我国新农合实践过程中存在的问题及对策研究 ——附“江阴模式”解读
学生姓名：杨扬
论文课程：《公共支出管理》
所在院系：经济学院财政系
所在年级：2008级
指导老师：张友祥
东北师范大学经济学院
2011 . 07
我国新农合实践过程中存在的问题及对策研究 ——附“江阴模式”解读
杨 扬
经济学院 2008级财政学专业 学号：1034408126
摘要：新型农村合作医疗，简称“新农合”，是指由政府组织、引导、支持，农民自愿参加，个人、集体和政府多方筹资，以大病统筹为主的农民医疗互助共济制度。新农合对我国农民群众健康水平的提高、构建社会主义和谐社会有重要的意义。但目前我国新农合存在筹资难, 报销水平低, 基层卫生所医疗设备差、缺乏法律支持等突出问题，本文针对这些突出问题提出相关建议和对策，希望能有利于促进新农合的可持续发展。同时, 本文对新农合创新模式中成效较好的“江阴模式”进行解读，探究可推广其有益的经验。
关键词：新农合 资金 商业保险 江阴模式 对策
一. 我国农村合作医疗制度的发展历史及现状
(一) 我国农村合作医疗制度的发展历史
新型农村合作医疗制度是在构建和谐社会的主旋律下，在建设社会主义新农村的倡导下，在原有合作医疗制度基础上提出并发展起来的。因此，结合农村合作医疗制度的历史变迁和我国社会的具体形势，对研究新型农村合作医疗具有重要意义。从合作医疗制度产生到新型合作医疗确立大致可以分为以下几个时期：
1. 农村合作医疗萌芽阶段（20世纪40、50年代）：农民集资，互助共济 合作医疗萌芽于20世纪40年代陕甘宁边区为响应毛泽东同志“自己动手，丰衣足食”的号召而组织的卫生合作社。50年代，东北各省也积极采用群众集资办法兴办卫生气构。至1955年，农业合作化达到高潮，在山西、河南、河北等省的农村出现了一批由农业合作社举办的保健站和医疗站。1956年，河南省正阳县王店乡团结农庄创造性地提出“社办合作医疗制度”。这些医疗组织具有互助共济而不具有医疗保险的性质，但它为后来实行的农村合作医疗制度奠定了基础。
2. 确立阶段(20世纪60年代初—70年代末):医疗重点下放农村，农村合作
医疗法律化
1959年11月，卫生部在山西省稷山县召开全国农村卫生工作会议，正式肯定了农村合作医疗制度。1965年6月，毛泽东同志做出“把医疗卫生工作的重点放到农村去”的指示，极大地推动了农村合作医疗的发展；同年9月21日，卫生部下发了《关于把卫生工作重点放到农村的告》。从此，合作医疗在全国大范围地发展起来，据统计，全国农村办合作医疗的大队比重从1958年的10%发展到1976年的90%；1978年“文化大革命”结束后，合作医疗制度被写入宪法。
政策实施前期取得了良好的效果, 制度几乎覆盖了全国所有城镇人口和85%以上的农村人口, 当时被称为“低收入发展中国家举世无双的成就”。农村合作医疗政策的实施使得中国的大部分农民在国家经济发展水平低、生产生活物资奇缺的恶劣情况下, 得到了国家提供的最基本的医疗保障服务。
3. 衰落阶段(20世纪80年代):集体经济解体, 合作医疗失去经济依托
80年代初期，由于农村经济体制改革，家庭联产承包责任制代替了集体经济，使依靠于集体经济的合作医疗失去了主要的资金基础。再者，由于文化大革命“左”倾思想的影响，国家政策上的引导和合作医疗在运行中出现的问题，尤其是资金短缺等情况的出现，使得合作医疗濒临解体。1989年，合作医疗的参合率跌至4.8%，至此，轰轰烈烈的合作医疗在大部分农村消失，农民失去了国家提供的医疗保障，因病致贫、因病返贫的情况再次泛滥于我国农村。
4. 恢复阶段（20世纪90年代）:农村医疗自费比例高，高价运行
进入90年代，尽管党和国家多次强调要加强农村卫生工作，发展和完善农村合作医疗制度，也出台了一系列的政策措施试图恢复和重建农村合作医疗制度，但这一时期，农村自费医疗比例仍然很高。而且国家医疗卫生体制改革后，高价格水平运行，超出了农民承受能力。据1995年资料显示, 当年实行合作医疗的行政村由90%迅速降至5%，我国绝大部分农村居民处于无医疗保障的情况。
5. 新型农村合作医疗制度的确立、推广阶段（2002年以来）
2002年10月，中共中央国务院颁布《关于进一步加强农村卫生工作的决定》明确指出要“逐步建立以大病统筹为主的新型农村合作医疗制度”。2003年1月16日，国务院办公厅转发了卫生部、财政部和农业部所发的《关于建立新型农村合作医疗制度的意见》要求：“从2003年起，各省、自治区、直辖市至少要选择2—3个县先行试点，取得经验后逐步推开。到2010年，实现在全国建立基本覆盖农村居民的新型农村合作医疗制度的目标，减轻农民因疾病带来的经济负担，提
高农民健康水平。”自2003年7月试点开始，新型农村合作医疗制度逐渐在全国范围内实施。
(二) 新型农村合作医疗发展现状
2008年，新农合基本全面覆盖了农村地区，提前两年实现了政策目标。其中，开展新农合的县（市、区）达2729个，参合人口超8亿，参合率超过91%，全国新农合基金支出总额为662.3亿元，占卫生总费用的4.6%,人均筹资96.3元，补偿收益人数5.9亿人次；截至2010年底，新农合已经全面覆盖了农村地区。开展新农合的县（市、区）达2678个，参合人口约8.35亿，参合率超过95%，全国新农合基金支出总额为1187.8亿元，占卫生总费用的6.1%,人均筹资达155元，其中政府补助达人均126元, 累计受益10.9亿人次。
我国的新农合制度给广大农村居民带来了巨大的福利, 同时，在其迅速推广实践过程中也存在诸多问题, 严重影响了新农合的持续健康发展。
二. 我国新农合实践过程中存在的突出问题及原因
（一）筹资机制不健全，资金管理有缺陷
新农合基金是新农合长效运行的最基本条件，实际运作中，新农合基金存在很多问题，突出表现为缺乏稳定的筹资机制、筹资渠道单一、统筹层次低和资金管理缺陷。
1. 筹资机制不稳定，筹资成本高
目前新农合的筹资方式主要是各乡镇政府负责组织，动员干部和村组干部挨家挨户收取参合资金。对于经济发展落后、交通不便利的广大农村来说，这样的筹资机制不稳定也不健全，没有规范化、程序化，筹资成本较大。此外，个别村干部存在收缴参合资金未上缴或多收费现象，影响新农合工作公平、公正性，使群众利益受到损害。
2. 筹资渠道单一，资金薄弱
从新农合基金来源分析，目前新农合资金筹资渠道单一，主要来源于各级政府补助，虽然政策提倡集体扶持与国家扶持并重的筹资方式，但因缺乏具体的政策激励，实际工作中“新农合”很难得到集体资金的注入，筹资工作急需建立可靠有效的长期机制。
3. 资金统筹层次较低，抗风险能力较弱
