大单元九 呼吸系统常见疾病
第一节 肺炎 第二节 支气管哮喘
第三节 慢性阻塞性肺病（COPD ） 第四节 肺结核 第一节 肺炎
一、概述
肺炎是指终末气道、肺泡和肺间质的炎症，可由病原微生物、理化因素、免疫损伤、过敏反应及药物损伤所致。
二、临床表现与分类
肺炎可按解剖、病因或患病环境加以分类。 （一）按解剖分类 1. 大叶性肺炎（肺泡性） 2. 小叶性肺炎（支气管性）
3. 间质性肺炎
（二）按病因分类 细菌性肺炎：
非典型病原体肺炎（如支原体肺炎、军团菌肺炎）、 病毒性肺炎： 肺真菌病：
理化因素所致肺炎（如放射性肺炎、胃酸吸入引起化学性肺炎等）。 （三）按患病环境分类
1. 社区获得性肺炎 指在医院外罹患的感染性肺炎 2. 医院获得性肺炎
（包括护理院、康复院等）内发生的肺炎，还包括呼吸机相关性肺炎（VAP ）和卫生保健相关性肺炎（HCAP ）。
肺炎的临床表现——
社区获得性肺炎（CAP ）临床诊断依据： 医院获得性肺炎（HAP ）临床诊断依据： 社区获得性肺炎（CAP ）临床诊断依据是：
①新近出现的咳嗽、咳痰或原有呼吸道疾病症状加重，并出现脓性痰，伴或不伴胸痛； ②发热；
③肺实变体征和（或）闻及湿性啰音；
④WBC ＞10×109/L或＜4×109/L，伴或不伴中性粒细胞核左移；
⑤胸部X 线检查显示片状、斑片状浸润性阴影或间质性改变，伴或不伴胸腔积液。 以上①～④项中任何1项加第⑤项，除外非感染性疾病可做出诊断。 医院获得性肺炎（HAP ）临床诊断依据
X 线检查出现新的或进展的肺部浸润影加上以下3个临床表现中的2个或以上可以诊断：
①发热超过38℃； ②血白细胞增多或减少； ③脓性气道分泌物。 ◆CAP 常见病原体——
呼吸道病毒（甲、乙型流感病毒，腺病毒等）等。 ◆ HAP常见病原体——
杆菌、不动杆菌属等。
显增加的趋势。
三、肺炎的药物治疗 （一）对症治疗 休息；
体温升高者可适当补液； 痰液黏稠者予氨溴索等化痰；
咳嗽剧烈但痰量不多者可适当使用镇咳药。 （二）抗菌药物治疗——抗感染
1. 社区获得性肺炎用什么药？ 2. 医院获得性肺炎用什么药？ 3. 重症肺炎用什么药？ 1. 社区获得性肺炎
（1）青壮年和无基础疾病的CAP 患者—— 由于我国肺炎链球菌对大环内酯类抗菌药物耐药率高，故不单独用该类药物治疗。
（2）老年人、有基础疾病或需要住院的CAP ——
常用第二、三代头孢菌素、β-内酰胺类/β-内酰胺酶抑制剂，或厄他培南等碳青霉烯类，可联合应用大环内酯类，或者氟喹诺酮类。
2. 医院获得性肺炎
在明确感染的病原体后，则应根据呼吸道或肺组织标本的培养和药物敏感试验结果调整抗菌药物，尽量使用抗菌谱较窄且疗效确切的抗菌药物。
3. 重症肺炎
四、用药注意事项与患者教育
（1脉途径转为口服治疗。 （2）观察疗效
X 线胸片病灶吸收较迟。
如72h 后症状无改善，其原因可能有： 需仔细分析，并进行必要的检查，给予相应处理。 （3）疗程
7～10天或更长疗程。 （4）停药指征
体温正常48～72h ，无肺炎任何一项临床不稳定征象可停用抗菌药物。 肺炎临床稳定标准为： ②心率≤100次/分； ③呼吸频率≤24次/分； ④血压：收缩压≥90mmHg ；
⑥能够口服进食； ⑦精神状态正常。
（4）注意观察和预防所使用抗菌药物的相关不良反应。 （5 ①流感疫苗重点推荐人群为： 6～35个月的婴幼儿； 60岁以上的老年人； 慢性病患者及体弱多病者；
医疗机构从业人员和服务行业从业人员。
流感疫苗的防护时间多是半年左右，一般在9～11月接种。
②肺炎球菌疫苗
适应人群与流感疫苗相同；
免疫功效可维持5年，肺炎疫苗可以在全年任何时间接种，也可以与流感疫苗同时接种，使用不同的注射器在不同部位接种。 表9-1 肺炎常用抗菌药物
