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・３５５・
．综述．
吸入综合征生物学标志物的研究进展
曲红铮张睢扬
由于吞咽困难或无效咳嗽等多种原因导致异物残留在Ｅｌ腔或上消化道，并通过声门进入喉部以及下呼吸道，称之为误吸。误吸事件在老年人和早产儿中是一个普遍而严重的现象，容易被忽视或者误诊，尤其是隐性误吸（没有明确临床表现的误吸），造成肺部损伤而发展为吸入综合征（ＡＳ）的比例较高。根据吸人物的量、性质、吸入频率和机体对吸人物的反应分为化学性吸人性肺炎、细菌性吸人性肺炎、气道阻塞、肺脓肿、外源性类脂性肺炎、慢性间质性肺炎以及偶发分枝杆菌肺炎。ＡＳ的不同类型决定了不同的治疗原则，也同样区别于一般的肺炎，其中对误吸的防治是避免其复发的关键因素。因此，早期确定误吸的存在及病因，并对其进行干预可有效预防Ａｓ并减少复发，如早期支气管镜灌洗、药物增强咳嗽和吞咽反射、胃管鼻饲、口腔护理等。目前在Ｉ临床上鉴别有无误吸还依赖于其临床证据，包括误吸史、实验室数据、氧合指数、呼吸道分泌物的培养、胸部ｘ线片、ｐＨ值监测、可视化显影、放射性示踪标记、微生物学检测、呼吸道分泌物的细胞学检测及可视ｘ线透视和内镜技术等，但这些检查作为“金标准”尚缺乏足够的可信度和可重复性。生物学标志物是近年来随着免疫学和分子生物学技术的发展而提出的一类与细胞生长增殖有关的标志物。研究结果表明，生物标志物不仅可从分子水平探讨众多感染性疾病的发病机制。而且在评价早期、低水平的损害方面有着独特的优势．并指导了上述疾病的诊断和治疗。但这些生物学标志物鉴别ＡＳ的作用还没有定论。现将近年来研究的几种与吸入有关的生物学标志物及其在鉴别和指导吸人事件中的潜在应用性…综述如下。
１．胃蛋白酶：胃蛋白酶是由胃主细胞分泌的胃蛋白酶原在酸性环境下分解而来的活性蛋白酶，具有消化分解蛋白质的功能。在ｐＨ值较高的环境下胃蛋白酶很快失活，因此，在肺与支气管组织中出现胃蛋白酶可作为胃内容物新近误吸的标志，现已应用于儿童患者是否存在误吸的检测。Ｆａｒｒｅｌｌ等旧１以ＢＡＬＦ作用于已知数量的血红蛋白来检测有蛋白水解活性的胃蛋白酶（Ａｎｓｏｎ－Ｒ１２法），在经食管ｐＨ值监测确诊的３３例胃食管反流（ＧＥＲＤ）的儿童患者、没有ＧＥＲＤ或者呼吸道症状的１３名儿童（阴性对照）、明确观察到有误吸的５例儿童（阳性对照）中，阳性对照组ＢＡＬＦ中胃
ＤＯＩ：１０．３７６０／ｃｍｓ．ｊ．ｉｓｓｖ．１００１－０９３９．２０１２．０５．０ｔ０
作者单位：１０００８８北京，解放军第二炮兵总医院呼吸危重症科（曲红铮现在辽宁医学院）
通信作者：张睢扬．Ｅｍａｉｌ：ｓｕｉｙａｎｇｚｈａｎｇ＠ｙａｌｍｏ．ｏｆｆａｌ
万方数据
蛋白酶水平则明显升高（Ｐ＜０．０１），阴性对照组未检测到胃蛋白酶，且ＧＥＲＤ和有慢性咳嗽主诉的儿童胃蛋白酶水平明显升高（Ｐ＝Ｏ．０４）。Ｆａｘｈａｔｈ等’３ｏ的研究结果显示，发生误吸的早产儿气管吸出物中，＞９２％的样本可检出胃蛋白酶。而且被喂养的婴儿中胃蛋白酶的含量远大于未给予食物的婴儿，故在儿童气管吸出物中检出胃蛋白酶可作为胃内容物误吸的可靠标志之一。ｂｉｅｔｈｅｎｙ等¨１应用公鸡的多克隆抗体对收集的３６０例受试者的６０００份气管吸出物进行免疫测定，有３１．３％的样本胃蛋白酶阳性，８８．９％（３２０例）的机械通气、管饲患者中曾发生１次或多次的误吸事件。当误吸持续超过３ｄ时，肺炎的发生率由第ｌ天的２４％上升至第３天的４８％，所需住院时间也相应延长（Ｐ＜０．０Ｉ）。
