多发伤病人的分诊实践考题 （100分）
[病历]
患者，男性，45岁。1小时前在施工时不慎从5米高处坠落，由999送至医院急诊科。观察：患者呼之不应，有头皮血肿，口腔、颜面部有呕吐物、鼻腔有血迹，左小腿肿胀、畸形。查体：脉搏108次/分，呼吸12次/分，血压160/80mmHg，双瞳孔不等大、对光反射消失、压眶反射（—）。既往体健，无高血压、冠心病病史。
问题：
1. 请阐述你的问诊思路（10分）
2. 请说出你的分诊思路（10分）
3. 请说出急诊救治顺序（20分）
4. 如果此病人需要做使用呼吸机吸痰如何进行操作？注意要点（40分）
5. 多发伤与复合伤的区别？多发伤的特点？（20分）
答：
一．问诊思路（10分）
1. 患者受伤的原因、时间，当时受伤情况和急救处理的情况。（4分）
2. 全身及四肢有无其它症状或严重程度。（3分）
3. 有无既往史、过敏史。（3分）
二．分诊思路（10分）
1. 病情分诊思路：患者呼之不应，生命体征异常、双瞳孔不等大、对光反射消失，头部、左小腿外伤，口腔、颜面部有呕吐物，此时病情属于1级应立即将患者推入抢救室进行抢救。（4分）
2. 疾病分诊思路：因患者是从5米高处坠落，有头皮血肿，口腔、颜面部有呕吐物、鼻腔有血迹，脉搏快、呼吸慢、血压高，双瞳孔不等大、对光反射消失、压眶反射（—），左小腿肿胀、畸形。拟诊断：重型颅脑外伤、脑疝，左小腿骨折。（4分）
3．高处坠落伤很大程度出现多发伤。分诊护士应呼叫相关科室医生会诊。 如：神经（脑）外科、骨科、胸外科、泌尿外科、麻醉科等。（2分）
三．急诊救治顺序（20分）
1．立即吸痰、清理口鼻腔分泌物，准备气管插管，接呼吸机。（6分）
2．建立静脉通路，遵医嘱给予20%甘露醇静点，同时动、静脉采集血标本，查血气、生化、血常规等（5分）
3．心电监护、左小腿固定，留置导尿等（5分）
4. 因患者多发伤，及时配合各科检查、治疗、做好术前准备。（4分）
四．如果此病人需要做使用呼吸机吸痰如何进行操作？注意要点（40分）
1. 使用呼吸机吸痰操作（按照评分标准）（20分）
2. 操作注意要点（20分）
①注意无菌操作。
②吸痰前：呼吸机给100%氧气（2分钟）消除呼吸机报警，同时观察患者生命体征、血氧饱和度、呼吸机参数。
③吸痰中：吸痰时间要
④吸痰后：需要时再次呼吸机给100%氧气（2分钟），观察生命体征、氧饱和度及呼吸机参数的变化。
五. 多发伤与复合伤的区别？多发伤的特点？（20分）
1. 多发伤与复合伤的区别？（10分）
多发伤是指在同一致伤因素下，机体有两个或两个以上解剖部位或脏器受到严重损伤，其中有一处是危及生命的。复合伤是指人体同时或相继受到两种以上不同性质的致伤因素的作用而发生的损伤称为复合伤。
2. 多发伤的特点？（10分）
其特点是①应激反应严重、伤情变化快、死亡率高；②伤情重、休克发生率高；③严重低氧血症；④容易漏诊和误诊；⑤伤后并发症和感染率高。
发热病人的分诊实践考题 （100分）
[病例]
王**, 男，18岁，因五公里越野跑后出现高热、意识障碍6小时于2007-08-08来诊。观察：患者神志模糊、烦躁，颜面潮红、无汗，呼吸浅快，四肢抽搐。查体：T 40℃、HR 150次/分、R 30次/分、BP 120/80mmHg、瞳孔缩小。化验：WBC 15×109/L 、HGB 16.0g/L、钾 5.5mmol/L、钠 130mmol/L、CK5000u/ L, CKMB200u/ L,葡萄糖5.32。既往体健。
问题：
1. 请阐述你的问诊思路（10分）
2. 请说出你的分诊思路（10分）
3. 请说出急诊救治程序（20分）
4. 使用何种技术操作进行降温药物？操作程序及注意要点。（40分）
5. 发热的原因和常见热型的有哪些？体温监护的内容。（20分）
答：
一、问诊思路：（10分）
1．流行病学史：起病时间、季节、接触史。（5分）
2．症状：高热的程度及规律？伴随症状的严重程度？化验异常程度？（5分）
二、分诊思路（10分）
1．病情分诊思路：此病人高热，病情属Ⅲ级，因伴有意识障碍、抽搐及生命体症改变入抢救室。（5分）
2．疾病分诊思路：高热、无汗、四肢抽搐，WBC 、HGB 、血钾 、CK 、 CKMB 异常升高，且有夏季室外剧烈活动史，拟诊：重度中暑、热射病。（5分）
三、急诊救治程序：（20分）
1．入抢救间，将患者至于通风、低温环境，室温控制在22~25℃。（4分）
2．保持气道通畅，吸氧。（4分）
3．建立静脉通道，5%葡萄糖盐水或生理盐水1000～2000ml 静脉滴注。（4分）
4．迅速降温。（4分）1小时内使直肠温度降至37.8～38.9℃。
（1）体外降温： 冰帽、冰袋分别置于头部及大血管表浅部位，4～10℃冰水擦浴，
有条件可用冰毯，使肛温降至38℃左右。
(2) 体内降温： 4～10℃5%葡萄糖盐水1000ml 静脉滴注（滴速：30～40滴/分）；
4～10℃10%葡萄糖盐水200ml 进行胃或直肠灌洗；内注入；低温
透析液（10℃）进行血液透析。
5．控制抽搐、预防脑水肿等对症支持治疗：地塞米松10～20mg 静推；氯丙嗪25～
50mg 加入5%葡萄糖盐水500ml 静滴，1～2h 内滴完，必要时2h
后重复；20%甘露醇静滴降颅压。（4分）
四、急救技术操作（40分）
（一）输液泵操作（按输液泵操作标准评分）（20分）
（二）输液泵理论要点：（20分）
1. 输液泵的使用目的：通过机械或电子的输液控制装置作用于输液导管达到控制输液的目的。（2分）
2. 输液泵的应用特点：流量精确、均匀、简便、可靠。（2分）
3． 输液泵适用范围：（2分）
（1）危重患者抢救、心血管病患者治疗。
(2) 特殊药物输液, 如硝普钠、多巴胺、催产素、肝素、麻醉药等。
(3) 输血、胃肠外营养。
4． 输液泵报警功能：输液管路有气泡、气管堵塞、管路安装不准确、输液量不准、
电池容量不足、输液结束出现报警。（2分）
5．输液泵使用注意事项：（10分）
(1)注意彻底排净输液泵管内的空气。
(2)更换液体时应重新设置输液程序。
(3)要及时处理各种报警：阻塞、气泡、断电、走空。
(4)使用中勿将输液泵门打开，如确需打开输液泵门，应先关闭调节夹，严防输液失控。
(5)输注粘稠药液体（脂肪乳、胶体）时，会增加输液泵报警几率，应及时观察，准确判断并消警。
6．输液泵使用并发症：药物外渗、回血处理不当致药物反应、静脉炎。（2分）
五、发热的原因和常见热型，体温监护的内容。（20分）
（一）发热的原因（8分）
1．感染性发热 （4）
感染性发热临床多见，分急性、亚急性或慢性；全身性或局部性炎症均可发
热。病原体可以是病毒、细菌、支原体、立克次体、螺旋体、真菌、寄生虫等微生物。原因是病原体的代谢产物或其毒素作用于白细胞而释出致热原。
2．非感染性发热 （4）
（1）无菌性坏死物质的吸收 。
（2）抗原-抗体反应引起发热。
（3）内分泌代谢障碍引起发热。
（4）皮肤散热减少引起发热。
（5）体温调节中枢功能失常引起发热。
（二）发热的分度和常见热型（8分）
1．发热分度：（4分）
低热37.3～38℃；中等度热38.1～39℃；高热39.1～41℃；超高热＞41℃。
2．常见热型有：（4分）稽留热、弛张热、间歇热、不规则热、回归热、波状热。
（三）体温监护的内容（4分）
1．护士应重视的体温：高热 39-41 ℃，亚低温32- 34℃。（2分）
2. 降温注意事项：无论用药物或物理降温，高热病人降温时要平稳降温，以每小时降1℃为宜，严防骤降。（2分）
腹痛病人的分诊实践考题 （100分）
[病例]
患者，女性，25岁，主诉突发下腹剧烈疼痛5小时，有肛门坠胀感。停经40天，阴道有少量出血2天，被家人送至医院，。观察意识清晰，表情淡漠，面色苍白，肢端发绀，口渴。查体：下腹部压痛、拒按。T36.5℃、P120次/分、R25次/分、B P 70/40mmHg;化验：血Hb78g/L，血wbc 9×109/L，N70%。既往体健。