从当前试点的情况看, 资金统筹层次不高, 基本都是以县为单位统筹, 有些地
方甚至以乡镇为单位进行统筹。统筹层次越低, 统筹地区越不利于风险的分散。由此导致参合人数有限, 不符合大数法则, 抗风险能力太低, 难以达到保障的目的。
4. 新农合基金管理存在缺陷
首先，由于中央财政补助拨款前要求地方配套资金必须首先到位，地方配套资金到位前又要求农民个人缴费到位。许多地方因不能完成规定的指标，采取了未完成指标的部分由乡镇干部与定点医院垫资上缴的做法。在垫资压力与日俱增下，套资行为难免增多。
其次，基金的管理主体混乱、不合理。有的地区以卫生局为管理主体，有的甚至以乡镇卫生院为管理主体，而这些管理者本身又是医疗服务的管理者和提供者，合作基金的运转缺乏良好的监管，基金滥用普遍，效率低下。
（二）基层医疗水平差，持续发展困难
乡镇卫生院是新型农村合作医疗的主要服务提供者，但由于历史原因, 政府对乡镇卫生医疗系统长期投资不足，目前大多数卫生院的状况仍然不能满足农民的需求。
1. 基层医疗设备缺乏
我国相当一部分卫生院处于维持状态，面临困境；一部分乡镇卫生院基础设施陈旧，设备老化，技术人员匮乏，服务能力低下，很大程度上影响了新农合的运行质量和效率。
由于历史原因，农村合作医疗几经波折，真正起步比较晚。20世纪80年代农村合作医疗濒于解体，90年代政府积极回复却并未取得明显效果，资金不足的基层医疗机构情况尤其恶化。直到2002年国家实行新型农村合作医疗制度，我国政府才首次为解决农民的基本医疗卫生问题进行规模的投入。但由于我国农民人口众多、农村本身发展落后，国家财政对于农村医疗的投入总量仍显不足。
其次，城乡间卫生支出很不均衡。在二元经济结构下，政府卫生投入结构在城乡间呈现非均衡性，加剧了城乡间卫生服务的不公平性，主要体现在卫生总费用城乡分配不均衡以及政府卫生事业费分配的城乡不公平。以2004年为例：58.2%的农村人口卫生支出只占卫生总费用的34.9%,而41.8%的城镇人口卫生支出却占卫生总费用的65.1%。农村人均卫生经费只有301.6元，而城市卫生经费为1261.9元，是农村人均费用的4倍多，如果考虑收入水平的话，农村人口的医疗卫生费用负担相对城市人口将更大。虽然随着城市化的进展，越来越多的农
村人口流向城市，占据了城市的部分卫生资源，但短期内城乡间卫生总费用构成的非均衡性难以扭转。这种支出结构的不合理，加剧了卫生服务获得的不公平性。财政用于卫生的投入，更加侧重于城市，使得城乡间卫生资源分配很不公平。
2. 医疗技术人才不足
由于待遇不高、工作条件差，基层医疗机构很难引进高层次人才；现有的高素质人才为寻求更好的发展，也容易流失，卫生专业技术人员素质低, 高素质人才匮乏，已经成为制约农村卫生事业发展的瓶颈。随着农民就医需求的增加，各基层定点医疗机构的自身建设滞后的状况，也极不利于新农合制度的深入推行。
（三）医疗保障水平不高，农民受益程度低
除却因农村基层医疗卫生资源的缺乏使农民难享受到质量高的医疗保障，新农合制度本身存在的制度缺陷也使农民受保障范围、水平受限，主要表现在报销比例低、报销范围小以及报销程序繁琐几方面。
1. 医药费报销比例过低, 报销范围小
当前平均较低的住院费用补助率以及相对较低的补偿封顶线, 对于帮助农民抵御重大疾病风险的作用有限, 再加上相当部分医疗服务项目和药品被列入新农合报销范围之外, 难以保证农民得到优良的基本医疗服务, 许多参合农民一旦患了大病仍然会因为无力支付数千甚至上万的医疗费用而得不到应有的医疗保障。
更需注意的是，在农村中因病致贫、因病返贫的一般都是家庭主要劳动力患急病和慢性病, 由小病拖成大病。而新农合以大病统筹为主, 主要是对住院进行补偿, 报销范围有限，农民受益面窄。由于对门诊和慢性病考虑较少, 不利于疾病的早发现、早诊断、早治疗, 在自愿参加条件下，也不利于新农合的持续发展。
2. 报销程序繁琐，额外费用过多
我国的新型农村合作医疗是要农民先垫付, 这样, 如果一些农民借不到钱还是看不起病, 然后持着有关手续到合作医疗报账中心申报, 最后又要去信用社领钱。有的村庄离报账中心和信用社很远, 来回的车费都比较贵。烦琐的登记、理赔程序增加了农民许多不必要的麻烦, 客观上加重了农民自己的负担、缩减了受补偿额度，大大减小了农民的满意度。
（四）定点医疗机构服务质量差，药价虚高
合作医疗定点机构的服务能力和管理水平直接影响着其为农民提供医疗服
务的质量, 也关系到新型合作医疗的生存和健康发展。目前，定点医疗机构存在的突出问题主要是服务质量差和道德风险。
1. 定点医疗机构服务质量欠佳
定点医疗机构为新农合指定就医与报销机构，由于缺乏相应的监管，且大多数农民为维权弱势群体，这些医疗机构普遍存在服务质量差的问题。
2. 药价虚高，医疗供应方“道德风险”
很多乡镇卫生院的药品价格明显高于县级以上医疗机构，原因主要有以下几点:
首先是“以药养医”现象的普遍存在。由于存在体制上的问题, 国家财政投入少, 基层卫生组织自身运转经费不足, 再加上乡村医生工资待遇、养老保险等问题没有妥善解决, 个人收入主要来源于药品的差价收入, 于是很多医院靠高价售药来维持自身运转，本来是福利性质的医院成了营利型、创收型的单位。“以药养医”的现实影响了农村医疗事业的健康发展, 使农民在乡镇卫生院就医的利 益很难保障到位, 从而也影响了农民参保的积极性。
其次是药品的流通体制问题。药品具有特殊属性, 它的终端用户病人没有自主选择权, 只能被动接受医生建议, 因此药品价格出现“逆调解”现象, 竞争越激烈, 药品定价越高, 其中间环节可实现的回扣就越高, 产品的市场竞争力就越强。
最后，医疗服务供应方存在道德风险。“道德风险”主要表现为:医生为获取某种利益可以凭借自己的医疗知识和经验，通过多开药、开贵药等手段，诱导患者对医疗服务和药品过度消费，从而造成医疗服务供应方提供的服务不适当，且成本过高，增加农民的医疗负担。定点医院受利润最大化目标驱动，医疗服务收费高，农民利益受损；医药供应体制不顺，渠道不畅，药价虚高抵消了农民参保报销的优惠。
（五）新农合制度的完善缺乏有效的法律保障
现阶段新型农村合作医疗制度的法律地位还不明确，其运作还是以新型农村合作医疗的实施意见、办法、决定、通知等规范性文件来指导，还缺乏相关法律、法规的规范。新农合制度的发展必须要有有效的法律保障, 仅靠政策的指导, 随意性比较大, 且容易出现实施“上有政策、下有对策”现象。
三．“江阴模式”解读
为解决江阴市农民的医疗保障问题，2001年江阴市政府经过多方面的调查研究，分析前期开办农村互助式合作医疗的经验和教训，再度提出为农民建立医疗保险制度，并引入商业保险公司参与共同创建，委托太平洋寿险公司江阴支公司对农村医疗保险进行专业化管理，创建了后来被称为“江阴模式”的江阴市新型农村住院医疗保险制度。