胃内容物的误吸是导致急、慢性肺部疾病的常见病因之一．早期发现及治疗可以有效预防误吸相关性肺炎的发生。动物模型和人体观察的相对一致性表明，胃蛋白酶检测是新近误吸存在的有效标志物，尤其是与误吸相关的肺炎患者。但胃蛋白酶含量测定对诊断误吸尚存在许多局限性。首先，多数的人体研究并没有与“金标准”进行对照；其次，Ａｌｉｓｏｎ－Ｒ１２法只能测定有活性的胃蛋白酶，因此，只有在可被快速收集到样本的特定环境中（比如ＩＣＵ）才可能检测到．而其他办法又相对昂贵，不能应用于临床。再次，胃蛋白酶检测的显著缺点就是不能标准化胃蛋白酶的浓度，不知道误吸事件发生后ＢＡＬＦ中胃蛋白酶浓度随时问改变了多少。当样本稀释度较低、高体积和（或）高频率的误吸事件、肺清除率减弱时，可能会检测出较高浓度的胃蛋白酶。因此，应寻找更有效及准确测定胃蛋自酶的方法。
２．充满脂质的肺泡巨噬细胞（ＵＡＭ）：ＵＡＭ是指在显微镜下观察到的细胞内充满摄入脂质的巨噬细胞。在ＢＡＬＦ中检出ＵＡＭ曾被认为是脂质误吸的标志。１９８５年，Ｃｏｒｗｉｎ和Ｉｒｗｉｎ”１最早验证了上述假说，他们对４９例肺实质疾病患者（９例误吸患者，加例无误吸患者）和９名健康受试者进行支气管肺泡灌洗，对从下呼吸道分泌物得到的１００个巨噬细胞进行油红０染色并评分。根据巨噬细胞胞质中脂质的含量分为０分：没有乳白色；１分：Ｉ／４为乳白色；２分：１／４—１／２为乳白色；３分：１／２—３／４为乳白色；４分：全部为乳白色。１００个巨噬细胞分数的总和即为ＬＬＡＭ指数。与健康对照组平均为０．６４－１．７的ＬＬＡＭ指数相比，肺疾病组的ＬＬＡＭ
指数明显增加。更重要的是，误吸组的平均ＬＬＡＭ指数（２０７４－８０）比没有误吸组（１２１４－９７）高。当ＬＬＡＭ指数≥１００时，诊断肺疾病的敏感度和特异度分别为１００％和５７％。Ｃｏｒｗｉｎ和ｋｗｉｎ指出：下呼吸道分泌物中存在少量的
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ＬＬＡＭ是肺实质疾病的标志，而平均ＬＬＡＭ指数的计算有助于鉴别误吸相关性肺部疾病。随后，很多有关成人和儿童的研究中以ＬＬＡＭ作为胃内容物误吸的标志。在对“难以治疗”的呼吸道症状的儿童受试者、３３例胸部Ｘ线图像正常及没有误吸临床症状的成人受试者、慢性肺部疾病合并ＧＥＲＤ的儿童与肺炎复发但没有ＧＥＲＤ儿童的研究结果显示，有明确误吸证据的受试者的痰液或ＢＡＬｌ：的ＬＬＡＭ指数高于没有误吸的受试者忙“。然而，在肺部疾病患者之间，ＬＬＡＭ指数存在显著的重叠区，如没有肺部疾病儿童的Ｉ＿Ｊ＿ＡＭ指数高于健康成人。另外，在健康儿童和肺部疾病儿童间ＬＬＡＭ指数也存在较大的重叠区。
与此相反，Ｐｉｎｔｏ等¨１的研究结果显示，ＬＬＡＭ与误吸之间没有明显的相关性。他们对鼠类模型的研究发现．ＢＡＬＦ中检测出淀粉颗粒比ＬＬＡＭ指数有更好的特异性和敏感性。而且，在调查儿童ＬＬＡＭ与慢性肺部吸入综合征的关系时，Ｒｏｓｅｎ等【９１发现ＬＬＭＩ指数与酸性反流或非酸性反流的次数没有相关性，不是胃食管反流相关肺疾病的标志物，且ＬＬＡＭ指数在没有误吸的儿童肺部疾病患者中也升高。事实上，ＬＬＡＭ指数可能受多种因素的影响。目前．ＬＬＡＭ的测定（甚至用定量法）对误吸的鉴别尚缺乏特异性．仅适用于有脂质吸人的患者，对误吸的诊断和指导治疗作用具有相当的局限性。
