2015年护理质量与安全管理实施方案
强化“以病人为中心，以质量为核心”服务理念，突出抓好护理服务质量，努力创建护理质量零缺陷，护理服务零投诉目标要求，以创三甲医院为核心，以护理质量持续改进为重点，落实PDCA质量管理方法，促进医院护理技术水平、管理水平不断提升。
一、完善护理质量管理体系，培养精良的护理质量管理队伍
1、完善分管院长领导下的护理质量与安全管理委员会成员名单，下设6个护理质控小组和2个护理专科技术质控小组，明确工作职责，落实工作内容。
6个护理质控小组：
1）护理安全管理组：科室人力资源及物资设备管理、护理核心制度的落实、病区环境卫生、病室用物放置及陪人管理、病区安全管理、护士仪表仪容、各班职责落实、三类药品管理、科室常用物资设备管理、治疗室、换药室及冰箱管理、护患沟通效果、科室质量控制方案和记录、科室培训计划和记录、应急预案、护士专科技能培训质量等。
2）急危重症护理质量管理：包括急救物品完好状况、护理级别的落实，病人清洁、体位、床单位，各种管道护理，呼吸道及皮肤护理，安全用药护理，健康教育效果，标本采集、陪送检，病人安全管理，责任护士掌握病情情况、常见护理操作不良反应应急处理知晓度等。
3）护理文件书写质控组：病区各种护理文书，交班报告、输液卡、吸氧卡及其他护理工作记录本等。
4）优质护理服务质控组：包括护士规范礼仪、优质护理服务细则落实效果评价等。
5）职业安全及护士维权控制质控组：病区清洁消毒规范，治疗操作中的消毒隔离规范，床旁隔离措施，医废管理，各种仪器管道的处置，一次性用物管理，治疗室、换药室分区管理、基本院感防控知识、重点科室护理质量督导、护士维权等等。
6）教学及科研培训质控组：包括科室继续教育能级护士培训效果、带教组织、计划及活动记录，临床带教排班实况，带教老师资质，现场教学活动，实习生对临床带教的满意度；科室护理科研实施、完成情况。
2个专科护理技术质控小组：
1）压疮/伤口防治管理小组：全院压疮、失禁、伤口高危病人评估、护理、敷料选用技术指导和护理人员知识更新培训、考核等
2）规范静脉治疗护理小组：全院护理人员规范静脉输液规范知识培训、高难度病人PICC技术支持、维护、院内感染控制、年度低年制护士技能竞赛、低年资护士晋级考核等。
2、护士长为科室护理质量管理的第一责任人，与护理部签订2015年度护理安全目标责任书，科室按标准成立护理一级质控小组，明确职责，落实到位，有质控记录可查。
3、采取以科室一级质控为核心，片区护理督导二级质控为关键、院级随机质控为重点的三级质控模式，达到全院护士自觉规范执业目的。
二、修订、完善护理质量评价标准及护理质量检查持续改进记录表
1、护理质量与安全管理委员会根据卫生部2011年版《三级综合医院评审标准实施细则》，在2014年护理质量评价标准的基础上，各项质量标准以目标管理为导向，注重护理效果评价。修订护理质量目标检查细则，增加护理核心制度、高危病人评估质量等检查内容。
2、制定科室一级护理质控记录本，规定质控内容、质控频次、记录格式要求，将检查结果、原因分析、整改措施、效果评价融为一体，直观体现护理持续改进效果。
三、完善并按期完成以下护理质控目标：
一）结构指标：
1.科室管床护士与病床比例平均1:0.4，逐步优化
2.临床护士占全院护士比例≧95%
3. 护士离职率≦5%
二）过程指标：
1）分级护理指标：
1.基础护理合格率100%（合格标准90分）
2.特、一级护理合格率≥95%（合格标准为90分）
3.护理文件书写合格率≥95%（合格标准为90分）
4.健康教育覆盖100%，知晓率≥95%
2）安全指标：
1.患者身份识别执行率100%
2.护理人员规范洗手率≥95%，依从性≥95%
3.压疮.坠床.跌倒每月有汇总.分析和整改（每月患病率）
4.护理不良事件主动报告制度知晓率100%
5.护理核心制度知晓率≥95%
6.高危患者入院跌倒.坠床.压疮风险评估率100%
7.患者院内转运交接正确执行率100%
8.外科手术标记符合率（手术室每月汇总）
9.导管、血管、导尿管相关性感染发生率（每月汇总）
10.输液、输血反应发生率（每月汇总）
3）护理管理指标：
1.药品规范管理达标（高危药品合格标准100分）
2.护理人员行为规范合格率100%
3.急救仪器.设备.药品完好率100%
4.护理人员“三基考核合格率达100%（合格标准为80分）
5.无菌物品合格率100%
6.护士仪表规范率100%
7.优质护理服务覆盖率 100%
8.优质护理服务达标 （合格分90分）
三）结果指标
1.住院病人对护理工作满意度≥95%（科室每月）
2.护士满意度≥80%（护理部完成，每年两次）
3.护理不良事件发生数及伤情认定、分析整改（每月汇总）
4.常见护理操作并发症发生数、后果、分析整改（每月汇总）
5、出院病人随访率≧60%
三、具体实施方案：
按照等级医院评审标准要求对临床科室及重点门质量严格控制，调整吸收年轻护士长纳入医院护理质量安全管理小组，实行三级护理质量控制网络体系并保持良性运转，开展护理安全工作督导检查。依据护理专业特点组建专科护理质量管理小组，明确工作责任，细化修订院、科、病区质控组成员工作职责和目标任务，对重点部门、关键环节坚持重点检查，确保护理工作安全有序进行。结合护士长管理培训教材定期举办质量小组成员管理知识培训。
一）三级护理质量控制网络体系任务分工：
（1） 三级质控：护理质量管理委员会（含护理部质量管理小组）
1）人员组成：
组长：薛长虎（主管护理院领导）
副组长：鱼丽荣（护理部主任）
组员：陈宁君、朱海云、焦芳霞、范惠、王静、杨琼、杨秋凤、朱爱群、欧阳雪倩、高娟、张晓哲、杨雅婷、宋妮、成歌。必要时邀请医务科、器械科、人事科、医保农合科、总务科、院感科等职能科室管理人员共同参与，协同解决护理问题。
