【摘要】上消化道出血是临床常见的内科病症。本文首先分析了上消化道出血的病症表现，其次详细研究了上消化道出血的诊断，并进一步探讨了上消化道出血的治疗。 【关键词】上消化道出血 诊断 治疗 中图分类号：R573.2 文献标识码：B 文章编号：1005-0515（2011）5-132-02 1 引言 上消化道出血（upper gastrointestinal hemorrhage，UGB)是指屈氏韧带以上的消化道出血，胃空肠吻合术后的空肠上段病变所致出血亦属此范围。临床上可表现为呕血、黑便等，并伴有血容量减少引起的急性周围循环障碍。本文就上消化道出血的诊断和治疗进行研究，希望能为相关方向的医务工作者提供一定参考价值。 2 上消化道出血的病症表现 上消化道出血的临床表现取决于引起出血病变的性质、累及部位、失血量与速度，同时与患者的年龄、心肾等重要脏器功能有关系。 2.1 出血方式 主要表现为呕血、便血，出血方式主要与出血部位和出血量有关，性状取决于血液在消化道的滞留时间。 2.2 失血性周围循环衰竭 少量出血可无明显症状，大量出血可导致急性周围循环衰竭，进而严重地影响心、脑、肾等重要脏器血供，引起死亡。老年人常有脑动脉硬化、高血压病等基础病，机体储备功能多处于边缘状态，即使出血量不大，也引起多器官功能衰竭，增加了死亡率。 2.3贫血 贫血的程度和表现主要与原发病、出血速度和出血量等因素有关。 2.4 发热 大量出血后，多数病人在24小时内常出现低热。发热的原因主要是血容量减少、贫血、周围循环衰竭等因素导致体温调节中枢功能障碍。但是分析发热原因时要注意寻找其他因素，可能有助于原发病和并发症的及时诊断。 2.5 出血后代偿功能 当消化道出血量超过血容量的1/4时，即可有心血管、神经内分泌和造血等系统的代偿反应。 此外，上消化道出血常可见合并有其他疾病，如脑血管疾病、心血管疾病、肾脏疾病、肝脏疾病、肺部疾病等。这些合并症的存在影响上消化道出血的发生、临床表现、治疗效果及预后。 3 上消化道出血的诊断 3.1 上消化道出血的基本诊断内容 上消化道出血的诊断主要从以下四个方面进行探讨。 其一，患者出现呕血、黑便症状及头晕、面色苍白、心率增快、血压降低等周围循环衰竭征象，急性上消化道出血诊断基本可成立。 其二，内镜检查无食管胃底静脉曲张并在上消化道发现有出血病灶，上消化道出血诊断可确立。 其三，下列情况可误诊为上消化道出血：某些口、鼻、咽部或呼吸道病变出血被吞入食管，服某些药物(如铁剂、链剂等)和食物(如动物血等)引起粪便发黑。对可疑患者可作胃液、呕吐物或粪便隐血试验。 其四，部分患者出血量较大，肠蠕动过快也可出现血便。少数患者仅有周围循环衰竭征象，而无显性出血，此类患者不应漏诊。 3.2 上消化道出血的诊断流程 对上消化道出血的病人，应首先治疗休克，然后努力查找出血部位和病因，以决定进一步治疗方针和判断预后。上消化道出血的原因很多，大多数是上消化道本身病变所致，少数是全身疾病的局部表现。 3.2.1 病史及临床征状 上消化道出血时，往往病情重，病人不宜接受详细问及查体，因此应抓住关键，突出重点。据病史及症状、体征、多数病人可做出初步病因诊断。 3.2.2 化验检查 上消化道出血时，重点化验应包括血常规、血型、出凝血时间、粪便或呕吐物的隐血试验，肝功能、血肌醉、尿素氮等。 3.2.3 特殊检查方法 上消化道出血的定位和原发病变的定性诊断决定着治疗手段和疗效。内镜检查常可发现大部分的出血部位和原因，并可作一定的治疗，是上消化道出血的主要诊治手段。