冠心病的护理查房
时间：2015年5月20日
地点：医生办公室
主持人：张瑞
主讲人：张瑞
查房内容：冠心病的护理
参加人员：
护士长：很高兴各位姐妹能聚在一起讨论学习，我们今天查房的内容是冠心病的护理查房，请大家各抒己见，我们先请责任护士张玲汇报一下简单的病史。
张玲 :简要病史：凌朝明，住院号123315，男 85岁，因“突发左上肢体无力1天”于2015年3月17日入院，入院1天前，患者无明显诱因出现头昏痛，头痛以右侧大脑为主，无恶心、呕吐，无肢体活动障碍，无语塞，无视物旋转和（或黒蒙），未进行任何治疗，上述症状呈进行性加重。
既往史：既往"高血压"10余年，血压最高185/100mmHg，自行口服"降压药"（具体不详），血压控制情况不详；否认肝炎、结核等传染病病史，否认冠心病、慢性肾炎等慢性疾病病史，否认手术、外伤史，否认输血史，预防接种史不详，否认食物、药物过敏史。 个人史：生于重庆市江津区，久居本地，无疫区、疫情、疫水接触史，居住及工作环境良好，无工业毒物、粉尘、放射性物质接触史，无吸烟、饮酒、药物等嗜好，无冶游史。 婚育史：适龄结婚，配偶及其子女均体健。
家族史：父母均过世，死因不详，兄弟姐健在，否认家族性遗传病史，否认家族性肿瘤病史。
护士长：以上是一个冠心病患者的一个简要病史，张玲已经做了一个汇报。对于
这个病人，来提一下护理诊断有哪些？
邱用丽：P1.气体交换受损: 与肺淤血、肺部感染有关
预期目标：患者呼吸平稳
护理措施：1）保持病室空气新鲜
2）给患者取半卧位休息、持续高流量吸氧（面罩+鼻塞）
3）鼓励病人咳嗽、排痰、深呼吸， 促进痰液排出
4）于心理护理，以免焦虑和恐惧而过度通气
5）按医嘱给于化痰药
6）定时监测血气分析，体温的变化
评价：患者25日予改为3L/min鼻塞给氧 现在3L/min鼻塞给氧下平卧及床上活动时呼吸平稳.
P2.心输出量减少相关因素：与心功能下降有关
预期目标：病人床上活动无不适感、生命体征基本正 常
护理措施： 1）保持病室安静，注意保暖，可取半卧位 或高枕卧位休息
2）饮食上要控制钠盐的摄入、宜低脂、高纤维、少量多
3）持续吸氧
4）按医嘱给于强心、扩血管药物
5）病情观察：心率、心律、肺底湿啰音、尿量的变化等 以及
药物的作用与副作用。
评价：患者现在床上活动无诉明显的不适，24小时尿量在 1500ml以上，肺底湿啰音较前减少 .