2）职责：
1、制定护理质量目标。审核护理技术规范和标准，制定护理质量考核办法及考核细则。
2、审核确定护理部制定的护理质量关键监测指标、范围的合理性，确定年度护理质量改进的优先项目和范围，并监督实施。
3、对各片区、各病区护理质量实施计划落实情况进行不定期和定期抽查、评价。
4、定期召护理质量专题会议，对难点问题协调、指导解决，存在问题进行原因分析，提出可行整改措施。
5、定期对护理质控骨干护士进行管理知识培训，提高质量安全意识。
6、定期评价护理不良事件、缺陷，对护理风险趋势进行分析和讲评，提出改进和预防办法。
3）工作内容：
1、常规督导：
A、每月选取护理质量评价项目2-3项对全院科室进行督导检查
B、按照PDCA循环对护理质量结果进行全面梳理和评价，重点关注C、D条目的专项整改，体现持续改进。
C、对护理热点、难点问题及护理敏感指标（如夜班护理巡查、压疮、坠床、自杀倾向病人防护等）可单项督查。
2、强化管理培训，改善护理品质：
A、加强培训、强化质量意识：每月利用护士长例会、护士大会进行护理科学管理新方法培训。
B、强化科学管理：按照评价标准，根据我院现状对原有护理质控小组成员进行优化改组，督导科室积极开展QCC质量品管圈，对科室首优护理问题按照PDCA循环进行时段性整改。结果上报护理部审核。
4）督导方法：
1、每两月召开一次护理质量管理委员工作会议，分析问题，研究解决护理质量改进相关事宜。
2、每年与各片区及各病区签订护理质量安全管理目标责任书，每季度定期督导目标任务落实情况，进行护理指标分析、整改、评价，形成书面总结备案。
3、采用护理部每周不定期、值班护士长专项督查、节假日高级护士长巡查、科级护士长常态化检查相结合巡查方式，重点关注薄弱环节、重点时段、重点护士、病人质量监控。
4、每月一次护士长质量安全分析讨论会；每半年召开护理不良事件报告会建立警示教育。
（2）二级质控：片区护理质量管理小组
片区护理质量管理小组是全院护理质量管理监控骨干力量，是质量管理体系的重心，必须建立专职片区护理督导层面，建立有片区护理督导和辖区护士长组成的质控团队。
1）人员组成
组长：各片区护理督导（成立内、外、门急诊、分院4个片区护理督导）
组员：本辖区护士长、高年资骨干质控护士
2）职责：
1、组织制定本片区护理技术规范和标准，呈报护理部审核。
2、确定本片区护理质量关键监测指标及年度改进优先项目，组织实施并评价。
3、每月对辖区科室质量和护士长进行考核评价，帮助科室查找原因及改进意见。上报护理部进行全院讨论。
4、参与本辖区护理不良事件处理，对重大事件组织本辖区及时讨论，
上报护理部在全院进行警示教育。
5、负责本辖区护士安全、质量培训、教育、评价考核，提高安全质量意识。
3）工作内容及督查方法：
1、常规督导：
A、每天巡查、每周专项督查，每月全面督导检查。
B、对薄弱护士长或问题多科室采用蹲点指导检查方法。
2、专科培训：
按照评价细则对片区护士进行质量标准、专科护理、急救技能、紧急预案、患者安全标准、沟通技巧、药品管理等内容培训，采取应急演练、案例分析、主题查房、情景教学等方法，提高护士知晓率和执行率。
3、跟进科室QCC质量活动进程，评价整改效果。
A、护理追踪检查路径八步法：
1、到科室抽病例：住院时间长，病情危重复杂、涉及科室多、专科特点明显。
2、查阅病历，熟悉病人基本情况：诊断、入院时间、手术前体征、麻醉方式、术后意识状态、管道、自理能力评估情况，有无坠床、跌倒、压疮、深静脉血栓等等。
3、查看病人：采取一看二问三观察方法。
一看：床头卡、病人一般情况、精神状态、卧位、皮肤、床铺整洁度、管道、有无护栏、三短四洁情况等。
二问：问病人对诊断、病情、用药、康复要领、责任护士、护士长知晓度，问病人上厕所、洗簌、饮食由谁护理、问病人对压疮、跌倒、坠床等危险因素防护方法的了解程度等。
三观察：观察病人状况、康复用具是否齐全会用、卫生间防滑应急设施、垃圾是否有混装、隔帘、开关、氧气、吸引装置是否完好等内容。
4、提问护士：病情8知道，护士岗位职责、岗位级别、资质、管床情况、培训情况（院科）、排班模式、绩效考核、职称晋升、科室评优评先、本人是否参与机动护士库等内容。
5、查看排班表：考核扁平化包病人情况，高年资护士值夜班情况、护士排班意愿的满足、工作量登记、护士分层等。
6、查看绩效：查阅科室绩效分配签名表，问护士绩效方案的知晓度，重点关注优绩优酬、同工同酬、分层管理、质量考核在绩效中的体现。
7、访谈护士长：病区基本情况，开放床位数、实际病人数、各层级护士数、床护比、当天上班护士数、危重病人基本情况，考核护士长对护理规划、年度计划要点、护理管理目标、优护目标、内涵的理解掌
握、执行程度，对护理不良事件上报流程的执行、理解情况。
8、考核护士：护理核心制度应知应会、落实情况、紧急风险技术、内容的掌握、职业防护的执行、院感指标的执行、操作的规范性、护理不良事件上报流程、科室有无有效分析和整改、危急值报告制度的落实情况等等。
（3）一级质控：病区护理质量管理小组
是护理质量管理的基础，是各项护理规章制度落实的具体实施者和验证者。
1）人员组成：
组长：病区护士长
组员：病区护理N2级以上骨干质控护士3-4名。
2）职责：
1、在片区护理督导指导下，自主开展护理质量监控活动，每名质控员负责1-2项护理质量监控指标内容。
2、每周对科室每一名护士工作进行动态考核、评价记录并在下一周护士例会进行反馈。
3、每月对科室护理工作进行全面质量督导检查、分析、汇总、总结，上报科护士长提出改进意见和建议，为全院护理质量持续改进提供依据。
4、负责科室护士安全、质量培训、教育、评价考核，提高安全质量意识。
