桂枝汤临床应用与体会
艾志福１’２江建锋１
喻松仁２
ｌ
湖南中医药大学２０１０级博士生
湖南长沙４１０００７
２江西中医学院江西南昌３３０００６
关键词桂枝汤临床应用体会
桂枝汤，号称众方之祖，为《伤寒论》第一首方。在临床上应用非常之广。应用时如能抓住要领，辨证精准，往往可获奇效。兹就桂枝汤的临床应用谈谈我们的拙见，不当之处还请同仁批评指正。
“太阳中风，阳浮而阴弱。阳浮者，热自发；阴弱者，汗自出。啬啬恶寒，淅淅恶风，翕翕发热，鼻鸣干呕者，桂枝汤主之”。此乃桂枝汤之经典条文。纵观伤寒诸条文，桂枝汤之适应证为：①发热，或恶寒或不恶寒；②疼痛，以后项部，脊背为主，或兼有全身肌肉疼痛或关节疼痛；③汗出；③脉浮。对于脉浮，应结合病人发病前后脉象对照，因瘦人脉偏浮，肥人脉偏沉，不可主观臆断。至于浮紧或浮缓，全凭个人主观判断，对临床诊断价值不大，仅供参考。
每论及桂枝汤，必与麻黄汤相鉴别，又称为太阳中风，与太阳伤寒鉴别。麻黄汤证与桂枝汤证的最大区别为出汗与否，而不在于恶风恶寒，脉浮紧脉浮缓。疼痛程度麻黄汤证可能稍微重一些，因其经脉瘀滞较为严重。
“病常自汗出者，此为荣气和。荣气和者，外不谐，以卫气不共荣气和谐故尔。以荣行脉中，卫行脉外，复发其汗，荣卫和则愈，宜桂枝汤”。此条一出，世人皆从营卫不和探讨桂枝汤证。认为桂枝汤其病机为卫强营弱。但反言之，卫气主外，抵抗邪气，卫强岂会伤风？营气主营养，滋润，营弱岂会出汗？卫强营弱岂能成立乎？陆渊雷先生怀疑此条为王叔和所加，应当删去。古今之注解伤寒者，拘于营卫之说，不能自拔。张仲景立桂枝汤。其意其实简单，恶寒发热，头身疼痛，此有表者，当发其汗，桂枝也；然汗出，仍可发汗，与芍药制约发汗太过，同时芍药酸甘化阴，揉经缓急，可解肢体拘挛疼痛，而生姜既可解表，又可止呕，与大枣，甘草配合。甘草不宜炙，因后文呕家不喜甘故也。
关于鼻鸣，历代注解繁多，但畅达者无几。现代中医解释，肺开窍于鼻，邪气外人，则肺窍不利。鼻鸣，及今之鼻塞流涕。陆渊雷先生解释为鼻黏膜水肿，甚是。
关于桂枝汤之适应证，一为表证，二为前面所述主症。禁忌证与忌汗法相同。及淋家，亡血家，疮家，大汗出，里证不可发汗用桂枝汤。至于呕家，伤寒论日酒客不喜甘故也。甘能助呕，但桂枝汤原文就有鼻鸣干呕。陆渊雷先生引用日本汉方医家观点，对于呕吐者。
万方数据
・８６５・
有桂枝汤适应证，应用并未加重呕吐，反而可以止呕，因为里有生姜，生姜止呕之圣药也。故临床可不拘泥于呕家不可用桂枝汤。
张仲景临床思维极为严密，一味出入，其方立变。桂枝汤之加减方，有桂枝加附子汤、桂枝加桂汤、桂枝去芍药汤、桂枝加龙骨牡蛎汤、桂枝加杏子厚朴汤、小建中汤、当归四逆汤。故学伤寒之境界，不在死背其方剂，而在领悟张仲景之处方立法原则。
桂枝汤之用于临床者，范围极广。但纯用于外感者，频率不是很多。为何？第一，疾病谱发生改变，外感病病性由寒转热；第二，后世温病学之发展，极大丰富了外感病的治疗手段，应用方剂更加丰富多彩，桂枝汤已经升级了。然而，对于内伤杂病，桂枝汤，若辨证准确，桂枝汤能起到意想不到之效果。比如植物性神经功能失调之半边出汗，应用桂枝汤，多有良效。但本人曾有用桂枝汤治一半边出汗之不成功病例。患者为笔者同事，因外出旅游受凉后，觉全身畏冷，体温稍高。右半身出汗，以胁肋部为多，但左半身无半点汗。体察时发现右半身胁肋部有几颗红点，当时闪过一丝念头是否为出疹性疾病，但亦未细想，开了一剂桂枝汤原方。结果，患者服药后转为壮热，高烧达４０度，右半身布满红色疹子。咽喉疼痛。后求治于皮肤科，诊为麻疹，予以清热解毒，发散透疹等药。调理ｌ周而愈。后反思此案。此患者从症状上，颇类似桂枝汤证，但其本质为热毒内蕴，属表者，可以汗之，所以用桂枝汤虽欠准确，但大方向不错，用之后，热毒外出，故壮热，疹出。若当时初治予以葛根、西河柳等透达之品，金银花、板蓝根解毒，其效应可见。因此，临床思维应极其严密，否则，差之毫厘，失之千里。
