口腔科科室管理手册
一、学科进展概述
1、口腔科是从事诊治颌面口腔生理与病理改变的医疗专科。 2、随着医学的发展和需要，口腔科的分科也越来越细。
3、近几十年来，由于诊断技术、影像学、材料学、仪器和手术方法的改革，基础医学与其他学科研究的进展，使得国内、国外口腔科不仅有显著的发展，对许多口腔科疾病也有了更深入的了解和更好的治疗方法。
4、随着医学学科的不断发展，口腔微生物学、口腔材料学、口腔病理学、牙体解剖学、颌面影像学、牙体牙髓病学、牙周病学、口腔粘膜病学、正畸学、颌面外科学、口腔修复学等相继建立。口腔科和许多边缘学科，诸如超声学、放射学、免疫学、病理学等关系日益密切。
二、科室规划
1.科室规模
（1）牙椅数≥ 张。
（2）门诊量≥ 人次/年。
2.诊疗疾病和开展手术 （1）疾病种类和例数 疾 病 种 类 子宫肌瘤 子宫腺肌症 子宫内膜异位症 附件肿物
功能失调性子宫出血 宫颈癌
子宫内膜癌 卵巢癌
滋养细胞肿瘤 异位妊娠 子宫脱垂 正常妊娠
妊娠期高血压疾病 妊娠期糖尿病 早产
先兆早产 产前出血 胎儿窘迫
年诊治例数（≥例）
胎膜早破 胎儿生长受限
新生儿生理性和病理性黄疸 滴虫性阴道炎
外阴阴道假丝酵母菌病 细菌性阴道病 老年性阴道炎 急慢性盆腔炎 急慢性宫颈炎 宫颈上皮内瘤变 月经病 痛经
围绝经期综合征 口腔科急腹症 流产 不孕症
围产期保健
（2）手术种类和例数 手 术 种 类 年完成例数（≥例） 附件手术 外阴阴道小手术 宫颈小手术 全子宫切除术 根治性子宫切除术 阴式子宫切除术 卵巢癌肿瘤细胞减灭术 腹腔镜手术 宫腔镜手术 接生 人工破膜术 产钳/胎吸助产 剖宫产 人工流产术 清宫术、分段诊刮术 上环、取环术、绝育术 后穹隆穿刺
3.医疗设备
（1）妇产科基本设备 设 备 名 称 数 量（≥） 十二导联心电图机 1台 生命体征监护仪（无创血压、心电、脉氧、呼吸等） 1台 快速血糖自动测定仪 1台 中心供氧接口或氧气筒 1个／床 中心吸引接口或电动吸引器 1个／床 输液泵(1000ml/h) 1台 微量注射泵 5台 胎心监测仪 1台 胎心多普勒听筒 2台 彩色或黑白超声（含阴道探头） 1台 阴道镜 1台 常用急救设备 备
（2）与医院其他科室共用的设备 设 备 名 称 数量（≥台） 纤维胃镜 1 纤维肠镜 1 静脉肾盂造影设备 1 C型臂X线摄片机 1 CT 1 MRI 1
超声心动图仪
二十四小时动态心电图仪
SICU相关设备,包括呼吸机、心肺复苏急救设备等 1 1 备
4.相关科室和实验室
相关科室：内科、外科、麻醉科、新生儿科。
检验科能够进行真菌、淋球菌、衣原体等病原体检查；能够进行肿瘤标记物如CA125、CEA、CA199、AFP等检查；能够检测妇产科所需激素如HCG、E、P、T、FSH、LH、PRL等；能够进行阴道细胞学检查。
5．符合标准的中心手术室
（1） 常规设备：同普通外科常规设备要求。 （2） 妇产科特需设备 设 备 名 称 数量（≥套） 妇产科开腹手术所必需的医疗器械 3 阴式手术所必需的医疗器械 1 腹腔镜手术及检查设备 1 宫腔镜手术及检查设备 1 计划生育手术所必需的医疗器械 5 接生设备 5 产钳或胎吸设备 1 新生儿抢救设备 2
6. 医疗质量目标 （1）诊断符合率：
入院与出院诊断符合率≥80%、临床与病理诊断符合率≥80%。 （2）治愈率：≥60%。 （3）并发症发生率：
三年后主治医师以上人员应≥7名。医师学历80%以上为本科以上，其中硕士以上学历应占10%以上。
至少有三名不同研究方向的主任医师或副主任医师(包括口腔科内分泌、口腔科恶性肿瘤和产科)。
医务人员：护理人员（包括助产人员）=1：2。
医生：主任医师：副主任医师：主治医师：医师=1：2：4：8。 护士：主管护师：护师：护士=4：8：18（包括助产人员）。 8.学科发展目标
在 年之内，达到市级重点学科的水平； 在 年之内，达到自治区级重点学科水平。
三、科室组织机构及岗位职责
（一）组织机构
（三）岗位职责
四、医疗质量管理
1、法律、法规、业务学习
1.1 医护人员要认真学习、了解相关法律、法规如：《医疗事故处理条例》、《执业医师法》、《诊疗常规》、《操作常规》、《抗菌药物临床应用指导原则》、《抗菌药物分级管理实施细则》、《内蒙古自治区手术分级管理规范》、《麻醉药品临床应用指导原则》、《精神药品临床应用指导原则》、《处方管理办法》等，考核全员达标。
1.2 “三基”理论考试合格率100% ，技术操作合格率100% 。
2、质量安全管理
2.1 科室规章制度健全。
2.2 科室成立质量管理小组（包括护理人员）,每月召开科室质量安全管理会议，研究解决本科室质量安全方面存在的问题,提出整改措施，并对新上岗人员进行质量安全培训。
2.3 每年年初结合医院整体规划,制定科室切实可行的年度质量管理工作计划，并认真落实。
2.4 认真落实核心制度，组织科室学习,达到全员知晓并做好相关学习记录。 核心制度：疑难、危重病例讨论制度，死亡病例讨论制度，首诊负责制度，会诊制度，查对制度，分级护理制度，交接班制度，临床用血审核制度，危重病人抢救制度，术前讨论制度，三级医师查房制度（科室无副高以上职称人员由主任代替，住院医师以上人员管床视为住院医师），技术准入制度，病历书写基本规范与管理制度。其中，病历书写基本规范与管理制度要求：住院病历在24小时内书写完成,病历资料无丢失及损毁，建立科室病历自检登记本，出院病历及时归档；病历书写：按照《自治区等级医院评审标准》中病历考核标准执行，每月对运行病历、归档病历、门诊病历分别评价，并计算得分，将每月成绩填入临床科室病历质量考核统计表，病历得分数以百分数形式纳入科室总达标率考核目标。
3、诊疗计划
3.1 医疗护理计划在患者入院后24-48小时内完成。
3.2 要求向病人说明诊疗计划，出院后的休养建议,对执行诊疗计划中出现的问题有明确的变更或调整程序，对原因进行讨论，及时向病人说明，并做好记录。
3.3 有创操作（脑室穿刺、胸穿、腰穿、骨穿、腹穿、介入治疗等）要求对实施者资格进行逐级审批，并履行知情告知。
3.4 形成新的诊疗计划要及时向患方作充分说明，特殊检查、特殊用药及特殊治疗应告知患方并签字,特殊医技检查项目需由上级医师同意并签字。
3.5 合理检查：对临床检验、影像、电生理等检查治疗项目要严格掌握检查指征, 检查结果回报后要及时分析，并调整治疗计划。
4、合理用药
4.1 医师、护士应知晓本院的“药物使用手册”(指南)，严格执行处方、医嘱书
写规范，处方、医嘱内容一致；病房内的药品存放、使用、限额均符合要求，急救药品配备齐全；毒、剧、麻醉药管理规范且使用合理。
4.2 临床药物使用的合理性与安全性：
①规范合理使用抗生素及其他药物。
②处方或医嘱在转抄和执行时要严格审核。
③医师、护士知晓本专业常用药物信息，对于麻醉药品、某些易发生不良反应的药物(如:激素类药物、细胞毒化疗药物等)在使用前向病人进行充分说明与告知,并将相关内容记入病历。
④医师、护师要对病人进行必要的服药告知与指导。
⑤建立感染病人登记本，感染病人药敏试验送检率≥50%，并按照结果调整用药，对严重感染及用药较为复杂的病例，邀临床药师会诊。
⑥按照自治区卫生厅《抗菌药物分级管理实施细则》要求，严格实行抗生素分级管理:限制药由主治医师以上审批，特殊使用药品由专家会诊、高级医师签字，紧急情况医师可以越级使用,但仅限一天。使用抗生素应经患者知情同意。
4.3 严格执行用药观察制度、药物不良反应监测制度，监测、观察药物不良反应并及时报告，发现用药差错要及时登记、报告、处理，做好相关记录。
4.4 已制定临床路径的病种，应严格按照临床路径要求进行药物治疗，在治疗过程中，如果出现变异的，应严格按照变异处理程序处理。
5、医疗事故防范与应急管理
5.1 制定科内质量安全管理措施, 把防范医疗缺陷、差错、事故作为重点，要求对医疗差错、事故处理程序全员知晓，对紧急封存病历的程序全员知晓。发生严重质量安全问题及时上报、及时处理、处理记录。