３．Ｃ反应蛋白（ＣｌＩＰ）：ＣＲＰ属于正五聚蛋白质家族，因其可与肺炎球菌肺炎急性期患者血浆中的肺炎球菌Ｃ多糖反应而产生沉淀，故将其作为炎症反应的标志．即所谓的“急性期蛋白”。目前ＣＲＰ已成为医院常规检测项目，对很多疾病的诊断可起到辅助作用。
Ａｄｎｅｔ等【１驯观察了疗养院中６６例怀疑为吸人综合征昏迷患者的血浆ＣＰＲ水平，以ＢＡＬＦ中细菌培养阳性与否作为细菌性吸人性肺炎的诊断标准。虽然阳性组和阴性组血浆ＣＲＰ浓度均增高．但阳性组更明显。ＣｌＩＰ浓度的特征曲线显示，ＣＲＰ浓度＞７５ｍｇ／Ｌ时，诊断细菌吸人性肺炎的敏感度和特异度分别为８７％和７６％。但Ｍｙｌｏｔｔｅ等…１测定一组疗养院ＡＳ患者人院时和入院７２ｈ后的血浆ＣＲＰ水平，结果表明，Ａｓ患者血浆ＣｌＩＰ水平虽然升高，但不同亚型的Ａｓ患者间差异无统计学意义，包括化学性吸人性肺炎。
血浆ＣｌＩＰ值明显升高对诊断误吸有一定的参考价值，但不能区分细菌性和化学性吸人性肺炎。ＣＲＰ水平结合其他标志物诊断或预测吸入综合征的价值仍有待确定。
４．降钙素原（ＰＣＴ）：ＰＣＴ是降钙素的前体，由甲状腺ｃ细胞分泌，经蛋白水解为活性成分。研究结果显示，在吸人性肺部烧伤、严重脓毒血症和内毒素血症患者血清中ＰＣＴ呈数倍增高。
ＥＩ－Ｓｏｌｈ等【１２１用酶联免疫荧光法测定６５例确诊为肺部误吸和７例气管插管患者第ｌ天和第３天【ＩＩＬ清中的ＰＣＴ水平。结果表明，ＢＡＬＦ中细菌定量培养阳性患者（３２例）和培养阴性患者（３３例）的血清ＰＣＴ水平没有差别（Ｐ＝０．７４），但接受机械通气和抗生素治疗患者的ＰＣＴ水平比其他患者
万方数据
下降得更快（Ｐ＜ｏ．０５），病死率与ＰＣＴ水平呈正相关（Ｐ＝
０．００８）。
Ｐｕｓｃｈ等“纠发现，在２３例头部闭合性损伤的患者中，有
胃内容物误吸证据（胸部ｘ线检查示渗出阴影和支气管镜检查提供误吸证据）的９例患者血清中ＰＣＴ水平较高，其平
均值在入院当时、２４
ｈ、３６
ｈ时分别为１．４、２．１及１．７峙／Ｌ；
在没有误吸征象的患者中．ＰＣＴ浓度均＜０．４恤ｇ／Ｌ。因此，作者指出．ＰＣＴ水平可作为胃内容物吸人的诊断指标，但尚不能区分ＡＳ的亚组。
５，可溶性髓系细胞触发受体．１（ｓＴＲＥＭ一１）：ｓＴＲＥＭ—ｌ在多核中性粒细胞和成熟单核细胞上表达．拥有一个免疫球蛋
白样结构域，有膜表面ＴＲＥＭ－１和汛ＥＭ—ｌ两种，ｓＴＲＥＭ・１
对细菌感染的判断更具有特异性。
为了鉴别细菌性吸人性肺炎和胃化学性吸人性肺炎，
Ｅ１
Ｓｏｌｈ等’“１对７５例有肺部吸人的患者及１３例接受机械通
气的患者，应用酶联免疫测定法测定血液和ＢＡＬＦ中的ｓＴＲＥＭ—ｌ水平，虽然血浆ｓＴＲＥＭ．１水平基本相同，但肺误吸患者的ＢＡＬＦ中ｓＴＲＥＭ．１水平显著增高，其中ＢＡＬＦ中细菌培养阳性患者肺泡中ｓＴＲＥＭ—ｌ水平高于细菌培养阴性患者（Ｐ＜ｏ．００１）。ＢＡＬＦ中ｓＴＲＥＭ．１浓度在２５０ｎｇ／Ｌ时．诊断细菌性吸人性肺炎的敏感度和特异度分别为６５．８％和有潜在的应用价值。
６．细胞因子类：细胞因子是免疫细胞产生的一大类能在细胞间传递信息、具有免疫调节和效应功能的蛋白质或小分子多肽。动物实验结果显示，细胞因子类在误吸相关性肺炎症损伤的发病机制中起关键作用。这些调节肽包括肿瘤坏死因子（ＴＮＦ）一ａ、ＩＬ．１Ｂ、ＩＬ－６、ＩＬ－８、细胞因子诱导的中性粒细胞趋化因子（ＣＩＮＣ）．１和单核细胞趋化蛋白（ＭＣＰ）一ｌ等。
