第十三章 伤害流行病学
2004年6月在奥地利维也纳举行的“第七届世界伤害预防和安全促进学术会议”中，有报告显示，2002年全球约有520万人死于伤害，占全球人口死亡的9%；在15～44岁年龄组人口的前15位死因中，伤害占了其中7位，是青壮年的首位死亡原因。此外，由伤害造成的残疾及社会、经济负担更为惊人。伤害已成为严重的公共卫生问题，与传染性疾病、慢性非传染性疾病一起构成危害人类健康的三大疾病负担，其预防与控制越来越受到世界各国的重视。
伤害流行病学（injury epidemiology）是运用流行病学原理和方法描述伤害的发生频率及其分布，分析伤害发生的原因及危险因素，提出干预和防制措施，并对措施效果做出评价的一门流行病学分支学科。伤害流行病学研究的主要目的是确定伤害的重点种类，阐明分布，探讨因果关系，制订防制策略，并评价其效果。
第一节 概述 一、定义及内涵
伤害的英文injury 来自拉丁语in juris ，本意为“不正确（not right ）”，其含义为损伤、伤害或丧失，可以理解为“造成了人体的损伤或功能丧失”。伤害通常容易与意外事故（accident ）混淆。意外事故通常是指“一种潜在有害的、无意识的、意料之外的突发事件”，它在一定程度上排除了故意伤害（如自杀和暴力）、也意味着这类事件是无法预知和预防的。另外，意外事故如果在一定的限度之内，也不一定会造成对人体的伤害。由此可以看出，两者的概念和内涵差别很大，不能混为一谈。意外事故代表偶发事件，而伤害代表由事件引起的损害；意外事故可以造成伤害，但伤害不仅仅由意外事故引起，伤害可以是有意识的（如自杀、谋杀、暴力），也可以是无意识的（如车祸、溺水、跌倒等）。对公共卫生工作者而言，最为重要的是，伤害是可以预防的。因此，在流行病学研究中，应该用伤害（injury ）一词而不是事故（accident ）。
由于伤害的种类繁多、引起的后果多样，故目前对伤害的定义仍有争论。所有的伤害都是以能量的异常转移为特征的；在某些情况下，正常的能量转移被干扰时也可能引发伤害（如溺水或冻伤等）。故美国疾病预防控制中心（CDC ）给伤害下的定义为：由于运动、热量、化学、电或放射线的能量交换，在机体组织无法耐受的水平上，所造成的组织损伤或由于窒息而引起的缺氧称为伤害。该定义是以躯体组织损伤和机能障碍为标准进行界定的，它为世界各国的伤害研究提供了一个相对统一的定义，有助于不同地区和人群的伤害研究之间进行比较，故应用较为广泛。
随着伤害研究的逐步深入，渐渐发现伤害不仅可以造成躯体损伤和功能障碍，也可以造成精神创伤和心理障碍。上述美国CDC 的伤害定义无法反应伤害造成的精神损伤。因此比较完整的伤害定义应为：由于运动、热量、化学、电或放射线的能量交换超过机体组织的耐受水平而造成的组织损伤和由于窒息而引起的缺氧，以及由此引起的心理损伤统称为伤害。
此外，在实际的伤害研究过程中，需要根据伤害的定义和研究的实际情况来制定可操作性强的伤害诊断标准（或称之为操作性定义）。1986年，美国国家统计中心提出的伤害的操作性定义为：伤害必须是到医疗机构诊治或活动受限一天的情况。1998年，国内学者建议我国伤害的操作性定义为：凡具有下列情况之一者视为伤害：(1) 到医疗机构诊治，诊断为某一种伤害；(2) 由家人、老师或其他人作紧急处置或看护；(3) 因伤请假半天以上。
二、伤害的分类
伤害的分类对于伤害的监测、资料分析、流行病学研究和防制措施的制定都是不可缺少的。伤害的种类复杂，故目前国内外对伤害的分类方法繁多，尚无统一的分类标准。根据研究目的的不同，伤害的分类方法主要有以下几种。
（一）按照造成伤害的意图分类
1. 意外伤害（unintentional injury） 是指无目的性、无意识地伤害，主要包括车祸、跌落、烧烫伤、中毒、溺水、切割伤、动物叮咬、医疗事故等。
2. 自杀（suicide ）与自伤（self-inflicted injury ） 是由个体对自己的有意识伤害，包括自杀、自虐、自残等。
3. 暴力（violence ）与他杀（homicide injury） 是由他人有意识地加害而造成的伤害，包括家庭暴力、虐待儿童、强奸、他杀、斗殴等。
使用这种分类方法时应注意对造成伤害的意图作仔细分析。有时，同一种伤害可能是由不同的意图所导致的。例如中毒，如果是无意识地误服了某种毒物造成的应归为意外伤害，如果是自己有意服用某毒物以期结束自己的生命则应归为自杀，如果是他人有意投毒则应归为他杀。
（二）按照伤害发生的地点分类
1. 道路伤害 是指在道路、铁路、航空和水路上所发生的交通伤害。其中由行驶中的机动车造成的伤害是最常见的伤害种类，约占全部伤害死亡的25%以上。
2. 劳动场所伤害 职业性伤害主要出现在工作地点，或由于工作环境中某事件所造成。 3. 家庭伤害 跌落是家庭伤害中最常见的死因。 4．公共场所伤害 凡是发生在公共场所的伤害，其中包括娱乐场所及自然灾害情况下所发生的伤害均属此类伤害。
（三）按照伤害的性质分类
1. 国际疾病分类 WHO 于1992年完成了《国际疾病分类》的第十次修订本（ICD-10），并在第43届世界卫生大会上正式通过，自1993年1月1日起生效。中华人民共和国卫生部定于2002年开始在全国县以上医院和死因调查点正式推广ICD-10。根据ICD-10确定伤害的分类是目前国际上比较公认和客观的伤害分类方法。
在ICD-10中对伤害的分类有两种体系，一种是根据伤害发生的部位进行分类（S00-T97，表13-1）；另一种是根据伤害发生的外部原因或性质进行分类（V01-Y98，表13-2）。一般而言，在公共卫生领域中前一种分类方法较为常用，而在临床上则更多地使用后一种分类体系。
表13-1. ICD-10伤害发生部位分类表 伤害发生部位 ICD-10编码
S00-T97 所有部位伤害
S00-S09 头部损伤
S10-S19 颈部、喉部及气管损伤
S20-S29 胸部损伤
S30-S39 腹部、会阴、背及臀部损伤
S40-S69 肩及上肢损伤
S70-S99 下肢损伤
T00-T07 多部位损伤
T08-T19 脊柱、皮肤、血管损伤及异物进入
T20-T35 烧伤、灼伤及冻伤
各类中毒、药物反应及过敏反应等 T36-T65、T88
T66-T78 自然和环境引起的伤害
T79-T87 伤害并发症、医疗意外及并发症
T90-T96 陈旧性骨折及损伤
T97 中毒后遗症
（WHO 1993）
表13-2 ICD-10伤害发生的外部原因分类表
损伤与中毒的外部原因分类 ICD-10编码
V01-Y98 损伤与中毒的全部原因
V01-V99 交通事故
W00-W19 跌倒
砸伤、压伤、玻璃和刀刺割伤、机器事故 W20-W31、W77
W32-W40 火器伤及爆炸伤
W41-W49 异物进入眼或其他腔口、切割和穿刺器械损伤
W50-W52 体育运动中的拳击伤及敲击伤
动物咬伤或动、植物中毒 W53-W59、X20-X29
W65-W74 潜水或跳水意外、溺水
窒息
暴露于电流、辐射和极度环境气温及气压 火灾与烫伤
暴露于自然力量下（中暑、冻伤、雷击等） 有毒物质的意外中毒 过度劳累、旅行及贫困
暴露于其他和未特指的因素 自杀及自残 他人加害
意图不确定的事件 刑罚与战争
药物反应、医疗意外、手术及医疗并发症 意外损伤后遗症及晚期效应 其他补充因素 W75-W84 W85-W99 X00-X19 X30-X39 X40-X49 X50-X57 X58-X59 X60-X84 X85-Y09 Y10-Y34 Y35-Y36 Y40-Y84 Y85-Y89 Y90-Y98
（WHO 1993）
2. 中国疾病分类 中国疾病分类（Chinese Classification of Diseases, CCD）所确定的损伤与中毒的外因分类是我国卫生部于1987年参照ICD-9分类的标准，并结合我国实际情况制定的（表13-3）
表13-3 中国CCD 损伤和中毒外部原因分类表
内 容 CCD-87编码
E1 损伤和中毒全部原因
E2 机动车交通事故
E3 机动车以外交通事故
E4 意外中毒
E5 意外跌落
E6 火灾
E7 由自然与环境因素所致的意外事故
E8 溺水
E9 意外的机械性窒息
E10 砸死
E11 由机器切割和穿刺工具所致的意外事件
E12 触电
E13 其他意外效应和有害效应
E14 自杀
E15 他杀
（吴系科 1996）
三、伤害流行病学的重要性
伤害是一个严重威胁人群健康的、世界性的、重要的公共卫生问题。无论在发达国家还是发展中国家，伤害的发病率、致残率和死亡率都高居不下，是威胁人们健康的主要疾病之一。而且，随着社会经济的发展，城市化和工业化进程的加快，以及人口数量的增加和年龄结构的改变，伤害的威胁将会呈持续上升的趋势。据WHO 估计，从1990年到2020年，全世界由伤害造成的死亡将会增加65%，达到840万。伤害的危害主要体现在以下几个方面。
1. 伤害是人类的主要死亡原因之一。全球每年有500多万人死于伤害，发达国家由伤害导致的死亡占全部年龄调整死亡的7.6%，在发展中国家这一数字约为10.7%，在各国的死因顺位排列中伤害位居第4~5位。我国的伤害死亡率为65.24/10万，每年大约有70万人死于各类伤害，伤害死亡占全部死亡的11%。
2. 伤害是威胁劳动力人口健康与生命的主要原因。美国0～44岁人口死因顺位的第一
位就是伤害。我国1990～1995年的疾病监测资料显示，35岁以下人口中，51%的死亡为伤害死亡；伤害的PYLL 占全部PYLL 的24%。在美国和中国，PYLL 死因顺位的首位都是伤害。
3. 伤害具有常见、多发、死亡率高、致残率高的特点。由于伤害的发生十分普遍，而且三分之一的伤害无生命危险，所以往往不受人们重视。其实伤害导致的死亡只占伤害发生总数的极小部分，只是“冰山一角”，由伤害导致的伤残、住院、就诊极其惊人，图13-1反映了1995年美国的伤害负担。
伤害不仅给个人和家庭带来痛苦，也给社会造成极大负担。在美国，每年有8万人因头部受伤而终生残疾，车祸所致的脊柱伤害可导致6,000例截瘫或四肢瘫。在我国，肢体残疾中有26.14%是由意外伤害所致的。自杀作为一种伤害对社会的危害也很大，1996年，全世界53个自杀资料完整的国家数据显示，自杀的标化死亡率为15.1/10万，每年由自杀导致的死亡约占全部伤害死亡的16%。据WHO 统计，2000年全球约有100万人自杀，而自杀未遂者约为自杀人数的20倍。在很多国家，自杀是前10位死因之一，是伤害的第一位或第二位死因。
4. 伤害所造成的直接和间接经济损失巨大。伤害不仅通过劳动力人口健康的丧失而影响社会经济发展。同时，伤害本身也会造成巨大的社会经济负担。1996年，美国伤害导致的医疗花费占总医疗花费的12%，伤害总花费约为2,600亿美元。据我国1990～1995年的疾病监测资料显示，伤害疾病负担占全部疾病负担的17%。世界银行在关于中国卫生的第2本国别报告中估计，中国每年约有2,000万因伤害需要急诊处置和入院治疗者。在美国，所有的医院病床中，有八分之一是由伤害病人占用的。在我国，尤其是在靠近公路边的医院急诊门诊中，因伤害就医约占40%。
