基础上,探索出解决这些问题的对策思路。
关键词:医疗体制改革;问题;对策
中图分类号:R197
文献标识码:A
文章编号:167323118(2006)0220034204
会发现:城市医疗保障覆盖的城镇人口从1993年的70.9%下降到1998年的49.8%和2003年的43.0%;农村社会保障的覆盖率从1993年的5.8%下降到1998年的4.7%和2003年的3.1%。(二)医疗服务的公平性下降。我国目前的医疗保障制度存在着严重的不均衡现象。城乡之间、地区之间、社会阶层之间享受的医疗服务差距越来越大。1982年到2001年,城镇医院床位数从83.2万张增加到195.9万张,涨幅为135.3%,而农村医院床位则从122.1万张下降到101.7万张,降幅为16.7%。贫困地区和富裕地区的差距也在扩大。1982年,按每千人拥有的床位计算,最高与最低(上海和广西)之比为3.1B1,至2001年,最高和最低(北京和贵州)之比已扩大至4.2B1。医疗制度改革后,城镇居民中的一些弱势群体也脱离了基本医疗保障,这些群体的生老病死基本上由个体或家庭承担,而恰恰是这些群体承担能力极其有限。不同社会成员医疗卫生需求的实际被满足程度,由于收入差距的扩大而严重地两极分化。在2000年世界卫生组织对成员国卫生筹资与分配公平性的评估排序中,中国列188位,在191个成员国中倒数第4。
(三)医疗服务价格迅速攀升。医疗改革以来,特别是20世纪90年代以来,我国的医疗服务
一、我国医疗体制改革现状
我国的医疗体制改革起始于上个世纪八十年代中期,改革的基本方向是市场化和商业化。经过二十年的实践,取得了一定的成效。比如,在供给方面,医疗服务机构的数量、医生数量以及床位数量都比计划经济时期有了明显的增长,技术装备水平全面改善,医务人员的业务素质迅速提高,能够开展的诊疗项目不断增加。此外,医疗服务机构及有关人员的积极性,内部运转效率有了普遍提高。部分社会成员特别是富裕群体的医疗服务需求也得到了更大程度的满足。与此同时,以往的医疗体制改革也出现了很多问题。主要表现在:
(一)医疗保障覆盖面缩小。改革以来,我国城乡社会医疗保障的覆盖人口范围不断缩小。第三次国家卫生服务调查主要结果表明:城市享有城镇职工基本医疗保险的人口比例为30.2%、公费医疗为4.0%、劳保医疗为4.6%、购买商业医疗保险的占5.6%,没有任何医疗保险的占44.8%;农村参加合作医疗的人口比例为9.5%、各种社会医疗保险占3.1%、购买商业医疗保险占8.3%、没有任何医疗保险占79.1%。换言之,近八成农村人口和近五成城市人口)))亦即全国近3/4的人口在遭遇疾病风险的时候无法得到政府的扶助。如果我们综合比较三次全国卫生服务调查的资料就
收稿日期:2006-03-09
作者简介:孙林(1972)))),男,大连大学人事处科长,经济师;霍艳斌(1975))))女,上海财经大学经济学院博士研究生,研究方向:中外制度经济理论。
白城师范学院学报 第20卷第2期 2006年
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信息不对称所导致的医生对信息的垄断。医疗市场的需求者即患者处于信息极度不充分的劣势地位,而医疗市场的供给者即医生则处于信息的垄断地位。医疗服务的专业性和技术性都很强,一般患者对于自己所患的疾病类型、严重程度、需要何种治疗等信息严重缺乏。这种信息的极端不对称使医患双方无法处于平等的市场主体地位。医生可以利用自己所处的信息垄断地位夸大患者的病情,给患者开大处方,介绍昂贵的医疗仪器和治疗方法。而一般患者在不知情的情况下只好听从医生的安排,根本没有同医生讨价还价的可能性。由于信息的严重不对称,就可能发生医生为了自身和医院的利益而诱导患者购买不需要的医疗服务的情况
[4]
价格的增长及卫生费用的增长极为迅速,大大超过了GDP和居民收入增长幅度。据测算,从1989年到2001年,按当年价格计算,城镇居民人均收入增长了393%,而在同一时期,平均每一门诊诊疗费和日均住院费则分别增长了965%和998%
