第一幕
第一幕的情景大致就是围绕气胸展开,从气胸的好发人群,原发性气胸和自发性气胸的区别,如何诊断是否是气胸,随后的护理问题以及治疗方法和护理逐一分析。
好发人群:
多见于瘦高体型的男性壮青年。
原发性气胸和自发性气胸的区别:
判断是否有基础肺部病变者
气胸的分类:
1 闭合性气胸
2开放性气胸
3张力性气胸
引起气胸的诱因:
抬举重物用力过猛,剧烈咳嗽,屏气等
临床表现:
突感一侧胸痛、气促、憋气,可有咳嗽,但痰少。小量闭合性气胸通常先有气促,数小时后渐平稳。如积气量大或原有较严重的慢性肺疾病者,患者不能平卧,或健侧卧位。
体征:
望诊:气管向健侧移位、患侧胸部隆起、呼吸运动减弱;
触诊:触觉语颤减弱;
叩诊:过清音或鼓音。右侧气胸肝浊音界下降;
听诊:呼吸音减弱或消失,液气胸时可闻及胸内振水声。
影像学检查:X 线胸片---诊断气胸的重要方法
鉴别诊断:1、支气管哮喘与阻塞性肺气肿
如突发严重呼吸困难、冷汗、烦躁,一般支气管舒张药、抗感染药物等治疗效果不好,且症状加剧,应考虑并发气胸。X 线可鉴别诊断。
2 肺大泡
肺大泡通常起病缓慢,呼吸困难并不严重,而气胸症状是突然发生,影像学上肺大泡呈圆形或卯圆形,疱内有细小的条纹理,而气胸是则是呈胸外侧的透光带。 3 急性心肌梗死
患者突然胸痛胸闷甚至呼吸困难,休克等临床表现,但常有高血压,动脉粥样硬化等心脏病史,体征,心电图,X 线检查有助于诊断。
4 气胸
可见伤侧肺萎缩和胸腔内积气,气管,心脏向健侧移位。
护理问题:
1:低效性呼吸形态 与肺扩张能力下降,疼痛缺氧有关
2:疼痛 与气体刺激胸膜或胸腔置管引流有关
3:有感染的危险:与胸腔置管有关
护理措施
一般护理(1)体位:患者清醒、病情稳定者取半坐卧位, 以利呼吸和引流有支气管胸者取患卧位, 以免脓液流向健侧或发生窒息
(2)饮食和补液:加强营养支持, 给子高糖、高蛋白, 高维生素饮食; 摄人不足时, 遵医嘱经静脉补液
(3)维持有效呼吸:保持呼吸道通畅, 鼓励和指导患者深呼吸, 咳嗽和排痰, 及时清理呼吸道分泌物, 酚情给吸氧(4)疼痛护理:指导患者进行腹式呼吸, 咳嗽时用双手按压患处, 以减轻疼痛, 必要时遵医嘱应用止痛剂
(5)心理护理:给子患者生活上的支持和照顾, 争取家属的理解和支持, 协助和指导患者咳嗽时双手按压患处, 减轻患者的疼痛感和恐惧心理
3. 病情观察:1) 生命体征:患者出现呼吸急促、脉搏细速血压下降、发绀及缺氧症状时, 应及时查找原因, 报告医师并做相应处理
(2)胸部症状和体征:包括气管移位、皮下气种, 呼吸动度、语颤、呼吸音等有无改善
(3)注意患者神志、意识变化及腹部体征和肢体括动情况, 警惕复合伤
4. 并发症的预防及护理:严格无菌操作, 医嘱合理应用抗生素, 预防肺部和胸腔感染
5. 做好胸腔闭式引流护理。
第二幕
第二幕的重点在于肺大疱的手术指征,胸腔闭式引流的护理要点及术后的护理和健康宣教。
肺大疱手术指征:适应于肺大疱多次复发3次以上
胸腔闭式引流术护理要点:
1、保持管道的密闭和无菌 使用前注意引流装置是否密封,胸壁伤口引流管周围,用油纱布包盖严密,更换引流瓶时,必须先双重夹闭引流管,以防空气进入胸膜腔,严格执行无菌操作规程,防止感染。
