吸入性肺炎的研究进展

・209・

　　讨论　LAM 是一种罕见疾病。是以肺淋巴管、小气道和小血管及其周围的平滑肌细胞弥漫性异常增生为特征, 引起肺淋巴管、细支气管及小血管狭窄或阻塞, 导致肺功能障碍的弥漫性肺间质疾病[1]。本病病因不明, 几乎均发生于育龄期妇女, 可能与雌激素异常有关[1]。主要临床表现为进行性呼吸困难、咯血、气胸、乳糜胸、咳嗽、胸痛、乳糜腹等, 少数可有肾血管平滑肌脂肪瘤, 腹腔淋巴结肿大及其他部位淋巴管平滑肌瘤。胸部HRCT 检查可见双肺弥漫分布的小囊状改变

[2]

入院。黄体酮治疗现可能为LAM 较好的治疗方法, 两侧卵巢摘除术作为对黄体酮无效的二线治疗[1]; 卵巢放射治疗等可能有效; 内科治疗无效, 肺功能损害严重的可考虑肺移植。本例患者因肺功能及身体体质差未行特殊治疗, 对症治疗无效, 不能胜任肺移植。

凡育龄期妇女发生进行性呼吸困难、气胸、咯血、乳糜胸等要考虑本病可能。积极行检查及肺活检作病理学检查, 、早治疗12

。血气分析多有低氧血症。肺功能检查可有肺容积

增加, 气道阻塞及弥散功能下降。本病极易误诊为肺间质纤维化、间质性肺炎、肺气肿、肺结核、支气管扩张、炎及结缔组织疾病[2]。活检作病理学检查, 体染色阳性, HMB45[1]。本例患者临床、HRCT 及病理检查均符合LAM 。本病尚无有效治疗方法, 呼吸困难症状突然加重者, 须注意气胸等并发症应及时

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(收稿日期:2009212216　收稿日期:2010202226)

(本文编辑:许扬)

・综述・

吸入性肺炎的研究进展

范志强　瞿介明　朱惠莉

上海市华东医院呼吸内科(上海　200040)

　　吸人性肺炎是指口咽部分泌物和胃内容物反流吸入至喉部和下呼吸道, 引起的多种肺部综合征, 吸入量较大时可引起急性化学性吸入性肺炎, 如果吸入量小且将咽部寄植菌带入肺内, 可导致细菌性吸入性肺炎, 常见于老年人、患有神经系统疾病或脑血管病的患者, 是导致老年人死亡的主要危险因素。其他吸入综合征包括气道阻塞、肺脓肿、外源性类脂质综合征、慢性间质性肺炎和偶发分枝杆菌性肺炎等。现将细菌性吸入性肺炎(简称吸入性肺炎) 的研究进展综述如下。

一、吸入性肺炎的危险因素

吸入性肺炎最常见的危险因素为意识水平下降、吞咽困难(食管恶性肿瘤或狭窄, 神经系统疾病) 、胃食管反流、上呼吸消化道结构异常、气管插管、留置胃管、胸腹部手术或创伤、胃排空延迟、口腔不卫生、高龄、缺乏护理等[1]。社区获得性吸入性肺炎(community 2acquired as p irati on pneu monia,

CAAP ) 与长期护理机构获得性吸入性肺炎(continuing care facility 2acquired as p irati on pneu monia, CCF AP ) 的易感因素存

长期护理机构获得性肺炎患者中符合CCF AP 诊断的患者有

134例(30%) , 其中72%的患者有神经系统病变(包括脑血

管意外、痴呆、帕金森综合征、阿尔茨海默病、多发性硬化、智力障碍和脑部肿瘤) 导致的吞咽功能障碍。

二、常用的评估吸入风险的方法

70%的中风患者吞咽反射受损, 缺血性中风患者可出现

食管上括约肌张力增加, 食管下括约肌张力减低, 胃排空延迟, 肠道扩张和蠕动减弱[3], 这些都增加了吸入性肺炎的危险。对吞咽功能障碍进行正确的诊断和采取相应的治疗可以降低吸入性肺炎的发生率[4]。对口咽性咽下困难的临床评估可通过三方面进行, 包括腭咽反射异常(腭反射和咽反射) 、经口进食时咳嗽和吞咽后声音改变, 但这只能进行粗略的评估, 而且不能预测静态吸入。目前常用的检测吸入发生的方法如下。

1. 简单的评估试验:包括吞咽激发试验和吞水试验

[5]

