TSZS004－2003
特种设备安装改造维修 许可申请书
编号:
申请单位：邹城市金仕达电梯工程有限公司 设备种类：电梯 施工类别：安装、改造、维修 申请日期：2012 年 11 月 25 日 申请类别：发证
国家质量监督检验检疫总局制
申请单位基本情况
单位名称 所在国 所在市(地) 单位地址 组织机构代码 所在地区代码 电 话 传 真 电子邮箱 互联网网址 所属行业 批准成立机关 营业执照登记机构 营业执照注册号 成立日期 固定资产（万元） 管理者代表 质量保证负责人 其他 邹城市工商行政管理局 邹城市工商行政管理局 [**************] 2010-12-21 58.0 陈桂东 宫继红 开始工作日期 注册资金（万元） 管理者代表职位 总人数 2010-12-21 100.0 总经理 20 经济类型 股份 邹城市金仕达电梯工程有限公司 中国 所在省 山东省 济宁市 所在区(县) 邹城市 注册地址：邹城市东滩路２５９７号； 生产地址：山东省济宁市邹 城市东滩路 2597 号 566741860 法定代表人 陈开彬 370883 0537-5199199 0537-5199188 [email protected] 邮政编码 273500
取得相关认证
认证项目
机构名称 机构地址、邮编 组织机构代码 代理负责人 电子邮箱 电 话 法定代表人 传 真
认证机构
认证日期
认证有效期
申请代理机构
申请许可类别
（新申请的产品在“新申请许可”栏内打√;持证产品在“原有许可”栏内打○） 类别(类型) 乘客电梯 载货电梯 杂物电梯 级别 C C C 品种（型式） 乘客电梯 载货电梯 杂物电梯 参数（型号） 代表产品（限制范 围、典型产品) 原有 许可 新申请 许可 √ √ √ 备注
申请人声明与签署
在此，我声明本单位的成立符合中华人民共和国的有关规定，没有对办理安装改造维修许可具有影响的法律诉讼等司法纠纷或者 正在接受有关司法限制与处罚。现按照规定申请安装改造维修许可，并接受审查和产（样）品检测。在取得许可后，严格执行有关规 定，保证产品质量，接受监督管理和产品监督检验。 申请单位法定代表人（签字）： 职务： 日期： 2012 年 11 月 25 日
申请单位资源
占地面积（m2） 曝光室面积（m2） 安装改造维修作业人员 数 无损检测人员数 电气工程师人员数 其他专业人员数量 1 16 150.0 厂房面积（m2） 设计人员数 检查人员数 焊接人员数 机械工程师人员数 年 产 值（万元） 1 2
各部门人员组成
部 门 部门负责人 陈桂东 张超 宫继红 李琦 高静 姜春东 部门人员数 1 16 2 2 1 1 总经理室 工程部 质检部 办公室 财务部 市场部
管理、专业、作业人员情况
作业项目
工程责任师 技术负责人 材料设备计量责 任师 电梯作业 电梯作业 电梯作业 电梯作业 电梯作业 电梯作业 电梯作业 电梯作业
电梯作业 电梯作业 电梯作业 电梯作业 电梯作业 电梯作业
姓名
张超 宫继红 陈夫保 赵训营 步晨光 孙凡强 李宽航 卜同 葛宇豪 黄飞 侯祥存 郭凤云 秦贞清 陈隆 郭兴州 陈桂东 高静
身份证编号
[***********] [***********] [***********] [***********] [***********] [***********] [***********] [***********] [***********] [***********] [***********] [***********] [***********] [***********] [***********] [***********] [***********]
学历
专科 本科 本科 高中 高中 高中 高中 高中 高中 高中 高中 高中 高中 高中 高中 高中 高中
所学专业
工业自动化 矿山机械制造 铸造
职称
工程师（中 级） 高级工程师 （副高级） 工程师（中 级）
持证作业 类别（方法)
工业自动化（电 气） 矿山机械制造 （机制） 铸造（机制） 电梯作业人员 电梯作业人员 电梯作业人员 电梯作业人员 电梯作业人员 电梯作业人员 电梯作业人员 电梯作业人员 电梯作业人员 电梯作业人员 电梯作业人员 电梯作业人员 电梯作业人员 电梯作业人员 机械安装维修 机械安装维修 机械安装维修 电气安装 机械安装维修 机械安装维修 机械安装维修 电气安装 电气维修 电气维修 机械安装维修 机械安装维修 机械安装维修 机械安装维修
级别（项目）
电梯作业
陈佳林
[***********]
高中
电梯作业人员
机械安装维修
近几年施工数量
年份 设备类别 （类型） 级别 数量合计（台、公 里） 产值(万元)
近几年施工典型设备情况（不含压力管道）
工程项目 竣工日期 级别 品种（型式） 型号（参数） 名称 数量（台） 使用单位 监检单位
近几年施工典型压力管道情况