[1]
。高
昂的医疗费用使越来越多的人看不起病。2003年,我国患病人次数为50.8亿,与1993年相比增加7.1亿人次;因病就诊人次数为48亿,比1993年减少5.4亿人次。城乡居民中有48.9%的人有病不去就诊,29.6%的人应住院而不住院。许多人只要住一次院就会把全年的收入都搭进去还不够。贫困群体在遇到疾病时往往采取小病挺、大病拖的方式,因病致贫,因病返贫等问题也变得越来越突出。
(四)卫生投入的宏观效率低下。改革以来,全社会的卫生投入水平大幅度提高。在卫生总费用方面,从1978年到2001年,卫生总费用从110.2亿元增加到5150.3亿元,增长了46.7倍;去除物价因素,增长了14倍。同期中国GDP增长了26.5倍,去除物价影响,增长了7.92倍,卫生费用以每年平均比GDP快2.7个百分点的速度增长。2002年,卫生总费用占GDP的比重已经增至5.24%,2003年超过5.4%。但尽管如此,居民综合健康指标却没有明显的改善,但在某些领域特别是公共卫生领域,一些卫生、健康指标甚至恶化。改革开放前已被控制的部分传染病、地方病开始死灰复燃,新的卫生、健康问题也不断出现。在世界卫生组织2000年对191个成员国的卫生总体绩效评估排序中,中国仅列144位
[3]
[2]
。
2.医疗服务产品具有异质性。在普通商品市
场中,不同消费者购买和消费特定的商品,其需要满足的需求是基本相同的,商品的使用方式也是相同的。因此,一个准备消费某种商品的潜在消费者,可以以很低的成本从曾经使用过该商品的消费者那里得到较为充分和完全的信息,并据此做出是否购买该商品的决定。医疗服务针对的是患者的特定病情,不同的患者在不同的环境下,其病情可谓千变万化,因此,特定病人就需要专门的知识判断来提供非常有针对性的医疗服务。医生必须根据特定服务对象的具体情况量身定制,其自身的偏好、情感、经验等主观因素也会对服务质量有所影响。因此,完全相同的医疗服务基本不会发生。患者在考虑就医前,很难以低成本搜寻到充分的信息来使自己的决策科学化。另外,患者在需要就医时,也往往没有充分的时间和足够的身体承受能力来长时间地搜寻信息,正所谓/病急乱投医0。医疗服务产品的异质性加强了医疗服务市场信息不对称的程度。
3.医疗服务产品中的一部分属于/公共品0或/准公共品0。从经济学的角度来看,在医疗卫生产品中有属于/纯公共品0、/准公共品0和/私人品0三类的产品。一般说来,疾病与健康监测、健康教育与促进、医学科学研究、重大传染病的控制与预防、地方病的防治、急救医疗、血液供应、国民基本健康保健设施与服务的提供等都属于/纯公共品0。预防免疫、妇幼保健等属于/准公共品0。属于/0。/。
二、医疗体制改革存在问题的原因
(一)医疗服务产品和市场的特殊性。当初,
医疗体制改革之所以采取商业化、市场化的方向,是按照国有企业改革的思路,试图减轻政府的财政负担,提高医疗服务质量,降低服务成本,通过市场主体之间的竞争,实现政府、医院、患者三方共赢的局面。但是,实现医疗服务市场化改革目标的前提条件是存在一个竞争性的市场,使价值规律充分发挥作用。然而,医疗服务产品和市场同一般竞争性商品市场有着较大的区别,具有一般商品市场所没有的特殊性。
1.医疗服务市场具有垄断性。与标准竞争性,
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品0和/准公共品0的消费具有很强的外部性,其消费的社会收益大于社会成本,单纯依靠市场难以实行这类产品的优化配置,而必须在政府的主导下进行。
(二)完全市场化的消极影响。市场并不是万能的,在私人品领域,它可以发挥调节供求,优化资源配置,提高效率的作用,但在/公共品0或/准公共品0领域,其作用又会受到相当大的限制。对所有医疗机构盲目进行市场化改革,而忽视医疗服务产品和市场的特殊性,必然降低医疗卫生事业的公益性和公平性。