2、体位 胸腔闭式引流术后常置病人于半卧位,以利呼吸和引流。鼓励病人进行有效咳嗽和深呼吸运动,利于积液排出,恢复胸膜腔负压,使肺扩张。
3、维持引流通畅 闭式引流主要靠重力引流,水封瓶液面应低于引流管胸腔出口平面60CM 。任何情况下引流瓶不应高于病人胸腔,以免引流液逆流入胸膜腔造成感染。定时挤压引流管,30-60分钟1次,以免管口被血凝块堵塞。挤压方法为:用止血钳夹住排液管下端,两手同时挤压引流管然后打开止血钳,使引流液流出。检查引流管是否通畅最简单的方法是观察引流管是否继续排出气体和液体,以及长玻璃管中的水柱是否随呼吸上下波动,必要时请病人深呼吸或咳嗽时观察。水柱波动的大小反应残腔的大小与胸腔内负压的大小。正常水柱上下波动4-6CM 。如水柱无波动,病人出现胸闷气促,气管向健侧偏移等肺受压的症状,应疑为引流管被血块堵塞,需设法挤捏或使用负压间断抽吸引流瓶短玻璃管,促使其通畅,并通知医生。
4、妥善固定 运送病人时双钳夹管,下床活动时,引流瓶位置应低于膝关节,保持密封
5、观察记录 观察引流液的量、颜色、性状、水柱波动范围,并准确记录。手术后一般情况下引流量应小于80ML /U ,开始时为血性,以后颜色为浅红色,不易凝血。若引流量多,颜色为鲜红色或红色,性质较粘稠,易凝血,则疑
为胸腔内有活动性出血。每日更换水封瓶。作好标记,记录引流量。如是一次性引流瓶无需每日更换。
6、脱管处理 若引流管从胸腔滑脱,立即用手捏闭伤口处皮肤,消毒后用凡士林纱布封闭伤口,协助医生做进一步处理。如引流管连接处脱落或引流瓶损坏,立即双钳夹闭胸壁导管,按无菌操作更换整个装置。
7、拔管指征 48-72小时后,引流量明显减少且颜色变淡,24H 引流液小于50ML ,脓液小于10ML ,X 线胸片示肺膨胀良好、无漏气,病人无呼吸困难即可拔管。方法:嘱病人先深吸一口气后屏气即可拔管,迅速用凡士林纱布覆盖,宽胶布密封,胸带包扎一天。
8、拔管后观察 病人有无胸憋、呼吸困难、切口漏气、渗液、出血、皮下气肿等症状。
术前指导:1. 术前晚22:00后禁食, 术前4小时禁水
2、练习床上大小便
3、有效咳嗽咳痰训炼
4、术前保证充足睡眠, 如入睡困难遵医服用助眼药物
5、高血压患者, 早上嚼一小口水把降压药物服下; 糖尿病患者早上勿打胰岛素和吃降糖药物
6、准备胸带一根 术后护理配合1、全麻术后平卧, 头偏向一侧, 防止呕吐。清醒后将床头摇高15——30cm
2、饮食:完全清醒并且没有呕吐者可以喝少量白开水, 无不良反应继续进食少量流质。禁止奶豆浆等胀气食物。次日给予高蛋白, 高维生素, 粗纤维普食。
3、吸氧:给予持续低流量氧气吸入
4、术后深呼吸及有效咳嗽咳痰
5、功能活动:术后第一天可以在床上做四肢运动及蹬腿、拍臂动作。次日可以白行洗漱。进食尽量早期下床活动, 以帮助消化, 促进肺的复张, 预防肺炎及下肢静脉栓塞和肺栓塞。活动先从床坐起开始, 多做一些患侧上肢抬举及摸耳动作。
6、伤口注意事项:胸带固定保护伤口。注意伤口有无红肿热痛及渗液,避免感染
7、疼痛:疼痛会影响患者休息和进食, 导致心率加快, 血压升高, 代谢增加。术后若有疼痛, 请时汇报床位医生或护士, 我们会评估疼痛程度, 给予合适的止痛方法, 轻度疼痛可给患者听听音说说话, 分散疼痛注意力、
第三幕总结
1. 何谓胸腔活动性出血?
