慢性非传染性疾病管理实施细则
为全面贯彻落实《2011广东省基本公共卫生服务高血压、糖尿病管理项目实施方案》的目标要求，通过实施基本公共卫生服务慢性非传染性疾病（以下简称慢非）管理项目，对慢非患者及高危人群进行指导，并对其相关危险因素实施干预措施，减少健康危险因素，有效预防和控制高血压、糖尿病等慢非，给合本镇实际情况制订如下慢病管理实施细则。
一、总纲
罗镜卫生院辖区内人口共96299人，其中35岁以上人口共41675人。按省统计的慢非发病率计算出本镇潜在的慢非患者，其中高血压病患者有9419人、糖尿病患者有1875人。
（一）总目标
对本镇35岁以上人群实行门诊首诊测血压；筛查出所有高血压病和糖尿病等慢非患者，对确诊高血压和糖尿病等慢非患者进行登记管理，定期进行随访，每次随访要询问病情、进行体格检查及用药、饮食、运动、心理等健康指导。
（二）2011年度目标
1.对辖区内35岁及以上原发性高血压和2型糖尿病等慢非患病情况进行摸底，了解其三间（时间、空间、人群）公布情况，35岁以上居民首诊测血压率2011年达到95%。
2.对确诊的原发性高血压、2型糖尿病等慢非患者建立健康档案，纳入慢病管理，每年进行1次较全面的健康体检和4次随访。
3.2011年度目标
单位:人35岁
以上
高血压
总人
22.6%
口数
[***********]755661134.5%高血压糖尿病高血压糖尿病30%56620%75糖尿病高血压糖尿病潜在患病人数管理率20%2011年度目标规范管理率30%控制率注：潜在患病人数＝35岁以上总人口数×高血压/糖尿病患病率；
高血压/糖尿病应管理数=高血压/糖尿病患病总人数×高血压/糖尿病患者管理率100％；
高血压/糖尿病患者管理的人数=年内应管理高血压/糖尿病患者人数×高血压/糖尿病患者规范管理率100％；
高血压/糖尿病达标人数=已管理的高血压/糖尿病人数×高血压/糖尿病控制率100％。
二、上报监测制度
1.实行首诊医生负责制：
（1）卫生院医生：做《健康体检表》，填写完整患者基本信息、健康信息，每日上交公共卫生管理科。
（2）卫生站医生：对每年首诊的高血压病、糖尿病等慢非患者进行登记造册，追踪已纳入慢非管理的患者。
辖区内：高血压病、糖尿病等慢性非传染性疾病患者未做健康档案的立即建立《居民健康档案》，已做健康档案的填写《健康体检表》；辖区外：做《健康体检表》，填写完整患者基本信息、健康信息。每月16日上交公卫科。
2.公共卫生管理科：整理已收集上交的《健康体检表》，查询居民健康信息系统。已纳入慢病管理的患者《健康体检表》放入对应《居民健康档案》归档管理；未纳入慢病管理的患者按村分类汇总，每月16日交还该村卫生站医生核查信息，查漏补缺，建立《居民健康档案》再上交。
三、高血压患者健康管理服务规范
（一）服务对象：辖区内35岁及以上原发性高血压患者。
（二）服务内容：高血压病患者的筛查、随访、健康检查。
高血压病患者的筛查、健康检查
1．辖区内35岁及以上常住居民，每年第一次就诊时测量血压，同时填写《35岁以上居民门诊首诊测血压记录表》。
2．对第一次发现收缩压≥140mmHg和（或）舒张压≥90mmHg的居民：去除诱因后复查。
3．高危人群：每半年至少测量1次血压，并接受医务人员的生活方式指导。对原发性高血压患者，每年要提供至少4次面对面的随访，询问上次随访到此次随访期间的症状。
4.测量体重、心率，计算体质指数（BMI）。
5.询问患者症状和生活方式，包括心脑血管疾病、糖尿病、吸烟、饮酒、运动、摄盐情况等。
6.了解患者服药情况：根据患者血压控制情况和症状体征，对患者进行评估和分类干预。