1.完全市场化的医疗体制改革会降低医疗服务的公益性并提高其逐利性。在市场化导向的改革过程中,国家对医院的投入逐渐减少,同时要求医院自负盈亏或吸引社会投资。在这种情况下,医院往往会把医生的收入与其为医院带来的收入挂钩。于是,医生为了自身的利益,利用其对患者的信息垄断地位,开大处方,诱导患者消费的行为便出现了。另外,医院在进行产权改革的过程中,引入社会资本投资,而社会资本投资基本都是以盈利为目的的。投资者必然按照自己对利润要求对医院和医生施加影响,通过提高药品价格和诊疗费用,介绍患者使用高级仪器设备,从而获得高利润回报。这样,医生救死扶伤的职业道德在利益诱惑、领导压力下逐渐被忽视,而为自己、为医院、为投资人谋利益的倾向越来越严重。最后,必然的后果就是医生的职业道德水平下降,医疗服务费用越来越高,越来越多的人看不起病。
2.过度市场化的医疗改革必然导致医疗服务的公平性下降。在患病时得到救治是每个公民应有的权利,是国家必须加以保障的。而医疗体制改革的市场化必然影响到这种权利的公平实现。在医疗服务机构对盈利目标更加重视的情况下,医疗资源必然向高购买力的地区集中,低购买力的地区必然形成缺医少药的局面。而且在一个社会中,不同群体之间由于贫富程度不同,在享受基本医疗服务方面会存在明显的不公平现象。这正是医疗体制市场化改革以来出现的情况:农村医疗服务设施越来越差,发达地区高级医疗机构却越来越多,越来越多的贫困群体看不起病,健康水平下降,等等。(三)医药合一的卫生医疗体制。在我国,医,JournalofBaichengNormalCollegeVo.l202,2006
药品,医药合一,以药养医。由于财政差额拨款对医院的补偿与医院作为事业单位提供公共卫生服务所需要的资金之间相差悬殊、缺口巨大,医院为了自己的生存、为了给职工谋更多的福利,要通过自己创收来解决这些问题。由于目前医药合一的医疗体制,医生便可以利用其对医疗信息的垄断地位,开大处方、大检验单。另外,据统计,目前医院用药占整个药品市场需求的80%,由于医药合一、以药养医的制度,医院掌握了对药品供应商的极大的选择权。药品生产厂商为了向医院推销自己的药品,不得不通过送红包和给回扣的形式,贿赂医院领导和医生,争取医院购买和销售自己生产的药品,而这些贿赂费用最终必然转嫁到患者身上。
三、我国医疗体制改革的对策思路
从前面的分析可以看出,由于种种原因,我国过去的医疗体制改革并没有取得预想的效果,反而出现了许多新的问题。因此,必须寻找更加适合我国的现实国情的医疗体制改革路径。
首先,应增加政府向医疗卫生事业的投资,扩大医疗保障覆盖面。从政府职能看,政府担负公共卫生和维护城镇居民健康权益的不可推卸的社会责任。而目前我国政府在这方面投资比重仍很低。占全国卫生总费用的比例到2000年更下降到只占1/7左右。由于国家投资资金不足,旧的农村合作医疗制度大部分被取消,加上城镇公有制经济就业人数减少等原因,医疗保障的覆盖面逐渐缩小。今后,政府应增加对医疗卫生事业的投资,将医疗保障的覆盖范围扩大到城镇所有就业人员,在农村大力推广新型合作医疗制度,解决贫困群体的看病贵的问题。
其次,对医疗机构实行分类管理。对现有卫生医疗机构,要按照公共性、准公共性和营利性进行划分。第一类,公共性医疗机构。如大量的公共卫生服务部分(如妇幼保健院、疾病预防控制中心等)以及群众的基本医疗保障部分,属于公共产品和服务,应该由政府负责。每一个省市自治区范围内、地市范围内和县以及县级市范围内,应该保留一定数量的公立医疗机构,来承担上述公共性职能。这部分医疗机构完全由政府投资,只要求收入和成本相抵,不求盈利。第二类,准公共性医疗机构。这一类的公共性比第一类稍弱一些,但又不完
白城师范学院学报 第20卷第2期 2006年
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最后,实行医药分家。医院只管看病,提供医疗服务;药品则严格区分处方药和非处方药的界限,由药店统一经营。同时,改变目前医生服务价格太低,需以药养医的现状,适度提高医生的卫生服务价格,同步地加强药品市场的管理,降低药品价格。在新机制下的药品市场尚未成型的阶段,国家还要通过税收和财政手段把药店的超额利润转移到医院和医生手中,转移到公共卫生服务领域,以提高预防和基本医疗的水平,促进全民健康水平的提高。目前,国家有关部门正在制定有关医药分家的具体方案,试点工作也将展开,这是中国医疗卫生体制的重大改革,也是中国健康保险事业发展的重大契机。