(1)如连续3h ,每小时血腥引流液大于200ml ,并进行性增多者。
(2)术后患者出现面色苍白,烦躁不安,出冷汗,脉搏细速,呼吸困难,血压下降,尿量减少。
(3)胸片示胸腔有明显积液,严重者可出现气管纵膈,心脏移位,呼吸音减低。
(4)经快速输血补液后休克症状无改善者,如出现以上情况,应考虑胸腔内有出血倾向,立即报告医生,严密监控患者,保持引流通畅,及时输血,输液,并做好剖胸止血的准备
2. 血压的正常值?
血压是指血管内血液对单位面积血管壁的侧压力,即压强,通常血压指的是动脉血压。
收缩压:90~140mmHg
舒张压:60~90mmHg
1mmHg=0.133kpa 7.5mmHg=1kpa
3. 心率
正常人安静状态下每分钟心跳的次数:
正常:60~100次/分
年龄小>老年人, 女性>男性。若心率>160次/分或<40次/分,大多见于心脏病。
4. 氧饱和度
指氧合血红蛋白对有效血红蛋白的容积比
广义上:血液样品中氧含量对该样品血液最大氧含量的百分比
SaO2动脉:95%~98% SvO2静脉:60%~85%
5. 血常规
红细胞计数:(男)4.0~5.50×10 12/L
(女)3.5~5.0×10 12/L
血红蛋白:(男):120~160g/L (女):110~150g/L
6. 尿量
正常人24h 1000~2000ml
每日>2500 多尿
每日<400 少尿
每h <17ml 少尿
每日<100ml 无尿
第四幕(总结)
肺大泡术后护理:
㈠术后卧位:全麻术后平卧,头偏向一侧,防止呕吐。
㈡术后有效咳嗽咳痰:鼓励患者咳嗽咳痰,指导患者双手交叉抱胸,再深吸气末屏气片刻后,再咳嗽。同时配合拍背,5指并拢向内合掌,自下往上,由外向内。还可以使用雾化吸入,每次10-15分钟,每日2次。
㈢饮食护理:术后待完全清醒且没有呕吐的患者可以饮少量白开水;若清醒但伴有呕吐的患者则表明麻药尚未失效,待药效失效过后再饮少量白开水,无不良反应可继续进食少量流质饮食。
㈣功能锻炼:第一天在床上做四肢运动;第二天可自行进食、洗漱,尽量早期下床活动;多做一些患侧上肢抬举及摸耳等动作。
㈤吸氧:术后3日给予持续低流量吸氧,3日以后可间断并逐渐停止。
㈥水柱无波动护理:①检查导管有无脱落。②提示引流管不通畅应挤压引流管防止导管反折、阻塞、受压。③提示肺已复张。
㈦拔管指征:一般术后48-72小时引流量减少、颜色变淡,24小时引流量<50ml ,无气体溢出,无漏气,听诊呼吸音恢复,X 线胸片表示肺膨胀良好,患者无呼吸困难,即可拔管。 ㈧拔管配合:患者取半卧位或健侧卧位,局部清洁消毒,剪去固定缝线,嘱病人深吸气,然后屏住,迅速拔管,并立即用凡士林纱布和厚敷料封闭胸壁伤口,包扎固定,胸带包扎1天。拔管后24小时内注意观察患者有无胸闷、呼吸困难、局部有无漏气、出血和渗液等,
发现异常情况及时处理。
出院宣教:
㈠防止感冒:出门戴口罩,尽量避免去人流量大的公共场所,注意保暖。
㈡饮食:由于气胸患者大多数都是高瘦体型,为了充分补充营养,应给予高营养、高蛋白、高维生素的饮食;避免由便秘导致气胸,应给予粗纤维膳食;戒烟酒。
㈢锻炼:禁止做憋气、无氧和剧烈运动,不要高声唱歌,以防再度诱发疾病。
㈣按时吃药,定时复诊。
㈤拆线:术后2周拆线,1个月内避免淋浴。
