急性脊柱脊髓损伤的急诊救治

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综述

急性脊柱脊髓损伤的急诊救治

涂久生综述，许斌，王与荣审校

【摘要】急性脊髓损伤（ａｃｕｔｅｓｐｉｎａｌｃｏｒｄｉｎｊｕｒｙ，ＡＳＣＩ）在现代社会呈现高发趋势，伤情较严重复杂，合并伤及并发症多，

救治难度大，死亡率高，后遗症发生率和伤残率一直居高不下。文中介绍了ＡＳＣＩ院前急救技术，现场急救注意事项，指出应争取尽快手术治疗，以及保守疗法的联合应用；力求降低死亡率、伤残率及后遗症发生率。

【关键词】急性脊髓损伤；院前急救；急诊救治；手术治疗【中图分类号】

Ｒ６８１．５

【文献标志码】

Ａ

【文章编号】１００８－８１９９（２０１０）１０．１１１５－０４

Ｅｍｅｒｇｅｎｃｙｔｒｅａｔｍｅｎｔｏｆａｃｕｔｅｓｐｉｎａｌｃｏｒｄｉｎｊｕｒｙ

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０引

言

１

院前急救及现场处置院前急救的重要意义

造成ＡＳＣＩ的原因很

随着社会进步，交通、建筑及工矿企业等事业的迅速发展，以及地震等自然灾害和各种事故多发，ＡＳＣＩ呈高发趋势，伤情较严重复杂，低位脊髓损伤常致截瘫，高位脊髓损伤常可导致伤员立即死亡。ＡＳＣＩ合并伤及并发症多，救治难度大，死亡率高，后遗症发生率和伤残率一直居高不下。ＡＳＣＩ一直是院前现场急救和急诊科的棘手病症，早期急救处置得当与否，对后期治疗及康复影响巨大。

１．１

多，其中交通伤占一半左右，自然灾害和各种事故比例也在逐渐增高。在现场抢救人员能够掌握正确的抢救技术非常重要，通过积极的现场急救处理危及患者生命安全的问题，预防ＡＳＣＩ不全瘫转为完全瘫，为后继治疗和康复奠定良好基础。在美国，完全性脊髓损伤占全部脊髓损伤的２ｌ％左右，而我国的完全性脊髓损伤达５２％左右…。在发达国家，经过专业培训的急救人员比例较高，而我国则相对较低，说明现场急救的重要性…。在美国、加拿大和日本

作者单位：２ＩＩｌ３Ｉ南京，南京军区南京总医院汤山创伤急救中心［涂

久生（医学硕士）］；２１０００２南京，南京军区南京总医院骨科（许斌），院部（王与荣）

等发达国家都有专门的高级创伤医师继续教育评估管理系统以及高级创伤生命支持（ａｄｖａｎｃｅｄ

ｌｉｆｅ

ｔｒａｕｍａ

通讯作者：王与荣，Ｅ—ｍａｉｌ：ｗａｎｇｙｕｍｎ９５９２０１＠ｈｏｔｍａｉｌ．ｃｏｎｌ

ｓｕｐｐｏｒｔ，ＡＴＬＩ）培训课程【２】。目前，我国院前急

救的组织、人员培训及抢救器材的配备都亟需规范

万方数据

・１１１６・

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和完善旧“Ｊ。

１．２

院前急救的现场处置

院前急救中要掌握正

确的急救搬运方法，防止人为的再损伤，对提高伤者的生存质量意义重大【５Ｊ。

１．２．１

迅速判断

①询问受伤方式：坠落伤患者是

否臀或四肢先着地；砸伤患者直接砸在头或肩部；冲击伤时暴力是否直接冲击在脊柱上；挤压伤是否在弓背时受到挤压；②观察伤情：患者脊柱有无压痛、肿胀或隆起、畸形；颈椎损伤严重者常致四肢瘫痪，患者呈腹武呼吸而无胸式呼吸；阴茎异常勃起者可能为胸中段以上完全性损伤；胸椎以下损伤常致双下肢瘫痪并大、小便失禁；患者四肢是否有麻木，活动无力或不能。通过询问患者或现场人员，结合检查结果，考虑有脊柱损伤的可能时，立即按脊柱损伤处理和搬运。