部分社会投资,但国有投资应占主体地位。这两类医疗机构,可以是板块式的结合,也可以是渗透式的结合,但要分账管理。第三类,营利性医疗机构,主要指民办医疗机构。发展民办医疗机构可以增加医疗服务的供给,增强医疗服务市场的竞争性,促进公办医院改进服务质量,降低服务费用。这类医疗机构主要由私人或国外资本进行投资,投资者从医院收入中获取回报。对这类医疗机构,最重要的是加强管理和监督,规范其经营行为,使其采取正当手段同公办医院竞争。
再次,增加城镇社区医疗卫生服务机构和农村乡镇医疗卫生服务机构。我国城市中医疗机构布局不合理,小型医院和社区医疗机构不足。许多小病本来可以在社区医疗机构诊断和治疗,既可以减少费用,又方便了群众。但目前城市中社区医疗机构供给不足,许多人患了小病也要去大医院排队,导致大医院人满为患,是造成群众看病难的一个重要原因。因此,国家和地方财政应拿出更多的资金用于城镇社区医疗机构的建设,提高社区医疗机构的服务质量。在农村,许多计划经济时代建立的乡镇卫生院都已关门或出售给私人,医疗服务机构和设施严重不足,农民生病往往要走很远的路到县城就医,很多人的病情因此受耽误。因此,农村乡镇卫生医疗机构的建设是今后应解决的重要问题。
参考文献:
[1]葛延风.中国医疗服务体系改革反思[J]1中国卫生产业,2005,(9):27-28.
[2]李志宁./医疗改革0拖了/中国经济改革0的后腿[J]1医院领导决策参考,2005,(9):44-46
[3]葛延风.中国医疗改革违背了医疗事业发展的基本规律[J]1健康大视野,2005,(8):28
[4]谢子远,鞠芳辉,郑长娟./第三方购买0:医疗服务市场化改革的路径选择及其经济学分析[J]1中国工业经济,2005,(11):51-58.
TheProblemsandStrategiesontheReform
ofMedicalSysteminChina
SUNLin,HUOYan-bin
(DepartmentofPersonnelinDalianUniversity,Dalian,Liaoning116622;SchoolofEconomyinShanghaiFinanceandEconomyUniversity,Shanghai,200433)
Abstract:Afterthereformanddevelopmentinthepast20years,wehaveattainedsomeachievementsinour
medicalandsanitarycause.However,manyproblemshavearoused,too.Themajorreasonsfortheproblemareasfollows:thespecialcharacteristicsofmedicalproductsandmarke,tthenegativeinfluencesofovermarketing,andtheunifiedmedicalsystemofmedicaltreatmentandmedicine.Basedontheabove,wewanttoexplorethesolutionsandstrategiestocopewiththeproblems,includingincreasingtheinvestmenttothemedicalcausefromthegovernmen,tenlargingthecoverageofmedicalservice,enforcingtheclassifiedmanagementinmedicalinsti2tute,addingmoreinstitutesofmedicalandsanitaryserviceandseparatingthemedicaltreatmentfrommedicine,etc.