四、伤害流行病学研究的发展
伤害自古有之，但有关伤害的研究始于20世纪中叶。Cairns 等人于1941～1943年期间的研究证实佩戴头盔可以降低摩托车士兵的头部伤害发生率。Gordon 于1949年开始用流行病学方法研究伤害的分布和预防。美国前国家公路交通安全局负责人Haddon 将流行病学原理和方法系统地应用于伤害的研究和干预项目，他被认为是伤害流行病学的奠基人。而在全球范围大规模地开展伤害研究则是最近二、三十年的事情。
近年来，伤害流行病学研究呈现以下特点。
1. 伤害研究由个别发达国家扩展到世界各国，由最初个别高校和科研机构的研究向各地区、各部门扩散和辐射。另外，各国的政府部门也积极参与，伤害预防与控制正在由专家行为向政府行为转变。
2. 各类各级伤害监测系统逐渐建立起来，监测伤害的发生动态和趋势。
3. 从一般死因分析和伤害描述扩展到各类伤害研究。近年来，有关伤害的研究已从最初的交通事故描述拓展到火灾与烧伤、青少年伤害、老人跌倒、溺水、自杀、眼外伤、运动或训练伤、旅行伤害等。除了描述性研究外，还应用病例对照研究、前瞻性研究、病例交叉研究、临床试验和社区类实验研究，并将多因素分析方法应用于伤害原因和危险因素的探讨。
4. 多学科交叉增多，将预防医学、临床医学、心理学、工程学、工效学、物理学、社会经济学、法学、行为科学、伦理学等多学科应用于伤害的研究和干预。
5. 开展社区伤害研究，创建安全社区是伤害控制的必由之路。WHO 安全社区的标准是：有多部门参与的、合作的、负责本社区安全促进工作的组织机构；有长期、持续、能覆盖不同性别、年龄的人员和环境的伤害预防项目；有针对高危人群、高危环境和弱势群体的伤害预防项目；有记录伤害发生频率的监测和伤害发生原因的分析系统；有对伤害预防项目的实施及其效果进行测量和评价的方法；积极参与国家、国际安全社区工作网络的相关工作与交流活动。
第二节 流行特征 一、世界的流行特征
目前，全球伤害的发生率在20%～30%之间，其中3%～5%的伤害后遗有躯体功能损
害，1%～3%致残。据WHO 2001年的资料显示，全球伤害总死亡率为83.7/10万。
（一）总流行特征
根据WHO 1996年的报告，全球伤害的流行特征可以归纳为以下几点：
1. 全球死亡的1/10是伤害致死。仅1995年，全球就有500余万人因伤害致死，其中180万因跌落、溺水、烧烫伤和其他伤害致死，另外至少有350万人死于家庭、工作场所暴力。
2. 伤害死亡的高发年龄为15～59岁。在这个年龄段中，交通事故、自杀、战争伤害、火灾和烧伤与他杀均进入了年龄别死亡率全死因顺位的前10位。
3. 伤害死亡中男性占三分之二。在15～44岁年龄组，男性交通事故致死是女性的15倍。
4. 伤害致死的主要原因是交通事故、自杀、战争伤害、火灾与烧伤、暴力、职业伤害和溺水等。
5. 儿童、青少年伤害死亡呈上升趋势。 （二）地区分布
总体上来说，发展中国家的伤害死亡率高于发达国家，表13-4中列出了部分国家的伤害死亡率水平。
表13-4 部分国家的伤害标化死亡率
主要伤害类型的标化死亡率
伤害总死亡
(1/10万)
国家 占总死亡
标化死亡率
交通事故 自杀 他杀 的比例
(1/10万)
(%)
52.2 7.14 10.6 6.5 4.6 阿根廷（1996年）
38.7 5.55 5.8 2.0 2.5 亚美尼亚（1997年）
35.6 7.07 10.2 11.3 1.6 澳大利亚（1995年）
41.1 7.78 9.7 15.7 1.1 奥地利（1998年）
37.1 4.56 5.5 1.7 6.3 阿塞拜疆（1997年）
151.9 14.96 17.5 31.7 11.5 Belarus （1998年)
87.6 10.51 26.0 5.6 25.8 巴西（1995年）
51.6 5.38 8.9 14.2 3.5 保加利亚（1998年）
37.7 7.58 9.3 11.3 1.4 加拿大（1997年）
58.7 7.02 6.7 17.5 2.5 克罗地亚（1997年）
73.2 11.20 16.2 17.1 6.1 古巴（1996年）
54.8 7.76 5.7 13.2 1.5 捷克（1998年）
140.6 15.49 19.7 28.7 16.4 爱沙尼亚（1998年）
34.7 6.25 10.1 11.7 0.9 德国（1997年）
36.7 7.10 19.9 3.0 1.4 希腊（1997年）
79.3 8.64 12.1 26.2 3.0 匈牙利（1998年）
37.8 9.32 8.3 14.4 0.6 日本（1997年）
144.4 12.07 12.8 31.3 18.7 哈萨克斯坦（1997年）
91.8 8.89 9.9 12.9 8.9 Kyrgyzstan(1998年)
145.2 15.20 26.6 30.4 11.9 拉托维亚（1998年）
136.1 16.65 19.0 40.8 8.6 立陶宛（1997年）
45.5 8.38 14.2 16.5 0.5 卢森堡（1997年）
25.3 4.48 5.2 4.0 0.4 马耳他（1997年）
43.1 4.66 13.7 10.8 1.7 毛里求斯（1997年）
26.2 4.90 6.7 8.7 1.3 荷兰（1997年）
44.1 6.58 17.3 4.2 1.2 葡萄牙（1998年）
66.8 7.15 11.5 11.3 3.1 罗马尼亚（1998年）
171.9 15.85 17.8 34.1 22.2 俄罗斯（1997年）
新加坡（1997年）
斯洛文尼亚（1997年） 乌克兰（1998年） 英国（1997年） 美国（1997年） 36.7 72.8 125.2 26.4 50.7 6.67 10.93 12.39 4.68 8.78 9.4 15.9 10.9 6.0 15.3
10.8 1.5 25.3 2.0 25.7 11.3 6.4 0.7 10.5 7.6 （WHO 2002）
（三）人群分布
1. 年龄分布 据WHO1999年公布的资料，多数国家的各类伤害都是45岁以下人群的主要死亡原因，在全球前15位死亡原因中，15～44岁年龄段的各类伤害死亡占据了6位。不同年龄人群伤害的发生率与死亡率有着各自不同的分布特点。图13-2为1999年美国不同年龄组的伤害粗死亡率，图13-3为2000年美国不同年龄组的非致死性伤害发生率。
2. 性别分布
伤害死亡中男性占三分之二，大多数伤害的发生率和死亡率均为男性高于女性。图13-4为1997-1998年部分国家男女伤害标化死亡率（1/10万）。
（四）时间分布
由于危险职业从业人员的减少和自动化程度的提高，以及交通工具和道路等的安全性能的提高等，发达国家的职业性伤害和道路交通伤害的发生有逐步下降的趋势。在美国，职业性伤害和道路交通伤害的发生率也有下降趋势，但自杀和他杀的死亡率有上升趋势（图13-5、13-6和13-7）。
二、我国的流行特征
在我国，死亡人口的11%是伤害致死。1996年，伤害死亡率已达到 62.86/10万，即全国每年约有75万人死于伤害。
（一）地区分布
我国目前仍然缺乏统一的各省、市和自治区的全人群伤害流行病学资料。在城乡分布上，2005年城市与农村的伤害死亡均排在死因顺位的第5位。城市人群伤害死亡的原因依次为：交通事故、自杀、意外坠落、中毒、他杀、溺水、火灾和烧伤；农村人群伤害死亡的原因依次为：自杀、交通事故、溺水、意外坠落、中毒、他杀、火灾和烧伤。1991～1995年城乡人群伤害的主要死因和水平见表13-5。
表13-5. 1991～1995年中国城乡人群伤害的主要死因和水平
城市
ICD-9 编码 E47 E48 E49
死因
死亡率
死亡数 (1/10
万)
269.23 12.28 72.91 5.98
3.33 0.27
AYPLL 562.18 139.96 4.69
农村
死亡率
死亡数 (1/10
万)
1071.20 13.96 334.03
8.67
4.35 0.11
AYPLL 2885.43 831.11 22.50
死亡数 1326.7
0 404.09 14.04
总计 死亡率 (1/10万) 13.55 4.13 0.14
AYPLL 3344.96 943.01 25.75
意外事故 意外中毒 医疗事故
E50 E51 E52 E54 意外坠落 火灾 溺水 自杀
E55 他杀 E47-E56 合计
462.85 4.73 714.60 142.76 1.46 310.07 858.64 8.77 3142.78 1916.41916.46 4221.41
6
65.74 3.00 189.91 179.77 2.34 526.85 240.53 240.53 682.27 844.75 38.54 1749.38 5540.89 72.19 14629.35 6385.665.24 15929.81
8
注：AYPLL ——年龄标化的减寿年数 （杨功焕 1997）
118.63 12.25 55.28 143.73 5.41 0.56 2.52 6.56 126.39 23.69 160.34 308.15 352.65 129.53 794.80 1756.60 4.59 1.69 10.35 22.89 604.82 296.02 3154.43 3938.33
（二）人群分布
不同伤害死因的年龄、性别特征可参见表13-6。从中可知，男性伤害的死亡率是女性的1.43倍。除自杀外，其余死因均是男性高于女性，以交通事故致死的差别最大，男性为女性的2.76倍。女性的伤害死亡率以自杀为首位，达21.65/10万。不同年龄阶段，主要的伤害致死原因各异。0～14岁年龄段，溺水死亡率高达（男性），是该年龄段死亡的首因。15～59岁劳动力人口是伤害死亡的高发人群，交通事故死亡在该年龄组男性的总死亡中占三分之一。而自杀则是15～34岁女性的首位伤害死因，约占该年龄段死亡的40.17%。60岁及以上的老年人无论男女均有三大伤害致死原因，为自杀、意外跌落和交通事故。
表13-6 1991～1995年中国人群不同年龄、性别人群的伤害死亡率（1/10万）
0~14岁 15~34岁 35~59岁 60~岁 合计
ICD-9编码 死因
男 女 男 女 男 女 男 女 男 女 E47
19.9
5
E48 3.40 2.83 13.95 7.85 4.97 意外中毒 2.22 1.73 E49 0.08 0.14 0.72 0.33 0.17 医疗事故 0.12 0.06 E50 0.74 1.58 23.03 26.04 5.89 意外坠落 2.21 1.36 E51 1.36 1.04 0.55 0.41 7.07 5.26 1.83 火灾 E52 24.214.92.70 2.21 11.41 8.76 11.3淹死
5 0 3
E54 0.93 0.77 15.426.920.921.065.76 52.28 17.7自杀
4 2 6 8 9
E55 10.8 2.17 4.55 1.29 3.41 1.51 3.32 1.83 3.28 他杀 E47-E56 47.937.966.643.476.941.4151.88 132.18 72.7合计