１．２．２急救方法①急救时如伤者仍被压着切忌强拉肢体，以防加重血管、脊髓、软组织、脊柱的损伤，应立即将压在伤者身上的重物轻轻搬掉，需多人同时用力保持头、脊柱在同一轴线上，搬运时密切注意伤者的反应，严禁牵拉、扭曲伤者躯干。②颈椎骨折时要用衣物、枕头填塞在头颈两侧，最好能够使用硬颈围，使头颈固定不动，防止搬运时挫伤脊髓。颈髓损伤后，可因延髓呼吸中枢受损或受刺激而致呼吸抑制。（爹如脊柱损伤怀疑椎体骨折者，搬运时要让伤者两下肢靠拢，两上肢贴于腰侧，并保持伤者的体位为直线，平卧在硬板床上，固定脊柱为正直位。搬运时需３～４人同时工作，具体做法是：３入蹲在伤者一侧，一人托肩、头，一人托腰、臀，一人托臀、下肢，协同用力和动作，将患者仰卧放在硬板担架上。交通事故引发的损伤多发生于胸腰段，多为屈曲型，易造成椎体楔形压缩性骨折，腰部适当用衣物垫起，身体两侧要用枕头、衣物等填塞紧。目前，许多院前急救单位配备了先进的便携铲式组合担架，具有自重轻，强度大，拆卸组合方便，在较为狭窄的空间和复杂的环境下都可方便的使用，极大地提高了院前急救的效率，降低了施救伤病员过程中的再损伤拍Ｊ。

１．２．３注意事项（Ｄ全面检查伤者，首先明确是否合并休克，有无颅脑、胸腹部创伤或其他合并伤，再确诊骨折部位，优先处理威胁生命的合并症。②有

万方数据

伤口者要紧急包扎，有呼吸困难者要注意保持呼吸

道通畅，昏迷患者院前转运时要注意防止压伤，注意

保持脊柱生理形态。③可疑脊柱损伤，严禁让患者

自己活动。④严禁患者抬头及转侧颈部，禁止用软床、被褥抬伤者，禁止一人抱、背伤者，禁止在抢救过程中拖、拉、拽、扭曲伤者，防止加重脊柱、脊髓损伤，

造成伤者永久性截瘫。⑤冬季要注意保暖，夏季要

注意降温，因为脊柱脊髓损伤的患者对温度的感知和调节能力差。患者外伤史和意识清醒者的感觉、运动障碍平面，常可提示损伤部位。通过脊柱正侧位、斜位片，可观察椎体有无压缩、裂隙、粉碎或椎间孔有无变形，关节突、棘突、横突、椎板有无骨折，椎间隙、棘突间宽度和椎体的排列等有无变化错位，以及齿突与寰椎两侧块距离是否相等。ＣＴ和ＭＲＩ检查对于了解有无骨折及骨折类型、脊髓压迫及损伤程度有重要意义。重点是对ｘ线或ＣＴ无异常表现的脊髓损

伤（ｓｐｉｎａｌｃｏｒｄｉｎｊｕｒｙｗｉｔｈｏｕｔｒａｄｉｏｇｒａｐｈｉｃａｂｎｏｒｍａｌｉ—

ｔｙ，ＳＣＩＷＯＲＡ），受伤当时可仅有四肢无力、颈部疼痛、僵硬等症状，有迟发性瘫痪可能。在出现上述先兆症状而ｘ线或ＣＴ检查正常时，应考虑到有发生ＳＣＩＷＯＲＡ的可能性，在未排除诊断之前，应按本病处理，且应积极争取行ＭＲＩ检查＂－ｓｌ，以免延误治疗。急诊治疗分为手术治疗和非手术治疗，但不能生硬的截然分开，而应有机整体的联合治疗。在固定脊柱的同时，就应该早期使用预防脊髓出血、水肿及早期自身免疫反应的药物，以达到阻止病情进一步发展，减轻脊髓损伤后出血、水肿等脊髓压迫症状，防止由不全瘫转为完全瘫，为后续治疗创造良好基础。