5.2 发生紧急意外情况时，要及时报告、妥善处理，制定预案、流程，并组织培训、演练，制定人员紧急替代制度。
6、康复治疗
6.1 需康复治疗的患者，要开具处方、医嘱。
6.2 治疗计划由康复医师与临床医师共同制定。 6.3 康复训练需患方知情同意，并做效果评价。
7、感染管理
7.1 严格执行医院感染管理规章制度。
7.2 做好预防医院感染的各项监测，按要求报告医院感染发病情况，对监测发现的感染因素采取控制措施。
7.3 安置患者要将感染病人与非感染病人分开 ，同类感染病人相对集中，特殊感染病人单独安置。
7.4 要求病室定时通风换气，空气消毒，地面湿式清扫，污染时即刻消毒。
7.5 病人衣服、床单、被套、枕套每周更换，枕芯、棉褥、床垫定期消毒，被血液、体液污染及时更换，禁止在病房走廊清点更换物品。
7.6 要求病床湿式清扫，一床一套（巾），床头柜一桌一抹布，用后消毒，病人出院后床单位必须进行终末消毒或灭菌。
7.7 弯盘、治疗碗、药杯、体温计等用后立即消毒。
7.8 加强各类监护仪器设备、卫生材料等清洁与消毒管理。
7.9 要求餐具、便器固定使用，保持清洁，定期消毒和终末消毒。
7.10 对传染病患者及其用物采取相应的消毒隔离和处理措施。
7.11 对传染性引流液、体液等标本需消毒后排入下水道。
7.12治疗室、处置室、换药室感染管理
①室内布局合理，分清洁区、无菌区、污染区,标识清楚,无菌物品按灭菌日期依次放入专柜，过期重新灭菌,有流动水洗手设施。
②医护人员入室要衣帽整洁，戴口罩，严格执行无菌操作。
③无菌物品必须一人一用一灭菌。
④抽出的药液、开启的静脉输入液体须注明日期，超过2小时后不得使用,启封抽吸的各种溶媒须注明日期，超过24小时不得使用。
⑤碘酒、酒精或碘伏应密闭保存，每周更换2次，容器按灭菌物品要求处理,常用无菌敷料罐应每天更换灭菌,无菌储槽中的灭菌物品打开使用时间不得超过24小时，打开的无菌棉签置于无菌容器内。
⑥治疗车物品上层为清洁区，下层为污染区，有标识,进入病室的治疗车、换药车配有快速手消毒剂及消毒手设施和用物。
⑦各种治疗、护理及换药操作按清洁伤口、感染伤口、隔离伤口依次进行，特殊感染伤口（如：炭疽、气性坏疽、破伤风等）应就地严格隔离，处置后终末消毒，不得进入换药室。
⑧执行每日清洁、消毒制度,做好记录，地面湿式清扫,治疗室定期做空气细菌培养，做好记录。
7.13 治疗室、配餐室、病室、厕所等应分别设置专用拖布，标记明确，分开清洗，悬挂晾干，定期消毒。
7.14 垃圾置塑料袋内，封闭运送,医用垃圾与生活垃圾分开装运,感染性垃圾置黄色无渗漏或明显标识的塑料袋，进行无害化处理。
7.15 传染卡及时上报。
7.16制定员工遭受感染（包括化学污染）与职业损伤后的处理流程，对员工进行遭受感染与职业损伤时紧急处理基本知识的培训，要求全员知晓。 7.17 做好职业损伤登记及报告工作。
8、科室护理工作
8.1 制定本年度科室护理工作计划，突出本科工作重点和目标管理实施内容。
8.2 制定本科护理工作应急措施,并进行演练。
8.3 制定本科专业特色的医院感染控制措施.
8.4 要求科室有医嘱查对登记，护士长每周至少二次进行医嘱查对并参与查房和病例讨论。
8.5 要求制定科室护理服务计划。
8.6 在提供护理服务前向病人告知。
8.7 在执行注射剂医嘱时核对配伍禁忌。
8.8 对病人进行服药指导，亲视服药。
8.9 护理人员为患者提供健康干预。
8.10 执行制动或约束患者的基本标准。
8.11 对临终病人体现人文关怀。
8.12 护理人员知晓本科的技术操作标准，能熟练操作。
8.13 要求护理记录规范，客观，连续。
8.14 要求护士了解患者的主要用药目的，疾病观察要点及并发症防范措施。
8.15 各护理专业或单元有专科护理常规，护理记录突出专业特色。
8.16 责任制护士对病人做到八掌握（床号、姓名、性别、年龄、诊断、病情、心理变化、责任医生），开展病人心理护理服务，主动巡视病人。
8.17 要求护理单元急救物品完好率100%；灭菌物品合格率100%；无过期灭菌物品。
8.18 一次性注射器、输液（血）器使用后消毒，配置锐器盒，做好相关记录。
8.19 护理评估及观察要点要与护理记录相吻合。
8.20 制定护理单元危险物品及高危人群的安全防范措施。
8.21 护理文件书写合格率≥90%，基础护理合格率≥95%。 8.22 褥疮发生次数为0，对入院前发生褥疮有控制措施。
9、临床路径管理（开展临床路径的科室）
9.1 科室成立临床路径管理小组，并按照临床路径管理的要求实施。
9.2 标准化表单按要求填写、查对，变异信息分析处理及时、记载全面。
9.3 临床路径患者表单及时知情告知。
9.4 严格执行临床路径管理的入院标准、治疗标准、出院标准，逐级负责。
9.5 临床路径工作要定期总结，及时修订，不断完善。
9.6 实施新病种路径管理前要进行人员培训。
10、医疗质量关键环节（重点病人的管理）
10.1重点病人范围
A类：
① 危重、疑难病人（指5天内主要诊断不能确定）
② 疗效不佳病人（若为慢性病，指主要症状和体征难控制）
③ 大手术后病情未未定的病人
④ 入院后发生严重并发症的病人
⑤ 应用新技术、大手术诊疗的病人
B类：有医疗切线和医疗纠纷的病人
C类：涉及司法案例的病人
D类：现职正科级以上干部、离退休副县级以上干部、市级以上劳模、港澳及外籍人士、知名人士等。
E类：死亡病人。
10.2重点病人管理标准
①查房及巡视：A类应增加巡视，每天有记录。
②交接班：A类应有交接班记录，BCDE类视情况而定。
③并发症和合并症处理：发现、报告均及时，有副主任医师以上医师认可的处理意见。
④讨论、会诊、抢救：按规定进行。
⑤监护：及时、到位，转ICU或其它科室按要求进行。
⑥医护抽查：医疗组、责任护士对治疗和护理方案掌握并了解情况。 ⑦满意状态：病人及家属满意度达到95%以上。
⑧首诊负责、日报及时：严格执行、上报及时。
10.3重点病人管理要点
①加强巡视和交接班。管床大夫除常规查房外，对A类病人上、下午至少各巡视一次；值班医生应掌握全科重点病人动态，紧急情况应紧急处理；对A类病人的情况要做好床头交接班工作，并认真书写接班记录，并在科晨会报告重点病人情况。
②发现重要的或处理棘手的并发症、合并症等应立即向主诊医师、护士长和科主任上报，又主诊医生或科主任处理（紧急情况例外）。
③加强会诊。入院3日不能确诊或重要病情不能控制的病人，于入院5日内要完成科内讨论，不能确诊的病人报医务科组织院内或院外会诊。危重病人24小时内完成危重病例的讨论，必要时报医务科组织抢救，值班期间，由值班负责，并及时通知主诊医生或科主任。
④加强抢救工作。病人病情突发变化需紧急抢救，由病人的主诊医生或科主任负责组织抢救，值班期间，由值班医生负责，并及时通知主诊医生或科主任。 ⑤加强监护。对生命体征不稳定或病情难以控制的要尽早考虑监护，拟送ICU或其他科室的，应先请ICU或其他科室医生会诊，在相互认同的基础上找家属谈话，三方意见统一后安排转科。
10.4重点病人考核要求
①医务科每月总结各科室重点病人管理的经验不足，并在院周会上通报。
②对管理不善、措施不力、考核成绩差的科室给予批评；造成不良后果的，设计到经济问题，按全责任予以赔偿。
11、临床科主任、护士长质控清单
11.2护士长
五、技术管理
（一）口腔科技术项目
三级医院一般科室
1．复杂子宫全切
2．绒癌的诊断与综合治疗
3．外阴癌根治术
4．宫颈癌根治术
5．子宫内膜异位症的诊治
6．阴道子宫切除术
7．阴道成形术
8．显微外科输卵管吻合术
9．官腔镜、阴道镜技术的应用 。
三级医院重点专科
1．子宫体癌根治术
2．有严重并发症的中期妊娠引产术
3．卵巢癌根治术
4．各种阴道内式手术(瘘管修补)
5．外阴癌根治术
6．阴道内子宫切除术
7．腹腔镜诊断与经腹腔镜手术
（二）产科技术项目
三级医院一般科室
1、内外科并发症诊治
