口固罟裂蒜旧……．Ｒ晰Ｍ卧
胃癌术后吻合１３瘘的治疗策略探讨
陈永安
张辉
临床医学
叶文彪邵永生
福建中医药大学附属福鼎市医院．福建福鼎３５５２００
［摘要】目的总结胃癌根治术后食管胃或食管空肠吻合１３漏的综合治疗经验，以提高对食管胃或食管空肠吻合口漏的治疗水平。方法对２００９年１月一２０１１年１２月期间福鼎市医院普外科的胃癌根治术后４例食管空肠吻合口漏和５例食管胃吻合口漏共９例病人进行回顾性分析。结果９例病人均予持续胃肠减压，双腔引流管持续冲洗。９例均生长抑素，３例在愈合期予生长激素，均先予肠外营养，逐步向肠内营养过渡，治愈８例，死亡１例，死亡病人因合并肺部感染，最终因呼吸衰竭于胃癌术后３０ｄ死亡，其中在胃癌切除术后２０～４０ｄ漏口愈合５例，在胃癌切除术后４０～６０ｄ内瘘口愈合２例，１例经二次手术病人，在首次胃癌切除术后４０ｄ。结论持续胃肠减压、保证腹腔引流通畅、联合肠外肠内营养支持、强化谷氨酰胺、生长抑素及生长激素等措施是促进胃癌根治术后食管胃或食管空肠吻合口漏愈合的重要方法。［关键词】胃癌；吻合口漏；腹腔引流；肠内营养；肠外营养【中图分类号】Ｒ７３５．２
［文献标识码】Ａ
【文章编号】１６７４—０７４２《２０１２）１０（ｃ）一００６０－０２
胃癌在全世界很多国家高发，据统计，世界范围内恶性肿瘤中胃癌排名第４１”，目前，手术是其主要治疗方法。胃癌术后食管胃或食管空肠吻合口漏是其最为重要的并发症之一阳｝，尽管应用外科干预、抗生素、加强支持等方法，其病死率仍可高达４５％１４１；随着进一步研究，改进治疗方法，不断提高食管胃或食管空肠吻合口漏的治疗水平，病死率却仍在１５％左右牌。因此，提高吻合１３漏的治愈率是一值得探讨的问题。该研究以２００９－－２０１１年期间的３１０例胃癌患者为研究对象，现报道如下。１资料与方法１．１一般资料
该院共手术３１０例胃癌患者，均为Ｄ２清扫术，Ｒ０切除，均术中经鼻咽部放置空肠营养管。食管胃吻合术放置Ｔｒｅｉｔｚ韧带下
２０
以控制，腹腔积液行手术治疗，术中清除积液，于吻合口处放置双腔管引流，并行空肠造痿留置营养管。因左侧胸腔积液行Ｂ超定位穿刺引流患者２例。
１．４治疗方法
９例患者吻合口漏明确诊断后。均立刻予以禁食水、持续胃肠减压。均先给予肠外营养支持，维持水、酸碱度、电解质平衡。５例食管胃吻合口漏病人使用质子泵抑制剂，９例均使用生长抑素，减少胃肠道消化液的分泌。６例病人肠外营养液中增加了谷氨酰胺，保护肠道粘膜，预防肠粘膜萎缩；待肠道功能恢复、腹膜炎稍有局限后，放置空肠营养管，肠内营养支持，肠外结合肠内营养应用。开始时，肠内营养缓慢输入，约提供１，３的营养需要量，逐步过渡到以肠内营养支持为主。３例病人在吻合口漏愈合期、停用生长抑素后加用生长激素．其中ｌ例为二次手术病人。
