目 录
摘 要 ............................................................................................................................... I
第一章 绪论 .................................................................................................................. 1
第二章 资料与方法 ...................................................................................................... 1
2.1 一般资料 ................................................................................................................... 1
2.2 术前护理 ................................................................................................................... 1
2.2.1 术前健康宣教及心理护理 .................................................................................... 1
2.2.2 内瘘术肢体及血管的选择 .................................................. 错误！未定义书签。
2.2.3 血管环境调试 ........................................................................................................ 2
2.3 术中护理措施 ........................................................................................................... 2
2.3.1 术中配合 ................................................................................................................ 2
2.3.2 术中监测与护理 .................................................................................................... 3
2.4. 术后血管通路的日常维护 ...................................................................................... 3
2.4.1内瘘血管日常监测及护理 ..................................................................................... 4
2.4.2进行内瘘早期功能锻炼 ......................................................................................... 4
2.4.3感染的观察和护理 ................................................................................................. 4
2.4.4术侧肢体日常维护 ................................................................................................. 4
2.4.5内瘘早期功能锻炼 ................................................................................................. 5
2.4.6物理热敷护理 ......................................................................................................... 5
2.4.7并发症预防和护理 ................................................................................................. 5
2.4.8饮食护理 ................................................................................................................. 6
2.4.9心理护理干预 ......................................................................................................... 6
2.4.10出院指导 ............................................................................................................... 6
第三章 结果 .................................................................................................................. 6
