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・读者－作者・编者・
用微创的视角解读《脊柱结核的手术策略》
张西峰
学习了《中华骨科杂志）２０１０年第３０卷第７期７１７页王
自立的《脊柱结核的手术策略》一文，认为这样的手术策略有
先脊柱结核在治愈的过程中，空洞会越来越小，其次硬化骨是机体向愈合转归的一个过程。如果相邻椎体间骨质硬化纤
失偏颇，有误导读者进行过度治疗的倾向。从微创的角度对现行的脊柱结核手术治疗原则和策略给予解读，欢迎批评。
《脊柱结核的手术策略》中没有介绍脊柱结核治疗的目的，我认为脊柱结核治疗的目的是：治愈病灶，解决脊柱炎症
性破坏导致的不稳、畸形和脊髓神经的压迫。我们认为在现在的科学技术条件下，手术治疗脊柱结核的目的是：解决非
维化，没有临床症状就不需要治疗。如果无法形成纤维性和骨性连接，产生了ｌ临床症状，如：疼痛、异常活动，再施行融合
治疗不迟。仅仅根据相邻椎体问骨质硬化就施行各种病灶切除、椎体重建、脊柱融合手术，值得商榷。
（二）脊髓或马尾、神经根受压者
这是脊柱结核开放手术的主要适应证，但是也有不同的观点，认为单纯药物治疗也可以达到８８％的治愈率１２１。
（三）脊柱畸形及不稳定者
手术无法解决的脊髓压迫症状、脊柱不稳和畸形【１１。《脊柱结
核的手术策略》介绍的四大目的其实是手术要达到的目的或
者目标。从微创观点来看，四大目的中仅恢复脊髓功能和矫
正畸形需要借助外科手段，其他目的多不需要外科手段干
Ｊａｉｎｔｕ认为脊柱畸形达到６０。是手术的适应证，可能过于
严格，难于被普遍接受。我们认为４０。是可以接受的角度，当
然还有更大的畸形而拒绝手术者。临床常常见到的是小角度
预。因此，本人有条件地同意《脊柱结核的手术策略》的观点。
根据我们的数据现在的患者中仅大约２５％的患者需要施行各种手术治疗，其他患者不需要进行如此大的手术。
一、脊柱结核的手术适应证
的脊柱畸形，就施行了脊柱矫形手术。活动期脊柱结核导致
的脊柱不稳是出现疼痛的主要原因之一，而急性期脊柱疼痛
和不稳最好的治疗方法不是手术固定，而是卧床休息。
（四）耐药或耐多药者
几十年如一日仅仅使用几种抗结核药物治疗的结果，发
作者介绍了脊柱结核手术适应证的历史，引证了其他学者的观点。早期文献介绍主要是通过病灶清除的方法治愈病
灶和截瘫。与前辈相比，现在我们有了许多影像学的辅助和
现几乎没有一例患者的药物敏感试验结果显示对所有的抗
结核药物都敏感。药物治疗的现状是即使耐药。我们也不得不继续使用这几种有限的药物进行治疗。微创理念和方法为骨科医生克服这种无奈的状况提供了可能，微创的方法仅仅是提高了局部的药物浓度，可使过去７９％的患者免于手术１４１。
（五）未治愈或复发病例
微创理念和方法应用之前，单纯药物治疗无效者有理由施行开放手术。在微创方法广泛应用的形式下，开放手术治
脊柱固定的手段，过去的治疗原则和手术方法的意义明显下降。现在的脊柱结核治疗原则不是简单的照搬，而是在新的基础上对原有认识的提高。对于患者和术者来说，手术适应证都不应该越来越宽、创伤越来越大，而应该是适应证越来越精、创伤越来越小。原则上讲脊柱结核是传染病和内科病，
主要依靠药物治疗，仅在出现了单纯药物无法治愈的病理改变后，才需要施行外科治疗。施行微刨手术，减少患者痛苦，降低外科手术风险是未来脊柱结核外科治疗的发展方向。
微创观点认为手术治疗脊柱结核的适应证为：（１）临床
疗脊柱结核要权衡得弊。临床上我们见过经４次大手术、小手术无法计算依然复发的病例，微创方法可使之顺利愈合。
我们有理由怀疑开放手术对所有复发病例的有效性。
（六）穿刺活检仍无法确诊，不能排除骨肿瘤者
有脊髓压迫症状者。有影像学硬膜囊受压不一定有临床症状，因此，只有出现了临床脊髓压迫症状短期治疗无效者，才是开放手术的适应证。（２）＞４０。的脊柱后凸畸形。轻度的脊柱畸形没有临床症状者不是手术指征，要计算医疗投入和风险与术后达到效果的比例。（３）其他特殊情况。