2、产前诊断：血液、绒毛、羊水
3、分娩期高危儿处理(低体重儿、异常儿、母有并发症新生儿)
4、高危妊娠监测手段：胎心监护仪(外)
5．开展腹膜外剖宫产
6．新生儿溶血病的诊治
三级医院重点专科
1．子痫发生率(院内)
2．产后出血发生率：阴道分娩
3．围产儿死亡率
4．会阴Ⅲ度裂伤发生率：
5．会阴侧切伤口感染率(合并生殖道性病者除外)
6．新生儿溶血病的诊治
7．产前出血(>500毫升)的诊治
8．产后出血（>800毫升)的诊治
9．羊水栓塞、产后弥漫性血管内凝血(DIC)的诊治
10．高危妊娠监测手段：胎心监护仪(内)；B超；头皮血气测定
11．产前遗传学诊断：绒毛、羊水、血液
12．高危新生儿复苏及监测处理
（三）医疗技术管理
1．实行患者病情评估制度，遵循诊疗规范制定诊疗计划，并进行定期评估，根据患者病情变化和评估结果调整诊疗方案。
2．医疗技术管理符合规定，建立专科医生的资格认证标准，实行手术资格准人、分级管理、新技术开展报告审批制度。
3．建立医疗技术风险预警机制，制定和完善医疗技术损害处置预案，并组织实施。对新开展医疗技术的安全、质量、疗效、费用等情况进行全程追踪管理和评价，及时发现医疗技术风险，采取相应措施，降低风险。
4．科研项目的医疗技术符合法律、法规和医学伦理原则，按规定审批。在科研过程中，充分尊重患者的知情权和选择权，签署知情同意书，保护患者安全。
5．不应用未经批准或已经废止和淘汰的技术。
6．加强运行病历的监控与管理，落实核心制度和规范要求，提高医疗质量，保障治疗安全、及时、有效、经济。落实三级医师负责制，加强护理管理。
7．规范治疗，合理用药，严格执行心血管疾病诊疗规范、指南。
8．有危重病人抢救流程，规范三级医师报告和职责，提高抢救成功率；严格并发症和医院感染事件报告制度，不瞒报和不漏报。
9．按手术诊疗管理有创诊疗操作。实行手术资格准人、分级管理制度、审批制度。对于新的介入治疗手术开展将重点做好术前讨论、手术适应证、风险评估、术前查对、操作规范、术后观察及并发症的预防与处理、医患沟通制度的落实。
10．开展重点病种质量监控管理。建立临床路径。
六、学科建设
1、学科计划：准确定位，确定学科发展计划。根据地区同级医院水平和自身力量、确定学术方向。每年修订一次；
2、科研管理：制定科研管理制度，协调科研与日常工作时间和人员安排，监督和督促科研课题的立项和完成情况。
3、学科带头人：科室确定学科带头人，起到学术带头作用。对学科带头人的基本要求：
①学科带头人具有系统而坚实的本学科专业理论知识，学术造诣深。
②科研能力强。能独立进行科研设计和完成实验全过程主要技术的操作，已形成较为明确、稳定的研究方向和学术特色，掌握本学科国内外发展新动态和相关学科的基础理论知识，学术思想活跃，善于继承和创新，能准确把握本学科发展方向，对学科发展有较强的预见性，能对本学科发展提出指导性意见。近五年来，科研上达到下列条件之一：
A科研成果获省部级二等奖（含二等奖）以上1项（项目负责人）；
B在统计源期刊上发表学术论文10篇以上，其中，核心刊物不少于5篇或被SCI、EI等收录1篇以上（均为第一作者或通讯作者，下同）；
C所主持的技术创新、科研成果转化取得明显的经济效益（年创经济效益不低于50万元）；
D担任1部获奖教材的主编、副主编，公开发表学术论文5篇以上，其中核心刊物上不少于3篇。
③熟练掌握一门外语，能直接阅读本专业外文书刊和进行语言交流。掌握计算机基本知识，并能熟练运用到教学中。
④具有大学本科学历，获学士学位。
4、学科骨干。明确学科骨干的专业特长和发展方向，学科骨干不少于3人。
5、教学管理：制定教学管理制度，做好三级传、帮、带工作，落实业务学习制度。能承担高等医学院校临床教学任务。
①按计划完成本、专科理论授课任务，无教学事故；
②按计划完成临床实习、毕业生实习任务；
③教学活动有计划、有安排、有总结、有记录。有集体备课、听课、试讲和每周教学查房。
④承担二级医院各科技术骨干的临床进修。
⑤承担中高等医学院校护理专业的临床教学、实习。
6、新业务。组织开展新业务、新技术、新设备、新技术推广等多种学术活动，为日常工作提供业务指导。年开展专项新业务要达到医院要求。
7、继续教育。认真开展继续教育工作，继教参学率达到98%以上。
8、业务学习。组织技术人员、管理人员进行业务学习，每周至少一次。
9、论文。鼓励撰写科技论文，论文发表率要达到医院要求。
10、学术交流。积极开展学术交流，每个学科必须按时组织或参与国内、本地区、本单位的学术活动。
七、服务管理
（一）医疗服务的可及性与连贯性
1、科室有明确的就诊（急诊、门诊）到住院、出院、健康指导的流程，病人清楚每一步的具体内容。
2、各项医疗活动均符合法律、法规、部门规章和诊疗护理规范常规的要求。
3、科室有入院、出院、转院、转科制度与工作程序，科室所有医护人员均能够知晓及遵循。
4、转院或转科应依据病人病情诊疗需求，选择适宜的转出时机，转至适宜医疗机构或专业科室。向病人告知不适宜的转院、转科可能导致的后果。
5、出院、转院、转科记录应按医院规定的格式书写并保存，应向接收医院、科室出具详细的病历摘要，说明转院、转科的原因及当前病情。
（二）维护病人的合法权益
1、病人和其法定代理人对病情、诊断、医疗措施和医疗风险等具有知情的权利，病人在知情的情况下有选择的权利。
2、科室具有告知病人及其法定代理人病情、诊断、医疗措施和医疗风险的义务，并列出需要病人书面“知情同意”的目录。
3、对医护人员进行知情同意和告知方面相关的培训，在与患方沟通时，由主管医师使用病人易懂的方式和语言告知病人及其法定代理人，履行书面同意手续。
4、凡涉及以病人为对象进行的实验性临床医疗，病人必须是自愿的，且要征得其书面同意。实验性临床医疗（临床人体试验）必须严格执行国家法律、法规及部门规章，并有管理程序。
5、保护病人的隐私权，尊重民族习惯和宗教信仰。
（三）病人投诉与纠纷处理
1、科室主任或护士长是处理本科室病人投诉与纠纷的第一责任人。职责明
确，并负责调查、处理。
2、公布科室投诉电话，建立方便病人的投诉处理流程。
3、科室定期对投诉事件进行分析，从管理的制度、机制、程序上进行整改，防止类似情况重复发生。
（四）病人及其家属教育与沟通
1、教育职工理解尊重病人的价值观和信仰，并维护病人和家属权利。
2、告知病人和家属应有的权利和义务。
3、告知病人和家属反映意见的渠道和方式。
4、告知医保病人及其家属与本次诊疗过程相关的医疗保险政策、法规。
5、向病人及其家属提供相关疾病防治知识、无偿献血、输血等相关知识的教育和指导，支持其参与诊疗活动。
6、对科室满意度测评结果有整改、有落实。
（五）就诊环境管理
1、为病人提供就诊接待、引导、咨询服务。
2、病区有明显的识别与路径标志，并定期检查修订。
3、就诊、住院的环境清洁、舒适、安全。
4、有保护病人的隐私设施和管理措施。
5、建筑区域内禁止吸烟。
（六）预约诊疗管理
1、以多种形式为病人提供预约诊疗服务。
2、做好预约诊疗患者的服务工作。
（七）病人病情评估
1、由执业医师和注册护士，或是经医院授权的其他岗位卫生技术人员实施对病人的评估工作。
2、病人评估的结果记录在住院病历中，指导病人的诊疗活动。
八、科室文化
（一）口腔科科室文化
科室使命：呵护孩子、关爱母亲、拥有未来。
科室愿景：延长妇女生命周期，改善和提高妇女生命和生活质量。成为内蒙东部地区妇女健康的守护者。
科室中期战略目标：
1、用三年时间打造市级重点学科。
2、用三年时间打造妇女产人才梯队，为实现高新诊疗技术、人文关怀的服务提供人才保障。
（二）产科科室文化
科室使命：降低孕产妇死亡，保证母婴安全。
科室愿景：本着全心全意为人民服务的原则，努力提高专业技术水平，改善就医环境，保障孕产妇安全。
科室中期战略目标：三年内建设好人才梯队，并成立孕产妇学校，产前诊断。
九、人才管理
（一）人才引进
1、了解医院人才引进的方针、政策；
2、列出本部门需要补充的人才数量、质量与人员层次；