P3 焦虑: 相关因素：与担心疾病预后、介入治疗有关
预期目标：焦虑情绪减轻
护理措施： 1)、评估患者焦虑的原因、程度
2)、向患者做好入院宣教，疾病相关知识宣教，配合治疗 及
护理的必要性，介入手术前后的配合等。
3)、多与患者交流，进行心理护理，请康复病友做现身说 法，
鼓励家属多与患者沟通，建立信心，以减轻焦虑情绪。
4)、必要时按医嘱使用镇静剂。
5)、合理安排护理操作的时间，以减少对病人的打扰。
评价：患者焦虑情绪减轻，能积极配合治疗及护理
P4自理能力缺陷:相关因素：与疾病限制绝对卧床、乏力有关
预期目标：基本满足生活所需
护理措施：1）评估患者自理能力的程度
2）协助完成生活护理
3）置用物于患者易取之处
4）与患者一起制定活动计划，逐步恢复自理能力 评价：患
者部分生活自理（如洗脸，穿衣等）
P5有皮肤完整性受损的危险相关因素：与绝对卧床有关
预期目标：皮肤无破损
护理措施：1)、保持床单位整洁无皱褶，保持皮肤清洁干燥
2)、被动翻身、按摩受压部位
3)、勤观察
评价：皮肤无破损
P6知识缺乏 相关因素：与缺乏疾病相关知识有关
预期目标：对疾病有一定的认识，能够配合治疗护理
护理措施：1)、向患者解释疾病产生原因，发生发展及现今的治疗水平
2)、解释常用药物的作用，副作用
3)、各种护理操作前应向病人做好详细的解释工作
4)、经常与病人交换对疾病的看法
评价：对疾病有初步的认识
P7潜在的并发症：心脏停搏、各种栓塞、心律失常等
相关因素：与心功能下降、冠状动脉粥样硬化、心肌缺氧有关
预期目标：无并发症发生
护理措施：1）严密监测心电监护、生命体征的变化
2）密切监测病情变化，定时监测心功能、血 气分析、肾功
能、血常规、血电解质等
3）按医嘱给予强心、利尿、扩血管等药物
4）准备好急救药物及设备
评价：无并发症发生
护士长: 回答的非常完整，看大家还有什么补充没的？如果没有什么补充，我们接下来，来了解有关于冠心病的概念，哪个来回答一下？
护士长：流行病学 1987年～1993年我国多省市35～64岁人群调查（中国MONICA）发现，最高发病率为108.7/10万（山东青岛），最低为3.3/10万（安徽滁州），有较显著的地区差异，北方省市普遍高于南方省市。冠心病的患病率城市为1.59%，农村为0.48%，合计为0.77%，呈上升趋势。冠心病在美国和许多发达国家排在死亡原因的第一位。然而，美国从20世纪60年代开始，出现冠心病死亡率下降趋势。得益于60-80年代美国所进行的降低冠心病危险因素的努力，主要是控制危险因素和改进心肌梗死的治疗。2009年中国城市居民冠心病死亡粗率94.96/10万，农村为71.27/10万，城市高于农村，男性高于女性。冠心病的危险因素与诱因有哪些？
朱小露：危险因素与诱因
冠心病的危险因素包括可改变的危险因素和不可改变的危险因素。了解并干预危险因素有助于冠心病的防治。
可改变的危险因素有：高血压，血脂异常（总胆固醇过高或低密度脂蛋白胆固醇过高、甘油三酯过高、高密度脂蛋白胆固醇过低）、超重/肥胖、高血糖/
糖尿病，不良生活方式包括吸烟、不合理膳食（高脂肪、高胆固醇、高热量等）、缺少体力活动、过量饮酒，以及社会心理因素。不可改变的危险因素有：性别、年龄、家族史。此外，与感染有关，如巨细胞病毒、肺炎衣原体、幽门螺杆菌等。
冠心病的发作常常与季节变化、情绪激动、体力活动增加、饱食、大量吸烟和饮酒等有关。
护士长:文成岑来回答一下临床表现有哪些？
文成岑：1.症状
（1）典型胸痛 因体力活动、情绪激动等诱发，突感心前区疼痛，多为发作性绞痛或压榨痛，也可为憋闷感。疼痛从胸骨后或心前区开始，向上放射至左肩、臂，甚至小指和无名指，休息或含服硝酸甘油可缓解。胸痛放散的部位也可涉及颈部、下颌、牙齿、腹部等。胸痛也可出现在安静状态下或夜间，由冠脉痉挛所致，也称变异型心绞痛。如胸痛性质发生变化，如新近出现的进行性胸痛，痛阈逐步下降，以至稍事体力活动或情绪激动甚至休息或熟睡时亦可发作。疼痛逐渐加剧、变频，持续时间延长，祛除诱因或含服硝酸甘油不能缓解，此时往往怀疑不稳定心绞痛。