3）工作内容及督查方法：
B、根据科室实际情况，每周对护理质量进行1-2项重点检查。
C、每周四召开护理质量自查讲评会
D、每月进行全面质量自查。
E、护士长每日进行质量五巡查（晨交班、上午、中午交班前、下午接班时、下午接班前）
F、护士长弹性排班、动态调配、能级对应。
G、护士长每周与病人、家属、医师、护士及护理部有效沟通。了解各方需求，解决实际问题，有记录。
二）、修订和完善护理管理书籍及各项规章制度
（1）按照医院评审标准，继续修订补充护理工作制度、职责。
（2）针对目前低年资护士掌握病情不到位、对急救药品知识缺乏现象，要求安全管理小组按照卫生部有关法规要求、本着简单、明了、方便护士记忆原则，汇总整理制定我院常用临床药品和安全输血口袋书，将安全输血、药品正确使用纳入每月护士考核内容中，使护士在临床工作中熟练掌握安全输血和药品作用，保证病人用药、用血安全。
（3）依据三级甲等医院标准对护理工作标准的要求，结合2014版优质护理服务细则标准，重新修订我院《护理质量管理手册》、《护士必读》、《护理人员技术操作规范》、《护理紧急风险预案和护理关键环节流程规范》等护理工作指导书籍。
三）、加强护理人力资源管理
（1）按照卫生部优质护理服务要求，根据科室床位使用率，合理配置护士，保证病人安全。在个别科室尝试开展护理排班两班制模式试点工作，积极向医院申请，提高夜班护士费用。鼓励中青年护士包干1-3个月夜班。
（2）加强聘用护士规范管理，要求护士资格证、上岗证齐全，严禁无证上岗。
（3）对新上岗人员进行严格岗前培训，培训时间为两到三周，培训合格后再下科室工作。结合医院移动护理工作站、自动化包药机推广使用，要求各临床科室加大对病人基础护理服务力度，严格执行基础护理服务项目标准。坚持每周四病员卫生处置日落实到位，护理部、科室定期检查，确保病人基础护理达标。
（4）严格执行护士绩效考核制度。建立符合护理职业生涯发展规划的护理人事管理制度，按照各科室实际工作量和上年收住病人情况进行科学测算，将护士从按身份管理逐步转变为按岗位管理，进一步细化岗位职责，修订编写我院《护理岗位说明手册》，按照岗位、劳动强度、技术含量、工作风险等因素测算护士绩效，要求科室每月对各级各类护理人员进行岗位责任考评，尽可能在分配机制上向工作量大、技术性强、风险高的岗位上倾斜，切实体现岗职对应、多劳多得，按劳取酬的分配原则。
四）、加强护理人员三基培训力度
（1）护理部专人负责全院护士护理技能培训任务，制定详细的护士层级培训计划，常年开放护理示教室，及时组织护理人员进行操作训练。科室护士长每两月对科内护士进行闭卷理论和操作考核一次，成绩计入个人培训记录中；护理部每年对全体护理人员安层级进行护理理论、操作考核1—2次，成绩记入护士技术档案并与个人年度考评挂钩。
（2）建立低年资护士系统培训模式，即：①新护士在所分科室试工结束进入大系统轮转工作一年，护士长安排高年资护师担任指导老师，要求日有学习目标、周有小结、月有考核。②低年资护士培训实行护
理部、同源性科室组成片区和科室三级培训网络。③培训方式采取一对一指导、集中培训讲座、自学规定学习书籍相结合方式。
（3）加强急救知识培训，年内适时举办护理人员急诊急救院内专科护士培训班，每科抽调骨干护士1-2名参加，利用半脱产系统学习急诊急救理论知识1-2月，临床实习1月。组织危重症、急救专科组成员编写呼吸机操作技术、气管插管、心电监护仪的使用、徒手心肺复苏、除颤仪等临床仪器的使用规范流程手册。
（4）加大对专科护士培训力度，要求护士长针对科室护士技能专长进行强化训练指导，力争每个护士都是护理技能专项能手。同时，积极向医院申请年内拟选派重点专科骨干护士及一名造瘘口护士外出学习护理新业务、新技术和造口护理新技术，提高临床护士的专科护理水平。
1）适时举办各种护理技能操作培训短训班，规范护理技术操作程序，确保护理技术操作质量。
2）举办护理记录书写培训班，规范护理记录的书写内容，提高书写质量。
3）举办护理安全及护理风险管理培训班及《重大医疗过失行为、医疗事故防范预案和处理程序》相关法律法规培训班，积极和医院安保科友好协商定期举办安全知识讲座，提高护理人员安全意识和防范能力。
4）注重护理新业务、新技术的开发应用，借助医院拓宽医疗业务便利条件，年内拟开展护理科研：集束化护理对ICU肺部多重耐药菌感染的影响、延伸护理对慢性高血压病人服药依从性护理观察，护理论文核心期刊发表≥20篇。
五）、坚持护士长夜查房和节假日护理内审员专项督导制度
（1）根据医院实际和临床专业特点选拔工作责任心强、处理突发事件果断、经验丰富的护士长担任值班任务，明确值班职责和班内护理质量检查项目。护理部主任随机抽查。
（2）重点巡查中夜班、节假日护士在岗在位、执行医嘱、护理记录、重病人护理、治疗室工作、消毒隔离制度执行、病区秩序等情况，指导参与危重病人抢救，协调医疗器械合理使用。
（3）护理内审员按照等级医院核心条款定期对各科室护理条款进行专项督导检查，及时反馈并追踪质量整改。
六）、严格执行护理安全防范措施及差错事故管理制度
（1）修订细化护理安全目标责任书，各护士长为科室护理安全责
任人，加强对各级各类人员的安全防范教育，认真学习各种法律法规、护理应急预案，确保护理安全。护理部主任与各科护士长签订安全责任书，年末给予汇总通报。
（2）加强重点专科规范化管理。针对近期病人数量增多、临床护理工作繁忙现象，加强对护理人员护理风险防范管理知识培训，按照循证护理、临床路径等先进护理管理方法对临床工作中的安全隐患提出切实可行的防范措施并督导实施到位，确保病人和护理人员双方权益不受侵害。
（3）加强护理安全防护与院内感染控制。