(一) “江阴模式”运行机制
1. 江阴市政府负责制定农村医疗保险政策、制度和保障方案，实行三方筹资，市财政、村镇财政、参保人三方共同出资形成农村医疗保险基金，确保保障基金充足。
2. 江阴市大胆创新农村合作医疗运行机制，实行“征、管、监”分离模式。（图1）
政府高度重视新农合工作，负责新农合整体方案制定、完善，并利用行政系统开展宣传发动和费用征缴工作。新农合业务系统分定点医疗服务机构和保险公司基金业务管理两大部分，各定点医院负责为参合人员提供优质医疗服务，保险公司负责基金补偿结报和专业化管理。
“江阴模式”中商业保险公司介入新农合基金运作是一大特色。保险公司在保障设计、费率厘定、理赔审核、运营流程、管理制度、客户服务、专业人才等方面积累了丰富的经验，形成了其他组织无法比拟的专业优势。借助保险公司在这些方面的经验和优势，新农合制度的整体运作不仅将节约大量的人力和物力成本，更能在科学的保障方案和管理制度的引导下，实现高效率、高水准、高质量的运作。
“江阴模式”有合同式和基金式之分，本文将只对主要模式及合同式进行详述，因为合同式模式运用得最广泛、适应性最强，是新型合作医疗制度江阴模式的主要模式。
新型农村合作医疗商业性保险公司受托管理的合同式模式的主要内容是：
（1）商业保险公司在对当地基础医疗数据进行测算的基础上，与政府相关部门就保险责任、赔付比例、赔偿限额、收费标准等协商一致后，签订保险合同。
（2）商业保险公司将政府部门统一征收的合作医疗基金作为保费收入进入公司账户，根据合同履行保险责任，自负盈亏，完全承担基金运作的盈亏。
（3）合同期结束时，根据上一保险年度的基金运作情况，双方协商对收费标准、补偿范围和比例等作适当调整。
合同式模式简言之就是政府代表农民与商业保险公司谈判购买医疗保险，并以契约的形式固定下来。对商业保险公司而言此类运作模式相当于保险公司开办的“商业性团体医疗保险”业务；对政府而言此类运作模式实质上是通过集体向商业保险公司购买医疗保险的方式来实现公共管理职能。从而达到转变政府职能，提高行政管理效率的效果。
3. “江阴模式”在服务上也进行了有益创新。
保险公司成立业务管理中心，专门负责管理新农合办理参保确认手续住院出院结报具体业务。业务管理中心选聘熟悉医疗业务的专管员，在进行必要的培训后派驻全市各定点医疗机构，负责参合人员的政策咨询、资格核准、住院登记、转院管理以及现场现金结报支付等日常工作。业务管理中心和各定点医院之间建立远程审核结报网络平台，业管中心建立数据库，各定点医院设立工作站(即结报点) 。专管员对结报人的医疗费用进行初审，然后将数据传输到业务管理中心，业务管理中即时核准。新农合专管员制度和远程审核结报网络平台的建立，缩短了保险公司与医疗机构的距离，既方便管控医疗保险资金的风险，又使结报补偿快捷高效、公平公正。
4. 政府卫生行政管理部门和审计部门负责对保费征缴、专业管理、医疗服务、基金运行等全过程进行监督。
图1 江阴市新农合组织系统及运作机制
（二）“江阴模式”的意义
1．有助于理顺政府在新农合中的角色，使政府专注于充当裁判员而不是运动员，从而达到转变政府职能，提高行政管理效率。
2．有助于降低政府引导、管理新农合的成本和难度。商业保险公司是专业化的机构，具有专业技能和费用理赔的经验，由他运作可以减少政府前期设立机构，聘用人员等具体工作，节约了政府行政开支，降低了管理成本，提高了管理效率、行政效率，有助于减轻政府的责任和压力。
3．有助于从制度设计上规避农民的小农意识，变新农合制度下农民之间的“互助”为农民与商业保险公司之问的“契约”。采用商业性保险公司受托管理模式特别是合同式模式以后，以前的“农民——政府——农民”的互助关系演变为“农民——商业保险公司”的契约关系，从法律上讲契约关系对商业保险公司的约束是“硬约束”，这样农民的合法权益得到明确的保护，只要符合赔付条件，商业保险公司不能找到合法的理由拒付。
4. 有利于确保新农合资金的安全，资金由保险公司按照收支两条线的原则管理，接受保险监管部门和合作医疗监管部门的双重监督。保证了新农合资金安全。另一方面政府相关部门由于受到商业保险公司制约，不能随意截留、挪用，确保了新农合基金专款。
“江阴模式”运行3年参保率就已达到100％ ，实现了农村医疗保障的全面覆盖，为农民提供了切实有效的保障，缓解了农民“因病致贫、因病返贫”问题；医疗保险基金的盘子逐年扩大并实现了运行平衡的目标；增强了农民的健康意识和对医疗服务的需求，促进了医疗服务体系的发展；保险公司增强了对农村市场的了解，扩大了知名度，也启发了农民的保险意识。
（三）“江阴模式”的经验借鉴
1. 坚持政府主导。江阴市在新型农村合作医疗制度的建立初期便明确了政府的主导地位，成立江阴市新农合领导小组，由常务副市长任组长，负责全市新农合政策制定、组织实施和监督检查。专门设立江阴市新型农村合作医疗管理委员会，通过委员会制定和推动了一系列医疗保险法规政策，用行政的“大手”对新型农村合作医疗施行终极管理。
2. 积极发挥市场作用。在医疗卫生领域，市场所特有的专业性、灵活性、高效性、充分竞争下的低廉性是可以被用来辅助农村合作医疗制度建设运转的。江阴市选择与太平洋保险公司合作，把新农合基金交其管理运营，就是希望利用保
险公司在基金运营方面的专业、高效优势来弥补政府在资金运作方面的不足，通过代表市场主体的太平洋保险公司提供技术支持，来共同维护建设好新型农村合作医疗体系。
3．充分利用先进技术。江阴模式的成功还在于它创立了一套合作医疗保险结报信息管理系统。整套系统准确、快捷，大大提高了医疗保险结报的效率，有效杜绝了医患联合骗取医保报销的现象发生，对患者获取医疗服务信息的渠道起着完善作用，维护了广大参合者的利益。同时，通过系统对定点医院进行有效监管，有力地保障了整个农村合作医疗体系的顺畅运转。
（四）“江阴模式”的缺陷
1．商业保险公司本身有着从中盈利的动机，必须从合作医疗基金中为其预留一部分利润，利润的比例若不合理很可能侵害农民受保障的权利。
2．商业保险公司趋利避害，可能影其有效承担基本医疗保障的工作，增加了合作医疗方案的变动和制度的不稳定性。
3．商业保险公司本身可能出现破产等商业风险，加大了对政府外部监管的要求。
4．商业保险公司介入合作医疗的相关经济活动，缺少法律的规范和中央政策的支持。
虽然“江阴模式”存在缺陷，但江阴市新农合制度在发展过程中不断摸索、实践和创新，形成的富有特色的制度模式和运行机制，对其他农村地区发展和完善新型农村合作医疗仍具有积极的借鉴意义。