KeyWords:reformofmedicalsystem;problems;strategies.
责任编辑:于秀斌
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JournalofBaichengNormalCollegeVo.l202,2006
我国医疗体制改革存在的问题及对策
孙 林,霍艳斌
(大连大学人事处,辽宁大连116622;上海财经大学经济学院,上海200433)
摘要:经过20年的改革和发展,我国的医疗卫生事业取得了一定成就,但同时也出现了很多问题。在分析医疗体制改革出现的问题的原因的基础上,探索出解决这些问题的对策思路。
关键词:医疗体制改革;问题;对策
中图分类号:R197
文献标识码:A
文章编号:167323118(2006)0220034204
会发现:城市医疗保障覆盖的城镇人口从1993年的70.9%下降到1998年的49.8%和2003年的43.0%;农村社会保障的覆盖率从1993年的5.8%下降到1998年的4.7%和2003年的3.1%。(二)医疗服务的公平性下降。我国目前的医疗保障制度存在着严重的不均衡现象。城乡之间、地区之间、社会阶层之间享受的医疗服务差距越来越大。1982年到2001年,城镇医院床位数从83.2万张增加到195.9万张,涨幅为135.3%,而农村医院床位则从122.1万张下降到101.7万张,降幅为16.7%。贫困地区和富裕地区的差距也在扩大。1982年,按每千人拥有的床位计算,最高与最低(上海和广西)之比为3.1B1,至2001年,最高和最低(北京和贵州)之比已扩大至4.2B1。医疗制度改革后,城镇居民中的一些弱势群体也脱离了基本医疗保障,这些群体的生老病死基本上由个体或家庭承担,而恰恰是这些群体承担能力极其有限。不同社会成员医疗卫生需求的实际被满足程度,由于收入差距的扩大而严重地两极分化。在2000年世界卫生组织对成员国卫生筹资与分配公平性的评估排序中,中国列188位,在191个成员国中倒数第4。
(三)医疗服务价格迅速攀升。医疗改革以来,特别是20世纪90年代以来,我国的医疗服务
一、我国医疗体制改革现状
我国的医疗体制改革起始于上个世纪八十年代中期,改革的基本方向是市场化和商业化。经过二十年的实践,取得了一定的成效。比如,在供给方面,医疗服务机构的数量、医生数量以及床位数量都比计划经济时期有了明显的增长,技术装备水平全面改善,医务人员的业务素质迅速提高,能够开展的诊疗项目不断增加。此外,医疗服务机构及有关人员的积极性,内部运转效率有了普遍提高。部分社会成员特别是富裕群体的医疗服务需求也得到了更大程度的满足。与此同时,以往的医疗体制改革也出现了很多问题。主要表现在:
(一)医疗保障覆盖面缩小。改革以来,我国城乡社会医疗保障的覆盖人口范围不断缩小。第三次国家卫生服务调查主要结果表明:城市享有城镇职工基本医疗保险的人口比例为30.2%、公费医疗为4.0%、劳保医疗为4.6%、购买商业医疗保险的占5.6%,没有任何医疗保险的占44.8%;农村参加合作医疗的人口比例为9.5%、各种社会医疗保险占3.1%、购买商业医疗保险占8.3%、没有任何医疗保险占79.1%。换言之,近八成农村人口和近五成城市人口)))亦即全国近3/4的人口在遭遇疾病风险的时候无法得到政府的扶助。如果我们综合比较三次全国卫生服务调查的资料就
收稿日期:2006-03-09
作者简介:孙林(1972)))),男,大连大学人事处科长,经济师;霍艳斌(1975))))女,上海财经大学经济学院博士研究生,研究方向:中外制度经济理论。
白城师范学院学报 第20卷第2期 2006年
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信息不对称所导致的医生对信息的垄断。医疗市场的需求者即患者处于信息极度不充分的劣势地位,而医疗市场的供给者即医生则处于信息的垄断地位。医疗服务的专业性和技术性都很强,一般患者对于自己所患的疾病类型、严重程度、需要何种治疗等信息严重缺乏。这种信息的极端不对称使医患双方无法处于平等的市场主体地位。医生可以利用自己所处的信息垄断地位夸大患者的病情,给患者开大处方,介绍昂贵的医疗仪器和治疗方法。而一般患者在不知情的情况下只好听从医生的安排,根本没有同医生讨价还价的可能性。由于信息的严重不对称,就可能发生医生为了自身和医院的利益而诱导患者购买不需要的医疗服务的情况