组织护理人员按时参加医院举办的院内感染知识学习班，强化护理安全防护意识，年内继续开展以提高护士执业防护意识的护理技能比赛活动，加强低年资护士培训力度。各科室选派工作原则性强高年资护士担任科室监控护士，督导医护人员严格执行消毒隔离制度，掌握各种消毒液标准浓度的配制方法，规范一次性用品用后回收及医用垃圾正确处理。护士长随时检查，认真做好交接记录。
七）、加强药品规范管理与使用
1、修订急救药品物品核查表，对急救车内高危药品采取红色标识。
2、与药剂科友好协商规范科室小药柜管理力度，将其纳入每月质控范围。
3、编写我院药品使用手册，修订病区小药柜管理制度，制定全院统一药品管理标识、取放顺序。
4、向医院申请给科室购置毒麻药品小型保险箱，固定药品基数，班班交接，加锁保管，用后及时登记、补充。护士长每周检查有记录。
八）、注重护理级别的全程质量控制，确保让病人得到高质量护理服务
（1）严格执行分级护理制度，按病人级别及时准确提供护理服务，并详细记录有效果评价。
（2）加强重危病人、特殊病人如老年病人、小儿的安全管理，积极向医院申请给与临床科室配备较为先进的护理器械，督导护士长积极探索科室两个效益创新点。与医务科密切配合规范医疗护理文书，强化护理人员按制度执行医嘱的良好意识。对重点科室护士严格执行岗位准入制度，定期考核评价，实行动态管理。
（3）重视重点病人的院内感染控制，强化手卫生规范及对特殊病人的感染管理。对呼吸机相关性肺炎、血管内导管所致血行感染、留置
导尿所致感染实施前瞻性和目标性评估，按循征方法提出操作性强、疗效明显的防范措施并落实到位，每月有汇总、分析。 （4）严密监控运行护理病历质量。科室护理病历质控人员每周检查，有评价，有整改，保证不合格病历不出科。
（5）加强重点病人、重点护士、重点时间段的质量控制，细化病人压疮、跌倒、各类导管规范操作防范措施，保障对危重病人实施安全的护理操作，坚持危重病人的护理查房、护理会诊、护理病历讨论制度落实到位。
（6）护理部定期抽派一定数量护士长，突击抽查病区护理质量，当月质量与护士长、科室绩效考核挂钩。 九）、加强护理新技术、新业务规范管理，提高护理技术水平可持续发展
（1）严格遵守护理新业务、新技术准入制度，保证护理新技术符合医学伦理原则，按相应程序予以审批后再行开展，护理部随时掌握新技术开展情况。
（2）严格执行护理技术和人员资质准入制度。
（3）对新开展护理技术的安全、质量、疗效、费用等情况进行全程追踪管理和评价，发现护理技术风险隐患及时采取切实可行的防范措施预以杜绝。
（4）尊重病人知情权、选择权，认真履行告知义务。 十）、重点部门持续质量监督和改进
（1）加强重点科室护士质量意识培养，提高探视参观制度有效落实率。
（2）细化质量考核细则，定期对重点部门进行质量督查。
（3）严格专业人员准入管理制度，对新进人员按专业要求给予严格认真的3个月专业技能岗位培训，使之更能适应工作目标要求。
（4）加强围手术期质量控制，认真执行术前有访视，术中配合规范、手术安全核查符合标准要求，术后随访观察及时，有记录备案查询。
（5）重视供应室对外来器械灭菌执行落实到位，严格遵守院内感染有关制度、职责，对重点部门护理人员年度有体检记录，确保不安全因素消除在萌芽状态。
（6）对有特殊感染的血透病人实施强制分机管理，加强对血液透析机、水处理设备机透析液、消毒液定期监测培养，确保各项工作按标准执行。
（7）重视新生儿室质量监控，依据工作量及病人要求，合理配置专业技术人员，确保病人安全。
（8）修订细化护理风险事件预警机制和处理预案，加强专业人员的培训力度，提高其快速反应能力。
十一）.切实抓好护理执业环节中关键环节控制
（1）严格执行危重病人上报制度，对有安全隐患病人要求护士长24小时内上报护理部，护理部派专人下科室检查，对护理方案提出可行指导意见。
（2）抓好输血病人规范安全管理。年内邀请输血科主任举办安全用血知识及临床化验结果判断标准讲座1—2次。修订细化临床取血，输血环节规范流程，加强输血、取血双人核对签字执行力度，增加输血前与病人或家属核对告知程序，保证病人用血安全。
（3）举办临床新增药品、急救药品主要作用培训班，强化药品安全使用原则，密切观察药品并详细记录，建立药品不良反应可追溯监测记录。发现不良反应要求4小时内上报并给予积极处理。
（4）做好护理操作前告知程序落实到位，修订细化特殊护理操作，有创护理操作知情同意内容，尊重病人知情同意权利。
（5）严格执行患者身份识别制度落实率100%，增加住院病人外出检查联系沟通制度，对特殊病人在腕带有标记，方便医技科室做好病人身份确认和职业防护。
（6）加强围手术期质量管理，制定围手术期管理制度和流程，强化护士规范执行力度。
十二）加大护理信息化平台建设进度 1、积极向医院申请推进护理病历书写信息化、护理管理级护理不良事件上报电子化进程。
2、优化护理病历书写模板，尽可能设计多的评估单，方便护士操作，缩短护理书写时间。
四、反馈评价 1、建立护理质量持续改进责任追究制度，要求各科护理质控成员坚持每日检查，每周反馈小结，每月全面自查，对存在问题及时整改，做好护士例会反馈工作。
2、护理部坚持每周抽查，每月专项督查，护理质量管委会成员每季度全面检查，及时统计汇总反馈各科室。检查结果与护士长管理，工作人员绩效和职称聘任相结合，并向院有关部门提出合理化、可行性建议。
3、定期召开护理质量控制委员会会议，医院护理质量控制小组成员，认真听取来自各层质控组意见，讨论分析质量检查方法和解决问题的新途径，不断改进和完善护理质量管理。
4、定期举办院内护理质量交流会议，交流各科室在质量管理与实施过程中的经验教训，以促进我院护理质量全面可持续发展。
附表：院级质控小组成员名单
咸阳市中心医院
2015年1月
咸阳市中心医院 护理质控小组成员名单
护理专业小组成员名单