工程项目 竣工日期 类别 级 别 参数 压力 温度 （MPa） （℃） 介质 直径 主要 （mm） 材质 数量 （公 里） 使用单位 监检单位
主要生产设备状况
序号
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20
设备名称
切割机 剥线钳 卷扬机 压接钳 安全带 安全帽 对讲机 尖嘴钳 手拉葫芦 手提行灯 手电钻 扳手 液压千斤顶 焊接设备 电锤 电镐 绝缘鞋 角向磨光机 钢丝钳 锉刀
设备能力
最大切割 100mm
设备数
1 3
1t
2 3 20 30
对讲距离 1km
2 3
3t 5t 白炽灯 额定电压 36V 额定功 率 60w 600W, 2-16mm
2 2 2 2
3t 2000W，电流调节范围 63A315A 8-38mm 24mm 2000W，电流调节范围 63A315A
1 2 2 1 30 2 3 1
主要检验与试验仪器设备状况
序号
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11
仪器设备名称
兆欧表 钳型电流表 加速度测试仪 接地电阻测试仪 水平仪 磁力线锤 万用表 游标卡尺 直尺 钢卷尺 塞尺
仪器设备能力
0---200MΩ 5-150A 垂直测量：± 980cm/S2;水平测 量：± 98cm/S2 0.01~1000Ω 300mm，600mm
3m，5m AC200V--600V,，DC20V-500V 0.02mm，量程 0-200mm 200mm，500mm 3m，5m 0.5-15mm
仪器设备数
1 1 1 1 2 2 2 1 2 3 1
自行校验仪器设备能力
序号 仪器设备名称 校验范围
分支施工单位情况
单位名称 负责人 单位地址 法人性质
分包、外协情况
类型 分包、外协项目 分包、外协单位名称 组织机构代 码
申请单位质量保证负责人： 日 序号
1 2 3 4 5 6
宫继红 2012 年 11 月 25 日
期：
提交的文件资料
文件资料名称
特种设备安装改造维修许可申请书 特种设备质量保证手册 法人营业执照/营业执照 组织机构代码证书复印件和 IC 卡 工程技术人员学历，职称证明，特种设备作业人员，特种作业人 员资质证明，其他相关资质证明（复印件加盖公章） 公司介绍
篇幅或页数
4 2 1 1 1 1
申请单位主管部门意见
主管部门负责人：
日期：
（公章）
发证机关受理意见
负责人： 受理编号：
日期：
（专用章）
TSZS004－2003
特种设备安装改造维修 许可申请书
编号:
申请单位：邹城市金仕达电梯工程有限公司 设备种类：电梯 施工类别：安装、改造、维修 申请日期：2012 年 11 月 25 日 申请类别：发证
国家质量监督检验检疫总局制
申请单位基本情况
单位名称 所在国 所在市(地) 单位地址 组织机构代码 所在地区代码 电 话 传 真 电子邮箱 互联网网址 所属行业 批准成立机关 营业执照登记机构 营业执照注册号 成立日期 固定资产（万元） 管理者代表 质量保证负责人 其他 邹城市工商行政管理局 邹城市工商行政管理局 [**************] 2010-12-21 58.0 陈桂东 宫继红 开始工作日期 注册资金（万元） 管理者代表职位 总人数 2010-12-21 100.0 总经理 20 经济类型 股份 邹城市金仕达电梯工程有限公司 中国 所在省 山东省 济宁市 所在区(县) 邹城市 注册地址：邹城市东滩路２５９７号； 生产地址：山东省济宁市邹 城市东滩路 2597 号 566741860 法定代表人 陈开彬 370883 0537-5199199 0537-5199188 [email protected] 邮政编码 273500
取得相关认证
认证项目
机构名称 机构地址、邮编 组织机构代码 代理负责人 电子邮箱 电 话 法定代表人 传 真
认证机构
认证日期
认证有效期
申请代理机构
申请许可类别
（新申请的产品在“新申请许可”栏内打√;持证产品在“原有许可”栏内打○） 类别(类型) 乘客电梯 载货电梯 杂物电梯 级别 C C C 品种（型式） 乘客电梯 载货电梯 杂物电梯 参数（型号） 代表产品（限制范 围、典型产品) 原有 许可 新申请 许可 √ √ √ 备注
申请人声明与签署
在此，我声明本单位的成立符合中华人民共和国的有关规定，没有对办理安装改造维修许可具有影响的法律诉讼等司法纠纷或者 正在接受有关司法限制与处罚。现按照规定申请安装改造维修许可，并接受审查和产（样）品检测。在取得许可后，严格执行有关规 定，保证产品质量，接受监督管理和产品监督检验。 申请单位法定代表人（签字）： 职务： 日期： 2012 年 11 月 25 日
申请单位资源
占地面积（m2） 曝光室面积（m2） 安装改造维修作业人员 数 无损检测人员数 电气工程师人员数 其他专业人员数量 1 16 150.0 厂房面积（m2） 设计人员数 检查人员数 焊接人员数 机械工程师人员数 年 产 值（万元） 1 2
