随着我国正逐渐步入老龄化社会，越来越多的病人在接受着各种类型的抗凝和（或）抗血小板药物，如阿司匹林、氯吡格雷、华法林等来预防心脑血管疾病的发生。
众所周知，该类药物在发挥其治疗作用的同时，也产生导致凝血功能障碍的副作用，一旦患者出现急性病症需要外科手术治疗时，会大大增加术后出血的风险。
那么，对于此类因急腹症来诊的病人，我们外科医生该如何处理呢？
「能拖就拖」
急腹症不完全等同于急症手术。
所以，对于有些急腹症病人（如急性憩室炎、急性胆囊炎），结合病人具体情况，在病情允许的情况下，可以用「能拖就拖」的原则，即：先通过用抗生素以及其他支持疗法等非手术方式处理。
如果该类疾病的急性症状通过上述方法能够得以控制，你可将手术推迟 12 小时以上，甚至推迟至各类抗凝/抗血小板药物在体内完全代谢掉。
实用干货
那么，对于那些应用了抗凝药物又需要紧急手术的患者（如肝脾破裂、消化道穿孔伴弥漫性腹膜炎等），该怎么办？
以往的研究资料表明，单用阿司匹林者术中出血的风险会增加 1.5 倍， 用氯吡格雷加阿司匹林者，出血的风险会更高，输血的可能性更大。如果无论如何手术必须立即进行，你除了硬着头皮在氯毗格雷起作用的情况下手术外就别无他法了吗？
答案是「no」。详细内容如下所示：
术前检查凝血功能，一般 INR（国际标准化率）
1. 术前口服氯吡格雷等药物的病人
若需急诊手术或发生大量出血，可以给予输注单采血小板或其他止血药物（如抗纤溶药物、重组凝血因子）。
例如：对于一位 70 kg 的成人，输入 1 个单位的单采血小板可以使血小板数增加 30.0 × 109 /L ～ 60. 0 × 109 /L。因此至少应该输入 2 个单位的血小板才能达到外科止血的最低要求。
但事实上，在最后一剂氯吡格雷应用后的 12 小时内输血小板是不会起效的，需同时输入新鲜冰冻血浆（fresh frozen plasma，FFP）、凝血酶原复合物（prothrombin complex，PCC）。
在成人，每单位的 FFP 可以使凝血因子升高 3% ～ 5%，推荐剂量是 10 ～ 20 ml/ kg 体重，也就是说，70 kg 的成人需输入 4～6 单位 。
2. 对于术前口服华法林等药物的病人
若需急诊手术，而 INR 明显延长，可以给予输注新鲜冰冻血浆（5～8 mL/kg）或凝血酶原复合物（II、VII、IX、X）推荐剂量（50 U/kg）。目前的指南建议联合含有 4 种凝血因子的 PCC 和维生素 K（5～10 mg 静脉注射）治疗华法林相关的大出血（图 1）。
图 1 指南内容截图
3. 对于联合服用阿司匹林和氯吡格雷等抗血小板药物的病人
可测定血小板动态功能（血栓弹力图）、静态功能（血小板聚集）。
但是，需要强调的是，检验结果仅供临床参考，而不作为手术决策依据。
4. 对于新型抗凝药物的处理
如：达比加群（Pradaxa），它通过抑制凝血因子 Xa（FXa）或凝血酶发挥作用。
由于 Pradaxa 半衰期相对较短（7～17 h），对许多患者来说，临时停药并给予合适的支持对症处理已足够。如果能够推迟，手术应在最后一次服药后至少 12 小时（最佳时间为 24 小时）后进行。
延伸阅读
如果支持治疗和停药不足以恢复正常止血功能，则应根据血浆药物浓度给予促凝血药物、抗纤维蛋白溶解物等进行进一步处理。为了避免手术出血，一些患者需要一些促凝血液制品如包含因子 II、VII、IX、X、蛋白 C 和 S、PCC 或 FFP 等药物帮助逆转并减缓潜在出血的可能性。
除非有严重出血，一般情况下不推荐预防性应用促凝血液制品。但当出现大出血时，常规措施无效时可考虑使用充足人凝血因子 VIIa 制剂。
由于此类患者常常长期服用抗凝类药物，因而对其正常凝血功能产生影响，术前虽然患者的凝血化验结果显示为轻微异常或正常，但临床实践证实术中患者的止血较为困难且致残率和死亡率也较高，因为抗凝药物的长期使用仍然给手术治疗增添了众多未知和不确定性，是临床手术治疗的一大难题。
对于择期手术者，可在凝血功能障碍得到纠正后再行手术；但对于急诊手术，则需要通过应急处理，尽可能改善凝血功能，减少手术中的出血，挽救病人的生命。
这就要求医师一方面术前应仔细询问病史和查体，以了解病人血小板和凝血功能，如刷牙是否有出血、皮下有无淤斑、黏膜出血、血尿、鼻衄、术前抽血后压迫是否较易止血等。
另一方面在手术过程中，要求主刀医师应依照患者出血量选择适当切口，尽可能减小手术创面，适度牵拉，手法轻柔并尽可能减少手术区域以及其临近区域的神经血管损伤，从而降低术中、术后出血的风险。
总之，由于病人的个体化和所实施外科手术的不同，目前并没有标准的规范可以遵循，应充分考虑出血和栓塞的风险根据病情选择方法。
本文作者：温岭市第一人民医院 温天富
编辑：程培训
责任编辑：周萌萌
图片来源：pixabay
参考文献：
1. Kovacs MJ, Kearon C,Rodger M, et al. Single-arm study of bridging therapy with low-molecular-weight heparin for patients at risk of arterial embolism who require temporary interruption of warfarin［J］. Circulation,2004,110(12):1658-1663.