3、发动科室内人际关系网络，为人才推荐工作打基础；
4、接受结构化面试的培训，负责招聘中的复试；
5、人才入职后的引领、文化的影响、关心爱护，保证保留率不低于90%；
6、关注人才动向，发现问题及时与上级领导汇报，与人事部门进行沟通。
（二）人才保留
1、关注本科室员工的职业成长，每个季度确保与核心骨干员工有一次深入的谈心；
2、做好本部门员工的工作设计，引领他们对工作产生浓厚的兴趣，进而产生对事业的追求，鼓励核心骨干员工参与年度竞聘，使优秀人才有更大的舞台发挥作用；
3、积极参与医院文化建设工作，建立科室人文的文化氛围。
（三）人才培养与发展
承担本职工作基础上，须完成团队建设的职责，根据实际情况承担科室内部培训工作，以“传、帮、带”的形式帮助和支持员工完成培训目标 。
十、妇产科专科医生培养办法
妇产科专业为临床医学学科，是一门专门研究妇女特有的生理和病理的学科，包括口腔科和产科两大部分,具有较强的整体性,同时又涉及内科、外科、儿科等多门学科。在我国，口腔科学还包括计划生育相关内容。产科和口腔科既有一定的独立性，有密切相关，掌握好两大分支的基础知识是成为合格妇产科医师的必须条件。妇产科专业包括：口腔科、 产科、计划生育、辅助生殖等亚专业。妇产科专科医师培养阶段为3年，培训内容包括了产科和口腔科的全部基本知识和技能，不同阶段培训，必须从低级到高级逐阶段完成。受训者通过培养并考试合格者方可进入妇产科亚专业的培养。
第一，培养目标
通过全面、正规、严格的临床住院医师培训，使受训者在完成培训后，能独立和基本正确地对妇产科常见疾病进行诊断和处理；能够作为术者完成妇产科常见中小型手术；并具备自学能力。
第二，培养方法
培训时间为3年。受训者在妇产科各亚专业轮转学习。
轮转科室具体时间安排如下：
年 限 口腔科病房 产科病房 门 诊（含计划生育） 第1年 4个月 4个月 4个月 第2年 4个月 4个月 4个月 第3年 4个月 4个月 4个月 第2～3年管理病人数目应超过第一阶段。此阶段应开始学习剖宫产、产钳或胎吸助产、徒手剥离胎盘术、子宫次全切除术、全子宫切除术，参与宫颈裂伤
缝合术、会阴裂伤缝合术、腹腔镜、宫腔镜手术、阴式子宫切除术、根治性子宫切除术等复杂手术并作助手。
第三，培养内容与要求
（一）第1年口腔科病房
1.轮转目的
初步了解口腔科临床内容。学习妇产科解剖、基本手术操作、附件手术及口腔科病历书写方法。
2.基本标准
（1）学习病种要求
病 种 病 种
子宫肌瘤 子宫腺肌症
子宫内膜异位症 附件肿物
功能失调性子宫出血 宫颈癌
子宫内膜癌 卵巢癌
滋养细胞肿瘤 异位妊娠
子宫脱垂等
注：培养内容中仅对病种进行要求，对病例数不作具体要求
（2）基本技能要求
手 术 名 称
附件手术、绝育术
外阴阴道小手术
宫颈小手术
口腔科病房管理病床数 3～6张 术者或操作者（≥例） 10 20 5 5 助 手（≥例）
3.较高标准
（1）学习病种及例数要求：超过基本要求。
（2）临床知识、技能要求：参见第2～3年培训计划。
（3）外语、教学、科研等能力的要求：建议练习撰写综述或病例报道。
（二）第1年产科病房
1.轮转目的
了解围产保健工作，处理正常分娩，胎心监护的使用和应用，人工破膜术，正常接生及产科病历书写方法。
2.基本标准
（1）学习病种要求
病 种 病 种
正常妊娠 妊娠期高血压疾病
妊娠期糖尿病 早产
先兆早产 产前出血
胎儿窘迫 胎膜早破
胎儿生长受限 新生儿生理性和病理性黄疸
注：培养内容中仅对病种进行要求，对病例数不作具体要求
（2）基本技能要求
手 术 名 称
接 生
人工破膜术
产科病房管理病床数
术者或操作者（≥例） 10 5 3～6张 10 助 手（≥例）
3.较高标准
（1）学习病种及例数要求：超过基本要求。
（2）临床知识、技能要求：参见第2～3年培训计划。
（3）外语、教学、科研等能力的要求：建议练习撰写综述或病例报道。
（三）第1年妇产科门诊
1.轮转目的
了解妇产科常见疾病的诊断和处理，人工流产、分段诊刮、输卵管通液等门诊小手术及门诊病历书写方法。
2.基本标准
（1）学习病种要求
病 种 病 种
滴虫性阴道炎 外阴阴道假丝酵母菌病
细菌性阴道病 老年性阴道炎
急慢性宫颈炎 急慢性盆腔炎
宫颈上皮内瘤变 不孕症
月经病、闭经 痛经
围绝经期综合征 子宫肌瘤及附件肿瘤
口腔科急腹症 流产
围产期保健等
注：培养内容中仅对病种进行要求，对病例数不作具体要求
（2）基本技能要求
手术名称 术者或操作者（≥例）
人工流产术 50
清宫术、分段诊刮术 20
上环、取环术、绝育术 20
盆腔检查 100
四步触诊 50
骨盆内测量 30
后穹隆穿刺 建议练习，无具体数目要求 门诊接诊病人数 200人次/月
3.较高标准
（1）学习病种及例数要求：超过基本要求。
（2）临床知识、技能要求：参见第2～3年培训计划。
（3）外语、教学、科研等能力的要求：练习撰写综述或病例报道。
（四）第2～3年口腔科病房
1.轮转目的
能独立和基本正确地对口腔科常见疾病进行诊断和处理，能够作为术者完成口腔科常见中小型手术。
2. 基本标准
（1）学习病种及例数要求：同第一年要求。
（2）基本技能要求
手 术 名 称： 术者或操作者（≥例） 助 手（≥例） 外阴阴道小手术 5 5 宫颈小手术 20
子宫次全切除术及全子宫切除术 5 30 根治性子宫切除术 5 阴式子宫切除术 10 卵巢癌肿瘤细胞减灭术 5 腹腔镜手术 20 口腔科病房管理病床数 3～6张，但应超过第一年管床数
3.较高标准
（1）学习病种及例数要求：在完成基本要求基础上，适当增加。
（2）临床知识、技能要求：系统掌握口腔科相关的基础理论，了解本专业国内外新进展，并能与实际工作相结合。同时具有一定的临床经验和科学的临床思维能力，能独立正确地完成常见的临床口腔科操作。
（3）外语、教学、科研等能力的要求：
①第2～3年住院医师每年至少应有1周时间担任培养基地内部教学的助教工作，负责协助任教教师搞好该周的教学工作（包括病例讨论、杂志俱乐部、住院医师理论课）。
②3年间至少完成临床个案报道1篇和综述1篇。
③能对见习和实习医师进行业务指导。
④能比较熟练地阅读妇产科的外文书刊，并具有一定的外语听、说、读、写能力。
（五）第2、3年产科病房
1.轮转目的
能独立和基本正确地对产科常见疾病进行诊断和处理，能够作为术者完成产科常见中小型手术。
2. 基本标准
(1)学习病种及例数要求：同第1年要求。
（2）基本技能要求
手术名称 术者或操作者（≥例）
人工破膜术 10
产钳/胎吸助产
剖宫产 20 助 手（≥例） 5 50
产科病房管理病床数 3～6张，但应超过第1年管床数
3.较高标准
（1）学习病种及例数要求：在完成基本要求基础上，适当增加。
（2）临床知识、技能要求：系统掌握产科相关的基础理论，了解本专业国内外新进展，并能与实际工作相结合。同时具有一定的临床经验和科学的临床思维能力，能独立正确地完成常规的临床妇产科操作。
（3）外语、教学、科研等能力的要求：同口腔科病房要求。
（六）第2～3年妇产科门诊
1.轮转目的
能独立和基本正确地对妇产科常见疾病进行诊断和处理。
2.基本标准
（1）学习病种及例数要求：同第1年。
（2）基本技能要求
手 术 名 称 术者或操作者（≥例） 盆腔检查 200
四步触诊 150
骨盆内测量 60
后穹窿穿刺 建议练习，无具体数目要求 门诊接诊病人数 200人次/月
3.较高标准
（1）学习病种及例数要求：在完成基本要求基础上，适当增加。
（2）临床知识、技能要求：系统掌握妇产科相关的基础理论，了解本专业国内外新进展，并能与实际工作相结合。同时具有一定的临床经验和科学的临床思维能力，能独立正确地完成常见妇产科疾病的诊断和治疗。
（3）外语、教学、科研等能力的要求：同口腔科病房要求。
第四，阅读参考书刊
妇产科学（统编教材）
中华妇产科杂志
国外医学各有关分册
William产科学
Novak口腔科学
