蒙城县第三人民医院医疗质量管理规范
第一章 总 则
第一条 为进一步规范区属医疗机构医疗质量管理，强化医疗质量持续提高，保障医疗安全，根据《医疗机构管理条例实施细则》，制定本规范。
第二条 本规范所称医疗质量管理指医疗服务的及时性、安全有效性，通过临床技术科室和医务人员遵循医疗管理规章制度，执行操作规程和技术规范，实施自我评价和控制所达到的医疗技术和医疗效果、及不断提高的医疗服务群众满意度。
第三条 本规范所称医疗质量管理包括医疗机构医疗质量组织管理、制度完善、核心制度、学习与培训、质量控制与考核、医疗安全、医院感染管理、服务流程、满意度调查等。其中，护理质量管理另文规范。
第四条 本规范适应于区属医疗卫生单位。
第五条 区卫生局负责区属医疗卫生单位医疗质量管理水平的不断规范和持续提高。
第二章 组织管理
第六条 医疗机构应当将医疗质量医疗安全管理纳入医院发展规划。应当制定医疗质量管理年度工作计划、半年及年度总结。
第七条 区属医疗机构应当不断完善医疗质量管理组织，包括：医疗质量管理委员会、学术委员会、医疗质量监控办公室、药事委员会、设备物资管理委员会、突发事件抢救小组、行分建设领导小组、医疗费用管理小组、医学伦理委员会、医院感染专业委员会、病案管理委员会、输血管理委员会、护理质量管理小组、医院信息管理小组等。乡镇卫生院、社区卫生服务中心可以为管理小组，或有专兼职人员负责。
第八条 医疗卫生单位应当明确医疗质量分管领导，分管领导应当为医疗质量管理委员会主任。医疗质量管理委员会职责为：
负责全院医疗、医技工作的质量监督和管理。
负责制定全院医疗、医技工作质量管理年度工作计划。 负责制定和完善全院医疗质量管理制度、持续改进方案，对各项医疗质量标准、各种诊断治疗技术操作规程和各种医疗文件的书写进行规范。
审议医务科制定的有关医疗质量管理具体实施措施。对全院医疗、医技工作中的安全隐患提出指导性的改进要求。
制定医院新技术、新方法准入管理制度和规定。
负责讨论、决定全院医疗、医技工作中的差错、过失和事故等事件的院内处理意见。
负责宣传贯彻质量方针、质量目标、质量管理的有关知识，开展对全院医务人员的质量意识教育和质量安全意识教育工作。制定全院医、技人员质量教育、培训的要求。并检查其落实情况。
负责宣传贯彻质量方针、质量目标、质量管理的有关知识，开展对全院医务人员的质量意识教育和质量安全意识教育工作。
定期组织相关人员对临床、医技部门的医疗质量进行监督、检查、评价，并提出整改意见。按医疗质量标准规范医疗环节，促进质量水平不断提高。
第九条 医疗机构应当建立院、科两级医疗质量监控体系。医疗单位应当成立独立的医疗质量控制中心或质控办，由业务副院长直接领导。各科室应当成立质控小组，由科主任直接领导。质控中心（办）、质控小组主要负责：
制定医疗质量监控考核方案，开展医疗质量的监督考核、评价分析、反馈，建立和完善医疗质量信息系统，收集和分析医疗质量信息，对医务人员开展培训和继续教育，促进医疗质量持续改进。
第三章 制度完善
第十条 医疗机构应当建立院主要领导行政查房制度，医务部门应当制定院领导行政查房计划，院领导每月行政查房不少于1
次，各临床科室每年院领导行政查房不少于1次，查房内容包括医疗护理质量、医疗安全分析、服务流程、医疗质量保障机制等。记录齐全。
第十一条 医疗机构应当建立医疗质量专题会议制度，应当由院主要领导主持，医疗质量专题会议每季度不少于1次。专题会议内容应当为科室负责人通报季度医疗质量、质量管理、医疗安全、医疗质量保障等方面存在问题和困难，提出改进意见和下一步工作打算。记录齐全。
第十二条 各医疗机构应当建立医疗质量医疗安全月分析会议制度，详见肃州区医疗质量医疗安全月分析会议规范。
