阿司匹林与氯吡格雷抗血小板作用的Meta分析

20145422阿司匹林与氯吡格雷抗血小板作用的Meta分析

吴涛，李继来，王培福，杜继臣邱石，苗凤茹，

(航天中心医院，北京100049)

摘要：目的采用Meta分析方法分析阿司匹林、氯吡格雷及两者联合应用抗血小板作用的效果。方法

EMbase、Cochrance临床对照试验资料库、采用Meta分析方法，检索MEDLINE、中国生物医学文献数据库、中国学术期刊全文数据库、维普数据库中相关文献，收集所有关于以血栓弹力图评价阿司匹林及氯吡格雷抗血小板作用的研究文献。应用ＲevMan5．2软件对阿司匹林及氯吡格雷抗血小板作用进行分析。结果

共纳入

5篇病例对照研究，其中包括阿司匹林组206例，氯吡格雷组205例，联合应用组300例。氯吡格雷组二磷酸腺苷（ADP）途径血小板抑制率低于阿司匹林组花生四烯酸（AA）途径的抑制率（P＜0．05）；阿司匹林组AA途径诱导的血小板抑制率显著低于联合应用组（P＜0．05）；氯吡格雷组ADP诱导的血小板抑制率显著低于联合应用组（P＜0．05）。结论

常规剂量阿司匹林抗血小板作用优于常规剂量氯吡格雷，阿司匹林与氯吡

格雷联合应用抗血小板具有协同作用。

关键词：阿司匹林；氯吡格雷；血小板抑制率；Meta分析doi：10．3969/j．issn．1002-266X．2014．22．014中图分类号：Ｒ451

文献标志码：B

266X（2014）22-0040-04文章编号：1002-

Meta-analysisofantiplateleteffectsofaspirinandclopidogrelQIUShi，MIAOFeng-ru，WUTao，LIJi-lai，WANGPei-fu，DUJi-chen（AerospaceCenterHospital，Beijing100049，China）

Abstract：ObjectivebyMeta-analysis．Methods

Toanalyzethedifferencesintheantiplateleteffectsofaspirin，clopidogrelandjointapplicationAccordingtoMeat-analysis，MEDLINE，EMbase，CCTＲ，CBMdisc，CNKIandVIPdata-Fivecase-controlstudieswereincluded，containing206

baseweresearchedfortherelatedrandomizedcontrolledtrials（ＲCTs）．AnalysiswasperformedbyＲevMan5．2softwaretostudytheantiplateleteffectsofaspirinandclopidogrel．Ｒesults

casesintheaspiringroup，205casesintheclopidogrelgroupand300casesindual-therapygroup．TheplateletinhibitionrateofclopidogrelgroupADP（Adenosinediphosphate）pathwaywassignificantlylowerthanthatofaspiringroupAA（Arachidonicacid）pathway（P＜0．05）；theplateletinhibitionrateofaspiringroupAApathwaywassignificantlylowerthanthatofdual-therapygroup（P＜0．05）；theplateletinhibitionrateofclopidogrelgroupADPpathwaywassignificantlylowerthanthatofdual-therapygroup（P＜0．05）．Conclusions

Theantiplateleteffectofregulardoseofaspirinisbetter

thanthatofclopidogrel．Aspirinandclopidogrelhavesynergisticantiplateleteffect．

Keywords：aspirin；clopidogrel；plateletinhibitionrate；Metaanalysis

抗血小板药物已成为预防心肌梗死、脑卒目前，

中等心脑血管疾病的主要药物之一。阿司匹林及氯吡格雷双联抗血小板治疗已成为缺血性心脑血管病

［1］

的常规治疗方案，可以明显提高患者预后。血栓弹力图（TEG）是一种新兴的检测抗血小板药物疗效

［2］

的方法，比其他检测方法更简便有效。TEG可以

对血液中的凝血、血小板聚集、纤溶等变化进行动态

监测，有效评估血小板活性，观察抗血小板聚集效果。2013年12月～2014年1月，我们应用Meta分析方法，对近年来通过血栓弹力图评价阿司匹林及氯吡格雷联合应用的文献进行分析，探讨阿司匹林及氯吡格雷双联抗血小板的作用。1