第四章 思考与讨论 ........................................................................................................ 7
4.1自体动静脉人工内瘘成形术中应用综合护理干预具有重要意义 ........................ 7
4.2预防并发症的发生是自体动静脉人工内瘘成形术护理的关键 ............................ 7
4.3健康教育是人工内瘘成形术后血管通路维护的重要措施 .................................... 7
参考文献 .......................................................................................................................... 9
致 谢 ............................................................................................................................ 10
摘 要
目的：探究自体动静脉人工内瘘成形术过程中，对患者血管通路进行维护的综合护理干预措施。方法：选取2014年1月~2014年6月在我院肾内科采用动静脉内瘘进行血液透析的50例患者，均为慢性肾衰竭尿毒症期患者；其中男性患者33人 ，女性患者17人，平均年龄在48岁左右。术前指导患者对术侧血管进行巩固锻炼指导，讲解术式及配合，术后对患者进行康复功能锻炼及日常保养指导，同时开展形式多样的健康教育，鼓励病友互相交流，分享日常保养经验。结果：50例采用动静脉内瘘进行血液透析的患者中发生血管内瘘堵塞有4例，其中血栓栓塞导致内瘘闭塞有3例（通过进行溶栓治疗后成功2例）,低血压导致内瘘闭塞1例。结论：动-静脉内瘘是为终末期肾病患者接受有效血液透析治疗建立的永久性血管通道。采取科学的综合护理措施，可最大限度地延长内瘘的使用寿命，保证有效的透析，从而减少患者痛苦，延长透析患者的生命。而提高病人依从性是减少尿毒症患者动静脉内瘘并发症的重要措施。
关键词：自体动静脉人工内瘘成形术；血管通路维护；并发症护理；护理干预
第一章 绪论
自体动静脉人工内瘘术是通过专业外科手术，吻合患者的外周动脉和浅表静脉，使患者达到血液透析所需要的血流量要求，便于医护人员实施血管穿刺，以建立血液透析的体外循环系统，是一种常见的用于治疗慢性肾衰竭需要长时间血液透析治疗患者的临床措施，是血液透析患者最为普遍的血管通路，具有操作方便、安全、使用寿命长、并发症较少等优势，逐渐成为临床医学用于维持性血液透析患者治疗的首选[1]。然而，该种治疗措施也存在周期长、内瘘容易发育不良等缺点，因此，在应用上述方式对血液透析患者进行治疗时，需要医护人员根据患者的实际病情，进行综合权衡，制定科学、有效的手术措施、方案，实现最优化治疗。
第二章 资料与方法
2.1 一般资料
选取2014年1月至2014年6月期间，入住我院肾内科进行自体动静脉内瘘成形术进行进行血液透析的50名慢性肾衰竭尿毒症期患者，所有患者无精神系统疾病史，无严重心脑血管疾病、恶性肿瘤、血液系疾病、免疫功能、 凝血机制异常、语言交流障碍。完全知情且同意接受护理干预治疗其中，男性33例，女性17例，年龄介于20-70岁之间，平均年龄为48.3+3.7岁。患者的透析时间介于2-16年，治疗频率为每周2-4次，每次透析4-5h，血流量达到250-300mL，在具体的治疗中，所有患者均采用外科手术将桡动脉与头静脉直接吻合的方法实施手术，手术成功率达到95%以上。
2.2 术前护理
2.2.1 术前健康宣教及心理护理
血液透析是治疗慢性肾衰竭尿毒症患者的有效方法，但因其是终身疗法，且治疗费用昂贵，患者容易产生很多心理问题，如担心手术是否成功，以及对内瘘使用中出现并发症时不知道怎么处理。因此主管护士应向病人讲内瘘手术的简单过程，可以让一些已做血透的患者现身说法，并及时解答患者提出的各种疑问，解除其焦虑情绪。在手术实施前，医护人员为患者提供及时的健康宣教服务，帮助患者准确了解自身的病情，建立起关于整个手术治疗过程的认知，对患者缓解紧张感，形成良好的血管通路，有着极大的帮助[2]。医护人员为患者耐心解释手术的大致过程，告知患者手术实施的必要性、有效性，让患者认识到积极、自信的心理情绪，对手术成功的重要意义；对患者讲述成功的治疗案例，加强患者的信心；指导患者调整舒适体位，嘱咐患者身心放松。
2.2.2 内瘘术肢体及血管的选择
术前对血管的选择十分重要，包括血管的位置、管径、供血情况、是否存在血管硬化或栓塞等。因此告知患者内瘘术前选择肢体和血管很重要。一般选择非惯用肢体，避免负重。因为上肢皮下浅静脉较下肢为多，容易找到靠近动脉的静脉，血液回流阻力小，关节屈曲时不影响血液循环，血流量稳定，不易引起阻塞。术前用止血带阻断上肢前臂静脉回流，观察静脉充盈情况及桡动脉搏动情况，部分血管显露不清者进行彩色多普勒超声检查，明确血流走向及血管通畅情况。嘱患者每日做握拳和松拳的运动，抓握力器每日共30min.经过5～10d的锻炼后，进行彩色多普勒超声检查达到手术指标，才可进行手术。护士治疗和护理时，要注意保护造瘘侧肢体的血管，避免直接穿刺，避免测血压，保持皮肤的完整与清洁。
2.2.3 血管环境调适
为使患者的血管条件达到最优，为手术的成功实施奠定基础，在手术前，医护人员应采取必要的措施，对患者的血管环境进行了科学调适。在术前2周内，不对患者将施手术的肢体进行任何针刺或置管，以此达到保护患者血管的目的，为其手术提供良好的血管条件；每日为患者造瘘侧皮肤进行必要的清洁，例如，用温水湿敷准备手术的皮肤表面，以利于其血管扩张、暴露；维护术侧血管及皮肤的完整性，避免患者因外伤导致的皮肤溃烂、皮肤创伤等。
2.3 术中护理措施
2.3.1术中配合