第二节 支气管哮喘
―、概述
◇气道高反应性
哮喘发病具有家族聚集现象，亲缘关系越近，患病率越高。 哮喘发病受环境因素的影响较大，环境因素如下： （1）过敏原性因素 略！
（2）非过敏原性因素 大气污染、吸烟、运动、肥胖等。 二、临床表现与分期 （一）症状
症状可在数分钟内发作，持续数小时至数天，经平喘药物治疗后缓解或自行缓解。 喘！
唯一症状的不典型哮喘称为咳嗽变异性哮喘（CVA ）。 （二）体征
发作时典型体征是双肺可闻及广泛的哮鸣音，呼吸音延长。
（三）分期 1. 急性发作期 2. 慢性持续期
（1 （2
（330次/分，常有三凹征，闻及响亮、弥漫的哮鸣音，心率增快常＞120次/ （4 三、支气管哮喘的药物治疗 哮喘治疗的目标是
控制性药物（抗炎药物）
吸入性糖皮质激素（ICS ）、白三烯受体拮抗剂 缓解性药物（支气管舒张剂） β受体激动剂、茶碱类、抗胆碱类
正常的支气管
哮喘发作的支气管 （一）药物作用特点及注意事项 分为：
（1）吸入型糖皮质激素
药物种类：
表9-2 吸入型糖皮质激素的每日剂量高低与互换关系
收。
长期吸入较大剂量糖皮质激素（＞1000μg/d）者应注意预防全身性不良反应。 （2）口服糖皮质激素
10≤mg/d，然后停用或改用吸入剂。
（3）静脉糖皮质激素
较长、不良反应较多，应慎用。
逐渐减量，然后改口服和吸入剂维持。
儿童用药： 2. β2受体激动剂
β2受体激动剂的分类
3. 白三烯受体阻断剂
治疗药物和中至重度哮喘的联合治疗用药
常用药物：孟鲁司特和扎鲁司特。
正常。
4. 磷酸二酯酶抑制剂（茶碱类药物） √增强呼吸肌的力量； √舒张支气管 √气道抗炎作用
口服：用于轻～中度哮喘，尤其使用夜间哮喘症状的控制 静脉给药：主要应用于重症和危重症哮喘。 注意：
静脉注射速度过快可引起严重反应，甚至死亡。
引起抽搐乃至死亡。
减慢，应减少用药量。 5. 抗胆碱药
β2受体激动剂弱）； 减少痰液分泌。
10分钟起效，维持4～6h 。
β2受体激动剂联合应用，尤其适用于夜间哮喘及多痰的患者。
作用更强，持续时间更久（24h ），目前只有干粉吸入剂。 主要用于哮喘合并慢阻肺以及慢阻肺患者的长期治疗。 6.IgE 抗体
IgE 与IgE 效应细胞表面受体结合的作用。
ICS ）和LABA 联合治疗后症状仍未控制且血清IgE 水平增高的重症哮喘患者。
2周皮下注射1次，持续至少3-6个月。 该药临床使用的时间尚短，其远期疗效与安全性有待进一步观察。
（二）急性发作期的治疗
治疗目标：尽快缓解气道痉挛，纠正低氧血症，恢复肺功能，预防进一步恶化或再次发作，防止并发症。
控制之后，对所有急性发作的患者都要制订个体化的长期治疗方案。 1. 轻度
经定量气雾剂（MDI ）吸入SABA ，在第1小时内每20分钟吸入1～2喷。随后可调整为每3～4小时吸入1～2喷。
如果疗效欠佳，可加缓释茶碱片，或加用短效抗胆碱药气雾剂吸入。
2. 中度
吸入SABA （常用雾化吸入），第1小时内可持续雾化吸入。联合应用雾化吸入短效抗胆碱药、激素混悬液，也可联合静脉注射茶碱类。
如果疗效欠佳，应尽早口服激素，同时吸氧。
3. 重度至危重度 基本方案：
加或不加：机械通气治疗。
机械通气指征：包括呼吸肌疲劳、PaCO2＞45mmHg 、意识改变。 （三）慢性持续期的治疗 分级：1级～5级
哮喘慢性持续期的治疗方案
注：＊推荐使用的治疗方案，但也要考虑患者的实际情况，如经济收入和当地的医疗资源等。 低剂量糖皮质激素指：每日吸入布地奈德（或等效其他糖皮质激素）200～400μg ，中等剂量为＞400～800μg, 高剂量为＞800～1600μg 。 治疗起点：
1. 2.