２结果
ｃｍ处，食管空肠吻合术放置吻合口以下２０ｃｍ处．兼具胃肠
减压、提供肠内营养２种作用。其中，发生食管胃或食管空肠吻合口漏９例，男５例，女４例，年龄５３～７８岁，中位年龄６２岁。食管空肠吻合口漏４例，其中，全胃切除术后１例，全胃切除合并脾切除术后２例，为全胃切除合并脾、胰体尾切除术后ｌ例：食管胃吻合口漏５例，其中，２例为近端胃大部切除术后，３例为近端胃大部切除合并幽门成形术后。１．２临床表现
９例患者均有持续性发热（３８～４１℃）；均有上腹部疼痛；７例气促、胸闷，３例伴胸背部疼痛，其中，有弥漫性腹膜炎体征３例，有不同量的左侧胸腔积液５例；有局限性腹膜炎体征６例；６例心率曾＞１２０次／ｒａｉｎ，９例均从腹腔引流管中引出胃肠液；４例出现过中毒性休克症状。食管胃或胃空肠吻合口漏在术后３—７ｄ发生。９例病人口服美蓝后，均从腹腔引流管引出美蓝，诊断明确。
１．３临床处理
经上述治疗后，治愈８例，死亡１例，死亡病人因合并肺部感染，最终因呼吸衰竭于胃癌术后３０ｄ死亡，其中在胃癌切除术后２０～４０ｄ漏ＩｚＩ愈合５例，在胃癌切除术后４０—６０ｄ内瘘口愈合２例，ｌ例经２次手术病人，在首次胃癌切除术后４０ｄ。术后平均住院３８３讨论
３．１通畅腹腔引流、控制腹腔感染
目前，手术方法得到不断改进，吻合器等手术器械广泛应用于消化道重建，吻合口漏的发生率已明显下降，食管胃或食管空肠吻合口漏一旦发生，病人多伴有腹膜炎，体温升高，心率加快，衄白细胞及中性粒细胞升高．腹腔引流管或切口处可见胃肠液引出，１：３服美蓝亦可经腹腔引流管或切口处引出，食管胃或食管空肠吻合口漏可明确诊断，随着大量胃肠道液体流入腹腔．腹腔感染，机体炎症反应加剧，产生全身炎症反应综合征。其极易导致脓血症和多器官功能衰竭，如何通畅引流，减少炎症反应，保护机体功能是摆在临床医生面前的难题１６ｔ。治疗食管胃或食管空肠吻合口漏的关键因素是通畅引流，但炎性坏死物质和肠内容物的大量渗出极易造成引流管的阻塞，笔者认为，胃癌手术病
ｄ。
食管胃或胃空肠吻合口漏一旦诊断明确，应确保吻合口漏周嗣的引流通畅，引流液进行细菌培养及药敏实验。该组病人术中均放置双腔引流管，立即予持续腹腔冲洗，同时加强抗感染治疗．后据药敏试验结果加以调整。１例病人因引流不畅。腹腔产生包裹性积液．予多次Ｂ超引导下穿刺引流．１例病人因腹膜炎难
６０
中外医疗ＣＨＩＮＡＦＯＲＥＩＧＮＭＥＤＩＣＡＬＴＲＥＡＴＭＥＮＴ
万方数据