在手术准备过程中，医护人员需结合现场情况，为患者建立静脉通道。例如建通道时穿刺失败形成血肿，医护人员应给予及时的冷敷护理，并于24h后改为热敷；采用点状压迫止血法，用无菌棉球指压患者的穿刺点，加压时间维持在10-15min，止血后，及时更换上无菌敷贴，嘱咐患者1d内不要清洗穿刺点，防止感染。要求患者以合适的姿势配合手术，可采取仰卧或坐位，医护人员对患者动静脉血管的走行实施常规消毒。对患者进行局部麻醉，在桡动脉和头静脉之间纵行切开皮肤3～4cm，并用血管钳分离皮下组织，进行血管吻合、触摸吻合口血管震颤等。然后对手术切口进行检查，检查无渗血后，用庆大霉素5ml 冲洗切口，缝合皮肤（注意缝合皮肤不易过紧，以免压迫瘘口影响瘘的血流量）。
2.3.2 术中监测与护理
在手术过程中，医护人员应密切监测患者的生命体征，防止患者出现大出血、昏厥等事故。如患者出现心悸、气促、烦躁、血压升高等症状时，医护人员应及时暂停手术，对患者施以吸氧，或予以硝苯地平片10mg舍下含化等措施，观察半小时后，对患者的生命体征进行评估，结合评估的结果，决定是否继续进行手术。在手术操作过程中，护理人员应做到勤观察，确保患者在手术中，得到良好的护理干预，为血管通路的形成、内瘘的发育奠定良好的基础。此外，医护人员应用口头语言、肢体语言等，关心体贴患者，给予患者精神上的鼓励和支持，消除他们的紧张和恐惧情绪，确保手术顺利实施。
2.4 术后血管通路的日常维护
2.4.1 内瘘血管日常监测及护理
（ 1）患者手术完毕后应严密观察手术部位的敷料有无渗血，局部有无血肿，术后6小时之内，每小时观察记录内瘘搏动及震颤情况和血压变化；6小时之后，每8小时观察记录内瘘搏动及震颤情况和血压变化。（2）对患者术后的内瘘发育情况进行适时监测，并指导患者学会自我监测内瘘畅通的方法，向患者介绍引起内瘘闭塞、血管不畅的原因（血压过低、脱水过度、出汗量过大等）及预防处理方法。此外，一旦发现患者的内瘘血管通路出现杂音减弱的情况，医护人员需及时加强患者术肢的运动，并告之医生，采取必要的医疗措施。注意观察患者是否有手指发冷、麻木、苍白等表现，有无胸闷、心悸、呼吸急促等信号，一旦发现出现上述问题，需要及时报告医生，采取必要的措施。（3）定期观察动静脉内瘘通畅情况 血管杂音和内瘘静脉端血管震颤是内瘘通畅的标志，如触电感觉、捻发音等。护士术后应严格检查，每班都要查看内瘘的情况，随时观察，发现敷料有
渗血渗液情况时，及时处理。护士指导患者正确保护内瘘及判断内瘘是否通畅，出现异常情况应及时报告医护人员处理。注意观察手指有无发冷、麻木、苍白、疼痛等缺血表现，有无胸闷、心悸、心率、心律、呼吸是否改变。防止造瘘口感染，保持术口及周围皮肤清洁干燥，每天换药1次，如术口有渗出液，应及时更换敷料。（4）术后24小时，可做握拳及腕关节动作，防血栓。腕部关节运动：术侧肢体在自然状态下，腕关节做屈伸、收展、旋转运动。每次10-15min，早晚各做一次。
2.4.2 进行内瘘早期功能锻炼
术后3-7天，开始内瘘强化护理；用术侧手进行握拳动作或挤压握力球10秒放松，每次做10-15min，3-4次/天。功能训练时注意动作轻柔，握拳力度由小至大逐渐增加强度，时间不要过长。伤口折线以后用止血带或健侧手压住内瘘侧的上臂至静脉适度扩张充盈，压10秒放松，每次做5-10min，2-3次/日。使用内瘘应避开高危期即术后1～6周，最好是在术后6～8周，内瘘手术尽可能在进入透析期前3个月进行。国外一项研究表明，至少应于透析前4个月建立血管通路。
2.4.3 感染的观察和护理
保持术侧肢体卫生、干燥。内瘘术后严格加强吻合口的护理，术后当天不宜接触水，以防污染吻合口。按时换药，保持伤口敷料干燥，发现渗液及时更换敷料。一旦发生感染，应及时通知医生，局部或全身使用抗生素，提高机体抵抗力。
2.4.4术侧肢体日常维护
医护人员应对患者术侧肢体进行科学的护理，防止患者因肢体温度过低、过高或损伤引发的血管通路刺激，导致血管痉挛，血液循环不畅通，最终演化成自身肢体血流发生改变，出现末梢血管充盈不足、 肢端血液回流障碍、影响内瘘的成熟[3]。注意保持术侧肢体的温度，因为寒冷对血管刺激较大，可引起血管痉挛，血液循环不畅。而且造瘘后肢体血流发生改变，患者可能出现末梢血管充盈不足、肢端血液回流障碍、影响内瘘的成熟。因此术后室温保持在20℃～25C.休息时在术侧手臂盖上薄被，避免肢体受压。告之患者，不可提重物、穿紧袖衣服。可为患者制作塑料保护套，套在患者肢体上，起到保护效果，避免对内瘘的损害。在睡觉时不能压迫术侧的肢体，走路时用宽布条将上肢悬挂，以起到支持作用，术侧限制活动，穿宽松的衣服，不提重物，受力不超过10kg，换药时，包扎力度适中，以不压迫瘘口为标准。禁止在患者术侧肢体进行医疗检测活动，如测量血压、
采血、输液等，避免为患者长时间输入高渗透性溶液，术后7-10d为患者拆线。内瘘处要避免受压、摩擦、碰撞，不戴手表、手镯等饰物，不要向术侧侧卧，避免长时间低血压和输入高渗性溶液，术后7～10d拆线等。指导患者术侧肢体维持在超过心脏位置5cm处，适当运动内瘘侧手及手臂，以此促进静脉回流，保证血管通路的畅通。
2.4.5内瘘早期功能锻炼
为使患者的血管通路能够得到最大化的畅通，术后必须进行一些内瘘早期功能锻炼，护理人员应指导患者在确保切口无渗血、无感染、愈合良好的情况下，进行握拳或挤压握力球等锻炼，锻炼要掌握力度，力度应从小至大，循序渐进，注意动作要轻柔，同时进行力度适中的四肢伸展运动，上述锻炼一般应在术后1-2周开始，不可过早[4]。
2.4.6物理热敷护理
为促进患者血管充盈扩张，保障血管通路的畅通，在术后应为患者进行必要的物理热敷护理，具体的措施包含以下几种：（1）在患者手术后3-4d，对患者吻合口10cm以上近心端静脉进行热敷，每次持续20min以上，一日2次，可有利于患者体内血流加快，有助于内瘘扩张和血管通路畅通[5]；（2）对于吻合口出现局部肿胀的患者，医护人员可用热毛巾行热敷处理，每日2-3次，每次5-10min。在采用上述物理热敷的过程中，医护人员必须适时观测患者内瘘及血管通路的情况，倘若患者术后4周左右，可扪及静脉侧有震颤，或听到血管内有杂音，则提示血管通路畅通，内瘘发育良好，可以开始使用。内瘘最好在成形术后3-4个月后开始实用为最佳。
2.4.7并发症预防和护理