（1）常规随访：对血压控制满意、无药物不良反应、无新发并发症或原有并发症无加重的患者，预约进行下一次随访时间。随诊告知：告诉患者出现哪些异常时应立即就诊。
（2）调整方案：对第一次出现血压控制不满意，即收缩压≥140和（或）舒张压≥90mmHg，
或药物不良反应的患者，结合其服药依从性，必要时增加现用药物剂量、更换或增加不同类的降压药物，2周时再次随访。
（3）及时转诊：对连续两次出现血压控制不满意或药物不良反应难以控制以及出现新的并发症或原有并发症加重的患者，建议其转诊到上级医院，2周内主动随访转诊情况。
7.对所有的患者进行有针对性的健康教育，与患者一起制定生活方式改进目标并在下一次随访时评估进展。
四、2型糖尿病患者健康管理服务规范
（一）服务对象：辖区内35岁及以上2型糖尿病患者。
（二）服务内容：2型糖尿病患者的筛查、随访、健康检查。
2型糖尿病患者的筛查
1.对每年首次就诊中发现的2型糖尿病患者，必须登记《糖尿病门诊登记本》。
2.每季度下乡体检提供免费测血糖进行筛查，对手指末稍血糖值高于正常值的居民及其高危人群，建议其每年至少测量1次空腹血糖和1次餐后2小时血糖，以便监测和确诊。
2型糖尿病患者的随访、健康检查
每年提供至少4次的面对面随访，同时告诉患者出现哪些异常时应立即就诊。随访包括：
1.测量空腹血糖和血压，并评估是否存在危急症状：
（1）出现血糖>16.7mmol/L或血糖
（2)有意识改变、呼气有烂苹果样丙酮味、心悸、出汗、食欲减退、恶心、呕吐、多饮、多尿、腹痛、有深大呼吸、皮肤潮红；
(3)持续性心动过速（每分钟心率超过100次/分钟）；
(4)体温超过39度或有其他的突发异常情况，如视力突然骤降、妊娠期及哺乳期同时血糖高于正常；
(5)存在不能处理的其他疾病时.
有上述情况者之一者，须在处理后紧急转诊。对于紧急转诊者，社区卫生服务中心（站）应在2周内主动随访转诊情况。若不需紧急转诊，询问上次随访到此次随访期间的症状。
2.测量体重，计算体质指数（BMI），检查足背动脉搏动。
3.询问患者疾病史、生活方式，包括心脑血管疾病、吸烟、饮酒、运动、主食摄入情况等。
4.了解患者服药情况。
5.根据患者血糖控制情况和症状体征，对患者进行分类干预：
（1）对血糖控制满意（空腹血糖值
（2）对第一次出现空腹血糖控制不满意（空腹血糖值≥7.0mmol/L）或出现药物不良反应的患者，结合其服药依从性，必要时增加现有药物剂量、更换或增加不同类的降糖药物，2周时随访。
（3）对连续两次出现空腹血糖控制不满意或药物不良反应难以控制以及出现新的并发症或原有并发症加重的患者，建议其转诊到上级医院，2周内主动随访转诊情况。
6．对所有的患者进行针对性的健康教育，与患者一起制定生活方式改进目标并在下一次随访时评估进展。
五、服务要求
对于血压值为130～139mmHg/85～89mmHg的正常高值人群，建议每半年测量1次血压，高血压病患者每年随访4次，参考《中国高血压防治指南》对高血压患者进行健康管理。
1.高血压、2型糖尿病患者的健康管理由医生负责，应与门诊服务相结合，对未能按照管理要求接受随访的患者，由卫生院、村卫生站医务人员主动与患者联系，保证管理的连续性。
2．随访包括预约患者到门诊就诊、电话追踪和家庭访视等方式。
3．通过筛查发现高血压、2型糖尿病患者，掌握辖区内居民高血压、2型糖尿病的患病情况。
4．积极应用中医药方法开展糖尿病患者健康管理服务。
5．加强健康教育，告知服务内容，使更多的患者愿意接受服务。
6.每次提供服务后及时将相关信息记入患者的健康档案。
罗镜中心卫生院
2011年4月1日