关于桂枝之用途，除了解表，发汗，温阳宁心之外，平冲降逆常常被临床医生所忽视。陆渊雷先生谓其上冲者，为表证欲解之像，应用桂枝乃因势导利，助其发散表邪。此说似乎有理。但笔者以为，桂枝之平冲降逆，主要在于其温阳以制上泛之肾水。临床有未经表邪而冲逆者，有阳虚表现，见于金匮之奔豚证桂枝加桂汤。笔者曾治昆明一老者，冠脉支架植入后，常觉心慌，西医皆按心律失常治疗，症状丝毫未缓解。后察之。自诉有气从少腹直冲心胸，伴畏寒，容易汗出。朝服桂枝加桂汤温阳降逆，夜服苓桂术甘汤之水，三天而愈，随访至今未发。
对于胸满者，张仲景主张去芍药，后世多从之，认为有敛阴之弊。今贤郝万山先生亦认为对于冠心病胸满者，应去芍药。笔者不敢苟同。桂枝汤其实包含一个小方：芍药甘草汤。此方本为治脚挛急而设，但推而广之，可治一切挛急。冠心病之于静息性心绞痛，多为血管自发性挛急，每遇此证，投以芍甘汤，加以补虚，化痰，活血。温阳之品，疗效显著。
收稿日期：２０１１一∞．∞责任编校：汪四海
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桂枝汤临床应用与体会
作者：作者单位：刊名：英文刊名：年，卷(期)：
艾志福， 江建锋， 喻松仁
艾志福(湖南中医药大学 湖南长沙410007;江西中医学院 江西南昌 330006)， 江建锋(湖南中医药大学 湖南长沙410007)， 喻松仁(江西中医学院 江西南昌 330006)中医药临床杂志
Clinical Journal of Traditional Chinese Medicine2011,23(10)
引用本文格式：艾志福.江建锋.喻松仁 桂枝汤临床应用与体会[期刊论文]-中医药临床杂志 2011(10)
桂枝汤临床应用与体会
艾志福１’２江建锋１
喻松仁２
ｌ
湖南中医药大学２０１０级博士生
湖南长沙４１０００７
２江西中医学院江西南昌３３０００６
关键词桂枝汤临床应用体会
桂枝汤，号称众方之祖，为《伤寒论》第一首方。在临床上应用非常之广。应用时如能抓住要领，辨证精准，往往可获奇效。兹就桂枝汤的临床应用谈谈我们的拙见，不当之处还请同仁批评指正。
“太阳中风，阳浮而阴弱。阳浮者，热自发；阴弱者，汗自出。啬啬恶寒，淅淅恶风，翕翕发热，鼻鸣干呕者，桂枝汤主之”。此乃桂枝汤之经典条文。纵观伤寒诸条文，桂枝汤之适应证为：①发热，或恶寒或不恶寒；②疼痛，以后项部，脊背为主，或兼有全身肌肉疼痛或关节疼痛；③汗出；③脉浮。对于脉浮，应结合病人发病前后脉象对照，因瘦人脉偏浮，肥人脉偏沉，不可主观臆断。至于浮紧或浮缓，全凭个人主观判断，对临床诊断价值不大，仅供参考。
每论及桂枝汤，必与麻黄汤相鉴别，又称为太阳中风，与太阳伤寒鉴别。麻黄汤证与桂枝汤证的最大区别为出汗与否，而不在于恶风恶寒，脉浮紧脉浮缓。疼痛程度麻黄汤证可能稍微重一些，因其经脉瘀滞较为严重。
“病常自汗出者，此为荣气和。荣气和者，外不谐，以卫气不共荣气和谐故尔。以荣行脉中，卫行脉外，复发其汗，荣卫和则愈，宜桂枝汤”。此条一出，世人皆从营卫不和探讨桂枝汤证。认为桂枝汤其病机为卫强营弱。但反言之，卫气主外，抵抗邪气，卫强岂会伤风？营气主营养，滋润，营弱岂会出汗？卫强营弱岂能成立乎？陆渊雷先生怀疑此条为王叔和所加，应当删去。古今之注解伤寒者，拘于营卫之说，不能自拔。张仲景立桂枝汤。其意其实简单，恶寒发热，头身疼痛，此有表者，当发其汗，桂枝也；然汗出，仍可发汗，与芍药制约发汗太过，同时芍药酸甘化阴，揉经缓急，可解肢体拘挛疼痛，而生姜既可解表，又可止呕，与大枣，甘草配合。甘草不宜炙，因后文呕家不喜甘故也。