2015年护理质量与安全管理实施方案
强化“以病人为中心，以质量为核心”服务理念，突出抓好护理服务质量，努力创建护理质量零缺陷，护理服务零投诉目标要求，以创三甲医院为核心，以护理质量持续改进为重点，落实PDCA质量管理方法，促进医院护理技术水平、管理水平不断提升。
一、完善护理质量管理体系，培养精良的护理质量管理队伍
1、完善分管院长领导下的护理质量与安全管理委员会成员名单，下设6个护理质控小组和2个护理专科技术质控小组，明确工作职责，落实工作内容。
6个护理质控小组：
1）护理安全管理组：科室人力资源及物资设备管理、护理核心制度的落实、病区环境卫生、病室用物放置及陪人管理、病区安全管理、护士仪表仪容、各班职责落实、三类药品管理、科室常用物资设备管理、治疗室、换药室及冰箱管理、护患沟通效果、科室质量控制方案和记录、科室培训计划和记录、应急预案、护士专科技能培训质量等。
2）急危重症护理质量管理：包括急救物品完好状况、护理级别的落实，病人清洁、体位、床单位，各种管道护理，呼吸道及皮肤护理，安全用药护理，健康教育效果，标本采集、陪送检，病人安全管理，责任护士掌握病情情况、常见护理操作不良反应应急处理知晓度等。
3）护理文件书写质控组：病区各种护理文书，交班报告、输液卡、吸氧卡及其他护理工作记录本等。
4）优质护理服务质控组：包括护士规范礼仪、优质护理服务细则落实效果评价等。
5）职业安全及护士维权控制质控组：病区清洁消毒规范，治疗操作中的消毒隔离规范，床旁隔离措施，医废管理，各种仪器管道的处置，一次性用物管理，治疗室、换药室分区管理、基本院感防控知识、重点科室护理质量督导、护士维权等等。
6）教学及科研培训质控组：包括科室继续教育能级护士培训效果、带教组织、计划及活动记录，临床带教排班实况，带教老师资质，现场教学活动，实习生对临床带教的满意度；科室护理科研实施、完成情况。
2个专科护理技术质控小组：
1）压疮/伤口防治管理小组：全院压疮、失禁、伤口高危病人评估、护理、敷料选用技术指导和护理人员知识更新培训、考核等
2）规范静脉治疗护理小组：全院护理人员规范静脉输液规范知识培训、高难度病人PICC技术支持、维护、院内感染控制、年度低年制护士技能竞赛、低年资护士晋级考核等。
2、护士长为科室护理质量管理的第一责任人，与护理部签订2015年度护理安全目标责任书，科室按标准成立护理一级质控小组，明确职责，落实到位，有质控记录可查。
3、采取以科室一级质控为核心，片区护理督导二级质控为关键、院级随机质控为重点的三级质控模式，达到全院护士自觉规范执业目的。
二、修订、完善护理质量评价标准及护理质量检查持续改进记录表
1、护理质量与安全管理委员会根据卫生部2011年版《三级综合医院评审标准实施细则》，在2014年护理质量评价标准的基础上，各项质量标准以目标管理为导向，注重护理效果评价。修订护理质量目标检查细则，增加护理核心制度、高危病人评估质量等检查内容。
2、制定科室一级护理质控记录本，规定质控内容、质控频次、记录格式要求，将检查结果、原因分析、整改措施、效果评价融为一体，直观体现护理持续改进效果。
三、完善并按期完成以下护理质控目标：
一）结构指标：
1.科室管床护士与病床比例平均1:0.4，逐步优化
2.临床护士占全院护士比例≧95%
3. 护士离职率≦5%
二）过程指标：
1）分级护理指标：
1.基础护理合格率100%（合格标准90分）
2.特、一级护理合格率≥95%（合格标准为90分）
3.护理文件书写合格率≥95%（合格标准为90分）
4.健康教育覆盖100%，知晓率≥95%
2）安全指标：
1.患者身份识别执行率100%
2.护理人员规范洗手率≥95%，依从性≥95%
3.压疮.坠床.跌倒每月有汇总.分析和整改（每月患病率）
4.护理不良事件主动报告制度知晓率100%
5.护理核心制度知晓率≥95%
6.高危患者入院跌倒.坠床.压疮风险评估率100%
7.患者院内转运交接正确执行率100%
8.外科手术标记符合率（手术室每月汇总）
9.导管、血管、导尿管相关性感染发生率（每月汇总）
10.输液、输血反应发生率（每月汇总）
3）护理管理指标：
1.药品规范管理达标（高危药品合格标准100分）
2.护理人员行为规范合格率100%
3.急救仪器.设备.药品完好率100%
4.护理人员“三基考核合格率达100%（合格标准为80分）
5.无菌物品合格率100%
6.护士仪表规范率100%
7.优质护理服务覆盖率 100%
8.优质护理服务达标 （合格分90分）
三）结果指标
1.住院病人对护理工作满意度≥95%（科室每月）
2.护士满意度≥80%（护理部完成，每年两次）
3.护理不良事件发生数及伤情认定、分析整改（每月汇总）
4.常见护理操作并发症发生数、后果、分析整改（每月汇总）
5、出院病人随访率≧60%
三、具体实施方案：
按照等级医院评审标准要求对临床科室及重点门质量严格控制，调整吸收年轻护士长纳入医院护理质量安全管理小组，实行三级护理质量控制网络体系并保持良性运转，开展护理安全工作督导检查。依据护理专业特点组建专科护理质量管理小组，明确工作责任，细化修订院、科、病区质控组成员工作职责和目标任务，对重点部门、关键环节坚持重点检查，确保护理工作安全有序进行。结合护士长管理培训教材定期举办质量小组成员管理知识培训。
一）三级护理质量控制网络体系任务分工：
（1） 三级质控：护理质量管理委员会（含护理部质量管理小组）
1）人员组成：
组长：薛长虎（主管护理院领导）
副组长：鱼丽荣（护理部主任）
组员：陈宁君、朱海云、焦芳霞、范惠、王静、杨琼、杨秋凤、朱爱群、欧阳雪倩、高娟、张晓哲、杨雅婷、宋妮、成歌。必要时邀请医务科、器械科、人事科、医保农合科、总务科、院感科等职能科室管理人员共同参与，协同解决护理问题。