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价格的增长及卫生费用的增长极为迅速,大大超过了GDP和居民收入增长幅度。据测算,从1989年到2001年,按当年价格计算,城镇居民人均收入增长了393%,而在同一时期,平均每一门诊诊疗费和日均住院费则分别增长了965%和998%
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昂的医疗费用使越来越多的人看不起病。2003年,我国患病人次数为50.8亿,与1993年相比增加7.1亿人次;因病就诊人次数为48亿,比1993年减少5.4亿人次。城乡居民中有48.9%的人有病不去就诊,29.6%的人应住院而不住院。许多人只要住一次院就会把全年的收入都搭进去还不够。贫困群体在遇到疾病时往往采取小病挺、大病拖的方式,因病致贫,因病返贫等问题也变得越来越突出。
(四)卫生投入的宏观效率低下。改革以来,全社会的卫生投入水平大幅度提高。在卫生总费用方面,从1978年到2001年,卫生总费用从110.2亿元增加到5150.3亿元,增长了46.7倍;去除物价因素,增长了14倍。同期中国GDP增长了26.5倍,去除物价影响,增长了7.92倍,卫生费用以每年平均比GDP快2.7个百分点的速度增长。2002年,卫生总费用占GDP的比重已经增至5.24%,2003年超过5.4%。但尽管如此,居民综合健康指标却没有明显的改善,但在某些领域特别是公共卫生领域,一些卫生、健康指标甚至恶化。改革开放前已被控制的部分传染病、地方病开始死灰复燃,新的卫生、健康问题也不断出现。在世界卫生组织2000年对191个成员国的卫生总体绩效评估排序中,中国仅列144位
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2.医疗服务产品具有异质性。在普通商品市
场中,不同消费者购买和消费特定的商品,其需要满足的需求是基本相同的,商品的使用方式也是相同的。因此,一个准备消费某种商品的潜在消费者,可以以很低的成本从曾经使用过该商品的消费者那里得到较为充分和完全的信息,并据此做出是否购买该商品的决定。医疗服务针对的是患者的特定病情,不同的患者在不同的环境下,其病情可谓千变万化,因此,特定病人就需要专门的知识判断来提供非常有针对性的医疗服务。医生必须根据特定服务对象的具体情况量身定制,其自身的偏好、情感、经验等主观因素也会对服务质量有所影响。因此,完全相同的医疗服务基本不会发生。患者在考虑就医前,很难以低成本搜寻到充分的信息来使自己的决策科学化。另外,患者在需要就医时,也往往没有充分的时间和足够的身体承受能力来长时间地搜寻信息,正所谓/病急乱投医0。医疗服务产品的异质性加强了医疗服务市场信息不对称的程度。
3.医疗服务产品中的一部分属于/公共品0或/准公共品0。从经济学的角度来看,在医疗卫生产品中有属于/纯公共品0、/准公共品0和/私人品0三类的产品。一般说来,疾病与健康监测、健康教育与促进、医学科学研究、重大传染病的控制与预防、地方病的防治、急救医疗、血液供应、国民基本健康保健设施与服务的提供等都属于/纯公共品0。预防免疫、妇幼保健等属于/准公共品0。属于/0。/。
二、医疗体制改革存在问题的原因
(一)医疗服务产品和市场的特殊性。当初,
医疗体制改革之所以采取商业化、市场化的方向,是按照国有企业改革的思路,试图减轻政府的财政负担,提高医疗服务质量,降低服务成本,通过市场主体之间的竞争,实现政府、医院、患者三方共赢的局面。但是,实现医疗服务市场化改革目标的前提条件是存在一个竞争性的市场,使价值规律充分发挥作用。然而,医疗服务产品和市场同一般竞争性商品市场有着较大的区别,具有一般商品市场所没有的特殊性。
1.医疗服务市场具有垄断性。与标准竞争性,
%36%
品0和/准公共品0的消费具有很强的外部性,其消费的社会收益大于社会成本,单纯依靠市场难以实行这类产品的优化配置,而必须在政府的主导下进行。
