2012年，日本腹部急诊医学协会协同其他四个学会起草拟制定急腹症（本稿不涉及创伤后急腹症）初级治疗实践指南。经过三年的努力，指南终版终于杀青，于2015年12月在线发表于Jpn J Radiol杂志上，全文36页。本指南共提出108项问题，对应产生113项推荐意见，是目前全球最全最新的急腹症初级诊治指南。急诊医学资讯邀请浙江大学医学院附属第二医院急诊医学科张斌医师对指南进行了翻译和整理。
作者：浙二急诊 张斌
来源：医学界消化频道二次发稿
原载于“急诊医学资讯”微信公众号
推荐级别
1.定义
系指腹内病理变化，也包括腹外、胸部、全身病理变化所引起，起病
腹外及全身疾病造成腹部症状的机制及举例
2.流行病学
●急诊室的患者大概有5%是因腹痛为主诉而就诊。
●急腹症的常见病因包括急性阑尾炎、胆石症、小肠梗阻、输尿管结石、胃肠炎、空腔脏器穿孔、消化道溃疡、急性胰腺炎、憩室炎、妇产科疾病等。应注意急腹症需与急性心梗、精索扭转及其他系统疾病相鉴别。
●指南特别提到女性急腹症的常见病因包括：肠梗阻、盆腔炎、卵巢扭转、卵巢出血、急性胆管炎、急性胆囊炎、输尿管结石、消化道溃疡、胃肠道穿孔、急性阑尾炎（级别4，推荐B）?。
●腹痛通常在2-3天内消失，大多数在2-3周后消失（级别3）。
●关于急诊血管造影：怀疑非梗阻性肠系膜缺血（NOMI）与动脉性腹腔出血造成的疼痛，诊断时需行急诊血管造影（级别4，推荐A）。肝癌破裂、肠系膜上动脉血栓栓塞、NOMI、急性胰腺炎时可能需要急诊血管造影以留置导管注药控制出血（级别4，推荐B）。主动脉夹层与动脉瘤时可能需要急诊血管造影以放支架或弹簧圈栓塞，消化道出血内镜不能控制出血时可能也需要急诊血管造影（级别4，推荐B）。
●关于预后：心血管疾病引起的急腹症（包括心肌梗死、肠系膜动脉栓塞、非梗阻性肠系膜缺血、主动脉瘤破裂）则病死及病残率较高（级别2）。?老年人在以下情况时病死率及病残率较高：一般状况差（级别2）;激素应用（级别3）；伴随呼吸或循环系统障碍； APACHE 、SOFA高评分（级别3）; 伴器官衰竭（级别3）；最近有侵入性手术（级别3）。老年人作为一个独立的危险因素与高死亡率有关（级别3），这与心血管并发症、心肺功能障碍发生率高有关，且对老年病人的诊断通常更有挑战性，通常老年人急腹症死亡率更高。大医院较小医院预后更好（级别2）。
3.病史采集
●需评估腹痛的部位与性质，辅助症状（疼痛定位、转移、起病急骤、疼痛严重性增加，伴呕血、便血、呕吐、腹泻、便秘），以发现需要紧急手术的患者（级别2，A级）。
●需评估过敏史、服药史、既往腹部疾病、饮食、育龄期妇女妊娠情况（级别2，A级），以及女性月经史（级别4，B级）。
●应了解患者完整的既往内科疾病与手术史，输尿管结石，胆囊结石，胃十二指肠溃疡复发较多，需明确患者既往是否也有此类疼痛经历（级别3，A级）。即便是小的腹部手术也会造成粘连和绞窄性肠梗阻或腹部切口疝，因此手术史需要完整掌握（级别5，A级）。
●推荐使用SAMPLE或“OPQRST”法[O（onset），P（palliative/provocative）， Q （quality/quantity）， R （region/radiation），S（associated symptom）， T （time course）]采集病史（级别4）。
●女性怀孕问诊五个有用的问题（级别1，A级）：1.月经期延迟Has there been a delay in the patient’s menstrual cycle?2. 妊娠症状 Has the patient experienced any pregnancy symptoms, such as vomiting （morning sickness）？ 3. 是否避孕Does the patient use contraception? 4. 是否有机会怀孕Has the patient had an opportunity to become pregnant? 5. 不孕症治疗Has the patient undergone infertility treatment?
