西安工业大学北方信息工程学院 学杂费缓交申请表（ 2012-2013 年度）
姓 名 所在系及专业 家庭住址 家长联系电话 班 级 B 学 学 号 系 申请人联系电话 家庭年收入 未申请生源地贷款理由（该项由申请人填写，已成功申请贷款者则不 填）：□当地没有生源地贷款政策 □不符合申请条件 □其他原因： B 专业
是否申请国家生 源地信用助学贷 款
□ 是
□ 否
家庭经济情况： 1）生源类型：□农村 □城镇； 3） 家乡遭受自然灾害： □是 其他需要说明事项：
2）经济来源：□务农 □ 工薪 □商贸； 人； 家庭遇突发事件： 是 □ 否； 5） □
□否； 4） 家庭中同时在上学共有
6）获得过国家助学金： □ 是 □ 否； 7）单亲家庭： □是 □否；8）资金周转临时困难：□是 □否
申请人承诺： 1、 本人承诺以上所填内容均属真实； 2、 本人因为家庭贫困，暂时无法一次性足额缴纳本学年学杂费，现向学院申请缓交部分学杂费。本年 度应缴学杂费合计￥ 元，拟先交学费￥ 元，余款￥ 元本人承诺以每 次缴纳欠费总额一半的方式，分 次在 年 月 日之前向学校交清。否则同意放弃本 学年所修学分，并按照学院相关规定处理，由此引起的一切后果由本人自行负责。请学院予以批准。 申请人签名： 系 部 意 见 处 室 意 见 学 院 意 见 审批意见： 主管领导签字（盖章）： 年 月 日 年 月 日 审批意见： 主管领导签字：
审核意见：
同学情况属实，我系将尽力协助学校催缴欠费。
辅导员签字： 年 月 日
说明：1、此表一式三份，学生本人、辅导员、财务处各执一份。 2、学杂费原则上在每年秋季开学报到注册时一次性足额交清。凡不按时足额缴纳学费，且不办理缓交申请的学生，视 为恶意欠费。 3、缓交学生每次缴费后必须持交款收据到学生处（辅导员）备案，对不履行承诺的学生，学校不再提供缓缴申请的机会。 4、对恶意欠费或不遵守缓交计划的学生，除按规定收取滞纳金外，不保证其在校权益。
西安工业大学北方信息工程学院 学杂费缓交申请表（ 2012-2013 年度）
姓 名 所在系及专业 家庭住址 家长联系电话 班 级 B 学 学 号 系 申请人联系电话 家庭年收入 未申请生源地贷款理由（该项由申请人填写，已成功申请贷款者则不 填）：□当地没有生源地贷款政策 □不符合申请条件 □其他原因： B 专业
是否申请国家生 源地信用助学贷 款
□ 是
□ 否
家庭经济情况： 1）生源类型：□农村 □城镇； 3） 家乡遭受自然灾害： □是 其他需要说明事项：
2）经济来源：□务农 □ 工薪 □商贸； 人； 家庭遇突发事件： 是 □ 否； 5） □
□否； 4） 家庭中同时在上学共有
6）获得过国家助学金： □ 是 □ 否； 7）单亲家庭： □是 □否；8）资金周转临时困难：□是 □否
申请人承诺： 1、 本人承诺以上所填内容均属真实； 2、 本人因为家庭贫困，暂时无法一次性足额缴纳本学年学杂费，现向学院申请缓交部分学杂费。本年 度应缴学杂费合计￥ 元，拟先交学费￥ 元，余款￥ 元本人承诺以每 次缴纳欠费总额一半的方式，分 次在 年 月 日之前向学校交清。否则同意放弃本 学年所修学分，并按照学院相关规定处理，由此引起的一切后果由本人自行负责。请学院予以批准。 申请人签名： 系 部 意 见 处 室 意 见 学 院 意 见 审批意见： 主管领导签字（盖章）： 年 月 日 年 月 日 审批意见： 主管领导签字：
审核意见：
同学情况属实，我系将尽力协助学校催缴欠费。
辅导员签字： 年 月 日
说明：1、此表一式三份，学生本人、辅导员、财务处各执一份。 2、学杂费原则上在每年秋季开学报到注册时一次性足额交清。凡不按时足额缴纳学费，且不办理缓交申请的学生，视 为恶意欠费。 3、缓交学生每次缴费后必须持交款收据到学生处（辅导员）备案，对不履行承诺的学生，学校不再提供缓缴申请的机会。 4、对恶意欠费或不遵守缓交计划的学生，除按规定收取滞纳金外，不保证其在校权益。