手术治疗王与荣等一１通过动物实验观察到

实验动物ＡＳＣＩ出现病理变化顺序为：出血水肿一神经元和神经纤维变性坏死—，坏死液化逐渐吸收＿＋组织修复一胶质细胞增生。在整个实验过程中，

２急诊诊断

３急诊治疗

ＡＳＣＩ现场急救时，只要判定存在脊髓损伤，在一边３．１

医堂鲤窒生堂拯２Ｑ！Ｑ生！Ｑ旦筮望鲞箜！Ｑ麴』丛型堕啦：！壁！：垫：塑竺：！Ｑ：坐塑鲤！：垫！Ｑ

‘１１１７・

病理学结果可分为３期：早期（１周以内）主要是脊髓内出血、水肿及神经元细胞体和突起变性；中期（２～３周）主要是神经元及其突起变性达到高峰，胶质细胞增生；晚期（４周）则是出现机化和修复，部分神经元及其突起恢复正常形态。早期为创伤直接改变，脊髓组织破碎、出血、水肿、微循环障碍，且不断加重，继发性损伤也随之而来。因此，必须强调早期治疗，以抑制或减缓继发性损伤。临床上应在脊髓损伤后早期进行积极的手术治疗，彻底解除压迫，促进脊髓功能恢复。预防脊髓再损伤非常重要，如条件许可时，应早期复位、减压及融合固定。目前，手术中使用组织工程支架进行急性脊柱脊髓损伤的固定，且由于组织工程学的应用，可以使用复合支架，取长补短，共同促进脊髓损伤的神经再生¨ｏ｜。不能手术者也应积极进行保守治疗，采取有效措施稳定脊柱，预防后期脊柱不稳定造成脊髓再损伤。伤后６—８ｈ内是手术治疗的黄金时间。但因多种原因，包括伤员运输、影像学评价、手术室安排等，大多数伤员很少能在８ｈ内得到手术治疗，严重影响了治疗效果。因此，改善伤员运输条件、建立绿色通道等，使ＡＳＣＩ伤员尽快得到早期手术治疗是今后亟待解决的问题。３．２非手术治疗

ＡＳＣＩ后引起的出血、缺血和缺

氧导致一系列的继发性损害，病变范围扩大，严重者呈现不可逆的损害，致使神经功能永久的丧失。为防止继发性脊髓损害，药物治疗起到重要的作用１１１］。

３．２．１

皮质激素类

以甲泼尼龙（Ｍｅｔｈｙｌｐｒｅｄ—

ｎｉｓｏｌｏｎｅ，ＭＰ）为代表１９９７年美国第三次全国急性脊髓损伤研究会（ＮＡＳＣＩＳⅢ）结果进一步表明，ＡＳ—ＣＩ患者在损伤３ｈ内应用ＭＰ治疗应维持２４ｈ，３～８ｈ应用ＭＰ治疗应维持４８ｈ【ｔ２］。ＡＳＣＩ后神经损害由２种机制引起，一是原发性损伤，如压迫损伤，受损部位主要表现为出血、坏死；二是继发性损害，包括水肿、炎症反应、局部缺血、谷氨酸受体过度激活、钙离子溢出及过氧化作用等的毒性作用。鉴于ＡＳ．ＣＩ后，神经功能的保留和恢复主要取决于对脊髓继发性损伤发生、发展的控制。而脊髓的继发性损伤是脊髓在原发性损伤之后由各种因素引起的脊髓再损伤，所产生的脊髓损害有时远远超过了原发性损

万方数据

伤。由于造成脊髓继发性损害的因素繁多而复杂，其进程是渐进性的，在一定时间内是可逆的，故主张ＡＳＣＩ后早期药物治疗。ＭＰ可通过多种机制阻止脊髓继发性损伤，是目前公认有肯定疗效的药物。ＭＰ对ＡＳＣＩ疗效发现其主要作用有：①防止脊髓组织丢失钾离子和促进细胞外钙离子的恢复，逆转细胞内Ｃａ２＋聚集，抑制伤后儿茶酚胺的代谢与积聚。（参抑制血管活性、前列腺素活性、谷氨酸过度激活及过氧化作用等继发性损伤，减少脂质过氧化。增加脊髓血流量，改善创伤后脊髓缺血，减轻水肿、炎症反应。③促进脊髓冲动的产生和传导，增强脊髓神经元兴奋能力，提高神经的兴奋性与传导性，稳定细胞膜和溶酶体膜。大剂量ＭＰ治疗会明显增加患者治疗中并发症的发生，其毒副作用以消化道反应最为常见。用药过程中需警惕应激性溃疡和其他并发症的发生，建议对脊髓损伤患者应用ＭＰ治疗时应常规应用胃黏膜保护剂和抑酸剂¨３｜。大剂量ＭＰ治疗ＡＳＣＩ也可引起肺的并发症，尤其是老年患者。故在使用ＭＰ治疗时，注意剂量与时间效应，尽量将不良反应降到最低。３．２．２抗氧化剂