问题：
一. 请阐述你的问诊思路（10分）
二. 请说出你的分诊思路（10分）
三. 请说出宫外孕的急诊救治顺序（18分）
四. 何谓腹痛？腹部九分法？（11分）
五. 急性腹痛病因未明者，应做到哪“四禁”； 其目的是什么？（11分）
六．确诊宫外孕应做何种检查？如何配合？注意事项？（30分）
七．如何估价出血性休克的严重程度？（10分）
答：
一．问诊思路：（共10分）
1．腹痛的部位，疼痛的性质、特点、程度，既往史（5分）
2．观察伴随症状及其严重程度、相关化验检查异常程度（5分）
二．分诊思路：（共10分）
1．病情分诊思路：此病人下腹剧烈疼痛持续5小时，P120次/分，BP70/40mmHg
血Hb78g/L，表情淡漠，肢端发绀，口渴，为中度出血性休克，病情属Ⅰ级，即有生命危险，应立即推入抢救室救治。（5分）
2．疾病分诊思路：病人下腹剧烈疼痛5小时，有肛门坠胀感，停经40天，阴道有少量出血2天，面色苍白，皮肤湿冷，口渴，P120次/分，BP70/40mmHg，血Hb78g/L。拟诊：异位妊娠（宫外孕）。
三．宫外孕的急诊救治顺序（共18分，其中每项3分）
1．立即建立静脉通路，快速输注706代血浆500-1000ml 补充血容量；
2．鼻导管吸氧，心电监护密切观察血压、心率的变化；
3．立即配合医生行后穹隆穿刺，观察是否为不凝固血液；
4．抽血查血常规、血型、配血；
5．必要使用加压输液袋加压输血。
6．术前准备：禁食、备皮、导尿、更衣、护送至手术室。
四. 何谓腹痛？腹部九分法？（共11分）
1．何谓腹痛：腹痛是一种症状，是由于腹部脏器疾病、腹腔外疾病或全身性疾 病引起的。可分为急性与慢性腹痛。（5分）
2．腹部九分法：
（1）按两侧肋角连线，两侧的髂前上脊连线，两锁骨中线垂直平分。（3分）
（2）分为右上腹、中上腹、左上腹、双侧腹、中腹、右下腹、下腹、左下腹。（3分）
五．急性腹痛病因未明者，应做到哪“四禁”；其目的是什么？(共11分)
1. 急性腹痛病因未明者，在治疗时应做到：禁进食、禁忌止痛、禁用泻药、禁止灌肠等“四禁”。（5分）
2．“四禁”的目的是为了避免加重病情，防止掩盖症状而妨碍临床观察病情变化，防止并发症。（3分）若病情必须使用镇痛剂，可使用阿托品、654-2等抗胆碱药，禁用吗啡、哌替啶（杜冷丁）等麻醉剂。（3分）
六．确诊宫外孕应做何种检查？如何配合？注意事项？（30分）
1．确诊宫外孕应做后穹隆穿刺术，抽出暗红色不凝固血液。（10分）
2．如何配合？（10分，每项2.5分）
（1）将床头摇高20°-30°或使用妇科诊查床，铺无菌垫巾；
（2）取截石位，暴露会阴部，备窥器。
（3）备碘伏或0.1%新洁尔灭棉球清洗消毒外阴、后穹隆。
（4）备后穹窿穿刺针、无菌注射器。
3．注意事项（10分，每项5分）
（1）术中密切观察病人神志、面色，如有心悸、头晕、面色苍白等现象立即停止操作，并做相应处理。
（2）认真追问婚史，未婚者禁忌行后穹隆穿刺，应行肛诊或B 超等手段代替。 确认已婚者，才予后穹隆穿刺。
七．出血性休克严重程度的估计（10分）
休克程度 出血量 占血容量 收缩压 脉搏 尿量 中心静脉压
(ml) % (mmHg) （次/分） ml/h cmH 2O
代偿期 ＜750 ＜15 正常 ≤90 轻度减少 正常
（40-50）
轻度 800-1200 20-30 80-70 100 减少 下降
（30-40） （5.0左右）
中度 1200-1700 30-40 70-60 100-120 少尿 明显下降
（10-20） （＜5.0）
重度 1700-2100 40-50 60-40 ＞120 更少或 显著下降
无尿
极重度 ＞2100 ＞50 ＜40 细弱或 无尿 零或负值
触不到
呼吸困难病人的分诊实践考题（100分）
【病例】
患者男性，66岁，主述咳嗽2天，自服消炎药疗效不佳，今日出现喘憋呼吸困难不能躺下，于2007.12.6入急诊科。观察：精神紧张、呼吸急促、口周发绀、可见“三凹征”。查体：T37.8℃、HR96次/分、R32次/分、BP160/80mmHg、双肺可闻吸气性哮鸣音。化验：WBC16×109/L、RBC4.80/L。既往史“老慢支”3年。
问题：
1. 请阐述你的问诊思路（10分）
2. 请说出你的分诊思路（10分）
3. 请说出急诊救治顺序（20分）
4. 如果此病人需要做血气分析如何进行操作？（40分）
5. 如何判断呼吸困难的分级（20分）
答：
一. 问诊思路（10分）
1. 既往史、了解发病季节（4分）
2. 症状体征：R32次/分、喘憋、呼吸困难、有无“三凹征”、WBC 是否增高（6分）
二. 分诊思路（10分）
1. 病情分诊思路：此病人呼吸困难，病情属Ⅰ级即如果得不到紧急救治，很快会导致生命危险，应分到抢救室抢救。（5分）
2. 疾病分诊思路：喘憋、肺部可闻吸气性哮鸣音，“三凹征”WBC 高，拟诊肺部感染。（5分）
三. 急诊救治顺序：（20分）
1协助病人取舒适体位，保持呼吸道通畅，鼻导管给氧（5分）
2实施监护，监测生命体征、血氧饱和度等（5分）
3根据医嘱开放静脉通路，遵医嘱给与抗生素，积极治疗原发病（5分）
4观察呼吸困难改善情况，急查血气分析（5分）
四. 急救技术操作（40分）
1. 动脉血标本采集操作（按照评分标准）20分
2. 理论：血气分析正常值（20分）
PH 值7.35-7.45。 PaO280-100mmHg 。 SaO295%-100%。
PaCO 235mmHg ～45mmHg 。 SB22mol/L ～27mol/L。 AB22 mol/L～26 mol/L。
BE +3 mol/L～-3 mol/L BB 为缓冲碱，45mol/L～55mol/L。
五. 呼吸困难的分级（20分）
1. 一度：患者安静时无呼吸困难现象，活动时有鼻翼扇动、心窝及锁骨上窝轻度内陷等表
现。
2. 二度：患者安静及活动时均有鼻翼扇动，心窝及锁骨上窝内陷等表现。
3. 三度：具有二度呼吸困难表现，并有烦躁不安。
4. 四度：具有三度呼吸困难症状，并有面色青紫，苍白或昏迷等现象。
咯血病人的分诊实践考题 （100分）
【病例】
患者女性 38岁 主诉咳嗽咳脓痰3天，2小时前咯血约100ml 。观察：面色苍白、精神紧张、口周发绀、脉数。查体：T37.6℃、HR 110次/分、R 14次/分、BP 100/60mmHg、
9肺部有湿性罗音。化验：WBC 18×10/L、N 87.8%、RBC 3.50/L、HGB 10.5g/L、S P O 290%，
患支气管扩张10余年。拟诊断：支气管扩张咯血
问题：
1. 请阐述你的问诊思路（10分）
2. 请说出你的分诊思路（10分）
3. 请说出急诊救治顺序（20分）
4. 如大咯血发生窒息心跳呼吸停止，应采取何种急救措施？如何做此项操作及注意要点（40分）
5. 呕血与咯血的鉴别（20分）
答
一. 问诊思路（10分）
1. 确定是否咯血：前驱症状、咯血性状、颜色以及量、既往史
2. 伴随症状以及末梢循环的状态、生命体征是否稳定？化验指标S P O 2、RBC 、HGB 异
常的程度？
二. 分诊思路：（10分）
1. 病情分诊思路：咯血、口周发绀、面色苍白、脉数等症状属于Ⅰ级如不紧急 救治危急生命，必须分到抢救室进行急救。
2. 疾病分诊思路：前驱症状是咳嗽咳脓痰，继之咯血，有支气管扩张病史，WBC 高、中性高、S P O 2下降，最大可能支气管扩张引起咯血。
三. 急诊救治顺序（20分）
1. 如大咯血时立即行气道吸引，保持呼吸道通畅，侧卧或平卧头偏向一侧，吸氧。