3. 初治患者1～3个月回访，以后每3个月随访1次。当哮喘控制维持至少3个月后，治疗方案可以降级。
（四）咳嗽变异性哮喘的治疗原则
与典型治疗相同，疗程则可以短于典型哮喘。 咳嗽变异性哮喘治疗不及时可以发展为典型哮喘。 （五）难治性哮喘的治疗
规范治疗至少6个月仍不能达到良好控制的哮喘。 治疗包括：
①首先排除患者治疗依从性不佳，并排除诱发加重或使哮喘难以控制的因素；
②给予高剂量ICS 联合/不联合口服激素，加用白三烯受体阻断剂、抗IgE 抗体联合治疗； ③其他可选择的治疗包括免疫抑制剂，支气管热成形术等。 四、用药注意事项与患者教育 （一）用药注意事项
依据我国《支气管哮喘防治指南》，哮喘者在应用吸入型糖皮质激素时宜注意下列事项： ①吸入型糖皮质激素不适宜用于急性哮喘患者，不应作为哮喘急性发作的首选药。 ②用量：分为起始剂量和维持剂量。
分2～4次给予，一般连续应用2年。 （二）患者教育
（1）对哮喘患者进行哮喘知识的健康教育、有效控制环境、避免诱发因素，需贯穿于整个哮喘治疗过程中。
（2）结合每位患者的具体情况，找出诱因以及避免诱因的方法，如减少过敏原吸入，避免剧烈运动。 （3）掌握正确的吸入技术。
（4）学会在家中自行监测病情变化，并进行评定。
（5）熟悉哮喘发作的先兆表现，学会哮喘发作时进行简单的紧急自我处理办法。
女，34岁。哮喘患者。平时规律使用吸入激素，偶有需要使用短效β2受体激动剂治疗，症状控制较满意。近来过敏性鼻炎发作，喘息症状出现波动。此时为加强抗炎效果，宜首先选择的药物是 A. 茶碱缓释片 B. 长效β2受体激动剂 C. 白三烯受体调节剂 D. 口服激素 E.H 1受体阻滞剂
第三节 慢性阻塞性肺病（COPD ）
气短、活动耐力下降。
全球40岁以上人群的发病率高达9%～10%（我国8.2%）。 【正确答案】C
气流受限进行性进展 ↓ 肺动脉高压 ↓ 肺心病 ↓ 呼吸功能衰竭
COPD 是可以预防及治疗的疾病。
风险因素有： ①吸烟；
②大气污染和粉尘、职业粉尘； ③感染；
④遗传因素（如α1-抗胰蛋白酶缺乏症）和肺发育不良； ⑤副交感神经功能亢进，气道高反应性； ⑥营养不良； ⑦社会经济地位较差。 二、临床表现与分期 （一）临床表现 1. 咳嗽、咳痰 2. 呼吸困难
3. 体征 “桶状胸”，长期缺氧出现口唇紫绀、杵状指 4. 全身异常（肺外表现）
营养不良、肌少症、骨质疏松、贫血、抑郁、肺动脉高压、心力衰竭等。
（二）诊断
◎任何有慢性咳嗽或咳痰，呼吸困难，且有暴露于危险因素病史的患者；
◎除外其他疾病（哮喘、支气管扩张、充血性心衰、肺结核等） 可诊断
（三）分期 1. 稳定期
咳嗽、咳痰、气短等症状稳定或症状轻微。 2. 急性加重期
出现超过日常状况的持续恶化，咳嗽气急加重，痰量增多呈脓性或粘脓性。
三、治疗
治疗目标：预防和控制症状，减少急性加重频次和程度，改善健康状况和运动耐力。 （一）预防与一般治疗
（1COPD 患者肺功能进行性下降；康复锻炼；营养支持。 （2
（3
（二）COPD 分期治疗原则 可针对性使用抗菌药物；
促进排痰，加强营养支持，保持大便通畅。
2受体激动剂、抗胆碱能药物等支气管舒张剂。
FEV 1＜50%预计值且有临床症状及反复加重的COPD β2受体激动剂为宜；
稳定期COPD 患者根据肺功能进行严重程度分级： 0级～Ⅳ级
表6-4 稳定性慢阻肺的分级
不同COPD 级别推荐的治疗方案
（三）治疗药物 1. 支气管舒张剂
——是COPD 治疗的核心药物！
见表9-5 β2受体激动剂，沙丁特步和特罗； M 受体阻断剂；托塔天王扩管腔； 茶碱制剂一大堆；缓释控释和静脉； 白三烯受体阻断剂，扎鲁孟鲁各司特 表9-5 支气管舒张剂
*注意监测茶碱的血药浓度。
2. 糖皮质激素
COPD 稳定期患者可改善症状，减少急性发作频率。 如：氟地卡松-沙美特罗、布地奈德-福莫特罗。
善肺功能。 3. 镇咳药
镇咳药一般只用于剧烈咳嗽影响生活和睡眠，不建议日间过度止咳。常用药物如复方甲氧那明胶囊、复方甘草片、棕胺合剂等。 4. 祛痰药和黏痰调节剂
常用药物盐酸氨溴索（30～60mg tid ）、乙酰半胱氨酸（600mg qd ～tid ）、标准桃金娘油（儿童：120mg bid ，成人：300mg tid）、羧甲司坦（0.25g tid）等。 5. 抗菌药物