ＡＳＣＩ早期使用抗氧化剂，如维

生素Ｃ、褪黑激素【１４１及美西律等具有抗炎和抗氧化作用，可以清除氧自由基，阻断脂质过氧化，改善伤髓的超微结构，保护伤髓。另外，钙离子拮抗剂还能增加脊髓血流量。

３．２．３

阿片受体拮抗剂ＡＳＣＩ后内源性阿片肽的

过量释放被认为是脊髓损伤后脊髓缺血坏死的重要

因素，阿片受体拮抗剂对脊髓损伤有保护作用，可减轻脊髓的继发性损害。目前代表的药物有纳洛酮、纳米芬和促甲状腺素分泌激素。早期应用纳米芬可明显减轻ＡＳＣＩ的继发性损害¨引。

３．２．４

免疫治疗早期免疫反应以有害作用为主，

自身免疫作用可具有神经保护作用，过多的免疫抑制不利于ＡＳＣＩ恢复¨６１。肿瘤坏死因子（ｔｕｍｏｒ

ｎｅｅ—

ｒｏｓｉｓ

ｆａｃｔｏｒ，ＴＮＦ）是免疫炎症反应的重要启动信号，

采用ＴＮＦ抗体中和ＴＮＦ可以显著增加损伤脊髓局部血流再灌注，促进脊髓功能恢复。Ｋｉｍ等Ⅲ１证实ＴＮＦ调节细胞内Ｃａ２＋浓度，减轻金属离子神经毒性作用，减少氧自由基产生。基质金属蛋白酶（ｍａｔｒｉｘｍｅｔａｌｌｏｐｒｏｔｅｉｎａｓｅｓ。ＭＭＰ）家族在急性脊柱脊髓损伤中

医堂鲤窒生堂拯垫！Ｑ生！Ｑ旦筮蛰鲞筮！Ｑ塑』丛型坠坠ｇ堡：ｙＱ！：垫：№：！Ｑ：Ｑ！！旦坠笪：垫！Ｑ

都有异常高表达，早期应用ＭＭＰ抑制剂可以减轻蛋白酶解，促进机体康复【ｌ８Ｉ。

３．３其他疗法１１９Ｊ

３．３．１

高压氧疗法早期高压氧治疗脊髓损伤可

改善脊髓缺氧状态，在患者情况允许下，伤后６～８ｈ进行高压氧治疗，每６ｈ治疗１次，持续２４ｈ。

３．３．２

自血光量子疗法可使血液稀释，减少血栓

形成，改善伤髓局部的血供，促进水肿的吸收。不完全脊髓损伤较轻者可在伤后１～３ｄ进行；较重者可在４～６ｄ进行；完全脊髓损伤效果不佳。

３．３．３

电刺激疗法将电极置于脊髓损伤处的上

下两端或周围，可阻止脊髓继发性损伤和退变萎缩，促进轴突再生和延缓神经瘢痕形成，对完全性脊髓损伤亦有促进再生作用。

３．３．４

局部冷疗用００Ｃ的等渗盐水灌注硬膜外

腔，持续２４ｈ，可减少出血和水肿。４展

望

我们相信，随着医学科技的进一步发展，对ＡＳＣＩ的研究逐步深入，在院前急救方面政府重视、投入增加，组织指挥力度加强，受到培训的专业人员增多，抢救设施配备的不断完善，以及医院急诊科专病绿色通道的建立，相关专科积极配合，完全性脊髓损伤的发生率、病死率和伤残率会逐渐下降。

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Ｉ收稿日期：２０１０－０５－０９；修回日期：２０１０－０６－２６）

（责任编辑：李风华；英文编辑：郭联庆）

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【摘要】急性脊髓损伤（ａｃｕｔｅｓｐｉｎａｌｃｏｒｄｉｎｊｕｒｙ，ＡＳＣＩ）在现代社会呈现高发趋势，伤情较严重复杂，合并伤及并发症多，