（一）有较大的寒性脓肿、经久不愈的窦道、较大的死骨、
较大空洞特别是空洞壁硬化者
、
作为手术适应证值得商榷。临床医生期望病理科医生告诉自己，这个患者是否是脊柱结核？但这是不可能的事情。因
为病理科医生无法在高倍显微镜下看见４ＩＪ．ｍ左右的结核杆菌。脊柱结核的病理诊断是排除诊断．１临床病理常常报告是
病灶呈现的炎症细胞，并且没有看见肿瘤细胞。临床医生要
综合患者全身的结核病表现、影像学特点和实验室检查，进行综合分析和实施临床治疗，最后根据抗结核治疗有效，进
按照微创的治疗方法。脓肿不是开放手术的适应证．施
行引流后患者的一般情况好转，开放手术进入病灶后没有作为。原发病灶内置管即可解决病灶没有治愈和窦道形成的根
行回顾性诊断。如果按照病理没有诊断结核，就施行探查性手术，这样的治疗原则值得探讨。
脊柱外科大致经历了三个阶段。第一阶段：知道有病，不
本原因。空洞和空洞壁硬化始终不是开放手术的适应证。首
Ｉ）１９１：１０．３７６０／ｅｍａ．ｊ．ｉａｓｎ．０２５３－２３５２．２０１１．０４．０１９作者单位：１００８５３北京，解放军总医院骨科医院
知道什么病，打开探查一下，特点是无法制订周密的手术计划，无法确定疗效。第二阶段：知道有病，知道什么病，制订计
万方数据
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划。切开治疗，特点是有手术计划。疗效确定，但手术创伤大。第三阶段：知道有病，知道什么病，制订详细的计划，微创治疗，特点是有手术计划，疗效确定，创伤小、康复快。现在脊柱结核治疗主要徘徊在第二阶段，作者再次主张第一阶段的手术治疗策略，值得讨论。在现在的影像学和引导技术条件下，不主张施行任何形式和性质的探查手术，对患者有害无益。
二、病灶的显露
天津医院提出的脊柱结核病灶清除疗法将清除脓肿作为脊柱结核主要的治疗手段，在ＣＴ等影像学技术发明之前是合适的。在现在影像学技术条件下仍然应用同样的手段治疗同样的患者，说明没有很好地利用现代先进的影像学手段。在影像学的帮助下，任何部位的脓肿和病灶穿刺都已经易如翻掌，将全麻或者硬膜外手术变成一个局麻手术，对患者带来的好处两者不可比拟。对于需要矫形和彻底减压的病例，同意作者的策略，只是需要按照这个策略进行手术的患者仅占到传统手术的１０％以内。
《脊柱结核的手术策略》中主要介绍了腰椎结核的手术方法，实际上腰椎结核外科治疗方法已经发生了很大的改变。从２００２年１月至２００９年１２月底本院收治１８６例腰椎和腰骶椎结核，１７０例接受微创治疗，开放手术１６例。本人完成６例腰椎结核的手术治疗，２例施行小椎板开窗病灶清除局部化疗术，２例施行病灶置管经皮椎弓根内固定术，１例行前路手术钛网钛板内固定后复发内固定取出髂骨植骨、后路椎弓根内固定术，ｌ例行前路病灶清除髂骨植骨、钛板内固定术。作者介绍的双侧倒“八”字切口，病灶清除植骨内固定手术是过去的经典术式，本组病例仅２例使用了常规单侧倒“八”字切口，其余病例均使用其他微创的方法进行替代。
三、病灶的处理——彻底的病灶清除术
首先在确定手术的意义后，再确定如何进行彻底的病灶清除才有意义。微创的观点认为：（１）治愈病灶是脊柱结核治疗的首要目的，脊柱结核是炎症性病变，经过各种抗结核治
疗，大约７９％的患者不再需要施行各种所谓的病灶清除术Ｈ。
（２）手术是治疗的手段，仅仅适用于脊柱结核带来的各种病理变化，如脊髓损伤症状、脊柱畸形。（３）脊柱结核是感染性病变，急性期手术后的不愈合、窦道形成、内植物松动等问题
远远大于退行性疾病后的围手术期问题。在可能的情况下，
治愈病灶和其他相关问题不要一期解决。（４）彻底病灶清除术等术式会造成较大的医原性创伤，有时不一定能达到预期的目的和效果。《脊柱结核的手术策略》中详细介绍了辨别病灶、硬化骨、骨桥、多发空洞及其意义，介绍了彻底切除病灶
的方法。
作者绕过了患者和医生都应该关注的一个根本问题，这些病理改变有没有临床症状？会不会导致临床症状？有无必要施行如此大型的手术治疗？脊柱结核破坏后修复的过程中