吞咽激发试验正常的反应是在上咽部注射014mL (第一步) 和2mL (第二步) 蒸馏水后3s 内诱导出舌咽反射, 注射

014mL 时发现吸入的敏感度和特异度分别为100%和8318%, 使用2mL 时敏感度和特异度分别为7614%和100%; 进行吞水试验时受试者10s 内饮用10mL 水, 如果饮

在差异[2], 1499例社区获得性肺炎患者中符合CAAP 诊断的有155例(1013%) , CAAP 患者出现意识下降主要原因为酒精过量(1219%) 、镇静药物过量(2113%) 和肝性脑病

(717%) , 其中29%是由于中枢性疾病引发的吸入。447例　　通讯作者:瞿介明, E 2mail:j m qu64@yahoo . com. cn

水过程没有中断, 没有发生误吸, 为正常试验结果, 其敏感度和特异度分别为72%和7013%。

2. 电视透视检查:静态吸入是指食物进入真声带下方,

・210・却没有咳嗽或其他不适主诉, 发生静态气管支气管吸入的患者的肺炎危险增高了13倍[6], 是老年院内获得性肺炎的非常重要的危险因素。电视透视检查可以对吞咽功能障碍作出病理生理的诊断, 是诊断吞咽功能障碍的金标准, 对发现老年人的吞咽功能障碍和静态吸入非常敏感, 80岁以上老年人电视透视检查吞咽功能正常的人很少。检查时患者口服泛影葡铵造影剂, 高分辨率录像记录下全部吞咽动作。

Terr é等

[7]

浓度可以评估咳嗽的敏感性) 均有降低, 诱导痰中P 物质浓度也明显下降, 这些可能是帕金森病患者容易发生吸入性肺炎的重要原因。

4. 其他检测方法:富脂肺巨噬细胞被认为是发生吸入的

标志, Para mes waran 等[17]发现诱导痰富脂巨噬细胞指数与食管pH 相关, Ada m s 等[18]发现富脂巨噬细胞指数是吸入的敏感指标, 但缺乏特异性。, 不能单独。

, Farrell 等

[]

研究了64例重度脑血管意外急性期后未能恢复

正常且伴有可疑吞咽功能障碍患者的临床表现与电视透视检查的相关性, 电视透视检查发现8715%的患者具有某种类型的吞咽功能障碍, 53%,

8318%(组儿童患者与非GERD 患

, 两组富脂细。Metheny 等[20]发现肺炎组的痰液胃蛋白酶阳性率明显高于非肺炎组(42%比21%) , 肺炎的发生率与气管分泌物胃蛋白酶水平的升高相关。Clayt on 等[20]研究了23例中风患者的食管pH 值, 发现有9例患者食管

pH 值低于515, 提示存在吸入。这些检测方法对吸入性肺

主要表现包括口腔(控障碍

(39%) , 断续吞咽(20%) 也提示口

腔期的保护功能下降咽部期吞咽功能障碍包括鼻咽反流

(3%) 、梨状隐窝残留(20%) 和环咽功能不全(11%) 。咽部

期还有其他的保护功能受损的征象:48%的患者造影剂渗漏至咽前庭, 66%的患者伴有吸入(5例为吞咽前吸入, 咽部收缩时吸入的患者有36例, 6例吞咽后吸入) ; 发生吸入的患者中有21例(50%) 吞咽时没有咳嗽症状, 属于静态吸入。颅内后循环有病变的患者电透检查吞咽异常的发生率明显高于前循环病变的患者。有经口气管插管史的患者和颚咽反射功能障碍的患者更易出现静态吸入。临床评估结果和吸入无明显相关性, 临床评估对预测吸入和静态吸入的价值有限, 电视透视检查常常是必须的。如果不能完成电视X 线透视吞咽功能检查(VFSS ) , 可考虑用纤维光学内镜吞咽检查作为替代手段, 可在床旁对患者的吞咽情况进行评估。吞咽反射前有食物渗漏至梨状隐窝和喉前庭, 或吞咽后上述部位有食物残留可能发生误吸。Martino 等

[8]

炎的诊断价值仍需进一步研究明确。

通过对胃蛋白酶的检测发现, 当同时存在气管插管和鼻饲管两项危险因素时, 吸入发生概率显著升高。Metheny 等[20]研究了机械通气并接受鼻饲患者的吸入发生率和危险因素, 在4d 的观察期内, 360例患者收集了5857份气道分泌物标本进行胃蛋白酶检测, 阳性率为3113%, 至少发生一次吸入事件的患者占8819%(n =320) , 第1d 肺炎的发生率为24%, 至第4d 则升高至48%。