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【关键词】急性脊髓损伤；院前急救；急诊救治；手术治疗【中图分类号】

Ｒ６８１．５

【文献标志码】

Ａ

【文章编号】１００８－８１９９（２０１０）１０．１１１５－０４

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ＴＵＪｉｕ－ｓｈｅｎ９１ｒｅｖｉｅｗｉｎｇ，ＸＵＢｉｎ２，ＷＡＮＧＹｕ—ｒｏｎ９３ｃｈｅｃｋｉｎｇ

（１．Ｔａｎｇｓｈａｎ彝ｃｅ，Ｎａｎｊｉｎｇ

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ｔａｌｉｔｙａｎｄｓｅｑｕｌａｅ，ｃｏｎｓｅｒｖａｔｉｖｅｔｒｅａｔｍｅｎｔｓｓｈｏｕｌｄａｌｓｏｂｅａｄｏｐｔｅｄｉｎｃｏｏｐｅｒａｔｉｏｎｏｆｓｕｒｇｉｃａｌｔｒｅａｔｍｅｎｔ．

［Ｋｅｙｗｏｒｄｓ】Ａｃｕｔｅｓｐｉｎａｌｃｏｒｄ

ｉｎｊｕｒｙ；Ｐｒｅ—ｈｏｓｐｉｔａｌｃａｒｅ；Ｅｍｅｒｇｅｎｃｙｔｒｅａｔｍｅｎｔ；Ｏｐｅｒａｔｉｏｎｔｒｅａｔｍｅｎｔ

０引

言

１

院前急救及现场处置院前急救的重要意义

造成ＡＳＣＩ的原因很

随着社会进步，交通、建筑及工矿企业等事业的迅速发展，以及地震等自然灾害和各种事故多发，ＡＳＣＩ呈高发趋势，伤情较严重复杂，低位脊髓损伤常致截瘫，高位脊髓损伤常可导致伤员立即死亡。ＡＳＣＩ合并伤及并发症多，救治难度大，死亡率高，后遗症发生率和伤残率一直居高不下。ＡＳＣＩ一直是院前现场急救和急诊科的棘手病症，早期急救处置得当与否，对后期治疗及康复影响巨大。

１．１

多，其中交通伤占一半左右，自然灾害和各种事故比例也在逐渐增高。在现场抢救人员能够掌握正确的抢救技术非常重要，通过积极的现场急救处理危及患者生命安全的问题，预防ＡＳＣＩ不全瘫转为完全瘫，为后继治疗和康复奠定良好基础。在美国，完全性脊髓损伤占全部脊髓损伤的２ｌ％左右，而我国的完全性脊髓损伤达５２％左右…。在发达国家，经过专业培训的急救人员比例较高，而我国则相对较低，说明现场急救的重要性…。在美国、加拿大和日本

作者单位：２ＩＩｌ３Ｉ南京，南京军区南京总医院汤山创伤急救中心［涂

久生（医学硕士）］；２１０００２南京，南京军区南京总医院骨科（许斌），院部（王与荣）

等发达国家都有专门的高级创伤医师继续教育评估管理系统以及高级创伤生命支持（ａｄｖａｎｃｅｄ

ｌｉｆｅ

ｔｒａｕｍａ

通讯作者：王与荣，Ｅ—ｍａｉｌ：ｗａｎｇｙｕｍｎ９５９２０１＠ｈｏｔｍａｉｌ．ｃｏｎｌ

ｓｕｐｐｏｒｔ，ＡＴＬＩ）培训课程【２】。目前，我国院前急

救的组织、人员培训及抢救器材的配备都亟需规范

万方数据

・１１１６・

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和完善旧“Ｊ。

１．２

院前急救的现场处置

院前急救中要掌握正

确的急救搬运方法，防止人为的再损伤，对提高伤者的生存质量意义重大【５Ｊ。

１．２．１

迅速判断

①询问受伤方式：坠落伤患者是

否臀或四肢先着地；砸伤患者直接砸在头或肩部；冲击伤时暴力是否直接冲击在脊柱上；挤压伤是否在弓背时受到挤压；②观察伤情：患者脊柱有无压痛、肿胀或隆起、畸形；颈椎损伤严重者常致四肢瘫痪，患者呈腹武呼吸而无胸式呼吸；阴茎异常勃起者可能为胸中段以上完全性损伤；胸椎以下损伤常致双下肢瘫痪并大、小便失禁；患者四肢是否有麻木，活动无力或不能。通过询问患者或现场人员，结合检查结果，考虑有脊柱损伤的可能时，立即按脊柱损伤处理和搬运。