而对于一些特殊原因和部位的上消化道出血，尤其是动脉性消化道出血，X光钡餐透视仍有着重要的诊断和治疗价值。 3.3 上消化道出血病因的鉴别诊断 3.3.1 食管胃底静脉曲张破裂出血 多以呕血为主，呈鲜红色、量大，可呈喷射状。部分病例以便血为主而不出现呕血，酷似下消化道出血，应认真进行鉴别。过去病史中有肝炎、血吸虫病者，提示肝硬化诊断。如体检发现肝掌、黄疽、肝脾肿大、腹部转移性浊音等更有助于本病诊断。 3.3.2 消化性溃疡 出血主要由呕血与黑便。十二指肠溃疡并发出血较胃溃疡多见。本病多见于青壮年，慢性、周期性及节律性上腹疼痛为其特点。大部分消化性溃疡在并发出血前数天有上腹疼痛加剧，出血后疼痛自然缓解。X线钡餐检查发现龛影具有诊断价值，溃疡间接征象如局部痉挛、激惹、畸形和压痛也具有参考价值。但经X线钡餐检查而漏诊的病例也不罕见。胃镜检查直接窥视溃疡有确诊价值，特别对胃溃疡的良性与恶性鉴别更有重要意义。 3.3.3 胆道出血 胆道出血来自肝内者占半数以上，其余系来自胆道及胰腺。血液经胆总管进人肠腔而从消化道排出，因此并非真正的消化道出血。胆道出血病因以创伤为多见。胆石症、胆管炎、胆道蛔虫症等次之。肿瘤及血管病变异致胆道出血者少见。小量缓慢的胆道出血临床上可无黑便，当出血量较久时，血液致胆管扩张或在胆道内形成血块，此时临床上除出现黑便外，还可伴有黄疽或胆绞痛。 4 上消化道出血的治疗 上消化道大量出血病情急、变化快，严重者可危及生命，应采取积极措施进行抢救。抗休克、迅速补充血容量应放在一切医疗措施的首位。 4.1 一般急救措施 患者应卧位休息，保持呼吸道通畅，避免呕血时血液吸人引起窒息，必要时吸氧。活动性出血期间禁食。严密监测患者生命体征，如心率、血压、呼吸、尿量及神志变化。观察呕血与黑粪情况，定期复查血红蛋白浓度、红细胞计数、红细胞压积与血尿素氮。必要时行中心静脉压测定。对老年患者根据情况进行心电监护。 4.2 积极补充血容量 医务人员应该立即查血型和配血，尽快建立有效的静脉输液通道，尽快补充血容量。在配血过程中，可先输平衡液或葡萄糖盐水。遇血源缺乏，可用右旋糖配或其他血浆代用品暂时代替输血。 4.3 进行止血处理 首先，医务工作者可以让患者进行口服或胃内灌注止血药的方法进行止血处理。常局部使用有去甲肾上腺素液、凝血酶、云南白药、孟氏液等，具有疗效确切、止血迅速的特点。 其次，针对患者的全身，医务工作者可以考虑应用促凝血药和抗纤溶药。常用的安络血、维生素K和氨甲苯酸等药对溃疡的确切疗效均未得到肯定，多数学者认为，对一般出血的病例，无需使用上述比血剂，除非合并肝病、出血性疾病、凝血机制障碍等疾病。 此外，在上消化道出血患者很严重，很危急时做急症手术往往并发症及病死率比择期手术高，所以尽可能先采取内科止血治疗，只有当内科止血治疗无效，而出血部位明确时，才考虑手术治疗止血。 5 总结 上消化道出血是临床的常见疾病，其诱发因素常见，病因多样且重叠，虽临床表现典型，较易诊断，但因为合并症的存在使病情更加凶险、复杂，使出血的治疗更加困难，治疗效果欠佳，应引起医务工作者的重视。 参考文献 [1]张德才,沈守荣. 上消化道出血病因及相关因素分析[J]. 医学信息(中旬刊), 2010,(04) . [2]滕忠平,邓吉长,刘小菊,杜欣卉. 急性上消化道出血诊治体会[J]. 中国医药指南, 2010,(15) . [3]麻树人. 上消化道出血诊断的思考[J]. 中国实用内科杂志, 2007,(12) .