8 7 1 8 1 1 9
（杨功焕 1997）
（三）时间分布
伤害死亡的时间变化趋势主要表现在交通事故和他杀的持续上升。根据全国疾病监测点伤害变化趋势分析发现，交通事故所致的意外死亡一直呈上升趋势，1999年道路交通伤害死亡人数比1994年增加26％。虽然他杀致死的死亡率较低，排在8位意外死亡的第 6位，但上升趋势十分明显，尤以城市为著。
第三节 研究内容和研究方法
一、伤害发生的原因及影响因素
从病因论的观点来看，伤害发生的原因不外致病因子、宿主和环境三个方面。 （一）致病因子
引起伤害的致病因子是能量（energy ），能量的异常交换或在短时间内暴露于大剂量的能量都会导致伤害的发生。通常，容易引起伤害的能量有以下几种：
1. 动能（kinetic energy） 亦有人称之为机械能（mechanical energy），这是伤害中最常见的病因。如汽车相撞所产生的能量传递，跌落所产生的能量传递等均属此类。
交通事故
7.70 4.85
19.15 3.94 0.06 4.06 1.31 6.77
5.37
26.98 5.92 0.19 6.31 1.31 4.72
8.44 34.85 15.73 7.23 3.34 0.12 3.61 1.10 6.30 21.65 1.65 51.07
2. 热能 各类烧伤均属于过度的热能暴露所致，而热能的过度缺乏则会导致冻伤。 3. 电能 是导致触电或电烧伤的重要原因。 4. 辐射能 大剂量的放射线暴露会产生烧伤。
5. 化学能 通过干扰机体的能量代谢，而造成伤害。 （二）宿主
所谓宿主，就是受伤害的个体，也是伤害流行病学的主要研究对象。在伤害流行病学研究中，应从宿主的人口学特征和心理行为方式两个方面予以关注。
1. 人口学特征
(1) 年龄 如前所述，不同的年龄发生不同的伤害而产生的危险性不同。儿童易发生溺水，青壮年易发生交通事故，老年人易发生跌落。因此，年龄是伤害研究中必须单独予以分析和考虑的因素。通常在计算伤害发生率、死亡率时，多采用年龄别的发生率和死亡率。
(2) 性别 伤害发生中存在着明显的性别差异，除自杀外均为男性高于女性。
(3) 种族 伤害的种族差异是存在的。在美国，白人和土著人的自杀率很高，而亚裔美国人的自杀率就明显低于其他种族。在中国，蒙古族的肢残率就明显高于其他民族。
(4) 职业 职业因素是伤害的一个十分重要的影响因素。在我国东风汽车公司1983～1997年的工伤流行病学研究中发现，冲压工工伤率最高达22.38%，其次为机加工、特种工等。在工伤种类中，又以机械伤害、物体打击、起重伤害、坠落和车祸为主。
2. 心理行为特征
(1) 饮酒 饮酒是影响司机判断力的重要原因之一。我国车祸原因的64%为驾驶员责任，而其中3%为饮酒过量。在美国，车祸司机中有一半以上血中酒精含量超过规定含量。同时，由于酒后自控力及综合定向能力的下降，也容易造成意外跌落、烧伤等其他伤害。
(2) 安全带 驾驶员系安全带是有明文规定的，但许多驾驶员因感到不舒适，尤其是夏天，不愿意系安全带。在中国，不同人群佩戴安全带的情况见图13-8。在美国，车祸中有13%的司机是因未系安全带所致，在中国这个比例则更高。尤其是在新建的高速公路上行驶，很多司机未系安全带，从而使车祸伤害的危险性增高。
(3) 心理因素 心理素质是导致各类伤害的重要原因之一。由于女性和老年人心理脆弱，容易产生自杀倾向。A 型性格的个体由于在生活中容易争强好胜，所以，多发生车祸、溺水和坠落等伤害，有学者将此称为事故倾向（accident-prone ）。德国在征兵时，应征者要经过心理测试，凡具有事故倾向的人均被排除在外。在我国，部分城市也已开始对司机进行心理素质的测试。
（三）环境
影响伤害发生的环境因素是十分复杂的，主要应包括社会环境、自然环境、生产环境和生活环境。
1. 社会环境 这里主要强调的是社会支持环境，即一个国家和地区是否有相应的伤害预防的法律、法规及其执行的程度。如驾驶员开车时必须系安全带；摩托车驾驶员必须戴头盔；建筑工人进人工地必须戴安全帽；儿童进人游泳场所必须有成人陪伴等。
2. 自然环境 在自然环境中，气象条件是伤害发生的重要影响因素。雨雪天是交通事故的多发时间；浓雾或雨雾天极易造成撞车事故；天气长期干燥，易发生火灾；气压低或潮湿闷热天气，会使人疲乏，是工伤多发的时期等等。
3. 生产环境 在生产外境中，安全防护设施、生产管理水平、劳动时间、强度及操作规范都是影响伤害发生的因素。
4. 生活环境 生活环境最容易被忽视，但对伤害的发生却有重要影响。如居室装修时未采用防滑地面易导致跌落。
二、测量指标
（一）伤害发生频率的测量指标
伤害发生频率的测量指标包括伤害发生率、伤害死亡率、残疾患病率等。
1. 伤害发生率 指单位时间内（通常是年）伤害发生的人数与同期人口数之比，是进行伤害研究与监测常用的指标。
⨯1000‰ 式（13-1）
同期该人群的平均人口数
在计算伤害发生率时会出现很多种情况。以机动车伤害发生率为例，可以有机动车驾驶员伤害发生率，也可以有一般人群的机动车伤害发生率，在国外研究机动车伤害发生率时，有时应用车辆数或车辆—公里数作分母。
2. 伤害死亡率 指因伤害致死的频率。可以计算伤害的总死亡率，也可以按照伤害的种类计算分年龄别、性别等人群特征的死亡率。
伤害发生率=
某人群发生伤害的人数或人次数)
⨯100000/10万 式（13-2）
同期该人群的平均人口数
（二）伤害造成的损失程度的测量指标
1. 潜在减寿年数（potential years of life lost, PYLL） 对不同地区的PYLL 进行比较时可用PYLL 率（PYLLR ），即每1000人口的 PYLL 。两个地区的人口构成如果不同，比较前需作率的标化，计算标化PYLL 率（SPYLLR ）。
PYLLR 和SPYLLR 的计算公式如下：
PYLLR =PYLL ⨯1000‰ 式（13-3）
N
伤害死亡率=
某人群因伤害死亡的人数
∑N
i : 年龄组（通常计算其年龄组中值） 标化潜在寿命损失年数：
SPYLLR =
⨯1000‰=
校正系数=
P ir N r P i N
SPYLL i
(PYLL i ⨯校正系数)
N
⨯1000‰ 式（13-4）
SPYLL i =PYLL i ⨯校正系数 式（13-5）
式（13-6）
P ir N r 表示标准人口各年龄组人口构成；P i N 表示观察人群各年龄组人口构成；其中，
N 表示某人群总人口数。
表13-7为1999年美国65岁以下人群主要死因的PYLL 。从中可以看出意外伤害、自杀和他杀分列PYLL 的第1、5和6位，三者的总和占全人群PYLL 的28.6%。
表13-7 1999年美国65岁以下人群主要死因的PYLL
PYLL 顺位 死亡原因 百分比(%)
11,145,856 100.0 全部死亡原因 1 1,999,783 17.9 意外伤害 2 1,856,186 16.7 恶性肿瘤 3 1,390,740 12.5 心脏疾病 4 924,834 8.3 围产期疾病 5 631,456 5.7 自杀 6 558,769 5.0 他杀 7 477,663 4.3 先天异常 8 HIV 336,865 3.0 9 236,814 2.1 脑血管疾病 10 225,817 2.0 肝脏疾病 2,506,929 22.5 其他
2. 伤残调整寿命年（DALY ） 详见第二章介绍。
此外，评价伤害损失程度的指标还有潜在工作损失年数、潜在价值损失年数、限制活动天数、卧床残疾天数、缺勤天数等。
三、研究方法
在伤害的危险因素研究中，最常用的仍然是经典的流行病学方法，比如现况研究、病例对照研究、队列研究、社区干预研究及类实验研究等。随着方法学的发展，近年来一些新的
流行病学研究方法开始被用于伤害研究领域。
1. 病例交叉设计 这个新的流行病学方法最近被用于伤害研究领域，评价在伤害发生以前异常而又短暂的暴露对伤害发生的作用。该方法用受伤害的人作为自身对照，避免了不同人群因性别、职业、年龄、驾驶技术等方面的不同而引入的混杂。近来，病例交叉设计被用于车祸发生与镇静剂使用、饮酒的关系、移动电话使用与机动车交通事故的关系、城市交通环境与步行儿童发生伤害的关系等研究。
研究的假设为暴露在伤害发生前的出现频率要高于通常的情况。例如，体力劳动和精神压力可能会引起心源性猝死。如果假设成立，心源性猝死在重体力劳动或生活压力增加后发生的频率增高。又如饮酒和伤害，酒精的作用是瞬时的，而饮酒与伤害的发生通常相关，饮酒之后伤害发生的危险增加。
2. Meta分析 自20世纪80年代末开始，Meta 分析被用于有关伤害的危险因素探索、治疗、康复等。
3. 巢式病例对照研究 该研究方法在登记系统健全的人群中易于实施，被用于工伤事故的危险因素研究、镇静剂使用与机动车交通事故研究等。
四、伤害监测
（一）伤害监测
伤害监测是指长期不间断地收集不同人群伤害的发生、死亡、伤残和经济损失等资料，其主要目的是阐明伤害类型－人群－时间分布的特点和趋势，掌握何人、何时、何地和如何发生伤害等详细资料，旨在用于寻找与环境、人群和成本－效益相关的伤害预防与控制方法，确定与特定地点、特点人群相关的伤害发生类型，并结合Haddon 模型对伤害控制进行系统评价，从根本上减少伤害的发生。
（二）伤害监测系统
伤害监测系统不同于伤害监测，它应具备将资料收集、分析和反馈同公共卫生项目连接起来的功能，即在国家统一领导下，分别在全国各省、市、区或县的医院、职业病防治部门、交通部门、公安部门、社区、保险业、学校、厂矿、中毒防治部门、医疗事故管理部门等多个部门中建立伤害监测点，在监测点内建立起综合收集各种来源资料的各类伤害基本数据的网络组织，以便可以进行长期连续的收集、计算机录入、分析、结果解释、反馈并对干预效果评价的系统（见表13-8）。
伤害监测系统的目的：(1) 提供伤害的描述性流行病学资料，同时提供病因分析的资料；(2) 随时间和地理分布的改变，伤害发生呈暴发或聚集发生的趋势；(3) 提供干预成功的资料；(4) 确认伤害发生最危险度的人群；(5) 对伤害发生严重的地区和今后趋于严重的地区进行预防活动的指导。
表13-8 全国伤害资料来源
1. 全国死亡登记（生命统计资料） 2. 医院及其他医疗机构
－医疗记录 －急诊室记录
－入院或出院（分开）的统计资料 －法医和医疗检查员的报告 －中毒控制中心记录 3. 公安局
－机动车事故
－故意伤害：他伤、攻击、强奸、虐待、自杀 4. 特定监测系统 5. 保险公司
6. 政府部门（卫生、工业、公安、矿务、农业等）
－工人的补偿要求 －年度报告
－社会服务系统对儿童虐待事件、残疾人的报告 －专门调查（如全国家庭调查）
7. 工业与商业，包括运输公司
8. 司法系统（如法院工作记录）
9. 学校（如学生健康档案、学术因伤病缺勤记录）
（王声涌 2003）
第四节 预防策略与措施