１．２．２急救方法①急救时如伤者仍被压着切忌强拉肢体，以防加重血管、脊髓、软组织、脊柱的损伤，应立即将压在伤者身上的重物轻轻搬掉，需多人同时用力保持头、脊柱在同一轴线上，搬运时密切注意伤者的反应，严禁牵拉、扭曲伤者躯干。②颈椎骨折时要用衣物、枕头填塞在头颈两侧，最好能够使用硬颈围，使头颈固定不动，防止搬运时挫伤脊髓。颈髓损伤后，可因延髓呼吸中枢受损或受刺激而致呼吸抑制。（爹如脊柱损伤怀疑椎体骨折者，搬运时要让伤者两下肢靠拢，两上肢贴于腰侧，并保持伤者的体位为直线，平卧在硬板床上，固定脊柱为正直位。搬运时需３～４人同时工作，具体做法是：３入蹲在伤者一侧，一人托肩、头，一人托腰、臀，一人托臀、下肢，协同用力和动作，将患者仰卧放在硬板担架上。交通事故引发的损伤多发生于胸腰段，多为屈曲型，易造成椎体楔形压缩性骨折，腰部适当用衣物垫起，身体两侧要用枕头、衣物等填塞紧。目前，许多院前急救单位配备了先进的便携铲式组合担架，具有自重轻，强度大，拆卸组合方便，在较为狭窄的空间和复杂的环境下都可方便的使用，极大地提高了院前急救的效率，降低了施救伤病员过程中的再损伤拍Ｊ。

１．２．３注意事项（Ｄ全面检查伤者，首先明确是否合并休克，有无颅脑、胸腹部创伤或其他合并伤，再确诊骨折部位，优先处理威胁生命的合并症。②有

万方数据

伤口者要紧急包扎，有呼吸困难者要注意保持呼吸

道通畅，昏迷患者院前转运时要注意防止压伤，注意

保持脊柱生理形态。③可疑脊柱损伤，严禁让患者

自己活动。④严禁患者抬头及转侧颈部，禁止用软床、被褥抬伤者，禁止一人抱、背伤者，禁止在抢救过程中拖、拉、拽、扭曲伤者，防止加重脊柱、脊髓损伤，

造成伤者永久性截瘫。⑤冬季要注意保暖，夏季要

注意降温，因为脊柱脊髓损伤的患者对温度的感知和调节能力差。患者外伤史和意识清醒者的感觉、运动障碍平面，常可提示损伤部位。通过脊柱正侧位、斜位片，可观察椎体有无压缩、裂隙、粉碎或椎间孔有无变形，关节突、棘突、横突、椎板有无骨折，椎间隙、棘突间宽度和椎体的排列等有无变化错位，以及齿突与寰椎两侧块距离是否相等。ＣＴ和ＭＲＩ检查对于了解有无骨折及骨折类型、脊髓压迫及损伤程度有重要意义。重点是对ｘ线或ＣＴ无异常表现的脊髓损

伤（ｓｐｉｎａｌｃｏｒｄｉｎｊｕｒｙｗｉｔｈｏｕｔｒａｄｉｏｇｒａｐｈｉｃａｂｎｏｒｍａｌｉ—

ｔｙ，ＳＣＩＷＯＲＡ），受伤当时可仅有四肢无力、颈部疼痛、僵硬等症状，有迟发性瘫痪可能。在出现上述先兆症状而ｘ线或ＣＴ检查正常时，应考虑到有发生ＳＣＩＷＯＲＡ的可能性，在未排除诊断之前，应按本病处理，且应积极争取行ＭＲＩ检查＂－ｓｌ，以免延误治疗。急诊治疗分为手术治疗和非手术治疗，但不能生硬的截然分开，而应有机整体的联合治疗。在固定脊柱的同时，就应该早期使用预防脊髓出血、水肿及早期自身免疫反应的药物，以达到阻止病情进一步发展，减轻脊髓损伤后出血、水肿等脊髓压迫症状，防止由不全瘫转为完全瘫，为后续治疗创造良好基础。