自体动静脉内瘘成形术后，容易诱发一些并发症，倘若得不到及时的治疗和护理，会给患者血管通路的畅通带来负面效应，因此在日常的血管通路维护中，医护人员还需注重对患者并发症的监测和护理[6]。(1)内瘘闭塞的监测及护理 内瘘闭塞表现为主内瘘处搏动减弱、消失，或疼痛触痛明显，局部听诊音消失等。一旦患者出现上述现象，医护人员应及早探查，并指导患者通过做内瘘操（指尖运动、腕部运动、握拳运动）进行调整。(2)感染的监测及护理 对患者的创口进行监测，一旦发现有红肿、疼痛、发热、可见脓性分泌物出现时，便要做好相应的抗感染护理，根据病原微生物监测结果，应用光谱类抗生素，如万古霉素联合头孢类或青霉素类药物；倘若患者感染情况比较严重，需要对吻合口切开进行局部抗
感染治疗。(3)血栓的监测及护理 严密监测患者的血栓并发症情况如：未触及搏动或震颤、头静脉彩超提示血栓。一旦发现问题，可采用局部血管内注射尿激酶等进行药物溶栓，也可在X 线下将导管插入血栓部位灌注溶栓剂，同时，应严密监测患者的血压，避免患者处于低血压状态，诱发血栓。
2.4.8饮食护理
加强饮食护理，为患者调配合理的饮食方案，也是患者血管通路维护的重要辅助措施，以少量多餐，控制水和盐份摄入为原则：钠盐每天2-3克为宜，总液体摄入量不应超过前一日24小时的尿量。为患者制定了合理的饮食计划例如：控制饮食中磷的摄入，少食高磷食物，减少钾的摄入，以免发生高钾血症，保证患者每天蛋白质摄入量达 1.0-1.2 g/kg，保证糖类摄入，以免患者营养不良。
2.4.9心理护理干预
必要的心理护理干预，能够有效缓解患者术后的疼痛感，降低他们的紧张情绪，对他们的血管通路维护也将起到重要的辅助作用，应做好综合心理护理教育活动。以立体、综合的心理护理教育活动，帮助患者建立生存的信心。建立良好的医患关系。护理人员主动与患者建立和谐的医患关系，通过交流和心灵安慰、倾听交流等方式减轻患者的心理负担，鼓励他们保持积极、乐观的精神状态。
2.4.10出院指导
每日做治疗时给予患者健康指导，强化其保护内瘘的意识，指导其自我护理方法。嘱患者经常触摸内瘘，如发现内瘘杂音改变、搏动减弱，或局部血管曲张、结节形成等，均提示有内瘘狭窄和堵塞的可能，应及时与医生联系。一般自体动静脉内瘘可用4年左右。嘱患者定期复查瘘口情况，避免重体力劳动和搬动重物。养成健康生活习惯，戒烟戒酒，早睡早起，不吃油腻的食物，做到生活有规律。。患者出院后1周，电话随访其伤口愈合情况，并嘱患者触摸吻合口，有无震颤、触电感觉、捻发音等，以了解瘘管是否通畅。3个月后电话随访瘘管血液透析情况。
第三章 结果
通过系统的护理干预后，50例采用动静脉内瘘进行血液透析的患者中发生血管内瘘堵塞有4例，其中血栓栓塞导致内瘘闭塞有3例（通过进行溶栓治疗后成功2例）,低血压导致内瘘闭塞1例。整体而言，通过有效的综合护理干预措施，50例患者的血管通路得到了良好的维护，内瘘发育良好，术后恢复质量较高。
第四章 思考与讨论
4.1自体动静脉人工内瘘成形术中应用综合护理干预具有重要意义
应用自体动静脉人工内瘘成形术对患者进行治疗过程中，良好的血管通路是直接影响患者后期透析质量的关键要素，因此，对患者进行合适的术后护理，促进其内瘘的成熟，维护好患者的血管通路，显得至关重要。在护理过程中，引入综合护理干预措施，从术前、术中、术后三个阶段入手，采取多元化的综合护理干预，尤其注重对患者术后阶段血管通路的护理，包括常见并发症护理、内瘘质量监测护理、术侧肢体护理、运动护理、用药护理、心理护理、饮食护理等，以综合化、系统化的护理干预措施，介入患者的预后，能够大大提升患者恢复的效率，改善患者的生存质量，并形成系统性的护理框架，有着重要的临床护理实践意义[7]。
4.2预防并发症的发生是自体动静脉人工内瘘成形术护理的关键
血栓形成是内瘘的最常见并发症，也是内瘘失去功能的主要原因。预防早期血栓的形成可遵医嘱皮下注射低分子肝素钠或口服抗凝药物如氯吡格雷75mg。预防晚期血栓的形成在护理要注意避免同一部位反复穿刺，避免脱水、失血或其他原因引起的低血压，导致血管瘘的低血量和血流缓慢，诱发血栓形成。在预防感染上注意透析后当天穿刺部位避免接触水，以防止感染，患者有假性动脉瘤时，应使用弹性绷带加以保护，避免继续扩张及意外割伤破裂。术后5-7天，应保持术侧肢体干净清洁，避免潮湿，以防伤口感染，若有浓性分泌物或局部红、肿应及时处理，定时局部消毒换药。
4.3健康教育是人工内瘘成形术后血管通路维护的重要措施
良好和理想的血管通路，能提供足够的血流量，保持血管通畅，减少并发症，是终末期肾衰患者成功血液透析治疗的重要保证。通过对做动静脉内瘘成形术患者术前、术后的护理干预和健康教育，可最大限度地延长内瘘的使用寿命，保证有效的透析，从而减少患者痛苦，延长透析患者的生命。责任护士要教会患者判断内瘘是否通畅的方法，将非手术侧手触摸术者的静脉瘘处，若扪及震颤或听到血管杂音则提示通畅，否则应立即和医生联系即使就医，即时切开取栓，确保再通。内瘘术后早期应尽量穿袖口宽松内衣，抬高术侧肢体，促进血液回流心脏，减轻肢体肿胀，还要避免患侧肢体受压，不要戴手表，不可在患侧测血压、输液，不可负重。总之自体动静脉内瘘血管通路的长期安全通畅 ,有赖于护理人员和患者的共同努力，才能减少并发症，确保血管通路畅通和内瘘的良好发育。
参考文献
[1]张攀 , 叶朝阳 . 建立动静脉内瘘的新问题和新观点 . 中国血液净化 , 2011,10(10):523-524.
[2] 蒲巧云. 血液透析患者的心理护理[J]. 现代医药卫生，2012，28（6）：922-923. [3] 龚红英. 老年血液透析患者心理特点分析与舒适护理[J]. 齐鲁护理杂志：上旬刊，2012，18（3）：58-60.
[4]温玉， 敬春兰． 动静脉内瘘吻合术术式比较及临床分析[J]． 西部医学， 2011， 23(1):98 －99．
[5]郑娟莲， 周凤映． 尿毒症血液透析患者动静脉内瘘护理的临床分析[J]．全科护理， 医学信息， 2011， 3:1059 －1060．
[6]莫国华， 李家莲， 蒋碧玲． 尿毒症血液透析患者心理问题调查分析及护理对策[J].． 广西医学， 2009， 31(11):1730 －1731．
[7] 李剑文，刘日光，杨京芝，等. 血液透析住院患者并发感染的危险因素分析[J]. 广东医学，2009，30（6）：943-944.
