口腔种植专用病历
种植编号:
X 线号：
1. 全身健康情况
● 是否有下列疾病
心脏病、糖尿病、肾脏病、过敏性疾病、爱滋病、消化系统 病、血液病、风湿病、甲状腺病、神经系统疾病、循环系统疾病、骨质疏松症。
● 是否作过颌面部放疗 是 / 否 ● 是否有夜磨牙习惯 是 / 否 ● 是否吸烟 是 / 否 ● 是否经常饮酒 是 / 否
2. 什么原因导致牙缺失： 龋齿/牙周病/外伤/…
● 最近一次拔牙距今 ( ) 个月 ● 曾否作义齿修复 是 / 否
3. 选择种植义齿是为了(请在您同意的项目后画√)
● ● ● ●
希望把义齿作成固定的 改善义齿咀嚼效率 改善义齿固位稳定 改善义齿美观效果
● 改善发音
签字： 时间：
负责医师签名：
种植部位（牙位）：
唇舌向最小厚度（骨）： mm
种植方法：□即刻 □延期 周 种植体系统： straumman 种植系统（瑞士）
种植体序号：□无 □有 种植体长度： mm 种植体直径： mm 种植体形态： 种植体初始稳定性： □ 很稳固 □ 稳固 □ 不够稳固
□ 种植体周围骨质缺损：□无 □有（部位 ） 种植体肩与骨缘关系
□唇侧（平骨缘 mm ；骨缘下 ；骨缘上 ） □舌侧（平骨缘 mm ；骨缘下 ；骨缘上 ） □近中（平骨缘 mm ；骨缘下 ；骨缘上 ） □（平骨缘 mm ；骨缘下 ；骨缘上 ）
骨密度：□良好 □一般 □疏松 骨量：①近远中向 ②唇舌向 ③切龈向 骨轴线：□可用（垂直） □临界（轻微倾斜） □不可用（严重倾斜） 肌肉附丽：□无 □轻微 □严重 X 线检查：□牙片 □曲面断层片
术前照片：□否 □是 研究模型编号：
缺隙近远中向距离： mm 颌龈向距离： mm 手术模板：□无
术前牙周洁治疗：□是 □否 典型手术病例： □是 □否
局麻药物： □普鲁卡因+肾上腺素 □普鲁卡因
□阿替卡因 □利多卡因
种植区牙槽嵴顶粘膜厚度： mm
切口方法：□嵴顶直线切口 □角形切口（顶、腭） □梯形 术后用药：□抗菌素 □漱口药
术后拍片：□无 □牙片 □曲断片 手术照片：□无 手术医师：
治疗计划：
术前谈话：
□有手术日期：
Ⅰ 期 手 术 报 告
记录人:
术后并发症
□麻木 □感染 □血肿 □过敏反应 □水肿 □伤口不愈 术后拆线（植入术后 天）
□粘膜愈合良好 □覆盖螺帽——暴露、脱落
种植体愈合期其它情况
记录人:
Ⅱ 期 手 术 报 告
记录人:
种 植 义 齿 修 复 治 疗 记 录
口 腔 颌 面 种 植 复 诊 记 录
种植治疗同意书
1. 我理解种植手术的目的和治疗程序，理解在经过选择和比较后采取种植治疗的必要性以及作为患者应配合医生完成整个治疗程序。
2. 医生已向我介绍了有关麻醉、手术及用药的危险性及可能出现的并发症，术后反应等，如：肿胀、疼痛、局部痳木（一时性或永久性）、牙齿损伤，颌骨骨折、上颌窦穿孔、延迟愈合、感染、种植体失败等。我理解这些过程中的一系列问题，并在此基础上同意医生实施种植治疗。 3. 当种植体在骨内愈合不良或失败时，医生可根据情况，决定取出种植体及采取必要的措施。
4. 我同意医生为我选择的种植体种类及种植方式，亦同意医生在术中由于新发现的问题而改变原来的种植计划。
5. 医生已向我详细介绍了整个治疗过程所需时间及费用，我可以接受。 6. 我同意医生在治疗过程中照相、录相以及搜集各种资料，医生可利用这资料作为学术交流与研究，但不公开患者身份。
7. 我将遵照医生的所有医嘱，保证术后控制吸烟、喝酒及注意饮食，坚持正确刷牙，保持口腔卫生，术后避免外伤等。
8. 我将负责地向医生报告自己的健康状况，即往病史、家族史，如有隐瞒，愿承担一切后后果。
患者签字： 医生签字：
20 年 月 日