（2）需要注意 一部分患者的症状并不典型，仅仅表现为心前区不适、心悸或乏力，或以胃肠道症状为主。某些患者可能没有疼痛，如老年人和糖尿病患者。
（3）猝死 约有1/3的患者首次发作冠心病表现为猝死。
（4）其他 可伴有全身症状，如发热、出汗、惊恐、恶心、呕吐等。合并心力衰竭的患者可出现
2.体征
心绞痛患者未发作时无特殊。患者可出现心音减弱，心包摩擦音。并发室间隔穿孔、乳头肌功能不全者，可于相应部位听到杂音。心律失常时听诊心律不规则。
谭丽娟：心绞痛的分级：国际上一般采用CCSC加拿大心血管协会分级法。
Ⅰ级：日常活动，如步行，爬梯，无心绞痛发作。
Ⅱ级：日常活动因心绞痛而轻度受限。
Ⅲ级：日常活动因心绞痛发作而明显受限。
Ⅳ级：任何体力活动均可导致心绞痛发作。
发生心肌梗死时胸痛剧烈，持续时间长（常常超过半小时），硝酸甘油不能缓解，并可有恶心、呕吐、出汗、发热，甚至发绀、血压下降、休克、心衰。
护士长：冠心病的影响检查有哪些？
田雨利：1.心电图
心电图是诊断冠心病最简便、常用的方法。尤其是患者症状发作时是最重要的检查手段，还能够发现心律失常。不发作时多数无特异性。心绞痛发作时S-T段异常压低，变异型心绞痛患者出现一过性S-T段抬高。不稳定型心绞痛多有明显的S-T段压低和T波倒置。心肌梗死时的心电图表现：①急性期有异常Q波、S-T段抬高。②亚急性期仅有异常Q波和T波倒置（梗死后数天至数星期）。③慢性或陈旧性期（3～6个月）仅有异常Q波。若S-T段抬高持续6个月以上，则有可能并发室壁瘤。若T波持久倒置，则称陈旧性心肌梗死伴冠脉缺血。
2.心电图负荷试验
3.动态心电图
4.核素心肌显像
根据病史、心电图检查不能排除心绞痛，以及某些患者不能进行运动负荷试验时可做此项检查。核素心肌显像可以显示缺血区、明确缺血的部位和范围大小。结合运动负荷试验，则可提高检出率。
5.超声心动图
6.血液学检查
通常需要采血测定血脂、血糖等指标，评估是否存在冠心病的危险因素。
7.冠状动脉CT
8.冠状动脉造影及血管内成像技术
护士长：对于冠心病我们也有了一定额了解，下面请肖含梅说一下。冠心病患者出院我们该做哪些健康宣教。
肖含梅：(1)每个冠心病术后病人均应定期复查有关血脂的全套生化检查，包括总胆固醇、HDL、LDL、总三酰甘油酯，较理想的控制水平为总胆固醇0.91mmol／L，三酰甘油
(2)采用大小适合的袖带，病人坐位休息5min，上肢放在相当于心脏水平，测定双上肢血压，2min后再测1次，取均值。如果连续2次检查血压均显著高于正常值，基本可以诊断高血压。临床应尽量将最高血压控制在不超过140／90mmHg。
(3)术后应指导病人进行适量和适当强度的活动。除非病人有缺血症状或运动试验提示应限制活动量，否则每周至少应有3次强度较大的运动锻炼，通常较简便的方法是让病人快步行走1～3km，直到稍有汗出。每个病人应视具体情况调整运动量，不少病人冠心病术后严格限制自己运动，甚至整天卧床休息，这一观点是错误的。
(4)了解病人术前是否抽烟，术后应尽量戒烟，同时还应避免在工作单位和家中被动吸烟。
(5)肥胖可以增加围手术期并发症、肺功能减退，应通过身高和体重计算出最佳
标准体重范围，如超过标准体重的130%，应进行饮食控制，并加强锻炼。
(6)糖>14g／L或糖化血红蛋白>7.5％，提示需进一步治疗。
(7)保持心情舒畅亦是重要因素，尽管这方面还有一定争议，但有资料显示，A型性格者紧张程度降低，心脏事件发生率亦降低。
护士长：今天我们的学习就到这里，希望大家下来多看看书，加强学习。谢谢!