人，手术时均应留置双腔引流管，避免发生吻合１３漏时更换双腔引流管的不便或更换失败，一旦吻合口漏发生，可以立即冲洗，确保引流。部分病人出现渗出液包裹局限，可在Ｂ超引导下穿刺引流，用生理盐水反复冲洗，有利于减少腹腔感染、脓血症的出现。如果经过处理，腹腔引流仍然不畅，应再次手术，但该次手术主要为清除腹、盆腔内积液，在漏１３周围建立充分且确实有效的引流，避免消化液对肠管和周围组织的腐蚀。因为漏口周围组织水肿严重，组织与肠管粘联，显露吻合口极其困难。且会损伤周同组织，甚至肠瘘。二次手术术中应在吻合口下段空肠造瘘置空肠营养管，以供长期肠内营养应用。．另外，应根据细菌培养结果应用抗生素，减少二重感染，应定期细菌培养以防止产生耐药，尽早经营养管注入双歧杆菌类制剂以减少菌群失调及应用丙种球蛋白制剂。
２．２减少胃肠液的分泌
明确食管胃或食管空肠吻合口漏诊断后，应立即予禁食水、胃肠减压；充分的吻合口腔内减压，可以减少漏出量；持续应用质子泵抑制剂及生长抑素，可减少胃酸分泌，抑制分解代谢。研究认为，生长抑素可使胃液分泌量减低９０％Ｌ７】。肠外营养一方面提供你营养支持、液体补充，另一方面可减少胰液、胆汁、胃肠液分泌的６０％一７０％１８Ｉ。经空肠营养管应用肠内营养。营养成分可促进空肠黏膜细胞分泌相关因子，并可抑制胆、胰、胃液分泌。空肠内营养可减少胆汁、胰液、胃肠液分泌，促进漏口愈合ｆ９】。２．３营养支持、促进瘘口愈合
食管胃或食管空肠吻合１３漏发生后，同时伴有腹腔感染，病人处于极度消耗状态，充分合理营养支持起着至关重要的作用。首先，肠道外营养可以保证营养、液体的补充，抑制胃酸分泌，维持内环境平衡；同时加入谷氨酰胺，保护肠道粘膜正常的蛋白、结构，预防肠粘膜萎缩。其次，待胃肠道功能恢复，腹腔感染局限后，及时应用肠内营养，从提供１／３的营养需要量开始．逐步过渡完全肠内营养．并且可以避免长期肠外营养引起的相关并发症（代谢并发症，导管感染并发症，中心静脉插管并发症）１９１。我们的
经验是在胃癌切除术中留置经鼻空肠营养管．除可以术后胃肠减压，还可以提供肠内营养，如未置营养管，一旦出现吻合口漏再行胃镜及ｘ线下置管，不但增加患者痛苦，还可能合并其他风险。该组病人均可耐受置管，注意及时冲洗，保持通畅。当病人机体状态稳定，食管胃或食管空肠吻合口漏处于愈合期时。停用生长抑素，加用生长激素，生长激素能让肉芽组织中纤维母细胞活
万方数据
跃生长，还能促使黏膜上皮细胞增生。研究表示【１０１，术后，胃肠肿瘤病人短期应用生长激素是安全的，且不增加肿瘤复发的危险。因此，我们认为，胃癌术后食管胃或食管空肠吻合口漏的稳定期应用生长激素，可加快漏口愈合。
随着食管胃或食管空肠吻合口漏治疗方法的改进，治愈率不断提高，但是对食管胃或食管空肠吻合口漏的预防，更值得我们思考。术前维持患者良好状态，纠正低蛋白血症，米中正确使
用吻合器吻合，保证吻合口良好血供，确保吻合口无张力，建立肠内营养支持途径，加强术后营养支持，补充白蛋白，从而降低
吻合日镉的发生。
惨考文献】
［１］Ｋａｍａｎｇａｒ
Ｆ，Ｄａｒｅｓ
Ｇ，Ａｎｄｅｒｓｏｎ
Ｗ．Ｐａｔｔｅｒｎｓｏｆ