第十三条 医疗机构应当建立健全各类工作人员岗位职责，经常性学习和完善，职工本职岗位职责知晓率100%。
第十四条 医疗机构应当建立医疗质量信息、指标统计分析、反馈、上报制度，指定专人或科室定期收集医疗质量指标和信息，确保信息及时、准确、完整。每季度对统计结果进行分析。
第十五条 各医疗机构应当建立和不断完善执业及服务信息公示制度，有专人负责，按照《加强医疗机构执业服务信息公示制度要求》及内容，及时收集、公示并更新公示内容。
第十六条 医疗机构应当建立医疗事故争议登记制度，各科室应当建立医疗事故争议登记本，项目统一、规范，内容完整，上报及时。各医疗机构每半年向区卫生局报告一次医疗事故争议处理情况。
第十七条 各医疗机构必须建立医疗事故预防和应急处置预案。
第十八条 各医疗机构应当建立定期业务学习制度，由医务部门负责制定业务学习计划、组织单位定期业务学习、定期组织业务考试，各单位定期业务学习每月不少于1次，每年组织业务考试不少于2次。各科室应当制定定期业务学习计划，每月定期业务学习不少于2次，每季度组织业务考试不少于1次。学习计划、笔记、考试资料齐全。职工参加业务学习、考试结果纳入绩效考
核。
第十九条 各单位应当有计划安排职工参加各类培训，完成继续医学再教育任务。
第二十条 医疗机构应当设立图书馆、室、柜，定期更新业务参考书籍，或建立电子图书查询系统，满足医务人员业务查询需要。
第四章 服务流程 第二十一条 医疗机构建设、建筑、设施应当具备无障碍、人性化设计，能够基本满足各类服务对象方便就医。
第二十二条 医疗机构应当在醒目位置明示科室设置平面图。各科室标识规范、明显。
第二十三条 各医疗机构应当设置或公开各项便民措施，如轮椅、候诊椅、公用电话。
第二十四条 各医疗机构应当公开各项优惠优待措施，如老年人、计划生育优惠优待政策、革命功臣等优惠、优抚标识，优惠优待措施落实，有据可查。
第二十五条 各医疗机构应当设立专家、或门诊介绍栏，减少患者就诊盲目性，使患者就诊、检查、治疗流程趋于合理，减少患者在院非医疗等候时间。
第二十六条 区属各医院及有条件的乡镇卫生院、社区卫生服务中心应当在门诊大厅设立咨询、预约、检诊咨询服务，服务内容包括：
帮助首诊患者选择就诊科别、介绍专科专病门诊特色和专家门诊特长；
介绍转诊就诊手续，指出复诊患者检查、治疗和办理社保及新农合信息事务的地点；
首次建立门诊病历及健康档案，办理预约挂号手续、窗口挂号等事项。
第二十七条 区属各医院应当在各诊疗环节设立温馨提示或
专人导诊。温馨提示包括：
医院门诊各楼层科室索引牌、各楼层当前位置指示牌、流程提示牌、视频滚动提示和各种医疗单据上的温馨提示。
各科设立导诊责任人，陪同检查，直接与患者交流，使患者舒适、顺利完成就诊流程。
第二十八条 对于不能当时领取结果的检验、检查项目，医院设立集中领取检验、检查报告窗口，避免患者多次往返不同医技检查室。住院患者应当由科室专人负责分发或领取检查单。
第二十九条 诊疗环境干净整洁，有禁烟标识。候诊秩序井然，收费、取药、医技检查等窗口、科室有避免患者“排长队”预案、应急服务措施。
第三十条 开设周末和假日门诊。开放科室包括临床科室、医技科室、及其他部门（挂号室、收费处、电梯、保洁）。确保患者检查治疗的连续性，同时方便部分正常上班人员适时就诊，对日常门诊起到分流和补充作用。
第三十一条 根据各季节就诊高峰，安排医务人员错峰接诊。根据夏时天亮较早，满足患者夏季就诊习惯和需求，尽量减少酷暑对患者，特别是老年患者就诊带来的不便；缩短夏时患者在门诊滞留时间；减轻夏时早8时前急诊工作压力。
第三十二条 有条件的医疗机构逐步探索和开设老年门诊。服务对象为患有两个系统以上老年病或老年常见病的60岁以上老年人。服务形式包括多系统疾病的诊治、专家会诊、综合评价、咨询等。