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致 谢
至此毕业之季，衷心感谢中南大学网络教育学院各科任老师，在两年半的时间里在课程学习和作业上对本人的谆谆教导，感谢王英老师对我毕业论文的指导，让我能够顺利完成护理本科的写作！
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摘 要 ............................................................................................................................... I
第一章 绪论 .................................................................................................................. 1
第二章 资料与方法 ...................................................................................................... 1
2.1 一般资料 ................................................................................................................... 1
2.2 术前护理 ................................................................................................................... 1
2.2.1 术前健康宣教及心理护理 .................................................................................... 1
2.2.2 内瘘术肢体及血管的选择 .................................................. 错误！未定义书签。
2.2.3 血管环境调试 ........................................................................................................ 2
2.3 术中护理措施 ........................................................................................................... 2
2.3.1 术中配合 ................................................................................................................ 2
2.3.2 术中监测与护理 .................................................................................................... 3
2.4. 术后血管通路的日常维护 ...................................................................................... 3
2.4.1内瘘血管日常监测及护理 ..................................................................................... 4
2.4.2进行内瘘早期功能锻炼 ......................................................................................... 4
2.4.3感染的观察和护理 ................................................................................................. 4
2.4.4术侧肢体日常维护 ................................................................................................. 4
2.4.5内瘘早期功能锻炼 ................................................................................................. 5
2.4.6物理热敷护理 ......................................................................................................... 5
2.4.7并发症预防和护理 ................................................................................................. 5
2.4.8饮食护理 ................................................................................................................. 6
2.4.9心理护理干预 ......................................................................................................... 6
2.4.10出院指导 ............................................................................................................... 6