口腔种植专用病历
种植编号:
X 线号：
1. 全身健康情况
● 是否有下列疾病
心脏病、糖尿病、肾脏病、过敏性疾病、爱滋病、消化系统 病、血液病、风湿病、甲状腺病、神经系统疾病、循环系统疾病、骨质疏松症。
● 是否作过颌面部放疗 是 / 否 ● 是否有夜磨牙习惯 是 / 否 ● 是否吸烟 是 / 否 ● 是否经常饮酒 是 / 否
2. 什么原因导致牙缺失： 龋齿/牙周病/外伤/…
● 最近一次拔牙距今 ( ) 个月 ● 曾否作义齿修复 是 / 否
3. 选择种植义齿是为了(请在您同意的项目后画√)
● ● ● ●
希望把义齿作成固定的 改善义齿咀嚼效率 改善义齿固位稳定 改善义齿美观效果
● 改善发音
签字： 时间：
负责医师签名：
种植部位（牙位）：
唇舌向最小厚度（骨）： mm
种植方法：□即刻 □延期 周 种植体系统： straumman 种植系统（瑞士）
种植体序号：□无 □有 种植体长度： mm 种植体直径： mm 种植体形态： 种植体初始稳定性： □ 很稳固 □ 稳固 □ 不够稳固
□ 种植体周围骨质缺损：□无 □有（部位 ） 种植体肩与骨缘关系
□唇侧（平骨缘 mm ；骨缘下 ；骨缘上 ） □舌侧（平骨缘 mm ；骨缘下 ；骨缘上 ） □近中（平骨缘 mm ；骨缘下 ；骨缘上 ） □（平骨缘 mm ；骨缘下 ；骨缘上 ）
骨密度：□良好 □一般 □疏松 骨量：①近远中向 ②唇舌向 ③切龈向 骨轴线：□可用（垂直） □临界（轻微倾斜） □不可用（严重倾斜） 肌肉附丽：□无 □轻微 □严重 X 线检查：□牙片 □曲面断层片
术前照片：□否 □是 研究模型编号：
缺隙近远中向距离： mm 颌龈向距离： mm 手术模板：□无
术前牙周洁治疗：□是 □否 典型手术病例： □是 □否
局麻药物： □普鲁卡因+肾上腺素 □普鲁卡因
□阿替卡因 □利多卡因
种植区牙槽嵴顶粘膜厚度： mm
切口方法：□嵴顶直线切口 □角形切口（顶、腭） □梯形 术后用药：□抗菌素 □漱口药
术后拍片：□无 □牙片 □曲断片 手术照片：□无 手术医师：
治疗计划：
术前谈话：
□有手术日期：
Ⅰ 期 手 术 报 告
记录人:
术后并发症
□麻木 □感染 □血肿 □过敏反应 □水肿 □伤口不愈 术后拆线（植入术后 天）
□粘膜愈合良好 □覆盖螺帽——暴露、脱落
种植体愈合期其它情况
记录人:
Ⅱ 期 手 术 报 告
记录人:
种 植 义 齿 修 复 治 疗 记 录
口 腔 颌 面 种 植 复 诊 记 录
种植治疗同意书
1. 我理解种植手术的目的和治疗程序，理解在经过选择和比较后采取种植治疗的必要性以及作为患者应配合医生完成整个治疗程序。
2. 医生已向我介绍了有关麻醉、手术及用药的危险性及可能出现的并发症，术后反应等，如：肿胀、疼痛、局部痳木（一时性或永久性）、牙齿损伤，颌骨骨折、上颌窦穿孔、延迟愈合、感染、种植体失败等。我理解这些过程中的一系列问题，并在此基础上同意医生实施种植治疗。 3. 当种植体在骨内愈合不良或失败时，医生可根据情况，决定取出种植体及采取必要的措施。
4. 我同意医生为我选择的种植体种类及种植方式，亦同意医生在术中由于新发现的问题而改变原来的种植计划。
5. 医生已向我详细介绍了整个治疗过程所需时间及费用，我可以接受。 6. 我同意医生在治疗过程中照相、录相以及搜集各种资料，医生可利用这资料作为学术交流与研究，但不公开患者身份。
7. 我将遵照医生的所有医嘱，保证术后控制吸烟、喝酒及注意饮食，坚持正确刷牙，保持口腔卫生，术后避免外伤等。
8. 我将负责地向医生报告自己的健康状况，即往病史、家族史，如有隐瞒，愿承担一切后后果。
患者签字： 医生签字：
20 年 月 日