通过对伤害流行特征的认识和危险因素的分析，人们逐渐认识到伤害是能够预防的。伤害研究的主要目的是预防伤害的发生并且减低伤害的严重程度。将伤害的预防策略局限到某个伤害发生的单一原因都是片面和效果不佳的，成功的策略需要许多不同领域的合作。预防伤害是为了减低伤害谱中所有类型伤害的严重性、预测伤害的发生以及对所有危险因素的积极控制。与许多慢性疾病不同的是，伤害的因子通常是可知且可以被测量的，能量由环境到宿主的转换机制可被描述。除了某些中毒和烧伤，伤害经常在暴露之后突然发生，很少有较长的潜伏期。因此，伤害控制的主要步骤是明确促使伤害发生的能量形式和人类的暴露机制，在伤害的自然史中详细定位干预措施，并对干预措施的效果进行评价。
一、预防策略
（一）三级预防
1. 一级预防 其目标是通过减少能量传递或暴露的机制来预防导致伤害发生的事件。交通安全法律，游泳池周围的栅栏，有毒物品的安全盖，枪支的保险装置都属于一级预防措施。一级预防通过如下策略实现：
(1) 全人群策略 针对全人群，如社区居民、工厂里的所有职工、学校中的所有师生，开展伤害预防的健康教育。这一策略的目的是提高全民对伤害危害的认识和预防伤害的重要性的认识，进而提高每个人的伤害预防意识，加强自我保护。
(2) 高危人群策略 针对伤害发生的高危险人群，有针对性地开展伤害预防教育与培训，如对驾驶员的安全培训。在美国，酒精教育已列人驾驶员职业教育的内容：对学校学生进行防火、交通安全、防电和防溺水的专题教育，可以降低这些伤害的易发人群的暴露危险。
(3) 健康促进策略 该策略是20世纪80年代由澳大利亚学者提出的环境与健康的整合策略。例如，针对工作场所的伤害现象，就可以采取工作场所健康促进项目。即通过：① 把伤害预防纳人企业政策；② 由雇员与雇主共同讨论建立一个安全的工作环境；③ 通过岗位培训和职业教育加强工人的伤害预防能力；④ 通过投资改善不合理的生产环境；⑤ 明确雇主和雇员在职业伤害预防中的责任；⑥ 共同参与伤害预防活动等，使工作场所的伤害得到了有效地控制。
2. 二级预防 其目的是降低伤害的发生率及其严重程度。摩托车头盔、安全带、救生衣和防弹衣都是二级预防的范例。值得注意的是，有效的二级预防措施并不能够减少所有的伤害。例如，摩托车头盔对减少头部损伤非常有效，但对于身体其他部位的损伤缺乏保护作用。安全带也无法限制四肢的活动，预防交通事故中割伤、擦伤、四肢骨折的发生。
3. 三级预防 指伤害已经发生后，控制伤害的结果。现场紧急救助、心肺复苏、康复等均属三级预防。
（二）主动干预与被动干预
伤害预防策略依据宿主的行为可分为两类：主动干预和被动干预。主动干预要求宿主采取措施使干预奏效，它要求人们改变某种行为、并且必须记住在每次暴露于危险行为时要实施安全行为。安全带、头盔的应用即为主动干预的范例。被动干预不需要宿主的行动，一般通过改善因子、媒介或环境来实现，是自动发生作用的措施。在车辆设计中改善刹车、安装安全气囊等为被动干预措施。被动干预相比主动干预，更具成效，因为后者需要宿主采取行动、且花费时间，例如戴头盔（主动干预）对预防严重的摩托车伤害是有效的，但在实施过程中首先要教育车手戴头盔的重要性，然后在每次骑车时都必须记住戴上头盔。相比较而言，提高道路和机动车的安全性（被动干预）对预防道路伤害更为有效。同样，在预防儿童误服药物导致中毒方面，使用安全药盖（被动干预）比教育儿童不要乱服药或提醒父母把药物锁到安全的地方（主动干预）更有效。在实践中，应将两种策略结合以达到更好地控制伤害的目的。
（三）Haddon 伤害预防的十大策略
美国原国家公路交通安全局负责人Haddon 在伤害的预防与控制方面做了大量的研究。
这里介绍的就是他提出的预防与控制伤害发生和减少死亡的十大策略。
1. 预防危险因素的形成 如禁止生产有毒、致癌杀虫剂，宣布禁止进口或销售潜在有害物质，亦可达到消除危险物形成的目的。
2. 减少危险因素的含量 如为了预防车祸，限制车速；限制城市游泳池跳台的高度；限制武器使用范围，禁止私人藏有武器；有毒物品应采用小包装、安全包装等。
3. 预防已有危险因素的释放或减少其释放的可能性 例如，在美国应用儿童安全药物容器盛放药物，防止儿童误食药引起中毒；浴盆不要太滑，以防跌倒。
4. 改变危险因素的释放率及其空间分布，可减少潜在性致伤能量至非致伤水平 如儿童勿穿易燃衣料缝制的睡衣，防止火灾烧伤；机动车司机及前排乘客应使用安全带及自动气囊，均属此类对策范围。
5. 将危险因素从时间、空间上与被保护者分开 如行人走人行道；戴安全帽，穿防护服，穿防护背心，戴拳击手套等。
6. 用屏障将危险因素与受保护者分开 如用绝缘物把电缆与行人隔开。
7. 改变危险因素的基本性质 机动车车内突出的尖锐器件应改成钝角或软体，以防触及人体导致伤害；加固油箱防止撞车时油箱破裂，漏油造成火灾。
8. 增加人体对危险因素的抵抗力。人体对机械能量缺乏自然抵抗力，特别是血友病、骨质疏松症患者。但若反复暴露于机械能时，会使皮肤增厚、骨骼肌肉耐力增强。甚至慢性暴露于缺氧状态，日久天长亦可逐渐适应高原缺氧环境。需要对影响伤害易感性的因素进行研究。以便在此基础上制定提高机体对伤害的抵抗力的预防措施。
9. 对已造成的损伤提出有针对性的预防与控制措施 如加强现代化通讯设施，让急救中心派车将受伤者运走，实施抢救措施，减少残疾率和死亡率。
10. 使伤害患者保持稳定，采取有效的治疗及康复措施 在伤害事件中往往由于急救中心缺乏设备、技术水平低下，责任心不强，而延误抢救时机，造成死亡。这些情况在农村基层，由于交通不便，条件不好更易发生。
二、预防措施
（一）四项干预措施（四项“E”干预）
1. 工程干预（engineering intervention） 目的在于通过干预措施影响媒介及物理环境对伤害发生的作用。例如，在设计汽车时注意配置儿童专座及伤害急救药品和器械。
2. 经济干预（economic intervention） 目的在于用经济奖惩手段影响人们的行为。例如，在国内外有许多保险公司对住宅以低价安装自动烟雾报警器或喷水系统来防止火灾。
3. 强制干预（enforcement intervention ） 目的在于用法律及法规措施来影响人们的行为。此类干预措施只有法律及法规真正实施之后才有效。例如规定使用安全带。
4. 教育干预（educational intervention） 目的在于通过说理教育及普及知识来影响人们的行为。目前，我国资源十分有限、经济尚不发达，在特殊人群中开展积极的健康教育，是一种十分经济有效的干预手段，尤其是对有一定文化教育背景的人群更是如此。
（二）Haddon 模型
根据伤害发生的阶段，Haddon 提出按伤害发生前、发生中和发生之后三个阶段来进行有针对性的预防。表13-9是根据Haddon 伤害预防模型中伤害发生的三个条件和三个阶段所建立的预防模型简表。
表13-9 Haddon 伤害预防模型简表
伤害发生时间阶段 伤害发生条件 伤害预防主要内容
发生之前 宿主 遴选合格司机
致病因子 上路前车辆安全检查，特别是车闸、轮胎、灯光 环境 公路的状况及维修
发生之中 宿主 司机的应变能力和乘车者的自我保护意识 致病因子 车辆内部装备（尤其是轮胎）性能
环境 路面状况与路边障碍物
发生之后 宿主 防止失血过多，妥善处理骨折
致病因子 油箱质地的改善与防止漏油
环境 车祸急救、消防、应急系统与措施
结局
宿主 致病因子 环境 伤害严重程度制定和预防死亡 车辆损坏度评价及修复 公路整治与社会、家庭经济负担
（Haddon 1979）
根据Haddon 模型，我们可以知道，伤害预防主要是根据发生的不同阶段，针对致病因子、宿主和环境开展针对性的预防。在实际伤害发生时，往往几个因素和发生时间是交织在一起的。这比我们根据Haddon 伤害预防模型所给出的简表更为复杂，但其原理是一样的，就是针对宿主、致病因子和环境开展预防。同时，不同种类伤害发生的时间、地点不同，其预防措施也是各异的，在实际工作中应予以考虑。
（三）我国主要伤害类型的干预措施
1. 机动车伤害 机动车伤害的主要干预措施包括：(1) 建立健全的交通安全法规，加强交通管理；(2) 加强管理机构，提高管理人员素质；(3) 广泛开展道路交通安全的健康教育工作，教育驾驶者、乘客和行人遵守交通规则；(4) 确认并治疗有酗酒相关问题的驾驶者，确认不使用安全带或儿童汽车专座的人，并向他们提供咨询；(5) 加强道路工程建设，优化路况；(6) 提高交通工具的安全性能，例如提高轮胎性能、改善油箱质地防止漏油、操纵杆和接触点增加填料、增加侧面冲击保护装置、安装空气袋等；另外，要加强上路前对车辆的安全检查，特别是车闸、轮胎、灯光等；(7) 建立健全急救机构；(8) 加强机动车伤害的监测等。
2. 跌倒 引起跌倒发生的最重要的危险因素有：曾经有过一次或以上的跌倒史、认知障碍、慢性疾病、平衡和步态障碍、低体重指数、女性、脆弱、服用利尿剂或精神药物、家庭存在易跌倒的危险因素（如地板较滑）等。跌倒的预防应根据上述危险因素采取综合性的干预措施，包括：(1) 停用诱发跌倒的药物；(2) 消除或改善家庭易跌倒因素（如防滑地板）；
(3) 加强体育锻炼；(4) 进行步态训练；(5) 符合个人需要、能减少跌倒的服装，或戴护膝、穿有护垫的内衣等；(6) 注意对老人的照顾和心理关心等。
3. 溺水 溺水的预防措施主要有：(1) 不要让小孩到江河、池塘、井边玩耍；(2) 加强游泳池的安全保护措施，严禁酒后游泳；(3) 小孩的游泳训练和娱乐应有大人看护；(4) 加强儿童的安全教育和安全技能训练；(5) 水上娱乐者要穿救生衣；(6) 水上交通工具应有充足的救生设备等等。
4. 自杀 目前WHO 已将自杀预防作为其重要的工作之一，称其为“公众的任务”。WHO 提出的预防自杀的措施包括：(1) 全球各国多部门合作，提高公众自杀预防的意识；(2) 加强自杀预防的政策和规划研究，对高危人群进行疏导治疗；(3) 减少自杀工具的可及性；(4) 培训社区初级保健人员；(5) 建立社区自杀预防工作网络；(6) 在自杀高发地区进行自杀预防专项研究；(7) 积极开展社区精神卫生和心理咨询服务；(8) 搞好社区健康教育等。
2002年，我国也成立了自杀预防与干预的专门机构，对我国的自杀情况进行研究，以期找出适合我国的自杀干预措施。
（叶冬青）
图13-1 1995年美国伤害负担
（保留5版教材图：page216 图11-1）
图13-2 1999年美国分年龄组伤害粗死亡率（1/10万）
（保留5版教材图：page219 图11-2）
图13-3 2000年美国非致死伤害发生率（%）
（保留5版教材图：page219 图11-3）
图13-4 1997~1998年部分国家男女伤害标化死亡率（1/10万）
（保留5版教材图：page220 图11-4）
图13-5 1980和1992年美国伤害种类分布变化
（保留5版教材图：page220 图11-5）
图13-6 美国1910~1996年他杀死亡率变化趋势
（Songer 2001）
（保留5版教材图：page220 图11-6）
13-7 美国1935～1997年道路交通伤害死亡率（1/100车辆公里）
（Songer 2001）
（保留5版教材图：page221 图11-7）
图13-8 2002年中国不同人群佩戴安全带的情况
（刘娜 2005）
图