第三章 结果 .................................................................................................................. 6
第四章 思考与讨论 ........................................................................................................ 7
4.1自体动静脉人工内瘘成形术中应用综合护理干预具有重要意义 ........................ 7
4.2预防并发症的发生是自体动静脉人工内瘘成形术护理的关键 ............................ 7
4.3健康教育是人工内瘘成形术后血管通路维护的重要措施 .................................... 7
参考文献 .......................................................................................................................... 9
致 谢 ............................................................................................................................ 10
摘 要
目的：探究自体动静脉人工内瘘成形术过程中，对患者血管通路进行维护的综合护理干预措施。方法：选取2014年1月~2014年6月在我院肾内科采用动静脉内瘘进行血液透析的50例患者，均为慢性肾衰竭尿毒症期患者；其中男性患者33人 ，女性患者17人，平均年龄在48岁左右。术前指导患者对术侧血管进行巩固锻炼指导，讲解术式及配合，术后对患者进行康复功能锻炼及日常保养指导，同时开展形式多样的健康教育，鼓励病友互相交流，分享日常保养经验。结果：50例采用动静脉内瘘进行血液透析的患者中发生血管内瘘堵塞有4例，其中血栓栓塞导致内瘘闭塞有3例（通过进行溶栓治疗后成功2例）,低血压导致内瘘闭塞1例。结论：动-静脉内瘘是为终末期肾病患者接受有效血液透析治疗建立的永久性血管通道。采取科学的综合护理措施，可最大限度地延长内瘘的使用寿命，保证有效的透析，从而减少患者痛苦，延长透析患者的生命。而提高病人依从性是减少尿毒症患者动静脉内瘘并发症的重要措施。
关键词：自体动静脉人工内瘘成形术；血管通路维护；并发症护理；护理干预
第一章 绪论
自体动静脉人工内瘘术是通过专业外科手术，吻合患者的外周动脉和浅表静脉，使患者达到血液透析所需要的血流量要求，便于医护人员实施血管穿刺，以建立血液透析的体外循环系统，是一种常见的用于治疗慢性肾衰竭需要长时间血液透析治疗患者的临床措施，是血液透析患者最为普遍的血管通路，具有操作方便、安全、使用寿命长、并发症较少等优势，逐渐成为临床医学用于维持性血液透析患者治疗的首选[1]。然而，该种治疗措施也存在周期长、内瘘容易发育不良等缺点，因此，在应用上述方式对血液透析患者进行治疗时，需要医护人员根据患者的实际病情，进行综合权衡，制定科学、有效的手术措施、方案，实现最优化治疗。
第二章 资料与方法
2.1 一般资料
选取2014年1月至2014年6月期间，入住我院肾内科进行自体动静脉内瘘成形术进行进行血液透析的50名慢性肾衰竭尿毒症期患者，所有患者无精神系统疾病史，无严重心脑血管疾病、恶性肿瘤、血液系疾病、免疫功能、 凝血机制异常、语言交流障碍。完全知情且同意接受护理干预治疗其中，男性33例，女性17例，年龄介于20-70岁之间，平均年龄为48.3+3.7岁。患者的透析时间介于2-16年，治疗频率为每周2-4次，每次透析4-5h，血流量达到250-300mL，在具体的治疗中，所有患者均采用外科手术将桡动脉与头静脉直接吻合的方法实施手术，手术成功率达到95%以上。
2.2 术前护理
2.2.1 术前健康宣教及心理护理
血液透析是治疗慢性肾衰竭尿毒症患者的有效方法，但因其是终身疗法，且治疗费用昂贵，患者容易产生很多心理问题，如担心手术是否成功，以及对内瘘使用中出现并发症时不知道怎么处理。因此主管护士应向病人讲内瘘手术的简单过程，可以让一些已做血透的患者现身说法，并及时解答患者提出的各种疑问，解除其焦虑情绪。在手术实施前，医护人员为患者提供及时的健康宣教服务，帮助患者准确了解自身的病情，建立起关于整个手术治疗过程的认知，对患者缓解紧张感，形成良好的血管通路，有着极大的帮助[2]。医护人员为患者耐心解释手术的大致过程，告知患者手术实施的必要性、有效性，让患者认识到积极、自信的心理情绪，对手术成功的重要意义；对患者讲述成功的治疗案例，加强患者的信心；指导患者调整舒适体位，嘱咐患者身心放松。
2.2.2 内瘘术肢体及血管的选择
术前对血管的选择十分重要，包括血管的位置、管径、供血情况、是否存在血管硬化或栓塞等。因此告知患者内瘘术前选择肢体和血管很重要。一般选择非惯用肢体，避免负重。因为上肢皮下浅静脉较下肢为多，容易找到靠近动脉的静脉，血液回流阻力小，关节屈曲时不影响血液循环，血流量稳定，不易引起阻塞。术前用止血带阻断上肢前臂静脉回流，观察静脉充盈情况及桡动脉搏动情况，部分血管显露不清者进行彩色多普勒超声检查，明确血流走向及血管通畅情况。嘱患者每日做握拳和松拳的运动，抓握力器每日共30min.经过5～10d的锻炼后，进行彩色多普勒超声检查达到手术指标，才可进行手术。护士治疗和护理时，要注意保护造瘘侧肢体的血管，避免直接穿刺，避免测血压，保持皮肤的完整与清洁。
2.2.3 血管环境调适
为使患者的血管条件达到最优，为手术的成功实施奠定基础，在手术前，医护人员应采取必要的措施，对患者的血管环境进行了科学调适。在术前2周内，不对患者将施手术的肢体进行任何针刺或置管，以此达到保护患者血管的目的，为其手术提供良好的血管条件；每日为患者造瘘侧皮肤进行必要的清洁，例如，用温水湿敷准备手术的皮肤表面，以利于其血管扩张、暴露；维护术侧血管及皮肤的完整性，避免患者因外伤导致的皮肤溃烂、皮肤创伤等。
2.3 术中护理措施
2.3.1术中配合