2. 开放静脉通道，应用止血药垂体后叶素10~20u加入5%葡萄糖500ml 中静滴。补充血容量，必要时输血，积极预防和控制感染。
3. 实施监护，严密观察病情变化，注意有无窒息、休克、呼吸衰竭、循环衰竭的表现。
4. 保证气道开放必要时吸出血块以及时清理呼吸道。
四. 急救技术（40分）
1.CPR 急救操作（按照CPR 操作标准评分）（20分）
2. 理论：（20分）
1) 胸外按压与呼吸比值是30：2
2）胸外按压每份频率为100次
3）人工呼吸每分钟的次数10-12次
4）每次挤压输送潮气量为400~600ml
5）每次按压胸骨下陷4~5cm
五. 呕血与咯血的鉴别（20分）
呕血 咯血
颜色 咖啡色、暗红色、偶有鲜红色 鲜红色
血内混有物 食物残渣或胃液 泡沫及痰
出血方式 呕出 咯出
伴随症状 上腹部不适、恶心、呕吐 喉部瘙痒、胸闷、咳嗽
黑便 常伴有 无（吞下血液后可有）
酸碱反映 酸性 碱性
病史 消化系统病史 呼吸系统病史
呕吐病人的分诊实践考题 （100分）
【病历】
患者，男，75岁，于23：15来急诊就诊，患者近五天无诱因腹痛、腹胀，伴恶心呕吐，呕吐物为粪样，停止排便排气，今进食后腹胀腹痛加剧，阵发性腹痛，并伴有反射性呕吐。查体：体温36.3℃，脉搏72次/分，呼吸18次/分，血压92/58mmHg。病人神志清楚，精神差，痛苦面容。腹部平坦，可见肠形和蠕动波，脐周轻度压痛，无反跳痛及肌紧张；叩鼓音，听诊可闻及连续高亢的肠鸣音及气过水声。化验结果提示：末梢血WBC11.4×109/L，腹X 片可见气液平面及气胀肠袢。
问题：
1. 请阐述你的问诊思路（10分）
2. 请说出你的分诊思路（20分）
3. 请说出急诊救治顺序（20分）
4. 你认为应做何急救技术操作？如何做及注意要点（30分）
5．根据病人的疼痛程度如何评估？疼痛的分级？（20分）
答
一、问诊思路（10分）
1. 自觉症状：腹痛的部位、程度及性质、特点及持续的时间。(4分)
2. 呕吐物情况：性质，颜色及量；近日排便情况。（2分）
3. 既往病史：病人因结肠癌，3周前行外科手术治疗，因突然更换体位后发生腹部剧痛。(2分)
4. 日常生活习惯：吸烟20余年，因外科手术戒烟。饮酒，每天1两。（2分）
二、分诊思路（20）
1. 病情分诊思路：此病人神志清，恶心、呕吐，腹痛，血压92/58mmHg。病情属于Ⅲ类，生命体征稳定，有状态变差的危险，分诊处理-安排正常急诊流程就诊。（10分）
2. 疾病分诊思路：病人有结肠癌手术史，近5天未排便排气，今更换体位后呕吐、呕吐物为粪样，腹痛加重，为隈发性腹痛，神志清，视诊可见肠形和蠕动波，腹部膨隆，腹壁紧张；触诊有轻度压痛，听诊为连续高亢的肠鸣音。化验：末梢血WBC11.4×109/L，既往有结肠癌手术史，立位腹平片可见液平面及气胀肠绊。
拟诊断：机械性肠梗阻。（10分）
三、急诊救治顺序：（1）放置胃管，行胃肠减压术，减轻腹胀，降低肠腔内压力，减少肠腔内的细菌和毒素，改善肠壁血循环有利于改善局部病变和全身情况。（2）肥皂水灌肠800ml ，促进排便。（3）建立两条静脉夜路，一条快速补液纠正水电解质紊乱，和酸碱失衡，乳酸钠林格氏液500ml 静脉滴注，另一条应用抗肠道细菌，抗厌氧菌的抗生素，防止感染和中毒，左氧氟沙星200ml ，甲硝唑200ml 静脉滴注等。（4）必要时应用镇定剂，解痉剂，安定10mg ，山莨菪碱10mg 肌内注射等。（5）禁食水。（6）必须时送往手术室进行手术治疗。（20分）。
四、急救技术操作（30分）
（一）胃肠减压操作（按胃肠减压操作流程标准评分）（20分）
（二）胃肠减压操作的注意事项：（10分）（每项1-2分）
（1）放置胃管时患者取坐位或半卧位。放置胃管时动作应轻柔，尤其是通过食管三个狭窄区时（环状软骨，平气管分叉处，食管通过膈肌处，以免损伤食管黏膜。胃管插至咽喉部时（14～16cm ）时，嘱患者做吞咽动作，插入长度为45～65cm 。如病人有呛咳、呼吸困难、发绀等情况，表示误入气管，应立即拔出，嘱病人休息片刻重插。
（2）固定好胃管，保持胃管的通畅和减压装置有意义的负压。
（3）注意引流灌的色泽、性质和引流量，并正确记录。
（4）持续胃肠减压患者每天应进行口腔护理，胃管应每周更换，晚上拔出，次日晨由另一鼻孔插入。为减轻咽喉部刺激，每日给予蒸气吸入。
（5）将胃管末端与负压吸引器相连时，保持负压吸引器内负压状态。
（6）每日雾化吸入和插管鼻腔滴石蜡油，以帮助痰液咳出和减少胃管对鼻黏膜的刺激。
（7）做好口腔护理，防止口腔炎、腮腺炎。
疼痛的分级？（20分）
. 根据病人的疼痛程度如何评估？（10分）
1分诊评估技巧中PQRST 公式常用于哪些情况下的评估？请解释其内容？
用于病人疼痛时，对疼痛的评估。
P(Provokes,诱因) ：疼痛的诱因是什么，怎样可使之缓解，怎样使之加重。
Q(qulity,性质):疼痛是怎样的, 病人是否可以描述.
R(radiates,放射):疼痛位于什么地方, 是否向其他部位放射.
S(severity,程度):疼痛的程度如何.
T(time,时间):疼痛何时开始, 何时终止, 持续多长时间。
2. 疼痛的分级0级：无痛
1级（轻度疼痛）；虽有疼感但仍可忍受，并能正常生活，睡眠不受干扰。
2级（中度疼痛）；疼痛明显，不能忍受，要求服用镇痛药物，睡眠受干扰。
3级（重度疼痛）；疼痛剧烈不能忍受，需要镇痛药物，睡眠严重受到干扰，可伴有植物神经功能紊乱表现或被动体位。
呕血与黑便病人的分诊实践考题 （100分）
【病历】
患者男性，28岁，于晚9点30分由120急救车送入急诊科。患者近两月间断反酸、烧心，未就医，近3天排黑便，共4次，每次量约150g ，1小时前突发呕血，量约1500ml ，来院。生命体征：体温36.5℃，脉搏120次/分，呼吸25次/分，血压80/50mmHg。病人精神差，面色苍白。查体：上腹部轻压痛，无反跳痛及肌紧张，叩鼓音，肠鸣音活跃。辅助检查结果：白细胞计数：15×109/l；血红蛋白67g/L，便潜血阳性，血型“O ”型RH 阳性。
问题：
1、请阐述你的问诊思路（10分）
2、请说出你的分诊思路（20分）
3、请说出急诊救治顺序（20分）
4、你认为应做何急救技术操作？如何做及注意要点（30分）
5、根据休克指数估计失血量（20分）
答：
一、问诊思路（10分）
1. 出血情况：引起出血的诱发因素；出血的时间、量及性质等。（3分）
2. 既往病史：胃溃疡病史2年。经内科治疗后好转。（4分）
3. 日常生活状况：饮酒，尤其是近期，因工作压力饮酒次数增加，饮酒类型：白酒，最高酒量达半斤多或7~8两。（3分）
二、分诊思路（20分）
1. 病情分诊思路：此患者近3天排黑便，共4次，每次量约150g ，1小时前突发呕血，量约1500ml ，来院。生命体征：体温36.5℃，脉搏120次/分，呼吸25次/分，血压80/50mmHg。病人神志清楚，精神差，面色苍白。病情属于Ⅰ类。血压偏低，生命体征不稳定，应立即入抢救室抢救。（10分）
2. 疾病分诊思路：患者有饮酒嗜好，尤其是近期，因工作压力饮酒次数增加，既往有胃溃疡病史。拟诊断为：急性上消化道出血。（10分）
三、急诊救治顺序（20分）（每项2分）
（1）迅速建立2条以上大静脉通道，遵医嘱给予乳酸钠林格氏液、706代血浆、奥美拉唑等，同时立即抽血查血型、配血。
（2）取平卧位头偏向一侧，防止误吸，给予吸氧。
（3）根据医嘱快速给予止血药，壶入立止血1ku ，肌内注射立止血1ku ，
（4）心电监测，监测T 、P 、R 、BP 。
（5）放置胃管，注入冰盐水反复冲洗，将血块和胃液洗净，再用去甲肾上腺素2～4mg 加生理盐水100ml 灌洗。经胃管注入凝血酶2000u 。
（6）加压输血, 改善血容量，纠正休克。