第十三章 伤害流行病学
2004年6月在奥地利维也纳举行的“第七届世界伤害预防和安全促进学术会议”中，有报告显示，2002年全球约有520万人死于伤害，占全球人口死亡的9%；在15～44岁年龄组人口的前15位死因中，伤害占了其中7位，是青壮年的首位死亡原因。此外，由伤害造成的残疾及社会、经济负担更为惊人。伤害已成为严重的公共卫生问题，与传染性疾病、慢性非传染性疾病一起构成危害人类健康的三大疾病负担，其预防与控制越来越受到世界各国的重视。
伤害流行病学（injury epidemiology）是运用流行病学原理和方法描述伤害的发生频率及其分布，分析伤害发生的原因及危险因素，提出干预和防制措施，并对措施效果做出评价的一门流行病学分支学科。伤害流行病学研究的主要目的是确定伤害的重点种类，阐明分布，探讨因果关系，制订防制策略，并评价其效果。
第一节 概述 一、定义及内涵
伤害的英文injury 来自拉丁语in juris ，本意为“不正确（not right ）”，其含义为损伤、伤害或丧失，可以理解为“造成了人体的损伤或功能丧失”。伤害通常容易与意外事故（accident ）混淆。意外事故通常是指“一种潜在有害的、无意识的、意料之外的突发事件”，它在一定程度上排除了故意伤害（如自杀和暴力）、也意味着这类事件是无法预知和预防的。另外，意外事故如果在一定的限度之内，也不一定会造成对人体的伤害。由此可以看出，两者的概念和内涵差别很大，不能混为一谈。意外事故代表偶发事件，而伤害代表由事件引起的损害；意外事故可以造成伤害，但伤害不仅仅由意外事故引起，伤害可以是有意识的（如自杀、谋杀、暴力），也可以是无意识的（如车祸、溺水、跌倒等）。对公共卫生工作者而言，最为重要的是，伤害是可以预防的。因此，在流行病学研究中，应该用伤害（injury ）一词而不是事故（accident ）。
由于伤害的种类繁多、引起的后果多样，故目前对伤害的定义仍有争论。所有的伤害都是以能量的异常转移为特征的；在某些情况下，正常的能量转移被干扰时也可能引发伤害（如溺水或冻伤等）。故美国疾病预防控制中心（CDC ）给伤害下的定义为：由于运动、热量、化学、电或放射线的能量交换，在机体组织无法耐受的水平上，所造成的组织损伤或由于窒息而引起的缺氧称为伤害。该定义是以躯体组织损伤和机能障碍为标准进行界定的，它为世界各国的伤害研究提供了一个相对统一的定义，有助于不同地区和人群的伤害研究之间进行比较，故应用较为广泛。
随着伤害研究的逐步深入，渐渐发现伤害不仅可以造成躯体损伤和功能障碍，也可以造成精神创伤和心理障碍。上述美国CDC 的伤害定义无法反应伤害造成的精神损伤。因此比较完整的伤害定义应为：由于运动、热量、化学、电或放射线的能量交换超过机体组织的耐受水平而造成的组织损伤和由于窒息而引起的缺氧，以及由此引起的心理损伤统称为伤害。
此外，在实际的伤害研究过程中，需要根据伤害的定义和研究的实际情况来制定可操作性强的伤害诊断标准（或称之为操作性定义）。1986年，美国国家统计中心提出的伤害的操作性定义为：伤害必须是到医疗机构诊治或活动受限一天的情况。1998年，国内学者建议我国伤害的操作性定义为：凡具有下列情况之一者视为伤害：(1) 到医疗机构诊治，诊断为某一种伤害；(2) 由家人、老师或其他人作紧急处置或看护；(3) 因伤请假半天以上。
二、伤害的分类
伤害的分类对于伤害的监测、资料分析、流行病学研究和防制措施的制定都是不可缺少的。伤害的种类复杂，故目前国内外对伤害的分类方法繁多，尚无统一的分类标准。根据研究目的的不同，伤害的分类方法主要有以下几种。
（一）按照造成伤害的意图分类
1. 意外伤害（unintentional injury） 是指无目的性、无意识地伤害，主要包括车祸、跌落、烧烫伤、中毒、溺水、切割伤、动物叮咬、医疗事故等。
2. 自杀（suicide ）与自伤（self-inflicted injury ） 是由个体对自己的有意识伤害，包括自杀、自虐、自残等。
3. 暴力（violence ）与他杀（homicide injury） 是由他人有意识地加害而造成的伤害，包括家庭暴力、虐待儿童、强奸、他杀、斗殴等。
使用这种分类方法时应注意对造成伤害的意图作仔细分析。有时，同一种伤害可能是由不同的意图所导致的。例如中毒，如果是无意识地误服了某种毒物造成的应归为意外伤害，如果是自己有意服用某毒物以期结束自己的生命则应归为自杀，如果是他人有意投毒则应归为他杀。
（二）按照伤害发生的地点分类
1. 道路伤害 是指在道路、铁路、航空和水路上所发生的交通伤害。其中由行驶中的机动车造成的伤害是最常见的伤害种类，约占全部伤害死亡的25%以上。
2. 劳动场所伤害 职业性伤害主要出现在工作地点，或由于工作环境中某事件所造成。 3. 家庭伤害 跌落是家庭伤害中最常见的死因。 4．公共场所伤害 凡是发生在公共场所的伤害，其中包括娱乐场所及自然灾害情况下所发生的伤害均属此类伤害。
（三）按照伤害的性质分类
1. 国际疾病分类 WHO 于1992年完成了《国际疾病分类》的第十次修订本（ICD-10），并在第43届世界卫生大会上正式通过，自1993年1月1日起生效。中华人民共和国卫生部定于2002年开始在全国县以上医院和死因调查点正式推广ICD-10。根据ICD-10确定伤害的分类是目前国际上比较公认和客观的伤害分类方法。
在ICD-10中对伤害的分类有两种体系，一种是根据伤害发生的部位进行分类（S00-T97，表13-1）；另一种是根据伤害发生的外部原因或性质进行分类（V01-Y98，表13-2）。一般而言，在公共卫生领域中前一种分类方法较为常用，而在临床上则更多地使用后一种分类体系。
表13-1. ICD-10伤害发生部位分类表 伤害发生部位 ICD-10编码
S00-T97 所有部位伤害
S00-S09 头部损伤
S10-S19 颈部、喉部及气管损伤
S20-S29 胸部损伤
S30-S39 腹部、会阴、背及臀部损伤
S40-S69 肩及上肢损伤
S70-S99 下肢损伤
T00-T07 多部位损伤
T08-T19 脊柱、皮肤、血管损伤及异物进入
T20-T35 烧伤、灼伤及冻伤
各类中毒、药物反应及过敏反应等 T36-T65、T88
T66-T78 自然和环境引起的伤害
T79-T87 伤害并发症、医疗意外及并发症
T90-T96 陈旧性骨折及损伤
T97 中毒后遗症
（WHO 1993）
表13-2 ICD-10伤害发生的外部原因分类表
损伤与中毒的外部原因分类 ICD-10编码
V01-Y98 损伤与中毒的全部原因
V01-V99 交通事故
W00-W19 跌倒
砸伤、压伤、玻璃和刀刺割伤、机器事故 W20-W31、W77
W32-W40 火器伤及爆炸伤
W41-W49 异物进入眼或其他腔口、切割和穿刺器械损伤
W50-W52 体育运动中的拳击伤及敲击伤
动物咬伤或动、植物中毒 W53-W59、X20-X29
W65-W74 潜水或跳水意外、溺水
窒息
暴露于电流、辐射和极度环境气温及气压 火灾与烫伤
暴露于自然力量下（中暑、冻伤、雷击等） 有毒物质的意外中毒 过度劳累、旅行及贫困
暴露于其他和未特指的因素 自杀及自残 他人加害
意图不确定的事件 刑罚与战争
药物反应、医疗意外、手术及医疗并发症 意外损伤后遗症及晚期效应 其他补充因素 W75-W84 W85-W99 X00-X19 X30-X39 X40-X49 X50-X57 X58-X59 X60-X84 X85-Y09 Y10-Y34 Y35-Y36 Y40-Y84 Y85-Y89 Y90-Y98
（WHO 1993）
2. 中国疾病分类 中国疾病分类（Chinese Classification of Diseases, CCD）所确定的损伤与中毒的外因分类是我国卫生部于1987年参照ICD-9分类的标准，并结合我国实际情况制定的（表13-3）
表13-3 中国CCD 损伤和中毒外部原因分类表
内 容 CCD-87编码
E1 损伤和中毒全部原因
E2 机动车交通事故
E3 机动车以外交通事故
E4 意外中毒
E5 意外跌落
E6 火灾
E7 由自然与环境因素所致的意外事故
E8 溺水
E9 意外的机械性窒息
E10 砸死
E11 由机器切割和穿刺工具所致的意外事件
E12 触电
E13 其他意外效应和有害效应
E14 自杀
E15 他杀
（吴系科 1996）
三、伤害流行病学的重要性
伤害是一个严重威胁人群健康的、世界性的、重要的公共卫生问题。无论在发达国家还是发展中国家，伤害的发病率、致残率和死亡率都高居不下，是威胁人们健康的主要疾病之一。而且，随着社会经济的发展，城市化和工业化进程的加快，以及人口数量的增加和年龄结构的改变，伤害的威胁将会呈持续上升的趋势。据WHO 估计，从1990年到2020年，全世界由伤害造成的死亡将会增加65%，达到840万。伤害的危害主要体现在以下几个方面。
1. 伤害是人类的主要死亡原因之一。全球每年有500多万人死于伤害，发达国家由伤害导致的死亡占全部年龄调整死亡的7.6%，在发展中国家这一数字约为10.7%，在各国的死因顺位排列中伤害位居第4~5位。我国的伤害死亡率为65.24/10万，每年大约有70万人死于各类伤害，伤害死亡占全部死亡的11%。
2. 伤害是威胁劳动力人口健康与生命的主要原因。美国0～44岁人口死因顺位的第一
位就是伤害。我国1990～1995年的疾病监测资料显示，35岁以下人口中，51%的死亡为伤害死亡；伤害的PYLL 占全部PYLL 的24%。在美国和中国，PYLL 死因顺位的首位都是伤害。
3. 伤害具有常见、多发、死亡率高、致残率高的特点。由于伤害的发生十分普遍，而且三分之一的伤害无生命危险，所以往往不受人们重视。其实伤害导致的死亡只占伤害发生总数的极小部分，只是“冰山一角”，由伤害导致的伤残、住院、就诊极其惊人，图13-1反映了1995年美国的伤害负担。
伤害不仅给个人和家庭带来痛苦，也给社会造成极大负担。在美国，每年有8万人因头部受伤而终生残疾，车祸所致的脊柱伤害可导致6,000例截瘫或四肢瘫。在我国，肢体残疾中有26.14%是由意外伤害所致的。自杀作为一种伤害对社会的危害也很大，1996年，全世界53个自杀资料完整的国家数据显示，自杀的标化死亡率为15.1/10万，每年由自杀导致的死亡约占全部伤害死亡的16%。据WHO 统计，2000年全球约有100万人自杀，而自杀未遂者约为自杀人数的20倍。在很多国家，自杀是前10位死因之一，是伤害的第一位或第二位死因。
4. 伤害所造成的直接和间接经济损失巨大。伤害不仅通过劳动力人口健康的丧失而影响社会经济发展。同时，伤害本身也会造成巨大的社会经济负担。1996年，美国伤害导致的医疗花费占总医疗花费的12%，伤害总花费约为2,600亿美元。据我国1990～1995年的疾病监测资料显示，伤害疾病负担占全部疾病负担的17%。世界银行在关于中国卫生的第2本国别报告中估计，中国每年约有2,000万因伤害需要急诊处置和入院治疗者。在美国，所有的医院病床中，有八分之一是由伤害病人占用的。在我国，尤其是在靠近公路边的医院急诊门诊中，因伤害就医约占40%。