【摘要】上消化道出血是临床常见的内科病症。本文首先分析了上消化道出血的病症表现，其次详细研究了上消化道出血的诊断，并进一步探讨了上消化道出血的治疗。 【关键词】上消化道出血 诊断 治疗 中图分类号：R573.2 文献标识码：B 文章编号：1005-0515（2011）5-132-02 1 引言 上消化道出血（upper gastrointestinal hemorrhage，UGB)是指屈氏韧带以上的消化道出血，胃空肠吻合术后的空肠上段病变所致出血亦属此范围。临床上可表现为呕血、黑便等，并伴有血容量减少引起的急性周围循环障碍。本文就上消化道出血的诊断和治疗进行研究，希望能为相关方向的医务工作者提供一定参考价值。 2 上消化道出血的病症表现 上消化道出血的临床表现取决于引起出血病变的性质、累及部位、失血量与速度，同时与患者的年龄、心肾等重要脏器功能有关系。 2.1 出血方式 主要表现为呕血、便血，出血方式主要与出血部位和出血量有关，性状取决于血液在消化道的滞留时间。 2.2 失血性周围循环衰竭 少量出血可无明显症状，大量出血可导致急性周围循环衰竭，进而严重地影响心、脑、肾等重要脏器血供，引起死亡。老年人常有脑动脉硬化、高血压病等基础病，机体储备功能多处于边缘状态，即使出血量不大，也引起多器官功能衰竭，增加了死亡率。 2.3贫血 贫血的程度和表现主要与原发病、出血速度和出血量等因素有关。 2.4 发热 大量出血后，多数病人在24小时内常出现低热。发热的原因主要是血容量减少、贫血、周围循环衰竭等因素导致体温调节中枢功能障碍。但是分析发热原因时要注意寻找其他因素，可能有助于原发病和并发症的及时诊断。 2.5 出血后代偿功能 当消化道出血量超过血容量的1/4时，即可有心血管、神经内分泌和造血等系统的代偿反应。 此外，上消化道出血常可见合并有其他疾病，如脑血管疾病、心血管疾病、肾脏疾病、肝脏疾病、肺部疾病等。这些合并症的存在影响上消化道出血的发生、临床表现、治疗效果及预后。 3 上消化道出血的诊断 3.1 上消化道出血的基本诊断内容 上消化道出血的诊断主要从以下四个方面进行探讨。 其一，患者出现呕血、黑便症状及头晕、面色苍白、心率增快、血压降低等周围循环衰竭征象，急性上消化道出血诊断基本可成立。 其二，内镜检查无食管胃底静脉曲张并在上消化道发现有出血病灶，上消化道出血诊断可确立。 其三，下列情况可误诊为上消化道出血：某些口、鼻、咽部或呼吸道病变出血被吞入食管，服某些药物(如铁剂、链剂等)和食物(如动物血等)引起粪便发黑。对可疑患者可作胃液、呕吐物或粪便隐血试验。 其四，部分患者出血量较大，肠蠕动过快也可出现血便。少数患者仅有周围循环衰竭征象，而无显性出血，此类患者不应漏诊。 3.2 上消化道出血的诊断流程 对上消化道出血的病人，应首先治疗休克，然后努力查找出血部位和病因，以决定进一步治疗方针和判断预后。上消化道出血的原因很多，大多数是上消化道本身病变所致，少数是全身疾病的局部表现。 3.2.1 病史及临床征状 上消化道出血时，往往病情重，病人不宜接受详细问及查体，因此应抓住关键，突出重点。据病史及症状、体征、多数病人可做出初步病因诊断。 3.2.2 化验检查 上消化道出血时，重点化验应包括血常规、血型、出凝血时间、粪便或呕吐物的隐血试验，肝功能、血肌醉、尿素氮等。 3.2.3 特殊检查方法 上消化道出血的定位和原发病变的定性诊断决定着治疗手段和疗效。内镜检查常可发现大部分的出血部位和原因，并可作一定的治疗，是上消化道出血的主要诊治手段。