四、急救技术操作（30分）
（一）放置胃管操作（按胃管插管操作流程标准评分）（20分）
（二）放置胃管操作的注意事项：（每项2分，10分）
（1）. 放置胃管时患者取坐位或半卧位。放置胃管时动作应轻柔，尤其是通过食管三个狭窄区时（环状软骨、平气管分叉处、食管通过膈肌处），以免损伤食管黏膜。
（2）胃管插至咽喉部时（14～16cm ）时，嘱患者做吞咽动作，插入长度为45～65cm 。如病人有呛咳，呼吸困难，发绀等情况，表示误入气管，应立即拔出，嘱病人休息片刻重插。
（3）判断胃管在胃内的三种方法：
①抽：胃管末端接注射器抽吸，有胃液抽出，表示已插入胃内。
②听：用注射器从胃管内注入少量空气，同时置听诊器于胃部听诊，如有气过水声，表示胃管已插入胃内。
③看：将胃管末端置于盛水碗内应无气体溢出，若有气泡连续溢出，且与呼吸相一致，表示误入气管内。
五. 根据休克指数估计失血量（20分）
休克指数估计失血量（15分）
当休克指数上升为1，失血为1L ，
1.5则失血为1.5L ，2.0则失血为2L 。
便血量：（5分）
便潜血阳性出血为3-5ml ；
黑便出血为50-70 ml；
柏油便估计出血为500-1000 ml；
暗红色便估计出血＞1000 ml。
胸痛病人的分诊实践考题 （100分）
[病例]
患者男性，45岁，因心前区压榨性闷痛4小时，服硝酸甘油不缓解于2007-06-19来诊。观察：意识清楚、痛苦表情、面色苍白、大汗。查体：T37.5℃、P100次/分 、R22次/分、Bp90/60mmHg、ECG V 1～V 3ST 段抬高，化验：末梢血WBC15×109/L，既往有高血压、冠心病病史。
1. 请阐述你的问诊思路（10分）
2. 请说出你的分诊思路（10分）
3. 请说出急诊救治顺序（20分）
4. 处理其最严重的并发症的操作是什么? 操作步骤及注意要点（40分）
5. 如何鉴别胸痛？（20分）
答：
一、. 问诊思路（10分）
5. 胸痛的性质、持续时间、特点，既往史、服药史。（5分）
6. 伴随症状的严重程度、相关化验异常程度（5分）
二、分诊思路（10分）
1． 病情分诊思路：此病人胸痛并且面色苍白、出汗，病情属Ⅰ级即如果得不到紧急
救治，很快会导致生
命危险，应分到抢救室抢救。（5分）
2． 疾病分诊思路：胸部压榨样疼痛4小时，服硝酸甘油无效，ECG V 1～V 3 ST 段
抬高，
拟诊急性前壁心肌梗死。（5分）
三、救治顺序（20分）
1. 入抢救室给予吸氧2～5L/min、心电监测生命体征。（5分）
2. 建立静脉通道、抽血查心肌酶。（5分）
3. 止痛：吗啡2～4mg 稀释后静推，必要时重复使用。复查心电图示：（5分）
4. 处理心律失常：如出现上述心电图如何处理？付肾静推使细颤转至粗颤，立即非
同步除颤。（5分）
四、急救技术操作（40分）
（一）除颤仪操作（20分）
（二）除颤理论要点：（每项2分）
3. 除颤的原理： 电除颤是将一定强度的电流通过心脏，使全部或大部分心肌在瞬
间除极，然后心脏自律性最高的起搏点重新主导心脏节律，通常是窦房结。心室颤动
时已无心动周期可在任何时间放电。
4. 除颤的时机：早期除颤，除颤与CPR 交替进行。
5. 复律的方式：体外除颤（同步除颤、非同步除颤），体内除颤。
6. 除颤能量选择：单相波的能量为360J 。双相波为150J-200J 。
7. 电极板的位置：患者右上胸壁（锁骨下方）；左乳头外侧，上缘距腋窝7cm 左右。
8. 除颤的体位：复苏体位。
9. 减少经胸电阻抗的方法：电极板贴紧皮肤；使用导电糊或盐水纱布，剔除胸毛。
10. 除颤注意事项：（6分）
（1） 操作者电击前须确认无人接触患者，以防触电。
（2） 电极板须紧贴皮肤且盐水或导电糊不宜过多，以免灼伤病人皮肤。
（3） 患者安有起搏器者时应将电极板尽量远离起搏器位置，除颤后检查起搏器功
能。
五、胸痛鉴别（20分）
（一）心绞痛与急性心肌梗死胸痛的鉴别要点（20分）
部位：胸骨上中段心前区，放射左肩、 相同，但可在较低位置或上腹
部
臂内侧达无名指和小指，
或至颈、咽或下颌部
性质：压迫、发闷或紧缩性、或有烧灼感 相似，但程度剧烈
诱因：体力劳动或情绪激动时 不常有
发作时间：多见清晨 相同
持续时间：3-5分钟消失， 长，数小时或1-2天
频率： 频繁发作 不频繁
缓解方式：一般停止诱发症状的活动即可缓解；
AMI 胸痛比心绞痛程度更重，持续＞15分钟；老年人表现为无症状或不典型症状（腹
痛）等要特别注意。
昏迷病人的分诊实践考题 （100分）
【病历】
患者女性，35岁，家人诉因与丈夫吵架后，突发头晕、恶心、呕吐、腹痛、大汗、
在来医院途中呼之不应，立即就诊于急诊。观察：抽搐、昏迷、口角流涎、呕吐胃内容
物，呼吸道分泌物增多、小便失禁、呼吸有大蒜气味。查体：T367℃、P60次/分、R22次/分、Bp90/60mmHg、瞳孔缩小对光反射消失、压眶反射（—）、化验：末梢血WBC8.7×109/L。既往体健，无高血压、冠心病病史。
问题：
1. 请阐述你的问诊思路（10分）
2. 请说出你的分诊思路（10分）
3. 请说出急诊救治顺序（20分）
4. 你认为应做何急救技术操作？如何做及注意要点（40分）
5. 你认为应用什么方法来评价昏迷程度，并说出其注意事项及相关性（20分）
答：
一. 问诊思路
7. 意识障碍起病的原因、时间、发病前后的情况、诱因、既往史（4分）
8. 有无伴随症状或严重程度、相关化验异常程度（3分）
9. 有无服毒史。服毒的原因、毒物的种类，服毒的时间、剂量、中毒的途径。（3分）
二. 分诊思路
3. 病情分诊思路：此病人抽搐、昏迷、R22次/分、Bp90/60mmHg，GCS 评分为5分。病情属于I 类，有生命危险，生命体征不稳定，应立即入抢救室抢救。（5分）
4. 疾病分诊思路：与丈夫吵架后，突发抽搐、昏迷、口角流涎、大汗、瞳孔缩小、呼吸有大蒜气味。拟诊断：急性有机磷中毒。（5分）
三、急诊救治顺序：（1）立即抽血查胆碱酯酶活性（结果ChE 40%）。（2）确保生命体征
稳定 必要时气管插管和立即建立静脉通道 （3）立即洗胃并留取胃内容物标本送检
以进一步确诊。
（顺序颠倒扣5分、每项5分）
四、急救技术操作（40分）
（一）洗胃术的应用
1. 洗胃术操作（按电动洗胃机洗胃操作标准评分）（20分）
2. 理论：有机磷农药中毒洗胃要点：（20分）（每项2分）
（1）洗胃的原则：首次大量洗胃、持续胃肠减压、保留胃管反复少量洗胃。
（2）洗胃时机：确保生命体征的同时尽早进行，洗胃同时建立静脉通道，给予特效解毒剂。
（3）洗胃管的选择：管腔较粗、头部开口的洗胃管。常用28-32号洗胃管 。
（4）洗胃管的置入方式：口腔置入、鼻腔置入。
（5）洗胃溶液选择：（4分）
①清水；②生理盐水；③1：15000-20000的高锰酸钾液（对硫磷中毒禁用） ④2%的碳酸氢钠溶液（敌百虫中毒禁用）
（6）洗胃液的量：首次2-3万ml;2000-5000ml/Q1-2h ；2000ml /Q2-4h；总量
（7）洗胃液温度:35~37℃。
（8）洗胃停止的标准：胆碱脂酶活力稳定在50%时可停止洗胃；
（9）拔除胃管的时间：停止洗胃后，复查2-3次胆碱脂酶活力，均在50%以上。
五. 意识障碍程度表Glasgow 评分（GCS ）（20分）
Glasgow 评分内容
睁眼反应 计分 言语反应 计分 运动反应 计分
自动睁眼 4 回答正确 5 按吩咐运动 6
吩咐睁眼 3 回答错误 4 刺痛能定位 5
刺痛睁眼 2 乱说乱动 3 刺痛能躲避 4
不能睁眼 1 只能发音 2 刺痛肢体屈曲 3
不能言语 1 刺痛肢体过伸
2
不能运动 1
注：最高为15分，最低为3分，分值越高意识状态越好；8分预后良好