只用于有感染的情况，不需长期使用。 （四）机械通气
若患者病情加重，出现呼吸性酸中毒、严重呼吸困难、呼吸肌疲劳、血流动力学不稳定、神志异常等表现时，可考虑机械通气（无创、有创机械通气）。 四、用药注意事项与患者教育 （1）用药注意事项 1. 规范应用抗菌药物 2. 规范应用糖皮质激素 3. 规范应用白三烯受体阻断剂 4. 规范应用黏痰调节剂 5. 规范应用磷酸二酯酶抑制剂 6. β2受体激动剂
7. 异丙托溴铵
8. 规范应用过敏介质阻释剂 3. 规范应用白三烯受体阻断剂
（1且有蓄积性，仅适用于轻、中度哮喘和COPD 稳定期的控制，或合并应用以减少糖皮质激素和β2受体激动剂的剂量。
（2）在治疗COPD （3高，在与茶碱合用时，应监测茶碱的血药浓度。 4. 规范应用黏痰调节剂
（1 （2
（3 5. 规范应用磷酸二酯酶抑制剂 对急性心肌梗死、严重心肌炎 活动性消化溃疡者 惊厥者 对心律失常、青光眼、充血性心力衰竭、肺源性心脏病者、高血压、冠心病、严重低血氧症、甲状腺功能亢进者、妊娠及哺乳期妇女慎用。 8. 规范应用过敏介质阻释剂 （1危险作业者慎用； 妊娠期妇女禁用。 急性发作期不用。
严重肝、肾功能不全者剂量酌减。
（2在获得疗效后，逐步减量后再停，不能突然停药，以免哮喘复发。 （二）患者教育
（1）戒烟；避免吸入粉尘、烟雾、有害气体等。
（2）秋冬季防寒保暖，预防感冒；保持室内空气新鲜，定时开窗通风。
（3
（5）控制性低浓度氧疗。
（4）改善营养状态，在呼吸衰竭期避免摄入高碳水化合物。“高脂、低糖膳食”
（6）抗菌药物不宜滥用，严格把握用药指证，治疗开始前留取痰标本，首先晨起后清洁口腔，用力咳出肺内深部的痰液，放入无菌痰标本盒内，及时送检。
（7）注射流感疫苗和肺炎球菌疫苗可预防COPD 患者并发流感及肺炎球菌感染，减少其肺部感染的风险，减少因感染导致的死亡率。
（8）排痰化痰：照料者应鼓励患者咳嗽，帮助变换体位，轻拍背，痰干结者给予超声雾化或氧压雾化吸入药化痰，也可用口服药物祛痰。
（9）若有严重肺功能不全、精神不安者，慎用镇静药，因能抑制呼吸，促使肺性脑病的发生。必要时可用少量镇静剂，如水合氯醛，但禁用吗啡、可待因等。 第四节 肺结核
―、概述
染病。结核杆菌可侵及多个脏器，其中80%发生在肺部。
结核主要经呼吸道传播，消化道传播为次要途径，其他感染均较少见。
病理表现。
结核菌与人体抵抗力之间的较量互有消长，使得病变过程十分复杂，有渗出、增生、干酪样坏死三种
二、临床表现与分型 （一）全身症状
表现为午后低热、乏力、食欲减退、消瘦、盗汗等，也称结核中毒症状。 （二）呼吸系统症状 1. 咳嗽、咳痰 2. 咯血 3. 胸痛 4. 呼吸困难 （三）诊断 1. 菌阳肺结核
痰涂片和/或结核分枝杆菌培养阳性，并具相应临床和影像学表现，可诊断。 2. 菌阴肺结核
诊断比较困难，符合以下4项中至少3项时临床诊断成立：
（1）典型临床表现和影像学表现； （2）临床可排除其他非结核性肺部疾患；
（3）结核菌素纯蛋白衍生物皮试（PPD 20mm 或不足20mm 但有水疱或坏死的为强阳性）；
（4）诊断性抗结核治疗有效。
（四）分型
1. 原发型肺结核（第一次感染） 多见于少年儿童，无症状或症状轻微。 包括原发综合征及胸内淋巴结结核。
2. 血行播散型肺结核、急性粟粒型肺结核（重症）
PPD 试验在免疫力低下者（如：艾滋病）、营养不良、结节病、疫苗注射等患者可出现假阴性。
多见于婴幼儿和青少年，特别是营养不良的小儿、免疫力低下的人群，多同时伴有原发型肺结核。
3. 继发型肺结核（潜伏的结核又猖獗） 多发生在成人，病程长，易反复。
根据肺部影像学特点，分为：浸润性肺结核、空洞性肺结核、结核球、干酪样肺炎、纤维空洞性肺结核和结核性胸膜炎。
三、治疗
目前已有10
适量——是指掌握发挥药物最大疗效而又产生最小的毒副作用，并根据不同病情及不同个体，给予适合的给药剂量；
规律——是指在强化阶段和巩固阶段每日1次用药或每周2～3次间歇用药，均应有规律，不可随意更改方案或无故随意停药，亦不可随意间断用药；