在手术准备过程中，医护人员需结合现场情况，为患者建立静脉通道。例如建通道时穿刺失败形成血肿，医护人员应给予及时的冷敷护理，并于24h后改为热敷；采用点状压迫止血法，用无菌棉球指压患者的穿刺点，加压时间维持在10-15min，止血后，及时更换上无菌敷贴，嘱咐患者1d内不要清洗穿刺点，防止感染。要求患者以合适的姿势配合手术，可采取仰卧或坐位，医护人员对患者动静脉血管的走行实施常规消毒。对患者进行局部麻醉，在桡动脉和头静脉之间纵行切开皮肤3～4cm，并用血管钳分离皮下组织，进行血管吻合、触摸吻合口血管震颤等。然后对手术切口进行检查，检查无渗血后，用庆大霉素5ml 冲洗切口，缝合皮肤（注意缝合皮肤不易过紧，以免压迫瘘口影响瘘的血流量）。
2.3.2 术中监测与护理
在手术过程中，医护人员应密切监测患者的生命体征，防止患者出现大出血、昏厥等事故。如患者出现心悸、气促、烦躁、血压升高等症状时，医护人员应及时暂停手术，对患者施以吸氧，或予以硝苯地平片10mg舍下含化等措施，观察半小时后，对患者的生命体征进行评估，结合评估的结果，决定是否继续进行手术。在手术操作过程中，护理人员应做到勤观察，确保患者在手术中，得到良好的护理干预，为血管通路的形成、内瘘的发育奠定良好的基础。此外，医护人员应用口头语言、肢体语言等，关心体贴患者，给予患者精神上的鼓励和支持，消除他们的紧张和恐惧情绪，确保手术顺利实施。
2.4 术后血管通路的日常维护
2.4.1 内瘘血管日常监测及护理
（ 1）患者手术完毕后应严密观察手术部位的敷料有无渗血，局部有无血肿，术后6小时之内，每小时观察记录内瘘搏动及震颤情况和血压变化；6小时之后，每8小时观察记录内瘘搏动及震颤情况和血压变化。（2）对患者术后的内瘘发育情况进行适时监测，并指导患者学会自我监测内瘘畅通的方法，向患者介绍引起内瘘闭塞、血管不畅的原因（血压过低、脱水过度、出汗量过大等）及预防处理方法。此外，一旦发现患者的内瘘血管通路出现杂音减弱的情况，医护人员需及时加强患者术肢的运动，并告之医生，采取必要的医疗措施。注意观察患者是否有手指发冷、麻木、苍白等表现，有无胸闷、心悸、呼吸急促等信号，一旦发现出现上述问题，需要及时报告医生，采取必要的措施。（3）定期观察动静脉内瘘通畅情况 血管杂音和内瘘静脉端血管震颤是内瘘通畅的标志，如触电感觉、捻发音等。护士术后应严格检查，每班都要查看内瘘的情况，随时观察，发现敷料有
渗血渗液情况时，及时处理。护士指导患者正确保护内瘘及判断内瘘是否通畅，出现异常情况应及时报告医护人员处理。注意观察手指有无发冷、麻木、苍白、疼痛等缺血表现，有无胸闷、心悸、心率、心律、呼吸是否改变。防止造瘘口感染，保持术口及周围皮肤清洁干燥，每天换药1次，如术口有渗出液，应及时更换敷料。（4）术后24小时，可做握拳及腕关节动作，防血栓。腕部关节运动：术侧肢体在自然状态下，腕关节做屈伸、收展、旋转运动。每次10-15min，早晚各做一次。
2.4.2 进行内瘘早期功能锻炼
术后3-7天，开始内瘘强化护理；用术侧手进行握拳动作或挤压握力球10秒放松，每次做10-15min，3-4次/天。功能训练时注意动作轻柔，握拳力度由小至大逐渐增加强度，时间不要过长。伤口折线以后用止血带或健侧手压住内瘘侧的上臂至静脉适度扩张充盈，压10秒放松，每次做5-10min，2-3次/日。使用内瘘应避开高危期即术后1～6周，最好是在术后6～8周，内瘘手术尽可能在进入透析期前3个月进行。国外一项研究表明，至少应于透析前4个月建立血管通路。
2.4.3 感染的观察和护理
保持术侧肢体卫生、干燥。内瘘术后严格加强吻合口的护理，术后当天不宜接触水，以防污染吻合口。按时换药，保持伤口敷料干燥，发现渗液及时更换敷料。一旦发生感染，应及时通知医生，局部或全身使用抗生素，提高机体抵抗力。
2.4.4术侧肢体日常维护
医护人员应对患者术侧肢体进行科学的护理，防止患者因肢体温度过低、过高或损伤引发的血管通路刺激，导致血管痉挛，血液循环不畅通，最终演化成自身肢体血流发生改变，出现末梢血管充盈不足、 肢端血液回流障碍、影响内瘘的成熟[3]。注意保持术侧肢体的温度，因为寒冷对血管刺激较大，可引起血管痉挛，血液循环不畅。而且造瘘后肢体血流发生改变，患者可能出现末梢血管充盈不足、肢端血液回流障碍、影响内瘘的成熟。因此术后室温保持在20℃～25C.休息时在术侧手臂盖上薄被，避免肢体受压。告之患者，不可提重物、穿紧袖衣服。可为患者制作塑料保护套，套在患者肢体上，起到保护效果，避免对内瘘的损害。在睡觉时不能压迫术侧的肢体，走路时用宽布条将上肢悬挂，以起到支持作用，术侧限制活动，穿宽松的衣服，不提重物，受力不超过10kg，换药时，包扎力度适中，以不压迫瘘口为标准。禁止在患者术侧肢体进行医疗检测活动，如测量血压、
采血、输液等，避免为患者长时间输入高渗透性溶液，术后7-10d为患者拆线。内瘘处要避免受压、摩擦、碰撞，不戴手表、手镯等饰物，不要向术侧侧卧，避免长时间低血压和输入高渗性溶液，术后7～10d拆线等。指导患者术侧肢体维持在超过心脏位置5cm处，适当运动内瘘侧手及手臂，以此促进静脉回流，保证血管通路的畅通。
2.4.5内瘘早期功能锻炼
为使患者的血管通路能够得到最大化的畅通，术后必须进行一些内瘘早期功能锻炼，护理人员应指导患者在确保切口无渗血、无感染、愈合良好的情况下，进行握拳或挤压握力球等锻炼，锻炼要掌握力度，力度应从小至大，循序渐进，注意动作要轻柔，同时进行力度适中的四肢伸展运动，上述锻炼一般应在术后1-2周开始，不可过早[4]。
2.4.6物理热敷护理
为促进患者血管充盈扩张，保障血管通路的畅通，在术后应为患者进行必要的物理热敷护理，具体的措施包含以下几种：（1）在患者手术后3-4d，对患者吻合口10cm以上近心端静脉进行热敷，每次持续20min以上，一日2次，可有利于患者体内血流加快，有助于内瘘扩张和血管通路畅通[5]；（2）对于吻合口出现局部肿胀的患者，医护人员可用热毛巾行热敷处理，每日2-3次，每次5-10min。在采用上述物理热敷的过程中，医护人员必须适时观测患者内瘘及血管通路的情况，倘若患者术后4周左右，可扪及静脉侧有震颤，或听到血管内有杂音，则提示血管通路畅通，内瘘发育良好，可以开始使用。内瘘最好在成形术后3-4个月后开始实用为最佳。
2.4.7并发症预防和护理