ｃａｎｃｅｒ
ｉｎｃｉｄｅｎｃｅ，
ｍｏｒｔａｌｉｔｙ，ａｎｄｐｒｅｖａｌｅｎｃｅ
ａｃｒｏｓｓ
ｆｉｖｅ
ｃｏｎｔｉｎｅｎｔｓ：ｄｅｆｉｎｉｎｇｐｒｉｏｒｉｔｉｅｓ
ｔｏ
ｒｅｄｕｃｅｃａｎｃｅｒ
ｄｉｓｐａｒｉｔｉｅｓｉｎｄｉｆｆｅｒｅｎｔｇｅｏｇｒａｐｈｉｃｒｅｇｉｏｎｓｏｆｔｈｅｗｏｒｌｄ［Ｊ］．
Ｃｌｉｎ
Ｏｎｃｏｌ，２００６（２４）：２１３７－２１５０．
［２］Ｍｅｙｅｒ
Ｌ，ＭｅｙｅｒＦ，ＤｒａｌｌｅＨ，Ｉｎｓｕｆｆｉｃｉｅｎｃｙｒｉｓｋｏｆｅｓｏｐｈａｇｏｊｅｊｕｎａｌ
ａｎａｓｔｏ
ｍｏｓｉｓ
ａｆｔｅｒ
ｔｏｔａｌ
ａｂｄｏｍｉｎａｌ
ｇａｓｔｒｅｃｔｏｍｙ
ｆｏｒ
ｇａｓｔｒｉｃ
ｃａｒｃｉｎｏｍａ［Ｊ】．
ＬａｎｇｅｎｂｅｃｋｓＡｒｃｈＳｕｒｇ，２００５，３９０（６）：５１０—５１６．
［３１
ＲｅｎｄｏＡＧ，Ｌｉｚｏａｉｎ
ＪＨ，ＲｅｇｕｅｉｒａＦＭ．Ｒｉｓｋｆａｃｔｏｒｓｒｅｌａｔｅｄ
ｔｏ
ｏｐｅｒａｔｉｖｅ
ｍｏｒｂｉｄｉｔｙｉｎｐａｔｉｅｎｔｓｕｎｄｅｒｇｏｉｎｇｇａｓｔｒｅｃｔｏｍｙｆｏｒｇａｓｔｒｉｃｃａｎｃｅｒ【Ｊ】．Ｃｔｉｎ
Ｔｒａｎｓｌ
Ｏｎｃｏｌ，２００６，８（５）：３５４－３６１．
【４】ＢｏｔｔｃｈｅｒＫ，Ｓｉｅｗｅｒｔ
Ｊ，ＲｏｄｅｒＪ．ＲｉｓｉｋｏｄｅｒｃｈｉｒｕｒｇｉｓｃｈｅｎＴｈｅｒａｐｉｅｄｅｓ
ＭａｇｅｎｃａｒｃｉｎｏｍｓｉｎＤｅｕｔｓｅｈｌａｎｄ［Ｊ１．Ｃｈｉｒｕｒｇ，１９９４（６５）：２９８－３０６．
［５】ＩｃｈｉｋａｗａＤ，ＫｕｒｉｏｋａＨＹａｍａｇｕｃｈｉＴ．Ｐｏｓｔｏｐｅｒａｔｉｖｅｃｏｍｐｌｉｃａｔｉｏｎｓｆｏｌｌｏｗｉｎｇ
ｇａｓｔｒｅｃｔｏｍｙｆｏｒｇａｓｔｒｉｃ
ｃａｎｃｅｒ
ｄｕｒｉｎｇｔｈｅｌａｓｔｄｅｃａｄｅ明．Ｈｅｐａｔｏｇａｓｌｒｏｅｎｔ
ｅｎｒｏｌｏｇｙ，２００４，５１（５６）：６１３－６１７．【６】Ｍｉｃｈｉｅ
ＨＲ．Ｍｅｔａｂｏｌｉｓｍｏｆｓｅｐｓｉｓａｎｄｍｕｈｉｐｌｅｏｒｇａｎ
ｆａｉｌｕｒｅ【Ｊ】．ＷｏｒｌｄＪ
Ｓｕｒｇ，１９９６，２０（４）：４６０—４６４．
［７】任建安，王革非，范朝刚．生长抑素与生长激素治疗肠外瘘：方法与策
略的改进【Ｊ］．中国实用外科杂志，２００３，２３（５）：２８７—２８９．
［８１
Ｇｏｕｉｌｌａｔ
Ｃ，Ｃｈｉｐｐｏｎｉ
Ｊ，ＢａｕｌｉｅｕｘＪ，ｅｔ
ａ１．Ｒａｎｄｏｍｉｚｅｄｃｏｎｔｒｏｌｌｅｄ
ｍｕｌｔ
ｉｃｅｎｔｒｅｔｒｉａｌｏｆｓｏｍａｔｏｓｔａｔｉｎｉｎｆｕｓｉｏｎ
ａｆｔｅｒ
ｐａｎｃｒｅａｔｉｃｏｄｕｏｄｅｎｅｃｔｏｍｙ【Ｊ】．
Ｂｒ
ＪＳｕｒｇ，２００１，８８（１１）：１４５６—１４６２．
［９］唐云，李荣，陈凛胃癌切除术后吻合Ｅｌ漏营养支持１９例报告【Ｊ］．中