形成的是骨瘢痕，这些骨瘢痕修复组织没有正常的骨结构，
在相对于病灶的两个面形成了硬化结构。微创的观点认为按（本刊２０１０年第２０卷第７期７２１页）所示，这些组织没有对脊髓形成压迫，不是脊柱畸形的成因，均没有进行彻底病灶
万方数据
清除的指征。单单从图５（本刊２０１０年第２０卷第７期７２０页）一个扫描层次看，这是ｌ例稳定期的脊柱结核，椎体周围没有脓肿，病灶相邻的骨质已经硬化是病灶稳定的表现，椎管完全正常，脊髓完全正常。为了预防未来无法预测的脊柱
结核复发，而实施彻底的病灶清除术值得探讨。
作者在前言中就提出。“术者应树立一次手术成功的信念与决心”，言外之意就是不要怕手术大，要求彻底切除病
灶，防止复发。现在的许多术者也是按照这个方针进行临床
实践，可惜的是往往病灶切除不彻底，形成了许多内固定术后短期复发的病例。成为新的棘手问题。医生面对患者时，多数情况下有作为，特殊情况下要不作为。否则为患者和自己
带来比原发病更多的问题。
四、重建脊柱稳定性——单节段植骨融合、内固定
对许多退行性疾病来说，椎管减压、植骨融合、内固定重建脊柱稳定性是必须的手术步骤。脊柱结核的一个重要临床表现是脊柱炎症性破坏、不稳导致的疼痛。而这个不稳与退行性疾病不同，及时有效地治疗加卧床休息，患者的疼痛很
快就可以消失。所谓的不稳最后也由骨瘢痕、纤维性连接和
骨性融合所替代，不必要过早地进行创伤性人为干预，切除病灶周围的硬化骨、病椎造成人为骨缺损，然后重建脊柱的稳定性。对脊柱结核来说，恢复脊柱稳定性最简单有效的治疗方法就是卧床休息。
作者设计的保留相邻远动节段的术式，非常合理，手术非常成功。这是一个单间隙腰椎结核，生理弯曲正常、椎间隙
正常，没有后凸、侧凸畸形，不会有神经损伤症状。所有的关
于脊柱结核的教科书都将药物治疗放在第一位，而实践中往往无法放弃开放手术带来的诱惑。这样一例轻型的早期腰椎
结核，单纯药物治疗不是没有可能治愈，如果单纯药物治疗
疗效不好，可以微创加支具治疗。这样轻的腰椎结核实施前路加后路手术，从创伤、风险、费用等方面与微创相比几乎没有任何优势。从微创的观点和方法看，腰椎结核多没有手术指征。从本院所有医生的统计数据看，腰椎结核开放手术仅是１６／１８６例，占腰椎结核所有病例的８．６％。
内固定重建脊柱的稳定性理论上可以稳定脊柱，早期恢
复活动。对有的患者则没有达到这样的结果，其中医原性的原因造成一次次进行更大的手术。脊柱结核病有一定的社会
性，早日下床的意义要根据患者情况来定，由患者自己选择
为好。微创治疗根据患者病情和椎体破坏严重程度而定，有
的始终不需限制患者的活动，比较严重者卧床４个月左右即可，而预期更严重的不稳定者才施行各种开放手术。
微创的观点和方法代表了一种时代的趋势，但是能否成为脊柱结核治疗的主流需要看患者的医疗知识普及程度和医生的掌握程度。为患者服务的时候。医生不但要从医学，还要从社会学、心理学的角度综合考虑问题。脊柱结核的初期。单纯使用药物治疗即可；出现了各种病理改变，使用微创的方法可以治愈原发病灶；只有出现了脊髓神经损伤症状，经过短期治疗病情依然进展者，严重脊柱畸形影响功能、美观、出现脊髓神经症状者，才施行开放手术矫形。其他部位的炎症，不到万不得已很少使用切除的方法进行治疗。肢体的骨
照作者的图２（本刊２０１０年第２０卷第７期７１９页）和图７
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１鲞筮垒魍￡ｈ也ｊ照ｂ唑，△ｐ型垫ｉ！，ｙ尘：≥ｉ，驻Ｑ：垒
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．
髓炎，尽量不用截肢的方法。肝炎不到肝坏死、肝功能衰竭，几乎不用肝移植。肺结核不到毁损肺，也不采用肺叶切除。脊柱结核属于炎症畴，如果应用药物能够治愈，为什么要施行病灶彻底切除、病椎切除？采用这样的外科手段一定要有前提条件。对作者图示的这样轻度的脊柱结核病例施行开放手术，按照骨科教程的方法进行推广。我们认为值得商榷。