Ｈｕｔｓ，ａｎ等”纠在不同鼠类模型中测定细胞因子，应用最多的只有２个参数组成的曲线模型，可准确测出４种不同物质［生理盐水、弱酸的牛理盐水（ＡＣＩＤ）、非酸性的小颗粒（ＳＮＡＰ）及弱酸与小颗粒的混合物（ＣＡＳＰ）］误吸的类型。而且根据误吸物的类型、动物种类和损伤时间的不同，误吸类型的细胞因子不同，如以诊断ＣＡＳＰ误吸的最佳细胞因子为例。在小鼠中是ＣＩＮＣ一１（误吸６ｈ后）和ＭＣＰ－１（２４ｈ后），然而在野生鼠中是ＴＮＦ—ａ和巨噬细胞炎性蛋白－２（误吸５
ｈ
ｈ后）。相同的研究者证实了误吸到目前为止，细胞因子类诊断和鉴别人类不同类型的吸入综７．潜在的标志物：除了上述标志物外，还有一些可以评９１．９％，表明ＢＡＬＦ中ｓＴＲＥＭ一１水平对鉴别吸人综合征类型后）、ＴＮＦ．Ⅸ和ＭＣＰ・ｌ（２４相关性肺损伤程度与吸人物的类型有关【Ｉ…，如吸人ＣＡＳＰ导致的怖损伤比单独吸入ＳＮＡＰ或者弱酸更严重。非感染性的胃内容物误吸的严重程度与ＢＡＬＦ中ＩＬ－１０的水平显著相关ⅢＪ。但人类的误吸物并不像动物模型那样纯粹、单一，合征的预测模型还需要更多的临床研究，其特异性和准确度也尚未证实。
价脓毒血症严重度和器官损伤程度的标志物，如氨基甲酰磷酸盐合酶．１、内皮缩血管肽一ｌ、呼出气冷凝液中的白三烯Ｂ４
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及肾上腺素类等，均与感染严重度和器官损伤程度有关，但这些生物标志物在误吸事件中的作用还未见报道。
综上所述，早期确诊误吸事件并鉴别误吸类型对治疗和预防ＡＳ有重大意义。就目前研究来说，生物标志物有助于探索未知的临床感染问题，增加临床评估的有效性。但现有的误吸标志物检测尚有一定的临床局限性，即使可以明确诊断误吸的发生，不同种类的生物学标志物在鉴别Ａｓ亚组和严重程度的应用性也不同。因此，生物学标志物在早期诊断、鉴别Ａｓ的临床应用研究将是我们今后努力的方向。
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（本文编辑：李文慧）
．简讯．
间质性肺疾病与感染相关问题研讨会暨疑难肺部疾病临床诊治学习班通知
由中华医学会呼吸病学分会间质病学组、同济大学医学院、上海市医学会肺科学分会和同济大学附属上海市肺科医院共同主办的“间质性肺疾病与感染相关问题研讨会暨疑难肺部疾病临床诊治”国家级继续教育学习班定于２０１２年６月９日在上海举办。此次会议将集中围绕间质性肺疾病与感染的相关问题展开研讨。内容涉及间质性肺疾病急性加重的原因分析、流
行病学资料、诊断方法和治疗策略洛种感染在间质性肺疾病急性加重中的作用等热点和难点问题，还有精彩的疑难病例讨
论。届时将邀请本研究领域具有高深造诣的国内外专家和学者前来讲学，美国加州大学旧金山分校Ｈａｒｏｌｄ
Ｒｉｅｔｈ
Ｃｏｌｌａｒｄ也应
邀前来讲学。同时欢迎全国各地的专家和学者提供疑难病例参与研讨。呼吸内科和其他临床科室的医生均可报名参加。
研讨会共３０学时，授予国家级继续教育Ｉ类学分１０分。报名截止１３期：２０１２年５月３０日，可通过电话、传真或Ｅｍａｉｉ报名，请告之姓名、单位和联系地址等，以便寄去详细通知。联系人：黄耀华、周瑾，联系电话：０２１－６５１１５００６－１００８，传真：０２１－６５１１１２９８，Ｅｍａｉｌ：ｓｈｓｌｋｙｙ＿ｋｊｋ＠ｙａｈｏｏ．ｃｍ．ｃｎ，来信请寄：２００４３３上海市政民路５０７号上海市肺科医院科教科黄耀华／