国实用外科杂志．２００８，２８（６）：４７８－－４８０．
［１０】ＴａｃｋｅＪ，Ｂｏｌｄｅｒ
Ｕ，ＨｅｒｒｍａｎｎＡ，ｅｔａ／．Ｌｏｎｇ－ｔｅｒｍｒｉｓｋｏｆｇａｓｔｒｏｉｎｔｅｓｔｉｎａｌｔｕｍｏｒｒｅｃｕｒｒｅｎｃｅ
ａｆｔｅｒｐｏｓｔｏｐｅｒａｔｉｖｅｔｒｅａｔｍｅｎｔｗｉｔｈｒｅｃｏｍｂｉｎａｎｔｈｕｍａｎ
ｇｒｏｗｔｈ
ｈｏｒｍｏｎｅ［Ｊ］．ＪＰＥＮＪＰａｒｅｎｔｅｒＥｎｔｅｒａｌＮｕｔｒ，２０００，２４（３）：１４０－１４４．
（收稿日期：２０１２—０５—１８）
ＣＨＩＮＡＦＯＲＥＩＧＮ
ＭＥＤＩＣＡＬＴＲＥＡＴＭＥＮＴ中外医疗
６１
口固罟裂蒜旧……．Ｒ晰Ｍ卧
胃癌术后吻合１３瘘的治疗策略探讨
陈永安
张辉
临床医学
叶文彪邵永生
福建中医药大学附属福鼎市医院．福建福鼎３５５２００
［摘要】目的总结胃癌根治术后食管胃或食管空肠吻合１３漏的综合治疗经验，以提高对食管胃或食管空肠吻合口漏的治疗水平。方法对２００９年１月一２０１１年１２月期间福鼎市医院普外科的胃癌根治术后４例食管空肠吻合口漏和５例食管胃吻合口漏共９例病人进行回顾性分析。结果９例病人均予持续胃肠减压，双腔引流管持续冲洗。９例均生长抑素，３例在愈合期予生长激素，均先予肠外营养，逐步向肠内营养过渡，治愈８例，死亡１例，死亡病人因合并肺部感染，最终因呼吸衰竭于胃癌术后３０ｄ死亡，其中在胃癌切除术后２０～４０ｄ漏口愈合５例，在胃癌切除术后４０～６０ｄ内瘘口愈合２例，１例经二次手术病人，在首次胃癌切除术后４０ｄ。结论持续胃肠减压、保证腹腔引流通畅、联合肠外肠内营养支持、强化谷氨酰胺、生长抑素及生长激素等措施是促进胃癌根治术后食管胃或食管空肠吻合口漏愈合的重要方法。［关键词】胃癌；吻合口漏；腹腔引流；肠内营养；肠外营养【中图分类号】Ｒ７３５．２
［文献标识码】Ａ
【文章编号】１６７４—０７４２《２０１２）１０（ｃ）一００６０－０２
胃癌在全世界很多国家高发，据统计，世界范围内恶性肿瘤中胃癌排名第４１”，目前，手术是其主要治疗方法。胃癌术后食管胃或食管空肠吻合口漏是其最为重要的并发症之一阳｝，尽管应用外科干预、抗生素、加强支持等方法，其病死率仍可高达４５％１４１；随着进一步研究，改进治疗方法，不断提高食管胃或食管空肠吻合口漏的治疗水平，病死率却仍在１５％左右牌。因此，提高吻合１３漏的治愈率是一值得探讨的问题。该研究以２００９－－２０１１年期间的３１０例胃癌患者为研究对象，现报道如下。１资料与方法１．１一般资料
该院共手术３１０例胃癌患者，均为Ｄ２清扫术，Ｒ０切除，均术中经鼻咽部放置空肠营养管。食管胃吻合术放置Ｔｒｅｉｔｚ韧带下
２０
以控制，腹腔积液行手术治疗，术中清除积液，于吻合口处放置双腔管引流，并行空肠造痿留置营养管。因左侧胸腔积液行Ｂ超定位穿刺引流患者２例。