许多发展中国家是脊柱结核高发地区，单纯药物治疗是ｌ｜缶床治疗方法之一，依然达到了比较好的治疗结果［５－４；１。我们在考虑脊柱结核治疗的过程中，过分担心了各种病理改变可能产生的不良后果。混淆了治愈病灶和解除脊髓神经压迫、矫正脊柱畸形的目的，产生了手术越做越大的理念和现状。
总的来说，认为《脊柱结核的手术策略》限定的彻底病灶清除术适应证范围过宽，手术策略创伤过大。从微创的角度看，大多数病例均可以通过单纯保守治疗或微创治疗而治愈。在百花齐放、百家争鸣的时代，制订骨科教程这样的经典文章一定要经得起推敲。
本文欢迎批评，欢迎争鸣。
参
考
文
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ＳａｎｄｉＡｒａｂｉａ．Ｓｐｉｎｅ（ＰｈｉｌａＰａ
献
ｆｒｅｓｈｌｏｏｋ
１９７６），２００１，２Ｃ５（２４）：Ｅ５６５－５７０．
ａｔ衄ｏｌｄｄｉｓｅａｓｅ．
（收稿日期：２０Ｉｍ０７・１５）
［１］ＪａｉｎＡＫ．Ｔｕｂｅｒｃｕｌｏｓｉｓｏｆｔｈｅ
ＪＢｏｎｅＪｏｉｎｔ
Ｓｕ嚼Ｂｒ），２０１０，９２（７）：９０５・９１３．
（本文编辑：马宏庆）
【编者按】《中华骨科杂志）２０１０年第７期发表了宁夏骨结核的高发地区，他们的病例多、经验丰富，同时许建中教授多年来一直从事有关骨结核的研究，故请他对上述两篇文章进行评述。令我们十分感动的是，许建中教授不仅针对这两篇论文进行了详尽的分析和总结，并结合自己的研究成果对两篇文章的观点进行平衡和补充，内容详尽、高屋建瓴。
从张西峰教授文章中，使我们体会到了作者对脊柱结核治疗研究的执著和孜孜不断地探索精神，也感谢他对《中华骨科杂志》的关心和关注。编辑部的同仁也都阅读了张西峰教授的来信，并提出了各自的看法，归纳起来总结如下：
首先，没有提供微刨治疗脊柱结核的相关基础研究数据，虽然提到其７年间治疗１８６例腰椎和腰骶椎结核，但该文中未介绍相应的临床资料和预后结果数据，如临床分型、节段分布、预后结果等，也没有自己关于开放手术与微创的两种方法的对比研究，造成只是临床经验的感觉。其次，疾病治疗效果的好坏与医生的技术擅长和手术水平有很大关系，术者的手术技巧会对疾病的治疗结果有很大影响，所以在面对同一种疾病的情况下，不同医生会根据自己的技术擅长、技术水平及熟练程度，选择不同的手术方法或术式．这是大家都可以理解的普遍道理。
再次感谢上述三位作者对《中华骨科杂志》的关心和帮助，也希望国内的广大骨科医生针对本刊的论文提出自己的观点和认识。《中华骨科杂志》作为一个开放的学术交流平台。欢迎不同的学术观点进行交流和讨论，只有这样才能展示问题的不同侧面，加深对问题的认识，共同提高学术水平。
中华骨科杂志编辑部
医科大学附属医院王自立教授的骨科教程一一《脊柱结核的手术策略》。王自立教授认为脊柱结核的手术策略与脊柱结核的治疗原则、治疗方法一样，应根据脊柱结核的治疗目的进行制定。脊柱结核的治疗包括四个目的：治愈病灶、重建脊柱稳定性、恢复脊髓功能和早日康复。并提出了基于上述四个治疗目的制定的脊柱结核手术策略，即清晰显露，直视下操作；确认并彻底清除结核病灶；合理重建脊柱稳定性，恢复脊髓功能；早日康复完全融汇于上述策略之中，故未单独列出。外科医生必须牢固树立以下两个观念，才能保证手术圆满成功。首先是整体观念，即每例脊柱结核的手术治疗都是完整而系统的操作，手术策略的每一步均互相联系、密不可分。其次，坚持手术治疗一次成功的观念，术前必须将各种检查资料，特别是Ｘ线片、多排螺旋重建ＣＴ、ＭＲＩ、Ｂ超等融汇贯通，综合分析，形成立体概念，从而制定完整而可靠的手术计划。
该教程凝聚了王自立教授多年来有关脊柱结核的基础与临床研究的成果与经验，并经过精心的整理和升华。该文图文并茂，系统、全面地介绍了脊柱结核的手术策略与治疗原则，理论与实践相结合，受到广大读者的欢迎和关注，对提高和规范我国脊柱结核的治疗具有指导性的意义。