周瑾收。
万方数据
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吸入综合征生物学标志物的研究进展
曲红铮张睢扬
由于吞咽困难或无效咳嗽等多种原因导致异物残留在Ｅｌ腔或上消化道，并通过声门进入喉部以及下呼吸道，称之为误吸。误吸事件在老年人和早产儿中是一个普遍而严重的现象，容易被忽视或者误诊，尤其是隐性误吸（没有明确临床表现的误吸），造成肺部损伤而发展为吸入综合征（ＡＳ）的比例较高。根据吸人物的量、性质、吸入频率和机体对吸人物的反应分为化学性吸人性肺炎、细菌性吸人性肺炎、气道阻塞、肺脓肿、外源性类脂性肺炎、慢性间质性肺炎以及偶发分枝杆菌肺炎。ＡＳ的不同类型决定了不同的治疗原则，也同样区别于一般的肺炎，其中对误吸的防治是避免其复发的关键因素。因此，早期确定误吸的存在及病因，并对其进行干预可有效预防Ａｓ并减少复发，如早期支气管镜灌洗、药物增强咳嗽和吞咽反射、胃管鼻饲、口腔护理等。目前在Ｉ临床上鉴别有无误吸还依赖于其临床证据，包括误吸史、实验室数据、氧合指数、呼吸道分泌物的培养、胸部ｘ线片、ｐＨ值监测、可视化显影、放射性示踪标记、微生物学检测、呼吸道分泌物的细胞学检测及可视ｘ线透视和内镜技术等，但这些检查作为“金标准”尚缺乏足够的可信度和可重复性。生物学标志物是近年来随着免疫学和分子生物学技术的发展而提出的一类与细胞生长增殖有关的标志物。研究结果表明，生物标志物不仅可从分子水平探讨众多感染性疾病的发病机制。而且在评价早期、低水平的损害方面有着独特的优势．并指导了上述疾病的诊断和治疗。但这些生物学标志物鉴别ＡＳ的作用还没有定论。现将近年来研究的几种与吸入有关的生物学标志物及其在鉴别和指导吸人事件中的潜在应用性…综述如下。
１．胃蛋白酶：胃蛋白酶是由胃主细胞分泌的胃蛋白酶原在酸性环境下分解而来的活性蛋白酶，具有消化分解蛋白质的功能。在ｐＨ值较高的环境下胃蛋白酶很快失活，因此，在肺与支气管组织中出现胃蛋白酶可作为胃内容物新近误吸的标志，现已应用于儿童患者是否存在误吸的检测。Ｆａｒｒｅｌｌ等旧１以ＢＡＬＦ作用于已知数量的血红蛋白来检测有蛋白水解活性的胃蛋白酶（Ａｎｓｏｎ－Ｒ１２法），在经食管ｐＨ值监测确诊的３３例胃食管反流（ＧＥＲＤ）的儿童患者、没有ＧＥＲＤ或者呼吸道症状的１３名儿童（阴性对照）、明确观察到有误吸的５例儿童（阳性对照）中，阳性对照组ＢＡＬＦ中胃
ＤＯＩ：１０．３７６０／ｃｍｓ．ｊ．ｉｓｓｖ．１００１－０９３９．２０１２．０５．０ｔ０
作者单位：１０００８８北京，解放军第二炮兵总医院呼吸危重症科（曲红铮现在辽宁医学院）
通信作者：张睢扬．Ｅｍａｉｌ：ｓｕｉｙａｎｇｚｈａｎｇ＠ｙａｌｍｏ．ｏｆｆａｌ
万方数据
蛋白酶水平则明显升高（Ｐ＜０．０１），阴性对照组未检测到胃蛋白酶，且ＧＥＲＤ和有慢性咳嗽主诉的儿童胃蛋白酶水平明显升高（Ｐ＝Ｏ．０４）。Ｆａｘｈａｔｈ等’３ｏ的研究结果显示，发生误吸的早产儿气管吸出物中，＞９２％的样本可检出胃蛋白酶。而且被喂养的婴儿中胃蛋白酶的含量远大于未给予食物的婴儿，故在儿童气管吸出物中检出胃蛋白酶可作为胃内容物误吸的可靠标志之一。ｂｉｅｔｈｅｎｙ等¨１应用公鸡的多克隆抗体对收集的３６０例受试者的６０００份气管吸出物进行免疫测定，有３１．３％的样本胃蛋白酶阳性，８８．９％（３２０例）的机械通气、管饲患者中曾发生１次或多次的误吸事件。当误吸持续超过３ｄ时，肺炎的发生率由第ｌ天的２４％上升至第３天的４８％，所需住院时间也相应延长（Ｐ＜０．０Ｉ）。