2. Linkins LA, Choi PT, Douketis JD.Clinical impact of bleeding in patients taking oral anticoagulant therapy for venous thromboembolism: a meta-analysis［J］. Ann Intern Med, 2003,139(11): 893-900.
3. The Task Force for Preoperative Cardiac Risk Assessment and Perioperative Cardiac Management in Non-cardiac Surgery of the European Society of Cardiology (ESC) and endorsed by the European Society of Anaesthesiology (ESA). Guidelines for preoperative cardiac risk assessment and perioperative cardiac management in non-cardiac surgery［J］. Eur Heart J, 2009, 30(22): 2769-2812.
4. Holbrook A, Schulman S, Witt DM, et al. Evidence-based management of anticoagulant therapy: Antithrombotic Therapy and Prevention of Thrombosis, 9th ed: American College of Chest Physicians Evidence-Based Clinical Practice Guidelines. Chest, 2012, 141(2 Suppl): e152S-e184S.
5. Kreuziger LMB, Morton CT, Dries DJ. New anticoagulants: A concise review[J]. Journal of Trauma & Acute Care Surgery, 2012, 73(4):983-92.
6. Enriquez A, Lip G Y, Baranchuk A. Anticoagulation reversal in the era of the non-vitamin K oral anticoagulants.[J]. Europace, 2016, 18(7):955.
7. Crowther M, Crowther M A. Antidotes for novel oral anticoagulants: current status and future potential.[J]. Arterioscler Thromb Vasc Biol, 2015, 35(8):1736.
随着我国正逐渐步入老龄化社会，越来越多的病人在接受着各种类型的抗凝和（或）抗血小板药物，如阿司匹林、氯吡格雷、华法林等来预防心脑血管疾病的发生。
众所周知，该类药物在发挥其治疗作用的同时，也产生导致凝血功能障碍的副作用，一旦患者出现急性病症需要外科手术治疗时，会大大增加术后出血的风险。
那么，对于此类因急腹症来诊的病人，我们外科医生该如何处理呢？
「能拖就拖」
急腹症不完全等同于急症手术。
所以，对于有些急腹症病人（如急性憩室炎、急性胆囊炎），结合病人具体情况，在病情允许的情况下，可以用「能拖就拖」的原则，即：先通过用抗生素以及其他支持疗法等非手术方式处理。
如果该类疾病的急性症状通过上述方法能够得以控制，你可将手术推迟 12 小时以上，甚至推迟至各类抗凝/抗血小板药物在体内完全代谢掉。
实用干货
那么，对于那些应用了抗凝药物又需要紧急手术的患者（如肝脾破裂、消化道穿孔伴弥漫性腹膜炎等），该怎么办？
以往的研究资料表明，单用阿司匹林者术中出血的风险会增加 1.5 倍， 用氯吡格雷加阿司匹林者，出血的风险会更高，输血的可能性更大。如果无论如何手术必须立即进行，你除了硬着头皮在氯毗格雷起作用的情况下手术外就别无他法了吗？
答案是「no」。详细内容如下所示：
术前检查凝血功能，一般 INR（国际标准化率）
1. 术前口服氯吡格雷等药物的病人
若需急诊手术或发生大量出血，可以给予输注单采血小板或其他止血药物（如抗纤溶药物、重组凝血因子）。
例如：对于一位 70 kg 的成人，输入 1 个单位的单采血小板可以使血小板数增加 30.0 × 109 /L ～ 60. 0 × 109 /L。因此至少应该输入 2 个单位的血小板才能达到外科止血的最低要求。
但事实上，在最后一剂氯吡格雷应用后的 12 小时内输血小板是不会起效的，需同时输入新鲜冰冻血浆（fresh frozen plasma，FFP）、凝血酶原复合物（prothrombin complex，PCC）。
在成人，每单位的 FFP 可以使凝血因子升高 3% ～ 5%，推荐剂量是 10 ～ 20 ml/ kg 体重，也就是说，70 kg 的成人需输入 4～6 单位 。
2. 对于术前口服华法林等药物的病人
若需急诊手术，而 INR 明显延长，可以给予输注新鲜冰冻血浆（5～8 mL/kg）或凝血酶原复合物（II、VII、IX、X）推荐剂量（50 U/kg）。目前的指南建议联合含有 4 种凝血因子的 PCC 和维生素 K（5～10 mg 静脉注射）治疗华法林相关的大出血（图 1）。
图 1 指南内容截图
3. 对于联合服用阿司匹林和氯吡格雷等抗血小板药物的病人
可测定血小板动态功能（血栓弹力图）、静态功能（血小板聚集）。