(二)完全市场化的消极影响。市场并不是万能的,在私人品领域,它可以发挥调节供求,优化资源配置,提高效率的作用,但在/公共品0或/准公共品0领域,其作用又会受到相当大的限制。对所有医疗机构盲目进行市场化改革,而忽视医疗服务产品和市场的特殊性,必然降低医疗卫生事业的公益性和公平性。
1.完全市场化的医疗体制改革会降低医疗服务的公益性并提高其逐利性。在市场化导向的改革过程中,国家对医院的投入逐渐减少,同时要求医院自负盈亏或吸引社会投资。在这种情况下,医院往往会把医生的收入与其为医院带来的收入挂钩。于是,医生为了自身的利益,利用其对患者的信息垄断地位,开大处方,诱导患者消费的行为便出现了。另外,医院在进行产权改革的过程中,引入社会资本投资,而社会资本投资基本都是以盈利为目的的。投资者必然按照自己对利润要求对医院和医生施加影响,通过提高药品价格和诊疗费用,介绍患者使用高级仪器设备,从而获得高利润回报。这样,医生救死扶伤的职业道德在利益诱惑、领导压力下逐渐被忽视,而为自己、为医院、为投资人谋利益的倾向越来越严重。最后,必然的后果就是医生的职业道德水平下降,医疗服务费用越来越高,越来越多的人看不起病。
2.过度市场化的医疗改革必然导致医疗服务的公平性下降。在患病时得到救治是每个公民应有的权利,是国家必须加以保障的。而医疗体制改革的市场化必然影响到这种权利的公平实现。在医疗服务机构对盈利目标更加重视的情况下,医疗资源必然向高购买力的地区集中,低购买力的地区必然形成缺医少药的局面。而且在一个社会中,不同群体之间由于贫富程度不同,在享受基本医疗服务方面会存在明显的不公平现象。这正是医疗体制市场化改革以来出现的情况:农村医疗服务设施越来越差,发达地区高级医疗机构却越来越多,越来越多的贫困群体看不起病,健康水平下降,等等。(三)医药合一的卫生医疗体制。在我国,医,JournalofBaichengNormalCollegeVo.l202,2006
药品,医药合一,以药养医。由于财政差额拨款对医院的补偿与医院作为事业单位提供公共卫生服务所需要的资金之间相差悬殊、缺口巨大,医院为了自己的生存、为了给职工谋更多的福利,要通过自己创收来解决这些问题。由于目前医药合一的医疗体制,医生便可以利用其对医疗信息的垄断地位,开大处方、大检验单。另外,据统计,目前医院用药占整个药品市场需求的80%,由于医药合一、以药养医的制度,医院掌握了对药品供应商的极大的选择权。药品生产厂商为了向医院推销自己的药品,不得不通过送红包和给回扣的形式,贿赂医院领导和医生,争取医院购买和销售自己生产的药品,而这些贿赂费用最终必然转嫁到患者身上。
三、我国医疗体制改革的对策思路
从前面的分析可以看出,由于种种原因,我国过去的医疗体制改革并没有取得预想的效果,反而出现了许多新的问题。因此,必须寻找更加适合我国的现实国情的医疗体制改革路径。
首先,应增加政府向医疗卫生事业的投资,扩大医疗保障覆盖面。从政府职能看,政府担负公共卫生和维护城镇居民健康权益的不可推卸的社会责任。而目前我国政府在这方面投资比重仍很低。占全国卫生总费用的比例到2000年更下降到只占1/7左右。由于国家投资资金不足,旧的农村合作医疗制度大部分被取消,加上城镇公有制经济就业人数减少等原因,医疗保障的覆盖面逐渐缩小。今后,政府应增加对医疗卫生事业的投资,将医疗保障的覆盖范围扩大到城镇所有就业人员,在农村大力推广新型合作医疗制度,解决贫困群体的看病贵的问题。
其次,对医疗机构实行分类管理。对现有卫生医疗机构,要按照公共性、准公共性和营利性进行划分。第一类,公共性医疗机构。如大量的公共卫生服务部分(如妇幼保健院、疾病预防控制中心等)以及群众的基本医疗保障部分,属于公共产品和服务,应该由政府负责。每一个省市自治区范围内、地市范围内和县以及县级市范围内,应该保留一定数量的公立医疗机构,来承担上述公共性职能。这部分医疗机构完全由政府投资,只要求收入和成本相抵,不求盈利。第二类,准公共性医疗机构。这一类的公共性比第一类稍弱一些,但又不完
白城师范学院学报 第20卷第2期 2006年