四、伤害流行病学研究的发展
伤害自古有之，但有关伤害的研究始于20世纪中叶。Cairns 等人于1941～1943年期间的研究证实佩戴头盔可以降低摩托车士兵的头部伤害发生率。Gordon 于1949年开始用流行病学方法研究伤害的分布和预防。美国前国家公路交通安全局负责人Haddon 将流行病学原理和方法系统地应用于伤害的研究和干预项目，他被认为是伤害流行病学的奠基人。而在全球范围大规模地开展伤害研究则是最近二、三十年的事情。
近年来，伤害流行病学研究呈现以下特点。
1. 伤害研究由个别发达国家扩展到世界各国，由最初个别高校和科研机构的研究向各地区、各部门扩散和辐射。另外，各国的政府部门也积极参与，伤害预防与控制正在由专家行为向政府行为转变。
2. 各类各级伤害监测系统逐渐建立起来，监测伤害的发生动态和趋势。
3. 从一般死因分析和伤害描述扩展到各类伤害研究。近年来，有关伤害的研究已从最初的交通事故描述拓展到火灾与烧伤、青少年伤害、老人跌倒、溺水、自杀、眼外伤、运动或训练伤、旅行伤害等。除了描述性研究外，还应用病例对照研究、前瞻性研究、病例交叉研究、临床试验和社区类实验研究，并将多因素分析方法应用于伤害原因和危险因素的探讨。
4. 多学科交叉增多，将预防医学、临床医学、心理学、工程学、工效学、物理学、社会经济学、法学、行为科学、伦理学等多学科应用于伤害的研究和干预。
5. 开展社区伤害研究，创建安全社区是伤害控制的必由之路。WHO 安全社区的标准是：有多部门参与的、合作的、负责本社区安全促进工作的组织机构；有长期、持续、能覆盖不同性别、年龄的人员和环境的伤害预防项目；有针对高危人群、高危环境和弱势群体的伤害预防项目；有记录伤害发生频率的监测和伤害发生原因的分析系统；有对伤害预防项目的实施及其效果进行测量和评价的方法；积极参与国家、国际安全社区工作网络的相关工作与交流活动。
第二节 流行特征 一、世界的流行特征
目前，全球伤害的发生率在20%～30%之间，其中3%～5%的伤害后遗有躯体功能损
害，1%～3%致残。据WHO 2001年的资料显示，全球伤害总死亡率为83.7/10万。
（一）总流行特征
根据WHO 1996年的报告，全球伤害的流行特征可以归纳为以下几点：
1. 全球死亡的1/10是伤害致死。仅1995年，全球就有500余万人因伤害致死，其中180万因跌落、溺水、烧烫伤和其他伤害致死，另外至少有350万人死于家庭、工作场所暴力。
2. 伤害死亡的高发年龄为15～59岁。在这个年龄段中，交通事故、自杀、战争伤害、火灾和烧伤与他杀均进入了年龄别死亡率全死因顺位的前10位。
3. 伤害死亡中男性占三分之二。在15～44岁年龄组，男性交通事故致死是女性的15倍。
4. 伤害致死的主要原因是交通事故、自杀、战争伤害、火灾与烧伤、暴力、职业伤害和溺水等。
5. 儿童、青少年伤害死亡呈上升趋势。 （二）地区分布
总体上来说，发展中国家的伤害死亡率高于发达国家，表13-4中列出了部分国家的伤害死亡率水平。
表13-4 部分国家的伤害标化死亡率
主要伤害类型的标化死亡率
伤害总死亡
(1/10万)
国家 占总死亡
标化死亡率
交通事故 自杀 他杀 的比例
(1/10万)
(%)
52.2 7.14 10.6 6.5 4.6 阿根廷（1996年）
38.7 5.55 5.8 2.0 2.5 亚美尼亚（1997年）
35.6 7.07 10.2 11.3 1.6 澳大利亚（1995年）
41.1 7.78 9.7 15.7 1.1 奥地利（1998年）
37.1 4.56 5.5 1.7 6.3 阿塞拜疆（1997年）
151.9 14.96 17.5 31.7 11.5 Belarus （1998年)
87.6 10.51 26.0 5.6 25.8 巴西（1995年）
51.6 5.38 8.9 14.2 3.5 保加利亚（1998年）
37.7 7.58 9.3 11.3 1.4 加拿大（1997年）
58.7 7.02 6.7 17.5 2.5 克罗地亚（1997年）
73.2 11.20 16.2 17.1 6.1 古巴（1996年）
54.8 7.76 5.7 13.2 1.5 捷克（1998年）
140.6 15.49 19.7 28.7 16.4 爱沙尼亚（1998年）
34.7 6.25 10.1 11.7 0.9 德国（1997年）
36.7 7.10 19.9 3.0 1.4 希腊（1997年）
79.3 8.64 12.1 26.2 3.0 匈牙利（1998年）
37.8 9.32 8.3 14.4 0.6 日本（1997年）
144.4 12.07 12.8 31.3 18.7 哈萨克斯坦（1997年）
91.8 8.89 9.9 12.9 8.9 Kyrgyzstan(1998年)
145.2 15.20 26.6 30.4 11.9 拉托维亚（1998年）
136.1 16.65 19.0 40.8 8.6 立陶宛（1997年）
45.5 8.38 14.2 16.5 0.5 卢森堡（1997年）
25.3 4.48 5.2 4.0 0.4 马耳他（1997年）
43.1 4.66 13.7 10.8 1.7 毛里求斯（1997年）
26.2 4.90 6.7 8.7 1.3 荷兰（1997年）
44.1 6.58 17.3 4.2 1.2 葡萄牙（1998年）
66.8 7.15 11.5 11.3 3.1 罗马尼亚（1998年）
171.9 15.85 17.8 34.1 22.2 俄罗斯（1997年）
新加坡（1997年）
斯洛文尼亚（1997年） 乌克兰（1998年） 英国（1997年） 美国（1997年） 36.7 72.8 125.2 26.4 50.7 6.67 10.93 12.39 4.68 8.78 9.4 15.9 10.9 6.0 15.3
10.8 1.5 25.3 2.0 25.7 11.3 6.4 0.7 10.5 7.6 （WHO 2002）
（三）人群分布
1. 年龄分布 据WHO1999年公布的资料，多数国家的各类伤害都是45岁以下人群的主要死亡原因，在全球前15位死亡原因中，15～44岁年龄段的各类伤害死亡占据了6位。不同年龄人群伤害的发生率与死亡率有着各自不同的分布特点。图13-2为1999年美国不同年龄组的伤害粗死亡率，图13-3为2000年美国不同年龄组的非致死性伤害发生率。
2. 性别分布
伤害死亡中男性占三分之二，大多数伤害的发生率和死亡率均为男性高于女性。图13-4为1997-1998年部分国家男女伤害标化死亡率（1/10万）。
（四）时间分布
由于危险职业从业人员的减少和自动化程度的提高，以及交通工具和道路等的安全性能的提高等，发达国家的职业性伤害和道路交通伤害的发生有逐步下降的趋势。在美国，职业性伤害和道路交通伤害的发生率也有下降趋势，但自杀和他杀的死亡率有上升趋势（图13-5、13-6和13-7）。
二、我国的流行特征
在我国，死亡人口的11%是伤害致死。1996年，伤害死亡率已达到 62.86/10万，即全国每年约有75万人死于伤害。
（一）地区分布
我国目前仍然缺乏统一的各省、市和自治区的全人群伤害流行病学资料。在城乡分布上，2005年城市与农村的伤害死亡均排在死因顺位的第5位。城市人群伤害死亡的原因依次为：交通事故、自杀、意外坠落、中毒、他杀、溺水、火灾和烧伤；农村人群伤害死亡的原因依次为：自杀、交通事故、溺水、意外坠落、中毒、他杀、火灾和烧伤。1991～1995年城乡人群伤害的主要死因和水平见表13-5。
表13-5. 1991～1995年中国城乡人群伤害的主要死因和水平
城市
ICD-9 编码 E47 E48 E49
死因
死亡率
死亡数 (1/10
万)
269.23 12.28 72.91 5.98
3.33 0.27
AYPLL 562.18 139.96 4.69
农村
死亡率
死亡数 (1/10
万)
1071.20 13.96 334.03
8.67
4.35 0.11
AYPLL 2885.43 831.11 22.50
死亡数 1326.7
0 404.09 14.04
总计 死亡率 (1/10万) 13.55 4.13 0.14
AYPLL 3344.96 943.01 25.75
意外事故 意外中毒 医疗事故
E50 E51 E52 E54 意外坠落 火灾 溺水 自杀
E55 他杀 E47-E56 合计
462.85 4.73 714.60 142.76 1.46 310.07 858.64 8.77 3142.78 1916.41916.46 4221.41
6
65.74 3.00 189.91 179.77 2.34 526.85 240.53 240.53 682.27 844.75 38.54 1749.38 5540.89 72.19 14629.35 6385.665.24 15929.81
8
注：AYPLL ——年龄标化的减寿年数 （杨功焕 1997）
118.63 12.25 55.28 143.73 5.41 0.56 2.52 6.56 126.39 23.69 160.34 308.15 352.65 129.53 794.80 1756.60 4.59 1.69 10.35 22.89 604.82 296.02 3154.43 3938.33
（二）人群分布
不同伤害死因的年龄、性别特征可参见表13-6。从中可知，男性伤害的死亡率是女性的1.43倍。除自杀外，其余死因均是男性高于女性，以交通事故致死的差别最大，男性为女性的2.76倍。女性的伤害死亡率以自杀为首位，达21.65/10万。不同年龄阶段，主要的伤害致死原因各异。0～14岁年龄段，溺水死亡率高达（男性），是该年龄段死亡的首因。15～59岁劳动力人口是伤害死亡的高发人群，交通事故死亡在该年龄组男性的总死亡中占三分之一。而自杀则是15～34岁女性的首位伤害死因，约占该年龄段死亡的40.17%。60岁及以上的老年人无论男女均有三大伤害致死原因，为自杀、意外跌落和交通事故。
表13-6 1991～1995年中国人群不同年龄、性别人群的伤害死亡率（1/10万）
0~14岁 15~34岁 35~59岁 60~岁 合计
ICD-9编码 死因
男 女 男 女 男 女 男 女 男 女 E47
19.9
5
E48 3.40 2.83 13.95 7.85 4.97 意外中毒 2.22 1.73 E49 0.08 0.14 0.72 0.33 0.17 医疗事故 0.12 0.06 E50 0.74 1.58 23.03 26.04 5.89 意外坠落 2.21 1.36 E51 1.36 1.04 0.55 0.41 7.07 5.26 1.83 火灾 E52 24.214.92.70 2.21 11.41 8.76 11.3淹死
5 0 3
E54 0.93 0.77 15.426.920.921.065.76 52.28 17.7自杀
4 2 6 8 9
E55 10.8 2.17 4.55 1.29 3.41 1.51 3.32 1.83 3.28 他杀 E47-E56 47.937.966.643.476.941.4151.88 132.18 72.7合计