三、吸入性肺炎的病原学

1. 口腔细菌清除能力降低与致病菌寄植的关系:口腔清

除能力降低可引起口咽部细菌寄植增加。早期研究发现, 干燥综合征患者和辐射引起腮腺炎患者口咽部革兰阴性杆菌寄植明显增加[22]。Pal m er 等[23]用99m 锝标记人血白蛋白, 注入口咽部后根据放射性衰减速度评估口腔清除能力, 结果发现口腔有革兰阴性杆菌和金黄色葡萄球菌寄植的患者口腔清除能力明显降低, 口服抗抑郁药的患者口腔清除能力也明显降低, 有革兰阴性杆菌寄植的患者口腔弹性蛋白酶活性增加了5倍。弹性蛋白酶可改变细胞表面纤维联接蛋白结构, 使上皮细胞表面细菌受体增加, 更易于被细菌黏附寄植。细菌可以激活炎症细胞产生弹性蛋白酶等炎症介质, 启动炎症瀑布效应, 进一步增加细菌寄植, 形成恶性循环, 最终形成有利于致病菌生长的环境。

2. 不同来源患者的致病菌特点:长期住院患者或者护理

的一篇系统综

述发现脑血管意外患者吞咽障碍的发生率为37%～45%, 使用临床试验诊断的发生率为51%～55%, 使用仪器检查吞咽障碍的发生率为64%～78%; 吞咽功能障碍患者发生肺炎的危险明显升高, 而发生吸入的危险更加明显。正确的诊断吞咽功能障碍并采取相应的干预措施应该可以降低肺炎的发生率。

3. 咳嗽反射的评估:完善的咳嗽反射是气道的重要保护

机制, Nakaj oh 等[9]发现咳嗽反射受损越严重, 肺炎发生率越高。有研究发现随着年龄的增加, 咳嗽反射并没有降低, 老年患者可能因为潜在的神经肌肉疾病和上消化道功能紊乱而导致吞咽和咳嗽反射降低[10]。咳嗽效率降低可能是由于咳嗽动力部分(如可用咳嗽峰流速评估的咳嗽强度) 和咳嗽感觉部分(如咳嗽反射敏感性) 下降引起的。文献报道自主咳嗽峰流速下降和咳嗽敏感性降低的脑血管意外患者发生吸入性肺炎的危险明显升高[11, 12], 肌营养不良、肌萎缩侧索硬化症和脊髓损伤的患者咳嗽峰流速明显下降, 容易出现致命的吸入性肺炎[13, 14]。心肺联合移植的患者咳嗽敏感性明显降低, 也容易发生吸入性肺炎[15]。Ebihara 等[16]发现早期帕金森病患者咳嗽动力下降, 晚期患者咳嗽动力和咳嗽敏感性(超声雾化吸入浓度倍增的枸橼酸溶液, 引起咳嗽的最低

机构的患者口咽部革兰阴性杆菌和金黄色葡萄球菌寄植增加, 常见的致病革兰阴性杆菌包括流感嗜血杆菌、铜绿假单胞菌、肺炎克雷伯菌、嗜麦芽窄食单胞菌和大肠杆菌等,

C AAP 患者痰液还可分离到肺炎链球菌。Su m i 等

[24]

发现

6415%的老年牙病患者(89/138) 尖牙菌斑中分离到潜在的

呼吸道致病菌, 主要包括金黄色葡萄球菌(2514%) 、肺炎克雷伯菌(1811%) 、铜绿假单孢菌(1811%) 和阴沟肠杆菌

(1116%) 。Russell 等[25]发现长期居住在护理机构的老年

人的牙菌斑比相同年龄的门诊牙科患者更容易发生潜在的呼吸道致病菌寄植。医院和护理院的患者经常使用制酸剂

・211・

(H2受体阻滞剂、质子泵抑制剂) 和接受胃肠道营养, 更容镜胃造瘘(PEG ) 及胃空肠管置入术均不能减少吸入性肺炎的发生率, Panagi otakis 等[35]研究发现, 直接经皮内镜空肠造口术可显著减少有高度吸入危险患者的吸入事件和吸入性肺炎的发生率, Tokunaga 等[36]对198例经皮内镜胃造瘘术的患者(平均年龄78岁) 进行了回顾性分析, 手术前6016%的患者曾有过肺炎, 1个月生存率8714%, 6个月生存率

5216%, 1年和33811%和2213%; Cox 风

易出现胃肠道革兰阴性杆菌和金黄色葡萄球菌的寄植。

Segal 等

[27]