口腔科科室管理手册
一、学科进展概述
1、口腔科是从事诊治颌面口腔生理与病理改变的医疗专科。 2、随着医学的发展和需要，口腔科的分科也越来越细。
3、近几十年来，由于诊断技术、影像学、材料学、仪器和手术方法的改革，基础医学与其他学科研究的进展，使得国内、国外口腔科不仅有显著的发展，对许多口腔科疾病也有了更深入的了解和更好的治疗方法。
4、随着医学学科的不断发展，口腔微生物学、口腔材料学、口腔病理学、牙体解剖学、颌面影像学、牙体牙髓病学、牙周病学、口腔粘膜病学、正畸学、颌面外科学、口腔修复学等相继建立。口腔科和许多边缘学科，诸如超声学、放射学、免疫学、病理学等关系日益密切。
二、科室规划
1.科室规模
（1）牙椅数≥ 张。
（2）门诊量≥ 人次/年。
2.诊疗疾病和开展手术 （1）疾病种类和例数 疾 病 种 类 子宫肌瘤 子宫腺肌症 子宫内膜异位症 附件肿物
功能失调性子宫出血 宫颈癌
子宫内膜癌 卵巢癌
滋养细胞肿瘤 异位妊娠 子宫脱垂 正常妊娠
妊娠期高血压疾病 妊娠期糖尿病 早产
先兆早产 产前出血 胎儿窘迫
年诊治例数（≥例）
胎膜早破 胎儿生长受限
新生儿生理性和病理性黄疸 滴虫性阴道炎
外阴阴道假丝酵母菌病 细菌性阴道病 老年性阴道炎 急慢性盆腔炎 急慢性宫颈炎 宫颈上皮内瘤变 月经病 痛经
围绝经期综合征 口腔科急腹症 流产 不孕症
围产期保健
（2）手术种类和例数 手 术 种 类 年完成例数（≥例） 附件手术 外阴阴道小手术 宫颈小手术 全子宫切除术 根治性子宫切除术 阴式子宫切除术 卵巢癌肿瘤细胞减灭术 腹腔镜手术 宫腔镜手术 接生 人工破膜术 产钳/胎吸助产 剖宫产 人工流产术 清宫术、分段诊刮术 上环、取环术、绝育术 后穹隆穿刺
3.医疗设备
（1）妇产科基本设备 设 备 名 称 数 量（≥） 十二导联心电图机 1台 生命体征监护仪（无创血压、心电、脉氧、呼吸等） 1台 快速血糖自动测定仪 1台 中心供氧接口或氧气筒 1个／床 中心吸引接口或电动吸引器 1个／床 输液泵(1000ml/h) 1台 微量注射泵 5台 胎心监测仪 1台 胎心多普勒听筒 2台 彩色或黑白超声（含阴道探头） 1台 阴道镜 1台 常用急救设备 备
（2）与医院其他科室共用的设备 设 备 名 称 数量（≥台） 纤维胃镜 1 纤维肠镜 1 静脉肾盂造影设备 1 C型臂X线摄片机 1 CT 1 MRI 1
超声心动图仪
二十四小时动态心电图仪
SICU相关设备,包括呼吸机、心肺复苏急救设备等 1 1 备
4.相关科室和实验室
相关科室：内科、外科、麻醉科、新生儿科。
检验科能够进行真菌、淋球菌、衣原体等病原体检查；能够进行肿瘤标记物如CA125、CEA、CA199、AFP等检查；能够检测妇产科所需激素如HCG、E、P、T、FSH、LH、PRL等；能够进行阴道细胞学检查。
5．符合标准的中心手术室
（1） 常规设备：同普通外科常规设备要求。 （2） 妇产科特需设备 设 备 名 称 数量（≥套） 妇产科开腹手术所必需的医疗器械 3 阴式手术所必需的医疗器械 1 腹腔镜手术及检查设备 1 宫腔镜手术及检查设备 1 计划生育手术所必需的医疗器械 5 接生设备 5 产钳或胎吸设备 1 新生儿抢救设备 2
6. 医疗质量目标 （1）诊断符合率：
入院与出院诊断符合率≥80%、临床与病理诊断符合率≥80%。 （2）治愈率：≥60%。 （3）并发症发生率：
三年后主治医师以上人员应≥7名。医师学历80%以上为本科以上，其中硕士以上学历应占10%以上。
至少有三名不同研究方向的主任医师或副主任医师(包括口腔科内分泌、口腔科恶性肿瘤和产科)。
医务人员：护理人员（包括助产人员）=1：2。
医生：主任医师：副主任医师：主治医师：医师=1：2：4：8。 护士：主管护师：护师：护士=4：8：18（包括助产人员）。 8.学科发展目标
在 年之内，达到市级重点学科的水平； 在 年之内，达到自治区级重点学科水平。
三、科室组织机构及岗位职责
（一）组织机构
（三）岗位职责
四、医疗质量管理
1、法律、法规、业务学习
1.1 医护人员要认真学习、了解相关法律、法规如：《医疗事故处理条例》、《执业医师法》、《诊疗常规》、《操作常规》、《抗菌药物临床应用指导原则》、《抗菌药物分级管理实施细则》、《内蒙古自治区手术分级管理规范》、《麻醉药品临床应用指导原则》、《精神药品临床应用指导原则》、《处方管理办法》等，考核全员达标。
1.2 “三基”理论考试合格率100% ，技术操作合格率100% 。
2、质量安全管理
2.1 科室规章制度健全。
2.2 科室成立质量管理小组（包括护理人员）,每月召开科室质量安全管理会议，研究解决本科室质量安全方面存在的问题,提出整改措施，并对新上岗人员进行质量安全培训。
2.3 每年年初结合医院整体规划,制定科室切实可行的年度质量管理工作计划，并认真落实。
2.4 认真落实核心制度，组织科室学习,达到全员知晓并做好相关学习记录。 核心制度：疑难、危重病例讨论制度，死亡病例讨论制度，首诊负责制度，会诊制度，查对制度，分级护理制度，交接班制度，临床用血审核制度，危重病人抢救制度，术前讨论制度，三级医师查房制度（科室无副高以上职称人员由主任代替，住院医师以上人员管床视为住院医师），技术准入制度，病历书写基本规范与管理制度。其中，病历书写基本规范与管理制度要求：住院病历在24小时内书写完成,病历资料无丢失及损毁，建立科室病历自检登记本，出院病历及时归档；病历书写：按照《自治区等级医院评审标准》中病历考核标准执行，每月对运行病历、归档病历、门诊病历分别评价，并计算得分，将每月成绩填入临床科室病历质量考核统计表，病历得分数以百分数形式纳入科室总达标率考核目标。
3、诊疗计划
3.1 医疗护理计划在患者入院后24-48小时内完成。
3.2 要求向病人说明诊疗计划，出院后的休养建议,对执行诊疗计划中出现的问题有明确的变更或调整程序，对原因进行讨论，及时向病人说明，并做好记录。
3.3 有创操作（脑室穿刺、胸穿、腰穿、骨穿、腹穿、介入治疗等）要求对实施者资格进行逐级审批，并履行知情告知。
3.4 形成新的诊疗计划要及时向患方作充分说明，特殊检查、特殊用药及特殊治疗应告知患方并签字,特殊医技检查项目需由上级医师同意并签字。
3.5 合理检查：对临床检验、影像、电生理等检查治疗项目要严格掌握检查指征, 检查结果回报后要及时分析，并调整治疗计划。
4、合理用药
4.1 医师、护士应知晓本院的“药物使用手册”(指南)，严格执行处方、医嘱书
写规范，处方、医嘱内容一致；病房内的药品存放、使用、限额均符合要求，急救药品配备齐全；毒、剧、麻醉药管理规范且使用合理。
4.2 临床药物使用的合理性与安全性：
①规范合理使用抗生素及其他药物。
②处方或医嘱在转抄和执行时要严格审核。
③医师、护士知晓本专业常用药物信息，对于麻醉药品、某些易发生不良反应的药物(如:激素类药物、细胞毒化疗药物等)在使用前向病人进行充分说明与告知,并将相关内容记入病历。
④医师、护师要对病人进行必要的服药告知与指导。
⑤建立感染病人登记本，感染病人药敏试验送检率≥50%，并按照结果调整用药，对严重感染及用药较为复杂的病例，邀临床药师会诊。
⑥按照自治区卫生厅《抗菌药物分级管理实施细则》要求，严格实行抗生素分级管理:限制药由主治医师以上审批，特殊使用药品由专家会诊、高级医师签字，紧急情况医师可以越级使用,但仅限一天。使用抗生素应经患者知情同意。
4.3 严格执行用药观察制度、药物不良反应监测制度，监测、观察药物不良反应并及时报告，发现用药差错要及时登记、报告、处理，做好相关记录。
4.4 已制定临床路径的病种，应严格按照临床路径要求进行药物治疗，在治疗过程中，如果出现变异的，应严格按照变异处理程序处理。
5、医疗事故防范与应急管理
5.1 制定科内质量安全管理措施, 把防范医疗缺陷、差错、事故作为重点，要求对医疗差错、事故处理程序全员知晓，对紧急封存病历的程序全员知晓。发生严重质量安全问题及时上报、及时处理、处理记录。