四．我国新农合持续发展的对策与建议
（一）加强财政支持，引导商业保险参与
1. 首先必须保证中央和地方各级政府持久的重视和支持，政府的财政转移支付要加大对农村医疗卫生事业的支出，明确各级地方政府各自的资金和组织管理职责。重点满足农村卫生事业发展的需要，保证农村合作医疗资金的筹集同时适当向贫困地区倾斜。贫闲地区资金筹集困难，基础设施人力资源配备不足，需要政府给予更大支持。同时借鉴我国社保基会的保值增值办法。在通货膨胀较严重的如今，新农合基金仅存放于金融机构，享受活期利息收入，实际上已在缩水，可以对新农合基金进行风险小的合理再投资，实现资金的保值增值。
2. 在政府对新农合运行管理发挥主导作用的前提下，积极引导商业保险参与
新农合。在准公共产品供给上引进市场机制需要政府更加注意引导与监督。
（二）探索建立相对稳定有效的资金筹集机制
1. 完善筹资机制，降低筹资成本。为了保障新型农村合作医疗的可持续运行，首先要保障政府财政筹资的制度化，明确其合作医疗基金的来源，并在预算中列出。财政筹资可来自多种渠道，包括专项税(如香烟附加税) 和一般税收。对此，我们可以参考征收教育附加费的做法，比如以开征健康附加税(费) 等形式来保障合作医疗基金有明确的收入来源。为此，各级政府都要规定相应的来源，省以下地方政府可以伴随着地方税体系的改革和完善，比如在烟酒销售的营业税中以健康附加费的形式明确其支出来源。
另外，提议贫困地区可在征求农民同意的前提下，不直接收取参合费用，而由乡镇向县财政部门上报愿意代扣代缴的农户名册，再由县财政部门直接从农户的粮食补贴、退耕还林补贴中扣除代缴，这样不仅可以节约行政成本，而且有利于增加农民的参合率。从补贴中直接扣除代缴参合费实施需要政府政策的肯定和引导，可以选择试点进行试验。首先，要确定详细的扣除代缴程序，以简单易懂的方式向农民解释宣传；同时，必须实行严格监督，可以让财政部门扣缴透明化、公开化，让农民自己做监督者。
2. 积极筹措社会资金，努力扩大筹资渠道。在吸收社会筹资方面，应有相关的政策激励安排，例如，允许纳税企业的捐助资金列人所得税免缴范围，个人筹资则采取“多缴多报、多缴多受益”的鼓励政策，从而增加新农合资金来源。探索完善社会、企业、个人出资的管理办法，壮大基金规模。
（三）加强研究，完善新农合补偿制度
1. 及时调整补偿标准，扩大报销范围，积极推广新农合“一卡通”简化报销程序
加强研究，完善制度。及时了解上级的新政策、新规定，搜集各种新情况、新信息，及时掌握和分析农民群众的疑虑，采纳合理的要求和意见建议，不断总结经验，完善相关制度。要及时调整补偿标准。以“以收定支、量入为出、逐步调整、保障适度”为基本原则，及时调整补偿标准。针对目前统筹资金沉淀过多的情况，应适当提高补偿比例，降低起付线，提高封顶线，减少自费药品及其比例，使更多的农民受益、得到更多的补偿，提高制度的吸引力。要扩大救助范围。增加纳入补偿范围的慢性病种类，提高常见慢性病的门诊报销额度。
针对报销程序繁杂的问题要不断简化程序，积极推进新农合“一卡通”试点
工作，满足参合农民异地就医的需求。要简化报销程序。允许在就医的定点医院报销，并尽可能在看病交费的同时就能报销，这样既可降低成本，也可减少人为因素的干扰。尽可能简化在县外医院就医的报销程序，提高在外地工作生活或需要经常外出的农民参加合作医疗的积极性。要完善转诊制度。简化转诊程序，提高办事效率，充分尊重农民自己的意愿和需要，兼顾时效性和灵活性，在不延误病情的前提下，尽快为农民办理转诊手续，切实解决他们的困难。
2. 加强新农合补助机制与农村医疗救助衔接
除了包括新农合医疗补助体制，我国现阶段还存在救助性质的城乡医疗救助机制。针对农村医疗保障服务, 在现行政策无力涉及的范围内, 还需要强化农村医疗救助机制, 加强补助与救助的衔接，保障农民的医疗保障需求。针对大病农民, 继续开展“二次补偿”制度，对于大额住院医疗费用报销金额超过限额的, 给予二次补偿, 减轻大病农民因患大病的医疗负担问题，使困难农民可以同时享受两种医疗保障，提高保障水平。
（四）注重基层卫生设施建设，加强定点医疗机构监管
1. 加大基层卫生机构投入，抓好软硬件建设
政府应加大基层卫生建设的资金投入，结合各乡镇社会经济发展状况，从实际出发，必须加强乡镇卫生院的基础设施建设，合理重组农村卫生资源，进一步夯实“新农合”工作的基础。着力抓好医疗机构的硬件和软件建设，重点充实和完善基本医疗设施，提高医务人员基本知识、基本技能和临床实践能力；积极引进人才，建立人才激励机制，吸引人才并留住人才。
2. 健全定点医疗机构信息披露机制、考核与评级机制
新农合监管的困境源于信息的不透明，定点医疗机构的信息透明度度越高，监管越有效，定点医疗机构违规的可能性就会降低。监管机构解决这一问题的有效途径是建立一个完善的信息系统，对定点医疗机构的医疗卫生服务行为及参合农民获得补偿情况进行公开披露。这样，定点医疗机构道德风险行为的为己谋利的现象由于这样一种信息披露与评价机制的存在得到弱化。同时建立定点医疗机构考核与评级机制，促使卫生工作人员提高服务质量，使农民的权益得到有效地维护。
3. 建立独立的新农合监管机构，农民也要参与监督
设立专门的新型农村合作医疗监督机构，并规定相关的职责，包括期不定期检查、奖惩制度、审计、医药价格公示、举报投诉等等，农民要参与其中，发挥
受益者的监督作用。
（五）建立统一的新农合法律体系
形成以《社会保险法》为统领, 以国务院制定的《新型农村合作医疗管理条例》为主体, 以地方人大和地方政府制定的法规、规章为补充的完整法律体系。《社会保险法》草案明确规定基本医疗保险包括职工基本医疗保险、城镇居民基本医疗保险和新型农村合作医疗，新农合本质上仍属于社会保险的范畴。《社会保险法》作为调整社会保险法律关系的基本法, 立法内容具有高度的概括性和统筹性, 不可能对新农合的具体制度作出详细规定, 特别是新农合运行模式、管理体制与其他社会保险存在较大差异, 在立法内容上很难与其他社会医疗保险规范协调。因此, 国务院应另行制定《新型农村合作医疗管理条例》, 就新农合的参加对象、资金筹集、资金管理、保险待遇、管理体制、医疗服务管理等作出具体的规定。同时, 考虑到我国农村地域广阔, 地区之间经济社会发展不平衡, 各地可根据实际情况, 制定相应的地方性法规、规章，从法律上确保新农合长期有效实施。
【参考文献】
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[6]陈绍辉, 袁杰 “新型农村合作医疗立法现状及分析” 卫生经济研究2011年第2期.