资料与方法文献检索策略

选择2004～2014年公开发表

1．1

基金项目：中国航天科工集团第二研究院青年创新基金项目（2013年12号）。

通信作者：杜继臣

的关于阿司匹林与氯吡格雷抗血小板作用的病例对

Cocharane图书馆、照研究文献。外文检索Medline、

20145422Embase数据库，clopidogrel、主要检索词为：aspirin、thromboelastogram（TEG）、plateletinhibitionrate。中文检索中国生物医学文献数据库、中国学术期刊全文数据库及维普数据库，主要检索词为：阿司匹林、氯吡格雷、血栓弹力图、血小板抑制率。同时采用手工检索及文献追溯的方法以提高查全率，所查文献包括期刊文献、会议汇编及学位论文等。

1．2文献纳入及排除标准文献纳入标准：①研究方法为病例—对照研究；②阿司匹林组、氯吡格雷组及联合应用组的基线资料相同且记录完整；③纳入研究的患者均依据诊断标准确诊为冠心病或脑梗死；④阿司匹林使用常规用量100mg/d，氯吡格雷使用常规剂量75mg/d；⑤行TEG检测。文献排除标准：①仅有摘要、重复发表或无对照组的文献及综述、评论、讲座等；②研究方法不符合病例—对照研究要求、诊断标准不一致及样本量太小；③数据不完整，且作者无法提供所需数据的文献。

1．3文献资料质量评价采用Cochrane协作网推

［3］

荐的方法对纳入研究进行质量评价：①随机方法：分为正确和充分、不充分、不清楚三个水平；②隐蔽分组：分为正确和充分、不充分、不清楚、未使用四

表1

研究者冯六六2012［4］刘玲2012［5］温宏峰2013［6］王热华2013［7］2009［8］

年龄（岁）71．5±6．761．6±11．750～8055．0±21．761～96

氯吡格雷75氯吡格雷75氯吡格雷75氯吡格雷75氯吡格雷75

个水平；③盲法：是否采用盲法，盲法为单盲、双盲或三盲；④失访及其处理：是否全程随访，是否报告失访人数，失访人数是否在10%以内，是否采用了意向治疗分析。临床试验的方法学质量评价由2名评价员独立完成，意见不一致处讨论解决，或与第3位评价员协商解决。1．4

统计学方法采用Ｒevman5．2软件对文献进行统计分析。计量资料用加权均数差（WMD）及

95%可信区间（CI）表示。采用χ2检验分析各研究间的异质性，检验水准α=0．05，α＞0．05为具有同质性。同时采用I定量分析异质性大小，其检验水

准设为50%，即当I＜50%时，认为各研究结果之间无显著异质性。当各研究间有统计学同质性时（P≥0．05），采用固定效应模型行Meta分析；当各研究间存在统计学异质性（P＜0．05）时，采用随机效应模型行Meta分析。2结果2．1

文献检索结果按照文献检索方法和纳入标准，最终纳入ＲCT文献5篇，均为中文，包括阿司匹

林组206例，氯吡格雷组205例，联合应用组300例。见表1。

样本量（例）

阿司匹林组2076010018

氯吡格雷组2086010018

联合应用组[1**********]2

纳入ＲCTs的文献基本情况

疗程（d）20714未介绍21

药物用量

mg/d，阿司匹林100mg/dmg/d，mg/d阿司匹林100，mg/d，阿司匹林100mg/dmg/d，阿司匹林100mg/dmg/d，阿司匹林100mg/d

