社区居民医疗保障情况调查
结果调查：1）完成 2）拒绝访问 3）部分完成（原因）：
调查地点： 区 街道
一、调查对象的基本情况
1、性别： ① 男 ② 女 2、年龄： 周岁
3、文化程度： ① 文盲半文盲 ② 小学 ③ 初中
④ 高中/职高/中专 ⑤ 大专及以上
4、民族： ①汉 ②其他(注明)_________
5、婚姻状况：○1未婚○2已婚③ 丧
④ 离异 ⑤ 其它
6、职业：_________
7. 您的户口是否在南宁市 ○1 是 ○2 否
8. 您家里共有____人，常住人口数______人（指每年在家居住半年以上），已
参保人数___人，其中 ○1基本医疗保险___人，已参保____年
○2商业医疗保险___人，已参保_____年
9、 去年，你的家庭人均年收入是：
A
D 5000-9999元 E 20000以上 F 不清楚
10. 过去一年您家在看病上的花销大约是多少? ( )
A.
D. 2000-4000 元 E. 4000-8000元 F. 8000-16000 元
11. 如果生病了，您一般首选去什么地方? ( )
A. 综合性公立医院 B. 社区医院或诊所
C. 专科疾病防治中心 D. 中医院 E. 看情况
12、您对基本医疗保险知道多少? ( )
A. 很了解，包括覆盖对象，办理流程，缴费额，医保待遇等
B. 比较了解，看见身边有人办理过职工或居民医疗保险
C. 听说过一点 D. 完全不了解
13、如果您没有参加城镇居民基本医疗保险，原因是（多选题）：( )
A. 对它不了解 B. 已经参加了其他形式的医疗保险
C. 没有闲钱投保 D. 对自己的身体有信心
E. 报销范围限制得太窄（定点医院、药品、诊疗项目等）
F. 报销手续繁琐 G. 报销比例太低，作用不大
14. 如果让选择，您倾向于哪种医疗保险方式？ ( )
A. 基本医疗保险 B. 商业保险公司
C. 不买保险, 靠私人储蓄
偶
15. 如果参加商业医疗保险，您觉得哪个险种是您最需要的？ ( )
A. 手术险 B. 住院险
C. 意外伤害险
○1建筑工地伤害 ○2车祸 ○3旅游安全
D. 特种疾病保险
○1癌症 ○2艾滋病 ○3心血管疾病
16、如果参加医疗保险，您觉得每人每月交多少保险费是可以接受的？( )
A. 20 元以下 B. 20 - 50元
C. 50-100元 D. 100 – 150元
E. 150-200元 F. 250元以上
17、参加医保后您是否认为医疗保障水平有了提高？ （ ）
A. 感觉明显提高 B. 提高不明显
C. 感觉没有提高 D. 感觉下降了
E. 不清楚
18. 您对于现在的医疗保障制度满意吗？ （ ）
A. 很满意 B. 比较满意
C. 一般 D. 比较不满意
E. 很不满意
19. 您认为医疗保险参保是否方便 （ ）
A 非常方便 B比较方便
C 一般 D 不太方便
E 极不方便
20. 您对医保经办机构的总体评价 （ ）
A 很满意 B比较满意
C 不满意 D不清楚
21、医院检查费用过高，您认为问题出在 （ ） ①医院为了利润凭空加价 ②药品购销过程环节太多
③医生为了抽回扣开大药单 ④相关部门监管力度不够
22、 您觉得现有的医疗保障制度哪里需要改进（多选题）？（
A. 缴费率过高 B. 报销比率低
C. 公平性不够 D. 账户信息不明确
E. 异地报销结算不便 F. 覆盖率过低
G. 资金监管透明度 H. 资金的增值功能
23、您认为医改目前最迫切要做事情是什么？ （
Ａ降低药价 Ｂ降低检查费用治疗服务费用
Ｃ 降低检查费用治疗服务费用 Ｄ扩大医保人群
Ｅ让更多私立医院加入市场竞争
谢谢您的合作！
） ）
社区居民医疗保障情况调查
结果调查：1）完成 2）拒绝访问 3）部分完成（原因）：
调查地点： 区 街道
一、调查对象的基本情况
1、性别： ① 男 ② 女 2、年龄： 周岁
3、文化程度： ① 文盲半文盲 ② 小学 ③ 初中
④ 高中/职高/中专 ⑤ 大专及以上
4、民族： ①汉 ②其他(注明)_________
5、婚姻状况：○1未婚○2已婚③ 丧
④ 离异 ⑤ 其它
6、职业：_________
7. 您的户口是否在南宁市 ○1 是 ○2 否
8. 您家里共有____人，常住人口数______人（指每年在家居住半年以上），已
参保人数___人，其中 ○1基本医疗保险___人，已参保____年
○2商业医疗保险___人，已参保_____年
9、 去年，你的家庭人均年收入是：
A
D 5000-9999元 E 20000以上 F 不清楚
10. 过去一年您家在看病上的花销大约是多少? ( )
A.
