姓 名 单 位 单位电话 员工编码 编 号 填表日期 类 别：上岗前 （ ）
在岗期间（ ） 离岗时 （ ）
职 业 健 康 检 查 表
中华人民共和国卫生部制
姓 名： 性 别： 身份证号： 婚姻状况： 总工龄： 接毒工龄： 职业病危害因素的种类和名称：
受检人（签名） 年 月 日 用人单位(公章)
年 月 日
一、职业史（由受检者本人填写）
二、既往病史 三、急慢性职业病史
病名： 诊断日期： 诊断单位： 是否痊愈： 经期
四、月经史： （初潮 ——— 停经年龄） 周期
五、生育史：现有子女 人，流产 次，早产 次，
死产 次，异常胎 次
六、烟酒史：不吸烟，偶吸烟，经常吸烟 包/天、共 年；
不饮酒、偶饮酒、经常饮酒 ml/日、共 年；
七、其他
八、症状
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姓 名 单 位 单位电话 员工编码 编 号 填表日期 类 别：上岗前 （ ）
在岗期间（ ） 离岗时 （ ）
职 业 健 康 检 查 表
中华人民共和国卫生部制
姓 名： 性 别： 身份证号： 婚姻状况： 总工龄： 接毒工龄： 职业病危害因素的种类和名称：
受检人（签名） 年 月 日 用人单位(公章)
年 月 日
一、职业史（由受检者本人填写）
二、既往病史 三、急慢性职业病史
病名： 诊断日期： 诊断单位： 是否痊愈： 经期
四、月经史： （初潮 ——— 停经年龄） 周期
五、生育史：现有子女 人，流产 次，早产 次，
死产 次，异常胎 次
六、烟酒史：不吸烟，偶吸烟，经常吸烟 包/天、共 年；
不饮酒、偶饮酒、经常饮酒 ml/日、共 年；
七、其他
八、症状
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