2）职责：
1、制定护理质量目标。审核护理技术规范和标准，制定护理质量考核办法及考核细则。
2、审核确定护理部制定的护理质量关键监测指标、范围的合理性，确定年度护理质量改进的优先项目和范围，并监督实施。
3、对各片区、各病区护理质量实施计划落实情况进行不定期和定期抽查、评价。
4、定期召护理质量专题会议，对难点问题协调、指导解决，存在问题进行原因分析，提出可行整改措施。
5、定期对护理质控骨干护士进行管理知识培训，提高质量安全意识。
6、定期评价护理不良事件、缺陷，对护理风险趋势进行分析和讲评，提出改进和预防办法。
3）工作内容：
1、常规督导：
A、每月选取护理质量评价项目2-3项对全院科室进行督导检查
B、按照PDCA循环对护理质量结果进行全面梳理和评价，重点关注C、D条目的专项整改，体现持续改进。
C、对护理热点、难点问题及护理敏感指标（如夜班护理巡查、压疮、坠床、自杀倾向病人防护等）可单项督查。
2、强化管理培训，改善护理品质：
A、加强培训、强化质量意识：每月利用护士长例会、护士大会进行护理科学管理新方法培训。
B、强化科学管理：按照评价标准，根据我院现状对原有护理质控小组成员进行优化改组，督导科室积极开展QCC质量品管圈，对科室首优护理问题按照PDCA循环进行时段性整改。结果上报护理部审核。
4）督导方法：
1、每两月召开一次护理质量管理委员工作会议，分析问题，研究解决护理质量改进相关事宜。
2、每年与各片区及各病区签订护理质量安全管理目标责任书，每季度定期督导目标任务落实情况，进行护理指标分析、整改、评价，形成书面总结备案。
3、采用护理部每周不定期、值班护士长专项督查、节假日高级护士长巡查、科级护士长常态化检查相结合巡查方式，重点关注薄弱环节、重点时段、重点护士、病人质量监控。
4、每月一次护士长质量安全分析讨论会；每半年召开护理不良事件报告会建立警示教育。
（2）二级质控：片区护理质量管理小组
片区护理质量管理小组是全院护理质量管理监控骨干力量，是质量管理体系的重心，必须建立专职片区护理督导层面，建立有片区护理督导和辖区护士长组成的质控团队。
1）人员组成
组长：各片区护理督导（成立内、外、门急诊、分院4个片区护理督导）
组员：本辖区护士长、高年资骨干质控护士
2）职责：
1、组织制定本片区护理技术规范和标准，呈报护理部审核。
2、确定本片区护理质量关键监测指标及年度改进优先项目，组织实施并评价。
3、每月对辖区科室质量和护士长进行考核评价，帮助科室查找原因及改进意见。上报护理部进行全院讨论。
4、参与本辖区护理不良事件处理，对重大事件组织本辖区及时讨论，
上报护理部在全院进行警示教育。
5、负责本辖区护士安全、质量培训、教育、评价考核，提高安全质量意识。
3）工作内容及督查方法：
1、常规督导：
A、每天巡查、每周专项督查，每月全面督导检查。
B、对薄弱护士长或问题多科室采用蹲点指导检查方法。
2、专科培训：
按照评价细则对片区护士进行质量标准、专科护理、急救技能、紧急预案、患者安全标准、沟通技巧、药品管理等内容培训，采取应急演练、案例分析、主题查房、情景教学等方法，提高护士知晓率和执行率。
3、跟进科室QCC质量活动进程，评价整改效果。
A、护理追踪检查路径八步法：
1、到科室抽病例：住院时间长，病情危重复杂、涉及科室多、专科特点明显。
2、查阅病历，熟悉病人基本情况：诊断、入院时间、手术前体征、麻醉方式、术后意识状态、管道、自理能力评估情况，有无坠床、跌倒、压疮、深静脉血栓等等。
3、查看病人：采取一看二问三观察方法。
一看：床头卡、病人一般情况、精神状态、卧位、皮肤、床铺整洁度、管道、有无护栏、三短四洁情况等。
二问：问病人对诊断、病情、用药、康复要领、责任护士、护士长知晓度，问病人上厕所、洗簌、饮食由谁护理、问病人对压疮、跌倒、坠床等危险因素防护方法的了解程度等。
三观察：观察病人状况、康复用具是否齐全会用、卫生间防滑应急设施、垃圾是否有混装、隔帘、开关、氧气、吸引装置是否完好等内容。
4、提问护士：病情8知道，护士岗位职责、岗位级别、资质、管床情况、培训情况（院科）、排班模式、绩效考核、职称晋升、科室评优评先、本人是否参与机动护士库等内容。
5、查看排班表：考核扁平化包病人情况，高年资护士值夜班情况、护士排班意愿的满足、工作量登记、护士分层等。
6、查看绩效：查阅科室绩效分配签名表，问护士绩效方案的知晓度，重点关注优绩优酬、同工同酬、分层管理、质量考核在绩效中的体现。
7、访谈护士长：病区基本情况，开放床位数、实际病人数、各层级护士数、床护比、当天上班护士数、危重病人基本情况，考核护士长对护理规划、年度计划要点、护理管理目标、优护目标、内涵的理解掌
握、执行程度，对护理不良事件上报流程的执行、理解情况。
8、考核护士：护理核心制度应知应会、落实情况、紧急风险技术、内容的掌握、职业防护的执行、院感指标的执行、操作的规范性、护理不良事件上报流程、科室有无有效分析和整改、危急值报告制度的落实情况等等。
（3）一级质控：病区护理质量管理小组
是护理质量管理的基础，是各项护理规章制度落实的具体实施者和验证者。
1）人员组成：
组长：病区护士长
组员：病区护理N2级以上骨干质控护士3-4名。
2）职责：
1、在片区护理督导指导下，自主开展护理质量监控活动，每名质控员负责1-2项护理质量监控指标内容。
2、每周对科室每一名护士工作进行动态考核、评价记录并在下一周护士例会进行反馈。
3、每月对科室护理工作进行全面质量督导检查、分析、汇总、总结，上报科护士长提出改进意见和建议，为全院护理质量持续改进提供依据。
4、负责科室护士安全、质量培训、教育、评价考核，提高安全质量意识。