《脊柱结核的手术策略》发表后，《中华骨科杂志》编辑部收到了张西峰教授的读者来信，对该文提出了不同的看法，认为“这样的手术策略有失偏颇，形成今后的骨科教程有误导读者进行过度治疗的倾向”。收到这封读者来信后，编辑部即将张西峰教授的来信转给许建中教授，这是考虑到重庆是
万方数据
生堡置叠杂盍垫ｉ！生璺月箍≥！鲞筮垒翅￡ｈ啦ｊ盟ｈＱＰ，△卫ｄ！垫！！，ｙＱ！：≥！。丛Ｑ！璺
・３９１・
・读者－作者・编者・
用微创的视角解读《脊柱结核的手术策略》
张西峰
学习了《中华骨科杂志）２０１０年第３０卷第７期７１７页王
自立的《脊柱结核的手术策略》一文，认为这样的手术策略有
先脊柱结核在治愈的过程中，空洞会越来越小，其次硬化骨是机体向愈合转归的一个过程。如果相邻椎体间骨质硬化纤
失偏颇，有误导读者进行过度治疗的倾向。从微创的角度对现行的脊柱结核手术治疗原则和策略给予解读，欢迎批评。
《脊柱结核的手术策略》中没有介绍脊柱结核治疗的目的，我认为脊柱结核治疗的目的是：治愈病灶，解决脊柱炎症
性破坏导致的不稳、畸形和脊髓神经的压迫。我们认为在现在的科学技术条件下，手术治疗脊柱结核的目的是：解决非
维化，没有临床症状就不需要治疗。如果无法形成纤维性和骨性连接，产生了ｌ临床症状，如：疼痛、异常活动，再施行融合
治疗不迟。仅仅根据相邻椎体问骨质硬化就施行各种病灶切除、椎体重建、脊柱融合手术，值得商榷。
（二）脊髓或马尾、神经根受压者
这是脊柱结核开放手术的主要适应证，但是也有不同的观点，认为单纯药物治疗也可以达到８８％的治愈率１２１。
（三）脊柱畸形及不稳定者
手术无法解决的脊髓压迫症状、脊柱不稳和畸形【１１。《脊柱结
核的手术策略》介绍的四大目的其实是手术要达到的目的或
者目标。从微创观点来看，四大目的中仅恢复脊髓功能和矫
正畸形需要借助外科手段，其他目的多不需要外科手段干
Ｊａｉｎｔｕ认为脊柱畸形达到６０。是手术的适应证，可能过于
严格，难于被普遍接受。我们认为４０。是可以接受的角度，当
然还有更大的畸形而拒绝手术者。临床常常见到的是小角度
预。因此，本人有条件地同意《脊柱结核的手术策略》的观点。
根据我们的数据现在的患者中仅大约２５％的患者需要施行各种手术治疗，其他患者不需要进行如此大的手术。
一、脊柱结核的手术适应证
的脊柱畸形，就施行了脊柱矫形手术。活动期脊柱结核导致
的脊柱不稳是出现疼痛的主要原因之一，而急性期脊柱疼痛
和不稳最好的治疗方法不是手术固定，而是卧床休息。
（四）耐药或耐多药者
几十年如一日仅仅使用几种抗结核药物治疗的结果，发
作者介绍了脊柱结核手术适应证的历史，引证了其他学者的观点。早期文献介绍主要是通过病灶清除的方法治愈病
灶和截瘫。与前辈相比，现在我们有了许多影像学的辅助和
现几乎没有一例患者的药物敏感试验结果显示对所有的抗
结核药物都敏感。药物治疗的现状是即使耐药。我们也不得不继续使用这几种有限的药物进行治疗。微创理念和方法为骨科医生克服这种无奈的状况提供了可能，微创的方法仅仅是提高了局部的药物浓度，可使过去７９％的患者免于手术１４１。
（五）未治愈或复发病例
微创理念和方法应用之前，单纯药物治疗无效者有理由施行开放手术。在微创方法广泛应用的形式下，开放手术治
脊柱固定的手段，过去的治疗原则和手术方法的意义明显下降。现在的脊柱结核治疗原则不是简单的照搬，而是在新的基础上对原有认识的提高。对于患者和术者来说，手术适应证都不应该越来越宽、创伤越来越大，而应该是适应证越来越精、创伤越来越小。原则上讲脊柱结核是传染病和内科病，
主要依靠药物治疗，仅在出现了单纯药物无法治愈的病理改变后，才需要施行外科治疗。施行微刨手术，减少患者痛苦，降低外科手术风险是未来脊柱结核外科治疗的发展方向。
微创观点认为手术治疗脊柱结核的适应证为：（１）临床
疗脊柱结核要权衡得弊。临床上我们见过经４次大手术、小手术无法计算依然复发的病例，微创方法可使之顺利愈合。
我们有理由怀疑开放手术对所有复发病例的有效性。
（六）穿刺活检仍无法确诊，不能排除骨肿瘤者