关于鼻鸣，历代注解繁多，但畅达者无几。现代中医解释，肺开窍于鼻，邪气外人，则肺窍不利。鼻鸣，及今之鼻塞流涕。陆渊雷先生解释为鼻黏膜水肿，甚是。
关于桂枝汤之适应证，一为表证，二为前面所述主症。禁忌证与忌汗法相同。及淋家，亡血家，疮家，大汗出，里证不可发汗用桂枝汤。至于呕家，伤寒论日酒客不喜甘故也。甘能助呕，但桂枝汤原文就有鼻鸣干呕。陆渊雷先生引用日本汉方医家观点，对于呕吐者。
万方数据
・８６５・
有桂枝汤适应证，应用并未加重呕吐，反而可以止呕，因为里有生姜，生姜止呕之圣药也。故临床可不拘泥于呕家不可用桂枝汤。
张仲景临床思维极为严密，一味出入，其方立变。桂枝汤之加减方，有桂枝加附子汤、桂枝加桂汤、桂枝去芍药汤、桂枝加龙骨牡蛎汤、桂枝加杏子厚朴汤、小建中汤、当归四逆汤。故学伤寒之境界，不在死背其方剂，而在领悟张仲景之处方立法原则。
桂枝汤之用于临床者，范围极广。但纯用于外感者，频率不是很多。为何？第一，疾病谱发生改变，外感病病性由寒转热；第二，后世温病学之发展，极大丰富了外感病的治疗手段，应用方剂更加丰富多彩，桂枝汤已经升级了。然而，对于内伤杂病，桂枝汤，若辨证准确，桂枝汤能起到意想不到之效果。比如植物性神经功能失调之半边出汗，应用桂枝汤，多有良效。但本人曾有用桂枝汤治一半边出汗之不成功病例。患者为笔者同事，因外出旅游受凉后，觉全身畏冷，体温稍高。右半身出汗，以胁肋部为多，但左半身无半点汗。体察时发现右半身胁肋部有几颗红点，当时闪过一丝念头是否为出疹性疾病，但亦未细想，开了一剂桂枝汤原方。结果，患者服药后转为壮热，高烧达４０度，右半身布满红色疹子。咽喉疼痛。后求治于皮肤科，诊为麻疹，予以清热解毒，发散透疹等药。调理ｌ周而愈。后反思此案。此患者从症状上，颇类似桂枝汤证，但其本质为热毒内蕴，属表者，可以汗之，所以用桂枝汤虽欠准确，但大方向不错，用之后，热毒外出，故壮热，疹出。若当时初治予以葛根、西河柳等透达之品，金银花、板蓝根解毒，其效应可见。因此，临床思维应极其严密，否则，差之毫厘，失之千里。
关于桂枝之用途，除了解表，发汗，温阳宁心之外，平冲降逆常常被临床医生所忽视。陆渊雷先生谓其上冲者，为表证欲解之像，应用桂枝乃因势导利，助其发散表邪。此说似乎有理。但笔者以为，桂枝之平冲降逆，主要在于其温阳以制上泛之肾水。临床有未经表邪而冲逆者，有阳虚表现，见于金匮之奔豚证桂枝加桂汤。笔者曾治昆明一老者，冠脉支架植入后，常觉心慌，西医皆按心律失常治疗，症状丝毫未缓解。后察之。自诉有气从少腹直冲心胸，伴畏寒，容易汗出。朝服桂枝加桂汤温阳降逆，夜服苓桂术甘汤之水，三天而愈，随访至今未发。
对于胸满者，张仲景主张去芍药，后世多从之，认为有敛阴之弊。今贤郝万山先生亦认为对于冠心病胸满者，应去芍药。笔者不敢苟同。桂枝汤其实包含一个小方：芍药甘草汤。此方本为治脚挛急而设，但推而广之，可治一切挛急。冠心病之于静息性心绞痛，多为血管自发性挛急，每遇此证，投以芍甘汤，加以补虚，化痰，活血。温阳之品，疗效显著。
收稿日期：２０１１一∞．∞责任编校：汪四海
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桂枝汤临床应用与体会
作者：作者单位：刊名：英文刊名：年，卷(期)：
艾志福， 江建锋， 喻松仁
艾志福(湖南中医药大学 湖南长沙410007;江西中医学院 江西南昌 330006)， 江建锋(湖南中医药大学 湖南长沙410007)， 喻松仁(江西中医学院 江西南昌 330006)中医药临床杂志
Clinical Journal of Traditional Chinese Medicine2011,23(10)
引用本文格式：艾志福.江建锋.喻松仁 桂枝汤临床应用与体会[期刊论文]-中医药临床杂志 2011(10)