手术治疗王与荣等一１通过动物实验观察到

实验动物ＡＳＣＩ出现病理变化顺序为：出血水肿一神经元和神经纤维变性坏死—，坏死液化逐渐吸收＿＋组织修复一胶质细胞增生。在整个实验过程中，

２急诊诊断

３急诊治疗

ＡＳＣＩ现场急救时，只要判定存在脊髓损伤，在一边３．１

医堂鲤窒生堂拯２Ｑ！Ｑ生！Ｑ旦筮望鲞箜！Ｑ麴』丛型堕啦：！壁！：垫：塑竺：！Ｑ：坐塑鲤！：垫！Ｑ

‘１１１７・

病理学结果可分为３期：早期（１周以内）主要是脊髓内出血、水肿及神经元细胞体和突起变性；中期（２～３周）主要是神经元及其突起变性达到高峰，胶质细胞增生；晚期（４周）则是出现机化和修复，部分神经元及其突起恢复正常形态。早期为创伤直接改变，脊髓组织破碎、出血、水肿、微循环障碍，且不断加重，继发性损伤也随之而来。因此，必须强调早期治疗，以抑制或减缓继发性损伤。临床上应在脊髓损伤后早期进行积极的手术治疗，彻底解除压迫，促进脊髓功能恢复。预防脊髓再损伤非常重要，如条件许可时，应早期复位、减压及融合固定。目前，手术中使用组织工程支架进行急性脊柱脊髓损伤的固定，且由于组织工程学的应用，可以使用复合支架，取长补短，共同促进脊髓损伤的神经再生¨ｏ｜。不能手术者也应积极进行保守治疗，采取有效措施稳定脊柱，预防后期脊柱不稳定造成脊髓再损伤。伤后６—８ｈ内是手术治疗的黄金时间。但因多种原因，包括伤员运输、影像学评价、手术室安排等，大多数伤员很少能在８ｈ内得到手术治疗，严重影响了治疗效果。因此，改善伤员运输条件、建立绿色通道等，使ＡＳＣＩ伤员尽快得到早期手术治疗是今后亟待解决的问题。３．２非手术治疗

ＡＳＣＩ后引起的出血、缺血和缺

氧导致一系列的继发性损害，病变范围扩大，严重者呈现不可逆的损害，致使神经功能永久的丧失。为防止继发性脊髓损害，药物治疗起到重要的作用１１１］。

３．２．１

皮质激素类

以甲泼尼龙（Ｍｅｔｈｙｌｐｒｅｄ—

ｎｉｓｏｌｏｎｅ，ＭＰ）为代表１９９７年美国第三次全国急性脊髓损伤研究会（ＮＡＳＣＩＳⅢ）结果进一步表明，ＡＳ—ＣＩ患者在损伤３ｈ内应用ＭＰ治疗应维持２４ｈ，３～８ｈ应用ＭＰ治疗应维持４８ｈ【ｔ２］。ＡＳＣＩ后神经损害由２种机制引起，一是原发性损伤，如压迫损伤，受损部位主要表现为出血、坏死；二是继发性损害，包括水肿、炎症反应、局部缺血、谷氨酸受体过度激活、钙离子溢出及过氧化作用等的毒性作用。鉴于ＡＳ．ＣＩ后，神经功能的保留和恢复主要取决于对脊髓继发性损伤发生、发展的控制。而脊髓的继发性损伤是脊髓在原发性损伤之后由各种因素引起的脊髓再损伤，所产生的脊髓损害有时远远超过了原发性损

万方数据

伤。由于造成脊髓继发性损害的因素繁多而复杂，其进程是渐进性的，在一定时间内是可逆的，故主张ＡＳＣＩ后早期药物治疗。ＭＰ可通过多种机制阻止脊髓继发性损伤，是目前公认有肯定疗效的药物。ＭＰ对ＡＳＣＩ疗效发现其主要作用有：①防止脊髓组织丢失钾离子和促进细胞外钙离子的恢复，逆转细胞内Ｃａ２＋聚集，抑制伤后儿茶酚胺的代谢与积聚。（参抑制血管活性、前列腺素活性、谷氨酸过度激活及过氧化作用等继发性损伤，减少脂质过氧化。增加脊髓血流量，改善创伤后脊髓缺血，减轻水肿、炎症反应。③促进脊髓冲动的产生和传导，增强脊髓神经元兴奋能力，提高神经的兴奋性与传导性，稳定细胞膜和溶酶体膜。大剂量ＭＰ治疗会明显增加患者治疗中并发症的发生，其毒副作用以消化道反应最为常见。用药过程中需警惕应激性溃疡和其他并发症的发生，建议对脊髓损伤患者应用ＭＰ治疗时应常规应用胃黏膜保护剂和抑酸剂¨３｜。大剂量ＭＰ治疗ＡＳＣＩ也可引起肺的并发症，尤其是老年患者。故在使用ＭＰ治疗时，注意剂量与时间效应，尽量将不良反应降到最低。３．２．２抗氧化剂