冠心病的护理查房
时间：2015年5月20日
地点：医生办公室
主持人：张瑞
主讲人：张瑞
查房内容：冠心病的护理
参加人员：
护士长：很高兴各位姐妹能聚在一起讨论学习，我们今天查房的内容是冠心病的护理查房，请大家各抒己见，我们先请责任护士张玲汇报一下简单的病史。
张玲 :简要病史：凌朝明，住院号123315，男 85岁，因“突发左上肢体无力1天”于2015年3月17日入院，入院1天前，患者无明显诱因出现头昏痛，头痛以右侧大脑为主，无恶心、呕吐，无肢体活动障碍，无语塞，无视物旋转和（或黒蒙），未进行任何治疗，上述症状呈进行性加重。
既往史：既往"高血压"10余年，血压最高185/100mmHg，自行口服"降压药"（具体不详），血压控制情况不详；否认肝炎、结核等传染病病史，否认冠心病、慢性肾炎等慢性疾病病史，否认手术、外伤史，否认输血史，预防接种史不详，否认食物、药物过敏史。 个人史：生于重庆市江津区，久居本地，无疫区、疫情、疫水接触史，居住及工作环境良好，无工业毒物、粉尘、放射性物质接触史，无吸烟、饮酒、药物等嗜好，无冶游史。 婚育史：适龄结婚，配偶及其子女均体健。
家族史：父母均过世，死因不详，兄弟姐健在，否认家族性遗传病史，否认家族性肿瘤病史。
护士长：以上是一个冠心病患者的一个简要病史，张玲已经做了一个汇报。对于
这个病人，来提一下护理诊断有哪些？
邱用丽：P1.气体交换受损: 与肺淤血、肺部感染有关
预期目标：患者呼吸平稳
护理措施：1）保持病室空气新鲜
2）给患者取半卧位休息、持续高流量吸氧（面罩+鼻塞）
3）鼓励病人咳嗽、排痰、深呼吸， 促进痰液排出
4）于心理护理，以免焦虑和恐惧而过度通气
5）按医嘱给于化痰药
6）定时监测血气分析，体温的变化
评价：患者25日予改为3L/min鼻塞给氧 现在3L/min鼻塞给氧下平卧及床上活动时呼吸平稳.
P2.心输出量减少相关因素：与心功能下降有关
预期目标：病人床上活动无不适感、生命体征基本正 常
护理措施： 1）保持病室安静，注意保暖，可取半卧位 或高枕卧位休息
2）饮食上要控制钠盐的摄入、宜低脂、高纤维、少量多
3）持续吸氧
4）按医嘱给于强心、扩血管药物
5）病情观察：心率、心律、肺底湿啰音、尿量的变化等 以及
药物的作用与副作用。
评价：患者现在床上活动无诉明显的不适，24小时尿量在 1500ml以上，肺底湿啰音较前减少 .