8 7 1 8 1 1 9
（杨功焕 1997）
（三）时间分布
伤害死亡的时间变化趋势主要表现在交通事故和他杀的持续上升。根据全国疾病监测点伤害变化趋势分析发现，交通事故所致的意外死亡一直呈上升趋势，1999年道路交通伤害死亡人数比1994年增加26％。虽然他杀致死的死亡率较低，排在8位意外死亡的第 6位，但上升趋势十分明显，尤以城市为著。
第三节 研究内容和研究方法
一、伤害发生的原因及影响因素
从病因论的观点来看，伤害发生的原因不外致病因子、宿主和环境三个方面。 （一）致病因子
引起伤害的致病因子是能量（energy ），能量的异常交换或在短时间内暴露于大剂量的能量都会导致伤害的发生。通常，容易引起伤害的能量有以下几种：
1. 动能（kinetic energy） 亦有人称之为机械能（mechanical energy），这是伤害中最常见的病因。如汽车相撞所产生的能量传递，跌落所产生的能量传递等均属此类。
交通事故
7.70 4.85
19.15 3.94 0.06 4.06 1.31 6.77
5.37
26.98 5.92 0.19 6.31 1.31 4.72
8.44 34.85 15.73 7.23 3.34 0.12 3.61 1.10 6.30 21.65 1.65 51.07
2. 热能 各类烧伤均属于过度的热能暴露所致，而热能的过度缺乏则会导致冻伤。 3. 电能 是导致触电或电烧伤的重要原因。 4. 辐射能 大剂量的放射线暴露会产生烧伤。
5. 化学能 通过干扰机体的能量代谢，而造成伤害。 （二）宿主
所谓宿主，就是受伤害的个体，也是伤害流行病学的主要研究对象。在伤害流行病学研究中，应从宿主的人口学特征和心理行为方式两个方面予以关注。
1. 人口学特征
(1) 年龄 如前所述，不同的年龄发生不同的伤害而产生的危险性不同。儿童易发生溺水，青壮年易发生交通事故，老年人易发生跌落。因此，年龄是伤害研究中必须单独予以分析和考虑的因素。通常在计算伤害发生率、死亡率时，多采用年龄别的发生率和死亡率。
(2) 性别 伤害发生中存在着明显的性别差异，除自杀外均为男性高于女性。
(3) 种族 伤害的种族差异是存在的。在美国，白人和土著人的自杀率很高，而亚裔美国人的自杀率就明显低于其他种族。在中国，蒙古族的肢残率就明显高于其他民族。
(4) 职业 职业因素是伤害的一个十分重要的影响因素。在我国东风汽车公司1983～1997年的工伤流行病学研究中发现，冲压工工伤率最高达22.38%，其次为机加工、特种工等。在工伤种类中，又以机械伤害、物体打击、起重伤害、坠落和车祸为主。
2. 心理行为特征
(1) 饮酒 饮酒是影响司机判断力的重要原因之一。我国车祸原因的64%为驾驶员责任，而其中3%为饮酒过量。在美国，车祸司机中有一半以上血中酒精含量超过规定含量。同时，由于酒后自控力及综合定向能力的下降，也容易造成意外跌落、烧伤等其他伤害。
(2) 安全带 驾驶员系安全带是有明文规定的，但许多驾驶员因感到不舒适，尤其是夏天，不愿意系安全带。在中国，不同人群佩戴安全带的情况见图13-8。在美国，车祸中有13%的司机是因未系安全带所致，在中国这个比例则更高。尤其是在新建的高速公路上行驶，很多司机未系安全带，从而使车祸伤害的危险性增高。
(3) 心理因素 心理素质是导致各类伤害的重要原因之一。由于女性和老年人心理脆弱，容易产生自杀倾向。A 型性格的个体由于在生活中容易争强好胜，所以，多发生车祸、溺水和坠落等伤害，有学者将此称为事故倾向（accident-prone ）。德国在征兵时，应征者要经过心理测试，凡具有事故倾向的人均被排除在外。在我国，部分城市也已开始对司机进行心理素质的测试。
（三）环境
影响伤害发生的环境因素是十分复杂的，主要应包括社会环境、自然环境、生产环境和生活环境。
1. 社会环境 这里主要强调的是社会支持环境，即一个国家和地区是否有相应的伤害预防的法律、法规及其执行的程度。如驾驶员开车时必须系安全带；摩托车驾驶员必须戴头盔；建筑工人进人工地必须戴安全帽；儿童进人游泳场所必须有成人陪伴等。
2. 自然环境 在自然环境中，气象条件是伤害发生的重要影响因素。雨雪天是交通事故的多发时间；浓雾或雨雾天极易造成撞车事故；天气长期干燥，易发生火灾；气压低或潮湿闷热天气，会使人疲乏，是工伤多发的时期等等。
3. 生产环境 在生产外境中，安全防护设施、生产管理水平、劳动时间、强度及操作规范都是影响伤害发生的因素。
4. 生活环境 生活环境最容易被忽视，但对伤害的发生却有重要影响。如居室装修时未采用防滑地面易导致跌落。
二、测量指标
（一）伤害发生频率的测量指标
伤害发生频率的测量指标包括伤害发生率、伤害死亡率、残疾患病率等。
1. 伤害发生率 指单位时间内（通常是年）伤害发生的人数与同期人口数之比，是进行伤害研究与监测常用的指标。
⨯1000‰ 式（13-1）
同期该人群的平均人口数
在计算伤害发生率时会出现很多种情况。以机动车伤害发生率为例，可以有机动车驾驶员伤害发生率，也可以有一般人群的机动车伤害发生率，在国外研究机动车伤害发生率时，有时应用车辆数或车辆—公里数作分母。
2. 伤害死亡率 指因伤害致死的频率。可以计算伤害的总死亡率，也可以按照伤害的种类计算分年龄别、性别等人群特征的死亡率。
伤害发生率=
某人群发生伤害的人数或人次数)
⨯100000/10万 式（13-2）
同期该人群的平均人口数
（二）伤害造成的损失程度的测量指标
1. 潜在减寿年数（potential years of life lost, PYLL） 对不同地区的PYLL 进行比较时可用PYLL 率（PYLLR ），即每1000人口的 PYLL 。两个地区的人口构成如果不同，比较前需作率的标化，计算标化PYLL 率（SPYLLR ）。
PYLLR 和SPYLLR 的计算公式如下：
PYLLR =PYLL ⨯1000‰ 式（13-3）
N
伤害死亡率=
某人群因伤害死亡的人数
∑N
i : 年龄组（通常计算其年龄组中值） 标化潜在寿命损失年数：
SPYLLR =
⨯1000‰=
校正系数=
P ir N r P i N
SPYLL i
(PYLL i ⨯校正系数)
N
⨯1000‰ 式（13-4）
SPYLL i =PYLL i ⨯校正系数 式（13-5）
式（13-6）
P ir N r 表示标准人口各年龄组人口构成；P i N 表示观察人群各年龄组人口构成；其中，
N 表示某人群总人口数。
表13-7为1999年美国65岁以下人群主要死因的PYLL 。从中可以看出意外伤害、自杀和他杀分列PYLL 的第1、5和6位，三者的总和占全人群PYLL 的28.6%。
表13-7 1999年美国65岁以下人群主要死因的PYLL
PYLL 顺位 死亡原因 百分比(%)
11,145,856 100.0 全部死亡原因 1 1,999,783 17.9 意外伤害 2 1,856,186 16.7 恶性肿瘤 3 1,390,740 12.5 心脏疾病 4 924,834 8.3 围产期疾病 5 631,456 5.7 自杀 6 558,769 5.0 他杀 7 477,663 4.3 先天异常 8 HIV 336,865 3.0 9 236,814 2.1 脑血管疾病 10 225,817 2.0 肝脏疾病 2,506,929 22.5 其他
2. 伤残调整寿命年（DALY ） 详见第二章介绍。
此外，评价伤害损失程度的指标还有潜在工作损失年数、潜在价值损失年数、限制活动天数、卧床残疾天数、缺勤天数等。
三、研究方法
在伤害的危险因素研究中，最常用的仍然是经典的流行病学方法，比如现况研究、病例对照研究、队列研究、社区干预研究及类实验研究等。随着方法学的发展，近年来一些新的
流行病学研究方法开始被用于伤害研究领域。
1. 病例交叉设计 这个新的流行病学方法最近被用于伤害研究领域，评价在伤害发生以前异常而又短暂的暴露对伤害发生的作用。该方法用受伤害的人作为自身对照，避免了不同人群因性别、职业、年龄、驾驶技术等方面的不同而引入的混杂。近来，病例交叉设计被用于车祸发生与镇静剂使用、饮酒的关系、移动电话使用与机动车交通事故的关系、城市交通环境与步行儿童发生伤害的关系等研究。
研究的假设为暴露在伤害发生前的出现频率要高于通常的情况。例如，体力劳动和精神压力可能会引起心源性猝死。如果假设成立，心源性猝死在重体力劳动或生活压力增加后发生的频率增高。又如饮酒和伤害，酒精的作用是瞬时的，而饮酒与伤害的发生通常相关，饮酒之后伤害发生的危险增加。
2. Meta分析 自20世纪80年代末开始，Meta 分析被用于有关伤害的危险因素探索、治疗、康复等。
3. 巢式病例对照研究 该研究方法在登记系统健全的人群中易于实施，被用于工伤事故的危险因素研究、镇静剂使用与机动车交通事故研究等。
四、伤害监测
（一）伤害监测
伤害监测是指长期不间断地收集不同人群伤害的发生、死亡、伤残和经济损失等资料，其主要目的是阐明伤害类型－人群－时间分布的特点和趋势，掌握何人、何时、何地和如何发生伤害等详细资料，旨在用于寻找与环境、人群和成本－效益相关的伤害预防与控制方法，确定与特定地点、特点人群相关的伤害发生类型，并结合Haddon 模型对伤害控制进行系统评价，从根本上减少伤害的发生。
（二）伤害监测系统
伤害监测系统不同于伤害监测，它应具备将资料收集、分析和反馈同公共卫生项目连接起来的功能，即在国家统一领导下，分别在全国各省、市、区或县的医院、职业病防治部门、交通部门、公安部门、社区、保险业、学校、厂矿、中毒防治部门、医疗事故管理部门等多个部门中建立伤害监测点，在监测点内建立起综合收集各种来源资料的各类伤害基本数据的网络组织，以便可以进行长期连续的收集、计算机录入、分析、结果解释、反馈并对干预效果评价的系统（见表13-8）。
伤害监测系统的目的：(1) 提供伤害的描述性流行病学资料，同时提供病因分析的资料；(2) 随时间和地理分布的改变，伤害发生呈暴发或聚集发生的趋势；(3) 提供干预成功的资料；(4) 确认伤害发生最危险度的人群；(5) 对伤害发生严重的地区和今后趋于严重的地区进行预防活动的指导。
表13-8 全国伤害资料来源
1. 全国死亡登记（生命统计资料） 2. 医院及其他医疗机构
－医疗记录 －急诊室记录
－入院或出院（分开）的统计资料 －法医和医疗检查员的报告 －中毒控制中心记录 3. 公安局
－机动车事故
－故意伤害：他伤、攻击、强奸、虐待、自杀 4. 特定监测系统 5. 保险公司
6. 政府部门（卫生、工业、公安、矿务、农业等）
－工人的补偿要求 －年度报告
－社会服务系统对儿童虐待事件、残疾人的报告 －专门调查（如全国家庭调查）
7. 工业与商业，包括运输公司
8. 司法系统（如法院工作记录）
9. 学校（如学生健康档案、学术因伤病缺勤记录）
（王声涌 2003）
第四节 预防策略与措施