[7]毛明华，邹烨 “新型农村合作医疗”江阴模式”的创新与启示” 卫生经济研究2008年第2期.
我国新农合实践过程中存在的问题及对策研究 ——附“江阴模式”解读
学生姓名：杨扬
论文课程：《公共支出管理》
所在院系：经济学院财政系
所在年级：2008级
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东北师范大学经济学院
2011 . 07
我国新农合实践过程中存在的问题及对策研究 ——附“江阴模式”解读
杨 扬
经济学院 2008级财政学专业 学号：1034408126
摘要：新型农村合作医疗，简称“新农合”，是指由政府组织、引导、支持，农民自愿参加，个人、集体和政府多方筹资，以大病统筹为主的农民医疗互助共济制度。新农合对我国农民群众健康水平的提高、构建社会主义和谐社会有重要的意义。但目前我国新农合存在筹资难, 报销水平低, 基层卫生所医疗设备差、缺乏法律支持等突出问题，本文针对这些突出问题提出相关建议和对策，希望能有利于促进新农合的可持续发展。同时, 本文对新农合创新模式中成效较好的“江阴模式”进行解读，探究可推广其有益的经验。
关键词：新农合 资金 商业保险 江阴模式 对策
一. 我国农村合作医疗制度的发展历史及现状
(一) 我国农村合作医疗制度的发展历史
新型农村合作医疗制度是在构建和谐社会的主旋律下，在建设社会主义新农村的倡导下，在原有合作医疗制度基础上提出并发展起来的。因此，结合农村合作医疗制度的历史变迁和我国社会的具体形势，对研究新型农村合作医疗具有重要意义。从合作医疗制度产生到新型合作医疗确立大致可以分为以下几个时期：
1. 农村合作医疗萌芽阶段（20世纪40、50年代）：农民集资，互助共济 合作医疗萌芽于20世纪40年代陕甘宁边区为响应毛泽东同志“自己动手，丰衣足食”的号召而组织的卫生合作社。50年代，东北各省也积极采用群众集资办法兴办卫生气构。至1955年，农业合作化达到高潮，在山西、河南、河北等省的农村出现了一批由农业合作社举办的保健站和医疗站。1956年，河南省正阳县王店乡团结农庄创造性地提出“社办合作医疗制度”。这些医疗组织具有互助共济而不具有医疗保险的性质，但它为后来实行的农村合作医疗制度奠定了基础。
2. 确立阶段(20世纪60年代初—70年代末):医疗重点下放农村，农村合作
医疗法律化
1959年11月，卫生部在山西省稷山县召开全国农村卫生工作会议，正式肯定了农村合作医疗制度。1965年6月，毛泽东同志做出“把医疗卫生工作的重点放到农村去”的指示，极大地推动了农村合作医疗的发展；同年9月21日，卫生部下发了《关于把卫生工作重点放到农村的告》。从此，合作医疗在全国大范围地发展起来，据统计，全国农村办合作医疗的大队比重从1958年的10%发展到1976年的90%；1978年“文化大革命”结束后，合作医疗制度被写入宪法。
政策实施前期取得了良好的效果, 制度几乎覆盖了全国所有城镇人口和85%以上的农村人口, 当时被称为“低收入发展中国家举世无双的成就”。农村合作医疗政策的实施使得中国的大部分农民在国家经济发展水平低、生产生活物资奇缺的恶劣情况下, 得到了国家提供的最基本的医疗保障服务。
3. 衰落阶段(20世纪80年代):集体经济解体, 合作医疗失去经济依托
80年代初期，由于农村经济体制改革，家庭联产承包责任制代替了集体经济，使依靠于集体经济的合作医疗失去了主要的资金基础。再者，由于文化大革命“左”倾思想的影响，国家政策上的引导和合作医疗在运行中出现的问题，尤其是资金短缺等情况的出现，使得合作医疗濒临解体。1989年，合作医疗的参合率跌至4.8%，至此，轰轰烈烈的合作医疗在大部分农村消失，农民失去了国家提供的医疗保障，因病致贫、因病返贫的情况再次泛滥于我国农村。
4. 恢复阶段（20世纪90年代）:农村医疗自费比例高，高价运行
进入90年代，尽管党和国家多次强调要加强农村卫生工作，发展和完善农村合作医疗制度，也出台了一系列的政策措施试图恢复和重建农村合作医疗制度，但这一时期，农村自费医疗比例仍然很高。而且国家医疗卫生体制改革后，高价格水平运行，超出了农民承受能力。据1995年资料显示, 当年实行合作医疗的行政村由90%迅速降至5%，我国绝大部分农村居民处于无医疗保障的情况。
5. 新型农村合作医疗制度的确立、推广阶段（2002年以来）
2002年10月，中共中央国务院颁布《关于进一步加强农村卫生工作的决定》明确指出要“逐步建立以大病统筹为主的新型农村合作医疗制度”。2003年1月16日，国务院办公厅转发了卫生部、财政部和农业部所发的《关于建立新型农村合作医疗制度的意见》要求：“从2003年起，各省、自治区、直辖市至少要选择2—3个县先行试点，取得经验后逐步推开。到2010年，实现在全国建立基本覆盖农村居民的新型农村合作医疗制度的目标，减轻农民因疾病带来的经济负担，提
高农民健康水平。”自2003年7月试点开始，新型农村合作医疗制度逐渐在全国范围内实施。
(二) 新型农村合作医疗发展现状
2008年，新农合基本全面覆盖了农村地区，提前两年实现了政策目标。其中，开展新农合的县（市、区）达2729个，参合人口超8亿，参合率超过91%，全国新农合基金支出总额为662.3亿元，占卫生总费用的4.6%,人均筹资96.3元，补偿收益人数5.9亿人次；截至2010年底，新农合已经全面覆盖了农村地区。开展新农合的县（市、区）达2678个，参合人口约8.35亿，参合率超过95%，全国新农合基金支出总额为1187.8亿元，占卫生总费用的6.1%,人均筹资达155元，其中政府补助达人均126元, 累计受益10.9亿人次。
我国的新农合制度给广大农村居民带来了巨大的福利, 同时，在其迅速推广实践过程中也存在诸多问题, 严重影响了新农合的持续健康发展。
二. 我国新农合实践过程中存在的突出问题及原因
（一）筹资机制不健全，资金管理有缺陷
新农合基金是新农合长效运行的最基本条件，实际运作中，新农合基金存在很多问题，突出表现为缺乏稳定的筹资机制、筹资渠道单一、统筹层次低和资金管理缺陷。
1. 筹资机制不稳定，筹资成本高
目前新农合的筹资方式主要是各乡镇政府负责组织，动员干部和村组干部挨家挨户收取参合资金。对于经济发展落后、交通不便利的广大农村来说，这样的筹资机制不稳定也不健全，没有规范化、程序化，筹资成本较大。此外，个别村干部存在收缴参合资金未上缴或多收费现象，影响新农合工作公平、公正性，使群众利益受到损害。
2. 筹资渠道单一，资金薄弱
从新农合基金来源分析，目前新农合资金筹资渠道单一，主要来源于各级政府补助，虽然政策提倡集体扶持与国家扶持并重的筹资方式，但因缺乏具体的政策激励，实际工作中“新农合”很难得到集体资金的注入，筹资工作急需建立可靠有效的长期机制。