第一幕
第一幕的情景大致就是围绕气胸展开,从气胸的好发人群,原发性气胸和自发性气胸的区别,如何诊断是否是气胸,随后的护理问题以及治疗方法和护理逐一分析。
好发人群:
多见于瘦高体型的男性壮青年。
原发性气胸和自发性气胸的区别:
判断是否有基础肺部病变者
气胸的分类:
1 闭合性气胸
2开放性气胸
3张力性气胸
引起气胸的诱因:
抬举重物用力过猛,剧烈咳嗽,屏气等
临床表现:
突感一侧胸痛、气促、憋气,可有咳嗽,但痰少。小量闭合性气胸通常先有气促,数小时后渐平稳。如积气量大或原有较严重的慢性肺疾病者,患者不能平卧,或健侧卧位。
体征:
望诊:气管向健侧移位、患侧胸部隆起、呼吸运动减弱;
触诊:触觉语颤减弱;
叩诊:过清音或鼓音。右侧气胸肝浊音界下降;
听诊:呼吸音减弱或消失,液气胸时可闻及胸内振水声。
影像学检查:X 线胸片---诊断气胸的重要方法
鉴别诊断:1、支气管哮喘与阻塞性肺气肿
如突发严重呼吸困难、冷汗、烦躁,一般支气管舒张药、抗感染药物等治疗效果不好,且症状加剧,应考虑并发气胸。X 线可鉴别诊断。
2 肺大泡
肺大泡通常起病缓慢,呼吸困难并不严重,而气胸症状是突然发生,影像学上肺大泡呈圆形或卯圆形,疱内有细小的条纹理,而气胸是则是呈胸外侧的透光带。 3 急性心肌梗死
患者突然胸痛胸闷甚至呼吸困难,休克等临床表现,但常有高血压,动脉粥样硬化等心脏病史,体征,心电图,X 线检查有助于诊断。
4 气胸
可见伤侧肺萎缩和胸腔内积气,气管,心脏向健侧移位。
护理问题:
1:低效性呼吸形态 与肺扩张能力下降,疼痛缺氧有关
2:疼痛 与气体刺激胸膜或胸腔置管引流有关
3:有感染的危险:与胸腔置管有关
护理措施
一般护理(1)体位:患者清醒、病情稳定者取半坐卧位, 以利呼吸和引流有支气管胸者取患卧位, 以免脓液流向健侧或发生窒息
(2)饮食和补液:加强营养支持, 给子高糖、高蛋白, 高维生素饮食; 摄人不足时, 遵医嘱经静脉补液
(3)维持有效呼吸:保持呼吸道通畅, 鼓励和指导患者深呼吸, 咳嗽和排痰, 及时清理呼吸道分泌物, 酚情给吸氧(4)疼痛护理:指导患者进行腹式呼吸, 咳嗽时用双手按压患处, 以减轻疼痛, 必要时遵医嘱应用止痛剂
(5)心理护理:给子患者生活上的支持和照顾, 争取家属的理解和支持, 协助和指导患者咳嗽时双手按压患处, 减轻患者的疼痛感和恐惧心理
3. 病情观察:1) 生命体征:患者出现呼吸急促、脉搏细速血压下降、发绀及缺氧症状时, 应及时查找原因, 报告医师并做相应处理
(2)胸部症状和体征:包括气管移位、皮下气种, 呼吸动度、语颤、呼吸音等有无改善
(3)注意患者神志、意识变化及腹部体征和肢体括动情况, 警惕复合伤
4. 并发症的预防及护理:严格无菌操作, 医嘱合理应用抗生素, 预防肺部和胸腔感染
5. 做好胸腔闭式引流护理。
第二幕
第二幕的重点在于肺大疱的手术指征,胸腔闭式引流的护理要点及术后的护理和健康宣教。
肺大疱手术指征:适应于肺大疱多次复发3次以上
胸腔闭式引流术护理要点:
1、保持管道的密闭和无菌 使用前注意引流装置是否密封,胸壁伤口引流管周围,用油纱布包盖严密,更换引流瓶时,必须先双重夹闭引流管,以防空气进入胸膜腔,严格执行无菌操作规程,防止感染。