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最后,实行医药分家。医院只管看病,提供医疗服务;药品则严格区分处方药和非处方药的界限,由药店统一经营。同时,改变目前医生服务价格太低,需以药养医的现状,适度提高医生的卫生服务价格,同步地加强药品市场的管理,降低药品价格。在新机制下的药品市场尚未成型的阶段,国家还要通过税收和财政手段把药店的超额利润转移到医院和医生手中,转移到公共卫生服务领域,以提高预防和基本医疗的水平,促进全民健康水平的提高。目前,国家有关部门正在制定有关医药分家的具体方案,试点工作也将展开,这是中国医疗卫生体制的重大改革,也是中国健康保险事业发展的重大契机。
部分社会投资,但国有投资应占主体地位。这两类医疗机构,可以是板块式的结合,也可以是渗透式的结合,但要分账管理。第三类,营利性医疗机构,主要指民办医疗机构。发展民办医疗机构可以增加医疗服务的供给,增强医疗服务市场的竞争性,促进公办医院改进服务质量,降低服务费用。这类医疗机构主要由私人或国外资本进行投资,投资者从医院收入中获取回报。对这类医疗机构,最重要的是加强管理和监督,规范其经营行为,使其采取正当手段同公办医院竞争。
再次,增加城镇社区医疗卫生服务机构和农村乡镇医疗卫生服务机构。我国城市中医疗机构布局不合理,小型医院和社区医疗机构不足。许多小病本来可以在社区医疗机构诊断和治疗,既可以减少费用,又方便了群众。但目前城市中社区医疗机构供给不足,许多人患了小病也要去大医院排队,导致大医院人满为患,是造成群众看病难的一个重要原因。因此,国家和地方财政应拿出更多的资金用于城镇社区医疗机构的建设,提高社区医疗机构的服务质量。在农村,许多计划经济时代建立的乡镇卫生院都已关门或出售给私人,医疗服务机构和设施严重不足,农民生病往往要走很远的路到县城就医,很多人的病情因此受耽误。因此,农村乡镇卫生医疗机构的建设是今后应解决的重要问题。
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TheProblemsandStrategiesontheReform
ofMedicalSysteminChina
SUNLin,HUOYan-bin
(DepartmentofPersonnelinDalianUniversity,Dalian,Liaoning116622;SchoolofEconomyinShanghaiFinanceandEconomyUniversity,Shanghai,200433)
Abstract:Afterthereformanddevelopmentinthepast20years,wehaveattainedsomeachievementsinour
medicalandsanitarycause.However,manyproblemshavearoused,too.Themajorreasonsfortheproblemareasfollows:thespecialcharacteristicsofmedicalproductsandmarke,tthenegativeinfluencesofovermarketing,andtheunifiedmedicalsystemofmedicaltreatmentandmedicine.Basedontheabove,wewanttoexplorethesolutionsandstrategiestocopewiththeproblems,includingincreasingtheinvestmenttothemedicalcausefromthegovernmen,tenlargingthecoverageofmedicalservice,enforcingtheclassifiedmanagementinmedicalinsti2tute,addingmoreinstitutesofmedicalandsanitaryserviceandseparatingthemedicaltreatmentfrommedicine,etc.
KeyWords:reformofmedicalsystem;problems;strategies.
责任编辑:于秀斌