多发伤病人的分诊实践考题 （100分）
[病历]
患者，男性，45岁。1小时前在施工时不慎从5米高处坠落，由999送至医院急诊科。观察：患者呼之不应，有头皮血肿，口腔、颜面部有呕吐物、鼻腔有血迹，左小腿肿胀、畸形。查体：脉搏108次/分，呼吸12次/分，血压160/80mmHg，双瞳孔不等大、对光反射消失、压眶反射（—）。既往体健，无高血压、冠心病病史。
问题：
1. 请阐述你的问诊思路（10分）
2. 请说出你的分诊思路（10分）
3. 请说出急诊救治顺序（20分）
4. 如果此病人需要做使用呼吸机吸痰如何进行操作？注意要点（40分）
5. 多发伤与复合伤的区别？多发伤的特点？（20分）
答：
一．问诊思路（10分）
1. 患者受伤的原因、时间，当时受伤情况和急救处理的情况。（4分）
2. 全身及四肢有无其它症状或严重程度。（3分）
3. 有无既往史、过敏史。（3分）
二．分诊思路（10分）
1. 病情分诊思路：患者呼之不应，生命体征异常、双瞳孔不等大、对光反射消失，头部、左小腿外伤，口腔、颜面部有呕吐物，此时病情属于1级应立即将患者推入抢救室进行抢救。（4分）
2. 疾病分诊思路：因患者是从5米高处坠落，有头皮血肿，口腔、颜面部有呕吐物、鼻腔有血迹，脉搏快、呼吸慢、血压高，双瞳孔不等大、对光反射消失、压眶反射（—），左小腿肿胀、畸形。拟诊断：重型颅脑外伤、脑疝，左小腿骨折。（4分）
3．高处坠落伤很大程度出现多发伤。分诊护士应呼叫相关科室医生会诊。 如：神经（脑）外科、骨科、胸外科、泌尿外科、麻醉科等。（2分）
三．急诊救治顺序（20分）
1．立即吸痰、清理口鼻腔分泌物，准备气管插管，接呼吸机。（6分）
2．建立静脉通路，遵医嘱给予20%甘露醇静点，同时动、静脉采集血标本，查血气、生化、血常规等（5分）
3．心电监护、左小腿固定，留置导尿等（5分）
4. 因患者多发伤，及时配合各科检查、治疗、做好术前准备。（4分）
四．如果此病人需要做使用呼吸机吸痰如何进行操作？注意要点（40分）
1. 使用呼吸机吸痰操作（按照评分标准）（20分）
2. 操作注意要点（20分）
①注意无菌操作。
②吸痰前：呼吸机给100%氧气（2分钟）消除呼吸机报警，同时观察患者生命体征、血氧饱和度、呼吸机参数。
③吸痰中：吸痰时间要
④吸痰后：需要时再次呼吸机给100%氧气（2分钟），观察生命体征、氧饱和度及呼吸机参数的变化。
五. 多发伤与复合伤的区别？多发伤的特点？（20分）
1. 多发伤与复合伤的区别？（10分）
多发伤是指在同一致伤因素下，机体有两个或两个以上解剖部位或脏器受到严重损伤，其中有一处是危及生命的。复合伤是指人体同时或相继受到两种以上不同性质的致伤因素的作用而发生的损伤称为复合伤。
2. 多发伤的特点？（10分）
其特点是①应激反应严重、伤情变化快、死亡率高；②伤情重、休克发生率高；③严重低氧血症；④容易漏诊和误诊；⑤伤后并发症和感染率高。
发热病人的分诊实践考题 （100分）
[病例]
王**, 男，18岁，因五公里越野跑后出现高热、意识障碍6小时于2007-08-08来诊。观察：患者神志模糊、烦躁，颜面潮红、无汗，呼吸浅快，四肢抽搐。查体：T 40℃、HR 150次/分、R 30次/分、BP 120/80mmHg、瞳孔缩小。化验：WBC 15×109/L 、HGB 16.0g/L、钾 5.5mmol/L、钠 130mmol/L、CK5000u/ L, CKMB200u/ L,葡萄糖5.32。既往体健。
问题：
1. 请阐述你的问诊思路（10分）
2. 请说出你的分诊思路（10分）
3. 请说出急诊救治程序（20分）
4. 使用何种技术操作进行降温药物？操作程序及注意要点。（40分）
5. 发热的原因和常见热型的有哪些？体温监护的内容。（20分）
答：
一、问诊思路：（10分）
1．流行病学史：起病时间、季节、接触史。（5分）
2．症状：高热的程度及规律？伴随症状的严重程度？化验异常程度？（5分）
二、分诊思路（10分）
1．病情分诊思路：此病人高热，病情属Ⅲ级，因伴有意识障碍、抽搐及生命体症改变入抢救室。（5分）
2．疾病分诊思路：高热、无汗、四肢抽搐，WBC 、HGB 、血钾 、CK 、 CKMB 异常升高，且有夏季室外剧烈活动史，拟诊：重度中暑、热射病。（5分）
三、急诊救治程序：（20分）
1．入抢救间，将患者至于通风、低温环境，室温控制在22~25℃。（4分）
2．保持气道通畅，吸氧。（4分）
3．建立静脉通道，5%葡萄糖盐水或生理盐水1000～2000ml 静脉滴注。（4分）
4．迅速降温。（4分）1小时内使直肠温度降至37.8～38.9℃。
（1）体外降温： 冰帽、冰袋分别置于头部及大血管表浅部位，4～10℃冰水擦浴，
有条件可用冰毯，使肛温降至38℃左右。
(2) 体内降温： 4～10℃5%葡萄糖盐水1000ml 静脉滴注（滴速：30～40滴/分）；
4～10℃10%葡萄糖盐水200ml 进行胃或直肠灌洗；内注入；低温
透析液（10℃）进行血液透析。
5．控制抽搐、预防脑水肿等对症支持治疗：地塞米松10～20mg 静推；氯丙嗪25～
50mg 加入5%葡萄糖盐水500ml 静滴，1～2h 内滴完，必要时2h
后重复；20%甘露醇静滴降颅压。（4分）
四、急救技术操作（40分）
（一）输液泵操作（按输液泵操作标准评分）（20分）
（二）输液泵理论要点：（20分）
1. 输液泵的使用目的：通过机械或电子的输液控制装置作用于输液导管达到控制输液的目的。（2分）
2. 输液泵的应用特点：流量精确、均匀、简便、可靠。（2分）
3． 输液泵适用范围：（2分）
（1）危重患者抢救、心血管病患者治疗。
(2) 特殊药物输液, 如硝普钠、多巴胺、催产素、肝素、麻醉药等。
(3) 输血、胃肠外营养。
4． 输液泵报警功能：输液管路有气泡、气管堵塞、管路安装不准确、输液量不准、
电池容量不足、输液结束出现报警。（2分）
5．输液泵使用注意事项：（10分）
(1)注意彻底排净输液泵管内的空气。
(2)更换液体时应重新设置输液程序。
(3)要及时处理各种报警：阻塞、气泡、断电、走空。
(4)使用中勿将输液泵门打开，如确需打开输液泵门，应先关闭调节夹，严防输液失控。
(5)输注粘稠药液体（脂肪乳、胶体）时，会增加输液泵报警几率，应及时观察，准确判断并消警。
6．输液泵使用并发症：药物外渗、回血处理不当致药物反应、静脉炎。（2分）
五、发热的原因和常见热型，体温监护的内容。（20分）
（一）发热的原因（8分）
1．感染性发热 （4）
感染性发热临床多见，分急性、亚急性或慢性；全身性或局部性炎症均可发
热。病原体可以是病毒、细菌、支原体、立克次体、螺旋体、真菌、寄生虫等微生物。原因是病原体的代谢产物或其毒素作用于白细胞而释出致热原。
2．非感染性发热 （4）
（1）无菌性坏死物质的吸收 。
（2）抗原-抗体反应引起发热。
（3）内分泌代谢障碍引起发热。
（4）皮肤散热减少引起发热。
（5）体温调节中枢功能失常引起发热。
（二）发热的分度和常见热型（8分）
1．发热分度：（4分）
低热37.3～38℃；中等度热38.1～39℃；高热39.1～41℃；超高热＞41℃。
2．常见热型有：（4分）稽留热、弛张热、间歇热、不规则热、回归热、波状热。
（三）体温监护的内容（4分）
1．护士应重视的体温：高热 39-41 ℃，亚低温32- 34℃。（2分）
2. 降温注意事项：无论用药物或物理降温，高热病人降温时要平稳降温，以每小时降1℃为宜，严防骤降。（2分）
腹痛病人的分诊实践考题 （100分）
[病例]
患者，女性，25岁，主诉突发下腹剧烈疼痛5小时，有肛门坠胀感。停经40天，阴道有少量出血2天，被家人送至医院，。观察意识清晰，表情淡漠，面色苍白，肢端发绀，口渴。查体：下腹部压痛、拒按。T36.5℃、P120次/分、R25次/分、B P 70/40mmHg;化验：血Hb78g/L，血wbc 9×109/L，N70%。既往体健。