全程——是指完成抗结核杆菌的全程治疗，满足连续用药的时间，短程化疗通常为6～9个月。 （一）抗结核药物的分类
表9-6 常用抗结核药品的用量
（二）化疗方案
视病情轻重、有无痰菌和细菌耐药情况，以及经济状况、药源供应等，选择化疗方案。 （1）初治涂阴肺结核治疗方案： 每日用药方案:2HRZ／4HR 。 间歇用药方案:2H3R 3Z 3／4H 3R 3。 （2）初治涂阳肺结核治疗方案： 每日用药方案：2HRZE ／4HR 。 间歇用药方案：2H 3R 3Z 3E 3／4H 3R 3 （3）复治涂阳肺结核治疗方案： 每日用药方案：2HRZSE ／4～6HRE 。 间歇用药方案：2H 3R 3Z 3S 3E 3／6H 3R 3E 3 （三）用药注意事项
（四）患者教育
（1）肺结核患者的消毒与隔离
小时；
（2）增强体质、增加高蛋白和维生素的摄入，日光浴。 （3）进展期患者应卧床休息。
（5）充分了解抗结核药物服用中可能出现的不良反应，一旦出现要及时报告医生。 （6）定期随诊，监测血常规和肝/肾功能。
大单元九 呼吸系统常见疾病
第一节 肺炎 第二节 支气管哮喘
第三节 慢性阻塞性肺病（COPD ） 第四节 肺结核 第一节 肺炎
一、概述
肺炎是指终末气道、肺泡和肺间质的炎症，可由病原微生物、理化因素、免疫损伤、过敏反应及药物损伤所致。
二、临床表现与分类
肺炎可按解剖、病因或患病环境加以分类。 （一）按解剖分类 1. 大叶性肺炎（肺泡性） 2. 小叶性肺炎（支气管性）
3. 间质性肺炎
（二）按病因分类 细菌性肺炎：
非典型病原体肺炎（如支原体肺炎、军团菌肺炎）、 病毒性肺炎： 肺真菌病：
理化因素所致肺炎（如放射性肺炎、胃酸吸入引起化学性肺炎等）。 （三）按患病环境分类
1. 社区获得性肺炎 指在医院外罹患的感染性肺炎 2. 医院获得性肺炎
（包括护理院、康复院等）内发生的肺炎，还包括呼吸机相关性肺炎（VAP ）和卫生保健相关性肺炎（HCAP ）。
肺炎的临床表现——
社区获得性肺炎（CAP ）临床诊断依据： 医院获得性肺炎（HAP ）临床诊断依据： 社区获得性肺炎（CAP ）临床诊断依据是：
①新近出现的咳嗽、咳痰或原有呼吸道疾病症状加重，并出现脓性痰，伴或不伴胸痛； ②发热；
③肺实变体征和（或）闻及湿性啰音；
④WBC ＞10×109/L或＜4×109/L，伴或不伴中性粒细胞核左移；
⑤胸部X 线检查显示片状、斑片状浸润性阴影或间质性改变，伴或不伴胸腔积液。 以上①～④项中任何1项加第⑤项，除外非感染性疾病可做出诊断。 医院获得性肺炎（HAP ）临床诊断依据
X 线检查出现新的或进展的肺部浸润影加上以下3个临床表现中的2个或以上可以诊断：
①发热超过38℃； ②血白细胞增多或减少； ③脓性气道分泌物。 ◆CAP 常见病原体——
呼吸道病毒（甲、乙型流感病毒，腺病毒等）等。 ◆ HAP常见病原体——
杆菌、不动杆菌属等。
显增加的趋势。
三、肺炎的药物治疗 （一）对症治疗 休息；
体温升高者可适当补液； 痰液黏稠者予氨溴索等化痰；
咳嗽剧烈但痰量不多者可适当使用镇咳药。 （二）抗菌药物治疗——抗感染
1. 社区获得性肺炎用什么药？ 2. 医院获得性肺炎用什么药？ 3. 重症肺炎用什么药？ 1. 社区获得性肺炎
（1）青壮年和无基础疾病的CAP 患者—— 由于我国肺炎链球菌对大环内酯类抗菌药物耐药率高，故不单独用该类药物治疗。
（2）老年人、有基础疾病或需要住院的CAP ——
常用第二、三代头孢菌素、β-内酰胺类/β-内酰胺酶抑制剂，或厄他培南等碳青霉烯类，可联合应用大环内酯类，或者氟喹诺酮类。
2. 医院获得性肺炎
在明确感染的病原体后，则应根据呼吸道或肺组织标本的培养和药物敏感试验结果调整抗菌药物，尽量使用抗菌谱较窄且疗效确切的抗菌药物。
3. 重症肺炎
四、用药注意事项与患者教育
（1脉途径转为口服治疗。 （2）观察疗效
X 线胸片病灶吸收较迟。
如72h 后症状无改善，其原因可能有： 需仔细分析，并进行必要的检查，给予相应处理。 （3）疗程
7～10天或更长疗程。 （4）停药指征
体温正常48～72h ，无肺炎任何一项临床不稳定征象可停用抗菌药物。 肺炎临床稳定标准为： ②心率≤100次/分； ③呼吸频率≤24次/分； ④血压：收缩压≥90mmHg ；