但是，需要强调的是，检验结果仅供临床参考，而不作为手术决策依据。
4. 对于新型抗凝药物的处理
如：达比加群（Pradaxa），它通过抑制凝血因子 Xa（FXa）或凝血酶发挥作用。
由于 Pradaxa 半衰期相对较短（7～17 h），对许多患者来说，临时停药并给予合适的支持对症处理已足够。如果能够推迟，手术应在最后一次服药后至少 12 小时（最佳时间为 24 小时）后进行。
延伸阅读
如果支持治疗和停药不足以恢复正常止血功能，则应根据血浆药物浓度给予促凝血药物、抗纤维蛋白溶解物等进行进一步处理。为了避免手术出血，一些患者需要一些促凝血液制品如包含因子 II、VII、IX、X、蛋白 C 和 S、PCC 或 FFP 等药物帮助逆转并减缓潜在出血的可能性。
除非有严重出血，一般情况下不推荐预防性应用促凝血液制品。但当出现大出血时，常规措施无效时可考虑使用充足人凝血因子 VIIa 制剂。
由于此类患者常常长期服用抗凝类药物，因而对其正常凝血功能产生影响，术前虽然患者的凝血化验结果显示为轻微异常或正常，但临床实践证实术中患者的止血较为困难且致残率和死亡率也较高，因为抗凝药物的长期使用仍然给手术治疗增添了众多未知和不确定性，是临床手术治疗的一大难题。
对于择期手术者，可在凝血功能障碍得到纠正后再行手术；但对于急诊手术，则需要通过应急处理，尽可能改善凝血功能，减少手术中的出血，挽救病人的生命。
这就要求医师一方面术前应仔细询问病史和查体，以了解病人血小板和凝血功能，如刷牙是否有出血、皮下有无淤斑、黏膜出血、血尿、鼻衄、术前抽血后压迫是否较易止血等。
另一方面在手术过程中，要求主刀医师应依照患者出血量选择适当切口，尽可能减小手术创面，适度牵拉，手法轻柔并尽可能减少手术区域以及其临近区域的神经血管损伤，从而降低术中、术后出血的风险。
总之，由于病人的个体化和所实施外科手术的不同，目前并没有标准的规范可以遵循，应充分考虑出血和栓塞的风险根据病情选择方法。
本文作者：温岭市第一人民医院 温天富
编辑：程培训
责任编辑：周萌萌
图片来源：pixabay
参考文献：
1. Kovacs MJ, Kearon C,Rodger M, et al. Single-arm study of bridging therapy with low-molecular-weight heparin for patients at risk of arterial embolism who require temporary interruption of warfarin［J］. Circulation,2004,110(12):1658-1663.
2. Linkins LA, Choi PT, Douketis JD.Clinical impact of bleeding in patients taking oral anticoagulant therapy for venous thromboembolism: a meta-analysis［J］. Ann Intern Med, 2003,139(11): 893-900.
3. The Task Force for Preoperative Cardiac Risk Assessment and Perioperative Cardiac Management in Non-cardiac Surgery of the European Society of Cardiology (ESC) and endorsed by the European Society of Anaesthesiology (ESA). Guidelines for preoperative cardiac risk assessment and perioperative cardiac management in non-cardiac surgery［J］. Eur Heart J, 2009, 30(22): 2769-2812.
4. Holbrook A, Schulman S, Witt DM, et al. Evidence-based management of anticoagulant therapy: Antithrombotic Therapy and Prevention of Thrombosis, 9th ed: American College of Chest Physicians Evidence-Based Clinical Practice Guidelines. Chest, 2012, 141(2 Suppl): e152S-e184S.
5. Kreuziger LMB, Morton CT, Dries DJ. New anticoagulants: A concise review[J]. Journal of Trauma & Acute Care Surgery, 2012, 73(4):983-92.
6. Enriquez A, Lip G Y, Baranchuk A. Anticoagulation reversal in the era of the non-vitamin K oral anticoagulants.[J]. Europace, 2016, 18(7):955.
7. Crowther M, Crowther M A. Antidotes for novel oral anticoagulants: current status and future potential.[J]. Arterioscler Thromb Vasc Biol, 2015, 35(8):1736.