问题：
一. 请阐述你的问诊思路（10分）
二. 请说出你的分诊思路（10分）
三. 请说出宫外孕的急诊救治顺序（18分）
四. 何谓腹痛？腹部九分法？（11分）
五. 急性腹痛病因未明者，应做到哪“四禁”； 其目的是什么？（11分）
六．确诊宫外孕应做何种检查？如何配合？注意事项？（30分）
七．如何估价出血性休克的严重程度？（10分）
答：
一．问诊思路：（共10分）
1．腹痛的部位，疼痛的性质、特点、程度，既往史（5分）
2．观察伴随症状及其严重程度、相关化验检查异常程度（5分）
二．分诊思路：（共10分）
1．病情分诊思路：此病人下腹剧烈疼痛持续5小时，P120次/分，BP70/40mmHg
血Hb78g/L，表情淡漠，肢端发绀，口渴，为中度出血性休克，病情属Ⅰ级，即有生命危险，应立即推入抢救室救治。（5分）
2．疾病分诊思路：病人下腹剧烈疼痛5小时，有肛门坠胀感，停经40天，阴道有少量出血2天，面色苍白，皮肤湿冷，口渴，P120次/分，BP70/40mmHg，血Hb78g/L。拟诊：异位妊娠（宫外孕）。
三．宫外孕的急诊救治顺序（共18分，其中每项3分）
1．立即建立静脉通路，快速输注706代血浆500-1000ml 补充血容量；
2．鼻导管吸氧，心电监护密切观察血压、心率的变化；
3．立即配合医生行后穹隆穿刺，观察是否为不凝固血液；
4．抽血查血常规、血型、配血；
5．必要使用加压输液袋加压输血。
6．术前准备：禁食、备皮、导尿、更衣、护送至手术室。
四. 何谓腹痛？腹部九分法？（共11分）
1．何谓腹痛：腹痛是一种症状，是由于腹部脏器疾病、腹腔外疾病或全身性疾 病引起的。可分为急性与慢性腹痛。（5分）
2．腹部九分法：
（1）按两侧肋角连线，两侧的髂前上脊连线，两锁骨中线垂直平分。（3分）
（2）分为右上腹、中上腹、左上腹、双侧腹、中腹、右下腹、下腹、左下腹。（3分）
五．急性腹痛病因未明者，应做到哪“四禁”；其目的是什么？(共11分)
1. 急性腹痛病因未明者，在治疗时应做到：禁进食、禁忌止痛、禁用泻药、禁止灌肠等“四禁”。（5分）
2．“四禁”的目的是为了避免加重病情，防止掩盖症状而妨碍临床观察病情变化，防止并发症。（3分）若病情必须使用镇痛剂，可使用阿托品、654-2等抗胆碱药，禁用吗啡、哌替啶（杜冷丁）等麻醉剂。（3分）
六．确诊宫外孕应做何种检查？如何配合？注意事项？（30分）
1．确诊宫外孕应做后穹隆穿刺术，抽出暗红色不凝固血液。（10分）
2．如何配合？（10分，每项2.5分）
（1）将床头摇高20°-30°或使用妇科诊查床，铺无菌垫巾；
（2）取截石位，暴露会阴部，备窥器。
（3）备碘伏或0.1%新洁尔灭棉球清洗消毒外阴、后穹隆。
（4）备后穹窿穿刺针、无菌注射器。
3．注意事项（10分，每项5分）
（1）术中密切观察病人神志、面色，如有心悸、头晕、面色苍白等现象立即停止操作，并做相应处理。
（2）认真追问婚史，未婚者禁忌行后穹隆穿刺，应行肛诊或B 超等手段代替。 确认已婚者，才予后穹隆穿刺。
七．出血性休克严重程度的估计（10分）
休克程度 出血量 占血容量 收缩压 脉搏 尿量 中心静脉压
(ml) % (mmHg) （次/分） ml/h cmH 2O
代偿期 ＜750 ＜15 正常 ≤90 轻度减少 正常
（40-50）
轻度 800-1200 20-30 80-70 100 减少 下降
（30-40） （5.0左右）
中度 1200-1700 30-40 70-60 100-120 少尿 明显下降
（10-20） （＜5.0）
重度 1700-2100 40-50 60-40 ＞120 更少或 显著下降
无尿
极重度 ＞2100 ＞50 ＜40 细弱或 无尿 零或负值
触不到
呼吸困难病人的分诊实践考题（100分）
【病例】
患者男性，66岁，主述咳嗽2天，自服消炎药疗效不佳，今日出现喘憋呼吸困难不能躺下，于2007.12.6入急诊科。观察：精神紧张、呼吸急促、口周发绀、可见“三凹征”。查体：T37.8℃、HR96次/分、R32次/分、BP160/80mmHg、双肺可闻吸气性哮鸣音。化验：WBC16×109/L、RBC4.80/L。既往史“老慢支”3年。
问题：
1. 请阐述你的问诊思路（10分）
2. 请说出你的分诊思路（10分）
3. 请说出急诊救治顺序（20分）
4. 如果此病人需要做血气分析如何进行操作？（40分）
5. 如何判断呼吸困难的分级（20分）
答：
一. 问诊思路（10分）
1. 既往史、了解发病季节（4分）
2. 症状体征：R32次/分、喘憋、呼吸困难、有无“三凹征”、WBC 是否增高（6分）
二. 分诊思路（10分）
1. 病情分诊思路：此病人呼吸困难，病情属Ⅰ级即如果得不到紧急救治，很快会导致生命危险，应分到抢救室抢救。（5分）
2. 疾病分诊思路：喘憋、肺部可闻吸气性哮鸣音，“三凹征”WBC 高，拟诊肺部感染。（5分）
三. 急诊救治顺序：（20分）
1协助病人取舒适体位，保持呼吸道通畅，鼻导管给氧（5分）
2实施监护，监测生命体征、血氧饱和度等（5分）
3根据医嘱开放静脉通路，遵医嘱给与抗生素，积极治疗原发病（5分）
4观察呼吸困难改善情况，急查血气分析（5分）
四. 急救技术操作（40分）
1. 动脉血标本采集操作（按照评分标准）20分
2. 理论：血气分析正常值（20分）
PH 值7.35-7.45。 PaO280-100mmHg 。 SaO295%-100%。
PaCO 235mmHg ～45mmHg 。 SB22mol/L ～27mol/L。 AB22 mol/L～26 mol/L。
BE +3 mol/L～-3 mol/L BB 为缓冲碱，45mol/L～55mol/L。
五. 呼吸困难的分级（20分）
1. 一度：患者安静时无呼吸困难现象，活动时有鼻翼扇动、心窝及锁骨上窝轻度内陷等表
现。
2. 二度：患者安静及活动时均有鼻翼扇动，心窝及锁骨上窝内陷等表现。
3. 三度：具有二度呼吸困难表现，并有烦躁不安。
4. 四度：具有三度呼吸困难症状，并有面色青紫，苍白或昏迷等现象。
咯血病人的分诊实践考题 （100分）
【病例】
患者女性 38岁 主诉咳嗽咳脓痰3天，2小时前咯血约100ml 。观察：面色苍白、精神紧张、口周发绀、脉数。查体：T37.6℃、HR 110次/分、R 14次/分、BP 100/60mmHg、
9肺部有湿性罗音。化验：WBC 18×10/L、N 87.8%、RBC 3.50/L、HGB 10.5g/L、S P O 290%，
患支气管扩张10余年。拟诊断：支气管扩张咯血
问题：
1. 请阐述你的问诊思路（10分）
2. 请说出你的分诊思路（10分）
3. 请说出急诊救治顺序（20分）
4. 如大咯血发生窒息心跳呼吸停止，应采取何种急救措施？如何做此项操作及注意要点（40分）
5. 呕血与咯血的鉴别（20分）
答
一. 问诊思路（10分）
1. 确定是否咯血：前驱症状、咯血性状、颜色以及量、既往史
2. 伴随症状以及末梢循环的状态、生命体征是否稳定？化验指标S P O 2、RBC 、HGB 异
常的程度？
二. 分诊思路：（10分）
1. 病情分诊思路：咯血、口周发绀、面色苍白、脉数等症状属于Ⅰ级如不紧急 救治危急生命，必须分到抢救室进行急救。
2. 疾病分诊思路：前驱症状是咳嗽咳脓痰，继之咯血，有支气管扩张病史，WBC 高、中性高、S P O 2下降，最大可能支气管扩张引起咯血。
三. 急诊救治顺序（20分）
1. 如大咯血时立即行气道吸引，保持呼吸道通畅，侧卧或平卧头偏向一侧，吸氧。