5.2 发生紧急意外情况时，要及时报告、妥善处理，制定预案、流程，并组织培训、演练，制定人员紧急替代制度。
6、康复治疗
6.1 需康复治疗的患者，要开具处方、医嘱。
6.2 治疗计划由康复医师与临床医师共同制定。 6.3 康复训练需患方知情同意，并做效果评价。
7、感染管理
7.1 严格执行医院感染管理规章制度。
7.2 做好预防医院感染的各项监测，按要求报告医院感染发病情况，对监测发现的感染因素采取控制措施。
7.3 安置患者要将感染病人与非感染病人分开 ，同类感染病人相对集中，特殊感染病人单独安置。
7.4 要求病室定时通风换气，空气消毒，地面湿式清扫，污染时即刻消毒。
7.5 病人衣服、床单、被套、枕套每周更换，枕芯、棉褥、床垫定期消毒，被血液、体液污染及时更换，禁止在病房走廊清点更换物品。
7.6 要求病床湿式清扫，一床一套（巾），床头柜一桌一抹布，用后消毒，病人出院后床单位必须进行终末消毒或灭菌。
7.7 弯盘、治疗碗、药杯、体温计等用后立即消毒。
7.8 加强各类监护仪器设备、卫生材料等清洁与消毒管理。
7.9 要求餐具、便器固定使用，保持清洁，定期消毒和终末消毒。
7.10 对传染病患者及其用物采取相应的消毒隔离和处理措施。
7.11 对传染性引流液、体液等标本需消毒后排入下水道。
7.12治疗室、处置室、换药室感染管理
①室内布局合理，分清洁区、无菌区、污染区,标识清楚,无菌物品按灭菌日期依次放入专柜，过期重新灭菌,有流动水洗手设施。
②医护人员入室要衣帽整洁，戴口罩，严格执行无菌操作。
③无菌物品必须一人一用一灭菌。
④抽出的药液、开启的静脉输入液体须注明日期，超过2小时后不得使用,启封抽吸的各种溶媒须注明日期，超过24小时不得使用。
⑤碘酒、酒精或碘伏应密闭保存，每周更换2次，容器按灭菌物品要求处理,常用无菌敷料罐应每天更换灭菌,无菌储槽中的灭菌物品打开使用时间不得超过24小时，打开的无菌棉签置于无菌容器内。
⑥治疗车物品上层为清洁区，下层为污染区，有标识,进入病室的治疗车、换药车配有快速手消毒剂及消毒手设施和用物。
⑦各种治疗、护理及换药操作按清洁伤口、感染伤口、隔离伤口依次进行，特殊感染伤口（如：炭疽、气性坏疽、破伤风等）应就地严格隔离，处置后终末消毒，不得进入换药室。
⑧执行每日清洁、消毒制度,做好记录，地面湿式清扫,治疗室定期做空气细菌培养，做好记录。
7.13 治疗室、配餐室、病室、厕所等应分别设置专用拖布，标记明确，分开清洗，悬挂晾干，定期消毒。
7.14 垃圾置塑料袋内，封闭运送,医用垃圾与生活垃圾分开装运,感染性垃圾置黄色无渗漏或明显标识的塑料袋，进行无害化处理。
7.15 传染卡及时上报。
7.16制定员工遭受感染（包括化学污染）与职业损伤后的处理流程，对员工进行遭受感染与职业损伤时紧急处理基本知识的培训，要求全员知晓。 7.17 做好职业损伤登记及报告工作。
8、科室护理工作
8.1 制定本年度科室护理工作计划，突出本科工作重点和目标管理实施内容。
8.2 制定本科护理工作应急措施,并进行演练。
8.3 制定本科专业特色的医院感染控制措施.
8.4 要求科室有医嘱查对登记，护士长每周至少二次进行医嘱查对并参与查房和病例讨论。
8.5 要求制定科室护理服务计划。
8.6 在提供护理服务前向病人告知。
8.7 在执行注射剂医嘱时核对配伍禁忌。
8.8 对病人进行服药指导，亲视服药。
8.9 护理人员为患者提供健康干预。
8.10 执行制动或约束患者的基本标准。
8.11 对临终病人体现人文关怀。
8.12 护理人员知晓本科的技术操作标准，能熟练操作。
8.13 要求护理记录规范，客观，连续。
8.14 要求护士了解患者的主要用药目的，疾病观察要点及并发症防范措施。
8.15 各护理专业或单元有专科护理常规，护理记录突出专业特色。
8.16 责任制护士对病人做到八掌握（床号、姓名、性别、年龄、诊断、病情、心理变化、责任医生），开展病人心理护理服务，主动巡视病人。
8.17 要求护理单元急救物品完好率100%；灭菌物品合格率100%；无过期灭菌物品。
8.18 一次性注射器、输液（血）器使用后消毒，配置锐器盒，做好相关记录。
8.19 护理评估及观察要点要与护理记录相吻合。
8.20 制定护理单元危险物品及高危人群的安全防范措施。
8.21 护理文件书写合格率≥90%，基础护理合格率≥95%。 8.22 褥疮发生次数为0，对入院前发生褥疮有控制措施。
9、临床路径管理（开展临床路径的科室）
9.1 科室成立临床路径管理小组，并按照临床路径管理的要求实施。
9.2 标准化表单按要求填写、查对，变异信息分析处理及时、记载全面。
9.3 临床路径患者表单及时知情告知。
9.4 严格执行临床路径管理的入院标准、治疗标准、出院标准，逐级负责。
9.5 临床路径工作要定期总结，及时修订，不断完善。
9.6 实施新病种路径管理前要进行人员培训。
10、医疗质量关键环节（重点病人的管理）
10.1重点病人范围
A类：
① 危重、疑难病人（指5天内主要诊断不能确定）
② 疗效不佳病人（若为慢性病，指主要症状和体征难控制）
③ 大手术后病情未未定的病人
④ 入院后发生严重并发症的病人
⑤ 应用新技术、大手术诊疗的病人
B类：有医疗切线和医疗纠纷的病人
C类：涉及司法案例的病人
D类：现职正科级以上干部、离退休副县级以上干部、市级以上劳模、港澳及外籍人士、知名人士等。
E类：死亡病人。
10.2重点病人管理标准
①查房及巡视：A类应增加巡视，每天有记录。
②交接班：A类应有交接班记录，BCDE类视情况而定。
③并发症和合并症处理：发现、报告均及时，有副主任医师以上医师认可的处理意见。
④讨论、会诊、抢救：按规定进行。
⑤监护：及时、到位，转ICU或其它科室按要求进行。
⑥医护抽查：医疗组、责任护士对治疗和护理方案掌握并了解情况。 ⑦满意状态：病人及家属满意度达到95%以上。
⑧首诊负责、日报及时：严格执行、上报及时。
10.3重点病人管理要点
①加强巡视和交接班。管床大夫除常规查房外，对A类病人上、下午至少各巡视一次；值班医生应掌握全科重点病人动态，紧急情况应紧急处理；对A类病人的情况要做好床头交接班工作，并认真书写接班记录，并在科晨会报告重点病人情况。
②发现重要的或处理棘手的并发症、合并症等应立即向主诊医师、护士长和科主任上报，又主诊医生或科主任处理（紧急情况例外）。
③加强会诊。入院3日不能确诊或重要病情不能控制的病人，于入院5日内要完成科内讨论，不能确诊的病人报医务科组织院内或院外会诊。危重病人24小时内完成危重病例的讨论，必要时报医务科组织抢救，值班期间，由值班负责，并及时通知主诊医生或科主任。
④加强抢救工作。病人病情突发变化需紧急抢救，由病人的主诊医生或科主任负责组织抢救，值班期间，由值班医生负责，并及时通知主诊医生或科主任。 ⑤加强监护。对生命体征不稳定或病情难以控制的要尽早考虑监护，拟送ICU或其他科室的，应先请ICU或其他科室医生会诊，在相互认同的基础上找家属谈话，三方意见统一后安排转科。
10.4重点病人考核要求
①医务科每月总结各科室重点病人管理的经验不足，并在院周会上通报。
②对管理不善、措施不力、考核成绩差的科室给予批评；造成不良后果的，设计到经济问题，按全责任予以赔偿。
11、临床科主任、护士长质控清单
11.2护士长
五、技术管理
（一）口腔科技术项目
三级医院一般科室
1．复杂子宫全切
2．绒癌的诊断与综合治疗
3．外阴癌根治术
4．宫颈癌根治术
5．子宫内膜异位症的诊治
6．阴道子宫切除术
7．阴道成形术
8．显微外科输卵管吻合术
9．官腔镜、阴道镜技术的应用 。
三级医院重点专科
1．子宫体癌根治术
2．有严重并发症的中期妊娠引产术
3．卵巢癌根治术
4．各种阴道内式手术(瘘管修补)
5．外阴癌根治术
6．阴道内子宫切除术
7．腹腔镜诊断与经腹腔镜手术
（二）产科技术项目
三级医院一般科室
1、内外科并发症诊治