有脊髓压迫症状者。有影像学硬膜囊受压不一定有临床症状，因此，只有出现了临床脊髓压迫症状短期治疗无效者，才是开放手术的适应证。（２）＞４０。的脊柱后凸畸形。轻度的脊柱畸形没有临床症状者不是手术指征，要计算医疗投入和风险与术后达到效果的比例。（３）其他特殊情况。
（一）有较大的寒性脓肿、经久不愈的窦道、较大的死骨、
较大空洞特别是空洞壁硬化者
、
作为手术适应证值得商榷。临床医生期望病理科医生告诉自己，这个患者是否是脊柱结核？但这是不可能的事情。因
为病理科医生无法在高倍显微镜下看见４ＩＪ．ｍ左右的结核杆菌。脊柱结核的病理诊断是排除诊断．１临床病理常常报告是
病灶呈现的炎症细胞，并且没有看见肿瘤细胞。临床医生要
综合患者全身的结核病表现、影像学特点和实验室检查，进行综合分析和实施临床治疗，最后根据抗结核治疗有效，进
按照微创的治疗方法。脓肿不是开放手术的适应证．施
行引流后患者的一般情况好转，开放手术进入病灶后没有作为。原发病灶内置管即可解决病灶没有治愈和窦道形成的根
行回顾性诊断。如果按照病理没有诊断结核，就施行探查性手术，这样的治疗原则值得探讨。
脊柱外科大致经历了三个阶段。第一阶段：知道有病，不
本原因。空洞和空洞壁硬化始终不是开放手术的适应证。首
Ｉ）１９１：１０．３７６０／ｅｍａ．ｊ．ｉａｓｎ．０２５３－２３５２．２０１１．０４．０１９作者单位：１００８５３北京，解放军总医院骨科医院
知道什么病，打开探查一下，特点是无法制订周密的手术计划，无法确定疗效。第二阶段：知道有病，知道什么病，制订计
万方数据
・３９２・
生堡置越盔志２Ｑ！！生垒且筮３１鲞筮垒朗￡ｈ地ｊＱ苎ｈ鲤。△趟！垫！！，ｙＱ！：≥！，趟Ｑ：璺
划。切开治疗，特点是有手术计划。疗效确定，但手术创伤大。第三阶段：知道有病，知道什么病，制订详细的计划，微创治疗，特点是有手术计划，疗效确定，创伤小、康复快。现在脊柱结核治疗主要徘徊在第二阶段，作者再次主张第一阶段的手术治疗策略，值得讨论。在现在的影像学和引导技术条件下，不主张施行任何形式和性质的探查手术，对患者有害无益。
二、病灶的显露
天津医院提出的脊柱结核病灶清除疗法将清除脓肿作为脊柱结核主要的治疗手段，在ＣＴ等影像学技术发明之前是合适的。在现在影像学技术条件下仍然应用同样的手段治疗同样的患者，说明没有很好地利用现代先进的影像学手段。在影像学的帮助下，任何部位的脓肿和病灶穿刺都已经易如翻掌，将全麻或者硬膜外手术变成一个局麻手术，对患者带来的好处两者不可比拟。对于需要矫形和彻底减压的病例，同意作者的策略，只是需要按照这个策略进行手术的患者仅占到传统手术的１０％以内。
《脊柱结核的手术策略》中主要介绍了腰椎结核的手术方法，实际上腰椎结核外科治疗方法已经发生了很大的改变。从２００２年１月至２００９年１２月底本院收治１８６例腰椎和腰骶椎结核，１７０例接受微创治疗，开放手术１６例。本人完成６例腰椎结核的手术治疗，２例施行小椎板开窗病灶清除局部化疗术，２例施行病灶置管经皮椎弓根内固定术，１例行前路手术钛网钛板内固定后复发内固定取出髂骨植骨、后路椎弓根内固定术，ｌ例行前路病灶清除髂骨植骨、钛板内固定术。作者介绍的双侧倒“八”字切口，病灶清除植骨内固定手术是过去的经典术式，本组病例仅２例使用了常规单侧倒“八”字切口，其余病例均使用其他微创的方法进行替代。
三、病灶的处理——彻底的病灶清除术
首先在确定手术的意义后，再确定如何进行彻底的病灶清除才有意义。微创的观点认为：（１）治愈病灶是脊柱结核治疗的首要目的，脊柱结核是炎症性病变，经过各种抗结核治
疗，大约７９％的患者不再需要施行各种所谓的病灶清除术Ｈ。
（２）手术是治疗的手段，仅仅适用于脊柱结核带来的各种病理变化，如脊髓损伤症状、脊柱畸形。（３）脊柱结核是感染性病变，急性期手术后的不愈合、窦道形成、内植物松动等问题
远远大于退行性疾病后的围手术期问题。在可能的情况下，