2. 开放静脉通道，应用止血药垂体后叶素10~20u加入5%葡萄糖500ml 中静滴。补充血容量，必要时输血，积极预防和控制感染。
3. 实施监护，严密观察病情变化，注意有无窒息、休克、呼吸衰竭、循环衰竭的表现。
4. 保证气道开放必要时吸出血块以及时清理呼吸道。
四. 急救技术（40分）
1.CPR 急救操作（按照CPR 操作标准评分）（20分）
2. 理论：（20分）
1) 胸外按压与呼吸比值是30：2
2）胸外按压每份频率为100次
3）人工呼吸每分钟的次数10-12次
4）每次挤压输送潮气量为400~600ml
5）每次按压胸骨下陷4~5cm
五. 呕血与咯血的鉴别（20分）
呕血 咯血
颜色 咖啡色、暗红色、偶有鲜红色 鲜红色
血内混有物 食物残渣或胃液 泡沫及痰
出血方式 呕出 咯出
伴随症状 上腹部不适、恶心、呕吐 喉部瘙痒、胸闷、咳嗽
黑便 常伴有 无（吞下血液后可有）
酸碱反映 酸性 碱性
病史 消化系统病史 呼吸系统病史
呕吐病人的分诊实践考题 （100分）
【病历】
患者，男，75岁，于23：15来急诊就诊，患者近五天无诱因腹痛、腹胀，伴恶心呕吐，呕吐物为粪样，停止排便排气，今进食后腹胀腹痛加剧，阵发性腹痛，并伴有反射性呕吐。查体：体温36.3℃，脉搏72次/分，呼吸18次/分，血压92/58mmHg。病人神志清楚，精神差，痛苦面容。腹部平坦，可见肠形和蠕动波，脐周轻度压痛，无反跳痛及肌紧张；叩鼓音，听诊可闻及连续高亢的肠鸣音及气过水声。化验结果提示：末梢血WBC11.4×109/L，腹X 片可见气液平面及气胀肠袢。
问题：
1. 请阐述你的问诊思路（10分）
2. 请说出你的分诊思路（20分）
3. 请说出急诊救治顺序（20分）
4. 你认为应做何急救技术操作？如何做及注意要点（30分）
5．根据病人的疼痛程度如何评估？疼痛的分级？（20分）
答
一、问诊思路（10分）
1. 自觉症状：腹痛的部位、程度及性质、特点及持续的时间。(4分)
2. 呕吐物情况：性质，颜色及量；近日排便情况。（2分）
3. 既往病史：病人因结肠癌，3周前行外科手术治疗，因突然更换体位后发生腹部剧痛。(2分)
4. 日常生活习惯：吸烟20余年，因外科手术戒烟。饮酒，每天1两。（2分）
二、分诊思路（20）
1. 病情分诊思路：此病人神志清，恶心、呕吐，腹痛，血压92/58mmHg。病情属于Ⅲ类，生命体征稳定，有状态变差的危险，分诊处理-安排正常急诊流程就诊。（10分）
2. 疾病分诊思路：病人有结肠癌手术史，近5天未排便排气，今更换体位后呕吐、呕吐物为粪样，腹痛加重，为隈发性腹痛，神志清，视诊可见肠形和蠕动波，腹部膨隆，腹壁紧张；触诊有轻度压痛，听诊为连续高亢的肠鸣音。化验：末梢血WBC11.4×109/L，既往有结肠癌手术史，立位腹平片可见液平面及气胀肠绊。
拟诊断：机械性肠梗阻。（10分）
三、急诊救治顺序：（1）放置胃管，行胃肠减压术，减轻腹胀，降低肠腔内压力，减少肠腔内的细菌和毒素，改善肠壁血循环有利于改善局部病变和全身情况。（2）肥皂水灌肠800ml ，促进排便。（3）建立两条静脉夜路，一条快速补液纠正水电解质紊乱，和酸碱失衡，乳酸钠林格氏液500ml 静脉滴注，另一条应用抗肠道细菌，抗厌氧菌的抗生素，防止感染和中毒，左氧氟沙星200ml ，甲硝唑200ml 静脉滴注等。（4）必要时应用镇定剂，解痉剂，安定10mg ，山莨菪碱10mg 肌内注射等。（5）禁食水。（6）必须时送往手术室进行手术治疗。（20分）。
四、急救技术操作（30分）
（一）胃肠减压操作（按胃肠减压操作流程标准评分）（20分）
（二）胃肠减压操作的注意事项：（10分）（每项1-2分）
（1）放置胃管时患者取坐位或半卧位。放置胃管时动作应轻柔，尤其是通过食管三个狭窄区时（环状软骨，平气管分叉处，食管通过膈肌处，以免损伤食管黏膜。胃管插至咽喉部时（14～16cm ）时，嘱患者做吞咽动作，插入长度为45～65cm 。如病人有呛咳、呼吸困难、发绀等情况，表示误入气管，应立即拔出，嘱病人休息片刻重插。
（2）固定好胃管，保持胃管的通畅和减压装置有意义的负压。
（3）注意引流灌的色泽、性质和引流量，并正确记录。
（4）持续胃肠减压患者每天应进行口腔护理，胃管应每周更换，晚上拔出，次日晨由另一鼻孔插入。为减轻咽喉部刺激，每日给予蒸气吸入。
（5）将胃管末端与负压吸引器相连时，保持负压吸引器内负压状态。
（6）每日雾化吸入和插管鼻腔滴石蜡油，以帮助痰液咳出和减少胃管对鼻黏膜的刺激。
（7）做好口腔护理，防止口腔炎、腮腺炎。
疼痛的分级？（20分）
. 根据病人的疼痛程度如何评估？（10分）
1分诊评估技巧中PQRST 公式常用于哪些情况下的评估？请解释其内容？
用于病人疼痛时，对疼痛的评估。
P(Provokes,诱因) ：疼痛的诱因是什么，怎样可使之缓解，怎样使之加重。
Q(qulity,性质):疼痛是怎样的, 病人是否可以描述.
R(radiates,放射):疼痛位于什么地方, 是否向其他部位放射.
S(severity,程度):疼痛的程度如何.
T(time,时间):疼痛何时开始, 何时终止, 持续多长时间。
2. 疼痛的分级0级：无痛
1级（轻度疼痛）；虽有疼感但仍可忍受，并能正常生活，睡眠不受干扰。
2级（中度疼痛）；疼痛明显，不能忍受，要求服用镇痛药物，睡眠受干扰。
3级（重度疼痛）；疼痛剧烈不能忍受，需要镇痛药物，睡眠严重受到干扰，可伴有植物神经功能紊乱表现或被动体位。
呕血与黑便病人的分诊实践考题 （100分）
【病历】
患者男性，28岁，于晚9点30分由120急救车送入急诊科。患者近两月间断反酸、烧心，未就医，近3天排黑便，共4次，每次量约150g ，1小时前突发呕血，量约1500ml ，来院。生命体征：体温36.5℃，脉搏120次/分，呼吸25次/分，血压80/50mmHg。病人精神差，面色苍白。查体：上腹部轻压痛，无反跳痛及肌紧张，叩鼓音，肠鸣音活跃。辅助检查结果：白细胞计数：15×109/l；血红蛋白67g/L，便潜血阳性，血型“O ”型RH 阳性。
问题：
1、请阐述你的问诊思路（10分）
2、请说出你的分诊思路（20分）
3、请说出急诊救治顺序（20分）
4、你认为应做何急救技术操作？如何做及注意要点（30分）
5、根据休克指数估计失血量（20分）
答：
一、问诊思路（10分）
1. 出血情况：引起出血的诱发因素；出血的时间、量及性质等。（3分）
2. 既往病史：胃溃疡病史2年。经内科治疗后好转。（4分）
3. 日常生活状况：饮酒，尤其是近期，因工作压力饮酒次数增加，饮酒类型：白酒，最高酒量达半斤多或7~8两。（3分）
二、分诊思路（20分）
1. 病情分诊思路：此患者近3天排黑便，共4次，每次量约150g ，1小时前突发呕血，量约1500ml ，来院。生命体征：体温36.5℃，脉搏120次/分，呼吸25次/分，血压80/50mmHg。病人神志清楚，精神差，面色苍白。病情属于Ⅰ类。血压偏低，生命体征不稳定，应立即入抢救室抢救。（10分）
2. 疾病分诊思路：患者有饮酒嗜好，尤其是近期，因工作压力饮酒次数增加，既往有胃溃疡病史。拟诊断为：急性上消化道出血。（10分）
三、急诊救治顺序（20分）（每项2分）
（1）迅速建立2条以上大静脉通道，遵医嘱给予乳酸钠林格氏液、706代血浆、奥美拉唑等，同时立即抽血查血型、配血。
（2）取平卧位头偏向一侧，防止误吸，给予吸氧。
（3）根据医嘱快速给予止血药，壶入立止血1ku ，肌内注射立止血1ku ，
（4）心电监测，监测T 、P 、R 、BP 。
（5）放置胃管，注入冰盐水反复冲洗，将血块和胃液洗净，再用去甲肾上腺素2～4mg 加生理盐水100ml 灌洗。经胃管注入凝血酶2000u 。
（6）加压输血, 改善血容量，纠正休克。