胃内容物的误吸是导致急、慢性肺部疾病的常见病因之一．早期发现及治疗可以有效预防误吸相关性肺炎的发生。动物模型和人体观察的相对一致性表明，胃蛋白酶检测是新近误吸存在的有效标志物，尤其是与误吸相关的肺炎患者。但胃蛋白酶含量测定对诊断误吸尚存在许多局限性。首先，多数的人体研究并没有与“金标准”进行对照；其次，Ａｌｉｓｏｎ－Ｒ１２法只能测定有活性的胃蛋白酶，因此，只有在可被快速收集到样本的特定环境中（比如ＩＣＵ）才可能检测到．而其他办法又相对昂贵，不能应用于临床。再次，胃蛋白酶检测的显著缺点就是不能标准化胃蛋白酶的浓度，不知道误吸事件发生后ＢＡＬＦ中胃蛋白酶浓度随时问改变了多少。当样本稀释度较低、高体积和（或）高频率的误吸事件、肺清除率减弱时，可能会检测出较高浓度的胃蛋白酶。因此，应寻找更有效及准确测定胃蛋自酶的方法。
２．充满脂质的肺泡巨噬细胞（ＵＡＭ）：ＵＡＭ是指在显微镜下观察到的细胞内充满摄入脂质的巨噬细胞。在ＢＡＬＦ中检出ＵＡＭ曾被认为是脂质误吸的标志。１９８５年，Ｃｏｒｗｉｎ和Ｉｒｗｉｎ”１最早验证了上述假说，他们对４９例肺实质疾病患者（９例误吸患者，加例无误吸患者）和９名健康受试者进行支气管肺泡灌洗，对从下呼吸道分泌物得到的１００个巨噬细胞进行油红０染色并评分。根据巨噬细胞胞质中脂质的含量分为０分：没有乳白色；１分：Ｉ／４为乳白色；２分：１／４—１／２为乳白色；３分：１／２—３／４为乳白色；４分：全部为乳白色。１００个巨噬细胞分数的总和即为ＬＬＡＭ指数。与健康对照组平均为０．６４－１．７的ＬＬＡＭ指数相比，肺疾病组的ＬＬＡＭ
指数明显增加。更重要的是，误吸组的平均ＬＬＡＭ指数（２０７４－８０）比没有误吸组（１２１４－９７）高。当ＬＬＡＭ指数≥１００时，诊断肺疾病的敏感度和特异度分别为１００％和５７％。Ｃｏｒｗｉｎ和ｋｗｉｎ指出：下呼吸道分泌物中存在少量的
・３５６・
ＬＬＡＭ是肺实质疾病的标志，而平均ＬＬＡＭ指数的计算有助于鉴别误吸相关性肺部疾病。随后，很多有关成人和儿童的研究中以ＬＬＡＭ作为胃内容物误吸的标志。在对“难以治疗”的呼吸道症状的儿童受试者、３３例胸部Ｘ线图像正常及没有误吸临床症状的成人受试者、慢性肺部疾病合并ＧＥＲＤ的儿童与肺炎复发但没有ＧＥＲＤ儿童的研究结果显示，有明确误吸证据的受试者的痰液或ＢＡＬｌ：的ＬＬＡＭ指数高于没有误吸的受试者忙“。然而，在肺部疾病患者之间，ＬＬＡＭ指数存在显著的重叠区，如没有肺部疾病儿童的Ｉ＿Ｊ＿ＡＭ指数高于健康成人。另外，在健康儿童和肺部疾病儿童间ＬＬＡＭ指数也存在较大的重叠区。
与此相反，Ｐｉｎｔｏ等¨１的研究结果显示，ＬＬＡＭ与误吸之间没有明显的相关性。他们对鼠类模型的研究发现．ＢＡＬＦ中检测出淀粉颗粒比ＬＬＡＭ指数有更好的特异性和敏感性。而且，在调查儿童ＬＬＡＭ与慢性肺部吸入综合征的关系时，Ｒｏｓｅｎ等【９１发现ＬＬＭＩ指数与酸性反流或非酸性反流的次数没有相关性，不是胃食管反流相关肺疾病的标志物，且ＬＬＡＭ指数在没有误吸的儿童肺部疾病患者中也升高。事实上，ＬＬＡＭ指数可能受多种因素的影响。目前．ＬＬＡＭ的测定（甚至用定量法）对误吸的鉴别尚缺乏特异性．仅适用于有脂质吸人的患者，对误吸的诊断和指导治疗作用具有相当的局限性。