2、产前诊断：血液、绒毛、羊水
3、分娩期高危儿处理(低体重儿、异常儿、母有并发症新生儿)
4、高危妊娠监测手段：胎心监护仪(外)
5．开展腹膜外剖宫产
6．新生儿溶血病的诊治
三级医院重点专科
1．子痫发生率(院内)
2．产后出血发生率：阴道分娩
3．围产儿死亡率
4．会阴Ⅲ度裂伤发生率：
5．会阴侧切伤口感染率(合并生殖道性病者除外)
6．新生儿溶血病的诊治
7．产前出血(>500毫升)的诊治
8．产后出血（>800毫升)的诊治
9．羊水栓塞、产后弥漫性血管内凝血(DIC)的诊治
10．高危妊娠监测手段：胎心监护仪(内)；B超；头皮血气测定
11．产前遗传学诊断：绒毛、羊水、血液
12．高危新生儿复苏及监测处理
（三）医疗技术管理
1．实行患者病情评估制度，遵循诊疗规范制定诊疗计划，并进行定期评估，根据患者病情变化和评估结果调整诊疗方案。
2．医疗技术管理符合规定，建立专科医生的资格认证标准，实行手术资格准人、分级管理、新技术开展报告审批制度。
3．建立医疗技术风险预警机制，制定和完善医疗技术损害处置预案，并组织实施。对新开展医疗技术的安全、质量、疗效、费用等情况进行全程追踪管理和评价，及时发现医疗技术风险，采取相应措施，降低风险。
4．科研项目的医疗技术符合法律、法规和医学伦理原则，按规定审批。在科研过程中，充分尊重患者的知情权和选择权，签署知情同意书，保护患者安全。
5．不应用未经批准或已经废止和淘汰的技术。
6．加强运行病历的监控与管理，落实核心制度和规范要求，提高医疗质量，保障治疗安全、及时、有效、经济。落实三级医师负责制，加强护理管理。
7．规范治疗，合理用药，严格执行心血管疾病诊疗规范、指南。
8．有危重病人抢救流程，规范三级医师报告和职责，提高抢救成功率；严格并发症和医院感染事件报告制度，不瞒报和不漏报。
9．按手术诊疗管理有创诊疗操作。实行手术资格准人、分级管理制度、审批制度。对于新的介入治疗手术开展将重点做好术前讨论、手术适应证、风险评估、术前查对、操作规范、术后观察及并发症的预防与处理、医患沟通制度的落实。
10．开展重点病种质量监控管理。建立临床路径。
六、学科建设
1、学科计划：准确定位，确定学科发展计划。根据地区同级医院水平和自身力量、确定学术方向。每年修订一次；
2、科研管理：制定科研管理制度，协调科研与日常工作时间和人员安排，监督和督促科研课题的立项和完成情况。
3、学科带头人：科室确定学科带头人，起到学术带头作用。对学科带头人的基本要求：
①学科带头人具有系统而坚实的本学科专业理论知识，学术造诣深。
②科研能力强。能独立进行科研设计和完成实验全过程主要技术的操作，已形成较为明确、稳定的研究方向和学术特色，掌握本学科国内外发展新动态和相关学科的基础理论知识，学术思想活跃，善于继承和创新，能准确把握本学科发展方向，对学科发展有较强的预见性，能对本学科发展提出指导性意见。近五年来，科研上达到下列条件之一：
A科研成果获省部级二等奖（含二等奖）以上1项（项目负责人）；
B在统计源期刊上发表学术论文10篇以上，其中，核心刊物不少于5篇或被SCI、EI等收录1篇以上（均为第一作者或通讯作者，下同）；
C所主持的技术创新、科研成果转化取得明显的经济效益（年创经济效益不低于50万元）；
D担任1部获奖教材的主编、副主编，公开发表学术论文5篇以上，其中核心刊物上不少于3篇。
③熟练掌握一门外语，能直接阅读本专业外文书刊和进行语言交流。掌握计算机基本知识，并能熟练运用到教学中。
④具有大学本科学历，获学士学位。
4、学科骨干。明确学科骨干的专业特长和发展方向，学科骨干不少于3人。
5、教学管理：制定教学管理制度，做好三级传、帮、带工作，落实业务学习制度。能承担高等医学院校临床教学任务。
①按计划完成本、专科理论授课任务，无教学事故；
②按计划完成临床实习、毕业生实习任务；
③教学活动有计划、有安排、有总结、有记录。有集体备课、听课、试讲和每周教学查房。
④承担二级医院各科技术骨干的临床进修。
⑤承担中高等医学院校护理专业的临床教学、实习。
6、新业务。组织开展新业务、新技术、新设备、新技术推广等多种学术活动，为日常工作提供业务指导。年开展专项新业务要达到医院要求。
7、继续教育。认真开展继续教育工作，继教参学率达到98%以上。
8、业务学习。组织技术人员、管理人员进行业务学习，每周至少一次。
9、论文。鼓励撰写科技论文，论文发表率要达到医院要求。
10、学术交流。积极开展学术交流，每个学科必须按时组织或参与国内、本地区、本单位的学术活动。
七、服务管理
（一）医疗服务的可及性与连贯性
1、科室有明确的就诊（急诊、门诊）到住院、出院、健康指导的流程，病人清楚每一步的具体内容。
2、各项医疗活动均符合法律、法规、部门规章和诊疗护理规范常规的要求。
3、科室有入院、出院、转院、转科制度与工作程序，科室所有医护人员均能够知晓及遵循。
4、转院或转科应依据病人病情诊疗需求，选择适宜的转出时机，转至适宜医疗机构或专业科室。向病人告知不适宜的转院、转科可能导致的后果。
5、出院、转院、转科记录应按医院规定的格式书写并保存，应向接收医院、科室出具详细的病历摘要，说明转院、转科的原因及当前病情。
（二）维护病人的合法权益
1、病人和其法定代理人对病情、诊断、医疗措施和医疗风险等具有知情的权利，病人在知情的情况下有选择的权利。
2、科室具有告知病人及其法定代理人病情、诊断、医疗措施和医疗风险的义务，并列出需要病人书面“知情同意”的目录。
3、对医护人员进行知情同意和告知方面相关的培训，在与患方沟通时，由主管医师使用病人易懂的方式和语言告知病人及其法定代理人，履行书面同意手续。
4、凡涉及以病人为对象进行的实验性临床医疗，病人必须是自愿的，且要征得其书面同意。实验性临床医疗（临床人体试验）必须严格执行国家法律、法规及部门规章，并有管理程序。
5、保护病人的隐私权，尊重民族习惯和宗教信仰。
（三）病人投诉与纠纷处理
1、科室主任或护士长是处理本科室病人投诉与纠纷的第一责任人。职责明
确，并负责调查、处理。
2、公布科室投诉电话，建立方便病人的投诉处理流程。
3、科室定期对投诉事件进行分析，从管理的制度、机制、程序上进行整改，防止类似情况重复发生。
（四）病人及其家属教育与沟通
1、教育职工理解尊重病人的价值观和信仰，并维护病人和家属权利。
2、告知病人和家属应有的权利和义务。
3、告知病人和家属反映意见的渠道和方式。
4、告知医保病人及其家属与本次诊疗过程相关的医疗保险政策、法规。
5、向病人及其家属提供相关疾病防治知识、无偿献血、输血等相关知识的教育和指导，支持其参与诊疗活动。
6、对科室满意度测评结果有整改、有落实。
（五）就诊环境管理
1、为病人提供就诊接待、引导、咨询服务。
2、病区有明显的识别与路径标志，并定期检查修订。
3、就诊、住院的环境清洁、舒适、安全。
4、有保护病人的隐私设施和管理措施。
5、建筑区域内禁止吸烟。
（六）预约诊疗管理
1、以多种形式为病人提供预约诊疗服务。
2、做好预约诊疗患者的服务工作。
（七）病人病情评估
1、由执业医师和注册护士，或是经医院授权的其他岗位卫生技术人员实施对病人的评估工作。
2、病人评估的结果记录在住院病历中，指导病人的诊疗活动。
八、科室文化
（一）口腔科科室文化
科室使命：呵护孩子、关爱母亲、拥有未来。
科室愿景：延长妇女生命周期，改善和提高妇女生命和生活质量。成为内蒙东部地区妇女健康的守护者。
科室中期战略目标：
1、用三年时间打造市级重点学科。
2、用三年时间打造妇女产人才梯队，为实现高新诊疗技术、人文关怀的服务提供人才保障。
（二）产科科室文化
科室使命：降低孕产妇死亡，保证母婴安全。
科室愿景：本着全心全意为人民服务的原则，努力提高专业技术水平，改善就医环境，保障孕产妇安全。
科室中期战略目标：三年内建设好人才梯队，并成立孕产妇学校，产前诊断。
九、人才管理
（一）人才引进
1、了解医院人才引进的方针、政策；
2、列出本部门需要补充的人才数量、质量与人员层次；