慢性非传染性疾病管理实施细则
为全面贯彻落实《2011广东省基本公共卫生服务高血压、糖尿病管理项目实施方案》的目标要求，通过实施基本公共卫生服务慢性非传染性疾病（以下简称慢非）管理项目，对慢非患者及高危人群进行指导，并对其相关危险因素实施干预措施，减少健康危险因素，有效预防和控制高血压、糖尿病等慢非，给合本镇实际情况制订如下慢病管理实施细则。
一、总纲
罗镜卫生院辖区内人口共96299人，其中35岁以上人口共41675人。按省统计的慢非发病率计算出本镇潜在的慢非患者，其中高血压病患者有9419人、糖尿病患者有1875人。
（一）总目标
对本镇35岁以上人群实行门诊首诊测血压；筛查出所有高血压病和糖尿病等慢非患者，对确诊高血压和糖尿病等慢非患者进行登记管理，定期进行随访，每次随访要询问病情、进行体格检查及用药、饮食、运动、心理等健康指导。
（二）2011年度目标
1.对辖区内35岁及以上原发性高血压和2型糖尿病等慢非患病情况进行摸底，了解其三间（时间、空间、人群）公布情况，35岁以上居民首诊测血压率2011年达到95%。
2.对确诊的原发性高血压、2型糖尿病等慢非患者建立健康档案，纳入慢病管理，每年进行1次较全面的健康体检和4次随访。
3.2011年度目标
单位:人35岁
以上
高血压
总人
22.6%
口数
[***********]755661134.5%高血压糖尿病高血压糖尿病30%56620%75糖尿病高血压糖尿病潜在患病人数管理率20%2011年度目标规范管理率30%控制率注：潜在患病人数＝35岁以上总人口数×高血压/糖尿病患病率；
高血压/糖尿病应管理数=高血压/糖尿病患病总人数×高血压/糖尿病患者管理率100％；
高血压/糖尿病患者管理的人数=年内应管理高血压/糖尿病患者人数×高血压/糖尿病患者规范管理率100％；
高血压/糖尿病达标人数=已管理的高血压/糖尿病人数×高血压/糖尿病控制率100％。
二、上报监测制度
1.实行首诊医生负责制：
（1）卫生院医生：做《健康体检表》，填写完整患者基本信息、健康信息，每日上交公共卫生管理科。
（2）卫生站医生：对每年首诊的高血压病、糖尿病等慢非患者进行登记造册，追踪已纳入慢非管理的患者。
辖区内：高血压病、糖尿病等慢性非传染性疾病患者未做健康档案的立即建立《居民健康档案》，已做健康档案的填写《健康体检表》；辖区外：做《健康体检表》，填写完整患者基本信息、健康信息。每月16日上交公卫科。
2.公共卫生管理科：整理已收集上交的《健康体检表》，查询居民健康信息系统。已纳入慢病管理的患者《健康体检表》放入对应《居民健康档案》归档管理；未纳入慢病管理的患者按村分类汇总，每月16日交还该村卫生站医生核查信息，查漏补缺，建立《居民健康档案》再上交。
三、高血压患者健康管理服务规范
（一）服务对象：辖区内35岁及以上原发性高血压患者。
（二）服务内容：高血压病患者的筛查、随访、健康检查。
高血压病患者的筛查、健康检查
1．辖区内35岁及以上常住居民，每年第一次就诊时测量血压，同时填写《35岁以上居民门诊首诊测血压记录表》。
2．对第一次发现收缩压≥140mmHg和（或）舒张压≥90mmHg的居民：去除诱因后复查。
3．高危人群：每半年至少测量1次血压，并接受医务人员的生活方式指导。对原发性高血压患者，每年要提供至少4次面对面的随访，询问上次随访到此次随访期间的症状。
4.测量体重、心率，计算体质指数（BMI）。
5.询问患者症状和生活方式，包括心脑血管疾病、糖尿病、吸烟、饮酒、运动、摄盐情况等。
6.了解患者服药情况：根据患者血压控制情况和症状体征，对患者进行评估和分类干预。