2．2

氯吡格雷组ADP途径与阿司匹林组AA途径

血小板抑制率比较经异质性检验结果显示，各研结果显示阿司匹林组AA途径抑制率比氯吡格雷组

ADP途径抑制率低，5篇文献总效应值WMD为－31．75%；95%CI：－35．17%～－28．33%，差异具有统计学意义（P＜0．05）。见图1

。

P=究的资料之间不存在统计学异质性（χ=2．39，

0．66，I2=0%），采用固定效应模型进行合并分析，

图1氯吡格雷组ADP途径与阿司匹林组AA途径血小板抑制率比较

2．3

阿司匹林组AA途径与联合应用组AA途径血小板抑制率比较经异质性检验结果显示，各研AA途径抑制率低，5篇文献总效应值WMD为

－6．66%；95%CI：－10．72%～－2．6%，差异具有统计学意义（P＜0．05）。见图2。

2．4氯吡格雷组联合用药组ADP途径血小板抑制率比较经异质性检验结果显示，各研究的资料之

P=究的资料之间不存在统计学异质性（χ=7．12，

0．13，I2=44%），采用固定效应模型进行合并分析，

结果显示阿司匹林组AA途径抑制率比联合用药组

20145422图2阿司匹林组与联合用药组AA途径血小板抑制率比较

P=0．82，I2=间不存在统计学异质性（χ=1．53，

0%），结果显示采用固定效应模型进行合并分析，文献总效应值WMD为－8．37%；95%CI：

－12．08%～－4．67%，差异具有统计学意义（P＜0．05）。见图3

。

5篇氯吡格雷组ADP途径抑制率比联合用药组低，

图3氯吡格雷组与联合用药组ADP途径血小板抑制率比较

2．5敏感性分析从随机对照试验设计角度，刘玲

等的试验设计单独用药组与联合用药组人数差距很

大，且具有不同结果。故剔除该文献进行敏感性分析，结果显示差异仍有统计学意义（P＜0．05）。从

［7］

统计学异质性角度，王热华等的研究在所有研究中所占权重最大，剔除其对研究的影响后再次合并

结果除氯吡格雷组ADP途径与联合用药组效应量，

ADP途径诱导的血小板抑制率比较差异性降低（WMD=－5．44%，95%CI：－11．65%～0．77%，P=0．09）外，其他比较仍提示差异有统计学意义（P

＜0．05）；而冯六六等［4］的研究所占权重最小，进一步剔除其对研究的影响后再次合并效应量显示三组比较仍然具有统计学意义（P＜0．05）。3

讨论

循证医学的证据表明应用阿司匹林及氯吡格雷可以有效发挥抗血小板作用，降低缺血性心脑血管

［9，10］

。目前认为，疾病的发病率及病死率常规服用

75mg/d氯吡格雷对ADP受体通路诱导的血小板聚

游进程有关。另外，与单独应用阿司匹林与氯吡格雷不同，联合应用可以启动其他抑制血小板聚集的途径，发挥抗血小板作用

［12］

。本研究通过Meta分

析方法分析相关文献发现，常规剂量的阿司匹林抗血小板效果优于常规剂量的氯吡格雷，且氯吡格雷与阿司匹林联用可提高抗血小板效应，提示阿司匹林与氯吡格雷联用在抗血小板效果上具有协同作用，能够更好地发挥抑制血小板聚集的作用。这与所纳入的单个研究的结果均不相同，可能与单个研究样本量较低，不易得出阳性结果有关。综上所述，阿司匹林与氯吡格雷联用能够更好地发挥抑制血小板聚集的作用，但阿司匹林与氯吡格雷联合应用的具体效果和机制还有待进一步研究证实。参考文献：

——从临床试验到临床实践［J］．中［1］胡大一．循证心血管医学—

2000，11（5）：326-328．华心血管病杂志，

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［J］．CochraneBookSeries，2008（2）：187-241．

［4］冯六六，杨玉亚，白艳艳，等．血栓弹力图评测老年患者口服抗

．求医问药，2012（7）：527-血小板药物疗效的临床研究［J］528．

［5］刘玲，侯华娟，刘亚红，等．用血栓弹力图评价阿司匹林及氯吡

．中风与格雷在缺血性卒中患者中血小板抑制效应的研究［J］2012，5（5）：446-449．神经疾病杂志，

［6］温宏峰，王瑞彤，李继来．缺血性脑卒中患者阿司匹林或氯吡格

集抑制作用较100mg/d阿司匹林对AA途径诱导

血小板聚集抑制作用弱，但氯吡格雷与阿司匹林联合应用是否具有协同作用目前尚有争议。

Hobson等［11］发现，氯吡格雷具有独立以及协同阿司匹林促进花生四烯酸途径抑制血小板聚集的作用，可以增强阿司匹林抗血小板能力，并且可以提高阿司匹林抵抗患者对于阿司匹林的反应性。其协同作用机制可能与氯吡格雷参与血小板激活中颗粒释放的过程，增强了阿司匹林抑制血小板聚集的下42

20145422．临床神经病学杂雷及其联合应用抗血小板治疗的研究［J］2013，7（3）：180-182．志，

［7］王热华，林锋，陈诗泉，等．血栓弹力图评估阿司匹林和氯吡格

．中国老年学杂志，2013，7雷血小板抑制率的临床应用［J］（17）：4111-4112．

［8］陈韦任，樊瑾，王曙霞，等．血栓弹力图评价老年患者服用抗血

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［9］ShulgaNB．Antiplateletsinsecondarystrokeprevention［J］．Front