3. 资金统筹层次较低，抗风险能力较弱
从当前试点的情况看, 资金统筹层次不高, 基本都是以县为单位统筹, 有些地
方甚至以乡镇为单位进行统筹。统筹层次越低, 统筹地区越不利于风险的分散。由此导致参合人数有限, 不符合大数法则, 抗风险能力太低, 难以达到保障的目的。
4. 新农合基金管理存在缺陷
首先，由于中央财政补助拨款前要求地方配套资金必须首先到位，地方配套资金到位前又要求农民个人缴费到位。许多地方因不能完成规定的指标，采取了未完成指标的部分由乡镇干部与定点医院垫资上缴的做法。在垫资压力与日俱增下，套资行为难免增多。
其次，基金的管理主体混乱、不合理。有的地区以卫生局为管理主体，有的甚至以乡镇卫生院为管理主体，而这些管理者本身又是医疗服务的管理者和提供者，合作基金的运转缺乏良好的监管，基金滥用普遍，效率低下。
（二）基层医疗水平差，持续发展困难
乡镇卫生院是新型农村合作医疗的主要服务提供者，但由于历史原因, 政府对乡镇卫生医疗系统长期投资不足，目前大多数卫生院的状况仍然不能满足农民的需求。
1. 基层医疗设备缺乏
我国相当一部分卫生院处于维持状态，面临困境；一部分乡镇卫生院基础设施陈旧，设备老化，技术人员匮乏，服务能力低下，很大程度上影响了新农合的运行质量和效率。
由于历史原因，农村合作医疗几经波折，真正起步比较晚。20世纪80年代农村合作医疗濒于解体，90年代政府积极回复却并未取得明显效果，资金不足的基层医疗机构情况尤其恶化。直到2002年国家实行新型农村合作医疗制度，我国政府才首次为解决农民的基本医疗卫生问题进行规模的投入。但由于我国农民人口众多、农村本身发展落后，国家财政对于农村医疗的投入总量仍显不足。
其次，城乡间卫生支出很不均衡。在二元经济结构下，政府卫生投入结构在城乡间呈现非均衡性，加剧了城乡间卫生服务的不公平性，主要体现在卫生总费用城乡分配不均衡以及政府卫生事业费分配的城乡不公平。以2004年为例：58.2%的农村人口卫生支出只占卫生总费用的34.9%,而41.8%的城镇人口卫生支出却占卫生总费用的65.1%。农村人均卫生经费只有301.6元，而城市卫生经费为1261.9元，是农村人均费用的4倍多，如果考虑收入水平的话，农村人口的医疗卫生费用负担相对城市人口将更大。虽然随着城市化的进展，越来越多的农
村人口流向城市，占据了城市的部分卫生资源，但短期内城乡间卫生总费用构成的非均衡性难以扭转。这种支出结构的不合理，加剧了卫生服务获得的不公平性。财政用于卫生的投入，更加侧重于城市，使得城乡间卫生资源分配很不公平。
2. 医疗技术人才不足
由于待遇不高、工作条件差，基层医疗机构很难引进高层次人才；现有的高素质人才为寻求更好的发展，也容易流失，卫生专业技术人员素质低, 高素质人才匮乏，已经成为制约农村卫生事业发展的瓶颈。随着农民就医需求的增加，各基层定点医疗机构的自身建设滞后的状况，也极不利于新农合制度的深入推行。
（三）医疗保障水平不高，农民受益程度低
除却因农村基层医疗卫生资源的缺乏使农民难享受到质量高的医疗保障，新农合制度本身存在的制度缺陷也使农民受保障范围、水平受限，主要表现在报销比例低、报销范围小以及报销程序繁琐几方面。
1. 医药费报销比例过低, 报销范围小
当前平均较低的住院费用补助率以及相对较低的补偿封顶线, 对于帮助农民抵御重大疾病风险的作用有限, 再加上相当部分医疗服务项目和药品被列入新农合报销范围之外, 难以保证农民得到优良的基本医疗服务, 许多参合农民一旦患了大病仍然会因为无力支付数千甚至上万的医疗费用而得不到应有的医疗保障。
更需注意的是，在农村中因病致贫、因病返贫的一般都是家庭主要劳动力患急病和慢性病, 由小病拖成大病。而新农合以大病统筹为主, 主要是对住院进行补偿, 报销范围有限，农民受益面窄。由于对门诊和慢性病考虑较少, 不利于疾病的早发现、早诊断、早治疗, 在自愿参加条件下，也不利于新农合的持续发展。
2. 报销程序繁琐，额外费用过多
我国的新型农村合作医疗是要农民先垫付, 这样, 如果一些农民借不到钱还是看不起病, 然后持着有关手续到合作医疗报账中心申报, 最后又要去信用社领钱。有的村庄离报账中心和信用社很远, 来回的车费都比较贵。烦琐的登记、理赔程序增加了农民许多不必要的麻烦, 客观上加重了农民自己的负担、缩减了受补偿额度，大大减小了农民的满意度。
（四）定点医疗机构服务质量差，药价虚高
合作医疗定点机构的服务能力和管理水平直接影响着其为农民提供医疗服
务的质量, 也关系到新型合作医疗的生存和健康发展。目前，定点医疗机构存在的突出问题主要是服务质量差和道德风险。
1. 定点医疗机构服务质量欠佳
定点医疗机构为新农合指定就医与报销机构，由于缺乏相应的监管，且大多数农民为维权弱势群体，这些医疗机构普遍存在服务质量差的问题。
2. 药价虚高，医疗供应方“道德风险”
很多乡镇卫生院的药品价格明显高于县级以上医疗机构，原因主要有以下几点:
首先是“以药养医”现象的普遍存在。由于存在体制上的问题, 国家财政投入少, 基层卫生组织自身运转经费不足, 再加上乡村医生工资待遇、养老保险等问题没有妥善解决, 个人收入主要来源于药品的差价收入, 于是很多医院靠高价售药来维持自身运转，本来是福利性质的医院成了营利型、创收型的单位。“以药养医”的现实影响了农村医疗事业的健康发展, 使农民在乡镇卫生院就医的利 益很难保障到位, 从而也影响了农民参保的积极性。
其次是药品的流通体制问题。药品具有特殊属性, 它的终端用户病人没有自主选择权, 只能被动接受医生建议, 因此药品价格出现“逆调解”现象, 竞争越激烈, 药品定价越高, 其中间环节可实现的回扣就越高, 产品的市场竞争力就越强。
最后，医疗服务供应方存在道德风险。“道德风险”主要表现为:医生为获取某种利益可以凭借自己的医疗知识和经验，通过多开药、开贵药等手段，诱导患者对医疗服务和药品过度消费，从而造成医疗服务供应方提供的服务不适当，且成本过高，增加农民的医疗负担。定点医院受利润最大化目标驱动，医疗服务收费高，农民利益受损；医药供应体制不顺，渠道不畅，药价虚高抵消了农民参保报销的优惠。
（五）新农合制度的完善缺乏有效的法律保障
现阶段新型农村合作医疗制度的法律地位还不明确，其运作还是以新型农村合作医疗的实施意见、办法、决定、通知等规范性文件来指导，还缺乏相关法律、法规的规范。新农合制度的发展必须要有有效的法律保障, 仅靠政策的指导, 随意性比较大, 且容易出现实施“上有政策、下有对策”现象。
三．“江阴模式”解读