３．Ｃ反应蛋白（ＣｌＩＰ）：ＣＲＰ属于正五聚蛋白质家族，因其可与肺炎球菌肺炎急性期患者血浆中的肺炎球菌Ｃ多糖反应而产生沉淀，故将其作为炎症反应的标志．即所谓的“急性期蛋白”。目前ＣＲＰ已成为医院常规检测项目，对很多疾病的诊断可起到辅助作用。
Ａｄｎｅｔ等【１驯观察了疗养院中６６例怀疑为吸人综合征昏迷患者的血浆ＣＰＲ水平，以ＢＡＬＦ中细菌培养阳性与否作为细菌性吸人性肺炎的诊断标准。虽然阳性组和阴性组血浆ＣＲＰ浓度均增高．但阳性组更明显。ＣｌＩＰ浓度的特征曲线显示，ＣＲＰ浓度＞７５ｍｇ／Ｌ时，诊断细菌吸人性肺炎的敏感度和特异度分别为８７％和７６％。但Ｍｙｌｏｔｔｅ等…１测定一组疗养院ＡＳ患者人院时和入院７２ｈ后的血浆ＣＲＰ水平，结果表明，Ａｓ患者血浆ＣｌＩＰ水平虽然升高，但不同亚型的Ａｓ患者间差异无统计学意义，包括化学性吸人性肺炎。
血浆ＣｌＩＰ值明显升高对诊断误吸有一定的参考价值，但不能区分细菌性和化学性吸人性肺炎。ＣＲＰ水平结合其他标志物诊断或预测吸入综合征的价值仍有待确定。
４．降钙素原（ＰＣＴ）：ＰＣＴ是降钙素的前体，由甲状腺ｃ细胞分泌，经蛋白水解为活性成分。研究结果显示，在吸人性肺部烧伤、严重脓毒血症和内毒素血症患者血清中ＰＣＴ呈数倍增高。
ＥＩ－Ｓｏｌｈ等【１２１用酶联免疫荧光法测定６５例确诊为肺部误吸和７例气管插管患者第ｌ天和第３天【ＩＩＬ清中的ＰＣＴ水平。结果表明，ＢＡＬＦ中细菌定量培养阳性患者（３２例）和培养阴性患者（３３例）的血清ＰＣＴ水平没有差别（Ｐ＝０．７４），但接受机械通气和抗生素治疗患者的ＰＣＴ水平比其他患者
万方数据
下降得更快（Ｐ＜ｏ．０５），病死率与ＰＣＴ水平呈正相关（Ｐ＝
０．００８）。
Ｐｕｓｃｈ等“纠发现，在２３例头部闭合性损伤的患者中，有
胃内容物误吸证据（胸部ｘ线检查示渗出阴影和支气管镜检查提供误吸证据）的９例患者血清中ＰＣＴ水平较高，其平
均值在入院当时、２４
ｈ、３６
ｈ时分别为１．４、２．１及１．７峙／Ｌ；
在没有误吸征象的患者中．ＰＣＴ浓度均＜０．４恤ｇ／Ｌ。因此，作者指出．ＰＣＴ水平可作为胃内容物吸人的诊断指标，但尚不能区分ＡＳ的亚组。
５，可溶性髓系细胞触发受体．１（ｓＴＲＥＭ一１）：ｓＴＲＥＭ—ｌ在多核中性粒细胞和成熟单核细胞上表达．拥有一个免疫球蛋
白样结构域，有膜表面ＴＲＥＭ－１和汛ＥＭ—ｌ两种，ｓＴＲＥＭ・１
对细菌感染的判断更具有特异性。
为了鉴别细菌性吸人性肺炎和胃化学性吸人性肺炎，
Ｅ１
Ｓｏｌｈ等’“１对７５例有肺部吸人的患者及１３例接受机械通
气的患者，应用酶联免疫测定法测定血液和ＢＡＬＦ中的ｓＴＲＥＭ—ｌ水平，虽然血浆ｓＴＲＥＭ．１水平基本相同，但肺误吸患者的ＢＡＬＦ中ｓＴＲＥＭ．１水平显著增高，其中ＢＡＬＦ中细菌培养阳性患者肺泡中ｓＴＲＥＭ—ｌ水平高于细菌培养阴性患者（Ｐ＜ｏ．００１）。ＢＡＬＦ中ｓＴＲＥＭ．１浓度在２５０ｎｇ／Ｌ时．诊断细菌性吸人性肺炎的敏感度和特异度分别为６５．８％和有潜在的应用价值。
６．细胞因子类：细胞因子是免疫细胞产生的一大类能在细胞间传递信息、具有免疫调节和效应功能的蛋白质或小分子多肽。动物实验结果显示，细胞因子类在误吸相关性肺炎症损伤的发病机制中起关键作用。这些调节肽包括肿瘤坏死因子（ＴＮＦ）一ａ、ＩＬ．１Ｂ、ＩＬ－６、ＩＬ－８、细胞因子诱导的中性粒细胞趋化因子（ＣＩＮＣ）．１和单核细胞趋化蛋白（ＭＣＰ）一ｌ等。