治愈病灶和其他相关问题不要一期解决。（４）彻底病灶清除术等术式会造成较大的医原性创伤，有时不一定能达到预期的目的和效果。《脊柱结核的手术策略》中详细介绍了辨别病灶、硬化骨、骨桥、多发空洞及其意义，介绍了彻底切除病灶
的方法。
作者绕过了患者和医生都应该关注的一个根本问题，这些病理改变有没有临床症状？会不会导致临床症状？有无必要施行如此大型的手术治疗？脊柱结核破坏后修复的过程中
形成的是骨瘢痕，这些骨瘢痕修复组织没有正常的骨结构，
在相对于病灶的两个面形成了硬化结构。微创的观点认为按（本刊２０１０年第２０卷第７期７２１页）所示，这些组织没有对脊髓形成压迫，不是脊柱畸形的成因，均没有进行彻底病灶
万方数据
清除的指征。单单从图５（本刊２０１０年第２０卷第７期７２０页）一个扫描层次看，这是ｌ例稳定期的脊柱结核，椎体周围没有脓肿，病灶相邻的骨质已经硬化是病灶稳定的表现，椎管完全正常，脊髓完全正常。为了预防未来无法预测的脊柱
结核复发，而实施彻底的病灶清除术值得探讨。
作者在前言中就提出。“术者应树立一次手术成功的信念与决心”，言外之意就是不要怕手术大，要求彻底切除病
灶，防止复发。现在的许多术者也是按照这个方针进行临床
实践，可惜的是往往病灶切除不彻底，形成了许多内固定术后短期复发的病例。成为新的棘手问题。医生面对患者时，多数情况下有作为，特殊情况下要不作为。否则为患者和自己
带来比原发病更多的问题。
四、重建脊柱稳定性——单节段植骨融合、内固定
对许多退行性疾病来说，椎管减压、植骨融合、内固定重建脊柱稳定性是必须的手术步骤。脊柱结核的一个重要临床表现是脊柱炎症性破坏、不稳导致的疼痛。而这个不稳与退行性疾病不同，及时有效地治疗加卧床休息，患者的疼痛很
快就可以消失。所谓的不稳最后也由骨瘢痕、纤维性连接和
骨性融合所替代，不必要过早地进行创伤性人为干预，切除病灶周围的硬化骨、病椎造成人为骨缺损，然后重建脊柱的稳定性。对脊柱结核来说，恢复脊柱稳定性最简单有效的治疗方法就是卧床休息。
作者设计的保留相邻远动节段的术式，非常合理，手术非常成功。这是一个单间隙腰椎结核，生理弯曲正常、椎间隙
正常，没有后凸、侧凸畸形，不会有神经损伤症状。所有的关
于脊柱结核的教科书都将药物治疗放在第一位，而实践中往往无法放弃开放手术带来的诱惑。这样一例轻型的早期腰椎
结核，单纯药物治疗不是没有可能治愈，如果单纯药物治疗
疗效不好，可以微创加支具治疗。这样轻的腰椎结核实施前路加后路手术，从创伤、风险、费用等方面与微创相比几乎没有任何优势。从微创的观点和方法看，腰椎结核多没有手术指征。从本院所有医生的统计数据看，腰椎结核开放手术仅是１６／１８６例，占腰椎结核所有病例的８．６％。
内固定重建脊柱的稳定性理论上可以稳定脊柱，早期恢
复活动。对有的患者则没有达到这样的结果，其中医原性的原因造成一次次进行更大的手术。脊柱结核病有一定的社会
性，早日下床的意义要根据患者情况来定，由患者自己选择
为好。微创治疗根据患者病情和椎体破坏严重程度而定，有
的始终不需限制患者的活动，比较严重者卧床４个月左右即可，而预期更严重的不稳定者才施行各种开放手术。
微创的观点和方法代表了一种时代的趋势，但是能否成为脊柱结核治疗的主流需要看患者的医疗知识普及程度和医生的掌握程度。为患者服务的时候。医生不但要从医学，还要从社会学、心理学的角度综合考虑问题。脊柱结核的初期。单纯使用药物治疗即可；出现了各种病理改变，使用微创的方法可以治愈原发病灶；只有出现了脊髓神经损伤症状，经过短期治疗病情依然进展者，严重脊柱畸形影响功能、美观、出现脊髓神经症状者，才施行开放手术矫形。其他部位的炎症，不到万不得已很少使用切除的方法进行治疗。肢体的骨
照作者的图２（本刊２０１０年第２０卷第７期７１９页）和图７
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髓炎，尽量不用截肢的方法。肝炎不到肝坏死、肝功能衰竭，几乎不用肝移植。肺结核不到毁损肺，也不采用肺叶切除。脊柱结核属于炎症畴，如果应用药物能够治愈，为什么要施行病灶彻底切除、病椎切除？采用这样的外科手段一定要有前提条件。对作者图示的这样轻度的脊柱结核病例施行开放手术，按照骨科教程的方法进行推广。我们认为值得商榷。