●疼痛定位有助于鉴别诊断。如右上腹疼痛通常见于急性胆囊炎和肝炎，转移性右下腹痛可提示急性阑尾炎，憩室炎疼痛通常位于中，右或左腹部，食管炎与消化性溃疡可造成上腹部痛。放射痛也是腹部检查的重要内容，胰腺炎疼痛通常放射至背部，肾绞痛放射至生殖器官。疼痛时间是急性和间歇性腹痛的重要方面，胰腺炎疼痛通常逐渐加重且持续，穿孔性腹膜炎起病急骤，发病之初便疼痛剧烈。疼痛特征也可有助于诊断，如反流性食管炎造成烧灼痛，而胃肠炎与肠梗阻造成绞痛。
4.体格检查（翻译略）
5.实验室检查
●PCT在评估急性非穿孔阑尾炎的严重程度上并不比WBC和CRP敏感，但对阑尾穿孔或脓肿形成的诊断具有价值，在评估急性胰腺炎和腹膜炎急腹症的严重程度上具有更大的价值（级别2，推荐B）?。
●可根据病史和体检，个体化检测除WBC和CRP外其他实验室指标。
●血气分析（含BE，pH，乳酸）可用于对休克与肠道缺血的辅助诊断，在高度可疑的病例中经常行血气分析检查（级别2，推荐B）。但早期肠道缺血或肠扭转时可不表现血乳酸升高。尿液定性分析有助于尿路结石、尿路感染、酮症酸中毒的诊断（级别3，推荐B）。
●尿液化验：hCG有助于妊娠的诊断，尿胆色素原有助于急性卟啉症的诊断。
6.影像学检查
●X线：腹部平片对诊断肠梗阻、穿孔、身体异物有意义，但对其他病因没有显示可增加其对诊断的益处。?
●超声：推荐超声作为急腹症的筛查试验，强烈建议用于可疑腹部动脉瘤破裂或急性胆囊炎。孕妇、年轻女性、儿童不愿接受放射线暴露时推荐使用超声检查。超声检查有助于急性阑尾炎、胆道疾病（胆石病、急性胆囊炎）、尿路病（如肾盂积水、肾结石）及妇产科疾病的诊断。它可用于消化道穿孔、急性胰腺炎、腹腔脓肿、肠系膜动脉闭塞、肠梗阻的诊断（级别4），还可用于腹水、腹腔积血、下腔静脉容量的评估（级别5）。
●CT：虽然CT具有较高的诊断敏感性、特异性、准确性（ 96.0, 95.1, and 95.6 %），但其缺点（如造影剂肾病、暴露射线的危险）使超声成为首要的影像学检查。如果超声已明确诊断，不推荐再行CT检查。?盆腔疾病超声探查困难，应首先选择腹部CT（平扫+增强）。怀疑胃肠道穿孔病人推荐腹部CT检查。当超声结果无法明确诊断时，可考虑施行CT；当患者病情极度严重，可直接施行CT（无需首先施行超声）。?对于老年病人体检和实验室检查常不能反映潜在的急腹症原因。一系列研究表明对大于75岁急腹症病人，无论有无临床和实验室阳性结果，CT应及早用于对疾病的早期诊断。（级别3，推荐B）?。CT检查阴性时不能完全排除小肠缺血、消化道穿孔、急性阑尾炎、胆道结石、急性胰腺炎等（级别3，推荐B）。没有证据表明辐射暴露（小于50-100mGy）对胎儿的致畸和神经系统损伤有关。小于100mGy不能作为终止妊娠的原因。
●MRI：MRI对诊断的用处尚未明确，但对肝胆疾病及妇科疾病如盆腔炎、宫外孕、卵巢扭转、卵巢出血，有较好的诊断价值。孕妇如超声无法明确诊断的可考虑予MRI明确。（级别2，推荐C1）
7.鉴别诊断（翻译略）
8.初步处理
●首先，确认患者生命体征及气道airway（A）， 呼吸breathing（B），循环circulation（C），意识consciousness，ABC稳定作为首要目标，如已知病因需立即针对病因治疗?，如果根治有挑战，则实施紧急治疗，必要时考虑转院（级别4）。