自体动静脉内瘘成形术后，容易诱发一些并发症，倘若得不到及时的治疗和护理，会给患者血管通路的畅通带来负面效应，因此在日常的血管通路维护中，医护人员还需注重对患者并发症的监测和护理[6]。(1)内瘘闭塞的监测及护理 内瘘闭塞表现为主内瘘处搏动减弱、消失，或疼痛触痛明显，局部听诊音消失等。一旦患者出现上述现象，医护人员应及早探查，并指导患者通过做内瘘操（指尖运动、腕部运动、握拳运动）进行调整。(2)感染的监测及护理 对患者的创口进行监测，一旦发现有红肿、疼痛、发热、可见脓性分泌物出现时，便要做好相应的抗感染护理，根据病原微生物监测结果，应用光谱类抗生素，如万古霉素联合头孢类或青霉素类药物；倘若患者感染情况比较严重，需要对吻合口切开进行局部抗
感染治疗。(3)血栓的监测及护理 严密监测患者的血栓并发症情况如：未触及搏动或震颤、头静脉彩超提示血栓。一旦发现问题，可采用局部血管内注射尿激酶等进行药物溶栓，也可在X 线下将导管插入血栓部位灌注溶栓剂，同时，应严密监测患者的血压，避免患者处于低血压状态，诱发血栓。
2.4.8饮食护理
加强饮食护理，为患者调配合理的饮食方案，也是患者血管通路维护的重要辅助措施，以少量多餐，控制水和盐份摄入为原则：钠盐每天2-3克为宜，总液体摄入量不应超过前一日24小时的尿量。为患者制定了合理的饮食计划例如：控制饮食中磷的摄入，少食高磷食物，减少钾的摄入，以免发生高钾血症，保证患者每天蛋白质摄入量达 1.0-1.2 g/kg，保证糖类摄入，以免患者营养不良。
2.4.9心理护理干预
必要的心理护理干预，能够有效缓解患者术后的疼痛感，降低他们的紧张情绪，对他们的血管通路维护也将起到重要的辅助作用，应做好综合心理护理教育活动。以立体、综合的心理护理教育活动，帮助患者建立生存的信心。建立良好的医患关系。护理人员主动与患者建立和谐的医患关系，通过交流和心灵安慰、倾听交流等方式减轻患者的心理负担，鼓励他们保持积极、乐观的精神状态。
2.4.10出院指导
每日做治疗时给予患者健康指导，强化其保护内瘘的意识，指导其自我护理方法。嘱患者经常触摸内瘘，如发现内瘘杂音改变、搏动减弱，或局部血管曲张、结节形成等，均提示有内瘘狭窄和堵塞的可能，应及时与医生联系。一般自体动静脉内瘘可用4年左右。嘱患者定期复查瘘口情况，避免重体力劳动和搬动重物。养成健康生活习惯，戒烟戒酒，早睡早起，不吃油腻的食物，做到生活有规律。。患者出院后1周，电话随访其伤口愈合情况，并嘱患者触摸吻合口，有无震颤、触电感觉、捻发音等，以了解瘘管是否通畅。3个月后电话随访瘘管血液透析情况。
第三章 结果
通过系统的护理干预后，50例采用动静脉内瘘进行血液透析的患者中发生血管内瘘堵塞有4例，其中血栓栓塞导致内瘘闭塞有3例（通过进行溶栓治疗后成功2例）,低血压导致内瘘闭塞1例。整体而言，通过有效的综合护理干预措施，50例患者的血管通路得到了良好的维护，内瘘发育良好，术后恢复质量较高。
第四章 思考与讨论
4.1自体动静脉人工内瘘成形术中应用综合护理干预具有重要意义
应用自体动静脉人工内瘘成形术对患者进行治疗过程中，良好的血管通路是直接影响患者后期透析质量的关键要素，因此，对患者进行合适的术后护理，促进其内瘘的成熟，维护好患者的血管通路，显得至关重要。在护理过程中，引入综合护理干预措施，从术前、术中、术后三个阶段入手，采取多元化的综合护理干预，尤其注重对患者术后阶段血管通路的护理，包括常见并发症护理、内瘘质量监测护理、术侧肢体护理、运动护理、用药护理、心理护理、饮食护理等，以综合化、系统化的护理干预措施，介入患者的预后，能够大大提升患者恢复的效率，改善患者的生存质量，并形成系统性的护理框架，有着重要的临床护理实践意义[7]。
4.2预防并发症的发生是自体动静脉人工内瘘成形术护理的关键
血栓形成是内瘘的最常见并发症，也是内瘘失去功能的主要原因。预防早期血栓的形成可遵医嘱皮下注射低分子肝素钠或口服抗凝药物如氯吡格雷75mg。预防晚期血栓的形成在护理要注意避免同一部位反复穿刺，避免脱水、失血或其他原因引起的低血压，导致血管瘘的低血量和血流缓慢，诱发血栓形成。在预防感染上注意透析后当天穿刺部位避免接触水，以防止感染，患者有假性动脉瘤时，应使用弹性绷带加以保护，避免继续扩张及意外割伤破裂。术后5-7天，应保持术侧肢体干净清洁，避免潮湿，以防伤口感染，若有浓性分泌物或局部红、肿应及时处理，定时局部消毒换药。
4.3健康教育是人工内瘘成形术后血管通路维护的重要措施
良好和理想的血管通路，能提供足够的血流量，保持血管通畅，减少并发症，是终末期肾衰患者成功血液透析治疗的重要保证。通过对做动静脉内瘘成形术患者术前、术后的护理干预和健康教育，可最大限度地延长内瘘的使用寿命，保证有效的透析，从而减少患者痛苦，延长透析患者的生命。责任护士要教会患者判断内瘘是否通畅的方法，将非手术侧手触摸术者的静脉瘘处，若扪及震颤或听到血管杂音则提示通畅，否则应立即和医生联系即使就医，即时切开取栓，确保再通。内瘘术后早期应尽量穿袖口宽松内衣，抬高术侧肢体，促进血液回流心脏，减轻肢体肿胀，还要避免患侧肢体受压，不要戴手表，不可在患侧测血压、输液，不可负重。总之自体动静脉内瘘血管通路的长期安全通畅 ,有赖于护理人员和患者的共同努力，才能减少并发症，确保血管通路畅通和内瘘的良好发育。
参考文献
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[2] 蒲巧云. 血液透析患者的心理护理[J]. 现代医药卫生，2012，28（6）：922-923. [3] 龚红英. 老年血液透析患者心理特点分析与舒适护理[J]. 齐鲁护理杂志：上旬刊，2012，18（3）：58-60.
[4]温玉， 敬春兰． 动静脉内瘘吻合术术式比较及临床分析[J]． 西部医学， 2011， 23(1):98 －99．
[5]郑娟莲， 周凤映． 尿毒症血液透析患者动静脉内瘘护理的临床分析[J]．全科护理， 医学信息， 2011， 3:1059 －1060．
[6]莫国华， 李家莲， 蒋碧玲． 尿毒症血液透析患者心理问题调查分析及护理对策[J].． 广西医学， 2009， 31(11):1730 －1731．
[7] 李剑文，刘日光，杨京芝，等. 血液透析住院患者并发感染的危险因素分析[J]. 广东医学，2009，30（6）：943-944.
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致 谢
至此毕业之季，衷心感谢中南大学网络教育学院各科任老师，在两年半的时间里在课程学习和作业上对本人的谆谆教导，感谢王英老师对我毕业论文的指导，让我能够顺利完成护理本科的写作！
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