⑥能够口服进食； ⑦精神状态正常。
（4）注意观察和预防所使用抗菌药物的相关不良反应。 （5 ①流感疫苗重点推荐人群为： 6～35个月的婴幼儿； 60岁以上的老年人； 慢性病患者及体弱多病者；
医疗机构从业人员和服务行业从业人员。
流感疫苗的防护时间多是半年左右，一般在9～11月接种。
②肺炎球菌疫苗
适应人群与流感疫苗相同；
免疫功效可维持5年，肺炎疫苗可以在全年任何时间接种，也可以与流感疫苗同时接种，使用不同的注射器在不同部位接种。 表9-1 肺炎常用抗菌药物
第二节 支气管哮喘
―、概述
◇气道高反应性
哮喘发病具有家族聚集现象，亲缘关系越近，患病率越高。 哮喘发病受环境因素的影响较大，环境因素如下： （1）过敏原性因素 略！
（2）非过敏原性因素 大气污染、吸烟、运动、肥胖等。 二、临床表现与分期 （一）症状
症状可在数分钟内发作，持续数小时至数天，经平喘药物治疗后缓解或自行缓解。 喘！
唯一症状的不典型哮喘称为咳嗽变异性哮喘（CVA ）。 （二）体征
发作时典型体征是双肺可闻及广泛的哮鸣音，呼吸音延长。
（三）分期 1. 急性发作期 2. 慢性持续期
（1 （2
（330次/分，常有三凹征，闻及响亮、弥漫的哮鸣音，心率增快常＞120次/ （4 三、支气管哮喘的药物治疗 哮喘治疗的目标是
控制性药物（抗炎药物）
吸入性糖皮质激素（ICS ）、白三烯受体拮抗剂 缓解性药物（支气管舒张剂） β受体激动剂、茶碱类、抗胆碱类
正常的支气管
哮喘发作的支气管 （一）药物作用特点及注意事项 分为：
（1）吸入型糖皮质激素
药物种类：
表9-2 吸入型糖皮质激素的每日剂量高低与互换关系
收。
长期吸入较大剂量糖皮质激素（＞1000μg/d）者应注意预防全身性不良反应。 （2）口服糖皮质激素
10≤mg/d，然后停用或改用吸入剂。
（3）静脉糖皮质激素
较长、不良反应较多，应慎用。
逐渐减量，然后改口服和吸入剂维持。
儿童用药： 2. β2受体激动剂
β2受体激动剂的分类
3. 白三烯受体阻断剂
治疗药物和中至重度哮喘的联合治疗用药
常用药物：孟鲁司特和扎鲁司特。
正常。
4. 磷酸二酯酶抑制剂（茶碱类药物） √增强呼吸肌的力量； √舒张支气管 √气道抗炎作用
口服：用于轻～中度哮喘，尤其使用夜间哮喘症状的控制 静脉给药：主要应用于重症和危重症哮喘。 注意：
静脉注射速度过快可引起严重反应，甚至死亡。
引起抽搐乃至死亡。
减慢，应减少用药量。 5. 抗胆碱药
β2受体激动剂弱）； 减少痰液分泌。
10分钟起效，维持4～6h 。
β2受体激动剂联合应用，尤其适用于夜间哮喘及多痰的患者。
作用更强，持续时间更久（24h ），目前只有干粉吸入剂。 主要用于哮喘合并慢阻肺以及慢阻肺患者的长期治疗。 6.IgE 抗体
IgE 与IgE 效应细胞表面受体结合的作用。
ICS ）和LABA 联合治疗后症状仍未控制且血清IgE 水平增高的重症哮喘患者。
2周皮下注射1次，持续至少3-6个月。 该药临床使用的时间尚短，其远期疗效与安全性有待进一步观察。
（二）急性发作期的治疗
治疗目标：尽快缓解气道痉挛，纠正低氧血症，恢复肺功能，预防进一步恶化或再次发作，防止并发症。
控制之后，对所有急性发作的患者都要制订个体化的长期治疗方案。 1. 轻度
经定量气雾剂（MDI ）吸入SABA ，在第1小时内每20分钟吸入1～2喷。随后可调整为每3～4小时吸入1～2喷。
如果疗效欠佳，可加缓释茶碱片，或加用短效抗胆碱药气雾剂吸入。
2. 中度
吸入SABA （常用雾化吸入），第1小时内可持续雾化吸入。联合应用雾化吸入短效抗胆碱药、激素混悬液，也可联合静脉注射茶碱类。
如果疗效欠佳，应尽早口服激素，同时吸氧。
3. 重度至危重度 基本方案：
加或不加：机械通气治疗。
机械通气指征：包括呼吸肌疲劳、PaCO2＞45mmHg 、意识改变。 （三）慢性持续期的治疗 分级：1级～5级
哮喘慢性持续期的治疗方案
注：＊推荐使用的治疗方案，但也要考虑患者的实际情况，如经济收入和当地的医疗资源等。 低剂量糖皮质激素指：每日吸入布地奈德（或等效其他糖皮质激素）200～400μg ，中等剂量为＞400～800μg, 高剂量为＞800～1600μg 。 治疗起点：
1. 2.