为解决江阴市农民的医疗保障问题，2001年江阴市政府经过多方面的调查研究，分析前期开办农村互助式合作医疗的经验和教训，再度提出为农民建立医疗保险制度，并引入商业保险公司参与共同创建，委托太平洋寿险公司江阴支公司对农村医疗保险进行专业化管理，创建了后来被称为“江阴模式”的江阴市新型农村住院医疗保险制度。
(一) “江阴模式”运行机制
1. 江阴市政府负责制定农村医疗保险政策、制度和保障方案，实行三方筹资，市财政、村镇财政、参保人三方共同出资形成农村医疗保险基金，确保保障基金充足。
2. 江阴市大胆创新农村合作医疗运行机制，实行“征、管、监”分离模式。（图1）
政府高度重视新农合工作，负责新农合整体方案制定、完善，并利用行政系统开展宣传发动和费用征缴工作。新农合业务系统分定点医疗服务机构和保险公司基金业务管理两大部分，各定点医院负责为参合人员提供优质医疗服务，保险公司负责基金补偿结报和专业化管理。
“江阴模式”中商业保险公司介入新农合基金运作是一大特色。保险公司在保障设计、费率厘定、理赔审核、运营流程、管理制度、客户服务、专业人才等方面积累了丰富的经验，形成了其他组织无法比拟的专业优势。借助保险公司在这些方面的经验和优势，新农合制度的整体运作不仅将节约大量的人力和物力成本，更能在科学的保障方案和管理制度的引导下，实现高效率、高水准、高质量的运作。
“江阴模式”有合同式和基金式之分，本文将只对主要模式及合同式进行详述，因为合同式模式运用得最广泛、适应性最强，是新型合作医疗制度江阴模式的主要模式。
新型农村合作医疗商业性保险公司受托管理的合同式模式的主要内容是：
（1）商业保险公司在对当地基础医疗数据进行测算的基础上，与政府相关部门就保险责任、赔付比例、赔偿限额、收费标准等协商一致后，签订保险合同。
（2）商业保险公司将政府部门统一征收的合作医疗基金作为保费收入进入公司账户，根据合同履行保险责任，自负盈亏，完全承担基金运作的盈亏。
（3）合同期结束时，根据上一保险年度的基金运作情况，双方协商对收费标准、补偿范围和比例等作适当调整。
合同式模式简言之就是政府代表农民与商业保险公司谈判购买医疗保险，并以契约的形式固定下来。对商业保险公司而言此类运作模式相当于保险公司开办的“商业性团体医疗保险”业务；对政府而言此类运作模式实质上是通过集体向商业保险公司购买医疗保险的方式来实现公共管理职能。从而达到转变政府职能，提高行政管理效率的效果。
3. “江阴模式”在服务上也进行了有益创新。
保险公司成立业务管理中心，专门负责管理新农合办理参保确认手续住院出院结报具体业务。业务管理中心选聘熟悉医疗业务的专管员，在进行必要的培训后派驻全市各定点医疗机构，负责参合人员的政策咨询、资格核准、住院登记、转院管理以及现场现金结报支付等日常工作。业务管理中心和各定点医院之间建立远程审核结报网络平台，业管中心建立数据库，各定点医院设立工作站(即结报点) 。专管员对结报人的医疗费用进行初审，然后将数据传输到业务管理中心，业务管理中即时核准。新农合专管员制度和远程审核结报网络平台的建立，缩短了保险公司与医疗机构的距离，既方便管控医疗保险资金的风险，又使结报补偿快捷高效、公平公正。
4. 政府卫生行政管理部门和审计部门负责对保费征缴、专业管理、医疗服务、基金运行等全过程进行监督。
图1 江阴市新农合组织系统及运作机制
（二）“江阴模式”的意义
1．有助于理顺政府在新农合中的角色，使政府专注于充当裁判员而不是运动员，从而达到转变政府职能，提高行政管理效率。
2．有助于降低政府引导、管理新农合的成本和难度。商业保险公司是专业化的机构，具有专业技能和费用理赔的经验，由他运作可以减少政府前期设立机构，聘用人员等具体工作，节约了政府行政开支，降低了管理成本，提高了管理效率、行政效率，有助于减轻政府的责任和压力。
3．有助于从制度设计上规避农民的小农意识，变新农合制度下农民之间的“互助”为农民与商业保险公司之问的“契约”。采用商业性保险公司受托管理模式特别是合同式模式以后，以前的“农民——政府——农民”的互助关系演变为“农民——商业保险公司”的契约关系，从法律上讲契约关系对商业保险公司的约束是“硬约束”，这样农民的合法权益得到明确的保护，只要符合赔付条件，商业保险公司不能找到合法的理由拒付。
4. 有利于确保新农合资金的安全，资金由保险公司按照收支两条线的原则管理，接受保险监管部门和合作医疗监管部门的双重监督。保证了新农合资金安全。另一方面政府相关部门由于受到商业保险公司制约，不能随意截留、挪用，确保了新农合基金专款。
“江阴模式”运行3年参保率就已达到100％ ，实现了农村医疗保障的全面覆盖，为农民提供了切实有效的保障，缓解了农民“因病致贫、因病返贫”问题；医疗保险基金的盘子逐年扩大并实现了运行平衡的目标；增强了农民的健康意识和对医疗服务的需求，促进了医疗服务体系的发展；保险公司增强了对农村市场的了解，扩大了知名度，也启发了农民的保险意识。
（三）“江阴模式”的经验借鉴
1. 坚持政府主导。江阴市在新型农村合作医疗制度的建立初期便明确了政府的主导地位，成立江阴市新农合领导小组，由常务副市长任组长，负责全市新农合政策制定、组织实施和监督检查。专门设立江阴市新型农村合作医疗管理委员会，通过委员会制定和推动了一系列医疗保险法规政策，用行政的“大手”对新型农村合作医疗施行终极管理。
2. 积极发挥市场作用。在医疗卫生领域，市场所特有的专业性、灵活性、高效性、充分竞争下的低廉性是可以被用来辅助农村合作医疗制度建设运转的。江阴市选择与太平洋保险公司合作，把新农合基金交其管理运营，就是希望利用保
险公司在基金运营方面的专业、高效优势来弥补政府在资金运作方面的不足，通过代表市场主体的太平洋保险公司提供技术支持，来共同维护建设好新型农村合作医疗体系。
3．充分利用先进技术。江阴模式的成功还在于它创立了一套合作医疗保险结报信息管理系统。整套系统准确、快捷，大大提高了医疗保险结报的效率，有效杜绝了医患联合骗取医保报销的现象发生，对患者获取医疗服务信息的渠道起着完善作用，维护了广大参合者的利益。同时，通过系统对定点医院进行有效监管，有力地保障了整个农村合作医疗体系的顺畅运转。
（四）“江阴模式”的缺陷
1．商业保险公司本身有着从中盈利的动机，必须从合作医疗基金中为其预留一部分利润，利润的比例若不合理很可能侵害农民受保障的权利。
2．商业保险公司趋利避害，可能影其有效承担基本医疗保障的工作，增加了合作医疗方案的变动和制度的不稳定性。
3．商业保险公司本身可能出现破产等商业风险，加大了对政府外部监管的要求。
4．商业保险公司介入合作医疗的相关经济活动，缺少法律的规范和中央政策的支持。