１．４治疗方法
９例患者吻合口漏明确诊断后。均立刻予以禁食水、持续胃肠减压。均先给予肠外营养支持，维持水、酸碱度、电解质平衡。５例食管胃吻合口漏病人使用质子泵抑制剂，９例均使用生长抑素，减少胃肠道消化液的分泌。６例病人肠外营养液中增加了谷氨酰胺，保护肠道粘膜，预防肠粘膜萎缩；待肠道功能恢复、腹膜炎稍有局限后，放置空肠营养管，肠内营养支持，肠外结合肠内营养应用。开始时，肠内营养缓慢输入，约提供１，３的营养需要量，逐步过渡到以肠内营养支持为主。３例病人在吻合口漏愈合期、停用生长抑素后加用生长激素．其中ｌ例为二次手术病人。
２结果
ｃｍ处，食管空肠吻合术放置吻合口以下２０ｃｍ处．兼具胃肠
减压、提供肠内营养２种作用。其中，发生食管胃或食管空肠吻合口漏９例，男５例，女４例，年龄５３～７８岁，中位年龄６２岁。食管空肠吻合口漏４例，其中，全胃切除术后１例，全胃切除合并脾切除术后２例，为全胃切除合并脾、胰体尾切除术后ｌ例：食管胃吻合口漏５例，其中，２例为近端胃大部切除术后，３例为近端胃大部切除合并幽门成形术后。１．２临床表现
９例患者均有持续性发热（３８～４１℃）；均有上腹部疼痛；７例气促、胸闷，３例伴胸背部疼痛，其中，有弥漫性腹膜炎体征３例，有不同量的左侧胸腔积液５例；有局限性腹膜炎体征６例；６例心率曾＞１２０次／ｒａｉｎ，９例均从腹腔引流管中引出胃肠液；４例出现过中毒性休克症状。食管胃或胃空肠吻合口漏在术后３—７ｄ发生。９例病人口服美蓝后，均从腹腔引流管引出美蓝，诊断明确。
１．３临床处理
经上述治疗后，治愈８例，死亡１例，死亡病人因合并肺部感染，最终因呼吸衰竭于胃癌术后３０ｄ死亡，其中在胃癌切除术后２０～４０ｄ漏ＩｚＩ愈合５例，在胃癌切除术后４０—６０ｄ内瘘口愈合２例，ｌ例经２次手术病人，在首次胃癌切除术后４０ｄ。术后平均住院３８３讨论
３．１通畅腹腔引流、控制腹腔感染
目前，手术方法得到不断改进，吻合器等手术器械广泛应用于消化道重建，吻合口漏的发生率已明显下降，食管胃或食管空肠吻合口漏一旦发生，病人多伴有腹膜炎，体温升高，心率加快，衄白细胞及中性粒细胞升高．腹腔引流管或切口处可见胃肠液引出，１：３服美蓝亦可经腹腔引流管或切口处引出，食管胃或食管空肠吻合口漏可明确诊断，随着大量胃肠道液体流入腹腔．腹腔感染，机体炎症反应加剧，产生全身炎症反应综合征。其极易导致脓血症和多器官功能衰竭，如何通畅引流，减少炎症反应，保护机体功能是摆在临床医生面前的难题１６ｔ。治疗食管胃或食管空肠吻合口漏的关键因素是通畅引流，但炎性坏死物质和肠内容物的大量渗出极易造成引流管的阻塞，笔者认为，胃癌手术病
ｄ。