3）工作内容及督查方法：
B、根据科室实际情况，每周对护理质量进行1-2项重点检查。
C、每周四召开护理质量自查讲评会
D、每月进行全面质量自查。
E、护士长每日进行质量五巡查（晨交班、上午、中午交班前、下午接班时、下午接班前）
F、护士长弹性排班、动态调配、能级对应。
G、护士长每周与病人、家属、医师、护士及护理部有效沟通。了解各方需求，解决实际问题，有记录。
二）、修订和完善护理管理书籍及各项规章制度
（1）按照医院评审标准，继续修订补充护理工作制度、职责。
（2）针对目前低年资护士掌握病情不到位、对急救药品知识缺乏现象，要求安全管理小组按照卫生部有关法规要求、本着简单、明了、方便护士记忆原则，汇总整理制定我院常用临床药品和安全输血口袋书，将安全输血、药品正确使用纳入每月护士考核内容中，使护士在临床工作中熟练掌握安全输血和药品作用，保证病人用药、用血安全。
（3）依据三级甲等医院标准对护理工作标准的要求，结合2014版优质护理服务细则标准，重新修订我院《护理质量管理手册》、《护士必读》、《护理人员技术操作规范》、《护理紧急风险预案和护理关键环节流程规范》等护理工作指导书籍。
三）、加强护理人力资源管理
（1）按照卫生部优质护理服务要求，根据科室床位使用率，合理配置护士，保证病人安全。在个别科室尝试开展护理排班两班制模式试点工作，积极向医院申请，提高夜班护士费用。鼓励中青年护士包干1-3个月夜班。
（2）加强聘用护士规范管理，要求护士资格证、上岗证齐全，严禁无证上岗。
（3）对新上岗人员进行严格岗前培训，培训时间为两到三周，培训合格后再下科室工作。结合医院移动护理工作站、自动化包药机推广使用，要求各临床科室加大对病人基础护理服务力度，严格执行基础护理服务项目标准。坚持每周四病员卫生处置日落实到位，护理部、科室定期检查，确保病人基础护理达标。
（4）严格执行护士绩效考核制度。建立符合护理职业生涯发展规划的护理人事管理制度，按照各科室实际工作量和上年收住病人情况进行科学测算，将护士从按身份管理逐步转变为按岗位管理，进一步细化岗位职责，修订编写我院《护理岗位说明手册》，按照岗位、劳动强度、技术含量、工作风险等因素测算护士绩效，要求科室每月对各级各类护理人员进行岗位责任考评，尽可能在分配机制上向工作量大、技术性强、风险高的岗位上倾斜，切实体现岗职对应、多劳多得，按劳取酬的分配原则。
四）、加强护理人员三基培训力度
（1）护理部专人负责全院护士护理技能培训任务，制定详细的护士层级培训计划，常年开放护理示教室，及时组织护理人员进行操作训练。科室护士长每两月对科内护士进行闭卷理论和操作考核一次，成绩计入个人培训记录中；护理部每年对全体护理人员安层级进行护理理论、操作考核1—2次，成绩记入护士技术档案并与个人年度考评挂钩。
（2）建立低年资护士系统培训模式，即：①新护士在所分科室试工结束进入大系统轮转工作一年，护士长安排高年资护师担任指导老师，要求日有学习目标、周有小结、月有考核。②低年资护士培训实行护
理部、同源性科室组成片区和科室三级培训网络。③培训方式采取一对一指导、集中培训讲座、自学规定学习书籍相结合方式。
（3）加强急救知识培训，年内适时举办护理人员急诊急救院内专科护士培训班，每科抽调骨干护士1-2名参加，利用半脱产系统学习急诊急救理论知识1-2月，临床实习1月。组织危重症、急救专科组成员编写呼吸机操作技术、气管插管、心电监护仪的使用、徒手心肺复苏、除颤仪等临床仪器的使用规范流程手册。
（4）加大对专科护士培训力度，要求护士长针对科室护士技能专长进行强化训练指导，力争每个护士都是护理技能专项能手。同时，积极向医院申请年内拟选派重点专科骨干护士及一名造瘘口护士外出学习护理新业务、新技术和造口护理新技术，提高临床护士的专科护理水平。
1）适时举办各种护理技能操作培训短训班，规范护理技术操作程序，确保护理技术操作质量。
2）举办护理记录书写培训班，规范护理记录的书写内容，提高书写质量。
3）举办护理安全及护理风险管理培训班及《重大医疗过失行为、医疗事故防范预案和处理程序》相关法律法规培训班，积极和医院安保科友好协商定期举办安全知识讲座，提高护理人员安全意识和防范能力。
4）注重护理新业务、新技术的开发应用，借助医院拓宽医疗业务便利条件，年内拟开展护理科研：集束化护理对ICU肺部多重耐药菌感染的影响、延伸护理对慢性高血压病人服药依从性护理观察，护理论文核心期刊发表≥20篇。
五）、坚持护士长夜查房和节假日护理内审员专项督导制度
（1）根据医院实际和临床专业特点选拔工作责任心强、处理突发事件果断、经验丰富的护士长担任值班任务，明确值班职责和班内护理质量检查项目。护理部主任随机抽查。
（2）重点巡查中夜班、节假日护士在岗在位、执行医嘱、护理记录、重病人护理、治疗室工作、消毒隔离制度执行、病区秩序等情况，指导参与危重病人抢救，协调医疗器械合理使用。
（3）护理内审员按照等级医院核心条款定期对各科室护理条款进行专项督导检查，及时反馈并追踪质量整改。
六）、严格执行护理安全防范措施及差错事故管理制度
（1）修订细化护理安全目标责任书，各护士长为科室护理安全责
任人，加强对各级各类人员的安全防范教育，认真学习各种法律法规、护理应急预案，确保护理安全。护理部主任与各科护士长签订安全责任书，年末给予汇总通报。
（2）加强重点专科规范化管理。针对近期病人数量增多、临床护理工作繁忙现象，加强对护理人员护理风险防范管理知识培训，按照循证护理、临床路径等先进护理管理方法对临床工作中的安全隐患提出切实可行的防范措施并督导实施到位，确保病人和护理人员双方权益不受侵害。
（3）加强护理安全防护与院内感染控制。