发现老年留置鼻胃管患者空腹胃液标本致病菌

阳性率为74%, 主要为变形杆菌(26%) 和大肠杆菌(22%) ; 口咽部致病菌分离率为69%, 主要为变形杆菌(24%) 和铜绿假单胞菌(21%) , 所以老年留置胃管的患者胃部也是吸入性肺炎致病菌的重要来源。

3. 厌氧菌与吸入性肺炎:厌氧菌也是吸入性肺炎重要的

(

致病菌, 早期研究发现吸入性肺炎患者最常分离到的厌氧菌为拟杆菌属、消化链球菌属和梭形杆菌属细菌。El 2S olh 等[27]对95究, 呼吸道标本在就诊4d 得, U , 同, 54例至少分离出一种致病菌, 11, 12例为混合感染(其中1例分离到3种致病菌) , 作者认为对老年吸入性肺炎患者应考虑使用覆盖厌氧菌的药物。Tokuyasu 等[28]认为美罗培南是治疗老年重症吸入性肺炎的有效药物。

三、吸入性肺炎的预防

1. 饮食与口腔卫生:预防进食时食物呛入气管对预防吸

, 对咳嗽起原动力作用, 血管紧张素转换酶抑制剂

(ACE I ) 类药物可增加血清和气道内P 物质浓度, 降低咳嗽

阈值, 减少吸入性肺炎的发生。口服ACE I 的高血压患者肺炎的发生率降低。对严重吞咽困难和误吸者建议应用ACE I 类药物, 即使血压正常亦应常规使用。促胃动力药物可加速胃排空, 减少空腹胃容积, 降低吸入危险。一项大样本病例

(病例组12044例) 对照研究似乎纠正了以往的观点, 认为

老年人使用抗抑郁药不会增加吸入危险, 对并存疾病进行校正后肺炎的OR 值由1161(95%C I 1146～1178) 降为0189

(95%C I 0179～1100) , 吸入性肺炎的OR 值由1145(95%C I 0165～3124) 降至0163(95%C I 0123～1171)

[37]

入性肺炎较为重要。一般认为脑血管意外的患者最适合进食泥状食物。适当的进食体位可显著提高吞咽安全性, 一般认为躯干与地面角度>45°最安全[29]。及时清除口腔内食物残渣和口腔内分泌物, 可降低口咽部潜在致病菌寄植, 增强咳嗽反射的敏感性, 恢复吞咽反射[30], 防止食物和痰液吸入气管。一项随机临床试验研究口腔护理是否能降低吸入性肺炎的发生率[31], 结果显示口腔护理组肺炎发生率为

11%, 非口腔护理组肺炎发生率为19%, 但统计结果没有差

。镇静剂可

降低咳嗽反射的敏感性, 增加误吸的危险; 而抗组胺剂和抗胆碱药可抑制唾液分泌, 增加口咽部细菌寄植, 加重吞咽困难, 应避免使用[29]。

5. 其他措施:在喉返神经周围埋藏电极, 电刺激喉下和

舌骨周围肌肉对重度吞咽障碍可能有效, 需要进一步的研究[38]。目前不推荐对吞咽肌肉乏力的患者进行肌肉力量训练和电刺激治疗, 顽固性吸入的患者可考虑外科手术治疗[39]。

参

异。学者们认为应对咀嚼吞咽不畅者在每次进餐后清洁口腔, 防止食物残渣及口腔分泌物滞留口腔引起口腔炎或误吸; 鼻饲者每日至少进行2次口腔清洁, 生活能自理的患者, 每日早、晚各漱口1次

[26]

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2. 留置胃管:对于重度吞咽障碍的患者鼻胃管可以保证

营养供给, 防止自主进食时食物呛入气管, Nakaj oh 等[32]认为有严重吞咽困难的卒中患者经口进食者的肺炎发生率

(5413%) 明显高于鼻饲者(1312%) , 但鼻胃管本身也是吸

入的危险因素。一项对102842例居住在护理机构人群的大样本回顾性研究发现, 鼻胃管是可预测吸入的18个危险因素中预测强度第三的危险因素[33], 鼻胃管引起吸入的可能机制包括食管括约肌完整性缺失、下食管括约肌的松弛频率增加和咽颌内收反射敏感性下降。临床上应该权衡利弊决定是否给予胃管鼻饲饮食, 对严重吞咽困难和有误吸的老年患者建议短期留置胃管。在鼻饲前应检查胃内残余物, 在鼻饲时和鼻饲后30m in 嘱患者保持坐位, 每次鼻饲量应

[29]

。据报道

50%的吸入在夜间发生, 机械通气时平卧位的患者静态吸入

发生率估计有80%, 有人建议夜间停止鼻饲, 鼻饲时不能平卧

[34]

。

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