食管胃或胃空肠吻合口漏一旦诊断明确，应确保吻合口漏周嗣的引流通畅，引流液进行细菌培养及药敏实验。该组病人术中均放置双腔引流管，立即予持续腹腔冲洗，同时加强抗感染治疗．后据药敏试验结果加以调整。１例病人因引流不畅。腹腔产生包裹性积液．予多次Ｂ超引导下穿刺引流．１例病人因腹膜炎难
６０
中外医疗ＣＨＩＮＡＦＯＲＥＩＧＮＭＥＤＩＣＡＬＴＲＥＡＴＭＥＮＴ
万方数据
人，手术时均应留置双腔引流管，避免发生吻合１３漏时更换双腔引流管的不便或更换失败，一旦吻合口漏发生，可以立即冲洗，确保引流。部分病人出现渗出液包裹局限，可在Ｂ超引导下穿刺引流，用生理盐水反复冲洗，有利于减少腹腔感染、脓血症的出现。如果经过处理，腹腔引流仍然不畅，应再次手术，但该次手术主要为清除腹、盆腔内积液，在漏１３周围建立充分且确实有效的引流，避免消化液对肠管和周围组织的腐蚀。因为漏口周围组织水肿严重，组织与肠管粘联，显露吻合口极其困难。且会损伤周同组织，甚至肠瘘。二次手术术中应在吻合口下段空肠造瘘置空肠营养管，以供长期肠内营养应用。．另外，应根据细菌培养结果应用抗生素，减少二重感染，应定期细菌培养以防止产生耐药，尽早经营养管注入双歧杆菌类制剂以减少菌群失调及应用丙种球蛋白制剂。
２．２减少胃肠液的分泌
明确食管胃或食管空肠吻合口漏诊断后，应立即予禁食水、胃肠减压；充分的吻合口腔内减压，可以减少漏出量；持续应用质子泵抑制剂及生长抑素，可减少胃酸分泌，抑制分解代谢。研究认为，生长抑素可使胃液分泌量减低９０％Ｌ７】。肠外营养一方面提供你营养支持、液体补充，另一方面可减少胰液、胆汁、胃肠液分泌的６０％一７０％１８Ｉ。经空肠营养管应用肠内营养。营养成分可促进空肠黏膜细胞分泌相关因子，并可抑制胆、胰、胃液分泌。空肠内营养可减少胆汁、胰液、胃肠液分泌，促进漏口愈合ｆ９】。２．３营养支持、促进瘘口愈合
食管胃或食管空肠吻合１３漏发生后，同时伴有腹腔感染，病人处于极度消耗状态，充分合理营养支持起着至关重要的作用。首先，肠道外营养可以保证营养、液体的补充，抑制胃酸分泌，维持内环境平衡；同时加入谷氨酰胺，保护肠道粘膜正常的蛋白、结构，预防肠粘膜萎缩。其次，待胃肠道功能恢复，腹腔感染局限后，及时应用肠内营养，从提供１／３的营养需要量开始．逐步过渡完全肠内营养．并且可以避免长期肠外营养引起的相关并发症（代谢并发症，导管感染并发症，中心静脉插管并发症）１９１。我们的
经验是在胃癌切除术中留置经鼻空肠营养管．除可以术后胃肠减压，还可以提供肠内营养，如未置营养管，一旦出现吻合口漏再行胃镜及ｘ线下置管，不但增加患者痛苦，还可能合并其他风险。该组病人均可耐受置管，注意及时冲洗，保持通畅。当病人机体状态稳定，食管胃或食管空肠吻合口漏处于愈合期时。停用生长抑素，加用生长激素，生长激素能让肉芽组织中纤维母细胞活
万方数据