ＡＳＣＩ早期使用抗氧化剂，如维

生素Ｃ、褪黑激素【１４１及美西律等具有抗炎和抗氧化作用，可以清除氧自由基，阻断脂质过氧化，改善伤髓的超微结构，保护伤髓。另外，钙离子拮抗剂还能增加脊髓血流量。

３．２．３

阿片受体拮抗剂ＡＳＣＩ后内源性阿片肽的

过量释放被认为是脊髓损伤后脊髓缺血坏死的重要

因素，阿片受体拮抗剂对脊髓损伤有保护作用，可减轻脊髓的继发性损害。目前代表的药物有纳洛酮、纳米芬和促甲状腺素分泌激素。早期应用纳米芬可明显减轻ＡＳＣＩ的继发性损害¨引。

３．２．４

免疫治疗早期免疫反应以有害作用为主，

自身免疫作用可具有神经保护作用，过多的免疫抑制不利于ＡＳＣＩ恢复¨６１。肿瘤坏死因子（ｔｕｍｏｒ

ｎｅｅ—

ｒｏｓｉｓ

ｆａｃｔｏｒ，ＴＮＦ）是免疫炎症反应的重要启动信号，

采用ＴＮＦ抗体中和ＴＮＦ可以显著增加损伤脊髓局部血流再灌注，促进脊髓功能恢复。Ｋｉｍ等Ⅲ１证实ＴＮＦ调节细胞内Ｃａ２＋浓度，减轻金属离子神经毒性作用，减少氧自由基产生。基质金属蛋白酶（ｍａｔｒｉｘｍｅｔａｌｌｏｐｒｏｔｅｉｎａｓｅｓ。ＭＭＰ）家族在急性脊柱脊髓损伤中

医堂鲤窒生堂拯垫！Ｑ生！Ｑ旦筮蛰鲞筮！Ｑ塑』丛型坠坠ｇ堡：ｙＱ！：垫：№：！Ｑ：Ｑ！！旦坠笪：垫！Ｑ

都有异常高表达，早期应用ＭＭＰ抑制剂可以减轻蛋白酶解，促进机体康复【ｌ８Ｉ。

３．３其他疗法１１９Ｊ

３．３．１

高压氧疗法早期高压氧治疗脊髓损伤可

改善脊髓缺氧状态，在患者情况允许下，伤后６～８ｈ进行高压氧治疗，每６ｈ治疗１次，持续２４ｈ。

３．３．２

自血光量子疗法可使血液稀释，减少血栓

形成，改善伤髓局部的血供，促进水肿的吸收。不完全脊髓损伤较轻者可在伤后１～３ｄ进行；较重者可在４～６ｄ进行；完全脊髓损伤效果不佳。

３．３．３

电刺激疗法将电极置于脊髓损伤处的上

下两端或周围，可阻止脊髓继发性损伤和退变萎缩，促进轴突再生和延缓神经瘢痕形成，对完全性脊髓损伤亦有促进再生作用。

３．３．４

局部冷疗用００Ｃ的等渗盐水灌注硬膜外

腔，持续２４ｈ，可减少出血和水肿。４展

望

我们相信，随着医学科技的进一步发展，对ＡＳＣＩ的研究逐步深入，在院前急救方面政府重视、投入增加，组织指挥力度加强，受到培训的专业人员增多，抢救设施配备的不断完善，以及医院急诊科专病绿色通道的建立，相关专科积极配合，完全性脊髓损伤的发生率、病死率和伤残率会逐渐下降。

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（责任编辑：李风华；英文编辑：郭联庆）

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