第三十三条 各医疗机构应当积极通过信息化建设实现门诊服务流程自动化管理，提高工作效率和准确性，缩短患者挂号、交费、取药等非医疗性等候时间。
第三十四条 各医疗机构应当重视院园文化建设，通过形式多样的院园文化宣传，塑造和展示医疗卫生单位精神风貌。院园文化建设应当与社区卫生服务、中医特色服务、健康知识宣传相结合。
第五章 医德医风 第三十五条 医疗卫生机构应当将医德医风作为职工思想教育的重要内容，常抓不懈，引导和教育医务人员树立良好的服务观和价值观。
第三十六条 医疗机构应当建立医德医风考核机制，定期对医务人员医德医风进行考核，考核结果纳入医务人员绩效考核结果，参与绩效工资分配。
第六章 监督管理 第三十七条 各医疗卫生单位一把手应当将医疗质量作为单位日常工作的首要议事内容，常抓不懈，并经常性深入科室，了解促进医疗质量、保障医疗安全方面存在的困难和问题，及时加以解决。
第三十八条 各医疗机构医疗质量分管领导应当认真履行职责，严格落实医疗质量管理制度，促进医疗质量持续提高并保障医疗安全。
第三十九条 各医疗机构医务部门应当认真制定医疗质量管理计划与措施，定期组织实施检查与考核，保障医疗安全。
第四十条 医疗卫生机构应当定期或不定期对本医疗单位医疗质量进行监督检查、考核，结果应当作为单位绩效考核主要内容，参与绩效工资分配。
第四十一条 医疗单位应当建立医疗服务满意度调查机制，定期或不定期在患者、群众中间实施满意度调查，对调查结果予以分析、评价、反馈，促进服务质量不断提高。
第四十二条 区卫生局将定期不定期对区属医疗卫生单位医疗质量进行检查、考核，对医疗质量差、纠纷或事故频发的单位实施记分管理，对单位负责人实施医疗质量安全告诫谈话。对群众反映强烈、甚至造成重大医疗事故的单位负责人、责任人给予行政处分。
第七章 附则 第四十三条 本规范发布之日起实施。
第四十四条 本规范由区卫生局负责解释。
蒙城县第三人民医院医疗质量管理规范
第一章 总 则
第一条 为进一步规范区属医疗机构医疗质量管理，强化医疗质量持续提高，保障医疗安全，根据《医疗机构管理条例实施细则》，制定本规范。
第二条 本规范所称医疗质量管理指医疗服务的及时性、安全有效性，通过临床技术科室和医务人员遵循医疗管理规章制度，执行操作规程和技术规范，实施自我评价和控制所达到的医疗技术和医疗效果、及不断提高的医疗服务群众满意度。
第三条 本规范所称医疗质量管理包括医疗机构医疗质量组织管理、制度完善、核心制度、学习与培训、质量控制与考核、医疗安全、医院感染管理、服务流程、满意度调查等。其中，护理质量管理另文规范。
第四条 本规范适应于区属医疗卫生单位。
第五条 区卫生局负责区属医疗卫生单位医疗质量管理水平的不断规范和持续提高。
第二章 组织管理
第六条 医疗机构应当将医疗质量医疗安全管理纳入医院发展规划。应当制定医疗质量管理年度工作计划、半年及年度总结。
第七条 区属医疗机构应当不断完善医疗质量管理组织，包括：医疗质量管理委员会、学术委员会、医疗质量监控办公室、药事委员会、设备物资管理委员会、突发事件抢救小组、行分建设领导小组、医疗费用管理小组、医学伦理委员会、医院感染专业委员会、病案管理委员会、输血管理委员会、护理质量管理小组、医院信息管理小组等。乡镇卫生院、社区卫生服务中心可以为管理小组，或有专兼职人员负责。
第八条 医疗卫生单位应当明确医疗质量分管领导，分管领导应当为医疗质量管理委员会主任。医疗质量管理委员会职责为：
负责全院医疗、医技工作的质量监督和管理。
负责制定全院医疗、医技工作质量管理年度工作计划。 负责制定和完善全院医疗质量管理制度、持续改进方案，对各项医疗质量标准、各种诊断治疗技术操作规程和各种医疗文件的书写进行规范。
审议医务科制定的有关医疗质量管理具体实施措施。对全院医疗、医技工作中的安全隐患提出指导性的改进要求。