3. 初治患者1～3个月回访，以后每3个月随访1次。当哮喘控制维持至少3个月后，治疗方案可以降级。
（四）咳嗽变异性哮喘的治疗原则
与典型治疗相同，疗程则可以短于典型哮喘。 咳嗽变异性哮喘治疗不及时可以发展为典型哮喘。 （五）难治性哮喘的治疗
规范治疗至少6个月仍不能达到良好控制的哮喘。 治疗包括：
①首先排除患者治疗依从性不佳，并排除诱发加重或使哮喘难以控制的因素；
②给予高剂量ICS 联合/不联合口服激素，加用白三烯受体阻断剂、抗IgE 抗体联合治疗； ③其他可选择的治疗包括免疫抑制剂，支气管热成形术等。 四、用药注意事项与患者教育 （一）用药注意事项
依据我国《支气管哮喘防治指南》，哮喘者在应用吸入型糖皮质激素时宜注意下列事项： ①吸入型糖皮质激素不适宜用于急性哮喘患者，不应作为哮喘急性发作的首选药。 ②用量：分为起始剂量和维持剂量。
分2～4次给予，一般连续应用2年。 （二）患者教育
（1）对哮喘患者进行哮喘知识的健康教育、有效控制环境、避免诱发因素，需贯穿于整个哮喘治疗过程中。
（2）结合每位患者的具体情况，找出诱因以及避免诱因的方法，如减少过敏原吸入，避免剧烈运动。 （3）掌握正确的吸入技术。
（4）学会在家中自行监测病情变化，并进行评定。
（5）熟悉哮喘发作的先兆表现，学会哮喘发作时进行简单的紧急自我处理办法。
女，34岁。哮喘患者。平时规律使用吸入激素，偶有需要使用短效β2受体激动剂治疗，症状控制较满意。近来过敏性鼻炎发作，喘息症状出现波动。此时为加强抗炎效果，宜首先选择的药物是 A. 茶碱缓释片 B. 长效β2受体激动剂 C. 白三烯受体调节剂 D. 口服激素 E.H 1受体阻滞剂
第三节 慢性阻塞性肺病（COPD ）
气短、活动耐力下降。
全球40岁以上人群的发病率高达9%～10%（我国8.2%）。 【正确答案】C
气流受限进行性进展 ↓ 肺动脉高压 ↓ 肺心病 ↓ 呼吸功能衰竭
COPD 是可以预防及治疗的疾病。
风险因素有： ①吸烟；
②大气污染和粉尘、职业粉尘； ③感染；
④遗传因素（如α1-抗胰蛋白酶缺乏症）和肺发育不良； ⑤副交感神经功能亢进，气道高反应性； ⑥营养不良； ⑦社会经济地位较差。 二、临床表现与分期 （一）临床表现 1. 咳嗽、咳痰 2. 呼吸困难
3. 体征 “桶状胸”，长期缺氧出现口唇紫绀、杵状指 4. 全身异常（肺外表现）
营养不良、肌少症、骨质疏松、贫血、抑郁、肺动脉高压、心力衰竭等。
（二）诊断
◎任何有慢性咳嗽或咳痰，呼吸困难，且有暴露于危险因素病史的患者；
◎除外其他疾病（哮喘、支气管扩张、充血性心衰、肺结核等） 可诊断
（三）分期 1. 稳定期
咳嗽、咳痰、气短等症状稳定或症状轻微。 2. 急性加重期
出现超过日常状况的持续恶化，咳嗽气急加重，痰量增多呈脓性或粘脓性。
三、治疗
治疗目标：预防和控制症状，减少急性加重频次和程度，改善健康状况和运动耐力。 （一）预防与一般治疗
（1COPD 患者肺功能进行性下降；康复锻炼；营养支持。 （2
（3
（二）COPD 分期治疗原则 可针对性使用抗菌药物；
促进排痰，加强营养支持，保持大便通畅。
2受体激动剂、抗胆碱能药物等支气管舒张剂。
FEV 1＜50%预计值且有临床症状及反复加重的COPD β2受体激动剂为宜；
稳定期COPD 患者根据肺功能进行严重程度分级： 0级～Ⅳ级
表6-4 稳定性慢阻肺的分级
不同COPD 级别推荐的治疗方案
（三）治疗药物 1. 支气管舒张剂
——是COPD 治疗的核心药物！
见表9-5 β2受体激动剂，沙丁特步和特罗； M 受体阻断剂；托塔天王扩管腔； 茶碱制剂一大堆；缓释控释和静脉； 白三烯受体阻断剂，扎鲁孟鲁各司特 表9-5 支气管舒张剂
*注意监测茶碱的血药浓度。
2. 糖皮质激素
COPD 稳定期患者可改善症状，减少急性发作频率。 如：氟地卡松-沙美特罗、布地奈德-福莫特罗。
善肺功能。 3. 镇咳药
镇咳药一般只用于剧烈咳嗽影响生活和睡眠，不建议日间过度止咳。常用药物如复方甲氧那明胶囊、复方甘草片、棕胺合剂等。 4. 祛痰药和黏痰调节剂
常用药物盐酸氨溴索（30～60mg tid ）、乙酰半胱氨酸（600mg qd ～tid ）、标准桃金娘油（儿童：120mg bid ，成人：300mg tid）、羧甲司坦（0.25g tid）等。 5. 抗菌药物
只用于有感染的情况，不需长期使用。 （四）机械通气
若患者病情加重，出现呼吸性酸中毒、严重呼吸困难、呼吸肌疲劳、血流动力学不稳定、神志异常等表现时，可考虑机械通气（无创、有创机械通气）。 四、用药注意事项与患者教育 （1）用药注意事项 1. 规范应用抗菌药物 2. 规范应用糖皮质激素 3. 规范应用白三烯受体阻断剂 4. 规范应用黏痰调节剂 5. 规范应用磷酸二酯酶抑制剂 6. β2受体激动剂