通过对伤害流行特征的认识和危险因素的分析，人们逐渐认识到伤害是能够预防的。伤害研究的主要目的是预防伤害的发生并且减低伤害的严重程度。将伤害的预防策略局限到某个伤害发生的单一原因都是片面和效果不佳的，成功的策略需要许多不同领域的合作。预防伤害是为了减低伤害谱中所有类型伤害的严重性、预测伤害的发生以及对所有危险因素的积极控制。与许多慢性疾病不同的是，伤害的因子通常是可知且可以被测量的，能量由环境到宿主的转换机制可被描述。除了某些中毒和烧伤，伤害经常在暴露之后突然发生，很少有较长的潜伏期。因此，伤害控制的主要步骤是明确促使伤害发生的能量形式和人类的暴露机制，在伤害的自然史中详细定位干预措施，并对干预措施的效果进行评价。
一、预防策略
（一）三级预防
1. 一级预防 其目标是通过减少能量传递或暴露的机制来预防导致伤害发生的事件。交通安全法律，游泳池周围的栅栏，有毒物品的安全盖，枪支的保险装置都属于一级预防措施。一级预防通过如下策略实现：
(1) 全人群策略 针对全人群，如社区居民、工厂里的所有职工、学校中的所有师生，开展伤害预防的健康教育。这一策略的目的是提高全民对伤害危害的认识和预防伤害的重要性的认识，进而提高每个人的伤害预防意识，加强自我保护。
(2) 高危人群策略 针对伤害发生的高危险人群，有针对性地开展伤害预防教育与培训，如对驾驶员的安全培训。在美国，酒精教育已列人驾驶员职业教育的内容：对学校学生进行防火、交通安全、防电和防溺水的专题教育，可以降低这些伤害的易发人群的暴露危险。
(3) 健康促进策略 该策略是20世纪80年代由澳大利亚学者提出的环境与健康的整合策略。例如，针对工作场所的伤害现象，就可以采取工作场所健康促进项目。即通过：① 把伤害预防纳人企业政策；② 由雇员与雇主共同讨论建立一个安全的工作环境；③ 通过岗位培训和职业教育加强工人的伤害预防能力；④ 通过投资改善不合理的生产环境；⑤ 明确雇主和雇员在职业伤害预防中的责任；⑥ 共同参与伤害预防活动等，使工作场所的伤害得到了有效地控制。
2. 二级预防 其目的是降低伤害的发生率及其严重程度。摩托车头盔、安全带、救生衣和防弹衣都是二级预防的范例。值得注意的是，有效的二级预防措施并不能够减少所有的伤害。例如，摩托车头盔对减少头部损伤非常有效，但对于身体其他部位的损伤缺乏保护作用。安全带也无法限制四肢的活动，预防交通事故中割伤、擦伤、四肢骨折的发生。
3. 三级预防 指伤害已经发生后，控制伤害的结果。现场紧急救助、心肺复苏、康复等均属三级预防。
（二）主动干预与被动干预
伤害预防策略依据宿主的行为可分为两类：主动干预和被动干预。主动干预要求宿主采取措施使干预奏效，它要求人们改变某种行为、并且必须记住在每次暴露于危险行为时要实施安全行为。安全带、头盔的应用即为主动干预的范例。被动干预不需要宿主的行动，一般通过改善因子、媒介或环境来实现，是自动发生作用的措施。在车辆设计中改善刹车、安装安全气囊等为被动干预措施。被动干预相比主动干预，更具成效，因为后者需要宿主采取行动、且花费时间，例如戴头盔（主动干预）对预防严重的摩托车伤害是有效的，但在实施过程中首先要教育车手戴头盔的重要性，然后在每次骑车时都必须记住戴上头盔。相比较而言，提高道路和机动车的安全性（被动干预）对预防道路伤害更为有效。同样，在预防儿童误服药物导致中毒方面，使用安全药盖（被动干预）比教育儿童不要乱服药或提醒父母把药物锁到安全的地方（主动干预）更有效。在实践中，应将两种策略结合以达到更好地控制伤害的目的。
（三）Haddon 伤害预防的十大策略
美国原国家公路交通安全局负责人Haddon 在伤害的预防与控制方面做了大量的研究。
这里介绍的就是他提出的预防与控制伤害发生和减少死亡的十大策略。
1. 预防危险因素的形成 如禁止生产有毒、致癌杀虫剂，宣布禁止进口或销售潜在有害物质，亦可达到消除危险物形成的目的。
2. 减少危险因素的含量 如为了预防车祸，限制车速；限制城市游泳池跳台的高度；限制武器使用范围，禁止私人藏有武器；有毒物品应采用小包装、安全包装等。
3. 预防已有危险因素的释放或减少其释放的可能性 例如，在美国应用儿童安全药物容器盛放药物，防止儿童误食药引起中毒；浴盆不要太滑，以防跌倒。
4. 改变危险因素的释放率及其空间分布，可减少潜在性致伤能量至非致伤水平 如儿童勿穿易燃衣料缝制的睡衣，防止火灾烧伤；机动车司机及前排乘客应使用安全带及自动气囊，均属此类对策范围。
5. 将危险因素从时间、空间上与被保护者分开 如行人走人行道；戴安全帽，穿防护服，穿防护背心，戴拳击手套等。
6. 用屏障将危险因素与受保护者分开 如用绝缘物把电缆与行人隔开。
7. 改变危险因素的基本性质 机动车车内突出的尖锐器件应改成钝角或软体，以防触及人体导致伤害；加固油箱防止撞车时油箱破裂，漏油造成火灾。
8. 增加人体对危险因素的抵抗力。人体对机械能量缺乏自然抵抗力，特别是血友病、骨质疏松症患者。但若反复暴露于机械能时，会使皮肤增厚、骨骼肌肉耐力增强。甚至慢性暴露于缺氧状态，日久天长亦可逐渐适应高原缺氧环境。需要对影响伤害易感性的因素进行研究。以便在此基础上制定提高机体对伤害的抵抗力的预防措施。
9. 对已造成的损伤提出有针对性的预防与控制措施 如加强现代化通讯设施，让急救中心派车将受伤者运走，实施抢救措施，减少残疾率和死亡率。
10. 使伤害患者保持稳定，采取有效的治疗及康复措施 在伤害事件中往往由于急救中心缺乏设备、技术水平低下，责任心不强，而延误抢救时机，造成死亡。这些情况在农村基层，由于交通不便，条件不好更易发生。
二、预防措施
（一）四项干预措施（四项“E”干预）
1. 工程干预（engineering intervention） 目的在于通过干预措施影响媒介及物理环境对伤害发生的作用。例如，在设计汽车时注意配置儿童专座及伤害急救药品和器械。
2. 经济干预（economic intervention） 目的在于用经济奖惩手段影响人们的行为。例如，在国内外有许多保险公司对住宅以低价安装自动烟雾报警器或喷水系统来防止火灾。
3. 强制干预（enforcement intervention ） 目的在于用法律及法规措施来影响人们的行为。此类干预措施只有法律及法规真正实施之后才有效。例如规定使用安全带。
4. 教育干预（educational intervention） 目的在于通过说理教育及普及知识来影响人们的行为。目前，我国资源十分有限、经济尚不发达，在特殊人群中开展积极的健康教育，是一种十分经济有效的干预手段，尤其是对有一定文化教育背景的人群更是如此。
（二）Haddon 模型
根据伤害发生的阶段，Haddon 提出按伤害发生前、发生中和发生之后三个阶段来进行有针对性的预防。表13-9是根据Haddon 伤害预防模型中伤害发生的三个条件和三个阶段所建立的预防模型简表。
表13-9 Haddon 伤害预防模型简表
伤害发生时间阶段 伤害发生条件 伤害预防主要内容
发生之前 宿主 遴选合格司机
致病因子 上路前车辆安全检查，特别是车闸、轮胎、灯光 环境 公路的状况及维修
发生之中 宿主 司机的应变能力和乘车者的自我保护意识 致病因子 车辆内部装备（尤其是轮胎）性能
环境 路面状况与路边障碍物
发生之后 宿主 防止失血过多，妥善处理骨折
致病因子 油箱质地的改善与防止漏油
环境 车祸急救、消防、应急系统与措施
结局
宿主 致病因子 环境 伤害严重程度制定和预防死亡 车辆损坏度评价及修复 公路整治与社会、家庭经济负担
（Haddon 1979）
根据Haddon 模型，我们可以知道，伤害预防主要是根据发生的不同阶段，针对致病因子、宿主和环境开展针对性的预防。在实际伤害发生时，往往几个因素和发生时间是交织在一起的。这比我们根据Haddon 伤害预防模型所给出的简表更为复杂，但其原理是一样的，就是针对宿主、致病因子和环境开展预防。同时，不同种类伤害发生的时间、地点不同，其预防措施也是各异的，在实际工作中应予以考虑。
（三）我国主要伤害类型的干预措施
1. 机动车伤害 机动车伤害的主要干预措施包括：(1) 建立健全的交通安全法规，加强交通管理；(2) 加强管理机构，提高管理人员素质；(3) 广泛开展道路交通安全的健康教育工作，教育驾驶者、乘客和行人遵守交通规则；(4) 确认并治疗有酗酒相关问题的驾驶者，确认不使用安全带或儿童汽车专座的人，并向他们提供咨询；(5) 加强道路工程建设，优化路况；(6) 提高交通工具的安全性能，例如提高轮胎性能、改善油箱质地防止漏油、操纵杆和接触点增加填料、增加侧面冲击保护装置、安装空气袋等；另外，要加强上路前对车辆的安全检查，特别是车闸、轮胎、灯光等；(7) 建立健全急救机构；(8) 加强机动车伤害的监测等。
2. 跌倒 引起跌倒发生的最重要的危险因素有：曾经有过一次或以上的跌倒史、认知障碍、慢性疾病、平衡和步态障碍、低体重指数、女性、脆弱、服用利尿剂或精神药物、家庭存在易跌倒的危险因素（如地板较滑）等。跌倒的预防应根据上述危险因素采取综合性的干预措施，包括：(1) 停用诱发跌倒的药物；(2) 消除或改善家庭易跌倒因素（如防滑地板）；
(3) 加强体育锻炼；(4) 进行步态训练；(5) 符合个人需要、能减少跌倒的服装，或戴护膝、穿有护垫的内衣等；(6) 注意对老人的照顾和心理关心等。
3. 溺水 溺水的预防措施主要有：(1) 不要让小孩到江河、池塘、井边玩耍；(2) 加强游泳池的安全保护措施，严禁酒后游泳；(3) 小孩的游泳训练和娱乐应有大人看护；(4) 加强儿童的安全教育和安全技能训练；(5) 水上娱乐者要穿救生衣；(6) 水上交通工具应有充足的救生设备等等。
4. 自杀 目前WHO 已将自杀预防作为其重要的工作之一，称其为“公众的任务”。WHO 提出的预防自杀的措施包括：(1) 全球各国多部门合作，提高公众自杀预防的意识；(2) 加强自杀预防的政策和规划研究，对高危人群进行疏导治疗；(3) 减少自杀工具的可及性；(4) 培训社区初级保健人员；(5) 建立社区自杀预防工作网络；(6) 在自杀高发地区进行自杀预防专项研究；(7) 积极开展社区精神卫生和心理咨询服务；(8) 搞好社区健康教育等。
2002年，我国也成立了自杀预防与干预的专门机构，对我国的自杀情况进行研究，以期找出适合我国的自杀干预措施。
（叶冬青）
图13-1 1995年美国伤害负担
（保留5版教材图：page216 图11-1）
图13-2 1999年美国分年龄组伤害粗死亡率（1/10万）
（保留5版教材图：page219 图11-2）
图13-3 2000年美国非致死伤害发生率（%）
（保留5版教材图：page219 图11-3）
图13-4 1997~1998年部分国家男女伤害标化死亡率（1/10万）
（保留5版教材图：page220 图11-4）
图13-5 1980和1992年美国伤害种类分布变化
（保留5版教材图：page220 图11-5）
图13-6 美国1910~1996年他杀死亡率变化趋势
（Songer 2001）
（保留5版教材图：page220 图11-6）
13-7 美国1935～1997年道路交通伤害死亡率（1/100车辆公里）
（Songer 2001）
（保留5版教材图：page221 图11-7）
图13-8 2002年中国不同人群佩戴安全带的情况
（刘娜 2005）
图