制定医院新技术、新方法准入管理制度和规定。
负责讨论、决定全院医疗、医技工作中的差错、过失和事故等事件的院内处理意见。
负责宣传贯彻质量方针、质量目标、质量管理的有关知识，开展对全院医务人员的质量意识教育和质量安全意识教育工作。制定全院医、技人员质量教育、培训的要求。并检查其落实情况。
负责宣传贯彻质量方针、质量目标、质量管理的有关知识，开展对全院医务人员的质量意识教育和质量安全意识教育工作。
定期组织相关人员对临床、医技部门的医疗质量进行监督、检查、评价，并提出整改意见。按医疗质量标准规范医疗环节，促进质量水平不断提高。
第九条 医疗机构应当建立院、科两级医疗质量监控体系。医疗单位应当成立独立的医疗质量控制中心或质控办，由业务副院长直接领导。各科室应当成立质控小组，由科主任直接领导。质控中心（办）、质控小组主要负责：
制定医疗质量监控考核方案，开展医疗质量的监督考核、评价分析、反馈，建立和完善医疗质量信息系统，收集和分析医疗质量信息，对医务人员开展培训和继续教育，促进医疗质量持续改进。
第三章 制度完善
第十条 医疗机构应当建立院主要领导行政查房制度，医务部门应当制定院领导行政查房计划，院领导每月行政查房不少于1
次，各临床科室每年院领导行政查房不少于1次，查房内容包括医疗护理质量、医疗安全分析、服务流程、医疗质量保障机制等。记录齐全。
第十一条 医疗机构应当建立医疗质量专题会议制度，应当由院主要领导主持，医疗质量专题会议每季度不少于1次。专题会议内容应当为科室负责人通报季度医疗质量、质量管理、医疗安全、医疗质量保障等方面存在问题和困难，提出改进意见和下一步工作打算。记录齐全。
第十二条 各医疗机构应当建立医疗质量医疗安全月分析会议制度，详见肃州区医疗质量医疗安全月分析会议规范。
第十三条 医疗机构应当建立健全各类工作人员岗位职责，经常性学习和完善，职工本职岗位职责知晓率100%。
第十四条 医疗机构应当建立医疗质量信息、指标统计分析、反馈、上报制度，指定专人或科室定期收集医疗质量指标和信息，确保信息及时、准确、完整。每季度对统计结果进行分析。
第十五条 各医疗机构应当建立和不断完善执业及服务信息公示制度，有专人负责，按照《加强医疗机构执业服务信息公示制度要求》及内容，及时收集、公示并更新公示内容。
第十六条 医疗机构应当建立医疗事故争议登记制度，各科室应当建立医疗事故争议登记本，项目统一、规范，内容完整，上报及时。各医疗机构每半年向区卫生局报告一次医疗事故争议处理情况。
第十七条 各医疗机构必须建立医疗事故预防和应急处置预案。
第十八条 各医疗机构应当建立定期业务学习制度，由医务部门负责制定业务学习计划、组织单位定期业务学习、定期组织业务考试，各单位定期业务学习每月不少于1次，每年组织业务考试不少于2次。各科室应当制定定期业务学习计划，每月定期业务学习不少于2次，每季度组织业务考试不少于1次。学习计划、笔记、考试资料齐全。职工参加业务学习、考试结果纳入绩效考
核。
第十九条 各单位应当有计划安排职工参加各类培训，完成继续医学再教育任务。
第二十条 医疗机构应当设立图书馆、室、柜，定期更新业务参考书籍，或建立电子图书查询系统，满足医务人员业务查询需要。
第四章 服务流程 第二十一条 医疗机构建设、建筑、设施应当具备无障碍、人性化设计，能够基本满足各类服务对象方便就医。
第二十二条 医疗机构应当在醒目位置明示科室设置平面图。各科室标识规范、明显。
第二十三条 各医疗机构应当设置或公开各项便民措施，如轮椅、候诊椅、公用电话。
第二十四条 各医疗机构应当公开各项优惠优待措施，如老年人、计划生育优惠优待政策、革命功臣等优惠、优抚标识，优惠优待措施落实，有据可查。