●生命体征稳定后急诊手术的考虑需基于疾病史与腹部发现。此外，化验检查和影像学检查有助于判断临床情况（出血、脏器缺血、腹膜炎，急性炎症）是否需要紧急手术（级别4，推荐A）。
●腹腔感染确诊后应立即启动初步复苏，尽管循环血流动力学仍稳定（级别3，推荐A）。
●休克时应优先稳定循环血流动力学（级别5，推荐A）。
●晶体液例如林格氏液作为优先考虑（级别1，推荐A）。
●不推荐使用羟乙基淀粉（级别1，推荐D）。
●对需大量液体复苏或伴低蛋白血症患者可考虑输注白蛋白 （级别1，推荐C）?。
●血红蛋白低于7–9g/dl应输注红细胞（级别1，推荐A）。
●关于抗感染治疗：当确诊或怀疑腹腔感染时，应及早予血培养及抗生素治疗（级别3，推荐A级）。脓毒性休克时1h内予抗生素治疗（级别3，推荐A级）。需手术治疗时，术前针对手术部位预防感染（级别2，推荐A级）。
●关于镇痛：无论腹痛原因，在诊断明确前推荐进行早期镇痛。非甾体类镇痛药指南作为首选镇痛药之一。推荐初始予1000mg 对乙酰氨基酚静脉注射（级别1，推荐A）。阿片类药物可降低疼痛程度，而不会影响体检结果。解痉止痛药可以作为镇痛的辅助治疗 （级别1，推荐A）。
2012年，日本腹部急诊医学协会协同其他四个学会起草拟制定急腹症（本稿不涉及创伤后急腹症）初级治疗实践指南。经过三年的努力，指南终版终于杀青，于2015年12月在线发表于Jpn J Radiol杂志上，全文36页。本指南共提出108项问题，对应产生113项推荐意见，是目前全球最全最新的急腹症初级诊治指南。急诊医学资讯邀请浙江大学医学院附属第二医院急诊医学科张斌医师对指南进行了翻译和整理。
作者：浙二急诊 张斌
来源：医学界消化频道二次发稿
原载于“急诊医学资讯”微信公众号
推荐级别
1.定义
系指腹内病理变化，也包括腹外、胸部、全身病理变化所引起，起病
腹外及全身疾病造成腹部症状的机制及举例
2.流行病学
●急诊室的患者大概有5%是因腹痛为主诉而就诊。
●急腹症的常见病因包括急性阑尾炎、胆石症、小肠梗阻、输尿管结石、胃肠炎、空腔脏器穿孔、消化道溃疡、急性胰腺炎、憩室炎、妇产科疾病等。应注意急腹症需与急性心梗、精索扭转及其他系统疾病相鉴别。
●指南特别提到女性急腹症的常见病因包括：肠梗阻、盆腔炎、卵巢扭转、卵巢出血、急性胆管炎、急性胆囊炎、输尿管结石、消化道溃疡、胃肠道穿孔、急性阑尾炎（级别4，推荐B）?。
●腹痛通常在2-3天内消失，大多数在2-3周后消失（级别3）。
●关于急诊血管造影：怀疑非梗阻性肠系膜缺血（NOMI）与动脉性腹腔出血造成的疼痛，诊断时需行急诊血管造影（级别4，推荐A）。肝癌破裂、肠系膜上动脉血栓栓塞、NOMI、急性胰腺炎时可能需要急诊血管造影以留置导管注药控制出血（级别4，推荐B）。主动脉夹层与动脉瘤时可能需要急诊血管造影以放支架或弹簧圈栓塞，消化道出血内镜不能控制出血时可能也需要急诊血管造影（级别4，推荐B）。
●关于预后：心血管疾病引起的急腹症（包括心肌梗死、肠系膜动脉栓塞、非梗阻性肠系膜缺血、主动脉瘤破裂）则病死及病残率较高（级别2）。?老年人在以下情况时病死率及病残率较高：一般状况差（级别2）;激素应用（级别3）；伴随呼吸或循环系统障碍； APACHE 、SOFA高评分（级别3）; 伴器官衰竭（级别3）；最近有侵入性手术（级别3）。老年人作为一个独立的危险因素与高死亡率有关（级别3），这与心血管并发症、心肺功能障碍发生率高有关，且对老年病人的诊断通常更有挑战性，通常老年人急腹症死亡率更高。大医院较小医院预后更好（级别2）。