各部门人员组成
部 门 部门负责人 陈桂东 张超 宫继红 李琦 高静 姜春东 部门人员数 1 16 2 2 1 1 总经理室 工程部 质检部 办公室 财务部 市场部
管理、专业、作业人员情况
作业项目
工程责任师 技术负责人 材料设备计量责 任师 电梯作业 电梯作业 电梯作业 电梯作业 电梯作业 电梯作业 电梯作业 电梯作业
电梯作业 电梯作业 电梯作业 电梯作业 电梯作业 电梯作业
姓名
张超 宫继红 陈夫保 赵训营 步晨光 孙凡强 李宽航 卜同 葛宇豪 黄飞 侯祥存 郭凤云 秦贞清 陈隆 郭兴州 陈桂东 高静
身份证编号
[***********] [***********] [***********] [***********] [***********] [***********] [***********] [***********] [***********] [***********] [***********] [***********] [***********] [***********] [***********] [***********] [***********]
学历
专科 本科 本科 高中 高中 高中 高中 高中 高中 高中 高中 高中 高中 高中 高中 高中 高中
所学专业
工业自动化 矿山机械制造 铸造
职称
工程师（中 级） 高级工程师 （副高级） 工程师（中 级）
持证作业 类别（方法)
工业自动化（电 气） 矿山机械制造 （机制） 铸造（机制） 电梯作业人员 电梯作业人员 电梯作业人员 电梯作业人员 电梯作业人员 电梯作业人员 电梯作业人员 电梯作业人员 电梯作业人员 电梯作业人员 电梯作业人员 电梯作业人员 电梯作业人员 电梯作业人员 机械安装维修 机械安装维修 机械安装维修 电气安装 机械安装维修 机械安装维修 机械安装维修 电气安装 电气维修 电气维修 机械安装维修 机械安装维修 机械安装维修 机械安装维修
级别（项目）
电梯作业
陈佳林
[***********]
高中
电梯作业人员
机械安装维修
近几年施工数量
年份 设备类别 （类型） 级别 数量合计（台、公 里） 产值(万元)
近几年施工典型设备情况（不含压力管道）
工程项目 竣工日期 级别 品种（型式） 型号（参数） 名称 数量（台） 使用单位 监检单位
近几年施工典型压力管道情况
工程项目 竣工日期 类别 级 别 参数 压力 温度 （MPa） （℃） 介质 直径 主要 （mm） 材质 数量 （公 里） 使用单位 监检单位
主要生产设备状况
序号
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20
设备名称
切割机 剥线钳 卷扬机 压接钳 安全带 安全帽 对讲机 尖嘴钳 手拉葫芦 手提行灯 手电钻 扳手 液压千斤顶 焊接设备 电锤 电镐 绝缘鞋 角向磨光机 钢丝钳 锉刀
设备能力
最大切割 100mm
设备数
1 3
1t
2 3 20 30
对讲距离 1km
2 3
3t 5t 白炽灯 额定电压 36V 额定功 率 60w 600W, 2-16mm
2 2 2 2
3t 2000W，电流调节范围 63A315A 8-38mm 24mm 2000W，电流调节范围 63A315A
1 2 2 1 30 2 3 1
主要检验与试验仪器设备状况
序号
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11
仪器设备名称
兆欧表 钳型电流表 加速度测试仪 接地电阻测试仪 水平仪 磁力线锤 万用表 游标卡尺 直尺 钢卷尺 塞尺
仪器设备能力
0---200MΩ 5-150A 垂直测量：± 980cm/S2;水平测 量：± 98cm/S2 0.01~1000Ω 300mm，600mm
3m，5m AC200V--600V,，DC20V-500V 0.02mm，量程 0-200mm 200mm，500mm 3m，5m 0.5-15mm
仪器设备数
1 1 1 1 2 2 2 1 2 3 1
自行校验仪器设备能力
序号 仪器设备名称 校验范围
分支施工单位情况
单位名称 负责人 单位地址 法人性质
分包、外协情况
类型 分包、外协项目 分包、外协单位名称 组织机构代 码
申请单位质量保证负责人： 日 序号
1 2 3 4 5 6
宫继红 2012 年 11 月 25 日
期：
提交的文件资料
文件资料名称
特种设备安装改造维修许可申请书 特种设备质量保证手册 法人营业执照/营业执照 组织机构代码证书复印件和 IC 卡 工程技术人员学历，职称证明，特种设备作业人员，特种作业人 员资质证明，其他相关资质证明（复印件加盖公章） 公司介绍
篇幅或页数
4 2 1 1 1 1
申请单位主管部门意见
主管部门负责人：
日期：
（公章）
发证机关受理意见
负责人： 受理编号：
日期：
（专用章）