第二十五条 各医疗机构应当设立专家、或门诊介绍栏，减少患者就诊盲目性，使患者就诊、检查、治疗流程趋于合理，减少患者在院非医疗等候时间。
第二十六条 区属各医院及有条件的乡镇卫生院、社区卫生服务中心应当在门诊大厅设立咨询、预约、检诊咨询服务，服务内容包括：
帮助首诊患者选择就诊科别、介绍专科专病门诊特色和专家门诊特长；
介绍转诊就诊手续，指出复诊患者检查、治疗和办理社保及新农合信息事务的地点；
首次建立门诊病历及健康档案，办理预约挂号手续、窗口挂号等事项。
第二十七条 区属各医院应当在各诊疗环节设立温馨提示或
专人导诊。温馨提示包括：
医院门诊各楼层科室索引牌、各楼层当前位置指示牌、流程提示牌、视频滚动提示和各种医疗单据上的温馨提示。
各科设立导诊责任人，陪同检查，直接与患者交流，使患者舒适、顺利完成就诊流程。
第二十八条 对于不能当时领取结果的检验、检查项目，医院设立集中领取检验、检查报告窗口，避免患者多次往返不同医技检查室。住院患者应当由科室专人负责分发或领取检查单。
第二十九条 诊疗环境干净整洁，有禁烟标识。候诊秩序井然，收费、取药、医技检查等窗口、科室有避免患者“排长队”预案、应急服务措施。
第三十条 开设周末和假日门诊。开放科室包括临床科室、医技科室、及其他部门（挂号室、收费处、电梯、保洁）。确保患者检查治疗的连续性，同时方便部分正常上班人员适时就诊，对日常门诊起到分流和补充作用。
第三十一条 根据各季节就诊高峰，安排医务人员错峰接诊。根据夏时天亮较早，满足患者夏季就诊习惯和需求，尽量减少酷暑对患者，特别是老年患者就诊带来的不便；缩短夏时患者在门诊滞留时间；减轻夏时早8时前急诊工作压力。
第三十二条 有条件的医疗机构逐步探索和开设老年门诊。服务对象为患有两个系统以上老年病或老年常见病的60岁以上老年人。服务形式包括多系统疾病的诊治、专家会诊、综合评价、咨询等。
第三十三条 各医疗机构应当积极通过信息化建设实现门诊服务流程自动化管理，提高工作效率和准确性，缩短患者挂号、交费、取药等非医疗性等候时间。
第三十四条 各医疗机构应当重视院园文化建设，通过形式多样的院园文化宣传，塑造和展示医疗卫生单位精神风貌。院园文化建设应当与社区卫生服务、中医特色服务、健康知识宣传相结合。
第五章 医德医风 第三十五条 医疗卫生机构应当将医德医风作为职工思想教育的重要内容，常抓不懈，引导和教育医务人员树立良好的服务观和价值观。
第三十六条 医疗机构应当建立医德医风考核机制，定期对医务人员医德医风进行考核，考核结果纳入医务人员绩效考核结果，参与绩效工资分配。
第六章 监督管理 第三十七条 各医疗卫生单位一把手应当将医疗质量作为单位日常工作的首要议事内容，常抓不懈，并经常性深入科室，了解促进医疗质量、保障医疗安全方面存在的困难和问题，及时加以解决。
第三十八条 各医疗机构医疗质量分管领导应当认真履行职责，严格落实医疗质量管理制度，促进医疗质量持续提高并保障医疗安全。
第三十九条 各医疗机构医务部门应当认真制定医疗质量管理计划与措施，定期组织实施检查与考核，保障医疗安全。
第四十条 医疗卫生机构应当定期或不定期对本医疗单位医疗质量进行监督检查、考核，结果应当作为单位绩效考核主要内容，参与绩效工资分配。
第四十一条 医疗单位应当建立医疗服务满意度调查机制，定期或不定期在患者、群众中间实施满意度调查，对调查结果予以分析、评价、反馈，促进服务质量不断提高。
第四十二条 区卫生局将定期不定期对区属医疗卫生单位医疗质量进行检查、考核，对医疗质量差、纠纷或事故频发的单位实施记分管理，对单位负责人实施医疗质量安全告诫谈话。对群众反映强烈、甚至造成重大医疗事故的单位负责人、责任人给予行政处分。
第七章 附则 第四十三条 本规范发布之日起实施。
第四十四条 本规范由区卫生局负责解释。