跃生长，还能促使黏膜上皮细胞增生。研究表示【１０１，术后，胃肠肿瘤病人短期应用生长激素是安全的，且不增加肿瘤复发的危险。因此，我们认为，胃癌术后食管胃或食管空肠吻合口漏的稳定期应用生长激素，可加快漏口愈合。
随着食管胃或食管空肠吻合口漏治疗方法的改进，治愈率不断提高，但是对食管胃或食管空肠吻合口漏的预防，更值得我们思考。术前维持患者良好状态，纠正低蛋白血症，米中正确使
用吻合器吻合，保证吻合口良好血供，确保吻合口无张力，建立肠内营养支持途径，加强术后营养支持，补充白蛋白，从而降低
吻合日镉的发生。
惨考文献】
［１］Ｋａｍａｎｇａｒ
Ｆ，Ｄａｒｅｓ
Ｇ，Ａｎｄｅｒｓｏｎ
Ｗ．Ｐａｔｔｅｒｎｓｏｆ
ｃａｎｃｅｒ
ｉｎｃｉｄｅｎｃｅ，
ｍｏｒｔａｌｉｔｙ，ａｎｄｐｒｅｖａｌｅｎｃｅ
ａｃｒｏｓｓ
ｆｉｖｅ
ｃｏｎｔｉｎｅｎｔｓ：ｄｅｆｉｎｉｎｇｐｒｉｏｒｉｔｉｅｓ
ｔｏ
ｒｅｄｕｃｅｃａｎｃｅｒ
ｄｉｓｐａｒｉｔｉｅｓｉｎｄｉｆｆｅｒｅｎｔｇｅｏｇｒａｐｈｉｃｒｅｇｉｏｎｓｏｆｔｈｅｗｏｒｌｄ［Ｊ］．
Ｃｌｉｎ
Ｏｎｃｏｌ，２００６（２４）：２１３７－２１５０．
［２］Ｍｅｙｅｒ
Ｌ，ＭｅｙｅｒＦ，ＤｒａｌｌｅＨ，Ｉｎｓｕｆｆｉｃｉｅｎｃｙｒｉｓｋｏｆｅｓｏｐｈａｇｏｊｅｊｕｎａｌ
ａｎａｓｔｏ
ｍｏｓｉｓ
ａｆｔｅｒ
ｔｏｔａｌ
ａｂｄｏｍｉｎａｌ
ｇａｓｔｒｅｃｔｏｍｙ
ｆｏｒ
ｇａｓｔｒｉｃ
ｃａｒｃｉｎｏｍａ［Ｊ】．
ＬａｎｇｅｎｂｅｃｋｓＡｒｃｈＳｕｒｇ，２００５，３９０（６）：５１０—５１６．
［３１
ＲｅｎｄｏＡＧ，Ｌｉｚｏａｉｎ
ＪＨ，ＲｅｇｕｅｉｒａＦＭ．Ｒｉｓｋｆａｃｔｏｒｓｒｅｌａｔｅｄ
ｔｏ
ｏｐｅｒａｔｉｖｅ
ｍｏｒｂｉｄｉｔｙｉｎｐａｔｉｅｎｔｓｕｎｄｅｒｇｏｉｎｇｇａｓｔｒｅｃｔｏｍｙｆｏｒｇａｓｔｒｉｃｃａｎｃｅｒ【Ｊ】．Ｃｔｉｎ
Ｔｒａｎｓｌ
Ｏｎｃｏｌ，２００６，８（５）：３５４－３６１．
【４】ＢｏｔｔｃｈｅｒＫ，Ｓｉｅｗｅｒｔ
Ｊ，ＲｏｄｅｒＪ．ＲｉｓｉｋｏｄｅｒｃｈｉｒｕｒｇｉｓｃｈｅｎＴｈｅｒａｐｉｅｄｅｓ
ＭａｇｅｎｃａｒｃｉｎｏｍｓｉｎＤｅｕｔｓｅｈｌａｎｄ［Ｊ１．Ｃｈｉｒｕｒｇ，１９９４（６５）：２９８－３０６．
［５】ＩｃｈｉｋａｗａＤ，ＫｕｒｉｏｋａＨＹａｍａｇｕｃｈｉＴ．Ｐｏｓｔｏｐｅｒａｔｉｖｅｃｏｍｐｌｉｃａｔｉｏｎｓｆｏｌｌｏｗｉｎｇ
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（收稿日期：２０１２—０５—１８）
ＣＨＩＮＡＦＯＲＥＩＧＮ
ＭＥＤＩＣＡＬＴＲＥＡＴＭＥＮＴ中外医疗
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