2、体位 胸腔闭式引流术后常置病人于半卧位,以利呼吸和引流。鼓励病人进行有效咳嗽和深呼吸运动,利于积液排出,恢复胸膜腔负压,使肺扩张。
3、维持引流通畅 闭式引流主要靠重力引流,水封瓶液面应低于引流管胸腔出口平面60CM 。任何情况下引流瓶不应高于病人胸腔,以免引流液逆流入胸膜腔造成感染。定时挤压引流管,30-60分钟1次,以免管口被血凝块堵塞。挤压方法为:用止血钳夹住排液管下端,两手同时挤压引流管然后打开止血钳,使引流液流出。检查引流管是否通畅最简单的方法是观察引流管是否继续排出气体和液体,以及长玻璃管中的水柱是否随呼吸上下波动,必要时请病人深呼吸或咳嗽时观察。水柱波动的大小反应残腔的大小与胸腔内负压的大小。正常水柱上下波动4-6CM 。如水柱无波动,病人出现胸闷气促,气管向健侧偏移等肺受压的症状,应疑为引流管被血块堵塞,需设法挤捏或使用负压间断抽吸引流瓶短玻璃管,促使其通畅,并通知医生。
4、妥善固定 运送病人时双钳夹管,下床活动时,引流瓶位置应低于膝关节,保持密封
5、观察记录 观察引流液的量、颜色、性状、水柱波动范围,并准确记录。手术后一般情况下引流量应小于80ML /U ,开始时为血性,以后颜色为浅红色,不易凝血。若引流量多,颜色为鲜红色或红色,性质较粘稠,易凝血,则疑
为胸腔内有活动性出血。每日更换水封瓶。作好标记,记录引流量。如是一次性引流瓶无需每日更换。
6、脱管处理 若引流管从胸腔滑脱,立即用手捏闭伤口处皮肤,消毒后用凡士林纱布封闭伤口,协助医生做进一步处理。如引流管连接处脱落或引流瓶损坏,立即双钳夹闭胸壁导管,按无菌操作更换整个装置。
7、拔管指征 48-72小时后,引流量明显减少且颜色变淡,24H 引流液小于50ML ,脓液小于10ML ,X 线胸片示肺膨胀良好、无漏气,病人无呼吸困难即可拔管。方法:嘱病人先深吸一口气后屏气即可拔管,迅速用凡士林纱布覆盖,宽胶布密封,胸带包扎一天。
8、拔管后观察 病人有无胸憋、呼吸困难、切口漏气、渗液、出血、皮下气肿等症状。
术前指导:1. 术前晚22:00后禁食, 术前4小时禁水
2、练习床上大小便
3、有效咳嗽咳痰训炼
4、术前保证充足睡眠, 如入睡困难遵医服用助眼药物
5、高血压患者, 早上嚼一小口水把降压药物服下; 糖尿病患者早上勿打胰岛素和吃降糖药物
6、准备胸带一根 术后护理配合1、全麻术后平卧, 头偏向一侧, 防止呕吐。清醒后将床头摇高15——30cm
2、饮食:完全清醒并且没有呕吐者可以喝少量白开水, 无不良反应继续进食少量流质。禁止奶豆浆等胀气食物。次日给予高蛋白, 高维生素, 粗纤维普食。
3、吸氧:给予持续低流量氧气吸入
4、术后深呼吸及有效咳嗽咳痰
5、功能活动:术后第一天可以在床上做四肢运动及蹬腿、拍臂动作。次日可以白行洗漱。进食尽量早期下床活动, 以帮助消化, 促进肺的复张, 预防肺炎及下肢静脉栓塞和肺栓塞。活动先从床坐起开始, 多做一些患侧上肢抬举及摸耳动作。
6、伤口注意事项:胸带固定保护伤口。注意伤口有无红肿热痛及渗液,避免感染
7、疼痛:疼痛会影响患者休息和进食, 导致心率加快, 血压升高, 代谢增加。术后若有疼痛, 请时汇报床位医生或护士, 我们会评估疼痛程度, 给予合适的止痛方法, 轻度疼痛可给患者听听音说说话, 分散疼痛注意力、
第三幕总结
1. 何谓胸腔活动性出血?