四、急救技术操作（30分）
（一）放置胃管操作（按胃管插管操作流程标准评分）（20分）
（二）放置胃管操作的注意事项：（每项2分，10分）
（1）. 放置胃管时患者取坐位或半卧位。放置胃管时动作应轻柔，尤其是通过食管三个狭窄区时（环状软骨、平气管分叉处、食管通过膈肌处），以免损伤食管黏膜。
（2）胃管插至咽喉部时（14～16cm ）时，嘱患者做吞咽动作，插入长度为45～65cm 。如病人有呛咳，呼吸困难，发绀等情况，表示误入气管，应立即拔出，嘱病人休息片刻重插。
（3）判断胃管在胃内的三种方法：
①抽：胃管末端接注射器抽吸，有胃液抽出，表示已插入胃内。
②听：用注射器从胃管内注入少量空气，同时置听诊器于胃部听诊，如有气过水声，表示胃管已插入胃内。
③看：将胃管末端置于盛水碗内应无气体溢出，若有气泡连续溢出，且与呼吸相一致，表示误入气管内。
五. 根据休克指数估计失血量（20分）
休克指数估计失血量（15分）
当休克指数上升为1，失血为1L ，
1.5则失血为1.5L ，2.0则失血为2L 。
便血量：（5分）
便潜血阳性出血为3-5ml ；
黑便出血为50-70 ml；
柏油便估计出血为500-1000 ml；
暗红色便估计出血＞1000 ml。
胸痛病人的分诊实践考题 （100分）
[病例]
患者男性，45岁，因心前区压榨性闷痛4小时，服硝酸甘油不缓解于2007-06-19来诊。观察：意识清楚、痛苦表情、面色苍白、大汗。查体：T37.5℃、P100次/分 、R22次/分、Bp90/60mmHg、ECG V 1～V 3ST 段抬高，化验：末梢血WBC15×109/L，既往有高血压、冠心病病史。
1. 请阐述你的问诊思路（10分）
2. 请说出你的分诊思路（10分）
3. 请说出急诊救治顺序（20分）
4. 处理其最严重的并发症的操作是什么? 操作步骤及注意要点（40分）
5. 如何鉴别胸痛？（20分）
答：
一、. 问诊思路（10分）
5. 胸痛的性质、持续时间、特点，既往史、服药史。（5分）
6. 伴随症状的严重程度、相关化验异常程度（5分）
二、分诊思路（10分）
1． 病情分诊思路：此病人胸痛并且面色苍白、出汗，病情属Ⅰ级即如果得不到紧急
救治，很快会导致生
命危险，应分到抢救室抢救。（5分）
2． 疾病分诊思路：胸部压榨样疼痛4小时，服硝酸甘油无效，ECG V 1～V 3 ST 段
抬高，
拟诊急性前壁心肌梗死。（5分）
三、救治顺序（20分）
1. 入抢救室给予吸氧2～5L/min、心电监测生命体征。（5分）
2. 建立静脉通道、抽血查心肌酶。（5分）
3. 止痛：吗啡2～4mg 稀释后静推，必要时重复使用。复查心电图示：（5分）
4. 处理心律失常：如出现上述心电图如何处理？付肾静推使细颤转至粗颤，立即非
同步除颤。（5分）
四、急救技术操作（40分）
（一）除颤仪操作（20分）
（二）除颤理论要点：（每项2分）
3. 除颤的原理： 电除颤是将一定强度的电流通过心脏，使全部或大部分心肌在瞬
间除极，然后心脏自律性最高的起搏点重新主导心脏节律，通常是窦房结。心室颤动
时已无心动周期可在任何时间放电。
4. 除颤的时机：早期除颤，除颤与CPR 交替进行。
5. 复律的方式：体外除颤（同步除颤、非同步除颤），体内除颤。
6. 除颤能量选择：单相波的能量为360J 。双相波为150J-200J 。
7. 电极板的位置：患者右上胸壁（锁骨下方）；左乳头外侧，上缘距腋窝7cm 左右。
8. 除颤的体位：复苏体位。
9. 减少经胸电阻抗的方法：电极板贴紧皮肤；使用导电糊或盐水纱布，剔除胸毛。
10. 除颤注意事项：（6分）
（1） 操作者电击前须确认无人接触患者，以防触电。
（2） 电极板须紧贴皮肤且盐水或导电糊不宜过多，以免灼伤病人皮肤。
（3） 患者安有起搏器者时应将电极板尽量远离起搏器位置，除颤后检查起搏器功
能。
五、胸痛鉴别（20分）
（一）心绞痛与急性心肌梗死胸痛的鉴别要点（20分）
部位：胸骨上中段心前区，放射左肩、 相同，但可在较低位置或上腹
部
臂内侧达无名指和小指，
或至颈、咽或下颌部
性质：压迫、发闷或紧缩性、或有烧灼感 相似，但程度剧烈
诱因：体力劳动或情绪激动时 不常有
发作时间：多见清晨 相同
持续时间：3-5分钟消失， 长，数小时或1-2天
频率： 频繁发作 不频繁
缓解方式：一般停止诱发症状的活动即可缓解；
AMI 胸痛比心绞痛程度更重，持续＞15分钟；老年人表现为无症状或不典型症状（腹
痛）等要特别注意。
昏迷病人的分诊实践考题 （100分）
【病历】
患者女性，35岁，家人诉因与丈夫吵架后，突发头晕、恶心、呕吐、腹痛、大汗、
在来医院途中呼之不应，立即就诊于急诊。观察：抽搐、昏迷、口角流涎、呕吐胃内容
物，呼吸道分泌物增多、小便失禁、呼吸有大蒜气味。查体：T367℃、P60次/分、R22次/分、Bp90/60mmHg、瞳孔缩小对光反射消失、压眶反射（—）、化验：末梢血WBC8.7×109/L。既往体健，无高血压、冠心病病史。
问题：
1. 请阐述你的问诊思路（10分）
2. 请说出你的分诊思路（10分）
3. 请说出急诊救治顺序（20分）
4. 你认为应做何急救技术操作？如何做及注意要点（40分）
5. 你认为应用什么方法来评价昏迷程度，并说出其注意事项及相关性（20分）
答：
一. 问诊思路
7. 意识障碍起病的原因、时间、发病前后的情况、诱因、既往史（4分）
8. 有无伴随症状或严重程度、相关化验异常程度（3分）
9. 有无服毒史。服毒的原因、毒物的种类，服毒的时间、剂量、中毒的途径。（3分）
二. 分诊思路
3. 病情分诊思路：此病人抽搐、昏迷、R22次/分、Bp90/60mmHg，GCS 评分为5分。病情属于I 类，有生命危险，生命体征不稳定，应立即入抢救室抢救。（5分）
4. 疾病分诊思路：与丈夫吵架后，突发抽搐、昏迷、口角流涎、大汗、瞳孔缩小、呼吸有大蒜气味。拟诊断：急性有机磷中毒。（5分）
三、急诊救治顺序：（1）立即抽血查胆碱酯酶活性（结果ChE 40%）。（2）确保生命体征
稳定 必要时气管插管和立即建立静脉通道 （3）立即洗胃并留取胃内容物标本送检
以进一步确诊。
（顺序颠倒扣5分、每项5分）
四、急救技术操作（40分）
（一）洗胃术的应用
1. 洗胃术操作（按电动洗胃机洗胃操作标准评分）（20分）
2. 理论：有机磷农药中毒洗胃要点：（20分）（每项2分）
（1）洗胃的原则：首次大量洗胃、持续胃肠减压、保留胃管反复少量洗胃。
（2）洗胃时机：确保生命体征的同时尽早进行，洗胃同时建立静脉通道，给予特效解毒剂。
（3）洗胃管的选择：管腔较粗、头部开口的洗胃管。常用28-32号洗胃管 。
（4）洗胃管的置入方式：口腔置入、鼻腔置入。
（5）洗胃溶液选择：（4分）
①清水；②生理盐水；③1：15000-20000的高锰酸钾液（对硫磷中毒禁用） ④2%的碳酸氢钠溶液（敌百虫中毒禁用）
（6）洗胃液的量：首次2-3万ml;2000-5000ml/Q1-2h ；2000ml /Q2-4h；总量
（7）洗胃液温度:35~37℃。
（8）洗胃停止的标准：胆碱脂酶活力稳定在50%时可停止洗胃；
（9）拔除胃管的时间：停止洗胃后，复查2-3次胆碱脂酶活力，均在50%以上。
五. 意识障碍程度表Glasgow 评分（GCS ）（20分）
Glasgow 评分内容
睁眼反应 计分 言语反应 计分 运动反应 计分
自动睁眼 4 回答正确 5 按吩咐运动 6
吩咐睁眼 3 回答错误 4 刺痛能定位 5
刺痛睁眼 2 乱说乱动 3 刺痛能躲避 4
不能睁眼 1 只能发音 2 刺痛肢体屈曲 3
不能言语 1 刺痛肢体过伸
2
不能运动 1
注：最高为15分，最低为3分，分值越高意识状态越好；8分预后良好