Ｈｕｔｓ，ａｎ等”纠在不同鼠类模型中测定细胞因子，应用最多的只有２个参数组成的曲线模型，可准确测出４种不同物质［生理盐水、弱酸的牛理盐水（ＡＣＩＤ）、非酸性的小颗粒（ＳＮＡＰ）及弱酸与小颗粒的混合物（ＣＡＳＰ）］误吸的类型。而且根据误吸物的类型、动物种类和损伤时间的不同，误吸类型的细胞因子不同，如以诊断ＣＡＳＰ误吸的最佳细胞因子为例。在小鼠中是ＣＩＮＣ一１（误吸６ｈ后）和ＭＣＰ－１（２４ｈ后），然而在野生鼠中是ＴＮＦ—ａ和巨噬细胞炎性蛋白－２（误吸５
ｈ
ｈ后）。相同的研究者证实了误吸到目前为止，细胞因子类诊断和鉴别人类不同类型的吸入综７．潜在的标志物：除了上述标志物外，还有一些可以评９１．９％，表明ＢＡＬＦ中ｓＴＲＥＭ一１水平对鉴别吸人综合征类型后）、ＴＮＦ．Ⅸ和ＭＣＰ・ｌ（２４相关性肺损伤程度与吸人物的类型有关【Ｉ…，如吸人ＣＡＳＰ导致的怖损伤比单独吸入ＳＮＡＰ或者弱酸更严重。非感染性的胃内容物误吸的严重程度与ＢＡＬＦ中ＩＬ－１０的水平显著相关ⅢＪ。但人类的误吸物并不像动物模型那样纯粹、单一，合征的预测模型还需要更多的临床研究，其特异性和准确度也尚未证实。
价脓毒血症严重度和器官损伤程度的标志物，如氨基甲酰磷酸盐合酶．１、内皮缩血管肽一ｌ、呼出气冷凝液中的白三烯Ｂ４
生垡缝堕塑壁咝盘查垫！！堡！旦笠堑鲞差！塑！！垫』！！堕篓！型！丛！：塑型垫！！：！堂：篁：奠！：§
及肾上腺素类等，均与感染严重度和器官损伤程度有关，但这些生物标志物在误吸事件中的作用还未见报道。
综上所述，早期确诊误吸事件并鉴别误吸类型对治疗和预防ＡＳ有重大意义。就目前研究来说，生物标志物有助于探索未知的临床感染问题，增加临床评估的有效性。但现有的误吸标志物检测尚有一定的临床局限性，即使可以明确诊断误吸的发生，不同种类的生物学标志物在鉴别Ａｓ亚组和严重程度的应用性也不同。因此，生物学标志物在早期诊断、鉴别Ａｓ的临床应用研究将是我们今后努力的方向。
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（本文编辑：李文慧）
．简讯．
间质性肺疾病与感染相关问题研讨会暨疑难肺部疾病临床诊治学习班通知
由中华医学会呼吸病学分会间质病学组、同济大学医学院、上海市医学会肺科学分会和同济大学附属上海市肺科医院共同主办的“间质性肺疾病与感染相关问题研讨会暨疑难肺部疾病临床诊治”国家级继续教育学习班定于２０１２年６月９日在上海举办。此次会议将集中围绕间质性肺疾病与感染的相关问题展开研讨。内容涉及间质性肺疾病急性加重的原因分析、流
行病学资料、诊断方法和治疗策略洛种感染在间质性肺疾病急性加重中的作用等热点和难点问题，还有精彩的疑难病例讨
论。届时将邀请本研究领域具有高深造诣的国内外专家和学者前来讲学，美国加州大学旧金山分校Ｈａｒｏｌｄ
Ｒｉｅｔｈ
Ｃｏｌｌａｒｄ也应
邀前来讲学。同时欢迎全国各地的专家和学者提供疑难病例参与研讨。呼吸内科和其他临床科室的医生均可报名参加。
研讨会共３０学时，授予国家级继续教育Ｉ类学分１０分。报名截止１３期：２０１２年５月３０日，可通过电话、传真或Ｅｍａｉｉ报名，请告之姓名、单位和联系地址等，以便寄去详细通知。联系人：黄耀华、周瑾，联系电话：０２１－６５１１５００６－１００８，传真：０２１－６５１１１２９８，Ｅｍａｉｌ：ｓｈｓｌｋｙｙ＿ｋｊｋ＠ｙａｈｏｏ．ｃｍ．ｃｎ，来信请寄：２００４３３上海市政民路５０７号上海市肺科医院科教科黄耀华／
周瑾收。
万方数据