组织护理人员按时参加医院举办的院内感染知识学习班，强化护理安全防护意识，年内继续开展以提高护士执业防护意识的护理技能比赛活动，加强低年资护士培训力度。各科室选派工作原则性强高年资护士担任科室监控护士，督导医护人员严格执行消毒隔离制度，掌握各种消毒液标准浓度的配制方法，规范一次性用品用后回收及医用垃圾正确处理。护士长随时检查，认真做好交接记录。
七）、加强药品规范管理与使用
1、修订急救药品物品核查表，对急救车内高危药品采取红色标识。
2、与药剂科友好协商规范科室小药柜管理力度，将其纳入每月质控范围。
3、编写我院药品使用手册，修订病区小药柜管理制度，制定全院统一药品管理标识、取放顺序。
4、向医院申请给科室购置毒麻药品小型保险箱，固定药品基数，班班交接，加锁保管，用后及时登记、补充。护士长每周检查有记录。
八）、注重护理级别的全程质量控制，确保让病人得到高质量护理服务
（1）严格执行分级护理制度，按病人级别及时准确提供护理服务，并详细记录有效果评价。
（2）加强重危病人、特殊病人如老年病人、小儿的安全管理，积极向医院申请给与临床科室配备较为先进的护理器械，督导护士长积极探索科室两个效益创新点。与医务科密切配合规范医疗护理文书，强化护理人员按制度执行医嘱的良好意识。对重点科室护士严格执行岗位准入制度，定期考核评价，实行动态管理。
（3）重视重点病人的院内感染控制，强化手卫生规范及对特殊病人的感染管理。对呼吸机相关性肺炎、血管内导管所致血行感染、留置
导尿所致感染实施前瞻性和目标性评估，按循征方法提出操作性强、疗效明显的防范措施并落实到位，每月有汇总、分析。 （4）严密监控运行护理病历质量。科室护理病历质控人员每周检查，有评价，有整改，保证不合格病历不出科。
（5）加强重点病人、重点护士、重点时间段的质量控制，细化病人压疮、跌倒、各类导管规范操作防范措施，保障对危重病人实施安全的护理操作，坚持危重病人的护理查房、护理会诊、护理病历讨论制度落实到位。
（6）护理部定期抽派一定数量护士长，突击抽查病区护理质量，当月质量与护士长、科室绩效考核挂钩。 九）、加强护理新技术、新业务规范管理，提高护理技术水平可持续发展
（1）严格遵守护理新业务、新技术准入制度，保证护理新技术符合医学伦理原则，按相应程序予以审批后再行开展，护理部随时掌握新技术开展情况。
（2）严格执行护理技术和人员资质准入制度。
（3）对新开展护理技术的安全、质量、疗效、费用等情况进行全程追踪管理和评价，发现护理技术风险隐患及时采取切实可行的防范措施预以杜绝。
（4）尊重病人知情权、选择权，认真履行告知义务。 十）、重点部门持续质量监督和改进
（1）加强重点科室护士质量意识培养，提高探视参观制度有效落实率。
（2）细化质量考核细则，定期对重点部门进行质量督查。
（3）严格专业人员准入管理制度，对新进人员按专业要求给予严格认真的3个月专业技能岗位培训，使之更能适应工作目标要求。
（4）加强围手术期质量控制，认真执行术前有访视，术中配合规范、手术安全核查符合标准要求，术后随访观察及时，有记录备案查询。
（5）重视供应室对外来器械灭菌执行落实到位，严格遵守院内感染有关制度、职责，对重点部门护理人员年度有体检记录，确保不安全因素消除在萌芽状态。
（6）对有特殊感染的血透病人实施强制分机管理，加强对血液透析机、水处理设备机透析液、消毒液定期监测培养，确保各项工作按标准执行。
（7）重视新生儿室质量监控，依据工作量及病人要求，合理配置专业技术人员，确保病人安全。
（8）修订细化护理风险事件预警机制和处理预案，加强专业人员的培训力度，提高其快速反应能力。
十一）.切实抓好护理执业环节中关键环节控制
（1）严格执行危重病人上报制度，对有安全隐患病人要求护士长24小时内上报护理部，护理部派专人下科室检查，对护理方案提出可行指导意见。
（2）抓好输血病人规范安全管理。年内邀请输血科主任举办安全用血知识及临床化验结果判断标准讲座1—2次。修订细化临床取血，输血环节规范流程，加强输血、取血双人核对签字执行力度，增加输血前与病人或家属核对告知程序，保证病人用血安全。
（3）举办临床新增药品、急救药品主要作用培训班，强化药品安全使用原则，密切观察药品并详细记录，建立药品不良反应可追溯监测记录。发现不良反应要求4小时内上报并给予积极处理。
（4）做好护理操作前告知程序落实到位，修订细化特殊护理操作，有创护理操作知情同意内容，尊重病人知情同意权利。
（5）严格执行患者身份识别制度落实率100%，增加住院病人外出检查联系沟通制度，对特殊病人在腕带有标记，方便医技科室做好病人身份确认和职业防护。
（6）加强围手术期质量管理，制定围手术期管理制度和流程，强化护士规范执行力度。
十二）加大护理信息化平台建设进度 1、积极向医院申请推进护理病历书写信息化、护理管理级护理不良事件上报电子化进程。
2、优化护理病历书写模板，尽可能设计多的评估单，方便护士操作，缩短护理书写时间。
四、反馈评价 1、建立护理质量持续改进责任追究制度，要求各科护理质控成员坚持每日检查，每周反馈小结，每月全面自查，对存在问题及时整改，做好护士例会反馈工作。
2、护理部坚持每周抽查，每月专项督查，护理质量管委会成员每季度全面检查，及时统计汇总反馈各科室。检查结果与护士长管理，工作人员绩效和职称聘任相结合，并向院有关部门提出合理化、可行性建议。
3、定期召开护理质量控制委员会会议，医院护理质量控制小组成员，认真听取来自各层质控组意见，讨论分析质量检查方法和解决问题的新途径，不断改进和完善护理质量管理。
4、定期举办院内护理质量交流会议，交流各科室在质量管理与实施过程中的经验教训，以促进我院护理质量全面可持续发展。
附表：院级质控小组成员名单
咸阳市中心医院
2015年1月
咸阳市中心医院 护理质控小组成员名单
护理专业小组成员名单