3.病史采集
●需评估腹痛的部位与性质，辅助症状（疼痛定位、转移、起病急骤、疼痛严重性增加，伴呕血、便血、呕吐、腹泻、便秘），以发现需要紧急手术的患者（级别2，A级）。
●需评估过敏史、服药史、既往腹部疾病、饮食、育龄期妇女妊娠情况（级别2，A级），以及女性月经史（级别4，B级）。
●应了解患者完整的既往内科疾病与手术史，输尿管结石，胆囊结石，胃十二指肠溃疡复发较多，需明确患者既往是否也有此类疼痛经历（级别3，A级）。即便是小的腹部手术也会造成粘连和绞窄性肠梗阻或腹部切口疝，因此手术史需要完整掌握（级别5，A级）。
●推荐使用SAMPLE或“OPQRST”法[O（onset），P（palliative/provocative）， Q （quality/quantity）， R （region/radiation），S（associated symptom）， T （time course）]采集病史（级别4）。
●女性怀孕问诊五个有用的问题（级别1，A级）：1.月经期延迟Has there been a delay in the patient’s menstrual cycle?2. 妊娠症状 Has the patient experienced any pregnancy symptoms, such as vomiting （morning sickness）？ 3. 是否避孕Does the patient use contraception? 4. 是否有机会怀孕Has the patient had an opportunity to become pregnant? 5. 不孕症治疗Has the patient undergone infertility treatment?
●疼痛定位有助于鉴别诊断。如右上腹疼痛通常见于急性胆囊炎和肝炎，转移性右下腹痛可提示急性阑尾炎，憩室炎疼痛通常位于中，右或左腹部，食管炎与消化性溃疡可造成上腹部痛。放射痛也是腹部检查的重要内容，胰腺炎疼痛通常放射至背部，肾绞痛放射至生殖器官。疼痛时间是急性和间歇性腹痛的重要方面，胰腺炎疼痛通常逐渐加重且持续，穿孔性腹膜炎起病急骤，发病之初便疼痛剧烈。疼痛特征也可有助于诊断，如反流性食管炎造成烧灼痛，而胃肠炎与肠梗阻造成绞痛。
4.体格检查（翻译略）
5.实验室检查
●PCT在评估急性非穿孔阑尾炎的严重程度上并不比WBC和CRP敏感，但对阑尾穿孔或脓肿形成的诊断具有价值，在评估急性胰腺炎和腹膜炎急腹症的严重程度上具有更大的价值（级别2，推荐B）?。
●可根据病史和体检，个体化检测除WBC和CRP外其他实验室指标。
●血气分析（含BE，pH，乳酸）可用于对休克与肠道缺血的辅助诊断，在高度可疑的病例中经常行血气分析检查（级别2，推荐B）。但早期肠道缺血或肠扭转时可不表现血乳酸升高。尿液定性分析有助于尿路结石、尿路感染、酮症酸中毒的诊断（级别3，推荐B）。
●尿液化验：hCG有助于妊娠的诊断，尿胆色素原有助于急性卟啉症的诊断。
6.影像学检查
●X线：腹部平片对诊断肠梗阻、穿孔、身体异物有意义，但对其他病因没有显示可增加其对诊断的益处。?