许多发展中国家是脊柱结核高发地区，单纯药物治疗是ｌ｜缶床治疗方法之一，依然达到了比较好的治疗结果［５－４；１。我们在考虑脊柱结核治疗的过程中，过分担心了各种病理改变可能产生的不良后果。混淆了治愈病灶和解除脊髓神经压迫、矫正脊柱畸形的目的，产生了手术越做越大的理念和现状。
总的来说，认为《脊柱结核的手术策略》限定的彻底病灶清除术适应证范围过宽，手术策略创伤过大。从微创的角度看，大多数病例均可以通过单纯保守治疗或微创治疗而治愈。在百花齐放、百家争鸣的时代，制订骨科教程这样的经典文章一定要经得起推敲。
本文欢迎批评，欢迎争鸣。
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（本文编辑：马宏庆）
【编者按】《中华骨科杂志）２０１０年第７期发表了宁夏骨结核的高发地区，他们的病例多、经验丰富，同时许建中教授多年来一直从事有关骨结核的研究，故请他对上述两篇文章进行评述。令我们十分感动的是，许建中教授不仅针对这两篇论文进行了详尽的分析和总结，并结合自己的研究成果对两篇文章的观点进行平衡和补充，内容详尽、高屋建瓴。
从张西峰教授文章中，使我们体会到了作者对脊柱结核治疗研究的执著和孜孜不断地探索精神，也感谢他对《中华骨科杂志》的关心和关注。编辑部的同仁也都阅读了张西峰教授的来信，并提出了各自的看法，归纳起来总结如下：
首先，没有提供微刨治疗脊柱结核的相关基础研究数据，虽然提到其７年间治疗１８６例腰椎和腰骶椎结核，但该文中未介绍相应的临床资料和预后结果数据，如临床分型、节段分布、预后结果等，也没有自己关于开放手术与微创的两种方法的对比研究，造成只是临床经验的感觉。其次，疾病治疗效果的好坏与医生的技术擅长和手术水平有很大关系，术者的手术技巧会对疾病的治疗结果有很大影响，所以在面对同一种疾病的情况下，不同医生会根据自己的技术擅长、技术水平及熟练程度，选择不同的手术方法或术式．这是大家都可以理解的普遍道理。
再次感谢上述三位作者对《中华骨科杂志》的关心和帮助，也希望国内的广大骨科医生针对本刊的论文提出自己的观点和认识。《中华骨科杂志》作为一个开放的学术交流平台。欢迎不同的学术观点进行交流和讨论，只有这样才能展示问题的不同侧面，加深对问题的认识，共同提高学术水平。
中华骨科杂志编辑部
医科大学附属医院王自立教授的骨科教程一一《脊柱结核的手术策略》。王自立教授认为脊柱结核的手术策略与脊柱结核的治疗原则、治疗方法一样，应根据脊柱结核的治疗目的进行制定。脊柱结核的治疗包括四个目的：治愈病灶、重建脊柱稳定性、恢复脊髓功能和早日康复。并提出了基于上述四个治疗目的制定的脊柱结核手术策略，即清晰显露，直视下操作；确认并彻底清除结核病灶；合理重建脊柱稳定性，恢复脊髓功能；早日康复完全融汇于上述策略之中，故未单独列出。外科医生必须牢固树立以下两个观念，才能保证手术圆满成功。首先是整体观念，即每例脊柱结核的手术治疗都是完整而系统的操作，手术策略的每一步均互相联系、密不可分。其次，坚持手术治疗一次成功的观念，术前必须将各种检查资料，特别是Ｘ线片、多排螺旋重建ＣＴ、ＭＲＩ、Ｂ超等融汇贯通，综合分析，形成立体概念，从而制定完整而可靠的手术计划。
该教程凝聚了王自立教授多年来有关脊柱结核的基础与临床研究的成果与经验，并经过精心的整理和升华。该文图文并茂，系统、全面地介绍了脊柱结核的手术策略与治疗原则，理论与实践相结合，受到广大读者的欢迎和关注，对提高和规范我国脊柱结核的治疗具有指导性的意义。
《脊柱结核的手术策略》发表后，《中华骨科杂志》编辑部收到了张西峰教授的读者来信，对该文提出了不同的看法，认为“这样的手术策略有失偏颇，形成今后的骨科教程有误导读者进行过度治疗的倾向”。收到这封读者来信后，编辑部即将张西峰教授的来信转给许建中教授，这是考虑到重庆是
万方数据