（1）常规随访：对血压控制满意、无药物不良反应、无新发并发症或原有并发症无加重的患者，预约进行下一次随访时间。随诊告知：告诉患者出现哪些异常时应立即就诊。
（2）调整方案：对第一次出现血压控制不满意，即收缩压≥140和（或）舒张压≥90mmHg，
或药物不良反应的患者，结合其服药依从性，必要时增加现用药物剂量、更换或增加不同类的降压药物，2周时再次随访。
（3）及时转诊：对连续两次出现血压控制不满意或药物不良反应难以控制以及出现新的并发症或原有并发症加重的患者，建议其转诊到上级医院，2周内主动随访转诊情况。
7.对所有的患者进行有针对性的健康教育，与患者一起制定生活方式改进目标并在下一次随访时评估进展。
四、2型糖尿病患者健康管理服务规范
（一）服务对象：辖区内35岁及以上2型糖尿病患者。
（二）服务内容：2型糖尿病患者的筛查、随访、健康检查。
2型糖尿病患者的筛查
1.对每年首次就诊中发现的2型糖尿病患者，必须登记《糖尿病门诊登记本》。
2.每季度下乡体检提供免费测血糖进行筛查，对手指末稍血糖值高于正常值的居民及其高危人群，建议其每年至少测量1次空腹血糖和1次餐后2小时血糖，以便监测和确诊。
2型糖尿病患者的随访、健康检查
每年提供至少4次的面对面随访，同时告诉患者出现哪些异常时应立即就诊。随访包括：
1.测量空腹血糖和血压，并评估是否存在危急症状：
（1）出现血糖>16.7mmol/L或血糖
（2)有意识改变、呼气有烂苹果样丙酮味、心悸、出汗、食欲减退、恶心、呕吐、多饮、多尿、腹痛、有深大呼吸、皮肤潮红；
(3)持续性心动过速（每分钟心率超过100次/分钟）；
(4)体温超过39度或有其他的突发异常情况，如视力突然骤降、妊娠期及哺乳期同时血糖高于正常；
(5)存在不能处理的其他疾病时.
有上述情况者之一者，须在处理后紧急转诊。对于紧急转诊者，社区卫生服务中心（站）应在2周内主动随访转诊情况。若不需紧急转诊，询问上次随访到此次随访期间的症状。
2.测量体重，计算体质指数（BMI），检查足背动脉搏动。
3.询问患者疾病史、生活方式，包括心脑血管疾病、吸烟、饮酒、运动、主食摄入情况等。
4.了解患者服药情况。
5.根据患者血糖控制情况和症状体征，对患者进行分类干预：
（1）对血糖控制满意（空腹血糖值
（2）对第一次出现空腹血糖控制不满意（空腹血糖值≥7.0mmol/L）或出现药物不良反应的患者，结合其服药依从性，必要时增加现有药物剂量、更换或增加不同类的降糖药物，2周时随访。
（3）对连续两次出现空腹血糖控制不满意或药物不良反应难以控制以及出现新的并发症或原有并发症加重的患者，建议其转诊到上级医院，2周内主动随访转诊情况。
6．对所有的患者进行针对性的健康教育，与患者一起制定生活方式改进目标并在下一次随访时评估进展。
五、服务要求
对于血压值为130～139mmHg/85～89mmHg的正常高值人群，建议每半年测量1次血压，高血压病患者每年随访4次，参考《中国高血压防治指南》对高血压患者进行健康管理。
1.高血压、2型糖尿病患者的健康管理由医生负责，应与门诊服务相结合，对未能按照管理要求接受随访的患者，由卫生院、村卫生站医务人员主动与患者联系，保证管理的连续性。
2．随访包括预约患者到门诊就诊、电话追踪和家庭访视等方式。
3．通过筛查发现高血压、2型糖尿病患者，掌握辖区内居民高血压、2型糖尿病的患病情况。
4．积极应用中医药方法开展糖尿病患者健康管理服务。
5．加强健康教育，告知服务内容，使更多的患者愿意接受服务。
6.每次提供服务后及时将相关信息记入患者的健康档案。
罗镜中心卫生院
2011年4月1日