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［10］TrialistsCA．Collaborativemeta-analysisofrandomisedtrialsofan-tiplatelettherapyforpreventionofdeath，myocardialinfarction，andstrokeinhighriskpatients［J］．Bmj，2002，324：71．［11］HobsonAＲ，QureshiZ，BanksP，etal．Effectsofclopidogrelon

“aspirinspecific”pathwaysofplateletinhibition［J］．Platelets，2009，20（6）：386-390．

［12］JagroopIA，MatsagasMI，GeroulakosG，etal．Theeffectofclopi-dogrel，aspirinandbothantiplateletdrugsonplateletfunctioninpatientswithperipheralarterialdisease［J］．Platelets，2004，15（2）：117-125．

01-19）（收稿日期：2014-

功能训练联合中频电、蜡疗用于脑卒中

患者康复治疗效果观察

张艳丽

(菏泽市立医院，山东菏泽274000)

摘要：目的探讨功能训练联合中频电、蜡疗对脑卒中后偏瘫患者肢体肌张力、功能恢复中的作用。方法选

择脑卒中后偏瘫患者96例，随机分为康复组48例及对照组48例。康复组在活血化瘀、改善脑循环、营养神经、抗血小板等神经内科常规治疗基础上，采用在功能训练联合中频电、蜡疗治疗，对照组仅接受神经内科常规治疗及功Meyer评分能训炼。治疗后采用改良Ashworth量表（MAS）评价肌肉肌张力。治疗前、治疗后3个月采用简氏Fugl-评价运动功能，采用Barthel指数评分评价日常生活能力。结果

康复组治疗后MAS评分低于对照组（P＜0．05）。

在脑卒中后偏瘫患者

Meyer评分、Barthel指数评分均高于对照组（P均＜0．05）。结论治疗后3个月康复组Fugl-质量。

关键词：脑卒中；康复治疗；功能训练；中频电；蜡疗doi：10．3969/j．issn．1002-266X．2014．22．015中图分类号：Ｒ743．3

［1］

的康复治疗中采用功能训练联合中频电、蜡疗疗效较好，能协同改善肌张力，提高日常生活自理能力，改善生活

文献标志码：B266X（2014）22-0043-02文章编号：1002-

运动功能损害最为常见。脑卒中致残率高，

2011年10月～2012年12月，我们对48例脑卒中后偏瘫患者于康复治疗中采用功能训练联合中频电、蜡疗，取得较好效果。现报告如下。11．1

资料与方法

临床资料选择同期在我院住院治疗的脑卒中患者96例，其中男56例、女40例，年龄40～75

科常规治疗。患者生命体征稳定，神经系统体征不再

进展48h后，对照组行一般功能训练，包括良肢位摆放、关节活动度训练、诱发主动运动及分离运动等。康复组在Brunnstrom第1阶段采取功能训练联合中频电行肢体康复训练：用BA2008-Ⅱ电脑中频治疗仪，电极分

别置于偏瘫侧上肢前臂背侧和上臂伸肌群，大腿前肌群和小腿前肌群及外侧肌群，强度达耐受量，使其产生

1次/d，伸指、腕、踝背屈等活动，时间为20min，并进行良肢位摆放、关节活动度训练、诱发主动运动等功能训

练；在Brunnstrom第2阶段时进行蜡疗，将准备好的医用蜡饼敷于患肢的痉挛肌群，用棉垫将蜡饼盖严，加强

30min/次，1次/d，保温，蜡疗后配合抗痉挛手法按摩，并给予诱发分离运动、良肢位摆放等功能训练，每次20～30min。1．3

疗效评价

治疗后采用改良Ashworth量表

岁，脑出血19例，脑梗死77例，均为首次发病，经头颅CT或MＲI证实，诊断均符合1995年第四届全国脑血管病学术会议制定的诊断标准。均存在肢体偏瘫，且处于Brunnstrom第1阶段，患者肌张力低下，无随意运动，意识清楚，生命体征稳定。随机分为康复组及对照组两组，每组各48例，两组年龄、性别、卒中类型及病程等差异无统计学意义。

1．2康复治疗方法两组患者急性期均接受神经内

［2］