D. 2000-4000 元 E. 4000-8000元 F. 8000-16000 元
11. 如果生病了，您一般首选去什么地方? ( )
A. 综合性公立医院 B. 社区医院或诊所
C. 专科疾病防治中心 D. 中医院 E. 看情况
12、您对基本医疗保险知道多少? ( )
A. 很了解，包括覆盖对象，办理流程，缴费额，医保待遇等
B. 比较了解，看见身边有人办理过职工或居民医疗保险
C. 听说过一点 D. 完全不了解
13、如果您没有参加城镇居民基本医疗保险，原因是（多选题）：( )
A. 对它不了解 B. 已经参加了其他形式的医疗保险
C. 没有闲钱投保 D. 对自己的身体有信心
E. 报销范围限制得太窄（定点医院、药品、诊疗项目等）
F. 报销手续繁琐 G. 报销比例太低，作用不大
14. 如果让选择，您倾向于哪种医疗保险方式？ ( )
A. 基本医疗保险 B. 商业保险公司
C. 不买保险, 靠私人储蓄
偶
15. 如果参加商业医疗保险，您觉得哪个险种是您最需要的？ ( )
A. 手术险 B. 住院险
C. 意外伤害险
○1建筑工地伤害 ○2车祸 ○3旅游安全
D. 特种疾病保险
○1癌症 ○2艾滋病 ○3心血管疾病
16、如果参加医疗保险，您觉得每人每月交多少保险费是可以接受的？( )
A. 20 元以下 B. 20 - 50元
C. 50-100元 D. 100 – 150元
E. 150-200元 F. 250元以上
17、参加医保后您是否认为医疗保障水平有了提高？ （ ）
A. 感觉明显提高 B. 提高不明显
C. 感觉没有提高 D. 感觉下降了
E. 不清楚
18. 您对于现在的医疗保障制度满意吗？ （ ）
A. 很满意 B. 比较满意
C. 一般 D. 比较不满意
E. 很不满意
19. 您认为医疗保险参保是否方便 （ ）
A 非常方便 B比较方便
C 一般 D 不太方便
E 极不方便
20. 您对医保经办机构的总体评价 （ ）
A 很满意 B比较满意
C 不满意 D不清楚
21、医院检查费用过高，您认为问题出在 （ ） ①医院为了利润凭空加价 ②药品购销过程环节太多
③医生为了抽回扣开大药单 ④相关部门监管力度不够
22、 您觉得现有的医疗保障制度哪里需要改进（多选题）？（
A. 缴费率过高 B. 报销比率低
C. 公平性不够 D. 账户信息不明确
E. 异地报销结算不便 F. 覆盖率过低
G. 资金监管透明度 H. 资金的增值功能
23、您认为医改目前最迫切要做事情是什么？ （
Ａ降低药价 Ｂ降低检查费用治疗服务费用
Ｃ 降低检查费用治疗服务费用 Ｄ扩大医保人群
Ｅ让更多私立医院加入市场竞争
谢谢您的合作！
） ）