虽然“江阴模式”存在缺陷，但江阴市新农合制度在发展过程中不断摸索、实践和创新，形成的富有特色的制度模式和运行机制，对其他农村地区发展和完善新型农村合作医疗仍具有积极的借鉴意义。
四．我国新农合持续发展的对策与建议
（一）加强财政支持，引导商业保险参与
1. 首先必须保证中央和地方各级政府持久的重视和支持，政府的财政转移支付要加大对农村医疗卫生事业的支出，明确各级地方政府各自的资金和组织管理职责。重点满足农村卫生事业发展的需要，保证农村合作医疗资金的筹集同时适当向贫困地区倾斜。贫闲地区资金筹集困难，基础设施人力资源配备不足，需要政府给予更大支持。同时借鉴我国社保基会的保值增值办法。在通货膨胀较严重的如今，新农合基金仅存放于金融机构，享受活期利息收入，实际上已在缩水，可以对新农合基金进行风险小的合理再投资，实现资金的保值增值。
2. 在政府对新农合运行管理发挥主导作用的前提下，积极引导商业保险参与
新农合。在准公共产品供给上引进市场机制需要政府更加注意引导与监督。
（二）探索建立相对稳定有效的资金筹集机制
1. 完善筹资机制，降低筹资成本。为了保障新型农村合作医疗的可持续运行，首先要保障政府财政筹资的制度化，明确其合作医疗基金的来源，并在预算中列出。财政筹资可来自多种渠道，包括专项税(如香烟附加税) 和一般税收。对此，我们可以参考征收教育附加费的做法，比如以开征健康附加税(费) 等形式来保障合作医疗基金有明确的收入来源。为此，各级政府都要规定相应的来源，省以下地方政府可以伴随着地方税体系的改革和完善，比如在烟酒销售的营业税中以健康附加费的形式明确其支出来源。
另外，提议贫困地区可在征求农民同意的前提下，不直接收取参合费用，而由乡镇向县财政部门上报愿意代扣代缴的农户名册，再由县财政部门直接从农户的粮食补贴、退耕还林补贴中扣除代缴，这样不仅可以节约行政成本，而且有利于增加农民的参合率。从补贴中直接扣除代缴参合费实施需要政府政策的肯定和引导，可以选择试点进行试验。首先，要确定详细的扣除代缴程序，以简单易懂的方式向农民解释宣传；同时，必须实行严格监督，可以让财政部门扣缴透明化、公开化，让农民自己做监督者。
2. 积极筹措社会资金，努力扩大筹资渠道。在吸收社会筹资方面，应有相关的政策激励安排，例如，允许纳税企业的捐助资金列人所得税免缴范围，个人筹资则采取“多缴多报、多缴多受益”的鼓励政策，从而增加新农合资金来源。探索完善社会、企业、个人出资的管理办法，壮大基金规模。
（三）加强研究，完善新农合补偿制度
1. 及时调整补偿标准，扩大报销范围，积极推广新农合“一卡通”简化报销程序
加强研究，完善制度。及时了解上级的新政策、新规定，搜集各种新情况、新信息，及时掌握和分析农民群众的疑虑，采纳合理的要求和意见建议，不断总结经验，完善相关制度。要及时调整补偿标准。以“以收定支、量入为出、逐步调整、保障适度”为基本原则，及时调整补偿标准。针对目前统筹资金沉淀过多的情况，应适当提高补偿比例，降低起付线，提高封顶线，减少自费药品及其比例，使更多的农民受益、得到更多的补偿，提高制度的吸引力。要扩大救助范围。增加纳入补偿范围的慢性病种类，提高常见慢性病的门诊报销额度。
针对报销程序繁杂的问题要不断简化程序，积极推进新农合“一卡通”试点
工作，满足参合农民异地就医的需求。要简化报销程序。允许在就医的定点医院报销，并尽可能在看病交费的同时就能报销，这样既可降低成本，也可减少人为因素的干扰。尽可能简化在县外医院就医的报销程序，提高在外地工作生活或需要经常外出的农民参加合作医疗的积极性。要完善转诊制度。简化转诊程序，提高办事效率，充分尊重农民自己的意愿和需要，兼顾时效性和灵活性，在不延误病情的前提下，尽快为农民办理转诊手续，切实解决他们的困难。
2. 加强新农合补助机制与农村医疗救助衔接
除了包括新农合医疗补助体制，我国现阶段还存在救助性质的城乡医疗救助机制。针对农村医疗保障服务, 在现行政策无力涉及的范围内, 还需要强化农村医疗救助机制, 加强补助与救助的衔接，保障农民的医疗保障需求。针对大病农民, 继续开展“二次补偿”制度，对于大额住院医疗费用报销金额超过限额的, 给予二次补偿, 减轻大病农民因患大病的医疗负担问题，使困难农民可以同时享受两种医疗保障，提高保障水平。
（四）注重基层卫生设施建设，加强定点医疗机构监管
1. 加大基层卫生机构投入，抓好软硬件建设
政府应加大基层卫生建设的资金投入，结合各乡镇社会经济发展状况，从实际出发，必须加强乡镇卫生院的基础设施建设，合理重组农村卫生资源，进一步夯实“新农合”工作的基础。着力抓好医疗机构的硬件和软件建设，重点充实和完善基本医疗设施，提高医务人员基本知识、基本技能和临床实践能力；积极引进人才，建立人才激励机制，吸引人才并留住人才。
2. 健全定点医疗机构信息披露机制、考核与评级机制
新农合监管的困境源于信息的不透明，定点医疗机构的信息透明度度越高，监管越有效，定点医疗机构违规的可能性就会降低。监管机构解决这一问题的有效途径是建立一个完善的信息系统，对定点医疗机构的医疗卫生服务行为及参合农民获得补偿情况进行公开披露。这样，定点医疗机构道德风险行为的为己谋利的现象由于这样一种信息披露与评价机制的存在得到弱化。同时建立定点医疗机构考核与评级机制，促使卫生工作人员提高服务质量，使农民的权益得到有效地维护。
3. 建立独立的新农合监管机构，农民也要参与监督
设立专门的新型农村合作医疗监督机构，并规定相关的职责，包括期不定期检查、奖惩制度、审计、医药价格公示、举报投诉等等，农民要参与其中，发挥
受益者的监督作用。
（五）建立统一的新农合法律体系
形成以《社会保险法》为统领, 以国务院制定的《新型农村合作医疗管理条例》为主体, 以地方人大和地方政府制定的法规、规章为补充的完整法律体系。《社会保险法》草案明确规定基本医疗保险包括职工基本医疗保险、城镇居民基本医疗保险和新型农村合作医疗，新农合本质上仍属于社会保险的范畴。《社会保险法》作为调整社会保险法律关系的基本法, 立法内容具有高度的概括性和统筹性, 不可能对新农合的具体制度作出详细规定, 特别是新农合运行模式、管理体制与其他社会保险存在较大差异, 在立法内容上很难与其他社会医疗保险规范协调。因此, 国务院应另行制定《新型农村合作医疗管理条例》, 就新农合的参加对象、资金筹集、资金管理、保险待遇、管理体制、医疗服务管理等作出具体的规定。同时, 考虑到我国农村地域广阔, 地区之间经济社会发展不平衡, 各地可根据实际情况, 制定相应的地方性法规、规章，从法律上确保新农合长期有效实施。
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