●超声：推荐超声作为急腹症的筛查试验，强烈建议用于可疑腹部动脉瘤破裂或急性胆囊炎。孕妇、年轻女性、儿童不愿接受放射线暴露时推荐使用超声检查。超声检查有助于急性阑尾炎、胆道疾病（胆石病、急性胆囊炎）、尿路病（如肾盂积水、肾结石）及妇产科疾病的诊断。它可用于消化道穿孔、急性胰腺炎、腹腔脓肿、肠系膜动脉闭塞、肠梗阻的诊断（级别4），还可用于腹水、腹腔积血、下腔静脉容量的评估（级别5）。
●CT：虽然CT具有较高的诊断敏感性、特异性、准确性（ 96.0, 95.1, and 95.6 %），但其缺点（如造影剂肾病、暴露射线的危险）使超声成为首要的影像学检查。如果超声已明确诊断，不推荐再行CT检查。?盆腔疾病超声探查困难，应首先选择腹部CT（平扫+增强）。怀疑胃肠道穿孔病人推荐腹部CT检查。当超声结果无法明确诊断时，可考虑施行CT；当患者病情极度严重，可直接施行CT（无需首先施行超声）。?对于老年病人体检和实验室检查常不能反映潜在的急腹症原因。一系列研究表明对大于75岁急腹症病人，无论有无临床和实验室阳性结果，CT应及早用于对疾病的早期诊断。（级别3，推荐B）?。CT检查阴性时不能完全排除小肠缺血、消化道穿孔、急性阑尾炎、胆道结石、急性胰腺炎等（级别3，推荐B）。没有证据表明辐射暴露（小于50-100mGy）对胎儿的致畸和神经系统损伤有关。小于100mGy不能作为终止妊娠的原因。
●MRI：MRI对诊断的用处尚未明确，但对肝胆疾病及妇科疾病如盆腔炎、宫外孕、卵巢扭转、卵巢出血，有较好的诊断价值。孕妇如超声无法明确诊断的可考虑予MRI明确。（级别2，推荐C1）
7.鉴别诊断（翻译略）
8.初步处理
●首先，确认患者生命体征及气道airway（A）， 呼吸breathing（B），循环circulation（C），意识consciousness，ABC稳定作为首要目标，如已知病因需立即针对病因治疗?，如果根治有挑战，则实施紧急治疗，必要时考虑转院（级别4）。
●生命体征稳定后急诊手术的考虑需基于疾病史与腹部发现。此外，化验检查和影像学检查有助于判断临床情况（出血、脏器缺血、腹膜炎，急性炎症）是否需要紧急手术（级别4，推荐A）。
●腹腔感染确诊后应立即启动初步复苏，尽管循环血流动力学仍稳定（级别3，推荐A）。
●休克时应优先稳定循环血流动力学（级别5，推荐A）。
●晶体液例如林格氏液作为优先考虑（级别1，推荐A）。
●不推荐使用羟乙基淀粉（级别1，推荐D）。
●对需大量液体复苏或伴低蛋白血症患者可考虑输注白蛋白 （级别1，推荐C）?。
●血红蛋白低于7–9g/dl应输注红细胞（级别1，推荐A）。
●关于抗感染治疗：当确诊或怀疑腹腔感染时，应及早予血培养及抗生素治疗（级别3，推荐A级）。脓毒性休克时1h内予抗生素治疗（级别3，推荐A级）。需手术治疗时，术前针对手术部位预防感染（级别2，推荐A级）。
●关于镇痛：无论腹痛原因，在诊断明确前推荐进行早期镇痛。非甾体类镇痛药指南作为首选镇痛药之一。推荐初始予1000mg 对乙酰氨基酚静脉注射（级别1，推荐A）。阿片类药物可降低疼痛程度，而不会影响体检结果。解痉止痛药可以作为镇痛的辅助治疗 （级别1，推荐A）。