(1)如连续3h ,每小时血腥引流液大于200ml ,并进行性增多者。
(2)术后患者出现面色苍白,烦躁不安,出冷汗,脉搏细速,呼吸困难,血压下降,尿量减少。
(3)胸片示胸腔有明显积液,严重者可出现气管纵膈,心脏移位,呼吸音减低。
(4)经快速输血补液后休克症状无改善者,如出现以上情况,应考虑胸腔内有出血倾向,立即报告医生,严密监控患者,保持引流通畅,及时输血,输液,并做好剖胸止血的准备
2. 血压的正常值?
血压是指血管内血液对单位面积血管壁的侧压力,即压强,通常血压指的是动脉血压。
收缩压:90~140mmHg
舒张压:60~90mmHg
1mmHg=0.133kpa 7.5mmHg=1kpa
3. 心率
正常人安静状态下每分钟心跳的次数:
正常:60~100次/分
年龄小>老年人, 女性>男性。若心率>160次/分或<40次/分,大多见于心脏病。
4. 氧饱和度
指氧合血红蛋白对有效血红蛋白的容积比
广义上:血液样品中氧含量对该样品血液最大氧含量的百分比
SaO2动脉:95%~98% SvO2静脉:60%~85%
5. 血常规
红细胞计数:(男)4.0~5.50×10 12/L
(女)3.5~5.0×10 12/L
血红蛋白:(男):120~160g/L (女):110~150g/L
6. 尿量
正常人24h 1000~2000ml
每日>2500 多尿
每日<400 少尿
每h <17ml 少尿
每日<100ml 无尿
第四幕(总结)
肺大泡术后护理:
㈠术后卧位:全麻术后平卧,头偏向一侧,防止呕吐。
㈡术后有效咳嗽咳痰:鼓励患者咳嗽咳痰,指导患者双手交叉抱胸,再深吸气末屏气片刻后,再咳嗽。同时配合拍背,5指并拢向内合掌,自下往上,由外向内。还可以使用雾化吸入,每次10-15分钟,每日2次。
㈢饮食护理:术后待完全清醒且没有呕吐的患者可以饮少量白开水;若清醒但伴有呕吐的患者则表明麻药尚未失效,待药效失效过后再饮少量白开水,无不良反应可继续进食少量流质饮食。
㈣功能锻炼:第一天在床上做四肢运动;第二天可自行进食、洗漱,尽量早期下床活动;多做一些患侧上肢抬举及摸耳等动作。
㈤吸氧:术后3日给予持续低流量吸氧,3日以后可间断并逐渐停止。
㈥水柱无波动护理:①检查导管有无脱落。②提示引流管不通畅应挤压引流管防止导管反折、阻塞、受压。③提示肺已复张。
㈦拔管指征:一般术后48-72小时引流量减少、颜色变淡,24小时引流量<50ml ,无气体溢出,无漏气,听诊呼吸音恢复,X 线胸片表示肺膨胀良好,患者无呼吸困难,即可拔管。 ㈧拔管配合:患者取半卧位或健侧卧位,局部清洁消毒,剪去固定缝线,嘱病人深吸气,然后屏住,迅速拔管,并立即用凡士林纱布和厚敷料封闭胸壁伤口,包扎固定,胸带包扎1天。拔管后24小时内注意观察患者有无胸闷、呼吸困难、局部有无漏气、出血和渗液等,
发现异常情况及时处理。
出院宣教:
㈠防止感冒:出门戴口罩,尽量避免去人流量大的公共场所,注意保暖。
㈡饮食:由于气胸患者大多数都是高瘦体型,为了充分补充营养,应给予高营养、高蛋白、高维生素的饮食;避免由便秘导致气胸,应给予粗纤维膳食;戒烟酒。
㈢锻炼:禁止做憋气、无氧和剧烈运动,不要高声唱歌,以防再度诱发疾病。
㈣按时吃药,定时复诊。
㈤拆线:术后2周拆线,1个月内避免淋浴。