安全会议记录
时间：2015-08-14
地点：内二科医生办公室
参加人员：
主持人：王晓玲护士长
会议内容：尿管脱管不良事件
王晓玲：针对我们科室2015年8月14日凌晨4点发生的护理不良事件，今天大家进行分析讨论，并提出防范措施，首先由值班护士景鸿云汇报事情经过。
一、景鸿云：2015年8月14日凌晨4点，夜班护士景鸿云巡视监护室，协助患者翻身时发现重三床李全英尿管外露过长，但未完全脱出，轻拉尿管尿管随即脱出，询问病人家属，家属称为病人翻身时扯动尿管但未完全脱出，并未重视，未通知护士，值班护士观察尿管球囊缩小，无尿道口撕裂伤、无出血，通知值班医生查看，未发现异常，遵医嘱重新行导尿术，导出100ml 淡黄色尿液，密切观察尿道有无出血情况，并向患者家属加强健康宣教，强调尿管脱出的危害性，并做好尿管固定。
二、王晓玲：下面先请景鸿云护士针对此事件分析一下原因：
三、景鸿云：我认为发生此次脱管事件的原因有以下几点：
1、责任心不强，未及时发现脱管风险。
2、尿管固定不牢固。
3、未做到严格交接班。
4、老年患者阴道口松弛，球囊注水量不能过多，防止球囊破裂，导致脱管。
四、王晓玲：下面请护士燕绍萍补充一下：
五、燕邵萍：宣教不到位，未及时告知家属患者带管路时翻身的注意事项及管路脱出的危害性。
六、王晓玲：经过大家讨论、分析，我做一下总结：
（一）原因分析：
1、护士责任心不强，巡视病房时未及时观察患者各管路情况；
2、尿管固定不牢固；
3、对病人家属宣教不到位，未意识到尿管脱出的危害性；
4、老年人尿道口松弛，因球囊内注入盐水量过多导致球囊破裂；球囊内注入盐水量过少，都是导致脱管的原因。
5、老年病人反应迟钝，家属看护不当。
七、王晓玲：下面我们针对这次事件提出整改措施，首先还是请当班护士景鸿云说一下整改措施：
八、景鸿云：
1、学习持续导尿注意事项。
2、加强责任心，监护室患者要及时巡视，严密观察患者各管路通畅情况及病情变化。
3、使用尿管固定贴。
4、病人家属有任何异常及时通知护士、医生。
八、王晓玲：下面再请护士燕绍萍补充一下
九、燕绍萍：
1、加强健康教育，指导家属翻身时先固定各管路并保持各管路通畅。
2、我科室老年人居多，尿道口松弛，球囊注水量15-20ml 为宜。
十、王晓玲：下面由我总结一下整改措施：
1、组织全科护士开会学习持续导尿注意事项，分析总结，避免类似情况发生；
2、各个班次加强责任心，监护室患者要及时巡视，严密观察患者各管路通畅情况及病情变化，尤其对于危重、老年、意识不清病人；
3、护士加强健康教育，指导家属翻身时先固定各管路并保持各管路通畅，尤其夜间做好对病人及家属的宣教；
4、使用尿管固定贴；
5、针对我科老年患者尿道口松弛现象，老年患者导尿时，球囊注水量至少为15ml ；
6、告知病人家属有任何异常及时通知护士、医生。
十一、王晓玲：针对此事件处理意见是, 对当班护士景鸿云在科内提出通报批评。
十二、王晓玲：针对我科发生的这次不良事件，大家都进行了积极地分析，讨论，总结，在今后的工作中我们要严格执行各项规章制度，避免此类事件的发生。
记录人：景鸿云
安全会议记录
时间：2015-08-14
地点：内二科医生办公室
参加人员：
主持人：王晓玲护士长
会议内容：尿管脱管不良事件
王晓玲：针对我们科室2015年8月14日凌晨4点发生的护理不良事件，今天大家进行分析讨论，并提出防范措施，首先由值班护士景鸿云汇报事情经过。
一、景鸿云：2015年8月14日凌晨4点，夜班护士景鸿云巡视监护室，协助患者翻身时发现重三床李全英尿管外露过长，但未完全脱出，轻拉尿管尿管随即脱出，询问病人家属，家属称为病人翻身时扯动尿管但未完全脱出，并未重视，未通知护士，值班护士观察尿管球囊缩小，无尿道口撕裂伤、无出血，通知值班医生查看，未发现异常，遵医嘱重新行导尿术，导出100ml 淡黄色尿液，密切观察尿道有无出血情况，并向患者家属加强健康宣教，强调尿管脱出的危害性，并做好尿管固定。
二、王晓玲：下面先请景鸿云护士针对此事件分析一下原因：
三、景鸿云：我认为发生此次脱管事件的原因有以下几点：
1、责任心不强，未及时发现脱管风险。
2、尿管固定不牢固。
3、未做到严格交接班。
4、老年患者阴道口松弛，球囊注水量不能过多，防止球囊破裂，导致脱管。
四、王晓玲：下面请护士燕绍萍补充一下：
五、燕邵萍：宣教不到位，未及时告知家属患者带管路时翻身的注意事项及管路脱出的危害性。
六、王晓玲：经过大家讨论、分析，我做一下总结：
（一）原因分析：
1、护士责任心不强，巡视病房时未及时观察患者各管路情况；
2、尿管固定不牢固；
3、对病人家属宣教不到位，未意识到尿管脱出的危害性；
4、老年人尿道口松弛，因球囊内注入盐水量过多导致球囊破裂；球囊内注入盐水量过少，都是导致脱管的原因。
5、老年病人反应迟钝，家属看护不当。
七、王晓玲：下面我们针对这次事件提出整改措施，首先还是请当班护士景鸿云说一下整改措施：
八、景鸿云：
1、学习持续导尿注意事项。
2、加强责任心，监护室患者要及时巡视，严密观察患者各管路通畅情况及病情变化。
3、使用尿管固定贴。
4、病人家属有任何异常及时通知护士、医生。
八、王晓玲：下面再请护士燕绍萍补充一下
九、燕绍萍：
1、加强健康教育，指导家属翻身时先固定各管路并保持各管路通畅。
2、我科室老年人居多，尿道口松弛，球囊注水量15-20ml 为宜。
十、王晓玲：下面由我总结一下整改措施：
1、组织全科护士开会学习持续导尿注意事项，分析总结，避免类似情况发生；
2、各个班次加强责任心，监护室患者要及时巡视，严密观察患者各管路通畅情况及病情变化，尤其对于危重、老年、意识不清病人；
3、护士加强健康教育，指导家属翻身时先固定各管路并保持各管路通畅，尤其夜间做好对病人及家属的宣教；
4、使用尿管固定贴；
5、针对我科老年患者尿道口松弛现象，老年患者导尿时，球囊注水量至少为15ml ；
6、告知病人家属有任何异常及时通知护士、医生。
十一、王晓玲：针对此事件处理意见是, 对当班护士景鸿云在科内提出通报批评。
十二、王晓玲：针对我科发生的这次不良事件，大家都进行了积极地分析，讨论，总结，在今后的工作中我们要严格执行各项规章制度，避免此类事件的发生。
记录人：景鸿云