P3 焦虑: 相关因素：与担心疾病预后、介入治疗有关
预期目标：焦虑情绪减轻
护理措施： 1)、评估患者焦虑的原因、程度
2)、向患者做好入院宣教，疾病相关知识宣教，配合治疗 及
护理的必要性，介入手术前后的配合等。
3)、多与患者交流，进行心理护理，请康复病友做现身说 法，
鼓励家属多与患者沟通，建立信心，以减轻焦虑情绪。
4)、必要时按医嘱使用镇静剂。
5)、合理安排护理操作的时间，以减少对病人的打扰。
评价：患者焦虑情绪减轻，能积极配合治疗及护理
P4自理能力缺陷:相关因素：与疾病限制绝对卧床、乏力有关
预期目标：基本满足生活所需
护理措施：1）评估患者自理能力的程度
2）协助完成生活护理
3）置用物于患者易取之处
4）与患者一起制定活动计划，逐步恢复自理能力 评价：患
者部分生活自理（如洗脸，穿衣等）
P5有皮肤完整性受损的危险相关因素：与绝对卧床有关
预期目标：皮肤无破损
护理措施：1)、保持床单位整洁无皱褶，保持皮肤清洁干燥
2)、被动翻身、按摩受压部位
3)、勤观察
评价：皮肤无破损
P6知识缺乏 相关因素：与缺乏疾病相关知识有关
预期目标：对疾病有一定的认识，能够配合治疗护理
护理措施：1)、向患者解释疾病产生原因，发生发展及现今的治疗水平
2)、解释常用药物的作用，副作用
3)、各种护理操作前应向病人做好详细的解释工作
4)、经常与病人交换对疾病的看法
评价：对疾病有初步的认识
P7潜在的并发症：心脏停搏、各种栓塞、心律失常等
相关因素：与心功能下降、冠状动脉粥样硬化、心肌缺氧有关
预期目标：无并发症发生
护理措施：1）严密监测心电监护、生命体征的变化
2）密切监测病情变化，定时监测心功能、血 气分析、肾功
能、血常规、血电解质等
3）按医嘱给予强心、利尿、扩血管等药物
4）准备好急救药物及设备
评价：无并发症发生
护士长: 回答的非常完整，看大家还有什么补充没的？如果没有什么补充，我们接下来，来了解有关于冠心病的概念，哪个来回答一下？
护士长：流行病学 1987年～1993年我国多省市35～64岁人群调查（中国MONICA）发现，最高发病率为108.7/10万（山东青岛），最低为3.3/10万（安徽滁州），有较显著的地区差异，北方省市普遍高于南方省市。冠心病的患病率城市为1.59%，农村为0.48%，合计为0.77%，呈上升趋势。冠心病在美国和许多发达国家排在死亡原因的第一位。然而，美国从20世纪60年代开始，出现冠心病死亡率下降趋势。得益于60-80年代美国所进行的降低冠心病危险因素的努力，主要是控制危险因素和改进心肌梗死的治疗。2009年中国城市居民冠心病死亡粗率94.96/10万，农村为71.27/10万，城市高于农村，男性高于女性。冠心病的危险因素与诱因有哪些？
朱小露：危险因素与诱因
冠心病的危险因素包括可改变的危险因素和不可改变的危险因素。了解并干预危险因素有助于冠心病的防治。
可改变的危险因素有：高血压，血脂异常（总胆固醇过高或低密度脂蛋白胆固醇过高、甘油三酯过高、高密度脂蛋白胆固醇过低）、超重/肥胖、高血糖/
糖尿病，不良生活方式包括吸烟、不合理膳食（高脂肪、高胆固醇、高热量等）、缺少体力活动、过量饮酒，以及社会心理因素。不可改变的危险因素有：性别、年龄、家族史。此外，与感染有关，如巨细胞病毒、肺炎衣原体、幽门螺杆菌等。
冠心病的发作常常与季节变化、情绪激动、体力活动增加、饱食、大量吸烟和饮酒等有关。
护士长:文成岑来回答一下临床表现有哪些？
文成岑：1.症状
（1）典型胸痛 因体力活动、情绪激动等诱发，突感心前区疼痛，多为发作性绞痛或压榨痛，也可为憋闷感。疼痛从胸骨后或心前区开始，向上放射至左肩、臂，甚至小指和无名指，休息或含服硝酸甘油可缓解。胸痛放散的部位也可涉及颈部、下颌、牙齿、腹部等。胸痛也可出现在安静状态下或夜间，由冠脉痉挛所致，也称变异型心绞痛。如胸痛性质发生变化，如新近出现的进行性胸痛，痛阈逐步下降，以至稍事体力活动或情绪激动甚至休息或熟睡时亦可发作。疼痛逐渐加剧、变频，持续时间延长，祛除诱因或含服硝酸甘油不能缓解，此时往往怀疑不稳定心绞痛。