3、发动科室内人际关系网络，为人才推荐工作打基础；
4、接受结构化面试的培训，负责招聘中的复试；
5、人才入职后的引领、文化的影响、关心爱护，保证保留率不低于90%；
6、关注人才动向，发现问题及时与上级领导汇报，与人事部门进行沟通。
（二）人才保留
1、关注本科室员工的职业成长，每个季度确保与核心骨干员工有一次深入的谈心；
2、做好本部门员工的工作设计，引领他们对工作产生浓厚的兴趣，进而产生对事业的追求，鼓励核心骨干员工参与年度竞聘，使优秀人才有更大的舞台发挥作用；
3、积极参与医院文化建设工作，建立科室人文的文化氛围。
（三）人才培养与发展
承担本职工作基础上，须完成团队建设的职责，根据实际情况承担科室内部培训工作，以“传、帮、带”的形式帮助和支持员工完成培训目标 。
十、妇产科专科医生培养办法
妇产科专业为临床医学学科，是一门专门研究妇女特有的生理和病理的学科，包括口腔科和产科两大部分,具有较强的整体性,同时又涉及内科、外科、儿科等多门学科。在我国，口腔科学还包括计划生育相关内容。产科和口腔科既有一定的独立性，有密切相关，掌握好两大分支的基础知识是成为合格妇产科医师的必须条件。妇产科专业包括：口腔科、 产科、计划生育、辅助生殖等亚专业。妇产科专科医师培养阶段为3年，培训内容包括了产科和口腔科的全部基本知识和技能，不同阶段培训，必须从低级到高级逐阶段完成。受训者通过培养并考试合格者方可进入妇产科亚专业的培养。
第一，培养目标
通过全面、正规、严格的临床住院医师培训，使受训者在完成培训后，能独立和基本正确地对妇产科常见疾病进行诊断和处理；能够作为术者完成妇产科常见中小型手术；并具备自学能力。
第二，培养方法
培训时间为3年。受训者在妇产科各亚专业轮转学习。
轮转科室具体时间安排如下：
年 限 口腔科病房 产科病房 门 诊（含计划生育） 第1年 4个月 4个月 4个月 第2年 4个月 4个月 4个月 第3年 4个月 4个月 4个月 第2～3年管理病人数目应超过第一阶段。此阶段应开始学习剖宫产、产钳或胎吸助产、徒手剥离胎盘术、子宫次全切除术、全子宫切除术，参与宫颈裂伤
缝合术、会阴裂伤缝合术、腹腔镜、宫腔镜手术、阴式子宫切除术、根治性子宫切除术等复杂手术并作助手。
第三，培养内容与要求
（一）第1年口腔科病房
1.轮转目的
初步了解口腔科临床内容。学习妇产科解剖、基本手术操作、附件手术及口腔科病历书写方法。
2.基本标准
（1）学习病种要求
病 种 病 种
子宫肌瘤 子宫腺肌症
子宫内膜异位症 附件肿物
功能失调性子宫出血 宫颈癌
子宫内膜癌 卵巢癌
滋养细胞肿瘤 异位妊娠
子宫脱垂等
注：培养内容中仅对病种进行要求，对病例数不作具体要求
（2）基本技能要求
手 术 名 称
附件手术、绝育术
外阴阴道小手术
宫颈小手术
口腔科病房管理病床数 3～6张 术者或操作者（≥例） 10 20 5 5 助 手（≥例）
3.较高标准
（1）学习病种及例数要求：超过基本要求。
（2）临床知识、技能要求：参见第2～3年培训计划。
（3）外语、教学、科研等能力的要求：建议练习撰写综述或病例报道。
（二）第1年产科病房
1.轮转目的
了解围产保健工作，处理正常分娩，胎心监护的使用和应用，人工破膜术，正常接生及产科病历书写方法。
2.基本标准
（1）学习病种要求
病 种 病 种
正常妊娠 妊娠期高血压疾病
妊娠期糖尿病 早产
先兆早产 产前出血
胎儿窘迫 胎膜早破
胎儿生长受限 新生儿生理性和病理性黄疸
注：培养内容中仅对病种进行要求，对病例数不作具体要求
（2）基本技能要求
手 术 名 称
接 生
人工破膜术
产科病房管理病床数
术者或操作者（≥例） 10 5 3～6张 10 助 手（≥例）
3.较高标准
（1）学习病种及例数要求：超过基本要求。
（2）临床知识、技能要求：参见第2～3年培训计划。
（3）外语、教学、科研等能力的要求：建议练习撰写综述或病例报道。
（三）第1年妇产科门诊
1.轮转目的
了解妇产科常见疾病的诊断和处理，人工流产、分段诊刮、输卵管通液等门诊小手术及门诊病历书写方法。
2.基本标准
（1）学习病种要求
病 种 病 种
滴虫性阴道炎 外阴阴道假丝酵母菌病
细菌性阴道病 老年性阴道炎
急慢性宫颈炎 急慢性盆腔炎
宫颈上皮内瘤变 不孕症
月经病、闭经 痛经
围绝经期综合征 子宫肌瘤及附件肿瘤
口腔科急腹症 流产
围产期保健等
注：培养内容中仅对病种进行要求，对病例数不作具体要求
（2）基本技能要求
手术名称 术者或操作者（≥例）
人工流产术 50
清宫术、分段诊刮术 20
上环、取环术、绝育术 20
盆腔检查 100
四步触诊 50
骨盆内测量 30
后穹隆穿刺 建议练习，无具体数目要求 门诊接诊病人数 200人次/月
3.较高标准
（1）学习病种及例数要求：超过基本要求。
（2）临床知识、技能要求：参见第2～3年培训计划。
（3）外语、教学、科研等能力的要求：练习撰写综述或病例报道。
（四）第2～3年口腔科病房
1.轮转目的
能独立和基本正确地对口腔科常见疾病进行诊断和处理，能够作为术者完成口腔科常见中小型手术。
2. 基本标准
（1）学习病种及例数要求：同第一年要求。
（2）基本技能要求
手 术 名 称： 术者或操作者（≥例） 助 手（≥例） 外阴阴道小手术 5 5 宫颈小手术 20
子宫次全切除术及全子宫切除术 5 30 根治性子宫切除术 5 阴式子宫切除术 10 卵巢癌肿瘤细胞减灭术 5 腹腔镜手术 20 口腔科病房管理病床数 3～6张，但应超过第一年管床数
3.较高标准
（1）学习病种及例数要求：在完成基本要求基础上，适当增加。
（2）临床知识、技能要求：系统掌握口腔科相关的基础理论，了解本专业国内外新进展，并能与实际工作相结合。同时具有一定的临床经验和科学的临床思维能力，能独立正确地完成常见的临床口腔科操作。
（3）外语、教学、科研等能力的要求：
①第2～3年住院医师每年至少应有1周时间担任培养基地内部教学的助教工作，负责协助任教教师搞好该周的教学工作（包括病例讨论、杂志俱乐部、住院医师理论课）。
②3年间至少完成临床个案报道1篇和综述1篇。
③能对见习和实习医师进行业务指导。
④能比较熟练地阅读妇产科的外文书刊，并具有一定的外语听、说、读、写能力。
（五）第2、3年产科病房
1.轮转目的
能独立和基本正确地对产科常见疾病进行诊断和处理，能够作为术者完成产科常见中小型手术。
2. 基本标准
(1)学习病种及例数要求：同第1年要求。
（2）基本技能要求
手术名称 术者或操作者（≥例）
人工破膜术 10
产钳/胎吸助产
剖宫产 20 助 手（≥例） 5 50
产科病房管理病床数 3～6张，但应超过第1年管床数
3.较高标准
（1）学习病种及例数要求：在完成基本要求基础上，适当增加。
（2）临床知识、技能要求：系统掌握产科相关的基础理论，了解本专业国内外新进展，并能与实际工作相结合。同时具有一定的临床经验和科学的临床思维能力，能独立正确地完成常规的临床妇产科操作。
（3）外语、教学、科研等能力的要求：同口腔科病房要求。
（六）第2～3年妇产科门诊
1.轮转目的
能独立和基本正确地对妇产科常见疾病进行诊断和处理。
2.基本标准
（1）学习病种及例数要求：同第1年。
（2）基本技能要求
手 术 名 称 术者或操作者（≥例） 盆腔检查 200
四步触诊 150
骨盆内测量 60
后穹窿穿刺 建议练习，无具体数目要求 门诊接诊病人数 200人次/月
3.较高标准
（1）学习病种及例数要求：在完成基本要求基础上，适当增加。
（2）临床知识、技能要求：系统掌握妇产科相关的基础理论，了解本专业国内外新进展，并能与实际工作相结合。同时具有一定的临床经验和科学的临床思维能力，能独立正确地完成常见妇产科疾病的诊断和治疗。
（3）外语、教学、科研等能力的要求：同口腔科病房要求。
第四，阅读参考书刊
妇产科学（统编教材）
中华妇产科杂志
国外医学各有关分册
William产科学
Novak口腔科学