而对于一些特殊原因和部位的上消化道出血，尤其是动脉性消化道出血，X光钡餐透视仍有着重要的诊断和治疗价值。 3.3 上消化道出血病因的鉴别诊断 3.3.1 食管胃底静脉曲张破裂出血 多以呕血为主，呈鲜红色、量大，可呈喷射状。部分病例以便血为主而不出现呕血，酷似下消化道出血，应认真进行鉴别。过去病史中有肝炎、血吸虫病者，提示肝硬化诊断。如体检发现肝掌、黄疽、肝脾肿大、腹部转移性浊音等更有助于本病诊断。 3.3.2 消化性溃疡 出血主要由呕血与黑便。十二指肠溃疡并发出血较胃溃疡多见。本病多见于青壮年，慢性、周期性及节律性上腹疼痛为其特点。大部分消化性溃疡在并发出血前数天有上腹疼痛加剧，出血后疼痛自然缓解。X线钡餐检查发现龛影具有诊断价值，溃疡间接征象如局部痉挛、激惹、畸形和压痛也具有参考价值。但经X线钡餐检查而漏诊的病例也不罕见。胃镜检查直接窥视溃疡有确诊价值，特别对胃溃疡的良性与恶性鉴别更有重要意义。 3.3.3 胆道出血 胆道出血来自肝内者占半数以上，其余系来自胆道及胰腺。血液经胆总管进人肠腔而从消化道排出，因此并非真正的消化道出血。胆道出血病因以创伤为多见。胆石症、胆管炎、胆道蛔虫症等次之。肿瘤及血管病变异致胆道出血者少见。小量缓慢的胆道出血临床上可无黑便，当出血量较久时，血液致胆管扩张或在胆道内形成血块，此时临床上除出现黑便外，还可伴有黄疽或胆绞痛。 4 上消化道出血的治疗 上消化道大量出血病情急、变化快，严重者可危及生命，应采取积极措施进行抢救。抗休克、迅速补充血容量应放在一切医疗措施的首位。 4.1 一般急救措施 患者应卧位休息，保持呼吸道通畅，避免呕血时血液吸人引起窒息，必要时吸氧。活动性出血期间禁食。严密监测患者生命体征，如心率、血压、呼吸、尿量及神志变化。观察呕血与黑粪情况，定期复查血红蛋白浓度、红细胞计数、红细胞压积与血尿素氮。必要时行中心静脉压测定。对老年患者根据情况进行心电监护。 4.2 积极补充血容量 医务人员应该立即查血型和配血，尽快建立有效的静脉输液通道，尽快补充血容量。在配血过程中，可先输平衡液或葡萄糖盐水。遇血源缺乏，可用右旋糖配或其他血浆代用品暂时代替输血。 4.3 进行止血处理 首先，医务工作者可以让患者进行口服或胃内灌注止血药的方法进行止血处理。常局部使用有去甲肾上腺素液、凝血酶、云南白药、孟氏液等，具有疗效确切、止血迅速的特点。 其次，针对患者的全身，医务工作者可以考虑应用促凝血药和抗纤溶药。常用的安络血、维生素K和氨甲苯酸等药对溃疡的确切疗效均未得到肯定，多数学者认为，对一般出血的病例，无需使用上述比血剂，除非合并肝病、出血性疾病、凝血机制障碍等疾病。 此外，在上消化道出血患者很严重，很危急时做急症手术往往并发症及病死率比择期手术高，所以尽可能先采取内科止血治疗，只有当内科止血治疗无效，而出血部位明确时，才考虑手术治疗止血。 5 总结 上消化道出血是临床的常见疾病，其诱发因素常见，病因多样且重叠，虽临床表现典型，较易诊断，但因为合并症的存在使病情更加凶险、复杂，使出血的治疗更加困难，治疗效果欠佳，应引起医务工作者的重视。 参考文献 [1]张德才,沈守荣. 上消化道出血病因及相关因素分析[J]. 医学信息(中旬刊), 2010,(04) . [2]滕忠平,邓吉长,刘小菊,杜欣卉. 急性上消化道出血诊治体会[J]. 中国医药指南, 2010,(15) . [3]麻树人. 上消化道出血诊断的思考[J]. 中国实用内科杂志, 2007,(12) .