（2）需要注意 一部分患者的症状并不典型，仅仅表现为心前区不适、心悸或乏力，或以胃肠道症状为主。某些患者可能没有疼痛，如老年人和糖尿病患者。
（3）猝死 约有1/3的患者首次发作冠心病表现为猝死。
（4）其他 可伴有全身症状，如发热、出汗、惊恐、恶心、呕吐等。合并心力衰竭的患者可出现
2.体征
心绞痛患者未发作时无特殊。患者可出现心音减弱，心包摩擦音。并发室间隔穿孔、乳头肌功能不全者，可于相应部位听到杂音。心律失常时听诊心律不规则。
谭丽娟：心绞痛的分级：国际上一般采用CCSC加拿大心血管协会分级法。
Ⅰ级：日常活动，如步行，爬梯，无心绞痛发作。
Ⅱ级：日常活动因心绞痛而轻度受限。
Ⅲ级：日常活动因心绞痛发作而明显受限。
Ⅳ级：任何体力活动均可导致心绞痛发作。
发生心肌梗死时胸痛剧烈，持续时间长（常常超过半小时），硝酸甘油不能缓解，并可有恶心、呕吐、出汗、发热，甚至发绀、血压下降、休克、心衰。
护士长：冠心病的影响检查有哪些？
田雨利：1.心电图
心电图是诊断冠心病最简便、常用的方法。尤其是患者症状发作时是最重要的检查手段，还能够发现心律失常。不发作时多数无特异性。心绞痛发作时S-T段异常压低，变异型心绞痛患者出现一过性S-T段抬高。不稳定型心绞痛多有明显的S-T段压低和T波倒置。心肌梗死时的心电图表现：①急性期有异常Q波、S-T段抬高。②亚急性期仅有异常Q波和T波倒置（梗死后数天至数星期）。③慢性或陈旧性期（3～6个月）仅有异常Q波。若S-T段抬高持续6个月以上，则有可能并发室壁瘤。若T波持久倒置，则称陈旧性心肌梗死伴冠脉缺血。
2.心电图负荷试验
3.动态心电图
4.核素心肌显像
根据病史、心电图检查不能排除心绞痛，以及某些患者不能进行运动负荷试验时可做此项检查。核素心肌显像可以显示缺血区、明确缺血的部位和范围大小。结合运动负荷试验，则可提高检出率。
5.超声心动图
6.血液学检查
通常需要采血测定血脂、血糖等指标，评估是否存在冠心病的危险因素。
7.冠状动脉CT
8.冠状动脉造影及血管内成像技术
护士长：对于冠心病我们也有了一定额了解，下面请肖含梅说一下。冠心病患者出院我们该做哪些健康宣教。
肖含梅：(1)每个冠心病术后病人均应定期复查有关血脂的全套生化检查，包括总胆固醇、HDL、LDL、总三酰甘油酯，较理想的控制水平为总胆固醇0.91mmol／L，三酰甘油
(2)采用大小适合的袖带，病人坐位休息5min，上肢放在相当于心脏水平，测定双上肢血压，2min后再测1次，取均值。如果连续2次检查血压均显著高于正常值，基本可以诊断高血压。临床应尽量将最高血压控制在不超过140／90mmHg。
(3)术后应指导病人进行适量和适当强度的活动。除非病人有缺血症状或运动试验提示应限制活动量，否则每周至少应有3次强度较大的运动锻炼，通常较简便的方法是让病人快步行走1～3km，直到稍有汗出。每个病人应视具体情况调整运动量，不少病人冠心病术后严格限制自己运动，甚至整天卧床休息，这一观点是错误的。
(4)了解病人术前是否抽烟，术后应尽量戒烟，同时还应避免在工作单位和家中被动吸烟。
(5)肥胖可以增加围手术期并发症、肺功能减退，应通过身高和体重计算出最佳
标准体重范围，如超过标准体重的130%，应进行饮食控制，并加强锻炼。
(6)糖>14g／L或糖化血红蛋白>7.5％，提示需进一步治疗。
(7)保持心情舒畅亦是重要因素，尽管这方面还有一定争议，但有资料显示，A型性格者紧张程度降低，心脏事件发生率亦降低。
护士长：今天我们的学习就到这里，希望大家下来多看看书，加强学习。谢谢!