7. 异丙托溴铵
8. 规范应用过敏介质阻释剂 3. 规范应用白三烯受体阻断剂
（1且有蓄积性，仅适用于轻、中度哮喘和COPD 稳定期的控制，或合并应用以减少糖皮质激素和β2受体激动剂的剂量。
（2）在治疗COPD （3高，在与茶碱合用时，应监测茶碱的血药浓度。 4. 规范应用黏痰调节剂
（1 （2
（3 5. 规范应用磷酸二酯酶抑制剂 对急性心肌梗死、严重心肌炎 活动性消化溃疡者 惊厥者 对心律失常、青光眼、充血性心力衰竭、肺源性心脏病者、高血压、冠心病、严重低血氧症、甲状腺功能亢进者、妊娠及哺乳期妇女慎用。 8. 规范应用过敏介质阻释剂 （1危险作业者慎用； 妊娠期妇女禁用。 急性发作期不用。
严重肝、肾功能不全者剂量酌减。
（2在获得疗效后，逐步减量后再停，不能突然停药，以免哮喘复发。 （二）患者教育
（1）戒烟；避免吸入粉尘、烟雾、有害气体等。
（2）秋冬季防寒保暖，预防感冒；保持室内空气新鲜，定时开窗通风。
（3
（5）控制性低浓度氧疗。
（4）改善营养状态，在呼吸衰竭期避免摄入高碳水化合物。“高脂、低糖膳食”
（6）抗菌药物不宜滥用，严格把握用药指证，治疗开始前留取痰标本，首先晨起后清洁口腔，用力咳出肺内深部的痰液，放入无菌痰标本盒内，及时送检。
（7）注射流感疫苗和肺炎球菌疫苗可预防COPD 患者并发流感及肺炎球菌感染，减少其肺部感染的风险，减少因感染导致的死亡率。
（8）排痰化痰：照料者应鼓励患者咳嗽，帮助变换体位，轻拍背，痰干结者给予超声雾化或氧压雾化吸入药化痰，也可用口服药物祛痰。
（9）若有严重肺功能不全、精神不安者，慎用镇静药，因能抑制呼吸，促使肺性脑病的发生。必要时可用少量镇静剂，如水合氯醛，但禁用吗啡、可待因等。 第四节 肺结核
―、概述
染病。结核杆菌可侵及多个脏器，其中80%发生在肺部。
结核主要经呼吸道传播，消化道传播为次要途径，其他感染均较少见。
病理表现。
结核菌与人体抵抗力之间的较量互有消长，使得病变过程十分复杂，有渗出、增生、干酪样坏死三种
二、临床表现与分型 （一）全身症状
表现为午后低热、乏力、食欲减退、消瘦、盗汗等，也称结核中毒症状。 （二）呼吸系统症状 1. 咳嗽、咳痰 2. 咯血 3. 胸痛 4. 呼吸困难 （三）诊断 1. 菌阳肺结核
痰涂片和/或结核分枝杆菌培养阳性，并具相应临床和影像学表现，可诊断。 2. 菌阴肺结核
诊断比较困难，符合以下4项中至少3项时临床诊断成立：
（1）典型临床表现和影像学表现； （2）临床可排除其他非结核性肺部疾患；
（3）结核菌素纯蛋白衍生物皮试（PPD 20mm 或不足20mm 但有水疱或坏死的为强阳性）；
（4）诊断性抗结核治疗有效。
（四）分型
1. 原发型肺结核（第一次感染） 多见于少年儿童，无症状或症状轻微。 包括原发综合征及胸内淋巴结结核。
2. 血行播散型肺结核、急性粟粒型肺结核（重症）
PPD 试验在免疫力低下者（如：艾滋病）、营养不良、结节病、疫苗注射等患者可出现假阴性。
多见于婴幼儿和青少年，特别是营养不良的小儿、免疫力低下的人群，多同时伴有原发型肺结核。
3. 继发型肺结核（潜伏的结核又猖獗） 多发生在成人，病程长，易反复。
根据肺部影像学特点，分为：浸润性肺结核、空洞性肺结核、结核球、干酪样肺炎、纤维空洞性肺结核和结核性胸膜炎。
三、治疗
目前已有10
适量——是指掌握发挥药物最大疗效而又产生最小的毒副作用，并根据不同病情及不同个体，给予适合的给药剂量；
规律——是指在强化阶段和巩固阶段每日1次用药或每周2～3次间歇用药，均应有规律，不可随意更改方案或无故随意停药，亦不可随意间断用药；
全程——是指完成抗结核杆菌的全程治疗，满足连续用药的时间，短程化疗通常为6～9个月。 （一）抗结核药物的分类
表9-6 常用抗结核药品的用量
（二）化疗方案
视病情轻重、有无痰菌和细菌耐药情况，以及经济状况、药源供应等，选择化疗方案。 （1）初治涂阴肺结核治疗方案： 每日用药方案:2HRZ／4HR 。 间歇用药方案:2H3R 3Z 3／4H 3R 3。 （2）初治涂阳肺结核治疗方案： 每日用药方案：2HRZE ／4HR 。 间歇用药方案：2H 3R 3Z 3E 3／4H 3R 3 （3）复治涂阳肺结核治疗方案： 每日用药方案：2HRZSE ／4～6HRE 。 间歇用药方案：2H 3R 3Z 3S 3E 3／6H 3R 3E 3 （三）用药注意事项
（四）患者教育
（1）肺结核患者的消毒与隔离
小时；
（2）增强体质、增加高蛋白和维生素的摄入，日光浴。 （3）进展期患者应卧床休息。
（5）充分了解抗结核药物服用中可能出现的不良反应，一旦出现要及时报告医生。 （6）定期随诊，监测血常规和肝/肾功能。